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Desarrollo del Caso Proceso Diagnstico Planeamiento de los Cuidados Ejecucin Evaluacin Bibliografa INTRODUCCIN

El presente trabajo de Enfermera Bsica (Caso Clnico) tiene como propsito presentar y analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean jvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad estn ntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se presentan La prevencin y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las diferentes enfermedades que presentan. Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresin y desesperanza. Pero mucho mas aun por esos ancianitos que ha veces los dejan abandonados a que la vida y el tiempo se encarguen de ellos de una manera inhumana y cruel. Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de otro punto de vista, como brindar cario, atencin, cuidarlos con mucha paciencia. La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y mantener la vida que este a nuestro cuidado. CASO CLNICO (I) VALORACIN. DATOS DE FILIACIN. Nombre : Milagros Rojas Sols. Nmero de cama : 55 Edad : 90 aos Etapa de la vida : Adulto mayor Sexo : Femenino

Religin : Evangelista Estado Civil : Viuda Ocupacin : -----Lugar de Nacimiento : Huancayo. Grado de Instruccin : Secundaria Fecha de Ingreso : 09/10/05 Fecha de Salida : 08/11/05 Servicio : Medicina General 4- I Dx Mdico : Accidente Cerebro Vascular Isqumico. SITUACIN PROBLEMTICA. Se la encontr a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando sonda nasogstrica y tubo endotraqueal. Cuando se le hablaba algunas palabras mova sus ojos. PATRONES SEGN RESPUESTAS HUMANAS. 1.- PATRN INTERCAMBIO. En el momento de la observacin la Sra. Milagros present problemas a nivel sensorial ya que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular. No se alimentaba por s sola, observndosele que presentaba sonda nasogstrica. En su brazo derecho presentado catter venoso perifrico. Tambin se le observ resequedad en la piel. Tena dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal). En la zona sacra se le observ escaras mltiples infectadas con tejido necrtico y edema generalizado, en miembros inferiores (taln) enrojecimiento por el roce de ambos pies. 2.- PATRN COMUNICACIN. La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna slo cuando quera expresar algn signo de dolor lo emita con ruidos respiratorios.

3.- PATRN RELACIONES. La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo haca antes. 4.- PATRN VALORES. La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jess y a la vez el Padre le dio los santos leos 5.- PATRN MOVIMIENTO. La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, slo presentando movimiento en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta. 6.- PATRN PERCEPCIN. La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de su imagen corporal debido a que no puede moverse completamente. 7.- PATRN SENTIMIENTOS / SENSACIONES. Durante la observacin la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso. EXAMEN FSICO A. 1-CUERO CABELLUDO Inspeccin: Cabello graso con presencia de canas. Palpacin: Cabello seco y delgado. 2- ODOS Inspeccin: Presencia de cerumen. Palpacin: Piel grasa con cierta elasticidad. 3- OJOS

Inspeccin: Cejas pobres, prpados normales. No presenta buena reaccin pupilar a la luz. 4- NARIZ Inspeccin: Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogstrica. Palpacin: Piel suave. 5- CARA Inspeccin: Piel, cara y labios (superior/inferior) Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral. B. CABEZA: Inspeccin: Cuello completamente expuesto con piel reseca. Palpacin: Cuello frgil, piel suave sin presencia de tumoraciones. C. CUELLO: Inspeccin: Se observa columna en posicin normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla. Palpacin: No presento signos de dolor. D. COLUMNA VERTEBRAL Percusin: Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor E. RIN

F. TRAX Inspeccin: Costillas anteriores un poco sobresalientes. Auscultacin: Present respiracin normal. F) CORAZN Inspeccin: Se observ una elevacin normal del pecho. Auscultacin: Se percibi ruidos simultneos del corazn. G. MAMAS Inspeccin: Se le observ mamas, areola y pezones normales. H) AXILA Inspeccin: Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares. I. Inspeccin: No presenta tumoraciones. J. ABDOMEN Inspeccin: Aparentemente normal y limpio. Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos. K. ZONA PERINEAL L. MIEMBROS INFERIORES Inspeccin: Piel y uas: Piel seca, uas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.

