Adesivos Odontolgicos

de Prof. Dr. Fernando Mandarino Verso para impresso e leitura off-line.

1 Introduo

O maior problema da Dentstica Restauradora era a falta de adeso dos materiais restauradores s estruturas dentrias, a qual permitia uma infiltrao marginal, que leva descolorao marginal, fraturas marginais, reincidncia de crie, sensibilidade psoperatria e reaes pulpares (8,31) . No entanto, atravs da introduo da tcnica do condicionamento cido do esmalte por Buonocore (9), em 1955, criou-se uma nova perspectiva nos procedimentos restauradores dando incio Odontologia Adesiva. O condicionamento cido do esmalte cria uma descalcificao seletiva, formando poros. Esses poros na superfcie do esmalte aumenta o embricamento mecnico pela penetrao da resina formando o que se chama de tags permitindo a adeso(22). A adeso ao esmalte um processo universalmente aceito e de efetividade comprovada, entretanto, nem sempre as margens de uma restaurao esto exclusivamente em esmalte(18, 20). Com a finalidade de obter o mesmo sucesso que o condicionamento cido do esmalte, esta tcnica foi realizada na dentina, sem contudo obt-lo, pois apesar do esmalte e a dentina serem tecidos mineralizados e conterem os mesmos componentes inorgnicos, apresentam diferenas morfolgicas e na composio orgnica, que so fundamentais no processo de adeso nesses tecidos(9). A dentina um tecido histologicamente complexo, predominantemente tubular, com a presena de umidade e prolongamentos odontoblsticos, fatores estes que dificultam a adeso dos materiais a sua superfcie. Com a evoluo dos sistemas adesivos, conseguiu-se uma melhora na capacidade de adeso e reduo da microinfiltrao marginal em dentina. Para isso, houve a necessidade de realizar procedimentos invasivos nesse tecido que poderiam acarretar danos polpa, uma vez que, a dentina abriga em seu interior prolongamentos de clulas do tecido pulpar, portanto, no podendo ser considerada um tecido isolado, e sim um complexo dentino-pulpar( 42,43,47,45) . Iremos apresentar os aspectos relacionados com a reparao pulpar frente ao condicionamento cido, demonstrando os aspectos principalmente biolgicos.

2 Esmalte 2.1 Composio qumica do esmalte e estrutura

O esmalte dental um tecido mineralizado poroso de estrutura basicamente prismtica. A poro inorgnica constitui 96%, formada principalmente por fosfato de clcio na forma de hidroxiapatita. Ainda est composto por 3% de gua, e o material orgnico, formado principalmente por protenas(011). A Figura 1 ilustra a proporo dos componentes qumica do esmalte.

Figura 1. proporo dos componentes qumica do esmalte. O componente orgnico constitudo de protenas soluvis e insolveis e peptdeos que esto presentes em quantidades aproximadamente iguais. O esmalte varia consideravelmente em espessura nas diferentes regies do dente e entre os diferentes tipos de dentes. mais espesso nas cspides e nas bordas incisais mais delgado terminando na margem cervical. A poro inorgnica apresenta-se sob a forma de cristais, que unidos originam os prismas de esmalte. Esses prismas iniciam-se na juno amelodentinria e dirigem-se para a superfcie, apresentando uma variao de tamanho de 4 a 7 m (Firuga 2). Porm, a poro mais externa do esmalte est constitudo principalmente pela poro orgnica, desprovida de prismas, pois os cristais apresentam-se paralelos uns aos outros e perpendicular superfcie externa do esmalte, sendo denominada dessa forma de esmalte prismtico(0 1).

Figura 2. Estrutura do esmalte. 2.2 Condicionamento cido do Esmalte

O condicionamento cido remove aproximadamente 10 m da superfcie de esmalte e cria poros de 5 50 m de profundidade. Assim quando o adesivo aplicado, ele flue nos microporos criando uma reteno micromecnica com o esmalte. Ainda o condicionamento aumenta o molhamento e a rea de superfcie do esmalte. GWINNETT et al(23) & SILVERTONE et al(46) descreveram os trs padres de condicionamento cido do esmalte). O mais comum ou o tipo I , o padro de condicionamento envolve a remoo preferencialmente do ncleo dos prismas de esmalte; os prismas perifricos permanecem relativamente intactos (Figura 3). O tipo II de padro de condicionamento o contrrio do anterior ou seja, a periferia removida e o ncleo mantm-se intacto (Figura 4). E o tipo III inclue reas alternadas de cada tipo de padro de condicionamento (Figura 5).

