ORIENTADORA CLINICA II TTULO: EXPLORACION FISICA Y SEMIOLOGIA DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

Como estudiaste en la asignatura Morfofisiologa humana III El sistema hemolinfopoytico es el responsable de la formacin de los componentes de la sangre y de los componentes de los rganos linfoides. Sus componentes celulares se originan a partir del stem cell mieloide o clula madre pluripontencial la cual sufre procesos de proliferacin, diferenciacin y madurez celular para dar origen a hemates, leucocitos y plaquetas. Los rganos linfticos (ganglios, vasos linfticos y el bazo) se originan a partir de estructuras mesodrmicas durante la quinta semana de vida embrionaria. FUNCIONES DE LA SANGRE Las funciones de la sangre son: Funcin de transporte. Funcin reguladora. Funcin de proteccin. FUNCIONES DE LA SANGRE Recordemos algunas: Transporta el oxgeno desde los pulmones al resto del organismo, vehiculizado por la hemoglobina. Transporta el anhdrido carbnico desde todas las clulas del cuerpo hasta los pulmones. Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguneo, como glucosa, aminocidos, lpidos y sales minerales desde el hgado, procedentes del aparato digestivo a todas las clulas del cuerpo. Transporta mensajeros qumicos, como las hormonas. Uno de sus componentes los glbulos blancos participan en al defensa del organismo ante las infecciones. Responde a las lesiones que producen inflamacin, por medio de tipos especiales de leucocitos y otras clulas. Es responsable de la hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los factores de coagulacin. Rechaza el trasplante de rganos ajenos y alergias, como respuesta del sistema inmunitario.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE Las enfermedades de la sangre bsicamente, pueden afectar elementos celulares (eritrocitos, plaquetas y leucocitos), plasmticos (inmunoglobulinas, factores hemostticos), rganos hematopoyticos (mdula sea) y rganos linfoides (ganglios linfticos y bazo). Debido a las diversas funciones que los componentes sanguneos cumplen, sus trastornos darn lugar a una serie de manifestaciones que pueden englobarse en diversos sndromes. SNTOMAS Y SIGNOS La coloracin d e la piel fue objeto de estudio en el examen fsico general en la ASIGNATURA clnica I. La palidez se describe como al perdida del color sonrosado a veces con matiz amarillento, y se corresponde con el color plido d e las mucosas a nivel de labios boca y conjuntiva. SEMIOGRAFIA Las caractersticas semiogrficas de la palidez por alteraciones sanguneas se deben fundamentalmente a modificaciones patolgicas de la calidad y cantidad de la sangre es decir: por disminucin de la hemoglobina o oligocromemia o disminucin del numero de glbulos rojos oligocitemia. SNTOMAS Y SIGNOS Por disminucin de la masa sangunea produce oligohemia la que se produce despus de abundantes sangramientos y esta palidez se acompaa de otras manifestaciones como son taquicardia, hipotensin arterial, hipotermia, sudoracin profusa, facies hipocrtica SNTOMAS Y SIGNOS Otros signos y sntomas de este sistema son: La glositis ya conocida desde la asignatura precedente se caracteriza por lengua inflamada irritada con atrofia de la papilas linguales lo que produce dolor y malestar en el paciente. Este signo acompaa a la anemia perniciosa. Las lesiones purpricas ya son conocidas desde clnica I en ella se encuentran las vbices, petequias y las equimosis. Las que pueden acompaar al sndrome anmico o son parte del sndrome purpuricohemorrgico. SNTOMAS Y SIGNOS La disminucin de la sensibilidad o hipoestesia, sensaciones de hormigueo, debilidad muscular entre otras manifestaciones neurolgicas pueden ser sntomas o signos de la los sndromes de este sistema, ellos pueden presentarse en anemias por trastorno de las sntesis del ADN.

