ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2006; 19: 335-342

LCERAS GENITAIS CAUSADAS POR INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS Actualizao do Diagnstico e Teraputicas, e a sua Importncia na Pandemia do VIH
JOO BORGES DA COSTA, DULCE DOMINGUES, R. CASTRO, FILOMENA EXPOSTO
Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Lisboa RESUMO

As infeces sexualmente transmissveis (IST) que se manifestam por lceras genitais tm como agentes bacterianos responsveis, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis e os vrus Herpes simplex (HSV) tipo 1 ou 2. A prevalncia destes agentes varia geograficamente, observando-se actualmente uma tendncia global para um predomnio das infeces por HSV tipo 2. Os diversos protocolos existentes para o tratamento destas doenas, em especial a abordagem sindromtica preconizada pela Organizao Mundial de Sade, tm sido insuficientes para o seu controlo, resultando frequentemente em excesso de tratamento dos agentes bacterianos e uma quase ausncia de tratamento dos agentes virais, com o consequente aumento de custos econmicos e perda de eficcia. As lceras genitais so actualmente um dos factores mais importantes a considerar na preveno da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH), porque aumentam a eficcia da transmisso deste vrus e promovem tambm a progresso da imunodeficincia. Portugal foi, at ao recente alargamento da Unio Europeia, o pas da Europa ocidental com a maior taxa de incidncia de infeco VIH, pelo que o controlo e tratamento das lceras genitais e outras IST necessariamente um problema de sade pblica nacional.
Palavras-chave: IST, lceras genitais, diagnstico, teraputica, VIH

SUMMARY

GENITAL ULCERS CAUSED BY SEXUALLY TRANSMITED DISEASES Current Therapies, Diagnosis and Their Relevance in HIV Pandemy The sexual transmitted pathogens associated with genital ulcers are Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis and Herpes simplex virus type 1 or 2. Although geographic differences still exist, herpetic infections prevalence is growing worldwide as the most frequent ulcerative sexual transmitted disease. The failure of the many different used guidelines in achieving a sustained reduction in
Recebido para publicao: 6 de Janeiro de 2006

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the number of new cases, in particular the WHO syndromic management, leads into an over treatment of bacterial agents and missing of viral agents. This situation is also associated with poor efficacy and wasting of economical resources. Ulcerative and non-ulcerative sexual transmitted diseases are important in the world HIV pandemy because they promote HIV transmission and are also associated with the disease evolution. Portugal had until recently the highest incidence of HIV infection in Europe and that points out to importance of treating and control of both ulcerative and non-ulcerative sexual transmitted diseases in order
Keywords: STD, genital ulcers, diagnosis, therapies and HIV

INTRODUO A definio de lcera genital motivo de diversas interpretaes clnicas em diferentes pases. A definio mais consensual consiste em perda da superfcie cutnea da rea anogenital, que atinge pelo menos a derme e est associada geralmente a sinais inflamatrios1. As infeces sexualmente transmissveis (IST) so a sua causa mais frequente, com as excepes da populao peditrica e geritrica, onde podem ser causadas por outras infeces, doenas inflamatrias, autoimunes, neoplsicas ou serem idiopticas2. A prevalncia dos agentes etiolgicos de IST, semelhana de outras infeces, varia com as regies geogrficas consideradas. Na Europa Ocidental e Estados Unidos, as causas mais frequentes de lceras genitais so as infeces herpticas e a sfilis3. O cancride, granuloma inguinal e o linfogranuloma venreo so raros e correspondem geralmente a casos de importao, embora este ltimo tenha recentemente ressurgido em alguns pases europeus. O diagnstico baseado na histria clnica e exame objectivo frequentemente insuficiente para a identificao correcta do agente etiolgico. Existem actualmente duas opes principais para a abordagem diagnstica e tratamento destas patologias: Abordagem sindromtica: Preconizada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e utilizada sobretudo em pases em via de desenvolvimento ou quando no existe apoio laboratorial. O tratamento tem como base a clnica das leses e a prevalncia local dos agentes etiolgicos, sendo frequente a associao de teraputica para o cancride/sfilis ou para o linfogranuloma venreo/granuloma inguinal. O nico exame laboratorial efectuado um teste no treponmico para diagnstico de sfilis e o do336