Figura 3. Padro de condicionamento tipo I

Figura 4. Padro de condicionamento tipo II

Figura 5. Padro de condicionamento tipo III Dois tipos de tags de resina tm sido descritos como:

=>Macrotags - so formados nos ncleos dos prismas de esmalte. =>Microtags - so formados nos ncleos dos prismas de esmalte. Os microtags provavelmente contribuem mais para a resistncia adesiva por causa da quantidade e largura da rea de superfcie. 2.3 Fatores que Interferem no Condicionamento cido do Esmalte:
=> Tipo de cido usado

Vrios so os cidos utilizados mas, o cido fosfrico na concentrao de 30 40% tem sido recomendado como a melhor forma para obter uma superfcie para adeso. Por causa do cido fosfrico ser relativamente agressivo removendo quantidade substancial de esmalte, outros agentes desmineralizantes tem sido testado como: EDTA, cido pirvico(10%).
=> Concentrao do cido Existe alguma controvrsia sobre a concentrao do cido fosfrico, que promove um bom padro de condicionamento ,porque alguns cidos tem sido descritos , que formam precipitados na superfcie a qual interfere na adeso. Um estudo demonstrou que a aplicao do cido fosfrico 50% por 60 segundos no esmalte produziu um precipitado de fosfato monoclcio monohidratado que pode ser removido. J o precipitado de fosfato diclcio dihidratado produzido pelo condicionamento cido com o cido fosfrico numa concentrao menor que 27% no foi removido facilmente. Assim este tecido na concentrao entre 30 40%, so freqentemente utilizados sem comprometer a adeso ao esmalte.

=> Tempo de aplicao O tempo de condicionamento tem sido reduzido do tradicional 60 segundos com 30 `a 40% do cido fosfrico para 15 segundos. Estudos com SEM tem demonstrado que o tempo de condicionamento cido de 15 segundos promove a mesma rugosidade que no tempo de 60 segundos. Estudos laboratorias tm demonstrado que a resistncia ao cisalhamento e a infiltrao marginal so similares tanto em 15 /60 segundos no tempo de condicionamento. => Apresentao do cido Os cidos podem apresentar-se sob 2 formas: Gel e Soluo. => Tempo de lavagem A lavagem uma fase importante. O tempo de lavagem de no mnimo 15 segundos geralmente utilizado para a remoo do precipitado formado pelo condicionamento cido. => Composio qumica e condio do esmalte => Dente decduo ou permanente => Esmalte flouretado/ manchado/ desmineralizado A estrutura do esmalte interfere no padro de condicionamento, ou seja, o mesmo pode apresentar maior ou menor resistncia (Figura 6).

Figura 6. Esmalte prismtico e aprismtico.

3 Dentina

Com o sucesso do condicionamento cido no esmalte, os pesquisadores comearam a realizar o condicionamento cido em dentina, que at hoje no se encontrou uma maneira efetiva para obter uma melhor adeso. Recentemente os sistemas adesivos esto apresentando um melhor desempenho aumentando o nvel de sucesso clnico. A dentina composta por 70% de substncia inorgnicas (hidroxiapatita), 20% de substncia orgnica(colgeno) e 10% de gua. A Figura 7 ilustra a proporo da composio qumica da dentina.

Figura 7. Proporo da composio qumica da dentina.

As entidades estruturais bsicas da dentina so: prolongamentos odontoblsticos, tbulos dentinrios, espao periodontoblstico, dentina peritubular'e a dentina intertubular (Figura 8).

Figura 8. Estrutura da dentina. A dentina apresenta um aspecto tubular, com os tbulos dirigidos perpendicularmente superfcie em relao ao plano oclusal. Sua quantidade e dimetro mdios variam de acordo com a proximidade com o tecido pulpar. Onde prximo juno amelodentinria apresenta, em mdia, 10.000 tbulos mm2, na poro mdia, 30.000 tbulos mm2 e, prximo polpa, 50.000

tbulos mm2 (Figuras 9 e 10). Em relao aos dimetros so de 0,87 m prximo juno amelodentinria e de 2,5 m prximo da polpa.

Figura 9. Dentina superficial

Figura 10. Dentina profunda Esse importante tecido mineralizado, a dentina, deve ser visto como uma extenso anatmica e fisiolgica da polpa, apresentando componentes estruturais bsicos, os prolongamentos odontoblsticos, os tbulos dentinrios, o espao periodontoblstico e a dentina peritubular e intertubular Os tbulos dentinrios alojam os prolongamentos odontoblsticos que se formam durante a dentinognese(49,37). Eles permanecem nos tbulos da dentina completamente formada e se estendem por toda a extenso dentinria. O dimetro e o volume do lmen dos tbulos variam, dependendo da idade do dente e da localizao dentro da dentina. O espao periodontoblstico localiza-se entre a parede do tbulo e o prolongamento odontoblstico. Este espao contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos tais como fibras colgenas, e isso importante porque ocorreram neste local mudanas tissulares na dentina. Os prolongamentos odontoblsticos constituem o tecido vivo da dentina. As dentinas peritubular e intertubular so mineralizadas. A dentina peritubular envolve os tbulos e caracterizada por seu alto contedo mineral. J a dentina intertubular se acha situada entre os tbulos dentinrios ou na periferia da dentina peritubular, sendo menos mineralizada, constituindo a massa dentinria propriamente dita. Apesar do seu alto grau de mineralizao, cerca da metade do seu volume composto por uma matriz orgnica representada por fibras colgenas envolvidas por substncia amorfa (Figuras 11 e 12). Devido a estas diferenas morfolgicas e de

composio, mecanismo de adeso estrutura dentinria se torna mais complexo quando comparada ao do esmalte.