Los dolores seos sobre todo localizado a nivel del esternn cuando el proceso es un mieloma mltiple o una leucemia. SNTOMAS Y SIGNOS Las lesiones purpricas son: Las petequias, las vibices, las equimosis, la que se diferencian por la forma. Todas son sufusiones hemorrgicas es decir no desaparecen al ejercer presin como ya estudiastes en el examen fsico general durante clnica I. La aparicin de ellas indican trastornos de la coagulacin sangunea, trastornos plaquetarios o permeabilidad vascular aumentada y pueden acompaar a sndrome purprico o al sndrome anmico. Te recomendamos revises estos aspectos en tu libro de texto. SNTOMAS Y SIGNOS SEMIOGRAGIA Y SEMIODIAGNOSTICO Las adenopatas ya fueron estudiadas en clnica I, esta pueden aparecer acompaado los sndromes hematolgicos y en ocasiones se asocian al sndrome adenoesplnico. Recuerda su semiografa, semiodiagnstico, ello te ayudara a precisar la posible etiologa. El dolor a la palpacin, o no. Su superficie. Elasticidad. Lugar de aparicin, y otros elementos de valor semiolgico. Revisa estos aspectos en tu libro de texto y materiales de tu CD. SNDROMES HEMOLINFOPOYTICOS Entre los sndromes que con mayor frecuencia se presentan estn: El sndrome anmico. El sndrome adnico. El sndrome esplenomeglico. Lo que frecuentemente se observa combinados en el sndrome adenoesplnico y el sndrome purpuricohemorrgico. Todos ellos se pueden presentar en un mismo paciente atendiendo a la enfermedad de base. SINDROME ANEMICOEl sndrome anmico es el motivo de consulta o ms frecuente despus de las caries dentales, as lo considera una publicacin de la OMS indican que un 35 % de la mujeres y un 20 % d e los hombres padecen de anemia. Se considera anemia cuando las cifras de hemoglobina, el nmero de hemates o ambos estn disminuidos, estos valores dependen de varios factores como la edad, el sexo y ciertas circunstancias especiales como el embarazo, altitud donde vive. Lo ms aceptado es que los valores de un paciente con respecto a los que se conocen previamente puede indicar anemia.

Los sntomas y signos que se presentan no son especficos de ella si no corresponden a varios sistemas Y A LA ENFERMEDAD DE BASE. Cifras aceptables VALORES Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Reticulocitos % VCM (fl) HCM (pg) CHCM (%) HOMBRES 13-17 42-52 0.5-1.5 80-100 27-33 33.4-35.5 MUJERES 12-15 36-46

Fuente: Semiologa Mdica Argente lvarez Observa el cuadro que te estamos mostrando con las cifras aceptables de hemoglobina hematocrito, eritrocitos reticulocitos, el volumen corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular media, y la concentracin hemoglobina corpuscular media. Toda ellas pueden tener variaciones en rangos aceptables segn el autor y el pas que utilice el sistema internacional de unidades. Cifras aceptables VALORES Hemoglobina (g/L) Hematocrito (f/v) Reticulocitos 10 -3 VCM (fl) HCM (g/L) HOMBRES 130-170 0.42-0.52 5-15 80-100 270-330 MUJERES 120-150 0.36-0.46

CHCM (g/L) 320-360 Sistema internacional de unidades Observa el cuadro que t e estamos mostrando con las cifras que se utilizan en aquellos pases que establecen como referencia al sistema internacional de unidades. Es importante que tengas en cuenta el ajuste de las unidades en que se expresan los resultados analticos segn el laboratorio que reporta los mismos.

SNDROME ANMICO La clasificacin de este sndrome es abordada por los autores de diferentes formas: La clasificacin fisiopatolgica. La clasificacin que tiene en cuenta la forma y tamao de los glbulos rojos, y la concentracin de hemoglobina corpuscular media. La clasificacin etiolgica. Te orientamos revises la clasificacin fisiopatolgica que aparece en tu libro de texto. SNDROME ANMICO Para facilitar la comprensin de este sndrome, utilizaremos la clasificacin etiolgica, la que puedes revisar en el libro de texto TEMAS DE MEDICINA INTERNA TOMO 3 QUE APARECE EN TU CD. ESTA CLASIFICACION TIENE ENCUENTA CUATRO ASPECTOS Anemias por deficiencias de los diferentes elementos que intervienen en la maduracin eritroctica. Anemias por alteracin medular primaria. Anemias por prdida aguda de sangre. Anemias por destruccin aumentada de hemates. SNDROME ANMICO A. Anemias por deficiencias de los diferentes elementos que intervienen en la maduracin eritroctica. 1. Deficiencia de vitamina B12. 2. Deficiencia de cido flico. 3. Deficiencia de hierro. 4. Deficiencia de otros factores (protenas, vitamina B6, etc.) SNDROME ANMICO LAS Anemias por alteracin medular primaria INCLUYEN LAS . 1. Idiopticas Y SECUNDARIAS: DENTRO DE ESTAS ENCONTRAMOS POR txicos, radiaciones, infecciones, por sustitucin medular o Mieloptisis, timomas, etc. Y POR ULTIMO LAS Anemias por prdida aguda de sangre. Y POR destruccin aumentada de hemates. Revisa estos aspectos en tu libro d e texto y en el material de apoyo que aparece en tu CD. SNDROME ANMICO SINTOMAS Y SIGNOS : Veamos de forma organizada por sistemas los sntomas y signos mas frecuentes:

