AUDIOLOGIE CLINIC

n prezent medicina modern are la dispoziie o multitudine de posibiliti de investigare a hipoacuziilor, bazate att pe metode subiective, dar mai ales pe cele obiective, care au calitatea de a nltura factorul de eroare uman, sau de a substitui rspunsul pacientului cnd acesta nu este capabil s colaboreze. Toate instrumentele de diagnostic audiologic constau n teste care se efectueaz cu ajutorul unor echipamente tehnice de mare precizie, majoritatea asistate computerizat. Acest capitol urmrete prezentarea celor mai folosite metode de diagnostic la pacienii hipoacuzici. EXAMINAREA CLINIC A PACIENTULUI HIPOACUZIC Examinarea clinic ncepe, ca pentru orice alt afeciune, cu anamneza, ce include i istoricul afeciunii. Cuprinde o trecere n revist a simptomelor acuzate: scderea auzului, senzaie de ureche nfundat, acufene, otalgie, otoree, vertij, parez/paralizie facial etc. Sunt evideniate antecedentele personale i heredo-colaterale care pot avea legtur cu afeciunea prezent: hipoacuzii n familie, tratamente ototoxice, otite, lucru n mediu cu zgomot, sau boli precum diabetul, hipertensiunea arterial, cardiopatiile etc. Testarea audiologic a unui pacient nu poate ncepe fr examinarea clinic ORL n prealabil. La inspecie se pot descrie eventualele malformaii, unele fcnd imposibil un bilan audiologic complet (ca de ex. agenezia urechii externe). Pot fi evideniate elemente patologice din sfera ORL ce favorizeaz afeciunile urechii medii, implicnd o hipoacuzie de transmisie sau doar o disfuncie tubar, ca de exemplu: adenoidita cronic la copil sau deviaia de sept nazal la adolescent i adult, tumorile de glomus jugular, tumorile de rinofaringe etc. Otomicroscopia este o manevr obligatorie n diagnosticul otologic, oferind cea mai bun vizualizare a conductului auditiv extern, a timpanului i, n cazul unei perforaii, chiar a unor elemente din urechea medie. Totodat, n situaiile n care conductul auditiv este ocupat cu cerumen sau secreii, otomicroscopia permite nlturarea acestora n condiii de

securitate maxim, ndeplinind condiia esenial pentru a putea trece la examenul audiologic. NOIUNI DE PSIHOACUSTIC ntre audiologia clinic i psihoacustic exist o legtur foarte strns. Senzaiile i percepiile unui individ nu pot fi msurate n mod direct. Recentele progrese n electrofiziologie i imagistic au crescut capacitatea de a putea construi hri ale activitii n sistemul nervos central n timpul stimulrii auditive. ns experiena unui individ care ascult un sunet nu poate fi cuantificat, ci numai apreciat dup indicii comportamentale. Pragul auditiv i pierderea auditiv Pragul auditiv este definit ca cel mai mic nivel al presiunii sonore a semnalului care este capabil de a evoca o senzaie auditiv. Cea mai bazal procedur audiometric este msurarea pragurilor auditive de detecie. Se presupune c sub pragul de intensitate detectat, sunetul nu se aude niciodat, iar peste prag este sesizat de fiecare dat. Acest model simplist nu este i real, deoarece se tie c sunetele sunt detectate funcie de intensitatea lor, iar pe msur ce intensitatea crete, crete proporia de detectare a sunetului. Este greu de ales care dintre intensitile de rspuns reprezint pragul, dar trebuie neles c efectul variaiei intensitii este de a schimba probabilitatea deteciei (1). n identificarea pragurilor auditive intervine i prezena zgomotului. Dac zgomotul exterior poate fi atenuat aproape complet, zgomotul intern care ajunge la cohlee, produs n principal de btile cordului, zgomotul vascular, cel articular sau cel produs de respiraie, nu poate fi ameliorat sau ndeprtat. Suprapunerea acestui zgomot intern peste intervalele de ascultare a sunetului de testare duce la variabilitatea rspunsului n jurul pragului auditiv real. Pentru a evita obinerea unui prag fals, cauzat de posibila suprapunere a sunetului de testare peste zgomotul intern, s-au descris pn acum trei metode psihoacustice clasice: metoda limitelor (sau metoda explorrii seriale), metoda ajustrii i metoda stimulilor constani (2). Dintre ele, prima a rmas cea mai comun metod clinic pentru identificarea pragurilor auditive, bazat pe prezentarea alternativ sus-jos a sunetului de testare, cunoscut ca procedura Hughson-Westlake.

Teoria detectrii semnalului a revoluionat psihoacustica i a condus spre metode care s permit evaluarea performanei subiectului de a-i controla tendinele. n audiometria clinic, pe graficul modern al audiogramei tonale folosit n practica actual, cderea curbei audiometrice fa de linia lui 0, semnific o pierdere auditiv, definit prin creterea valorilor pragurilor auditive. Dimpotriv, scderea pragurilor auditive semnific o ameliorare a audiiei, cu ridicarea curbei audiometrice spre linia lui zero. Aceast convenie urmrete recomandrile internaionale, deoarece frecvent se pot face confuzii prin folosirea acestor termeni. Cmpul auditiv uman Urechea uman percepe frecvene cuprinse ntre 20 Hz i 20000 Hz. Raportat la aceste limite umane, clasificm drept infrasunete toate frecvenele sub 20 Hz i drept ultrasunete toate frecvenele de peste 20000 Hz (Fig. 1).

Figura 1. Cmpul auditiv al urechii umane.

Pentru fiecare frecven pragul de detecie este diferit. Cele mai bine auzite frecvene sunt cele medii, ntre 1000 i 3000 Hz, unde pragul se apropie de valoarea 0. Tot n acest interval regsim i cel mai larg cmp dinamic auditiv, care se ntinde de la 0 la 130 dB. Cmpul dinamic auditiv este caracterizat de coordonate de frecven i de nivel de presiune sonor (chiar dac acesta poate fi influenat i de durata stimulrii) i se proiecteaz audiometric pe o arie delimitat ntre curba audiometric a pragurilor auditive de detecie n conducere aerian i curba celor mai nalte nivele sonore tolerate. Aceast 3

limit superioar este guvernat de percepia individual a triei sunetului, care poate varia n funcie de criteriile alese. Astfel, limita poate fi un sunet care este prea tare ca s poat fi ascultat n condiii de confort (prag de disconfort), sau care este neplcut, sau produce durere (prag dureros). Indivizii care au o hipoacuzie neuro-senzorial sufer de o reducere a cmpului dinamic auditiv, reflectat n prezena recruitmentului de trie. Sunet i zgomot Sunetul reprezint pentru om partea audibil a spectrului de vibraii acustice. Un sunet pur este definit printr-o variaie sinusoidal de presiune caracterizat prin intensitate, frecven i perioad. Poate fi reprezentat grafic printr-o und. nlimea ei reprezint amplitudinea, distana dintre dou vrfuri reprezint perioada, iar numrul de vrfuri pe secund definete frecvena sunetului pur (Hertz Hz) (Fig. 2).

Figura 2. Caracteristicile undei sonore.

Frecvena definete sunetele grave sau acute i intensitatea sau amplitudinea vibraiei (decibel dB) definete sunetele puternice sau slabe. Perioada este inversul frecvenei (T=1/F), astfel perioadele mai scurte caracterizeaz sunetele de frecven nalt, ascuite, iar perioadele mai lungi caracterizeaz sunetele grave, cu frecven joas (Fig. 3). Un sunet complex poate fi descompus matematic ntr-o sum de sunete pure elementare ale cror frecvene sunt multipli ale celei mai grave componente, numit i frecven fundamental; celelalte frecvene elementare sunt numite armonice (3). Zgomotul Poate fi definit ca un sunet complex neperiodic. Produce din punct de vedere psihoacustic o senzaie neplcut sau de jen auditiv. Zgomotul alb cuprinde toate frecvenele la acelai nivel de presiune acustic. 4

Zgomotul roz este caracterizat prin scderea intensitii direct proporional cu creterea frecvenei, pierzndu-se 3 dB pe octav.
a) Sunet acut : sinusoida reprezint un sunet pur cu o frecven de 3000 Hz;

b) Sunet grav : sinusoida reprezint un sunet pur cu o frecven de 300 Hz; c) Sunet puternic (negru) i slab (albastru) - sinusoide ale aceluiai sunet, cu frecvena de 300 Hz, dar cu intensiti diferite. Figura 3. Caracteristicile undelor sonore.

Raportul semnal/zgomot (S/Z) Reprezint diferena dintre un semnal acustic (vocea, sunetul pur) i un zgomot. Cnd semnalul are o intensitate mai mare dect zgomotul, raportul este pozitiv, iar cnd zgomotul este mai puternic, raportul este negativ. Uniti acustice Relaia dintre intensitatea stimulului i tria senzaiei a fost cuantificat prin cercetrile lui Weber i Fechner, care s-au concretizat ntr-o lege a psihoacusticii. Astfel, Weber (1834) spunea c cea mai mic diferen de stimulare perceptibil este proporional cu intensitatea stimulului. Fechner (1860) concluzioneaz c, dac msurm pragurile difereniale relative pornind de la pragul absolut, trebuie s msurm prin uniti senzoriale egale, reprezentnd o scal a senzaiilor. Prin aplicarea matematic a legii lui Weber asupra celei a lui Fechner se demonstreaz c la om senzaia auditiv crete aproape ca logaritm al excitaiei (stimulrii). Scala triei sonore, care mparte cmpul auditiv ntre pragurile auditive de detecie i pragurile dureroase, a fost propus cu 12 nivele numite bell (B), n memoria lui Graham Bell. Deoarece un bell este o unitate prea mare, s-a creat o nou scal prin multiplicarea cu 10, avnd ca unitate de baz decibelul (dB).

Astfel, prin dublarea puterii fizice sonore, ctigul acustic uman este de doar 3 dB (dac unui zgomot de 50 dB i mai adugm unul de aceeai intensitate, mpreun vor produce o intensitate sonor de 53 dB). Senzaia auditiv aproape se dubleaz, dac nivelul stimulrii crete cu 10 dB. Urechea uman este capabil s diferenieze n intensitate dou sunete, dac nivelul lor difer cel puin printr-un decibel (3). Decibelul - Este o unitate relativ raportat la o referin. Este o unitate fizic, fr dimensiune, egal cu de 20 de ori logaritmul zecimal a unui raport de presiune definit la frecvena de 1000 Hz, ca nivel de baz, sau decibel absolut sau decibel 0 de referin. 0 dB = 2 x 105 Pascal (20 Pa) Decibelul este utilizat i n acustic i n audiometria clinic. Exist mai multe tipuri de decibeli, definii dup condiiile variabile n care trebuie msurat intensitatea sonor: cea perceput de urechea uman, cea dintr-o camer sau mediu industrial sau puterea de amplificare a unei proteze. Cele mai importante tipuri sunt descrise pe scurt mai jos. Decibelul Sound Pressure Level (dB SPL) - Definete nivelul presiunii acustice n raport cu decibelul absolut. A fost prima unitate de msur a intensitii sonore pe o audiogram (audiograma lui Wegel). n audiologie este folosit cu precdere de ctre audioproteziti pentru msurarea ctigului protezelor auditive. Folosirea unui stimul cu durat foarte scurt (click de 100 s) nu mai permite msurarea prin dBSPL, ci prin echivaleni electroacustici, numii dBpeSPL (decibeli peak-equivalent Sound Pressure Level) (3). Decibelul Hearing Level (dB HL) - Este specific audiometriei i mai poate fi ntlnit i ca dB HTL (Hearing Threshold Level). Are ca referin auzul normal. Audiometrele sunt astfel calibrate, pentru a indica la un subiect cu auz normal valoarea 0 dB HL, att n audiometria tonal ct i n cea vocal. Pentru cea vocal etalonarea se face pentru un sunet de 1000 Hz, iar 0 dB HL corespunde unui sunet de 20 dB SPL. Pentru audiometria tonal, 0 dB HL pentru un sunet pe 1000 Hz, corespunde la 7,5 dB SPL. Deasemenea, exist o diferen de 12,5 dB SPL ntre 0 dB HL din audiometria i 0 dB HL din cea tonal la 1000 Hz. Pentru ca un auzitor normal s neleag 50% dintre cuvintele bisilabice, ceea ce corespunde definiiei pragului de inteligibilitate, intensitatea n dB SPL trebuie s fie superioar pragului sunetelor pure, mai ales c mai intervin i factori legai de discriminarea i de integrarea mesajului (3). 6

Sonia, fonul, sonul Curbele de sonie, sau curbele de egal senzaie sonor, sunt curbe izosonice stabilite de Fletcher i Munson n 1933. Spunem c un sunet are n foni, cnd sonia sa (senzaia de intensitate) este aceeai cu a unui sunet de n dB SPL la 1000 Hz. Fonul este o unitate fr dimensiuni, care exprim nivelul de izosonie a unui sunet sau zgomot. Indic mai bine dect decibelul nivelul intensitii sonore subiective. n prezent, normele internaionale situeaz pragul audiiei normale la 4 foni (4 dB SPL la 1000 Hz). Condiiile de stabilire a normelor pentru curbele de izosonie sunt: sunete pure, cmp liber, audiie binaural. O alt scal pentru cuantificarea senzaiei auditive subiective (soniei), mai adecvat fiziologic, are ca unitate de msur sonul. Prin convenie, 1 son reprezint nivelul sonor al unui sunet de 1000 Hz la 40 dB SPL n audiie binaural. ncepnd cu nivelul de 30 dB n sus, intensitatea subiectiv se dubleaz la fiecare 10 dB, pe cnd inferior valorii de 30 dB intensitatea subiectiv crete mai rapid funcie de presiunea acustic. Sonia este influenat i de durata sunetului, dac aceasta scade sub 0,2 s, aspect important n investigaiile electrofiziologice. Este nevoie de o crete cu 10 dB pentru un sunet a crui durat este redus cu un factor de 10. De aceea un click (100 s) sau un tone burst (10 ms) trebuie s aib o intensitate mai mare dect un sunet continuu, ceea ce oblig la o etalonare special a aparaturii audiologice pentru poteniale evocate (3). Audiia binaural Prin comparaie cu auzul monoaural, cel binaural are ca efect creterea senzaiei de trie sonor cu 3 dB la nivelul pragului i cu 10 dB la peste 30 dB (4). De asemenea este esenial pentru localizarea sursei sunetelor n spaiu, supresia ecourilor i pentru auzul n mediul cu zgomot (1). Avantajele audiiei binaurale n viaa de zi cu zi se transform n dezavantaje atunci cnd trebuie s testm fiecare ureche n parte. Problema const n fenomenul de transcraniere, capacitatea sunetului prezentat urechii testate de a se propaga prin craniu, la anumii parametri, pn la urechea opus, ceea ce conduce la erori audiometrice, resimite mai ales n audiometria subiectiv. Acest fenomen a dus la necesitatea dezvoltrii metodelor de mascare a urechii contralaterale celei testate.