Figura 11- Dentina intertubular

Figura 12 - Dentina peritubular Desde o estgio de desenvolvimento inicial at o seu amadurecimento, a dentina sofre transformaes no que diz respeito da mineralizao. Sendo um processo contnuo que pode ocorrer, fisiologicamente com a idade do indivduo ou patologicamente como resposta a um estmulo podendo ser carioso ou como resposta aos procedimentos operatrios e restauradores. Tais modificaes ocorrem ao nvel peritubular (Figuras 13 e 14).

Figura 13 - Processo carioso

Figura 14 - Fisiolgico A capacidade formadora dos odontoblastos continua mesmo com a erupo do dente. A atividade odontoblstica durante a formao do dente de 4mm de dentina por dia. Aps a formao radicular ocorre diminuio da deposio de dentina, para 1mm de dentina por dia. Quando se observa um preparo cavitrio profundo, a deposio dentinria aproxima-se de 3,5 mm por dia durante os 27 a 48 dias ps-operatrio. Em 1959, Kuttler(32), props uma classificao para identificar as vrias formas de dentina, classificando-as em trs tipos bsicos:

=> Primria - a dentina original ,normal e regular, a maior parte formada antes da erupo do dente.
=> Secundria - a que se forma devido aos estmulos de baixa intensidade, decorrente de funo biolgica normal durante a vida clnica do dente. Difere da primeira, por apresentar tbulos dentinrios mais estreitos e tortuosos. A dentina secundria depositada em toda a superfcie pulpar, especialmente no teto e no assoalho da cmara pulpar. Como resultado da contnua deposio de dentina secundria, o volume pulpar vai se tornando cada vez menor com o passar da idade. Os tbulos dentinrios sofrem uma mudana brusca de direo na regio onde termina a dentina primria e comea a secundria, caracterizando microscopicamente uma linha de demarcao ntida entre os dois tipos de dentina.

=> Terciria - Desenvolve-se quando existem irritaes pulpares mais intensas, como crie, preparo cavitrio, eroso, abraso, irritaes mecnicas, trmicas, qumicas, eltricas e outras. A dentina terciria difere dos outros tipos por apresentar seus tbulos mais irregulares, tortuosos, reduzidos em nmero ou mesmo ausentes. Localizam-se subjacentes `a zona de irritao. A irregularidade dos canalculos dentinrios da dentina reparadora pode ser atribuida morte dos odontoblastos ou interferncia metablica tanto nas clulas sobreviventes como nas recm-diferenciadas.

4 Smear Layer
Uma vez que a superfcie dentinria cortada ou desgastada com instrumentos rotatrios ou manuais, formam-se macro e micropartculas semelhantes ao p produzido pela serragem da madeira. O termo smear layer mais usado para descrever os microfragmentos ou microdetritos deixados sobre a dentina durante o preparo cavitrio. O termo tambm se aplica a qualquer tipo de fragmento produzido iatrogenicamente pelo corte ou desgaste, no somente da dentina mas tambm do esmalte, cemento e mesmo da dentina do canal radicular. A palavra Smear layer foi mencionado pela primeira vez por BOYDE,SWITSUR & STEWART(04), em 1963, e definido por EICK(13), em 1970. A expresso inglesa, foi referida em portugus como camada agregada, barro ou lama dentinria, um substrato dinmico, produzido clinicamente e consiste de duas camadas: a camada externa superficial e amorfa (smear on), agregada sobre superfcie dentinria, e a interna (smear in ou plug) , formada por micropartculas que foradamente penetram por alguns micrmetros no interior do complexo tubular da dentina.

A considerao dessa camada de partculas aderidas s paredes cavitrias aumenta quando se entende que ela pode abrigar microorganismos que, por sua vez, podem promover a reinstalao da crie e inflamao pulpar. Entretanto, para a maioria dos pesquisadores , o completo entendimento da importncia da smear layer est ainda longe de ser alcanado e sua remoo das paredes cavitrias pode trazer, ao mesmo tempo, benefcios e prejuzos para as tcnicas restauradoras, em funo do tipo de procedimento restaurador.

O dimetro ou tamanho das partculas da camada agregada varia de 50 a menos de 2m. As partculas pequenas ( com menos de 2m) obstruem e selam parcialmente os tbulos dentinrios seccionados, formando os plugs que diminuem a permeabilidade dentinria, enquanto as partculas maiores que 20m repousam sobre a superfcie dentinria e poderiam interferir na adaptao de materiais restauradores ou de cimentao.
A smear layer composta de pequenas partculas de matriz colgena mineralizada, bem como partculas dentinrias inorgnicas, saliva, sangue e numerosos microorganismos (Figuras 15 e 16).

Figura 15

Figura 16
4.1 Vantagens da Smear Layer

=> Reduo da permeabilidade a fludos bucais e produtos txicos, como toxinas bacterianas e cidos presentes em certos materiais. => Reduo da difuso ( movimento dos fludos dentinrios em direo polpa). => Preveno da penetrao bacteriana nos tbulos dentinrios.