Generales: palidez cutneo mucosa mas ostensibles en palma de las manos lecho ungueal y lbulo de la oreja, ictericia, lesiones purpricas, astenia. No es difcil encontrar la pica o habito de ingerir sustancias no alimenticias como el hielo, la tierra, comn en nios CON SINDROME ANEMICO por dficit d y hierro, uas con forma cncava, pelo quebradizo. SNDROME ANMICO SINTOMAS Y SIGNOS Sistema respiratorio: disnea. Cardiovascular: taquicardia e hipotensin en caso de ser aguda, presencia de soplo cardiaco funcional en caso crnico, lipotimia. Nervioso: cefaleas, zumbido de odos, parestesias. Hemolinfopoyetico: esplenomegalia, adenopatas y manifestaciones hemorrgicas. SNDROME ANMICO RELACIONEMOS estos sntomas y signos con algunos ejemplos: En algunos casos EL MOTIVO de consulta es la palidez dato que a veces recibe de otras personas. En caso de anemias agudas, aparecen mareos, hipotensin arterial y lipotimias, las que predominan. Suele aparecer pica, disfagia, sntomas disppticos, irritabilidad en caso de anemias por dficit de hierro. Puede consultar por ictericia sin coluria, en caso de anemias hemolticas. Trastornos de la marcha, confusin, parestesias, en caso de la anemia por dficit de B12. Si se presenta con sntomas secundarios a la leucopenia, infecciones, fiebre, signos purpricos pensamos en anemia por insuficiencia medular. Si se acompaa de adenopatas, esplenomegalia pensamos en procesos neoplsicos. PREGUNTAS QUE NO PUEDES DEJAR DE REALIZAR Preguntas que no puedes dejar de realizar en un paciente que sospeches anemia. Ha presentado fiebre? Ha padecido de anemia en otro momento de su vida? Recibi transfusiones de sangre? Padece alguna enfermedad? Padece alguna enfermedad digestiva? Ha tomado algn medicamento? Ha sangrado por el ano? De qu color son sus heces? Cules son sus hbitos alimentarios?

En el caso de la mujer Cuntos das dura la menstruacin? Qu cantidad de almohadillas sanitarias mancha en un da? Padeci anemia en sus embarazos? Entre otras necesarias SNDROME ANMICO EXAMEN FISICO EL EXAMEN FISICO LO REALIZARAS A TODOS LOS SISTEMAS INCLUYENDO EL GENERAL Y REGIONAL, no olvides REALIZAR el examen ginecolgico en la mujer. Te recordaremos algunos signos: La coloracin de la piel y las mucosas, en busca de ictericia la que puede orientar a proceso hemoltico o enfermedades biliares y hepticas. SNDROME ANMICO SIGNOS Y EXAME FISICO La lengua depapilada, roja, dolorosa o glositis de Hunter , en las anemias por dficit de B 12 las caractersticas del cabello el pelo seco y quebradizo suele acompaar la anemia por dficit de hierro Las unas frgiles con estras y en forma cncava o coiloniquia en las anemias ferropnicas. El dolor provocado en el esternn suele observarse en al infiltracin medular. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS Ya estars en condiciones de seleccionar correctamente los exmenes diagnsticos. Ante un paciente con anemia, de inicio no se indican todos los complementarios posibles, sino los esenciales, que permitirn precisar el mecanismo o causa que produce la anemia, as tenemos: El hemograma que aporta muchos datos a partir de sus 18 parmateros. El conteo de reticulocitos, la cuantificacin de hierro srico y capacidades y por ltimo la lmina de periferia. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS El Hemograma: Confirma la concentracin de Hb que presenta el paciente y precisa si existen alteraciones leucocitarias. Permite la clasificacin morfolgica de las anemias atendiendo al valor numrico de los ndices hematolgicos o constantes corpusculares en:. microcticas, normocticas y macrocticas segn las cifras del volumen corpuscular medio y en hipocrmicas y normocrmicas de acuerdo al valor de la