Mascarea Mascarea se refer la scderea audibilitii (soniei) unui sunet datorit prezenei altui sunet. Este o metod folosit n multe teste audiologice pentru a evita un fals rspuns din partea urechii opuse celei testate, datorit fenomenului de transcraniere (5). Parametri care influeneaz mascarea Intensitatea sunetului de masc efectul de masc crete mult mai repede dect nivelul sunetului mascant. Compoziia frecvenial a sunetului de masc Efectul de masc a unui sunet pur este cu att mai eficace cu ct frecvena sa este mai apropiat de a sunetului de testat. Sunetele grave mascheaz mai uor i mai eficient dect sunetele acute. Mascarea cea mai eficace pentru o intensitate dat este produs de un zgomot de band ngust centrat pe sunetul de test. Mascarea unui sunet pur de ctre un zgomot alb este cu att mai important cu ct densitatea spectral a zgomotului este mai mare i cu ct sunetul este mai acut. Zgomotele cu componente grave sunt mai jenante dect cele predominant acute, deci sunetele joase au efect de masc asupra celor nalte. Efectul de mascare la nivel central Dac n timp ce testm o ureche aplicm un sunet de masc pe urechea opus, acesta din urm produce o atenuare a percepiei centrale a sunetului testat, fr a interveni direct asupra urechii testate (cum ar fi prin transcraniere). Mascarea central ar fi n medie de 0,1 dB pentru fiecare decibel de sunet de masc. n practic putem lua n considerare, pentru o mascare contralateral eficient i fr rsunet, o cretere a pragului real cu aproximativ 5 dB (deci o scdere a auzului pe audiogram) (6). Cititul i atenia pot afecta mascarea, ca i alte abiliti cognitive i psihoacustice.

DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC - METODE AUDIOMETRICE SUBIECTIVE Numim metode audiometrice subiective acele teste audiologice, folosite pentru identificarea pragurilor auditive sau a altor parametri ale auzului uman, la care este indispensabil rspunsului subiectului (pacientului testat). Din aceast cauz testele subiective nu pot fi aplicate dect adulilor i copiilor care pot colabora, adic cu vrste de peste 4-5 ani. De asemenea rezultatele testelor subiective pot depinde de mai multe elemente care in de sntatea individului testat abilitile sale cognitive, de atenie etc.
ACUMETRIA

n practica clinic actual se mai pstreaz doar unele dintre probele acumetrice care i-au demonstrat utilitatea i dup detronarea lor de ctre audiometrie: acumetria cu vocea, folosit n cabinetele unde nu exist audiometre, pentru a evalua gradul de scdere a auzului, i unele probe instrumentale (Weber i Rinne), folosite de asemenea n cabinetele de consultaii pentru orientarea ctre tipul de pierdere auditiv, dar i n laboratoarele audiometrice de specialitate, pentru confirmarea unor probe audiometrice clasice. Aceste probe instrumentale ns pot fi efectuate i prin intermediul audiometrului, cu transductorul de os (Weber i Rinne audiometric) (7). Proba Weber (W) realizeaz o comparaie interauricular folosind CO se pune diapazonul n vibraie i se aeaz cu piciorul n contact cu un punct osos pe linia median a capului (vertex, glabel, rdcina nasului sau pe incisivii centrali) i cu braele n sus n plan frontal. Pacientul este ntrebat unde localizeaz sunetul. Acesta poate fi lateralizat ntr-o ureche sau indiferent (se aude peste tot sau pe mijlocul capului). Rspunsul poate fi interpretat astfel: W indiferent semnific un auz normal sau afectat simetric; W lateralizat n cazul unei surditi de transmisie, W lateralizeaz n urechea bolnav n transmisia unilateral, sau n urechea cea mai afectat, n transmisia bilateral; n cazul hipoacuziei neurosenzoriale sunetul va fi auzit n urechea cea mai bun; n hipoacuziile mixte situaiile sunt mai particulare, dar se poate aplica urmtoarea regul: Weber este lateralizat pentru o anumit frecven de partea

unde diferena dintre valoarea Rinne-ului i valoarea pragului osos este mai mare. Weber-ul audiometric este supus unor posibile erori, cum ar fi: prezena recruitmentului poate face ca lateralizarea s fie de partea mai surd; apariia unor fenomene de rezonan pentru 1500 i 2000 Hz la intensiti mari; perceperea vibratorului pe cale aerian, mai ales pe frecvenele nalte. Proba Rinne (R) realizeaz o comparaie a timpului de percepie a sunetului pe CA i CO la aceeai ureche. Diapazonul pus n vibraie se aeaz pe mastoid, fr a fi n contact cu pavilionul (pentru a evita conducerea cartilaginoas) i se menine pn cnd dispare senzaia auditiv, moment n care diapazonul este aezat n plan frontal n dreptul meatului conductului auditiv extern, fr a-l atinge, la aproximativ 1-2 cm distan. Dac sunetul este din nou perceput, nseamn c CA este mai mare dect CO, iar raportul CA/CO este supraunitar, situaie n care numim rezultatul Rinne pozitiv, semnificnd un auz normal sau o hipoacuzie neuro-senzorial (caz n care raportul este supraunitar, dar timpul de percepie este prescurtat). Dac sunetul nu este perceput pe CA, numim Rinne negativ (raport subunitar) i semnific o hipoacuzie de transmisie (8). Rinne-ul audiometric este diferena dintre curba conducerii aeriene i cea a conducerii osoase, numit i air-bone gap i se exprim n dB. Prezena unui Rinne audiometric mic nu este ntotdeauna expresia unei surditi de transmisie, ci a variaiilor interindividuale a densitii osoase craniene. Falsul Rinne negativ reprezint cea mai ntlnit eroare n acumetrie. Se produce atunci cnd n CA subiectul nu aude nimic, dar n CO aude, ns cu urechea opus prin transcraniere (ureche normal de o parte, cu ureche cofotic sau cu hipoacuzie neurosenzorial sever sau profund pe cealalt parte). n acest caz ns proba Weber este de ajutor, deoarece nu confirm rezultatul probei Rinne, lateralizarea fiind spre urechea normal i nu spre cea cu fals transmisie. Probele acumetrice instrumentale se efectueaz cel mai bine cu diapazonul de 512 Hz, pentru controlul lateralizrii. Deasemenea, aceasta poate fi realizat prin Weber-ul audiometric, pe fiecare frecven testat, pentru a controla veridicitatea rezultatului audiogramei tonale, mai ales n cazurile hipoacuziilor asimetrice sau a celor cu dificulti la tehnica de mascare. n tabelul I se pot analiza cele mai ntlnite situaii n practic. 10

Tabel I. Acumetria instrumental (probele Weber i Rinne) n diferite situaii clinice cu diapazonul de 512 Hz.

11

Celelalte teste acumetrice instrumentale (Schwabach, LewisFederici, Bonnier, Gelle, Bing etc) i-au pierdut valoarea clinic n faa testelor moderne.
AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL

Obinerea informaiilor prin audiometria comportamental a fost criticat de muli autori ca aducnd informaii inexacte sau chiar invalide n cazul aprecierii auzului copilului. Oricum, cel mai important avantaj este c ea permite copilului s demonstreze activ cnd aude un sunet, contribuind la descrierea abilitilor sale auditive. Metodele cele mai importante sunt: audiometria comportamental observaional (ACO), audiometria prin ntrire vizual (AIV) i audiometria condiionat prin joc (ACJ). Aceste metode pot fi accesibile n funcie de vrsta copilului i de aptitudinile lui, la cei mai mici fiind posibil doar ACO, iar la cei peste 2-3 ani fiind posibile i celelalte (9). Scopul acestor metode mpreun cu cele audiometrice obiective (posibile doar n centrele specializate) este de a detecta surditile ct mai devreme la copil, astfel nct intervenia de recuperare s aib un succes maxim. Importana acestor metode a sczut ns considerabil, fiind din ce n ce mai mult nlocuite cu testele obiective n scopul de identificare a tipului i gradului de surditate (10). ACO poate fi folosit ca metod adjuvant pentru evaluarea reaciilor copiilor cu surditate imediat dup aplicarea ajutorului auditiv. Se monitorizeaz rspunsul la stimulare auditiv sub forma reflexelor motorii, a schimbrii imediate a strii sugarului, de regul de ctre doi examinatori pentru evitarea erorilor de interpretare. Rspunsurile pot fi grupate astfel: de tip atenie, de tip orientare i reflexe (11). AIV folosete ca metod de ntrire vizual la ntoarcerea condiionat a capului dup stimularea sonor, prezentarea unui obiect tridimensional sau a unei imagini atractive, colorat sau a unui desen animat, mai ales n scopul meninerii ateniei pentru mai mult timp. Metoda poate fi folosit la copii ntre 5 luni i 2 ani i jumtate. Rspunsul ns depinde mult de gradul de dezvoltare al copilului avnd dou dezavantaje: rareori este precis i nu poate testa clar cte o ureche separat. Are o aplicaie mai important n cazul copiilor cu nevoi speciale (sdr. Down, retard neuro-motor etc).

12

Audiometria condiionat prin joc (ACJ) este rezervat pentru copiii mai mari i poate permite obinerea unei audiograme autentice. Copiii sunt condiionai s rspund punnd o pies ntr-un joc, lipind un carton de puzzle, btnd din palme etc la auzul fiecrui sunet. Provocarea este de a condiiona copilul s asculte, s atepte i s rspund numai dup apariia sunetului.
AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR (ATL)

Audiometria cu tonuri pure este folosit pentru a cuantifica gradul de pierdere auditiv i pentru a avea informaii despre locul leziunii i, n unele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu solicit dect detecia sunetului, fr a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit de accesibil (12). Unele studii au indicat c, n multe sisteme biologice, sensibilitatea auditiv poate fluctua de la un moment la altul. Fluctuaia este rezultatul variaiei unor factori interni i externi care afecteaz cel mai mic nivel la care o persoan poate identifica prezena unui semnal acustic. Dac factorii externi cum ar fi temperatura, pot fi controlai, factorii interni ca zgomotul respirator i cel cardiac nu pot fi influenai. De aceea, pentru evaluarea clinic a auzului, s-a ajuns la urmtoarea definiie a pragului auditiv: cea mai mic intensitate la care subiectul poate identifica prezena semnalului n 50% dintre prezentri. Primele testri auditive multifrecveniale au fost publicate de Sivian i White n 1933) (13). Dezvoltarea metodei, desigur, se datoreaz crerii instrumentului de msur, audiometrul, care este capabil s genereze sunete de testare pure frecvenial sau complexe, ca i sunete de mascare. Ultimele apariii n domeniu sunt audiometrele digitale asistate computerizat. n prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor test de ctre evaluator, sau automat, fiind exclus intervenia subiectiv a evaluatorului (audiometrie automat). Mediul de testare ideal este o cabin izolat fonic, care s permit testarea unor sunete fr interferena zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual de 15 dB. Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal liminar testeaz n mod obinuit auzul uman pe o plaj frecvenial de la 125 Hz la 8000 Hz, ntre limitele de intensitate caracteristice urechii umane (de la 0 dB la 120 dB). Exist i audiometre care permit testarea frecvenelor nalte (peste 8000 Hz), dar acest lucru nu se face n mod uzual. Auzul normal este 13

definit prin prezena celor dou curbe audiometrice determinate, conducerea osoas (CO) i conducerea aerian (CA), ntre 0 i 20 dB (Fig. 4). n aceast figur sunt reprezentate diverse curbe audiometrice caracteristice pentru diferite cauze de surditate.

a. Urechea dreapt auz normal.

b. Urechea dreapt hipoacuzie de transmisie - otospongioz.

c. Urechea dreapt hipoacuzie neuro/senzorial - presbiacuzie.

d. Urechea dreapt hipoacuzie mixt.

e. Urechea dreapt hipoacuzie neuro/senzorial congenital.

f. Urechea dreapt hipoacuzie uoar neuro/senzorial traum acustic.

Figura 4. Audiograma tonal liminar (a-f : exemple de curbe caracteristice).

Reprezentarea grafic a audiogramei tonale liminare const n marcarea, pentru fiecare ureche, a pragului auditiv tonal msurat (dB) pe 14

fiecare frecven de testare (Hz), att pe cale aerian, ct i pe cale osoas. Simbolurile standardizate cele mai folosite sunt redate mai jos (Tabelul II).
CA dreapta Rou cu masc fr masc CA stnga Albastru cu masc fr masc X CO stnga paranteze deschise spre nas cu masc ] fr masc >

CO dreapta paranteze deschise spre nas cu masc [ fr masc <

Tabelul II. Simbolurile folosite n audiometria tonal liminar notaia standard (ISO).

Se noteaz i non-rspunsul (simbolul corespunztor cu sgeat oblic), iar cofoza (lipsa oricrei senzaii sonore pe o ureche) este reprezentat printr-o linie n diagonal. Audiometria n cmp liber necesit condiii mai speciale privind reducerea zgomotul de fond n camera de testare. Stimularea se face prin boxe calibrate, prin intermediul unui amplificator de semnal etalonat. Sunetul de testare este modulat n frecven sau pulsat, prevenind unda staionar. Exist de regul o diferen mic ntre pragurile obinute la stimularea cu ton pur i cea cu ton pulsat. Dificultatea este testarea unei singure urechi n cmp liber, fiind nevoie de utilizarea mascrii urechii netestate. Procedeul este folosit n clinic pentru audiometrie la copii sau pentru evaluarea ctigului protetic. Audiometria tonal supraliminar nu-i mai gsete o aplicaie constant n audiologia modern, dect n cteva scopuri, cum ar fi determinarea pragurilor de disconfort, informaie necesar pentru a cunoate limitele testelor obiective i extrem de important, pentru adaptarea protetic. Transductori folosii n audiometrie Pragurile auditive se msoar prin intermediul unor transductori care realizeaz prezentarea semnalului generat de audiometru la urechea pacientului. Alegerea transductorului este n funcie de ce vrem s 15

msurm (14). Calibrarea este factorul esenial, astfel nct la nivelul timpanului s avem aceeai energie, indiferent de tipul de transductor folosit. n acest sens, un rol esenial l joac distana dintre diafragma transductorului i timpan, ca i volumul incintei create. n audiologie pot fi folosite urmtoarele tipuri de transductori: Ctile supraaurale rmn n afara pavilionului; cele mai folosite sunt ctile TDH-39; Ctile circumaurale atenueaz zgomotul ambiental acoperind n totalitate urechea; aceste cti sunt calibrate cu dificultate, necesitnd ntotdeauna un adaptor (15); Ctile de tip insert (intraaurale) proiectate pentru a se mula pe fiecare ureche, izoleaz fonic cel mai bine, avnd partea intraauricular confecionat dintr-un burete expandabil de unic folosin; n prezent lucrm cu tipul ER-3A; Boxele se folosesc la subiecii la care nu putem obine rezultate cu ctile (pacieni ce nu suport casca, evaluarea protezrii auditive sau implantrii cohleare, teste de localizare sonor); este indicat sunetul vobulat sau zgomotul de band ngust; poziia capului fa de box i problemele de calibrare pot afecta rezultatele testrii; este obligatorie incinta anecoid (16). Vibratorul osos folosit pentru a determina rezerva cohlear; are un cmp dinamic mai redus dect ctile aeriene. Tipul de transductor poate influena semnificativ rezultatul. Este recomandat folosirea ctilor de tip insert (ctile intracanal) n locul celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se evit astfel colabarea urechii, se reduce nevoia de mascare prin creterea atenurii interaurale, se obin praguri mai exacte (17). Se ia n considerare i evitarea contaminrii pacienilor prin ctile supraaurale incorect curate, ctile intraaurale avnd olive de unic folosin. Orice transductor are un nivel de ieire maximal. ncercarea de a-l depi nu duce dect la producerea unor distorsiuni. Alegerea transductorului ine i de scopul i de mediul testrii: dac testul este efectuat ntr-o camer cu zgomot de fond, se recomand ctile circumaurale sau cele inserate (intraaurale); se aleg ctile dac testm o singur ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea auzului global etc. Metode de testare