4.2 Desvantagens

A pesar de ter sido demonstrado que a smear layer uma proteo contra a penetrao de bactrias, diversos autores acreditam que ela permevel a produtos bacterianos, que podem resultar em resposta inflamatria pulpar e mostram que remanescentes bacterianos nesta camada podem sobreviver e se multiplicar.
PASHLEYl(40) em 1984, demonstrou de maneira objetiva o problema da remoo ou manuteno da camada agregada. De acordo com o autor, o aspecto benfico da no remoo da lama dentinria, que ela constitui um forrador cavitrio iatrognico que reduz a permeabilidade dentinria mais efetivamente que qualquer selante cavitrio. Por outro lado ela interfere com a adeso de alguns materiais odontolgicos com a dentina ao mesmo tempo que pode servir como depsito de bactrias ou de seus produtos. A smear layer pode permanecer quando o clnico pretende usar materiais restauradores convencionais no adesivos sujeitos infiltrao marginal.

5 Agentes de Limpeza Cavitria

Os procedimentos para efetuar a limpeza cavitria consistem em remover os resduos deixados ou acumulados sobre as paredes e concomitantemente, destruir, inibir e/ou remover as bactrias soltas na cavidade ou infiltrada na dentina. A escolha do agente de limpeza depender do conhecimento do clnico, porm deve-se levar em considerao a ao de biocompatibilidade do material. No deve ser irritante aos tecidos bucais apresentar uma concentrao, atividade tensiomtrica, eletroltica e pH aceitveis ao meio bucal.
BRNNSTRM & NYBORG(05) ,em 1973, consideravam como fator preponderante para a irritao pulpar a presena de bactrias no assoalho da cavidade e que a aplicao de substncias cidas sobre a dentina no produzia efeito nocivo a polpa, desde que no houvesse penetrao bacteriana atravs da margens do preparo. Os agentes de limpeza cavitria devem possuir as seguintes caractersticas e aes fsico-qumico-biolgicas:

=> Limpar as paredes cavitrias, removendo os microfragmentos orgnicos e dentrios, contaminados ou no, acumulados durante a instrumentao do preparo. => No ser txico e facilitar a ao dos agentes protetores => Combater ou eliminar possveis microorganismos patognicos no interior da cavidade.
Esses agentes devem desempenhar essas funes sem injuriar o complexo dentino pulpar e , portanto, sua escolha se baseava nas propriedades fsicas, qumicas e biolgicas que apresentam, de modo a atender aos objetivos da limpeza e desinfeo da cavidade. Existem dois tipos de agentes para limpeza cavitria: => No desmineralizantes: ao de lavagem, removendo os detritos pela fora do impacto do jato da substncia ou por esfregao. Exemplos: Germicidas, Solues fluoretadas, Solues de clorexidina, detersivos e alcalinizantes. => Desmineralizantes: considerados bons limpadores por reagirem com os microfragmentos dentinrios, removendo total ou parcialmente a smear layer. Deve-se a BUONOCORE(09) em 1955, o desenvolvimento de um mtodo para limpar, condicionar e aumentar a adeso das resinas restauradoras superfcie do esmalte. Inicialmente foi utilizado o cido fosfrico a 85% para ataque da superfcie do esmalte. Logo aps a introduo deste cido, iniciou-se a procura por substncias que proporcionassem alm da limpeza uma unio mais adequada a dentina, considerando a possibilidade de promover a formao de microporosidades semelhana do esmalte. Uma vez estabelecida a necessidade de tratar, limpar e condicionar a dentina, diversas pesquisas empregando substncias cidas foram realizadas, para a avaliao destas substncias sobre a superfcie dentinria relacionando com a smear layer . Foram utilizadas vrios tipos de cidos entre eles o cido poliacrlico, fosfrico , EDTA e outros. Alguns aspectos deve ser considerados com relao ao uso das substncias cidas: o elevado potencial irritativo dessas solues e a desmineralizao da dentina peritubular.

5.1 EDTA Foi introduzido na prtica endodntica em 1957, sob a forma de soluo aquosa a 15,5% e pH de 7,3 e para limpeza cavitria em 1980 por BRNNSTRM(07). Pode ser empregado separadamente ou associado com outras substncias, a fim de conseguir um melhor efeito de limpeza, pois um composto quelante que se une ao clcio, formando ligaes covalentes com o significado de remoo da camada agregada tanto da poro radicular como do preparo cavitrio. A aplicao deve ser executada aps o preparo momentos antes da colocao de um material protetor, adesivo ou prvio a restaurao, sendo utilizado como esfregao com uma bolinha de algodo sobre a superfcie dentinria. Tem a ao de desobliterar parcialmente os tbulos dentinrios e tem a capacidade de destruir a dentina peritubular (Figura 17).

Figura 17

5.2 cido Poliacrlico Evidncias clnicas e cientficas tm demonstrado que o cido poliacrlico de alto peso molecular eficaz na remoo da camada de partculas agregadas, sem contudo, desobstruir a embocadura dos tbulos dentinrios. Esta remoo parcial recomendada para aumentar a fora de unio dentina de materiais como o cimento de ionmero de vidro. Porm o cido no deve ser aplicado sobre a polpa exposta, se houver zonas prximas da polpa, esta deve ser protegida com um forrador ou uma base. A mnima toxicidade pulpar produzida pelos ionmeros de vidro devido ao alto peso molecular, que torna menos mvel e penetrante e seu pH maior comparado com o cido fosfrico. Deve utilizar o cido poliacrlico na concentrao de 12 a 25%, tambm utilizado como esfregao com uma bolinha de algodo ou pincel por 15 segundos sobre a superfcie cavitria e deve ser lavado em seguida com jatos de gua e seca com ar (Figura 18).