ente reavaliado aps uma semana. Guidelines europeias e americanas: A histria clnica e o exame objectivo orientam a escolha dos exames complementares, como a serologia e a microscopia de campo escuro para Treponema pallidum , cultura para Haemophilus ducreyi, cultura ou pesquisa de antignio para vrus Herpes simplex. Estes trs agentes, os mais frequentemente implicados nas lceras genitais, podem ainda ser pesquisados por tcnicas de biologia molecular, como a reaco em cadeia da polimerase (PCR), que preferencialmente deve pesquisar simultaneamente estes agentes. Em ambas as opes os pacientes so tratados antes dos resultados laboratoriais, com reavaliao clnica posterior. Promove-se ainda a realizao de testes serolgicos para despiste de sfilis, infeco VIH e hepatite B. As vantagens da abordagem sindromtica residem na cobertura antibitica rpida e eficaz, com alvio das queixas do doente e quebra da cadeia de transmisso. As principais crticas a esta abordagem salientam o excesso de tratamento de lceras herpticas como se fossem bacterianas, a frequente ausncia de promoo de educao sexual, do tratamento dos parceiros e de utilizao de preservativo. Alguns autores referem ainda que a abordagem sindromtica, sem promoo da mudana de comportamentos, falhou no controlo da pandemia de VIH em frica1. As guidelines europeias e americanas promovem a identificao do agente etiolgico, que no entanto no se consegue identificar em mais de 25% dos doentes4. So tambm dispendiosas e de difcil aplicao em pases em vias de desenvolvimento. Nos Estados Unidos no existem testes de biologia molecular aprovados pela FDA para estas patologias,

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embora alguns laboratrios os utilizem. As guidelines europeias, no entanto, j incluem a utilizao de testes que se baseiam na elevada sensibilidade da reaco em cadeia da polimerase (PCR), considerando que estes brevemente podero ser os mtodos padro para o diagnstico dos agentes etiolgicos mais frequentes de lceras genitais3. Em Portugal existem apenas dados disponveis para a Sfilis precoce, com 110 casos notificados em 20045. Estas notificaes subestimam provavelmente a verdadeira incidncia porque, em 2002, a comunicao de um grupo de estudo e vigilncia de DST na rea de Lisboa no Congresso Nacional de Dermatovenereologia, referiu o nmero de 580 novos casos em 2000/20016. As outras causas de lcera genital no so doenas de declarao obrigatria e no existem estatsticas disponveis sobre a sua incidncia ou prevalncia no nosso pas. Na ausncia de guidelines nacionais, a maioria dos clnicos utiliza as americanas ou europeias, de acordo com a sua sensibilidade ou preferncia. Segue-se uma breve reviso dos aspectos mais relevantes da teraputica e diagnstico clnico e laboratorial das lceras genitais. SFILIS A sfilis uma doena infecciosa sistmica causada por Treponema pallidum sp pallidum. Entra no diagnstico diferencial de lceras genitais no estdio de infeco primria, que caracterizado por uma lcera arredondada, geralmente nica, indolor, com base limpa. A sua consistncia palpao dura, justificando o nome clnico de cancro duro. A lcera geralmente acompanhada de adenopatias inguinais, no dolorosas, sem flutuao e no aderentes aos planos profundos. A leso pode ainda passar despercebida, sobretudo na mulher. O perodo de incubao situa-se entre duas a seis semanas. Uma vez que T. pallidum no cultivvel in vitro, os testes de diagnstico mais adequados a este estadio so a microscopia de campo escuro, a imunoflorescncia directa, a pesquisa de anticorpos e a tcnica de PCR. Os dois primeiros testes permitem um diagnstico definitivo, mas no podem ser utilizados em leses orais, com a excepo dos recm nascidos, devido dificuldade de diagnstico diferencial com as espiroquetas que fazem parte da flora comensal da mucosa oral. A execuo destas duas tcnicas obriga a colheita com uma esptula do exsudado da base da leso, com o cuidado de evitar a hemorragia. Coloca-se depois o exsudado entre uma lmina e uma lamela para a microscopia de campo escuro e 337