EXMENES DE LABORATORIO

Tomografa Contrastada: Para encontrar especficamente el lugar del ACV. Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de protenas que presenta. Tiempo de Coagulacin: Tiempo de Protrombina: Plaquetas: Para saber los parmetros normales que presenta.

ANTECEDENTES Ingres a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un familiar refiri que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensin arterial seguido de leves adormecimientos a los miembros. NECESIDADES ALTERADAS

Necesidad de Respiracin.- Utilizando la ayuda ventilatoria (tubo endotraqueal) Necesidad Alimentacin.- Para lo cual presenta la ayuda de la sonda nasogstrica. Necesidad de Movimiento.- No puede moverse por s sola debido a enfermedad cerebro vascular que sufri. Necesidad de Comunicacin.- Ya que no puede hacerlo y comunicarnos verbalmente sus dolencias.

(II) PROCESO DIAGNSTICO Cuadro de Anlisis. IDENTIF. DEL PATRN BASE TERICA ANLISIS E ENUNCIADO INTERPRETADEL CIN PROBLEMA R/C Deterioro de la deglucin R/C accidente cerebro vascular.

DATOS RELEVANTES DATO OBJETIVO

La paciente es ALIMENTACIN Acto de tomar o ayudada para su proporcionar alimentos. alimentacin por Patrn la sonda Intercam-bio nasogstrica ya A la Sra. que Milagros se 1.1.2 le observa DEGLUCIN: Estado voluntariamente no puede llevarla que se en que el individuo a cabo debido a alimenta por tiene disminuida la su inmovilidad medio de capacidad de pasar sonda voluntariamente nasogstrica. alimentos lquidos o slidos, o ambos de la boca al estomago.

DATOS RELEVANTES

IDENTIF. DEL PATRN

BASE TERICA

ENUNCIADO DEL INTERPRETA- PROBLEMA R/C CIN

ANLISIS E

DATO. OBJETIVO

INFECCIN.Invasin del organismo por microorganis-mos Se observa que la Sra. Patrn patgenos que se Milagros Intercam- reproducen y multiplican presenta va bio causando un perifrica en estado morboso el brazo por lesin celular derecho. local, secrecin de Tambin 1.2 una toxina o al presenta provocar una tubo reaccin antgeno endotraanticuerpo en el queal y husped. sonda nasogstrica . Flebitis (Vena perifrica).Induracin y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catter. Complicaciones:: -Trombosis sptica, endocarditis.

Riesgo a infecciones R/C Causado por una procesos invasivos estancia prolongada de la va perifrica, (va perifrica, del tubo sonda endotraqueal y nasogstri-ca y de la sonda TET) nasogstrica sin una revisin permanente y asptica.

IDENTIF. DATOS RELEVANTES DEL PATRN

BASE TERICA

ANLISIS E INTERPRETACIN

ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C

DATOS. OBJETI-VO. Se observa que la Sra. Milagros presenta dificultad respirato-ria para lo cual presenta tubo endotra-queal.

RESPIRACIN Es un proceso fsico lgico, que consiste en un intercambio de gases entre un Patrn organismo y su Intercam-bio medio ambiente. 1.8.1

Respiracin ineficaz R/C.

La respiracin se ve afectada, alteracin de la sintiendo una ventilacin insuficien-cia pulmonar. respiratoria para lo cual F.R normal necesita un (adultos): 16 a 20 x apoyo minuto, en los nios ventilatorio y recin nacidos es (TET) que le ms elevado que en brindar los adultos. tranquilidad Alto riesgo de aspiracin R/C presencia de tubo endotraqueal. Se da para que la ayuda (respirato-ria est permeable y libre de secreciones causando en la paciente tranquilidad y no ahogamiento.

ASPIRACIN Estado en el que el individuo presenta riesgo de introducir secreciones slidos o lquidos en las vas traqueobron-quiales

DATOS RELEVANTES

IDENTIF. DEL PATRN

BASE TERICA

ANLISIS E INTERPRETACIN

ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C

DATO OBJETI-VO

ULCERAS: Describen un deterioro de la integridad cutnea. Se le observa Cualquier cliente escaras en la Patrn que experimente zona sacra. Intercam-bio una restriccin de la movilidad, Edema alteracin generalizado. funcional neurolgica, En miembros 1.9.8 reduccin de la inferiores percepcin (taln) sensorial o enrojecireduccin miento por el circulatoria corre roce de ambos el riesgo de pies. desarrollar una ulcera por presin.