concentracin hemoglbica corpuscular media y de las de hemoglobina corpuscular media. El Conteo de reticulocitos: Si se encuentran aumentados ligera o moderadamente es signo de sangramiento agudo o respuesta positiva a los hematnicos, Si se encuentran marcadamente elevados es un signo inequvoco de hemlisis. Pero Si las cifras obtenidas son disminuidas nos indica disminucin en la produccin de hemates, como ocurre en las anemias carenciales y en la insuficiencia medular). Los niveles de Hierro srico y capacidades: expresan cuantitativamente la concentracin y la disponibilidad de Fe en el organismo para formar Hem y citocromos, as como el estado del transporte de este mineral a los tejidos. Este estudio posee una gran importancia porque evidencia la causa ms frecuente que existe de anemia en la prctica mdica, que es la anemia ferropnica. Lmina de periferia: evidencia las alteraciones morfolgicas caractersticas que se producen en las clulas sanguneas durante las diferentes enfermedades del sistema hemolnfopoytico y en otros sistemas, ya que reporta la forma, el tamao, el color, la cantidad y el aspecto de todas las clulas sanguneas. Evidencia adems otras clulas que pueden circular en la sangre en curso de varias enfermedades. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS Diagnstico etiolgico de las anemias Una forma muy til y prctica de efectuar el diagnstico etiolgico de las anemias es clasificarlas morfolgicamente atendiendo al resultado del volumen corpuscular medio del paciente que se reporta en el hemograma en: microcticas, normocticas y macrocticas. Con ello se siguen los pasos que se muestran en los algoritmos diagnsticos que se encuentran en los textos bsicos hasta llagar al diagnstico etiolgico del sndrome.

En la imagen te mostramos el algoritmo correspondiente a las anemias normocticas. Profundiza estos contenidos en el material complementario Evidencias diagnsticas, Clnica II. Cuantificacin sustancias Una vez obtenido los resultados de estos estudios se obtiene el diagnstico del mecanismo que produce la anemia. Es cuando entonces se indican otros estudios que precisarn la etiologa de forma certera. Estos son: La cuantificacin de otras sustancias como el Acido flico. La Vitamina B12. y algunos Oligoelementos. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS

Los que integran el perfil hemoltico: Prueba de Coombs directa e indirecta, Pruebas de resistencia osmtica, electroforesis de Hb, cuantificacin de Hb A2 y Hb fetal. Deteccin de enzimas eritrocitarias, Test de resistencia osmtica, Test de Ham, Crosby y sucrosa. OTROS ESTUDIOS DE INTERES PARA EL DIAGNOSTICO DE ESTE SIND LO CONSTITUYEN Los estudios celulares especializados como la Determinacin del volumen sanguneo, el Medulograma y la Biopsia de mdula sea. Debe tenerse en cuenta que estos estudios se indican exclusivamente cuando no podemos arribar al diagnstico positivo de la etiologa del sndrome a travs de los que anteriormente hemos mencionado, porque son agresivos y dolorosos. El medulograma es un estudio celular que se realiza a partir de una muestra de mdula sea aspirada por trocar en los huesos planos como el esternn, crestas ilacas y en la superficie anterior de la tibia en el caso de los nios. Reporta la morfologa y la proporcin de las clulas que integran el tejido medular y por ende sus alteraciones. Se utiliza para el diagnstico de las enfermedades hematolgicas en general y otras relacionadas, no obstante su indicacin debe ser cuando el diagnstico no puede definirse por los estudios que se realizan en sangre perifrica. En este sndrome tambin algunos exmenes imagenolgicos y de anatoma patolgica son de utilidad. Como puede ser en caso de la biopsia de una adenopata por puncin aspirativa en sospecha de proceso oncoproliferativo. Y la ecosonografa para el estudio de esplenomegalia, y las adenopatas superficiales y profundas. El estudio de una esplenomegalia desde el punto de vista imagenolgico debe realizarse con rx de abdomen simple y una ecografa del hemiabdomen superior donde se observara el aumento de tamao del bazo que en su eje mayor debe exceder a los 11 cms o sobrepasar los dos tercios del dimetro longitudinal del rin izquierdo. Observa la imagen que te estamos mostrando. El estudio imagenolgico de las adenopatas perifricas y abdominales se realiza con ecografas de partes blandas y del abdomen. cuando las mismas se localizan en el mediastino debe realizarse TAC de mediastino y RM del mismo. La imagen que te mostramos s e corresponde con la identificacin de adenopata profunda mediante ecosonografa.