numa lmina, que se deixa secar ao ar e se fixa com acetona ou metanol, para a tcnica de imunoflorescncia directa. A vantagem da microscopia de campo escuro a possibilidade de visualizao da mobilidade em saca-rolhas, caracterstica deste microrganismo. Esta tcnica obriga, no entanto, observao imediata da lmina para no haver perda da mobilidade, e presena de um microscopista experiente, pelo que raramente utilizado no diagnstico em laboratrios de rotina. A sensibilidade oscila entre 73 e 78%. A imunoflorescncia directa pode ser efectuado por tcnicos menos especializados e no obriga execuo imediata do exame aps a colheita. Tem uma sensibilidade de 73 a 100%, mas mais dispendiosa, sendo necessrio a existncia de um microscpio de fluorescncia. Em qualquer uma destas tcnicas, um resultado positivo permite um diagnstico definitivo, mas um resultado negativo no permite excluir o diagnstico. No entanto, o diagnstico de sfilis primria baseia-se essencialmente em testes serolgicos, porque so mais fceis de executar e as tcnicas anteriormente descritas no estarem geralmente disponveis. Os testes serolgicos permitem apenas um diagnstico presuntivo e podem ser negativos at 3-4 semanas aps a transmisso de T. pallidum. Dividem-se em dois tipos: Testes no treponmicos ou no especficos: So testes de floculao, que utilizam lecitina colesterol e cardiolipina como antignios. Existem dois testes, o VDRL e o RPR, que se tornam positivos cerca de uma a quatro semanas aps o aparecimento do cancro. Tm uma sensibilidade entre 78-87% e so fceis de executar, sendo por isso ideais para o rastreio desta infeco, necessitando no entanto de confirmao com os testes treponmicos. Estes testes devem ser tambm utilizados na monitorizao da teraputica, de preferncia sempre no mesmo laboratrio e testando simultaneamente as amostras anteriores, porque os seus ttulos diminuem aps uma teraputica eficaz. A seroreverso ocorre cerca de seis meses aps a teraputica adequada, mas pode demorar anos ou no ocorrer em alguns casos raros, para os quais no se encontra explicao. Como desvantagem principal tm a possibilidade de originar falsos positivos, pela existncia de anticorpos contra os antignios utilizados em situaes e doenas to diversas como a gravidez, o lpus, a lepra e toxicodependncia. Testes treponmicos ou especficos: Utilizam como antignio T. pallidum para detectar anticorpos contra os componentes celulares treponmicos. Existem testes de hemaglutinao (TPHA), de imunoflorescncia indirecta (FTA-ABS), Elisa e Westernblot. Por serem testes com

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uma especificidade elevada so utilizados como testes confirmatrios. O FTA-ABS o que mais precocemente se torna reactivo, antecedendo frequentemente os teste no treponmicos. Tem tambm maior sensibilidade que o TPHA na confirmao dos testes no treponmicos. Sempre que no exista concordncia de resultados entre os testes, ou entre estes e a clnica, devem ser repetidos numa segunda amostra de sangue ou ser efectuado outro teste treponmico. A sero-reverso dos testes treponmicos aps a teraputica rara e s ocorre muitos anos aps a mesma. O tratamento recomendado da sfilis primria a administrao intramuscular de 2.4 milhes de unidades de penicilina G benzatnica em dose nica, uma vez que necessria uma penicilina de aco lenta para eliminar este microrganismo. Outras opes 3 secundrias so o cefetriaxona 500 mg IM/dia ou a azitromicina 500 mg/dia, ambas durante 10 dias. O mesmo tratamento est indicado para grvidas, mulheres a amamentar e doentes com infeco VIH. Nos doentes com alergia penicilina, a teraputica recomendada administrao de 200 mg/dia de doxiciclina durante 14 dias ou eritromicina 1 g/dia durante sete dias. No existem critrios de cura definidos, mas deve-se reavaliar os doentes aos trs, seis e aos 12 meses, at que os testes no treponmicos sejam negativos. Os doentes com infeco VIH devem ser reavaliados com maior frequncia e durante mais tempo4. O tratamento deve ser efectuado em todos os parceiros com os quais houve contacto sexual nos 90 dias que antecederam o aparecimento do cancro primrio. CANCRIDE O agente etiolgico Haemophilus ducreyi, um microrganismo de colorao de Gram negativa, pouco frequente na Europa e nos Estados Unidos. cada vez mais raro, mesmo nas regies tropicais, pelo que um dos microrganismos que a OMS pretende erradicar. As lceras so frequentemente mltiplas, dolorosas, com exsudado purulento e hemorrgico na base, associadas a eritema e adenomeglias inguinais uni ou bilaterais, que so dolorosas e podem ter flutuao, com drenagem espontnea de contedo purulento. A doena tambm designada por cancro mole, porque ao contrrio da leso primria da sfilis, no existe endurecimento da superfcie cutnea onde a lcera est implantada. O perodo de incubao de 2 a 10 dias. A microscopia directa, aps colorao de Gram, pode demonstrar a presena de pequenos bacilos de colorao de Gram negativa, muitas vezes dispostos em cardume de 338