16

Testarea auditiv bazal, prin ATL, se face pe fiecare ureche, ncepnd cu urechea mai bun. Implic determinarea pragurilor auditive la stimularea pe casc aerian (curba tonal aerian), dar i pe vibrator osos (conducerea osoas). Conducerea aerian studiaz tot sistemul auditiv, de la urechea extern pn la cortex, iar conducerea osoas scurtcircuiteaz urechea extern i medie, studiind urechea intern i cile retrocohleare pn la cortex. Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. n 1944 a aprut una dintre primele metode acceptate clinic pentru determinarea pragurilor auditive, propus de Hughson i Westlake, asemntoare cu metoda limitelor (18). Metoda clinic de testare cea mai folosit n prezent are la baz procedura Hughson-Westlake, dar este modificat de ctre Carhart i Jerger n 1959 (19). Astfel, se recomand metoda ascendent, prezentarea unui ton sub nivelul de auz i creterea acestuia n pai de 5 dB pn este auzit. De fiecare dat cnd este auzit, sunetul este sczut cu 10 dB i din nou prezentat n pai ascendeni de 5 dB (metoda jos 10 - sus 5). Valoarea minim obinut la care subiectul rspunde de 3 ori este considerat prag auditiv pe acea frecven. Motivul prezentrii ascendente este evitarea anticipaiei sunetului de ctre pacient. Introducerea pasului de 5 dB nseamn acceptarea erorii standard de 5 dB, iar n unele cazuri chiar de 15 dB. Metoda modificat Hughson-Westlake obine praguri auditive mai variabile, cu 20-30%, fa de metoda limitelor, care este mult mai consumatoare de timp. Oricum, este demonstrat c diferenele dintre pragurile determinate prin metode mai elaborate i cele prin metode clinice mai succinte nu sunt semnificative. American Speech-Language-Hearing Association recomand o procedur ce are la baz metoda H-W modificat, cu unele rectificri. Procedura se desfoar astfel: testul va ncepe cu urechea mai bun; prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea considerat normal i 70 pentru una cu deficit de auz; dac nu se obine rspuns, se crete stimularea n pai de 20 de dB pn apare rspunsul; de ndat ce pacientul a rspuns, se scade intensitatea cu cte 10 dB pn cnd dispare rspunsul; cnd pacientul nu mai rspunde, se crete sunetul n pai de 5 dB pn la un nou rspuns; 17

intensitatea sunetului este iari sczut n pai de 10 dB pn nu mai este auzit i se repet; pragul este determinat la cel mai sczut nivel auditiv la care pacientul rspunde la cel puin jumtate din seria de stimuli ascendeni, cu un minimum de 2 rspunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de stimulare. Se testeaz, n ordine, urmtoarele frecvene: 1000, 2000, 4000, 8000, 250, 500 Hz. Dac ntre dou octave vecine diferena pragurilor este de peste 20 dB, se testeaz i frecvenele intermediare (750, 1500, 3000 sau 6000 Hz). Frecvena de 1000 Hz se testeaz prima deoarece are cea mai bun reproductibilitate testare-retestare. Se efectueaz nti testarea conducerii aeriene, cu cti supraaurale sau intracanal i apoi conducerea pe cale osoas, cu ajutorul vibratorului osos aezat pe mastoid, evitnd contactul cu pavilionul urechii. Tehnica este la fel ca pentru CA. Exist nite limite de testare a intensitii pentru CO, ajungndu-se pn la 70 dB pe frecvenele ntre 1000 i 4000 Hz, iar spre extreme, pe joase i nalte, pn la 45-50 dB. Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin, tonul pulsat i cel modulat. Tonul continuu se prezint n mod intermitent, adic de mai multe ori tonuri de scurt durat (sub 1 secund). Durata semnalului de test trebuie s fie de 1-2 secunde, dar n general se utilizeaz tonuri scurte de 200 ms, fr s afecteze pragurile determinate, ns scurtnd timpul testului. La copii sau n cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil, care ine cont de efectul on-off. Acesta are drept consecin mbuntirea uoar a pragului auditiv, din cauza creterii activitii neurale la inputul semnalului (20). Calitatea rezultatelor depinde i de modul n care instruim pacientul nainte de testare. Valorile obinute prin testarea fiecrei frecvene pe fiecare ureche i prin CA i CO se noteaz pe un sistem grafic numit audiogram tonal liminar, folosind un sistem de simboluri conform conveniilor internaionale. Audiometria tonal liminar nu poate fi aplicat la toate categoriile de populaie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani). De asemenea situaii limit pot fi ntlnite i la adulii cu probleme speciale de sntate: retard mintal, boli neurologice, come etc. Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii convenionale, a existenei unei probleme auditive, a gradului (importanei) acesteia uoar, medie, sever sau profund - i a tipului de transmisie, neuro/senzorial sau mixt. 18

Fenomenul de transcraniere si tehnica mascrii Nevoia de a elimina urechea contralateral este legat de apariia fenomenului de transfer cranian (transcraniere) i de atenuarea interaural. Adic, la anumite intensiti, sunetul nu mai poate fi transmis doar ctre urechea de testat, fr ca el s nu ajung i la urechea opus. n toate tehnicile de testare exist posibilitatea transcranierii sunetelor. De aceea, n toate situaiile n care acest fenomen poate falsifica rezultatul, se impune folosirea mascrii, adic excluderea urechii contralaterale netestate, astfel nct rspunsul s fie cu siguran al urechii testate. S-au descris multe tehnici de mascare, dar se pare c nu exist nici una perfect, toate avnd limite de ordin tehnic sau psihoacustic. O situaie particular ce merit amintit este efectuarea eronat a ATL, n unele cazuri din cauza necunoaterii sau nefolosirii mascrii pentru testarea CO, dar i a CA atunci cnd se impune (dac diferena dintre CA a urechii testate i CO a urechii opuse depete 50 dB). Astfel, este posibil ca, n acest caz de eroare, o cofoz unilateral cu ureche normal contralateral s par o hipoacuzie de transmisie pur, deoarece efectuarea CA i CO fr mascare favorizeaz eroarea. Dac ns se folosete Weber-ul audiometric sau instrumental, neconcordana poate fi descoperit. Mascarea contralateral trebuie folosit ntotdeauna cnd se msoar pragurile conducerii osoase, dar i atunci cnd se msoar pragurile conducerii aeriene, dac diferena interauricular dintre nivelul rspunsului n conducerea aerian pe urechea testat i pragul auditiv n conducerea osoas (CO) a urechii de mascat pe aceeai frecven (de testare) este mai mare sau egal cu 50 dB. De asemenea, mascarea este obligatorie i n cazul efecturii audiogramei vocale, n aceleai condiii. Mascarea se face ntotdeauna pe cale aerian. Detalii privind sunetele folosite au fost menionate anterior. Principiul de baz al mascrii este de a folosi un sunet care s fie eficient, dar nerezonant, adic s fie suficient de tare ca s elimine urechea mascat, dar nu prea tare, ca s nu influeneze pe cale osoas audiia cohlear a urechii testate. Se evit deci submascarea i supramascarea.

19

Dintre formulele gsite n literatur, le-am ales pe cele prezentate de Legent et al. ca fiind cele mai convingtoare i mai bine argumentate, iar aplicarea lor practic s-a dovedit ndreptit. Acestea sunt: Intensitatea minim eficace (Imin) pentru determinarea CA: Imin = Vm + Isunet-test 50 dB + Rinne-ul urechii mascate Intensitatea minim eficace (Imin) pentru determinarea CO: Imin = Vm + Isunet-test + Rinne-ul urechii mascate Intensitatea maxim nerezonant (Imax) pentru determinarea CA i CO: Imax = Vm + pragul osos al urechii testate + 50 dB, unde Vm este valoarea de masc (aprox 15 dB), iar I reprezint intensitatea sunetului.
AUDIOMETRIA VOCAL

Audiograma vocal (AV) este o metod subiectiv de testare, complementar ATL, posibil la subiecii care au limbaj dezvoltat i pot colabora (nu au afazii, come etc). AV permite confirmarea pragului ATL i aprecierea aptitudinilor unui subiect de a nelege vorbirea. De asemenea se pot diferenia distorsiunile cohleare de atingerile de tip central (21). O deosebit importan o prezint informaiile pe care le aduce n procesul protezrii auditive, att pentru alegerea urechii de protezat, ct i pentru evaluarea performanelor de inteligibilitate dup protezarea auditiv convenional sau prin implante. Cel mai frecvent se efectueaz pe cti, pentru fiecare ureche n parte, dar se poate face i n cmp liber prin boxe. AV se poate efectua i n conducere osoas, dar n acest caz intensitile de testare sunt mai limitate din cauza transductorului. Este ns deosebit de practic n cazurile cu hipoacuzii de transmisie importante, pentru verificarea eficienei unei proteze cu ancorare osoas sau a rezultatului potenial al unei intervenii pentru otospongioz, atunci cnd exist o bun rezerv cohlear. Parametrii AV cei mai utili sunt: pragul de inteligibilitate vocal, care definete cea mai mic intensitate la care pacientul recunoate corect 50% dintre cuvintele prezentate, test descris prima dat de Carhart, n 1946;

20

pragul de detecie (identificare) a vorbirii, care este nivelul intensitii de prezentare la care este auzit vorbirea; scorul maxim de discriminare (recunoatere) a vorbirii, important doar n hipoacuziile neuro/senzoriale.
Metod

Audiometria vocal, spre deosebire de cea tonal, studiaz auzul folosind ca stimul vocea uman nregistrat sub form de materiale fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau plurisilabice sau fraze. Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice, adaptate nivelului cognitiv individual. Trebuie menionat c n acest test poate interveni supleana mental, caz n care se recurge la folosirea logatomilor. De asemenea materialul poate fi prezentat n list nchis (cuvinte cunoscute, opiune limitat de rspuns), sau n list deschis (cuvinte necunoscute). Testul ncepe cu urechea cea mai bun, dup instruirea pacientului. Se prezint prin cti, pe urechea de testat, liste de cte 10 cuvinte (nregistrate pe CD, sau rostite la microfonul audiometrului) la diferite intensiti i i se cere pacientului s le repete. Cel mai frecvent folosim metoda descendent, n pai de 5 dB (22). Se poate ncepe testul la o intensitate reprezentnd media pragurilor ATL la 500, 1000 i 2000 Hz, la care se adaug 20 dB (23). Se construiete un grafic prin notarea, cu aceleai simboluri ca i n ATL, a procentului cuvintelor corect recunoscute pentru fiecare intensitate testat, grafic numit curb de inteligibilitate. Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la care subiectul a recunoscut 50% dintre cuvintele prezentate. Acest prag este de obicei concordant cu media pragurilor CA obinute la 500, 1000 i 2000 Hz pe ATL (24). Deasemenea, curba obinut are o form caracteristic n funcie de tipul de hipoacuzie (Fig. 5). n cazul celei de transmisie forma curbei este la fel ca n AV normal, dar apare decalat spre dreapta pe axa intensitii, valoarea pragului AV fiind concordant cu media pierderii pe ATL pe acea ureche. n cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale, forma curbei AV se modific, prezentnd n partea superioar fie un platou, fie o zon de rollover (clopot), ceea ce indic prezena recruitmentului. Mascarea n audiometria vocal Ca i n audiometria tonal liminar, mascarea poate fi necesar atunci cnd exist o diferen mai mare de 45-50 dB ntre intensitatea de 21

testare i media pragurilor osoase pe frecvenele de 500, 1000 i 2000 Hz ale urechii opuse, adic dac se depete atenuarea interaural (25). i n cazul efecturii audiogramei vocale prin stimulare osoas, urechea opus trebuie mascat aerian, altfel riscm o interferen a acesteia. Excepia o constituie proba pentru ctigul protetic pentru o protezare de tip cross-over, n cazul unei urechi cofotice, cu ureche contralateral normal (26).

1 curb normal; 2 hipoacuzie de transmisie; 3 hipoacuzie neuro/senzorial; 4 hipoacuzie neuro/senzorial cu recruitment; 5 hipoacuzie neuro-senzorial cu recruitment sever (curb n clopot). Figura 5. Audiograma vocal (AV) exemple de curbe audiometrice.

DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC METODE AUDIOMETRICE OBIECTIVE Metodele audiometrice obiective sunt cele pentru efectuarea crora nu avem nevoie de rspunsul pacientului, ci doar de colaborarea lui n sensul respectrii unor condiii, cum ar fi linitea, relaxarea muscular etc. n cazul copiilor agitai sau al adulilor cu diverse probleme psihoemoionale se poate recurge la sedare sau uneori chiar la anestezie general pentru realizarea testrilor n scop diagnostic. Cele mai folosite metode obiective n practica curent sunt: timpanometria, reflexul stapedian, otoemisiunile acustice (spontane, 22

tranzitorii, produi de distorsiune) i potenialele auditive evocate acustic (precoce sau de trunchi cerebral, de laten medie i tardive sau corticale). Pentru pacienii cu implant cohlear exist posibilitatea testrii prin poteniale auditive evocate electric (stimulare electric prin implant).
TIMPANOMETRIA

Timpanometria investigheaz variaiile presionale ale impedanei urechii medii n timpul modificrilor presionale aplicate n conductul auditiv extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului). Este un examen complementar audiogramei, care ofer informaii despre starea sistemului timpano-osicular, statusul urechii medii i a trompei Eustache. n evalurile timpanometrice se folosesc mai muli termeni care descriu proprietile fizice sau funcionale ale sistemului testat. Impedana este proprietatea unui sistem de a se opune micrilor alternative; depinde de masa i rigiditatea sistemului. Admitana exprim opusul impedanei, deci proprietatea unui sistem supus unei micri alternative de a se lsa mobilizat. Imitana este un termen definind deopotriv impedana i admitana. Compliana este inversul rigiditii, definind elasticitatea sistemului, msurat n volum echivalent (27). Principiul examenului const n prezentarea unui sunet n conductul auditiv extern printr-o sond care l etaneizeaz perfect i evaluarea cantitii de energie sonor absorbit de membrana timpanic supus la diverse nivele de presiune. Frecvena sunetului folosit este de regul 226 Hz. Exist ns i sonde cu frecvene nalte (1000 Hz), destinate copilului foarte mic. n cazul msurrii timpanogramei i reflexului stapedian ipsilateral, sonda de timpanometrie emite sunetul de testare i culege rspunsul pe aceeai ureche, pe cnd n cazul culegerii reflexului contralateral, sonda de timpanometrie, care va culege i RS, este n urechea de testat, iar stimularea auditiv a urechii contralaterale se face cu o casc aerian. n prezent toate operaiunile pe timpanometru sunt automate, dar este posibil personalizarea parametrilor de testare. Timpanograma ofer informaii cu privire la elementele urechii medii (timpan, lan osicular, csua timpanului, trompa Eustache). n funcie de forma graficului rezultat, se pot culege unele informaii. Clasificarea timpanogramelor dup Fria i semnificaia lor clinic este prezentat n figura 6. n afara curbelor prezentate n figur mai exist unele tipuri: curba cu vrfuri bifide, datorat unor neregulariti de elasticitate timpanic (zone 23

de neotimpan sau de scleroz), sau curbe cu traseu oscilant datorat respiraiei (n trompa beant), pulsului (n cazul tumorilor vasculare de ureche medie) sau oscilaii foarte rapide asociate cu miocloniile muchilor osiculari (28).

