Alteraes da Conscincia

Autora: Paloma Felga Cariello

A avaliao do nvel de conscincia do paciente o ponto de partida no exame do estado mental, determinando como o paciente reage no meio ambiente. A definio de estado de conscincia bastante difcil, podendo ocorrer variaes do estado de sonolncia at o coma. O nvel de conscincia depende da integrao entre tronco cerebral e hemisfrios cerebrais; no h rea especfica no crebro. Quando analisarmos o estado de conscincia, devemos distinguir entre o simples estado de alerta (referente ativao do crtex cerebral pelo sistema reticular ativador ascendente) e o contedo de conscincia (referente s funes mentais superiores, como ateno, memria, julgamento e linguagem). Cada um destes aspectos pode variar independentemente, sendo o balano entre eles dinmico. Alteraes no contedo de conscincia podem indicar alteraes em seu nvel. As alteraes existentes podem ser classificadas em coma, estupor ou torpor, e sonolncia ou letargia. Os termos usados representam graus de uma escala que vai do estado de alerta completo morte cerebral. Sncope e lipotimia so alteraes por um perodo curto, sendo a primeira de incio abrupto e a segunda com um pronunciamento. A amnsia o esquecimento de fatos. Iluses so alteraes exgenas (engano), e alucinaes so endgenas (psiquitrico). O diagnstico baseado na anamnese e no exame fsico, sendo um pr-requisito o conhecimento da anatomia e fisiologia da conscincia. Podemos fazer uma focalizao artificial atravs da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica. Escala de Glasgow: pontuao cujo mnimo 3 e o mximo 15, conforme o desempenho do paciente em relao a abertura ocular, respostas verbais e motoras.

A) Abertura ocular Espontnea 4 Olhos abertos no implicam conscincia fala dor Nenhuma 3 No necessariamente a comando verbal 2 No usar presso supraorbitria como estmulo doloroso 1

B) Melhor resposta verbal Orientado e conversa Desorientado e conversa 5 No tempo, pessoas e lugares 4 Fala confusa

Palavras imprprias Sons incompreensveis Nenhuma

3 Berros, palavres 2 Gemidos 1

Melhor resposta verbal no paciente entubado Parece capaz de conversar Habilidade de conversar questionvel Nenhuma 5

C) Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza a dor Flexo-retirada Decorticao Descerebrao Nenhuma 5 Movimento deliberado e proposital 4 Afasta-se do estmulo 3 Flexo anormal 2 Extenso anormal 1 Flacidez

Escore: 3 - 4 = 85% de letalidade e vegetativo; escore > 11 = 5 - 10% de letalidade ou vegetativo e 85% de probabilidade de incapacidade moderada ou boa recuperao. Embora a escala para o coma seja um mtodo simples e conveniente para quantificar o estado de inconscincia de um paciente, no exclui a anotao de outras informaes vitais no manejo de pacientes com doena neurolgica, como funcionamento neurolgico assimtrico, anormalidades do tamanho pupilar e reatividade, grau de esforo requerido para elicitar uma dada resposta, e distrbios de linguagem. Estas observaes suplementares devem ser sempre anotadas, assim como os sinais vitais.

Classificao dos distrbios da conscincia: sonolncia paciente obedece ordens perguntas produzem respostas verbais h verbalizao aos estmulos dolorosos dor produz movimentos voluntrios estmulos dolorosos nos braos produzem movimentos faciais estmulos dolorosos produzem piscar ou abertura das plpebra dor produz reflexos motores elementares dor no produz reao

torpor (coma moderado)

coma (coma profundo)

coma irreversvel (morte cerebral)

dor no produz reao funes vegetativas no se mantm espontaneamente EEG isoeltrico

Correlaes anatmicas da conscincia: os neurnios do sistema reticular ativados os hemisfrios cerebrais e suas conexes com o SRA o coma por leso ou supresso bilateral dos hemisfrios o coma por leso ou comprometa o SRA distrbio metablico do tronco cerebral que

O SRA: o SRA como um sistema fisiolgico o SRA estende-se do bulbo at o diencfalo importncia desta topografia (regio adjacente a do controle da constrico pupilar) transmisso por noradrenalina neurotransmissores, principalmente acetilcolina e

Os hemisfrios (contedo, e no nvel): a viglia no representada focalmente nos hemisfrios coma por leso hemisfrica generalizada bilateral ou transtorno metablico coma por leso expansiva ou edema cerebral secundrio confinado, inicialmente, a um lado do crebro coma por leses hemisfricas extensas e compresso do tronco cerebral e diencfalo

Fisiopatologia do coma: coma anatmico ou neurolgico: destruio mecnica de reas cruciais do tronco ou do crtex cerebral (exemplo: traumatismo, hrnias cerebrais). coma metablico: ruptura global dos processos metablicos cerebrais (exemplo: hipoglicemia, anoxia). coma toxmico: processos infecciosos sistmicos (exemplo: bacteremia). coma txico: intoxicaes exgenas (exemplo: lcool).