La citologa por aspiracin con aguja fina es el mtodo de la anatoma patolgica de eleccin para el diagnostico de los sndromes de este sistema que causan aumento de volumen de las cadenas ganglionares superficiales y/o profundas. Los ganglios superficiales son fciles de encontrar y los profundos se aspiran bajo control imagenolgico. La biopsia excisional puede ser tambin utilizada. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS El aumento de volumen de los ganglios linfticos puede ser causado por una hiperplasia reactiva del tejido linfoide como respuesta a la inflamacin, las infecciones y los tumores o por procesos tumorales (primitivos o metastticos) del tejido linfoide. SNDROME PURPURICOHEMORRGICO OTRO OBJETIVO DE LA ACTIVIDAD DE HOY ES EL sndrome purpuricohemorrgico, el cual se caracteriza por la presencia de sangrados fciles evidenciables en el interrogatorio y al examen fsico. Los mecanismos fisiopatolgicos responsables comprenden. Las alteraciones plaquetarias, alteraciones de la pared vascular. En ambos suelen aparecer las petequias vibices y equimosis. Y las alteraciones de los factores plasmticos de la coagulacin en los que el sangramiento no se limita a piel y mucosas y se relacionan con traumas o danos hsticos, en estos casos pueden aparecer grandes hematomas y sangramiento en cavidad articular o hemartrosis. SEMIOGRAFA Cuando el sangramiento es a nivel de piel resulta un dato semiogrfico importante pues permite presumir el tipo de ditesis hemorrgica. Pero se hace indispensable un examen detallado de estas lesiones. En caso de las petequias debes precisar su localizacin, si son palpables o no. La presencia de petequias es inusual en trastornos de los factores de la coagulacin. Hay que diferenciarlas de picaduras de insectos, nevus rubes, de las maculas en las enfermedades exantemticas y en este caso el signo petequia es que no desaparece a la vitro presin y no se detectan aumento de volumen. En caso de equimosis, precisaras: nmero y tamao. Las equimosis son mltiples y suelen acompaar a los trastornos plaquetarios. Pueden ser nicas y extensas en caso de trastornos de la coagulacin.

Los hematomas suelen aparecer en trastornos de la coagulacin se presentan en la piel o pueden ser profundos como la hemartrosis. Ahora debes profundizar en los mecanismos de la hemostasia que aparece en tu libro de texto. Los factores de la coagulacin, las plaquetas y sus acciones de agregacin y adhesin de ellas y la constriccin de los vasos, la formacin del trombo blanco y el trombo rojo. Observa el esquena general, recuerda este mecanismo estudiado en las asignaturas precedentes.

Lesin vascular

+ Colgeno + Factor VIII v w

subtisular Liberacin plaquetaria de ADP Factor VIII v w Serotonina + VIIIc Trombo blanco Tromboxano A2 Va extrnseca Adhesin Plaquetaria al subendotelio

+
Coagulacin

Va intrnseca Trombo rojo

SINDROMOGRAFIA Pasemos a la sidromografa de este sndrome. La identificacin de cualquier trastorno hemorrgico precisa de una historia clnica detallada, sus antecedentes personales y familiares, medicamentos que utiliza, enfermedades concomitantes, infecciones recientes, modo de comienzo y de manera inequvoca precisar que el sangramiento es producido por una ditesis. SINDROMOGRAFA Razones por las que acuden los pacientes a consulta Un paciente puede acudir por cualquiera de las siguientes razones.