Figura 6. Clasificarea timpanogramelor dup Fria.

Timpanograma A-1 As 2 Ad 3 C-4 B-5 C-6 A-7

Presiunea Normal Normal Normal Negativ Negativ Negativ Pozitiv

Compliana Normal Sczut Crescut Normal Sczut Sczut Normal

Urechea medie Normal Lichid n UM i/sau timpan ngroat i/sau fixare osicular Timpan flacid sau ntrerupere osicular Presiune negativ n urechea medie posibil asociat cu prezena de lichid Lichid n urechea medie sau timpan ngroat i/sau fixare osicular Timpan flacid, ntrerupere de lan osicular i presiune negativ Presiune pozitiv anormal

Timpanograma are civa parametri importani:

24

compliana static nlimea vrfului, msurat ntr-un plan la nivelul membranei timpanice, excluznd volumul CAE (timpanograma compensat); variaz ntre 0,3 i 1,6 la adultul normal, iar la copil ntre 0,2 i 0,9 ml; la femei valorile sunt mai sczute dect la brbai (29, 30); presiunea urechii medii fa de valoarea 0, n sens negativ sau pozitiv, cu semnificaii diferite valorile normale sunt ntre +50 i -100 daPa, cu valoarea ideal 0 daPa (31); amplitudinea calculat ca volum la jumtatea liniei de complian, cu valori normale cuprinse ntre: 50 i 150 daPa la adult i 60 i 150 daPa la copil; gradientul este raportul ntre dou segmente: unul situat ntre vrful timpanogramei i punctul n care verticala intersecteaz o linie orizontal, cu lungimea corespunztoare a 100 daPa, dus ntre cele dou pante ale timpanogramei, iar cellalt segment este toat lungimea perpendicularei de la vrf la axa presiunilor; o valoare sczut a gradientului indic o curb mai aplatizat, iar una mai crescut o curb ascuit; este considerat cea mai indicat variabil pentru identificarea copiilor cu otit medie seroas (32). La copilul nou-nscut se obin n primele zile de via timpanograme cu vrf bifid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup 4 luni de via (33).
REFLEXUL STAPEDIAN IPSILATERAL I CONTRALATERAL

Reflexul stapedian (RS) este un reflex al muchilor urechii medii, obinut la stimularea urechii cu un sunet puternic, doar n condiiile unei urechi medii normale. Se poate obine prin stimularea sonor a urechii de testat (RS ipsilateral) sau prin stimularea urechii contralaterale (RS contralateral). Este prezent deci pe ambele urechi, indiferent care este stimulat (reflex bilateral). Prezena sa demonstreaz o ureche medie normal, dar absena sa nu permite ntotdeauna concluzii diagnostice (34). Se declaneaz la o stimulare cu sunet pur de aproximativ 70 100 dB HL, cu o medie la 80-85 dB HL, peste pragul auditiv al subiectului, fiind foarte individual. Amplitudinea reflexului crete odat cu intensitatea sunetului test. Contracia reflex obinut prin stimularea cu sunete de 500 Hz sau 1000 Hz i menine o amplitudine ridicat un timp mai lung, pe cnd pentru frecvenele mai nalte (4000 Hz) amplitudinea RS scade mai 25

rapid. Reflexul stapedian poate fi declanat i prin stimuli non-acustici, cum ar fi cei tactili sau electrici cutanai. Dac RS apare n cazul unei surditi de transmisie important, trebuie s ne ndoim de corectitudinea audiogramei i s bnuim o curb eronat. Deasemenea mai pot fi puse n discuie: fractura braelor scriei i colabarea meatului auditiv imitnd o hipoacuzie de transmisie. RS este de mare utilitate n otospongioz sau n diagnosticul topografic al paraliziilor faciale. n otospongioz poate scdea compliana, dar se pstreaz valori presionale normale. Efectul on-off corespunde unei creteri tranzitorii a complianei determinat de debutul stimulrii (on) i de finalul ei (off) i se observ grafic ca mici deviaii succesive n sens negativ. Apariia efectului on-off este aproape patognomonic pentru anchiloza stapedo-vestibular la debut. n cazul anchilozei complete efectul on-off dispare, timpanograma este aproape normal, prezentnd doar o uoar scdere a complianei. La copilul mic prezena reflexului stapedian ne permite eliminarea suspiciunii de hipoacuzie profund.
OTOEMISIUNILE ACUSTICE

Pentru prima dat acest fenomen a fost descris de David Kemp n 1978. Otoemisiunile acustice (OEA) sunt sunete generate n cohlee i propagate prin urechea medie n conductul auditiv extern, unde pot fi nregistrate cu ajutorul unui microfon foarte sensibil. Ele au fost clasificate n dou tipuri: OEA spontane (OEAS) sunt cele care sunt emise de ctre cohlee n absena stimulrii; al doilea tip este reprezentat de OEAE (otoemisiuni acustice evocate sau provocate) obinute prin stimularea urechii. n funcie de stimulii acustici folosii, OEAE pot fi tranzitorii (OEAET), atunci cnd se folosesc stimuli tranzitori cum ar fi click-ul sau tone-burst-ul. Al doilea tip este reprezentat de produii de distorsiune, obinui prin stimularea urechii cu dou sinusoide continui (35). Este demonstrat prin multe cercetri faptul c OEA i au originea n mecanismul amplificatorului cohlear, iar culegerea lor este legat de buna funcionare a celulelor ciliate externe (CCE). Aceast ipotez este susinut i de culegerea OEA chiar n situaii n care exist disfuncii ale segmentului neural auditiv, de exemplu cnd este sever afectat sau blocat chimic. n schimb otoemisiunile sunt vulnerabile la o serie de factori cum ar fi: trauma acustic, hipoxia, medicaia ototoxic , toate acestea determinnd pierderi auditive explicate deci, n consecin, de deteriorarea CCE. Dintre grupele de medicamente ototoxice care determin i 26

deteriorarea OEA pot fi amintite: salicilaii, aminoglicozidele, chinina, unele chimioterapice, diureticele de ans (36). Exist studii care stabilesc c, n general, OAE nu sunt prezente dac nivelul pierderii auditive de tip neuro/senzorial depete 40-50 dB HL. Cercetrile noastre indic absena OEAET n pierderile de peste 35 dB (37). CCE primesc cele mai multe eferene de la structurile nervoase superioare prin trunchiul cerebral, iar stimularea electric direct a fibrelor auditive eferente s-a dovedit c are un efect inhibitor asupra producerii OEA (38, 39). n prezent se crede c motilitatea CCE reprezint sursa de energie pentru OEA, iar sistemul eferent permite o modulare a acestui mecanism de ctre sistemul nervos auditiv central (40). Culegerea OEA se face prin plasarea unei sonde speciale n CAE. Sonda conine microfonul (sau dou microfoane) i una sau dou surse de sunet i se fixeaz n conductul auditiv printr-o oliv potrivit care-l etaneizeaz. Procedeul este asistat computerizat, este de scurt durat, uor de aplicat clinic. Se folosete i n screeningul hipoacuziilor la nounscui. nregistrarea are la baz suprapunerea a sute sau mii de eantioane culese, care sunt comparate de ctre computer, iar restul elementelor culese, care nu sunt superpozabile, reprezint zgomote i sunt ndeprtate. Astfel crete raportul semnal/zgomot i se avantajeaz o bun culegere a OEA. Medierea se poate face n domeniul timp, legat de stimul, ca pentru OEAET, sau n domeniul frecven, n cazul OEAS i OEAEPD. Condiiile de testare oblig la o camer izolat fonic i la compliana pacientului (s nu fac zgomot, s nu se mite). Otoemisiunile acustice spontane Se nregistreaz cu ajutorul sondei de OEA n absena oricrei stimulri, ca un semnal asemntor tonului pur. Metoda medierii spectrale permite culegerea de OEAS pn la 8500 Hz cu o bun precizie. OEAS se regsesc la 50% dintre adulii i copiii normali, existnd variaii ntre raportri, ntre 20 i 70%. Se culeg mai bine la femei dect la brbai i mai bine pe urechea dreapt dect pe stnga. Se pare c sunt mai ample i mai frecvente la nou-nscui. OEAS nu pot fi msurate dac exist o pierdere auditiv de peste 25-30 dB HL. Deoarece nu se culeg la o mare parte din populaie, nu sunt foarte utile n activitatea clinic (41, 42, 43). 27

Otoemisiunile acustice tranzitorii Au fost primele raportate n literatur de ctre D. Kemp. Sunt culese dup stimularea urechii cu click sau tone-burst. Culegerea rspunsului ncepe la cteva milisecunde dup lansarea stimulului pentru a evita suprapunerea artefactului de stimulare cu otoemisiunile obinute (Fig. 7). nregistrarea depinde de civa parametri ce trebuie respectai: intensitatea click-ului, domeniul de frecven i domeniul de timp. Se folosete nregistrarea i medierea semnalului pe dou canale, iar suprapunerea i compararea acestora permite determinarea unor parametri ai OAE tranzitorii cu click: nivelul de zgomot i spectrul frecvenial al rspunsului (rspunsul indicat de zonele colorate). Cele mai importante date rezultate sunt: amplitudinea OEAET (dB SPL), indicele de reproductibilitate i raportul semnal/zgomot.

Urechea dreapt

Urechea stng

Figura 7. Otoemisiuni acustice evocate tranzitorii (OEAET).

Otoemisiunile tranzitorii pot fi identificate la aproape toate urechile normale, ceea ce face din acest test un instrument clinic de baz. Pe de alt parte, s-a demonstrat a fi absente dac exist o hipoacuzie neuro/senzorial ce depete 30-50 dB HL (44). Exist multe studii care susin diferene semnificative ale rezultatelor n culegerea OEAET n funcie de vrst, dar cele mai recente infirm aceste diferene. Diferene mai sunt semnalate i funcie de sex i ureche dominant: la femei otoemisiunile tranzitorii sunt mai ample dect 28

la brbai, iar la urechea dreapt mai ample dect la stnga. La aceste efecte ar putea contribui suprapunerea otoemisiunilor spontane, care s-a dovedit c sunt mai prezente la femei dect la brbai i la urechea dreapt fa de stnga (45). Produii de distorsiune Un alt tip de otoemisiuni acustice sunt produii de distorsiune. Originea lor este reprezentat chiar de cohleea sntoas, prin calitatea acesteia de amplificator neliniar. Cohleea este o surs de distorsiuni emind unele sunete cu frecvene diferite de acelea ale stimulilor (produi de distorsiune OEAEPD). Produii de distorsiune sunt msurai concomitent cu prezentarea pe urechea de testat a dou tonuri pure numite tonuri primare. Frecvenele lor sunt notate convenional f1 i f2, f1<f2, iar nivelele lor de prezentare L1 i respectiv L2 (Fig. 8). Cnd stimulii f1 i f2 sunt destul de apropiai n frecven, interaciunea celor dou tonuri primare duce la eliberarea unui nou ton cu o frecven diferit. Aceast nou frecven este predictibil, aflndu-se n relaie matematic cu cele dou primare, f1 i f2 (f2-f1, 2f1-f2, 3f1-2f2, 2f2-f1). Astfel produii de distorsiune pot fi msurai pentru o anumit frecven de interes, folosind sunete de band ngust centrate pe acea frecven. Produii de distorsiune pot fi prezeni n spectrul frecvenial de ambele pri ale tonurilor primare. Ca i OEAET, OEAEPD se culeg la aproape toi indivizii cu ureche normal i sunt stabile n timp dac nu survin afeciuni ale urechii. Studii multiple au artat c raportul 2f1-f2 ofer cele mai ample rspunsuri la om i sunt cele mai folosite clinic (47).

29

Urechea stng: DP-gram

Urechea dreapt: DP-gram

Figura 8. Otoemisiuni acustice produi de distorsiune (OEAPD).

Amplitudinea produilor de distorsiune variaz mult individual, la adult fiind menionate amplitudini ntre 45 i chiar 75 dB sub nivelul mediei tonurilor primare. Muli autori au artat c produii de distorsiune 2f1-f2 depind de o serie de parametri (46). Separarea frecvenial a celor dou tonuri primare, descris ca raportul f2/f1, este unul dintre aceti parametri, scderea raportului determinnd creterea amplitudinii OEAEPD pn la un maxim, iar apoi o descretere. Maximum amplitudinii este obinut la un raport f2/f1 de aproximativ 1,2. Aceste caracteristici se pstreaz de la nou-nscut pn la copil i adult (48). Un alt parametru care influeneaz amplitudinea OEAEPD este raportul L1/L2 al celor dou sunete primare. Nivelele egale ale L1 i L2 produc cele mai ample otoemisiuni. Ca i n cazul OEAET, amplitudinile OEAEPD sunt mai mari la persoanele care prezint otoemisiuni spontane (49).
POTENIALELE EVOCATE AUDITIVE (PEA)

n prezent audiologia nu mai poate fi imaginat fr folosirea potenialelor evocate auditive, care au devenit indispensabile pentru diagnosticul hipoacuziilor, a cauzelor acestora, iar mai recent n complexul proces de reglare i evaluare a implantelor auditive (cohlear i de trunchi cerebral). O parte dintre tipurile de teste descrise se folosesc n clinic, fiind posibile ntr-un timp scurt, nu foarte scumpe i aducnd o informaie deosebit de util. Sunt i alte proceduri bazate pe culegerea potenialelor

30

evocate auditive care ns nu au intrat n uzul clinic, dar sunt deosebit de valoroase n domeniul cercetrii. Clasificarea potenialelor evocate auditive Dac s-ar msura simultan rspunsurile din partea tuturor structurilor sistemului auditiv imediat dup prezentarea stimulului acustic, s-ar identifica activitate electric n cohlee, nervul auditiv i n alte variate structuri nervoase de la trunchiul cerebral pn la nivelul scoarei cerebrale (Fig. 9). Morfologia traseului acestei activiti ar fi complicat, iar multiple regiuni ale creierului ar fi activate simultan. Rspunsurile din partea structurilor mai caudale (joase) ale sistemului nervos au perioade de laten mai scurte, n timp ce rspunsurile structurilor mai nalte au latene mai lungi. Aceti timpi de laten sunt direct dependeni de viteza de deplasare a potenialului de aciune i de ntrzierea acestuia la nivelul sinapselor. Nu exist posibilitatea nregistrrii neinvazive directe la nivelul acestor staii ale sistemului auditiv, dar se pot nregistra o serie de rspunsuri la nivelul scalpului, acestea avnd latene cresctoare, de la nivelul unei milisecunde la cteva zecimi de secund. Datorit creterii treptate a latenelor rspunsurilor structurilor superioare, PEA sunt clasificate n funcie de apariia lor n timp dup stimularea acustic (50, 51).

31

a.

b.