Figura 18 5.3 cido Fosfrico Vrias pesquisas demonstraram que algumas solues cidas, especialmente as fosfrica, promoviam uma limpeza completa da superfcie dentinria. O estudo feito por LEE(33) em 1973, onde utilizou o cido fosfrico e o cido ctrico ambos a 50%, revelou que estes cidos utilizados por cinco minutos na rea afetada, mostrou que os condicionadores no penetravam profundamente e exerciam pouco efeito na superfcie dentinria. Por outro lado, RETIEF(43) em 1974, observou que a aplicao do cido fosfrico a 50% em dentina de macaco resultou em uma resposta pulpar severa e por essa razo, sugeriu a proteo o emprego de protetores pulpares.

Em 1979, FUSAYAMA (18), relataram a tcnica do condicionamento cido total in vivo empregando o cido fosfrico a 37% para condicionar o esmalte e a dentina para posterior aplicao do sistema adesivo. NAKABAYASHI(38) definiram a formao da camada hbrida, resultante da infiltrao de monmeros resinosos entre as fibras colgenas expostas, devido remoo total da smear layer e da maioria dos smear plugs e da dentina peritubular e intertubular. Em relao ao condicionamento da dentina, no incio utilizava o cido fosfrico a 50%, mas esta concentrao foi considerada muito forte , e hoje existe um direcionamento para a utilizao de uma concentrao menor como 10 ou 37% com o intuito de diminuir a possvel agresso ao complexo dentino pulpar. E o cido fosfrico apresentou um melhor padro de condicionamento (Figuras 19, 20 e 21).

Figura 19. cido fosfrico10%

Figura 20. cido fosfrico32%

Figura 21. cido fosforico37%.

6 Condicionamento cido Total de Dentina e Esmalte

Uma das maiores contradies mundiais relaciona-se ao uso do cido na superfcie do complexo dentino pulpar, uma vez que , era at recentemente era aceito de forma geral pela maioria da classe odontolgica que aplicao deliberada ou acidental do cido fosfrico a 37 ou 50% na superfcie da dentina propiciava grandes chances de causar necrose pulpar. Este fato baseava-se em ensaios biolgicos de laboratrio e observaes clinicas geralmente relacionadas aos sistemas adesivos de primeira gerao, aos cimentos de fosfato de zinco , silicato e slico fosfato. A tcnica do condicionamento total esta indicada em cavidades que apresentam estruturas remanescentes suficientes de dentina na paredes de fundo das cavidades, pois, de acordo com MERYON(35), uma espessura de 0,5 mm e 1 mm de dentina remanescente pode reduzir a toxicidade dos materiais restauradores em at 75% e 90% respectivamente. Os autores que condenam o condicionamento da dentina com cido fosfrico a 37% sustentam que o ataque cido causa a remoo completa de Smear Layer com o alargamento da embocadura dos tbulos com o processo de degenerao, afunilados e propiciando fcil caminhos para as bactrias atingirem a polpa. Alm disso, quando a aplicao do adesivo vrios tags so formados, mais a adeso obtida muito pequena, devido a polimerizao incompleta destas projees resinosas, seja pelo oxignio existente, ou pela umidade presente causado pelo fludo intertubular. Esses autores contra indicam a utilizao do cido fosfrico alegando que o mesmo causa inflamao pulpar. FUSAYAMA(19) tem recomendado que a superfcie de dentina deva ser condicionada com cido fosfrico antes da aplicao do agente de unio, pois o mesmo vem obtendo com tal tcnica um aumento potencial na adesividade entre o agente de unio e a superfcie dentinria sem nenhum problema relacionado a sensibilidade ps operatria ou necrose pulpar. Mais recentemente , KANCA III,J. E BERTOLLOTI, difundiram o mesmo conceito, o qual apesar de ainda sofre resistncia , vem se transformando em uma tararia mais aceita entre os clnicos mais atualizados. Aparentemente de fcil execuo, no , no entanto, to simples e duas consideraes sobre o condicionamento cido da dentina so fundamentais e deve ser discutidas: O tempo de condicionamento e a concentrao do cido. Quanto maior a concentrao e mais longo for o perodo for qual o material permanece em contato com a superfcie da dentina cortada maior ser o grau de reao.