peixe. Esta tcnica no, entanto, pouco sensvel. O seu diagnstico definitivo por isolamento em cultura a partir da lcera ou do aspirado ganglionar. necessrio avisar o laboratrio da suspeita clnica, uma vez que este microrganismo fastidioso, necessitando de ser semeado em meio de cultura apropriado imediatamente aps a colheita. Na ausncia de cultura, o diagnstico baseia-se nos sinais clnicos, na negatividade da pesquisa de Treponema pallidum e Herpes simplex no exsudado da leso e na serologia negativa para sfilis ao uma semana aps o incio das leses. A resistncia s penicilinas e tetraciclinas frequente, pelo que estes antibiticos no devem ser utilizados. A teraputica recomendada : Azitromicina 1 g per os em dose nica Ciprofloxacina, 500 mg per os bid durante trs dias Eritromicina 500 mg per os tid durante sete dias Ceftriaxona 250 mg IM em dose nica Os doentes com infeco VIH podem apresentar uma resposta mais lenta teraputica, pelo que se recomenda uma teraputica mais prolongada com eritromicina durante sete dias4. As lceras devem ser mantidas secas e limpas e as adenomeglias com flutuao devem ser aspiradas, evitando-se a drenagem cirrgica que atrasa a cicatrizao. Os doentes devem ser avaliados uma semana aps a instituio da teraputica, no esquecendo que as lceras de maiores dimenses pode levar duas semanas a cicatrizar. O tratamento deve ser efectuado em todos os parceiros com os quais houve contacto sexual nos 10 dias que precederam o aparecimento dos sintomas. LINFOGRANULOMA VENREO uma doena rara, mais frequente em frica e na ndia, cujo agente etiolgico Chlamydia trachomatis , serotipos L 1, L 2 e L 3. A primeira leso clnica uma ppula ou pstula anogenital, que evolui para uma lcera de pequenas dimenses, que pode passar despercebida ao doente, cicatrizando espontaneamente. Neste est dio pode existir corrimento mucopurulento uretral ou cervical. Entre 2 a 6 semanas aps a leso primria surgem adenomeglias femurais ou inguinais, geralmente unilaterais, dolorosas, com flutuao e que podem ter rotura espontnea, com ou sem formao de fstulas. Duas adenomeglias separadas pelo ligamento inguinal so caractersticas desta doena, correspondendo ao sinal do sulco, que tambm pode ocorrer no cancro

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mole. Este estdio pode estar associado a febre, artralgias e mal-estar geral. O linfogranuloma venreo (LGV) pode tambm manifestar-se como proctite ou envolvimento da regio anal, resultando em fistulas e estenoses. Existe um interesse renovado nesta patologia, associada a proctite crnica em indivduos homossexuais7, com o aumen to do nmero de casos em alguns pases europeus. No quadro I encontram-se os critrios utilizados para definio de casos de LGV, relacionados com o actual surto europeu 8.
Quadro I - Critrios de diagnstico de LGV em proctites
Definio de Caso Proctite e/ou Contacto PCR Urina e/ou Rectal + + Negativo Serotipo C. trachomatis L1/L2/L3 Negativo/ /desconhecido Negativo/ /desconhecido Serologia C. trachomatis +/desconhecida Positiva Positiva

Confirmado Presente Provvel Possvel Presente Presente

LGV: Linfogranuloma venreo; PCR: Reaco em cadeia da polimerase; C. Trachomatis: Chlamydia trachomatis; L: Serotipo L de C. trachomatis