Figura 9. Scheme ale cilor auditive: a. ci scurte, rapide, cu fibre mielinizate cu proiecie pe cortexul auditiv primar; b. ci nonprimare legate de centrii motivaiei, trezirii i centri vegetativi.
(dup R. Pujol et al., site-ul "Promenade autour de la cochle", http://www.cochlea.org, Montpellier, Frana cu permisiune)

Rspunsurile emise de cohlee i de nervul acustic sunt asimilate electrocohleografiei (EcoG). Din celulele ciliate se pare c iau natere dou rspunsuri: potenialul microfonic cohlear (MC) i potenialul de sumaie (PS). Fiecare are un timp de laten foarte scurt (n jur de 1 ms) care este predominant rezultatul ntrzierii de la momentul iniierii stimulrii pn la excitarea celulelor ciliate. Unda MC este practic aceeai cu cea a stimulului, astfel c un stimul toneburst de 2000 Hz va produce MC cu o energie spectral primar la 2000 Hz. Dimpotriv, potenialul de sumaie este rspunsul unui curent direct care urmeaz duratei stimulului. Rspunsul prii auditive a nervului cranian VIII mai este denumit potenial de aciune al ntregului nerv sau potenial de aciune compus (PAC). Spre 32

deosebire de MC i PS care continu durata stimulului, PAC apare la apariia stimulului (intrare-ieire) i uneori la ieire. Multe dintre PEA cu utilizare clinic sunt rspunsuri la intrarea stimulului. PAC are o laten cu aproximativ 1 ms mai lung dect MC sau PS, rezultat al ntrzierii sinaptice de la depolarizarea celulelor ciliate la nceputul descrcrii fibrelor nervului auditiv. Spre deosebire de alte PEA, rspunsul EcoG este adesea msurat cu electrozi plasai n conductul auditiv extern sau n imediata vecintate a membranei timpanice, sau la nivelul promontoriului ori a ferestrei rotunde. Potenialele evocate auditive precoce (de trunchi cerebral) PEAP sunt reprezentate de o serie de 5 pn la 7 vrfuri de und ce se nasc n principal din nervul auditiv i structurile trunchiului cerebral i apar de-a lungul a 10 ms de la lansarea unui stimul sub form de click de intensitate moderat, prezentat unor subieci aduli sntoi din punct de vedere otologic, audiologic i neurologic. La nou-nscui, sugari copiii mici latenele au n general valori uor mai mari. Pentru descrierea i identificarea curbelor succesive, cei mai muli folosesc sistemul de etichetare a acestora propus de Jewett i Williston, sistem care utilizeaz cifrele romane de la I la VII (Fig. 10). PEAP sunt potenialele evocate cele mai folosite n activitatea clinic n prezent. Acestea pot fi utilizate pentru identificarea pragurilor auditive, n diagnosticul diferenial al patologiei auditive periferice i centrale i n monitorizarea intraoperatorie (52, 53). Potenialele evocate auditive de laten medie (PEALM) apar cu latene ntre 12 i 75 ms. Generatorii acestor rspunsuri includ talamusul i cortexul auditiv. Spre deosebire de electrocohleografie i de potenialele evocate precoce, PEALM sunt influenate de unele variabile subiective cum ar fi atenia i starea de veghe. Potenialele evocate auditive care apar peste 75 ms sunt n general denumite slow vertex potenial sau componenta tardiv a rspunsului evocat (poteniale evocate auditive cu laten tardiv PEAT). Complexitatea terminologiei acestui rspuns ca i conveniile de etichetare a vrfurilor au fost descrise de Hyde n 1994. Acest rspuns tardiv este foarte mult influenat de atenie i starea de veghe. Pentru acest rspuns se mai folosete i termenul de event-related response. Studiul acestora este direct legat de tehnicile inovative de investigare a ateniei i strii de somnveghe. O astfel de tehnic este aa-numita oddball paradigm care const n prezentarea unui stimul sonor repetitiv regulat i a unui al doilea neregulat. Rspunsurile la aceti doi stimuli sunt mediate i afiate separat. 33

Dac subiectul este atent la stimuli va exista un rspuns adiional la stimulii neregulai numit P3 sau P300. Dac subiectul nu este atent la stimuli, se va putea observa un rspuns numit mismatch negativity (MMN).

Figura 10. Poteniale evocate de laten precoce la om, prin stimulare cu click.

Aplicaii clinice ale potenialelor evocate auditive Exist un numr clar definit de direcii de utilizare a PEA. n prezent cel mai mult se folosete aceast tehnic pentru screeningul auditiv i pentru estimarea pragurilor auditive obiective la populaiile de pacieni la care testele subiective sunt dificil sau imposibil de realizat. Potenialele evocate auditive precoce (PEAP) sunt astzi cele mai utilizate poteniale pentru screening auditiv sau determinarea pragurilor. Chiar dac otoemisiunile acustice (OEA) prezint avantaje de timp i cost, ele nu sunt foarte utile n identificarea pragului auditiv. Rezultatele nregistrrii PEAP la un adult cu auz normal i neafectat neurologic sunt reprezentate grafic de o serie de 5-7 vrfuri de und pozitive notate cu cifre romane de la I la VII, care apar ntr-o fereastr de timp de 10 ms de la intrarea stimulului. Amplitudinile vrfurilor sunt cel mai des sub 1 V. PEAP nu sunt influenate de somn i atenie, ceea ce face posibil testarea copiilor la care starea de atenie ar fi dificil de obinut sau meninut, iar activitatea motorie poate fi redus prin inducerea somnului. Variabilele care ar putea influena rezultatele PEAP sunt: temperatura central, genul i vrsta. Nu exist un factor esenial pentru optimizarea PEAP, ci trebuie luat n considerare ncercarea mai multor parametri de stimulare, n funcie de scopul testului clinic i de o serie de factori cum ar fi vrsta subiectului, mediul de testare, patologie asociat etc. 34

n cazul folosirii PEAP pentru estimarea pragurilor este necesar varierea (descreterea) intensitii stimulului. La intensitatea maxim a stimulului se observ clar toate cele 5 unde. Odat cu scderea intensitii stimulului latenele se prelungesc i scade amplitudinea rspunsului pn la dispariia undelor. Undele II i IV devin dificil de identificat la intensiti medii ale click-ului, iar unda I dispare la intensiti medii-joase. Singura und care rmne la valoarea pragului este unda V (Fig. 11) (54, 55, 56, 57, 58). O alt aplicaie clinic a PEA este n identificarea sediului leziunii (hipoacuzii de transmisie, hipoacuzii neuro-senzoriale cohleare i retrocohleare).

Urechea dreapt

Urechea stng

Figura 11. PEAP estimarea pragului auditiv prin scderea treptat a intensitii de stimulare (subiect normal).

Msurarea latenelor PEAP sunt folosite pentru descoperirea tumorilor nervului VIII deoarece se consider c acestea exercit o presiune mecanic pe fibrele nervoase avnd ca efect o modificare a timpului de transmitere prin fibrele nervoase auditive. Aceast modificare se produce deoarece fibrele neuronale sunt mai prost sincronizate i se produc ntrzieri n activarea lor, ceea ce se exprim la nivelul PEAP prin creterea latenelor undelor. Pentru identificarea leziunilor sistemului nervos central se pot folosi proceduri costisitoare ca RMN, dar exist tendina de a le nlocui n anumite cazuri cu explorri electrofiziologice ca PEA, care reprezint o alternativ neinvaziv i ieftin, eficient n diagnosticul afeciunilor n stadiu precoce. 35

Exist deasemenea modificri n sistemul auditiv care nu pot fi identificate prin simpla RMN; unele dintre acestea pot fi descoperite prin RMN funcional. De exemplu, neuropatia auditiv este o entitate patologic recent descris. n acest caz subiecii au PEAP anormale sau absente, PELM i PEAT normale, anormale sau absente; absena reflexului stapedian; OEA spontane prezente, dar lipsete supresia contralateral a OEAs; recunoaterea vocal (scorul de inteligibilitate) este adesea prost n comparaie cu pragurile audiogramei tonale. La aceti pacieni nu se evideniaz nici o leziune cohleo-neural prin RMN, diagnosticul baznduse pe rezultatele audiometrice i electrofiziologice. Un al treilea domeniu de aplicaie a PEA este monitorizarea intraoperatorie, mai cu seam n interveniile chirurgicale la nivelul fosei cerebrale posterioare. Scopul este de a pleca de la traseul de baz al PEA ale pacientului i de observa n timpul interveniei degradarea acestuia (creterea latenei sau scderea amplitudinii rspunsului), ceea ce semnific afectarea intraoperatorie a sistemului auditiv; n acest fel chirurgul este imediat atenionat i, dac este posibil, tehnica este adaptat astfel nct s se evite afectarea sistemului auditiv. De asemenea, este recunoscut utilitatea PEA n evaluarea pacienilor comatoi sau a celor aflai n moarte clinic i n stabilirea unui prognostic n aceste cazuri. O utilitate mult mai recent este monitorizarea resturilor auditive n chirurgia implantelor cohleare pentru dispozitive electro-acustice. Aceast list a utilizrilor PEA nu este una atotcuprinztoare, dar red cele mai importante aplicaii clinice a acestei proceduri. n viitor se pare c PEA vor avea un rol important n crearea unui mapping cerebral la copiii cu implant cohlear. Deasemenea se sper ntr-o contribuie clinic deosebit a potenialelor tardive ca unda P300 i MMN la diagnosticul i poate la eficacitatea tratamentului unor complexe entiti clinice ca patologia de integrare auditiv central i afeciunile cu deficit de atenie (59, 60). Valoarea PEAP n patologia retrocohlear i cohlear O serie de studii mai vechi au explorat efectele leziunilor structurale ale trunchiului cerebral (tumori, disfuncii vasculare, scleroza multipl sau bolile demielinizante) asupra PEAP. Acestea au artat c modificrile PEAP sunt aceleai ca i n cazul tumorilor nervului VIII: prelungirea intervalelor I-V i raport anormal al amplitudinilor V/I. De aceea modificrile PEAP nu sunt specifice unei anumite afeciuni 36

neurologice retrocohleare, iar pacienii trebuie obligatoriu supui unui minuios control neurologic. Dintre entitile patologice retrocohleare trebuie menionat neuropatia auditiv, recent definit. n acest caz pacienii prezint hipoacuzie pe audiograma tonal liminar, scderea scorului de recunoatere vocal disproporionat fa de audiograma tonal, absena PEAP sau degradarea acestora i funcie normal a celulelor ciliate demonstrat de otoemisiunile acustice normale sau microfoniile cohleare prezente. Orice patologie cohlear care determin hipoacuzii poate afecta PEAP. ns modificrile induse nu sunt specifice pentru o anumit boal. De exemplu prelungirea latenei undei V poate apare n multe afeciuni cohleare sau retrocohleare. ns PEAP i demonstreaz utilitatea n detectarea unei anomalii nespecifice, n completarea bateriilor de teste audiologice i neurologice i n monitorizarea evoluiei unor boli. O importan aparte o au PEAP n diagnosticul specific al bolii Meniere, dar mai ales n faza de hidrops cohlear (electrocohleografia i PEAP suprapuse). Poteniale evocate steady-state (SSEP) sau Auditory Steady State Response (ASSR) Reprezint un test bazat pe obinerea de PEAP la stimularea cu toneburst. n acest mod simplu de stimulare rspunsul este influenat de intensitatea, timpul de cretere i rata de prezentare a toneburst-ului. Pentru obinerea de SSEP se prezint o multitudine de stimuli ntr-o succesiune dat la frecvena de testare stabilit, cu un anumit interval interstimuli, iar rspunsurile sunt mediate ntr-o fereastr de timp de 200 ms. Rezultatul const ntr-un traseu mediat funcie de timp i apare ca o succesiune seriat de vrfuri de unde periodice cu un anumit interval de timp ntre ele. Cum rspunsul obinut este unul periodic, acesta poate fi analizat folosind metode de domeniul frecvenial. Dac s-ar dori utilizarea SSEP pentru estimarea pragurilor auditive, trebuie menionat c prezena SSEP (la orice rat de modulare) este datorat ntr-o mare msur de integritatea cohleei i a nervului VIII. Variabilele legate de patologia neurologic i de starea subiectului (ca somnul sau vrsta) care afecteaz PEATC, PEALM i PEAT la stimuli tranzitori se ateapt s afecteze i SSEP. 37

Pentru estimarea pragurilor auditive prin SSEP, ca i pentru PEA cu toneburst, discrepanele dintre pragurile subiective i cele prin SSEP apar ca fiind cele mai mari pentru frecvenele joase i deasemenea mai mari printre subiecii normali dect la cei cu surditi neuro-senzoriale. Studii precum cele ale lui Kosminder care au fcut comparaii ntre pragurile obinute prin SSEP i PEA cu toneburst la aduli au concluzionat c nu sunt diferene semnificative statistic ntre rezultatele obinute prin cele dou metode. Totui, Cone-Wesson B, ntr-un studiu recent comparativ ntre PEAP i ASSR ca instrumente de detectare a pragului auditiv, arat c metodele automate indic praguri audiometrice mai apropiate de cele tonale subiective dect pragurile estimate vizual. Pe lng estimarea pragurilor auditive, cea mai important aplicaie clinic a SSEP, acestea i-au demonstrat avantajele fa de PEAP prin stimulare cu click sau cu toneburst i n alte aplicaii cum ar fi screeningul hipoacuziilor la noi-nscui i estimarea ctigurilor funcionale protetice. Deasemenea sunt n studiu i aplicaiile SSEP n patologia otoneurologic i afeciunile retrocohleare. Potenialele evocate auditive de laten medie (PEALM) PEALM sunt rspunsuri ale sistemului nervos asemntoare cu PEAP, dar care survin mai trziu, dup 10 ms de la debutul stimulrii auditive. Sunt ncadrate n aceast categorie rspunsurile care apar ntre 15 i 70 - 80 ms dup stimul. Pot fi identificate pe traseul obinut patru unde care sunt notate dup ordinea cronologic i dup deflexiunile pozitive sau negative (cu referina vertex) dup cum urmeaz: Na (sau N18), Pa (sau P 30), Nb, Pb (sau P50 sau P1) la debut mai poate fi identificat o und pozitiv (P0), inconstant, de mic amplitudine, dar nu este sigur c ar fi neurogen. Aceast notare (Na, Pa etc) a fost propus de Goldstein i Rodman i evit confuzia cu undele P1, N1 etc., care sunt unde ale potenialelor evocate auditive tardive. Acest tip de poteniale evocate prezint o mare interindividualitate i sunt n mod egal influenate de tipul de filtrare efectuat n momentul culegerii i de banda sa de trecere. nc exist discuii n legtur cu punctul de referin standard ce trebuie stabilit n scopul localizrii precise a undelor i calculrii latenelor. 38