Las lceras por decbito se presentan en la paciente debido a su no moviliza-cin, lo cual le ocasiona mucho dolor e incomodi-dad por la presin prolongada en cama.

Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica.

DATOS RELEVAN -TES

IDENTIF DEL PATRN

BASE TERICA

ANLISIS E ENUNCIAD INTERPRETA O DEL -CIN PROBLEMA R/C Deterioro de la comunicacin verbal R/C Su incomunicacin accidente cerebro verbal es causada por el vascular. ACV Isqumico que sufri lo cual le afecto la coordinacin del habla como la cerebral

COMUNICA-CIN: Es un proceso en el que las personas se ven influidas unas a otras a travs del intercambio de A la Sra. Patrn Milagros se Comunicaci informacin, ideas y sentimientos. le observa n que trata de comunicarse La comunicacin forma pero, no parte del arte de puede enfermera: el uso hacerlo creativo intencional de debido a su uno mismo, requiere enferme-dad interpretacinsensibilidad , imaginacin y participacin activa, ya que el fracaso causa una dificultad importante, aumenta la responsabilidad y amenaza la credibilidad profesional. DATO OBJETIVO:

(III) PLANEAMIENTO DE LOS CUIDADOS Priorizando cuidados. OBJETI-VOS INTERVENCIN A LOGRAR DE ENFERMERA FUNDAMENTO RESULTADOS ESPERADOS

DX. DE ENFERMERIA Deterioro de la deglucin R/C accidente cerebro vascular

Que la paciente Disminuir las Milagros logre secreciones espesas. ingerir Para que as su alimentos poco ingestin de a poco por va alimentos sea oral, despus de posible. la mejora de su respiracin. Para que as no Brindarle agua y haya peligro de luego comida La paciente ocurrir mantendr o aspiracin. mejorara su peso corporal. Por si se presente la Tener el equipo de ocasin al tratar de darle aspiracin libre y alimento. disponible, funcionando Para irla adecuadamente acostum-brando progresivaSe le brindar primero lquidos y mente a una tolerancia en su luego alimentos alimenta-cin. blandos. As la misma persona se siente mas cmoda. Mantener la postura corporal al administrarle alimentos, sea posicin semifowler o fowler.

La Sra. Milagros puede ingerir alimentos blandos. Mejor su peso corporal.

DX DE OBJETIVOS A ENFERMELOGRAR RIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADOS ESPERA-DOS

Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos (va perifrica, sonda nasogstrica y TET)

La Sra. Milagros ser capaz de presentar la piel libre de infecciones evitando as infecciones en otros sistemas.

Realizar curaciones de las heridas en zonas afectadas por Para as evitar lo menos 2 veces al que se infecten da. y sea una va de entrada de Si la inflamacin microorgapersiste, nismos. administrarle antiinflamatorios indicados.

La paciente Milagros no presenta infecciones.

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO ENFERME- A LOGRAR DE ENFERMERA RIA

RESULTADOS ESPERADOS

Respira-cin ineficaz R/C alteracin de Que la ventila-cin paciente pulmonar Milagros mejore su respiracin dejando de ser dependiente de las ayudas ventilato-rias.

Alto riesgo de aspiracion R/C presencia de tubo endotraqueal. Paciente Milagros no debe experimentar aspiracin.

Seguirle brindando ayuda con los equipos ventilatorios. Hasta que recupere su respiracin independientemente de ellos. Mantener el equipo ventilatorio limpio. Para que as su respiracin sea ms efectiva, y le permita una buena ventilacin pulmonar. Una vez que mejore Para que por si sola hacerle que insufle y poco a poco logre bolsas. una respiracin ptima. Asegurar a la persona que se toman medidas para salvaguardar su seguridad. Estar alertas por si se presenta la ocasin que ocurra una insuficiencia respiratoria.

Paciente logra mejorar su respiracin hacindolo por si sola.

La Sra. Milagros no presenta aspiracin.