Realmente, o uso de cidos fortes nas superfcie da dentina remove de forma agressiva o esfregao ( Smear Layer) abre os tbulos e remove parte da dentina peritubular. Caso essa superfcie no sejam completamente vedadas, a possibilidade de invaso bacteriana torna-se uma preocupao muito sria. Falhas na indicao clnica e a utilizao de tcnicas apropriadas prontamente resultam em invaso bacteriana a qual ocasiona necrose pulpar. Convm lembrar , uma vez mais, que at agora nenhum sistema restaurador sela hermeticamente um preparo cavitrio, quando muito se consegue um bom vedamento marginal. Pesquisas contrarias parecem ter sufocado a tcnica do condicionamento total por um certo perodo e condicionar a dentina com o mesmo cido preconizado para o esmalte tornou-se inaceitvel na maioria das escolas ocidentais. FUSAYAMA (19). persistem em dever a tcnica de condicionamento total, alegando ser a melhor forma de evitar a sensibilidade ps operatria e a microinfiltrao ; GOTO e JORDAN, comparando espcimes tratados por cido fosfrico a 50% com grupo controle, no encontraram diferenas significante quanto a respostas pulpar; BRNNSTRM e NYBORG(05), COX et al(12). , constataram que materiais tidos como txicos, fosfato de zinco, cimento silicato e slico fosfato, que contem cido fosfrico em sua composio, no necrosam a polpa, mesmo quando em contato com ela, desde que sejam inseridos na forma assptica sugerindo fortemente que o que causa necrose no o material restaurador nem o cido, mas sim a presena de bactrias. Todavia, o que se questiona conseguir um ambiente cavitrio assptico antes, durante e aps restaurao do dente. Em 1970, JONHSON(26), observaram que a espessura da dentina remanescente teve influncia apenas para os dentes tratados com cidos, pois quanto menor esta espessura, mais severa a reao inflamatria. ERIKSEN (15), em 1974, concluiu que a limpeza da cavidade com uma soluo concentrada de cido ctrico aumentou de forma significante a resposta do tecido pulpar posterior restaurao de resina. Tambm em 1974, RETIEF etal.(43), observou aps um perodo de 4/14/42 dias que a aplicao de cido fosfrico sobre a dentina recm exposta, produziu reaes pulpares mais severas que a simples colocao de cimento de xido de zinco e eugenol sem a utilizao do cido, sugerindo que um material protetor deve ser utilizado para cobrir o tecido dentinrio antes do condicionamento com cido fosfrico 50%. STANLEYl(47), em 1975, avaliaram a resposta do tecido pulpar frente a materiais restauradores, assim como, ao pr tratamento cido da dentina. Foram utilizados os materiais ZOE, resina mas sem o pr tratamento da dentina, e resina com

pr tratamento da dentina com cido fosfrico a 50% por 60 segundos ou com cido ctrico 50%. Os resultados demonstraram que, para os casos onde a resina foi aplicada sem o pr tratamento cido, a reao inflamatria no foi severa quando o remanescente dentinrio foi maior que 1 mm. de espessura, entretanto quando este foi menor que 1 mm, severa resposta inflamatria foi observada diminuindo aps 60 dias. Tambm, para os dentes que foram realizados o pr tratamento, mnima reao pulpar pode ser observada quando o remanescente dentinrio foi mais que 1 mm de espessura, sendo que o tratamento intensificou quando o remanescente foi menor que 1 mm. Baseado nestes resultados, os autores sugerem que o tecido pulpar deve sempre ser protegido com materiais a base de hidrxido de clcio. A avaliao realizada por , MACKO(34) em 1978, com o colocao do cido a 2,6 mm da polpa, com o cido fosfrico 50% por 60 segundos, com o tempo de 30 e 90 minutos do procedimento operatrio mostrou aspirao do ncleo de odontoblastos para o interior dos tbulos dentinrios e presena de eritrcitos na regio subjacente ao preparo cavitrio, e poucas clulas inflamatrias foram observadas. O carter crnico era diferente do grupo controle (ZOE). Os autores concluram que o cido fosfrico 50% sobre a dentina de cavidades rasas, causou moderada reao pulpar, no devendo ser utilizado sobre a dentina no protegida. Um trabalho realizado por, FRANQUIN & BROUILLET(16) em 1988, avaliaram a resposta do complexo dentino pulpar aps a confeco de cavidades profundas de classe V restauradas de seguinte forma: aplicao de adesivo e resina composta sem condicionamento cido; condicionamento cido 37% por 60 segundos, primer, adesivo e resina; ou no lugar do cido fosfrico o EDTA por 30 segundos. E como controle foi utilizado o IRM. Os dentes foram avaliados Histologicamente aps perodos de 20 a 50 dias (avaliao intermediria) e num perodo de 51 a 381 dias (avaliao a longo prazo). Os resultados relacionados ao grupo controle, no qual todos os dentes foram extrados aos 40 dias, demonstraram suave reao pulpar. Os autores observaram que a utilizao do adesivo sem o prvio condicionamento cido das paredes dentinrias, pode ser considerada como aceitvel, uma vez que no foram observadas reaes pulpares severas ou muito severas em nenhum perodo, e houve diminuio na sua intensidade com o decorrer do tempo. Quando o condicionamento cido foi realizado, a biocompatibilidade do adesivo no foi aceitvel. Reaes pulpares severas forma observadas. Os autores concluram que as tcnicas as quais requerem o pr-tratamento cido, no devem ser realizadas em cavidades profundas, com base nos riscos que podem representar para o complexo dentino pulpar. A espessura de dentina