Aceasta explic faptul c valorile latenelor PEALM sunt puin folosite pentru interpretare. Sursele generatoare ale PEALM sunt mult mai complexe dect cele ale PEAP, ceea ce este de neles dac lum n considerare latena de rspuns i numrul mare de circuite care au timp s intervin n rspuns. Sursele implicate par a aparine att structurilor specific auditive (cile talamo-corticale i coliculii inferiori), ct i altor structuri nespecifice (substana reticulat). Aplicaiile clinice ale PEALM sunt de dou tipuri: audiometrice i otoneurologice. Aplicaiile audiometrice exploateaz posibilitatea utilizrii stimulilor de frecven joas (0,5 i 1 kHz), ceea ce permite lrgirea domeniului de frecvene explorabile prin PEA. De asemenea utilitatea PEALM este dovedit i n cazurile n care PEAP nu se pot obine, de exemplu n boli neurologice care afecteaz sincronizarea cilor auditive. n otoneurologie PEALM pot fi utile pentru detectarea eventualelor leziuni ale cilor talamocorticale. Potenialele evocate auditive de laten tardiv (PEAT) Potenialele evocate auditive de laten tardiv (PEAT) au fost primele descrise dintre potenialele evocate auditive nregistrabile prin metode neinvazive. Acestea apar sub forma unor modificri ale undelor electroencefalografice la aproximativ 100 ms dup prezentarea unui stimul acustic. Componentele cele mai importante ale acestor poteniale apar ntre 50 i 250 ms dup intrarea stimulului acustic. n figura 12 sunt reprezentate dou nregistrri consecutive ale PEAT la un subiect normal, la intensitatea de 60 dB nHL trasee reproductibile. Traseul PEAT cuprinde mai multe unde alternativ pozitive i negative care au fost descrise dup mai multe nomenclaturi. Cele mai utilizate sunt dou: una care se bazeaz pe identificarea vrfurilor care sunt alternativ pozitive i negative (vertexul ntotdeauna legat la electrodul pozitiv) i pe numerotarea lor n ordinea apariiei, clasic dup 50 ms de la intrarea stimulului: P1, N1, P2, N2 etc; alta care const n denumirea undei dup orientarea ei, P dac este pozitiv i N dac este negativ la care se adaug latena considerat normal pentru fiecare und: P60, N100, P160 i N200. Exist i unde mai tardive, cum ar fi P300, care fac obiectul unor studii aparte din cauza necesitii unui protocol special pentru a le obine i 39

a semnificaiei lor fiziologice n relaie cu procesul central de integrare a informaiei auditive. Natura generatorilor undelor tardive lor rmne nc insuficient cunoscut i foarte discutat, dar este clar implicarea n acest rspuns a structurilor corticale. S-a ncercat identificarea acestor structuri fie prin numeroase studii efectuate asupra pacienilor cu leziuni bine localizate, fie prin magnetoencefalografie (MEG). Pentru fiecare und a complexului PEAT se poate spune c exist mai muli generatori diferii care coexist. Generatorii de unde evocate de laten tardiv pot fi fie nespecifici auditivi, fie specifici (proieciile talamice din cortexul auditiv, cortexul auditiv supratemporal, ariile polisenzoriale nespecifice etc) (60, 61).
N1

N2

10 V

P2

100 ms

Figura 12. PEA de laten tardiv

(dup M. Teyssou, PAM neurosensoriel, Lariboisiere, Paris)

Utilizarea clinic a PEAT Pentru efectuarea acestor teste se solicit cooperarea subiectului pentru a evita interpunerea artefactelor peste PEAT. Este indispensabil o bun stare de veghe. Aplicaia esenial a PEAT este de natur audiometric, beneficiindu-se de posibilitatea de a utiliza stimuli foarte bine definii n domeniul spectral. Faptul c PEAT, att prin amplitudinea ct i prin latena diferitelor unde, depind n final destul de puin de intensitatea stimulului nu faciliteaz cutarea unui prag de rspuns. Totui practica arat c este posibil determinarea unui prag auditiv obiectiv la un subiect pasiv cooperant. n prezena unei pierderi auditive pe o anumit frecven audiometric, pragul deteciei undelor PEAT (deci i a complexului N1 40

P2) se afl decalat aproximativ la fel cu pierderea auditiv pe acea frecven. n practic este dificil de realizat acest examen la copii i mai ales la noi-nscui, deoarece condiiile tehnice de stabilitate sunt dificil de respectat i identificarea rspunsurilor destul de complex. Astfel putem spune c avantajul considerabil al acestei tehnici este de a furniza o audiogram obiectiv pentru un interval larg de frecvene (500 4000 Hz) cu o precizie rezonabil, ceea ce nu este realizabil prin PEAP clasic. n prezent ns ASSR reuete s ofere un prag obiectiv multifrecvenial. n ceea ce privete contribuia acestui test la evaluarea patologiei neurologice, el nu este considerat foarte util din cauz c perturbrile rspunsurilor n cazul afeciunilor centrale sunt puin specifice (62, 63, 64, 65). Poteniale evocate corticale legate de stimuli auditivi-eveniment (Event Related Potentials ERP) Potenialele evocate descrise anterior (PEATC, PEALM, PEAT) sunt toate nregistrate n condiii de stimulare similare: acelai stimul este repetat n mod regulat, ceea ce permite realizarea unei medieri sincrone. Recent au fost identificate i descrise i alte tipuri de rspunsuri evocate utiliznd aceeai scal temporal ca i n cazul PEAT. Aceste semnale corespund unor modificri ale activitii cerebrale asociate unor evenimente interne, de aceast dat legate mai degrab de caracteristicile subiectului dect ale stimulului, dar bazate pe detectarea sau recunoaterea caracteristicilor stimulului. Evenimentele interne bazate pe existena unor rspunsuri calificate ca endogene sunt direct legate de percepie i de atenie sau de o activitate cognitiv asociat acestei percepii. Cea mai mare parte a rspunsurilor evocate auditive au dou componente: una legat de stimul i cealalt de starea subiectului. Rolul ateniei- Nu s-a demonstrat c atenia selectiv modific rspunsul n cazul PEATC. Spre deosebire ns de acestea, rspunsurile auditive evocate ce apar dup 200 ms pn la 600 ms dup intrarea stimulului pot fi considerate cu adevrat endogene. Termenul general de PEA legate de evenimente (event related potentials ERP) este valabil pentru rspunsurile culese cu o serie de stimuli succesivi care nu mai sunt sistematic identici. Evenimentul const n prezentarea periodic a unor stimuli care sunt diferii de cei folosii uzual n restul seriei i care, fie ar putea fi recunoscui automat de 41

ctre structurile corticale ale subiectului, fr ca acesta s fie atent n mod deosebit, fie ar putea fi obiectul unei indicaii particulare dat subiectului nainte de testare. Undele ERP sunt numeroase (MMN, P300, N400, P500, CNV etc.) i ele fac n prezent subiectul multor studii n ntreaga lume. Mecanismele cerebrale implicate sunt doar parial elucidate (66, 67, 68, 69) . O atenie particular se acord n prezent doar la dou dintre aceste unde descrise: MMN (MisMatch Negativity) care nu implic colaborarea activ a subiectului, traducnd participarea mecanismelor corticale automate de detectare a unui stimul neateptat; identificarea acestor unde este totui dificil tehnic; Unda P300 talia ei favorizeaz o identificare mai facil; apariia acestei unde este legat de ndeplinirea corect a sarcinii cognitive ncredinate subiectului (70, 71, 72).
POTENIALELE EVOCATE IMPLANTUL COHLEAR AUDITIVE ELECTRICE N

Dup modelul potenialelor evocate auditive precoce acustice, adic cele obinute prin stimulare acustic cu click sau ton-burst, se pot obine rspunsuri ale nervului auditiv i trunchiului cerebral i prin stimularea electric a ganglionului Corti prin intermediul implantului cohlear. Potenialele evocate auditive electrice sunt culese la nivelul scalpului dup stimularea electric fie direct la nivelul promontoriului (testul promontoriului), fie prin implantul cohlear. In prezent, dup ani de studii diverse, se pot obine i prin implantul cohlear toate tipurile de rspunsuri evocate descrise i pentru urechea normal prin stimulare acustic : poteniale evocate electrice precoce, de laten medie sau tardive (corticale). Principiul este de a obine un rspuns dup stimularea electric prin implant a terminaiilor nervoase restante ale nervului auditiv. Stimularea unteaz urechea extern i pe cea medie, dar i cohleea, acionnd direct la nivelul corpilor celulari ai ganglionului spiral (73). Cele mai folosite sunt potenialele evocate auditive electrice precoce (PEAPE), similare PEAP. (implant cohlear sau implant auditiv de trunchi cerebral). Iat situaiile clinice n care PEAPE sunt de mare interes :

42

 intraoperator, pentru a proba funcionarea implantului auditiv i rspunsul fiziologic al sistemului auditiv ; stabilirea pragurilor auditive electrice n vederea folosirii lor pentru reglarea implantului, mai ales la copil, unde stabilirea pragurilor subiective de detecie este imposibil ; diagnosticul neurologic al cilor retrocohleare ; studiul maturrii sistemului auditiv retrocohlear dup implantarea cohlear. i potenialele evocate auditive tardive sunt folosite clinic n ultimul timp n diagnosticul i identificarea problemelor de integrare cortical i a celor cognitive la pacienii implantai cohlear. Aplicaiile PEAPE vor fi cu siguran din ce n ce mai dezvoltate n viitor. SCREENINGUL AUDITIV Depistarea i diagnosticul precoce al unei deficiene auditive implic i luarea imediat n eviden i intervenia precoce pentru reabilitarea auditiv. Acestea sunt etape indispensabile pentru prevenirea retardului de limbaj i a dificultilor colare i de integrare social a copiilor cu probleme de auz. Cel mai potrivit moment pentru depistarea precoce a hipoacuziei este perioada perinatal petrecut n maternitate. De aceea eforturile s-au concentrat pentru depistarea hipoacuziei la nou-nscui, cunoscut fiind, conform comunicrilor lumii academice, c incidena hipoacuziei la nounscut depete 1-3/1000 din populaia general (74). n prezent depistarea surditii este posibil la nou-nscut, existnd aparate special concepute pentru aceast activitate. n multe ri screeningul se desfoar de mai muli ani, dar la nceput el s-a adresat doar copiilor care aveau factori de risc cunoscui pentru a prezenta o deficien auditiv: prematuritate, greutate la natere sub 1500 g, hipoxie la natere, hiperbilirubinemie, infecii cu Toxoplasma, Citomegalovirus, tratamente cu ototoxice, ali membri cu surditate n familie etc. Deoarece s-a constatat ulterior c lund n considerare pentru testare doar copiii cu factori de risc pentru surditate rmneau nc pe atia care prezentau surditate, dar nu aveau factori de risc, s-a decis trecerea la testarea tuturor nou-nscuilor, ceea ce definete screeningul universal.

43

Scopul screeningului Testarea ntregii populaii de nou-nscui are ca scop identificarea celor care au probleme de auz, astfel nct aplicarea msurilor necesare s se fac din timp, iar recuperarea auditiv s fie garantat. n absena screeningului, identificarea surditilor la copil se face n cea mai mare parte a cazurilor la vrsta de 3-4 ani, cnd deja intervenia este tardiv pentru a mai putea obine rezultate foarte bune prin protezare convenional sau implantare cohlear. Cele mai dramatice cazuri sunt cele ale copiilor cu surditi severe i profunde, care prezint i mutitate. Identificarea problemelor de auz nc din maternitate ofer posibilitatea de diagnostic clinic precoce i de intervenie nc din primele luni de via prin protezare convenional i, n funcie de caz, prin implantare cohlear, cu mari anse de reabilitare complet pentru toate cazurile noi identificate. Teste de screening Metodele mai vechi au fost abandonate n faa celor noi care prezint multiple avantaje de timp i de costuri. Astfel n majoritatea cazurilor se face screeningul hipoacuziilor la nou-nscut prin metoda otoemisiunilor acustice. Aplicarea ns a cestei metode unice scap unii copii care, dei au otoemisiuni prezente, pot fi deficieni auditivi. Este vorba despre aa-numita neuropatie auditiv, patologie nc puin cunoscut. n acest caz se descrie prezena otoemisiunilor acustice, dar absena potenialelor evocate precoce. Unele studii, cum ar fi cel al lui Foerst A. din 2006, efectuat pe aproape 6000 de copii, arat c incidena neuropatiei auditive este de 0,94% n populaia de copii care prezentau factori de risc pentru surditate i de 8, 44% printre toi copiii cu surditate profund. Aceste procente ntresc convingerea efecturii screeningului universal, la toi nou-nscuii i prin ambele metode: otoemisiuni i poteniale evocate. Aparatele cele mai moderne destinate activitii de screening sunt dotate cu ambele funcii (otoemisiuni acustice i poteniale evocate) adaptate la metoda screening, adic teste de scurt durat, de tip calitativ i nu cantitativ: ele afirm doar prezena sau absena rspunsului, exprimat prin Pass, atunci cnd rezultatul este considerat normal, sau Refer, atunci cnd acesta nu este obinut. Screeningul corect i complet, care are ca obiectiv identificarea tuturor nou-nscuilor cu deficiene auditive, const n testarea dubl, prin poteniale evocate i otoemisiuni acustice, chiar dac acest tip de testare 44

ridic costurile operaiunii. n cazul n care ambele teste nu pot fi asigurate, este de preferat screening-ul prin poteniale evocate, chiar dac acesta solicit mai mult timp pentru un nou-nscut dect testarea prin otoemisiuni (75). Protocoalele de screening variaz de la un centru la altul sau de la o ar la alta, ns toate respect nite principii: copiii identificai n materniti sunt supui testelor audiologice clinice. Cei gsii cu hipoacuzii vor urma tratamentele necesare. Cei care prezint factori de risc pentru surditate, dar nu este identificat la natere, sunt urmrii clinic la fiecare 3 luni timp de 1 an, iar apoi anual, pentru eventualitatea instalrii unei hipoacuzii progresive. NCADRAREA AUDIOLOGIC A HIPOACUZIILOR I TRATAMENTUL PROTETIC AUDITIV Hipoacuzia reprezint o stare patologic reprezentat de o pierdere parial sau total a auzului la una sau la ambele urechi. Singura situaie n care exist discuii cu privire la enunarea strii patologice este presbiacuzia, adic scderea acuitii auditive datorat vrstei, considerat ca fiind prezent la majoritatea vrstnicilor peste 65 de ani, n grade variate. Hipoacuziile pot mbrca mai multe forme i grade. n cele ce urmeaz vor fi prezentate unele aspecte privind definirea i clasificarea hipoacuziilor, dar i tratamentele protetice disponibile n prezent. Dup sediul lezional, n mod clasic, hipoacuziile sunt considerate a fi de trei tipuri: de transmisie, neuro/senzoriale i mixte. Dup noile tendine se pare c aceast clasificare n viitor se va schimba, deoarece se discut deja i despre o transmisie la nivelul cohleei (sindromul celei de-a treia ferestre), nu numai a urechii externe i medii ca pn acum, dar i de mprirea hipoacuziei neuro/senzoriale n patologie senzorial, sinaptic i neural (cohlear, sinaptic i retrocohlear). Existena unei hipoacuzii de transmisie cohlear, neelucidat nc pe deplin, este logic dealtfel dac inem seama de teoria undei cltoare a lui Bekesy i de faptul c n cohlee, pn la nivelul membranei bazilare i respectiv a celulelor senzoriale, transmiterea sunetului este tot una mecanic (76). Hipoacuziile mixte reprezint combinaii ale celorlalte tipuri, avnd de obicei mai mult de un sediu lezional. Acestea nu au particulariti deosebite, mprumutnd din caracteristicile celor dou tipuri care le compun: de transmisie i neuro/senzorial. 45

Hipoacuzia de transmisie este obiectivat prin prezena pe ATL a unei diferene de peste 10 dB ntre cele dou curbe (CO i CA). Trebuie precizat c o hipoacuzie de transmisie pur nu poate depi 70 -75 dB. Clasificarea hipoacuziilor se poate face dup multiple criterii, multe dintre ele fiind cuprinse n final n enunul diagnostic corect: criteriul prii afectate, al simetriei, criteriul curbei audiometrice, al gradului pierderii audiometrice n conducerea aerian, al modului de debut, al momentului de debut, criteriul de evolutivitate, criteriul sediului lezional i criteriul etiologic (77). Cea mai important clasificare din punct de vedere diagnostic i intervenional este cea audiometric. Conform recomandrii Biroului Internaional de Audio-Fonologie, stabilirea pierderii auditive n dB HL se face dup standardele ISO, obinnd o audiogram. Se calculeaz media pierderii tonale, lund n calcul pierderea n dB HL pe anumite frecvene: 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz i 4000 Hz. La frecvenele care nu sunt percepute se ia n considerare o pierdere de 120 dB. Se face media aritmetic a pierderii pe frecvenele amintite, prin adunarea valorilor i mprirea la 4, cu rotunjirea spre cea mai apropiat unitate. Pierderea se calculeaz pentru fiecare ureche n parte i definete gradul hipoacuziei (tabelul IV) (78).
Tabelul IV. Clasificarea hipoacuziilor n funcie de pierderea tonal (dup Recomandrile BIAP/mai 2005 - nr. 02/1 bis)