Valorar en que posicin se encuentra su lengua . Para as asegurarnos que no est echada hacia atrs cerrando la va area. Mantener la cabecera De esta manera no de la cama elevada, siempre y cuando no habr ahogamiento de la persona. este contraindicado. Aspirar cada 1-2 hr o cuando sea necesario. As extraeremos todas las secreciones existentes. Inflar el baln durante De esta manera le proporcionare-mos la ventilacin oxigeno suficiente a mecnica en forma los pulmones.

continua.

DX DE ENFERMERA Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica

OBJETIVOS A LOGRAR La paciente Milagros ser capaz de mejorar o restablecer la integridad de su piel

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADOS ESPERADOS. Sra. Milagros recupera integridad de su piel.

Movilizar a la Para evitar paciente cada 2 horas. lceras de decbito por falta de irrigacin sangunea. Evitar arrancar la epidermis cuando se Hacerlo con retiren los mucho cuidado esparadrapos. para no aumentar el deterioro de su piel. Mantener la cama tan As evitaremos lisa como sea posible. que se formen escaras. Para que al contacto con una superficie dura(cama)no se formen escaras en talones.

Colocar los guantes con agua tibia en los talones.

DX DE ENFERMERA Deterio-ro de la comunicacin verbal R/C acciden-te cerebro vascular.

OBJETIVOS A LOGRAR

INTERVENCIONES FUNDAMENTO DE ENFERMERA Ensearle a la paciente el mtodo de seas para mejorar su comunicacin.

RESULTADOS ESPERADOS

La paciente Milagros demostra-r o expresar una mejora en la capacidad de comunicarse.

As la paciente La Sra. Milagros podr mejorar su manifestarnos sus comunicacin molestias o alegras.

IV) EJECUCIN ETAPAS (1.-) ETAPA DE PREPARACIN 1.1-Nueva Valoracin Se haba programado realizar el aseo matinal, pero al momento del cambio del paal la Sra. Milagros se retiro el tubo endotraqueal, que estaba casi fuera de lugar y llena de secreciones. Se priorizo la oxigenacin y el cambio del tubo endotraqueal por el cambio de paal. 1.2- Anlisis del Plan de Cuidados La intervencin realizada ala Sra. Milagros fue muy acertada en su momento. (2.-) ORGANIZACIN 2.1- Personal La realizacin de la necesidad de aseo fue realizada con la ayuda de la Profesora a cargo, la Srta. ngela Domnguez Lujan y la compaera Consuelo Grados al igual que el cambio de TET. 2.2- Asignacin y Delegacin Para un mejor cuidado y en lo correspondiente a la satisfaccin de sus necesidades nos eran otorgados algunos implementos ya que no nos proporcionaban todo lo necesario por que decan que no contaban con esos recursos ( batas,etc) que no podan gastar. 2.4- Actividades

Tiempo: Las actividades en el tiempo proyectado fueron realizadas oportunamente. Equipo: Se utilizo lo siguiente:

Biombo. Equipo de aspiracin. Jeringa de alimentacin. Algodn. Gasas. Esparadrapos. Torundas de algodn. Baln de oxigeno. Mascarilla. Guantes estriles. Estetoscopio. Sabanas, fundas, almohada, colchas, mantas.

Entorno: Resulto propicio para la recuperacin de la paciente. (3.-) INTERVENCIN PROPIAMENTE DICHA. Participe en las acciones de enfermera que sirvieron para la satisfaccin de las necesidades. Actuando ante reacciones adversas al tratamiento para evitar complicaciones. Se actu a tiempo con la finalidad de que la paciente mejore. Las actuaciones del caso se realizaron bajo la supervisin de la profesora a cargo. V) EVALUACIN 1. Los resultados esperados que fueron positivos son: o Patrn Respiratorio. o Mantener su peso corporal. o No presencia de aspiracin. Los resultados esperados que no fueron positivos totalmente fueron:
o o o

Alimentacin: Ya que todava es ayudada por la SNG. Comunicacin: Debido al ACV que presenta, resultando difcil. Integridad de la piel: Ya que con anterioridad presentaba escaras infectadas. 7. Del proceso: Limitaciones: Implementos que se necesitaba (batas, algunas gasas, soleras, etc.)

Impases que se ha tenido: Trato descorts de algunas Sras. Tcnicas.

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