O perodo de incubao varia entre 3 a 30 dias. O diagnstico baseado nos sintomas e sinais clnicos, associados a ttulo s de anticorpos elevados. O diagnstico labora torial, semelhana das ou tras infeces por Chla mydia trachomatis, pode-se realizar por cultura celu lar, imunoflorescncia ou t cnica de biologia molecular a partir do exsudado da lcera ou endouretral, colhido por zaragatoa. A cultura tem, no entanto, uma sensibi lidade inferior a 50%. A teraputica recomendada : Doxiciclina 100 mg per os bid durante 21 dias (Primeira escolha) Eritromicina 500 mg per os qid durante 21 dias (primeira escolha para grvidas e mulheres em aleitamento) semelhana do cancro mole, as adenomeglias com flutuao devem tambm ser aspiradas atravs da pele s. As fstulas e estenoses tm indicao cirrgica. Os doentes com infeco VIH podem necessitar de teraputica mais prolongada10 e devem ser reavaliados at resoluo dos sinais e sintomas. Devem ser examinados e tratados os parceiros com os quais houve contacto sexual nos 30 dias que antecederam o aparecimento dos sintomas, com pesquisa de Chlamydia trachomatis na uretra e colo do tero. 339

GRANULOMA INGUINAL Conhecida por Donovanose, tem como agente Calymmatobacterium granulomatis , que endmica nas regies tropicais e no sul de frica. Esta bactria foi recentemente reclassificada como Klebsiella granulomatis . As leses clnicas iniciais consistem em ndulos subcutneos ou ppulas que evoluem para lceras no dolorosas, progressivas, que ao conflurem podem causar destruio extensa da regio anogenital. As lceras esto extremamente vascularizadas, sangrando facilmente ao toque. O pleomorfismo desta patologia, com variantes ulcero-granulomatosas, hipertrficas, nodulares, necrticas ou associadas a esclerose dificulta o diagnstico clnico e permite a evoluo arrastada das leses. ainda frequente a sobreinfeco bacteriana destas leses. O perodo de incubao de 1 a 12 semanas. O diagnstico baseado na clnica. A visualizao microscpica dos corpos de Donovan (microorganismos vacolos nos macrfagos) com a sua for ma em alfinete de dama, aps bipsia e colorao de Giemsa ou Wright, complementa o diagntico. O isolamento do microrganismo em cultura difcil. Os tratamentos recomendados so: Doxiciclina 100 mg per os bid durante 21 dias Eritromicina 500 mg per os qid durante 21 dias (primeira escolha para grvidas e mulheres em aleitamento) Azitromicina 1 g per os semanal durante trs se manas Trimetropim-sulfametaxol (800/160 mg) per os bid durante trs semanas Ciprofloxacina 750 mg per os bid durante 21 dias Gentamicina 1 mg/kg IM ou EV tid (usada sobretudo como adjuvante quando no se observa resposta clnica antibioterapia) Em casos de doena mais extensa, associa-se a estreptomicina eritromicina, na posologia de 1 g IM bid durante 10 dias 9 . Os doentes com infeco VIH podem necessitar mais frequentemente de teraputica mais prolongada e da adio da gentamicina ao regime teraputico Os doentes devem ser reavaliados at a resoluo dos sinais e sintomas. Devem ser tratados os parceiros com os quais houve contacto sexual nos 60 dias que antecederam o aparecimento dos sintomas.