Forma hipoacuziei Auz normal i subnormal Hipoacuzie uoar Hipoacuzie medie (moderat) Hipoacuzie sever Hipoacuzie profund Hipoacuzie total (Cofoz)

Gradul

Gradul I Gradul II Gradul I Gradul II Gradul I Gradul II Gradul III

Media pierderii auditive tonale CA < 20 dB HL 21 - 40 dB HL 41 - 55 dB HL 56 - 70 dB HL 71 - 80 dB HL 81 - 90 dB HL 91 - 100 dB HL 101 - 110 dB HL 111 119 dB HL > 120 dB HL

Este posibil i calcularea unei pierderi globale, care este identic cu pierderea auditiv a fiecrei urechi doar n cazul surditilor 46

simetrice i difer n cazul surditilor asimetrice. Calculul pierderii globale se face prin nmulirea mediei pierderii auditive pe cea mai proast ureche cu 3 i pentru urechea mai bun cu 7, se adun i totalul se mparte la 10. Valoarea obinut este pierderea global tonal a individului exprimat n dB HL (tabelul IV). TRATAMENTUL PROTETIC AL HIPOACUZIILOR Proteza auditiv reprezint soluia terapeutic pentru majoritatea hipoacuziilor neuro/senzoriale care nu pot beneficia de tratament medicamentos pentru recuperare, realiznd o compensare funcional a urechii protezate. De asemenea, n hipoacuziile de transmisie i mixte care nu pot fi recuperate funcional chirurgical, se recomand protezarea auditiv. Pentru surditile copilului, protezarea auditiv, indiferent de tipul acesteia, trebuie completat de tratament logopedic, n vederea achiziiei limbajului sau a corectrii acestuia. Hipoacuziile neuro/senzoriale uoare, medii i o parte dintre cele severe pot fi tratate prin protezare cu protez auditiv convenional. Cele care nu pot beneficia de proteza convenional, adic surditile profunde i o parte dintre cele severe, au indicaie de protezare auditiv cu proteze implantabile, implant cohlear, implant auditiv de trunchi cerebral, mai nou implantul auditiv de mezencefal. Protezele cu ancorare osoas reprezint i ele o soluie pentru pacienii care nu pot beneficia de proteze convenionale, fie din cauza proastei performane cu acestea, fie din diverse cauze locale (supuraii, malformaii etc), fie estetice. Studii multiple arat c scoara cerebral se adapteaz deficitului auditiv prin reorganizare neuronal, fenomen denumit plasticitate de privare auditiv. Dup protezarea auditiv sunt semnalate unele fenomene de reorganizare funcional, printre primele beneficii dovedite fiind: tendina la normalizare a soniei, ameliorarea discriminrii n intensitate, creterea fineei de discriminare frecvenial pentru frecvene specifice, modificri ale lateralitii auditive centrale. Aceste fenomene sunt cuprinse n noiunea de plasticitate de reabilitare i au fost demonstrate cu ajutorul imagisticii funcionale (79, 80, 81, 82). Modalitile de stimulare a urechii umane i/sau a sistemului nervos auditiv uman cu ajutorul unei proteze auditive sunt: stimularea indirect (pe cale aerian sau osoas) i stimularea direct electric (cohlear sau nuclear). Funcionarea oricrui tip de ajutor auditiv are nevoie de o surs de 47

energie, aceasta fiind asigurat fie prin folosirea de baterii adaptate mrimii dispozitivului sau amplificrii necesare, fie prin acumulatori rencrcabili. Recomandarea tipului de protez auditiv se face de ctre medicul specialist ORL, iar protezarea convenional se efectueaz n cabinetele speciale de protezare auditiv. Protezele implantabile sunt recomandate i implantate de specialistul ORL. Orice recomandare protetic se face dup un bilan audiologic, cel mai des pe seama audiogramei tonale liminare (care include i determinarea pragului de disconfort) i a celei vocale, iar n cazul copiilor care nu coopereaz la probe subiective, pe baza unui bilan audiologic mai complex care include i determinarea pragurilor auditive prin poteniale evocate (ASSR). Adaptarea i supravegherea pacienilor cu proteze implantabile se face de asemenea n clinica unde s-a efectuat implantul, fiind un proces mai elaborat. Cel mai dificil demers n domeniul protezrii auditive este protezarea i adaptarea protetic a copilului, care necesit lucru n echip (ORL-ist, audiolog, logoped, sociolog, psiholog, educator, familie) (83). Recuperarea auditiv protetic a unui pacient nu se realizeaz numai pentru ameliorarea planului perceptiv i restabilirii accesului la comunicare, dar n egal msur poate reda pacientului mijloacele de reacie n mediul su folosindu-se din plin de abilitile sale intelectuale i sociale i i restabililete echilibrul psihologic. Protezarea auditiv convenional Proteza auditiv este un dispozitiv electro-acustic miniaturizat care conine n principal un microfon, un amplificator sau microprocesor i o casc sau vibrator. Amplificatorul sau microprocesorul este analogic ori digital. n ultimii ani, deoarece progresul tehnic n acest domeniu este foarte mare, tendina este de a se renuna la dispozitivele analogice, folosindu-se numai cele digitale. n afara mecanismului funcional, proteza auditiv convenional are i o serie de accesorii, n funcie de model: poteniometru, butoane de control, oliv, tromp, compartiment baterie etc. Protezele convenionale stimuleaz urechea intern pe cale aerian sau osoas. Cele adaptate cii aeriene pot fi n principal de dou tipuri: retroauriculare i intraauriculare (complet intracanal, minicanal, canal i conc Fig. 13). Denumirile variaz de la un productor la altul, dar toate fac referire la segmentul anatomic ocupat de dispozitivul auditiv n raport cu urechea. Protezele retroauriculare sunt conectate la ureche printr-un canal care leag trompa protezei cu o oliv individualizat pe urechea 48

respectiv (realizat dup mulaj), aceasta putnd avea i ea diferite conformaii n funcie de pierderea de auz i forma anatomic a urechii externe a pacientului. Protezele care folosesc vibraia osoas includ un vibrator care trebuie s fie n contact permanent cu osul. La acest tip de protez convenional cea mai mare problem este stabilitatea sistemului (ataate la ochelari, la o band elastic de cap etc). n ultimul timp se renun la ele n favoarea protezelor implantabile cu ancorare osoas sau a protezelor semi-implantabile.

Figura 13. Modele de proteze auditive convenionale.

Protezele auditive convenionale pot fi folosite practic n orice tip de pierdere auditiv (transmisie, neuro/senzorial sau mixt), uoare, medii, severe i chiar n unele cazuri de hipoacuzii profunde, att la adult ct i la copilul de orice vrst. Absena rezultatelor favorabile, adic o bun percepie a sunetelor pure i o bun discriminare a vorbirii, sugereaz c etapa protezrii convenionale este depit i trebuie s ne orientm spre un alt tip de protezare auditiv, cea implantabil. n surditile neuro/senzoriale pure amplificarea oferit de proteza auditiv se instaleaz peste o funcie de transmisie normal a urechii medii. Cohleea, care funcioneaz insuficient din punct de vedere cantitativ n ciuda unei vibraii normale fr protez, primete prin funcionarea protezei un surplus de energie susceptibil de a crea un rspuns cohlear. ntruct organul vizat, cohleea, este deja afectat, acest rspuns ateptat nu poate fi unul perfect, satisfacia pacientului protezat depinznd direct de tipul i nivelul atingerii urechii interne. Satisfacia depinde ns la fel de direct de calitatea protezei auditive i de calitatea i profesionalismul adaptrii protetice. Protezele auditive cu component implantabil 49

n cazul acestor proteze stimularea se realizeaz pe cale osoas sau direct la nivelul ferestrelor, sau pe cale electric direct la nivelul cohleei ori a nucleilor auditivi retrocohleari. Exist i proteze de tip hibrid, electro-acustice, destinate pierderilor auditive importante pe frecvenele nalte, care nu pot fi compensate cu o protez auditiv convenional, cu conservarea unor praguri protezabile clasic pe frecvenele joase i medii. n acest caz dispozitivul implantat are practic dou componente: una care se comport ca un implant cohlear, avnd partea implantabil identic acestuia, cu diferena c portelectrodul scurt ptrunde doar parial n cohlee, asigurnd stimularea turului bazal, dar conservnd restul cohleei; cealalt component se comport ca o protez auditiv digital convenional. Protezele cu ancorare osoas Calea osoas reprezint mai degrab o vibraie dect o amplificare, care pune n funcie cohleea prin intermediul oaselor cutiei craniene. Proteza implantabil BAHA (bone anchored hearing aid) a nlocuit n prezent aproape peste tot protezele clasice cu contact osos extern (vibratoarele ataate la braele ochelarilor sau cele fixate cu band de cap), fiind destinat n principal hipoacuziei de transmisie, dar i celei mixte i surditii profunde unilaterale (pentru compensarea cmpului auditiv de partea afectat prin transcranierea semnalului ctre urechea sntoas). BAHA este constituit dintr-o pies osteointegrabil din titan care se implanteaz n osul craniului (Fig. 14) i un procesor de sunet (vibrator) care se ataeaz la exterior peste captul implantului care se exteriorizeaz la piele.

Bone anchored hearing aid (BAHA)

Vibrant-Soundbridge

50

Figura 14. Modele de proteze auditive implantabile cu ancorare osoas cele mai cunoscute.

Calea osoas este indicat atunci cnd calea osoas nu este utilizabil din cauza unor motive de adaptare fizic (supuraii cronice, cicatrici stenotice sau aplazia de conduct auditiv extern). Sunt indicate att n hipoacuziile de transmisie ct i n cele neuro-senzoriale, dar folosirea lor este limitat pn la surditile medii spre severe din cauza amplificrii insuficiente a vibratorului. Un alt tip de proteze auditive folosite sunt cel aa-numite de ureche medie, care folosesc drept mecanism de transmitere vibraia osicular direct (Fig. 46). Acestea prezint la exterior un procesor de sunet, iar partea implantabil const dintr-un receptor i un element vibrant miniaturizat care se fixeaz la nivelul nicovalei (bra descendent sau capul nicovalei). n ultimul timp au aprut noi tehnici, prin plasarea elementului vibratil chiar pe platina scriei sau la nivelul ferestrei rotunde, cu rezultate foarte bune. Sunt indicate n hipoacuziile neuro/senzoriale medii i severe la pacieni peste 18 ani cu ureche medie sntoas i care au o experien auditiv (84). Implantul cohlear Implantul cohlear poate fi vzut ca o cohlee artificial, dar de fapt el folosete spaiul intracohlear pentru a prezenta informaia sonor direct terminaiilor nervului auditiv sub form de cureni electrici. Este compus din dou pri: una intern, implantat, care conine receptorul (componenta electronic) i electrozii ce ajung n cohlee i stimuleaz electric nervul ntr-o manier asemntoare celei fiziologice, dar mult mai simplificat (Fig.15). Partea extern arat ca o protez auditiv retroauricular i conine procesorul de sunet digital, sursa de energie (baterii sau acumulatori) i antena transmitoare ce se plaseaz peste receptorul implantat cu ajutorul unui magnet. Exist i versiuni cu alimentatorul i modulul de comand de purtat la centur sau n alt parte (buzunar etc.) pentru ca partea retroauricular s devin mai uoar, variant destinat copilului foarte mic. Tratamentul digital al semnalului acustic este n cazul implantelor foarte complex, oferind totodat prin softul de reglaj multiple posibiliti de intervenie a audiologului asupra modului de stimulare i performanei 51

auditive a pacientului (Fig. 16). n afara implantului propriu-zis, o importan mare n asigurarea unui auz eficient i care s permit la copilul mic achiziia de limbaj o are softul de reglaj i de testare a implantului. n ultimele versiuni, toi productorii ofer posibiliti obiective de control a stimulrii electrice astfel nct chiar i la copiii care nu colaboreaz deloc n vederea stabilirii unor praguri auditive s avem posibilitatea unei stimulri bine adaptate.

Figura 15. Modelele de implante cochleare (monoaurale i binaural) de uz curent.

Implantele i procesoarele de sunet folosite n prezent ca ultimele tehnologii pentru cei patru productori se regsesc enumerate n tabelul 5 i reprezentate n figurile 15 i 16.

52

Figura 16. Modelele de procesoare de sunet pentru implantele cochleare de uz curent de ultim generaie.

Implantul cohlear a depit multe limite de-a lungul timpului i a deschis enorm de multe cmpuri de cercetare i chiar a contribuit la o mai bun cunoatere a sistemului auditiv uman. Este indicat n surditile bilaterale severe sau profunde care nu au beneficii reale de pe urma protezrii convenionale. Exist mai multe condiii pe care un pacient surd ar trebui s le ndeplineasc pentru a fi un bun candidat la implantul cohlear, dar, de-a lungul timpului, doar cteva au rmas eseniale i fr acestea implantul cohlear chiar nu se poate realiza. Pacientul trebuie s aib cohlee (implantul poate fi realizat chiar i ntr-o cohlee malformat), iar cile retrocohleare trebuie s fie integre. Poate fi o soluie i pentru aduli i pentru copii dac au indicaie audiologic (adic prezint surditate bilateral sever sau profund care nu este recuperabil prin protezare convenional) i nu au contraindicaii. Un element esenial pentru o bun recuperare este ca implantarea s fie indicat i efectuat ct mai aproape de momentul de debut al surditii, iar la cei cu hipoacuzii progresive, ct mai repede dup ce testele audiologice certific apariia indicaiei de implantare (85).
Tabelul V. Implantele cohleare i procesoarele de ultim tehnologie folosite n prezent.

Productorul Cochlear (Australia) MedEl (Austria) Neurelec (Frana) Advanced Bionics (SUA)

Implant Freedom Pulsar CI100 Sonata TI100 Digisonic SP Digisonic Binaural HiRes 90k

Procesor Freedom Opus 1 Opus 2 Digi SP Harmony

n ultimii exist tendina de a se indica implantarea bilateral, mai ales la copil. Este evident c aceast strategie poate crete calitatea auzului, mai ales prin faptul c acoper ambele hemicmpuri auditive, oferind o stereofonie ce permite localizarea sursei sonore, dar i crescnd raportul semnal/zgomot i mbuntind nelegerea vorbirii n mediul cu zgomot (86).