Metabolismo cerebral na fisiopatologia do coma: (FSC: fluxo sangneo cerebral) contnuo fluxo sangneo, envio de glicose e oxignio 3,5 ml/100g/min de O2 5,0 mg/100g/min de glicose

 FSC mdio de 55 ml/100g/min FSC de 25 ml/100g/min -- EEG lentificado FSC de 15 ml/100g/min -- atividade cessa FSC < 10 ml/100g/min -- irreversvel

Avaliao prtica do paciente comatoso (anamnese): antes da histria, devem ser tomadas medidas de emergncia (preservar funes vitais e imobilizar o pescoo) geralmente a informao colhida de um parente, amigo, observador (como a pessoa que encontrou o paciente) ou mdico de referncia importante saber sobre o modo de incio e suas manifestaes a histria de sade fsica e emocional e a existncia de crises convulsivas anteriores, diabetes, hipertenso, doena cardaca, doena pulmonar, renal, endcrina ou heptica podem ser de suma importncia, assim como alcoolismo, uso de drogas, depresses, ou tentativas de suicdio os eventos imediatamente anteriores ao distrbio da conscincia costumam ser esclarecedores se houver trauma, deve-se argir quanto ao tipo, local e gravidade; e tambm se houve intervalo lcido do hematoma epidural e do hematoma subdural em caso de convulso epilptica deve-se procurar algum trauma do crnio; e se houver trauma do crnio deve-se questionar se houve convulso imediata tambm deve-se sempre procurar por fratura de osso longo e embolia gordurosa infeces localizadas meningite/encefalite complicadas por abcesso cerebral ou

cefalia persistente, distrbios visuais, alteraes de personalidade so sugestivos de tumor cerebral onde foi encontrado o paciente (rua, lar); casa fechada com cheiro de gs, braseiro; medicamentos ou seringas ao lado do leito; restos de material vomitado nas vestes; indcios de agresso ou traumatismos podem ser denunciados pela presena de sangue ou rasgos nas roupas uso de anticoagulantes, anticonvulsivantes, hipoglimiante oral, insulina

Graus de intensidade do coma: Grau 1: obnubilao, coma vgil, torpor ou semicoma; depresso da conscincia, persistindo algum contato com o meio; reage a estmulos abrindo os olhos, movimentando-os ou verbalizando alguma resposta simples; as funes vegetativas permanecem normais; os reflexos corneanos, fotomotores e a deglutio esto conservados. Grau 2: coma superficial; o comprometimento da conscincia se acentua; no h mais conexes do paciente com o meio; no reage aos estmulos ou o faz por agitao psicomotora; reflexos corneanos e fotomotores deprimidos e os espinhais diminudos ou abolidos; controle esfincteriano abolido; funes vegetativas inalteradas; tono diminudo.

Grau 3: coma profundo ou coma carus; abolio completa da conscincia e de toda conexo com o meio; no reage a estmulo de qualquer intensidade; reflexo corneano, fotomotor e espinhais costumam estar abolidos; controle esfincteriano abolido e tono diminudo; distrbios vegetativos so freqentes (hipertermia, hipo/hipertenso). Grau 4: coma depass, coma vegetativo; o antigo grau 3; equivale clinicamente a um preparao experimental corao-pulmo; as funes vegetativas no se mantm espontaneamente, sendo necessrio para sua manuteno respirao artificial, reanimao cardaca e tratamento do choque; EEG isoeltrico; coma geralmente irreversvel; midrase paraltica. O paciente est em morte cerbral quando h interrupo completa do fluxo sangneo cerebral e infarto global do crebro, nas situaes em que a respirao estiver sendo mantida artificialmente e o corao continua a funcionar.

Estados semelhantes ao coma: sndrome aptica, mutismo acintico, coma vigil e estado vegetativo so termos usados para descrever estados em que o paciente, mesmo parecendo estar alerta, move-se pouco e praticamente no fala. Geralmente o prognstico ruim, e o paciente pode permancecer neste estado por longos perodos, vindo a falecer de complicaes tais como escaras de decbito ou infeces secundrias sndrome do encarceiramento: geralmente causado por infarto da ponte, levando a tetraplegia e paralisia da musculatura bulbar com preservao apenas dos movimentos das plpebras e dos movimentos conjugados verticais dos olhos; a conscincia mantida. coma psicognico ou coma histrico: geralmente de curta durao e percebido pela presena do fechamento forado das plpebras quando se tenta abrir os olhos do paciente.

Bibliografia: HARRISON. Medicina Interna. 14 edio. Rio de Janeiro, Editora McGrawHill Interamericana do Brasil Ltda. 1998. Volume I. pp 137 - 145. LPEZ, Mario & LAURENTYS, Jos. Semiologia Mdica - as bases do diagnstico clnico. 2 edio. Rio de Janeiro, Atheneu. 1988. pp 103 115.

Resumo: O exame do estado mental deve ser iniciado com a avaliao do estado mental. As alteraes possveis podem ser classificadas, gradualmente, em sonolncia, estupor ou torpor e coma, chegando at ao estado de morte cerebral. O diagnstico deve sempre se basear na anamnese e no exame fsico. A histria tem que ser relativamente precisa, pois alguns dados bsicos podem ser relevantes.

Dicas: A escala de Glasgow um bom indicador do nvel de conscincia para o para o paciente comatoso.
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