Una herida pequea que sangra excesivamente por mas de 48 horas. Una extraccin dentaria que sangra por mas tiempo de lo habitual Gingivorragia. Presencia de petequias o equimosis. Todos ellos refuerzan el pensamiento de trastornos plaquetarios o vascular aunque s e describen trastornos de los factores de la coagulacin que presentan algunos de estos signos, que no es lo habitual. SINDROMOGRAFA Sangramiento es profundo Ahora bien si el sangramiento es profundo se presenta como melena, enterorragia, hematemesis o presencia de hematomas profundos o articular que no responda a patologa de alguno de estos sistemas pensamos en trastorno de los factores de la coagulacin. El mas conocido es la hemofilia A o dficit congnito del factor 8 la que se presenta en varones con historia de sangramientos desde la niez, antecedentes de una historia familiar y un signo habitual es la hemartrosis aunque no es patognomnico de esta enfermedad que es de etiologa congnita. EXAMENES DIAGNOSTICOS Valorada la anamnesis, realizado un exhaustivo ex fsico local del punto de sangramiento y ex general regional y de sistemas, seleccionamos los ex, diagnsticos que apoyaran el planteamiento del sndrome. Exmenes del laboratorio clnico fundamentalmente e imagenolgicos en situaciones especiales como por ejemplo en la hemofilia. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS En el sndrome purprico-hemorrgico se utiliza el coagulograma como estudio analtico que reporta de manera completa las evidencias que caracterizan los defectos de la hemostasia, conjuntamente, con la prueba del Lazo o prueba Rumpel-Leed ya conocida por ustedes desde asignaturas precedentes y el conteo de plaquetas que reporta el hemograma. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Coagulograma Otros exmenes que forman parte del coagulograma son: El Tiempo de sangramiento que se prolonga cuando el sndrome es causado por defectos en los mecanismos vasculares y plaquetarios. El Tiempo de coagulacin: Monitorea el funcionamiento de la va intrnseca y comn de la hemostasia. Se prolonga cuando existen defectos fsicos y/o funcionales de las protenas que participan en dichas vas, como sucede en las hemofilias.

El Tiempo de protrombina: Evidencia el funcionamiento de la va extrnseca y comn de la hemostasia mostrando as la actividad de los factores II, VII, V y X. se prolonga por ejemplo en el curso de enfermedades que presentan insuficiencia heptica Tiempo parcial de tromboplastina tisular activada con Kaoln: Muestra el funcionamiento de la va intrnseca y comn, se prolonga cuando existe deficiencia fsica o funcional de los factores VIII, IX, XI, XII, V, II y I. Retraccin del cogulo: Explora la actividad plaquetaria. Todos estos estudios se realizan en los laboratorios de los centros asistenciales de la comunidad. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Estudios especiales De acuerdo al resultado que ofrecen los parmetros del coagulograma se indicarn estudios especiales que precisarn con certeza cul es el mecanismo defectuoso que genera el sndrome, entre ellos tenemos: Estudios de la fibrinolisis. Cuantificacin de factores. Estudio de la funcin plaquetaria. Profundiza estos contenidos en el material complementario Evidencias diagnsticas. Clnica II. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS En el caso de la hemofilia tiene obligado el estudio seo con el examen que se denomina rx de survey seo, te mostramos un rx de rodilla donde se observa la imagen en telaraa o en encaje de la epfisis por hemorragia subperiostica caracterstica . Revisa la galera d e imgenes del CD. CONCLUSIONES Al terminar la actividad de hoy arribamos a las siguientes conclusiones La anemia no constituye una enfermedad sino un sndrome y no siempre responde a trastornos del sistema hemilinfopoytico. Cuando diagnosticamos un sndrome anmico hay que determinar su mecanismo patognico y desde ah continuar su estudio. Ante un paciente con anemia, de inicio no se indican todos los complementarios posibles, sino los esenciales, que permitirn precisar el mecanismo o causa que produce la misma Las caractersticas semiogrficas d e las lesiones purpricas orientan a la etiologa.

En presencia de estos sndromes Se necesita realizar una buena anamnesis y examen fsico antes de seleccionar los exmenes diagnsticos. Los exmenes de laboratorio clnico de sangre, otros especiales, los anatomopatolgicos de la medula sea y tejidos linfoides deben ser seleccionados en forma adecuada y estos se complementan para el diagnstico de sndromes de este sistema.