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INFECES GENITAIS HERPTICAS As lceras herpticas so a principal causa de lcera genital nos pases desenvolvidos. Na ltima dcada tem-se assistido a um aumento da sua prevalncia nos pases em vias de desenvolvimento, sobretudo em frica, onde at ento a sfilis e o cancro mole eram as principais causas de lcera genital 10. O Herpes simplex tipo 2 (HSV-2) o vrus que causa a maioria das infeces herpticas genitais, sendo as restantes causadas pelo Herpes simplex tipo 1 (HSV-1), essencialmente associado ao herpes oro-labial. Nos pases desenvolvidos, a prevalncia de infeco genital por HSV-1 tem aumentado nos ltimos anos11, associada quer a exposio mais tardia a este vrus, quer ao aumento de prticas de sexo oral. O HSV-2 est mais associado que o HSV-1 a herpes genital recor rente. O subdiagnstico desta patologia comum, porque a infeco muitas vezes assintomtica ou subclnica, favorecendo a sua transmisso na comunidade. A clnica varivel, sendo os casos atpicos muitas vezes difceis de distinguir de outras patologias. As manifestaes mais frequentes consistem em ppulas anogenitais, geralmente bilaterais, que evolu em para vesculas e lceras dolorosas, de peque nas dimenses. Estas podem ser acompanhadas de cervicites ou uretrites dolorosas, dor e tumefac o inguinal, disria, febre e mal-estar geral. O envolvi mento do sistema nervoso pode levar a pares tesias, reteno urinria, encefalite ou meningite. Nas recorrncias, os prdomos de um a dois dias com parestesias so frequentes, sendo as outras manifestaes neurolgicas mais raras. As leses evoluem tambm mais rapidamente de estdio e os episdi os tm uma durao menor. O perodo de incubao pode ir at trs semanas para a primo-infeco herptica. O diagnstico clnico de herpes genital tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo esta uma das principais crticas dirigidas abordagem sindromtica da OMS para as lceras genitais 10 . O diagnstico baseia-se essencialmente na apresentao clnica das leses. O diagnstico laboratorial pode efectuar-se por cultura celular, PCR e testes serolgicos. O isolamento viral em cultura de clulas tem elevada sensibilidade quando existem leses detectveis, dependendo o seu sucesso da colheita correcta e do rpido transporte para o laboratrio. As vesculas de340

vem ser perfuradas com uma agulha e o l quido colhido com uma zaragatoa. Um resultado negativo, no entanto, no exclui a infeco herptica. As tcnicas de biologia molecular tm grande interesse, podendo detectar simultneamente os trs agentes mais frequentes de lcera genital ( Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi e os vrus Herpes simplex tipo 1 ou 2). Os testes serolgicos podem demorar entre 8 a 12 semanas aps a infeco primria a tornarem-se positivos e servem sobretudo para o aconselhamento de casais, quando um tem serologia positiva e o outro no. Estes testes no devem ser utilizados para diagnosticar infeces agudas. No existe tratamento curativo para as infeces herpticas porque, entre os episdios, o vrus fica em latncia nos gnglios dorsais. Os antivirais permitem controlar os sintomas e sinais da doena, mas excepto se usados em profilaxia diria, no alteram a frequncia ou severidade das recorrncias. A utilizao de antivirais tpicos desaconselhada pela sua baixa eficcia, sendo que o seu efeito sobre a transmisso do vrus no est estabelecido. O tratamento idntico para a primo-infeco herptica ou para o herpes recorrente, com a diferena que na primeira situao a durao recomendada de 7 a 10 dias e na segunda de cinco dias: Aciclovir 400 mg per os tid Aciclovir 200 mg per os em cinco tomas dirias Valaciclovir 1 g per os bid Famciclovir 250 mg per os tid O tratamento deve ser iniciado nos primeiros cinco dias aps o incio dos sintomas para a infeco herptica primria e no primeiro dia ou durante o prdomo para as infeces recorrentes. A necessidade de teraputica deve ser discutida com o doente porque alguns episdios necessitam apenas de analgesia e de limpeza da leso3. Em doentes que necessitem de internamento por haver disseminao de infeco herptica grave, a teraputica recomendada 5 mg/kg EV tid durante sete dias. Em caso de doente imunodeprimido utiliza m -se 10 mg/Kg. A durao do tratamento deve ser prolongada se no existir cicatrizao das lceras aps 10 dias. Quando h persistncia das leses ou recorrncia destas apesar de tratamento antiviral correcto, deve efectuar-se colheita para estudo da sensibilidade. Os vrus resistentes ao aciclovir so tambm resistentes ao valaciclovir e frequentemente ao famciclovir, pelo que