53

Implantul auditiv de trunchi cerebral Implantul auditiv de trunchi cerebral (auditory brainstem implant ABI) este construit pe acelai principiu ca i implantul cohlear, dar electrozii sunt aezai pe un portelectrod plat pentru a fi plasai n contact cu suprafaa nucleului cohlear situat n trunchiul cerebral. Acest tip de implant este destinat celor cu surditi profunde sau cofoze bilaterale care nu pot beneficia de implantul cohlear fie deoarece nu au cohlee (malformaii majore, aplazii), fie pentru c s-a compromis sau nu exist nervul auditiv (aplazii de nerv VIII sau hipoplazii, neurinoame de acustic prezente sau operate. n cazul implantului nuclear (de trunchi cerebral) reglajele sunt realizate cu maxim precauie i eventual n prezena unei echipe medicale de intervenie, deoarece o stimulare electric excesiv poate influena nuclei vitali din vecintate cu accidente grave. Performanele cu acest tip de implant nu sunt convingtoare n toate cazurile; dei tonurile pot fi bine auzite, rmne o mare problem identificarea mesajului vorbit (87). Implantul auditiv de mezencefal Acest tip de implant (auditory midbrain implant - AMI) a fost foarte recent lansat de o echip german ca alternativ la implantul nuclear (ABI), fiind o protez auditiv pentru sistemul auditiv central. Stimularea este electric i se face la nivelul coliculilor inferiori. Deocamdat au fost acceptai ca pacieni doar cei cu neurofibromatoze care au dezvoltat tumori bilaterale de nerv VIII i care au fost ndeprtate, ns cu consecina unei surditi neurale bilaterale. Din cauza absenei nervului auditiv bilateral, aceti pacieni nu pot beneficia de implant cohlear, dar au ca alternativ ABI. tiindu-se faptul c la astfel de pacieni performana perceperii vorbirii este foarte limitat, se poate ca o alt alternativ mai bun s fie AMI, care se pare c poate oferi o mai bun respectare a tonotopiei fiziologice (88, 89, 90) . NOT: n faa unei asemenea diversiti de oferte att n domeniul protezelor auditive convenionale, ct i n cel al protezelor auditive implantabile, este evident c cel mai important lucru este o indicaie medical corect bazat pe un diagnostic audiologic i medical bine documentat i argumentat. Astfel testele folosite la adult i copil trebuie s 54

fie adaptate vrstei i s aib o acuratee deosebit pentru a compensa dintre factorii de eroare care sunt inevitabili. O garanie a corectitudinii fiecrui test n parte o constituie concordana audiologic i logic cu celelalte.

55

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Kidd G. Psychoacoustics. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 33-49. Green DM, Sweets JA. Signal detection theory and psychophysics. Editura Kreiger New York 1974. Legent F, Calais C, Bordure P, Ferri-Launai ML. Notions de psycho-acoustique. n: Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris 1998: 3-19. Reynolds GS, Stevens SS. Binaural summation of loudness. Journal of the Acoustical Society of America 1960; 32: 1337-1344. Wegel LR, Lane CE. The auditory masking of one sound by another and its probably relation to the dynamics of the inner ear. Phys Rev 1924; 23: 266-285. Liden G, Nilssen G, Anderson H. Masking in clinical audiometry. Acta Otolaryngol (Stockh) 1959; 50: 125-136. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Acoumtrie. n: Audiologie pratique - Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris ediia a 2-a 2002: 3-10. Legent F, Calais C, Bordure P, Ferri-Launai ML. Acoumtrie. n: Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris 1998: 21-28. Delaroche M. Audiomtrie comportamentale du trs jeune enfant. Editura De Boeck & Larcier, Bruxelles 2001: 51-60. Diefendorf AO, Gravel JS. Visual reinforcement and behavioral observation audiometry. n: Handbook of Pediatric Audiology, sub redacia Gerber SE, Editura Gallaudet University Press 1996: 55-83. Diefendorf AO. Detection and Assessment of Hearing Loss in Infants and Children. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 469-480. Harrell R. Puretone Evaluation. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 71-85. Sivian LJ, White SD. On minimal audible sound fields. J Acoust Soc Am 1933; 4: 288-321. Wilber LA. Transducers for Audiologic Testing. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 88-95. Zwislocki J, Kruger B, Miller JD, Niemoeller AF, Show EA, Studebacker G. Earphones in audiometry. J Acoust Soc Am 1988; 83: 1688-1689. Killion MC, Villchur E. Comments on Earphones in audiometry. J Acoust Soc Am 1989; 85: 1775-1778. Wilber LA, Kruger B, Killion MC. Reference thresholds for ER-3A insert earphone. J Acoust Soc Am 1988; 83: 669-676.

56


18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Corso JF, Cohen AA. Methodological aspects of auditory threashold measurements. J Exp Psychol 1958; 55: 8-12. Carhart R, Jerger J. Preferred method for clinical determination of pure-tone thresholds. J Speech Hear Dis 1959; 16: 340-345. Zwislocki JJ. Temporal summation of loudness. J Acoust Soc Am 1969; 46: 431-441. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Audiomtrie vocale. n: Audiologie pratique - Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris ediia a 2-a 2002: 49-62. Chaiklin JB, Ventry IM. Spondee threshold measurements: a comparison of 2and 5-dB steps. J Speech Hear Dis 1964; 29: 47-59. Fletcher H. A method of calculating hearing loss from speech from an audiogram. Acta Otolaryngol (Suppl) 1950; 90: 26-37. Carhart R. Observations on the relations between thresholds for pure tones and for speech. J Speech Hear Dis 1971; 36: 476-483. Liden G, Nilsson G, Anderson H. Masking in clinical audiometry. Acta Otolaryngol 1959; 50: 125-136. Konkle DF, Berry GA. Masking in speech audiometry. n: Principles of speech audiometry, sub redacia Konkle DF, Rintelmann WF, editura University Park Press, Baltimore 1983: 285-319. Legent F, Bordure P, Calais C, Malard O. Tympanomtrie. n: Audiologie pratique - Manuel pratique des tests de laudition. Ed. Masson Paris ediia a 2-a 2002: 77-95. Kobayashi T, Okitsu T, Takasaka T. Foreward backward tracing tympanometry. Acta Otolaryngol 1987; 435: 100-106. Roup CM, Wiley TW, Safady SH, Stoppenbach DT. Tympanometric screening norms for adults. Am J Audiol 1998; 7: 55-60. Wiley TL, Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Tweed TS, Klein R, Klein BEK. Tympanometric measures in older adults. J Am Acad Audiol 1996; 7: 260-268. Courtat P, Elbaz P, Franois M, Ohresser M, Leca F. Exploration de la fonction auditive. n: Explorations fonctionnelles en ORL, sub redacia Courtat P, Peytral C, Elbaz P, Editura Masson, Paris 1996: 6-11. Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatze D, Bachman R. identification of middle ear effusion by aural acoustic immittance measures for diagnosis of middle ear effusion in children. Ear Hear 1994; 15: 310-323. Holte L, Margolis RH, Cavanaugh RM. Developmental changes in multifrequency tympanograms. Audiology 1991; 30: 1-24. Gelfand SA. The Acoustic Reflex. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 205-232. Prieve AB, Fitzgerald TS. Otoacoustic emissions. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 440-468.

57


36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Moulin A, Collet L. Les otomissions acoustiques en exploration fonctionnelle. Editura Editions Mdicales Internationales, Cachan 1996: 17-48. Collet L, Gartner M, Moulin A, Kauffmann I, Disant F, Morgon A. Evoked otoacoustic emissions and sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1060-1062. Guinan JJ. Effect of efferent neural activity on cochlear mechanics. n: Cochlear Mechanics and Otoacoustic Emissions. Scand Audiol 1986; (Suppl 25): 53-62. Siegel JH, Kim DO. Efferent control of cochlear mecanics? Olivocochlear bundle stimulation affects cochlear biomechanical nonlinearity. Hear Res 1982; 6: 171-182. Collet L, Kemp DT, Veuillet E, Duclaux R, Moulin A, Morgon A. Effect of contralateral auditory stimuli on active cochlear micromechanical properties in human subjects. Hear Res 1990; 43: 251-262. Strickland AE, Burns EM, Tubis A. Incidence of spontaneous otoacoustic emissions in infants and children. J Acoust Soc Am 1985; 78: 931-935. Kok MR, Van Zanten GA, Brocaar MP. Aspects of spontaneous otoacoustic emissions in healthy newborns. Hear Res 1993; 69: 115-123. Bonfils P. Spontaneous otoacoustic emissions: clinical interest. Laryngoscope 1989; 99: 752-756. Robinette MS. Clinical observations with transient evoked otoacoustic emissions with adults. Semin Hear 1992; 13: 23-36. Stover L, Norton SJ. The effects of aging on otoacoustic emissions. J Acoust Soc Am 1993; 94: 2670-2681. Lonsbury-Martin BL, Harris FP, Stagner BB, Hawkins MD, Martin GK. Distorsion product emissions in humans. I. Basic properties in normally hearing subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 3-14. Gorga MP, Neely ST, Ohlrich B, Hoover B, Redner J, Peters J. From laboratory to clinic: a large scale study of distorsion product otoacoustic emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss. Ear Hear 1997; 18: 440-455. Laski RE. Distorsion product otoacoustic emissions in human newborns and adults. I. Frequency effects. J Acoust Soc Am 1998; 103: 981-991. Prieve BA, Fitzgerald TS, Schulte LE, Kemp DT. Basic characteristics of distorsion product otoacoustic emissions in infants and children. J Acoust Soc Am 1997; 102: 2871-2879. Davis H, Davis PA, Loomis AL. Electrical reactions of the human brain to auditory stimulation during sleep. J Neurophysiol 1939; 2 : 500-514. Dawson GD. A sumation technique for detecting small signals in a large irregular background. J Neurophysiol 1951; 115 : 2-3. Glattke TJ. Short-latency auditory evoked potentials 1983, Austin Texas, ProEd.

58


53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. Jacobson JT. An overview of the auditory brain response. n:Jacobson JT. The Auditory Brainstem Response, editura San Diego College-Hill Press 1985: 312. Jerger J, Mauldin L, Anthony L. Brainstem evoked response audiometry. Audiol Hear Educ 1978; June/July: 17-24. Jewett D, Williston J. Auditory evoked far fields averaged from the scalp of humans. Brain 1971; 94: 681-696. Burkard RF, Secor C. Overview of Auditory Evoked Potentials. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 233-248. Ponton CW, Moore J K, Eggermont JJ. Auditory brain stem response generation by parallel pathways : Differential maturation of axonal conduction time and synaptic transmission. Ear and hearing 1996; (17) 5: 402-410. Moller A. Neural generators of auditory evoked potentials. n Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston, 1994, Allyn and Bacon; 23 46. Hyde M. The slow vertex potential: properties and clinical applications. n: Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston, Allyn and Bacon 1994: 179 218. Kraus N, McGee T. Auditory event-related potentials. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 1994: 406-423. Cox L. Infant assessement: developmental and age-related considerations. n Jacobson J. The auditory brainstem response, College-Hill Press, San Diego 1985: 297-316. Schwartz D, Morris M, Jacobson J. The normal auditory brainstem response and its variants. n Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked potentials, Allyn and Bacon, Boston 1994; 123-153. Burkard R, Hecox K. The effect of broadband noise on the human brainstem auditory evoked response rate and intensity effects. J Acoust Soc Am 1983; 74: 1204-1213. Hecox K, Galambos R. Brainstem auditory responses in human infants and adults. Arch Otolaryngol 1974; 99: 30-33. Starr A, Picton TW, Sininger Y, Hood LJ, Berlin CI. Auditory neuropathy. Brain 1996; 119:741-753. Starr A, Hamilton AE. Correlation between confirmed sites of neurological lesions and abnormalities of far-fields auditory brainstem responses. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1976; 41:595-608. Doyle KJ, Sininger Y, Starr A. Auditory neuropathy in childhood. Laryngoscope 1998; 108:1374-1377.

59


68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. Vander Werff KR, Brown CJ. Effect of audiometric configuration on threshold and suprathreshold auditory steady-state responses. Ear Hear 2005; 26(3): 31026. Kosminder D. The auditory brainstem response and the stady-state evoked potential as predictors of the behavioral audiogram. Melbourne, Department of ENT, Audiology and Speech Sciences, 1997. Stapells D. Cortical Event-Related Potentials to Auditory Stimuli. n: Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore 2002: 378-406. Picton TW, Hyllard SA, Krausz HI, Galambos R. Human auditory sustained potentials I : The name of the response. Electroenceph Clin Neurophysiol 1974; 36: 179-180. Hyde M. The N1 response and its applications. Audiol Neurootol 1997; 2: 281-307. Brown CJ. Clinical uses of electrically evoked auditory nerve and brainstem responses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11(5): 383-387. Verhaert N, Willems M, Van Kerschaver E, Desloovere C. Impact of early hearing screening and treatment on language development and education level: Evaluation of 6 years of universal newborn hearing screening (ALGO) in Flanders, Belgium. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(5): 599-608. Cao-Nguyen MH, Kos MI, Guyot JP. Benefits and costs of universal hearing screening programme. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(10): 1591-1595. Merchant SN, Rosowski JJ. Conductive Hearing Loss Caused by ThirdWindow Lesions of the Inner Ear. Otol Neurotol. 2008; 29(3): 282-289. Yetier S, Kertmen M. Cochlear conductive hearing loss in patients with Meniere's disease. Kulak Burun Bogaz Ihtis, Derg. 2007;17(1):18-21. Liu X, Xu L. Non-syndromic hearing loss: an analysis of audiograms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 428-433. Thai-Van H, Micheyl C, Moore BC, Collet L. Enhanced frequency discrimination near the hearing loss cut-off: a consequence of central auditory plasticity induced by cochlear damage? Brain 2003; 126(10): 2235-2245. Thai-Van H, Micheyl C, Norena A, Veuillet E, Gabriel D, Collet L. Enhanced frequency discrimination in hearing-impaired individuals: a review of perceptual correlates of central neural plasticity induced by cochlear damage. Hear Res 2007; 233(1-2): 14-22. Collet L, Papazian N, Toffin C. Consequences de la mise en place dun appareillage auditif. n: Education auditive de la parole a la musique, sub redacia Meyer B et al., Les monographies Amplifon Nr. 38, Montfermeil, Frana, ediia 2005: 9-12. Garnier S. Anatomie de laide auditive. n: Supplance instrumentale de la surdit: les aides auditives, sub redacia Morgon A, Socit franaise dotorhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 1998: 95-101.

75. 76. 77. 78. 79. 80.

81.

82.

60


83. Portmann D, Bonnin JC, Bourdin M. Indications et rsultats de laide auditive conventionnelle chez ladulte. n: Supplance instrumentale de la surdit: les aides auditives, sub redacia Morgon A, Socit franaise doto-rhinolaryngologie et de pathologie cervico-faciale 1998: 217-222. Kiefer J, Arnold W, Staudenmaier R. Round window stimulation with an implantable hearing aid (Soundbridge) combined with autogenous reconstruction of the auricle - a new approach. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2006; 68(6): 378-385. Clark G. Preoperative selection. n: Clark G. Cochlear Implants Fundamentals and Applications, Editura Springer-Verlag New York 2003: 550586. Vincent C, Zini C, Gandolfi et al. Results of the MXM Digisonic auditory brainstem implant clinical trials in Europe. Otol Neurootol 2002; 23: 56-60. Lenarz T, Lim HH, Reuter G, Patrick JF, Lenarz M. The auditory midbrain implant: a new auditory prosthesis for neural deafness-concept and device description. Otol Neurotol 2006; 27(6): 838-843. Samii A, Lenarz M, Majdani O, Lim HH, Samii M, Lenarz T. Auditory midbrain implant: a combined approach for vestibular schwannoma surgery and device implantation. Otol Neurotol 2007; 28(1): 31-38. Lim HH, Anderson DJ. Auditory Cortical Responses to Electrical Stimulation of the Inferior Colliculus: Implications for an Auditory Midbrain Implant. Neurophysiol 2006; 96: 975-988.

84.

85. 86. 87. 88. 89.

61