remanescente foi um fator importante quando da avaliao da intensidade da resposta pulpar, sendo que as reaes mais graves ocorreram quando o remanescente dentinrio foi menor. A dentina terciria no deve ser considerada um fator positivo necessrio para assegurar a proteo da polpa, mas sim, como resultado de uma irritao inevitvel. Com objetivo de avaliar a biocompatibilidade de um sistema adesivo dentinrio, ELBAUM (14), em 1991, prepararam cavidades classe V em dentes, que aps o condicionamento cido do esmalte por 60 segundos, e aplicao do sistema adesivo, foram restaurados com resina composta. Como grupo controle foi utilizado o IRM. Decorridos perodos de 21 a 120 dias, os dentes foram extrados e colocados em grupos definidos Grupo A, dentes extrados entre 21 e 49 dias, Grupo B dentes extrados entre 50 e 120 dias. Para o grupo A, 15% dos dentes apresentaram resposta pulpar suave, 70% reao moderada e 15% reao severa. No Grupo B, 14% dos dentes apresentaram resposta pulpar suave, 80% reao moderada e no houve casos de reao severa. Baseados em seus resultados, concluram que nas condies experimentais empregadas, o sistema adesivo utilizado foi irritante ao complexo dentino pulpar. HEBLING(24), em 1999, demonstraram a possibilidade de difuso de material resinoso atravs dos tbulos dentinrios quanto menor a espessura de dentina entre o assoalho cavitrio e o espao pulpar. Nestes caso, especficos a resposta inflamatria associada a desorganizao tecidual foi evidente. Ruptura da camada odontoblstica e aspirao de odontoblastos para o interior dos tbulos dentinrios. Em relao a fatores associados, FUSAYAMA(19) em 1987, descreveu inflamao do tecido pulpar como fatores qumicos provenientes dos materiais restauradores, microinfiltrao, presena de bactrias, efeitos do preparo cavitrio e o afastamento dos materiais resinosos das paredes dentinrias, devido a contrao de polimerizao. Embora relatasse o potencial irritante de alguns materiais restauradores, o autor mostrou acreditar que o principal promotor de irritao pulpar a separao entre a resina e a polpa. Relatou tambm quadros inflamatrios mesmo na ausncia de bactrias, sugerindo que a irritao pulpar o resultado da associao de vrios fatores, o que parece justificar os diferentes resultados obtidos por vrios pesquisadores. A presena de bactrias sendo tambm um fator de importncia para a irritao pulpar, GRIEVE(21), em 1991, relataram um estudo onde dentes foram restaurados com cavidades classe V com resina composta com e sem a utilizao de sistemas adesivos, objetivando avaliar a resposta pulpar. O grupo controle foi restaurado com cimento xido de zinco e eugenol. Aps perodos de 7,14 e 28 dias observaram um variado quadro de reaes inflamatrias, sendo que no houve diferena entre os dois sistemas

adesivos avaliados e a utilizao apenas da resina. Observaram tambm uma associao entre a presena de bactrias e inflamao pulpar e concluram que a resina composta e os sistemas adesivos testados no foram os nicos responsveis pela a irritao do tecido pulpar, entretanto, acreditam ser de fundamental importncia a colocao de uma base ou forramento para prevenir que microorganismos alcancem o assoalho da cavidade, promovendo tanto uma barreira fsica como qumica, atravs de uma atuao antimicrobiana. FUJITANI(17), em 1992, prepararam 115 cavidades profundas de classe V em dentes de macacos, e as restauraram com resina composta aps o condicionamento cido com o cido fosfrico 37% por 60 segundos, com resina composta aps condicionamento de esmalte e dentina com o mesmo cido e mesmo tempo de aplicao, e com cimento de xido e zinco e eugenol ou cimento silicato como grupo controle negativo e positivo, respectivamente. A resposta pulpar para o grupo controle restaurado com cimento de xido de zinco e eugenol, mostrou-se suave ou ausente aos 3 dias, sendo que aps 30 dias, reaes moderadas ou severas foram observadas em metade dos espcimes. Aos 90 dias metade doas espcimes apresentaram moderada e severa formao de dentina de irritao. Entretanto, no foram encontradas bactrias em nenhum espcime. Para o grupo do cimento de silicato as reaes foram mais severas em todos os perodos, enquanto bactrias foram encontradas ao longo das paredes dentinrias com um aumento em nmero com o decorrer do tempo. Para os grupos experimentais, reaes mais severas foram observadas aos 3 dias quando do condicionamento cido total, porm com o transcorrer dos perodos a intensidade desasas reaes diminui. Bactrias foram encontradas em poucos espcimes para ambos os grupos. Baseados em seus resultados, os autores concluram que o condicionamento cido da dentina induz a uma resposta inflamatria pulpar inicial, porm transitria, diminuindo com o tempo, e que a principal causa de irritao pulpar foi considerada como sendo a microinfiltrao e consequentemente a infeco de bacteriana. WHITE(50), em 1992, desenvolveram um trabalho com o objetivo de observar o processo de reparo pulpar aps o condicionamento cido da dentina e aplicao de sistemas adesivos em 112 cavidades confeccionadas em dentes de macacos. Os resultados mostraram que o condicionamento cido da dentina realizado em cavidades profundas no impede o processo de reparo pulpar. Os casos com reao severa, foram associados presena de bactrias na dentina remanescente na parede axial. As cavidades utilizadas como controle e restauradas com cimentos cidos, apresentaram respostas pulpares mais severas.