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a alternativa teraputica o Foscarnet 40 mg/kg EV tid at cura clnica. A teraputica profilctica reduz as recorrncias e bem tolerada, estando indicada para doentes com seis ou mais episdios de herpes genital por ano e efectua-se com: Aciclovir 400 mg per os bid Famciclovir 250 mg per os bid Valaciclovir 1 g per os uma toma diria A teraputica profilctica ou supressiva deve ser efectuada at um ano, para se reavaliar depois a frequncia das recorrncias, uma vez que a frequncia destas diminui com o tempo. As grvidas tm maior probabilidade de transmisso de infeco herptica ao recm-nascido se adquirirem a infeco no terceiro trimestre. A preveno do herpes neonatal3 e as suas sequelas neurolgicas graves ou fatais passa por: Mulheres grvidas, em especial no terceiro trimestre, sem histria de herpes genital e seronegativas para HSV-2, devem abster-se ou utilizar o preservativo em contacto sexual com parceiros com herpes genital A segurana dos antivirais no est estabelecida na gravidez ou aleitamento, mas vrios especialistas 12 recomendam a administrao contnua de aciclovir nas ltimas quatro semanas da gravidez, se houver leses hrpeticas, para diminuir as recorrncias na altura do parto e poder evitar a cesariana A cesariana deve ser considerada apenas para as grvidas com leses genitais hrpeticas activas na altura do parto O tratamento do herpes neonatal consiste na administrao de 20 mg/kg EV tid de aciclovir durante 14 dias para as leses mucocutneas ou 21 dias quando h disseminao da infeco. Os doentes com infeco VIH podem ter infeces herpticas mais frequentes ou severas, mas os regimes teraputicos so idnticos aos dos doentes imunocompetentes. Os doentes devem ser reavaliados at que haja resoluo clnica das leses, explicando-se as probabilidades de recorrncia desta infeco e a sua disseminao subclnica. A eficcia do preservativo de ltex na preveno da transmisso da infeco do homem para a mulher foi demonstrada em alguns estudos prospectivos 4 . O tratamento dos parceiros sintomticos deve ser efectuado, assim como o aconselhamento para aqueles que tiverem infeces subclnicas. 341

INFECO VIH E LCERAS GENITAIS As lceras genitais e as outras IST so co-factores da infeco pelo VIH, aumentando duas a cinco vezes o risco de transmisso deste vrus 13 . A progresso para SIDA tambm potencia a gravidade clnica e a resistncia ao tratamento das lceras genitais. Em alguns pases africanos, os programas implementados para a preveno e controlo das I ST reduziram significativamente a incidncia da infeco pelo VIH 14 , o que levou a OMS a recomendar que o controlo das IST uma aco prio riritria na preveno da transmisso do VIH 13 . Os mecanismos de interaco entre este vrus e as lceras genitais, especialmente as herpticas, j foram demonstrados por diversos estudos 11,14,15 . O VIH detectado em elevadas quantidades no exsudado das lceras genitais em indivduos com este vrus, aumentando a eficcia da transmisso viral. O facto de as lceras genitais sangrarem frequentemente durante o acto sexual tambm aumenta a probabilidade de transmisso sexual do VIH. As lceras genitais nos indivduos no infectados pelo VIH aumentam o risco de infeco por este vrus ao comprometerem a integridade das mucosas e atrarem clulas susceptveis do sistema imunitrio para o tracto genital. Isto ocorre, por exemplo, com Haemophilus ducreyi que provoca uma resposta imune celular na superfcie da lcera ou com o HSV que permite que o VIH possa infectar clulas sem receptor CD 4 , como os queratincitos, que habitualmente no so vulnerveis ao VIH 14. O tratamento das lceras genitais e das outras I ST em alguns pases, permitiu diminuir em 40% a incidncia da infeco por VIH, com relao custo-benefcio favorvel 14. No entanto, s possvel a diminuio mantida da incidncia da infeco VIH, quando se associa o tratamento das I ST eliminao de comportamentos de risco, que so semelhantes para as duas doenas 11. O sucesso da promoo da utilizao do preservativo em alguns pases asiticos explica a diminuio obtida na incidncia desta infeco 1. Em frica, onde adeso ao preservativo mnima por factores scio-culturais, o tratamento das I ST no obteve diminuies mantidas nos novos casos de VIH. Em 2002, Portugal foi o pas da Unio Europeia com a maior taxa de incidncia de infeco VIH, com uma estimativa de 771 novos casos 16 . Entre 1983 e 2003 foram notificados 10105 casos, dos quais 55% j faleceram. A percentagem de transmisso por contacto

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sexual entre heterossexuais em 2003 ultrapassa j a soma da transmisso entre homossexuais e os utilizadores de drogas endovenosas. Assim, uma estratgia de luta eficaz contra a elevada incidncia de infeco VIH em Portugal, necessita obrigatoriamente da promoo do diagnstico e tratamento das lceras genitais e outras I ST, associada preveno dos comportamentos de risco. BIBLIOGRAFIA
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