Em relao aos fatores qumicos, QVIST (41), em 1989, avaliaram a resposta do tecido pulpar frente a diferentes tcnicas de restaurao com resina composta, utilizando 58 dentes pr-molares humanos que receberam cavidades de classe V com aproximadamente 2 mm. de profundidade. Aps 4 meses, observaram que nas restauraes onde resina com baixa viscosidade ou uma soluo foi aplicada aps o condicionamento cido, a infiltrao marginal foi reduzida. Entretanto a utilizao de resina de baixa viscosidade, resultou na maior freqncia de formao e abcessos e necrose, alm de maior reduo da quantidade de odontoblastos e da deposio de dentina terciria. Este quadro no se repetiu quando a dentina foi protegida com algodo estril antes do condicionamento. Os autores concluram que o cido fosfrico por si s, teve um efeito agudo, porm minimo sobre o tecido pulpar, e que o aumento da permeabilidade dentinria, produzida pelo cido, aumentou o efeito citotxico dos materiais e de bactrias e suas toxinas. Recomendaram que a dentina exposta seja protegida em cavidades a serem restauradas com resina, uma vez que uma perfeita adaptao marginal ainda no pode ser assegurada por nenhuma tcnica ou material restaurador. KANCA(27) em 1990, avaliou a possibilidade de outros fatores que no o condicionamento cido da dentina causarem inflamao pulpar. Argumentou, que atravs da literatura, que os trabalhos que inicialmente criticaram a realizao desta prtica, estiveram equivocados, pois a reao pulpar por eles demonstrados teria sido causada pelo material restaurador empregado, cimento xido de zinco e eugenol, e no pelo cido. O autor concluiu que o tratamento cido realizado sobre a dentina no causa por si s as injrias polpa, entretanto, falha no selamento da restaurao aps este condicionamento, que poderia causar problemas pulpares, principalmente pela penetrao de bactrias na interface dente restaurao. Para as fendas como um dos fatores associados inflamao pulpar associados, FUSAYAMA(19) em 1987, descreveu inflamao do tecido pulpar deveria ser provenientes pelo efeito do preparo cavitrio e o afastamento dos materiais resinosos das paredes dentinrias, devido a contrao de polimerizao. HEBLING (24) em 1997, em seu estudo para a resposta do complexo dentino pulpar aplicao de um sistema adesivo em cavidades profundas com ou sem exposio pulpar, conclui que a utilizao do sistema adesivo e resina composta, e cimento hidrxido de clcio mais adesivo mais resina composta, que o sistema adesivo apresentou biocompatibilidade aceitvel, na dependncia da espessura dentinria, que a aplicao diretamente sobre a polpa, o sistema adesivo no foi biocompatvel, agresso ao complexo destino pulpar foi discretamente maior nos grupos que foram

contaminados, em todos os grupos e para o perodo avaliado, o sistema adesivo foi mais citotxico, que os materiais a base de hidrxido de clcio, a correlao entre a presena de bactrias e reao celular inflamatria foi de 11,2% e no houve correlao entre os achados clnicos e radiogrficos e os eventos histopatolgicos. A concluso final frente ao condicionamento cido total que so vrios fatores que interferem na resposta pulpar e o profissional atravs do senso clnico deve minimizar estes fatores( proteo pulpar adequada).

7 Proteo de Cavidades Profundas

7.1 Hidrxido de Clcio Segundo MONDELLI(37), os produtos base de hidrxido de clcio so atualmente empregados, graas sua comprovada capacidade de estimular a formao de dentina esclerosada, reparadora e proteger a polpa contra os estmulos termoelctricos e a ao dos agentes txicos de alguns materiais restauradores. A induo de neoformao dentinria parece ser decorrente ao pH altamente alcalino do material, embora seu mecanismo no seja conhecido. Desde que este material particularmente efetivo em estimular a formao de dentina reacional e reparadora , o material de escolha para ser utilizado em cavidades profundas, particularmente quando ocorre exposies pulpares. Alm de bloquear os tbulos dentinrios, neutralizar o ataque de cidos e aumentar a espessura dentinria. 7.2 Cimento Ionmero de Vidro Quanto ao comportamento biolgico do material, este pode ser aplicado diretamente sobre cavidades rasas, mdias e em cavidades profundas deve ser utilizado previamente o cimento hidrxido de clcio. A sua discreta reao pulpar devido a: => cidos fracos com baixa toxicidade; => Alto peso molecular (macromolcula); => Cadeia polinica grande. 7.3 Polpa Dental A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo altamente especializado, rica mente vascularizado , inervado , e consequentemente, responsvel pela vitalidade do dente. Ocupa a cavidade pulpar, formada pela cmara pulpar coronria e canais radiculares, e est diretamente conjugada ao sistema circulatrio e tecidos periapicais atravs do feixe vasculonervoso que entra e sai pelos forames apicais. Os principais componentes do tecido pulpar e seu envolvimento dentinrio so a dentina tubular, a pr-dentina, a camada odontoblstica, a zona acelular de Weil, a zona rica em clulas e o tecido pulpar profundo, onde se concentram fibrosblastos, clulas mesenquimais indiferenciadas,vasos sanguneos, fibras colgenas, e fibras nervosas. O reconhecimento desses elementos de grande auxlio na compreeenso dos fenmenos

biolgicos que envolvem o tecido pulpar diante dos procedimentos operatrios e algumas formas de agresses. Os odontoblastos so clulas do tecido pulpar altamente diferenciadas. Deles a responsabilidade de produzir dentina desde o incio da formao do dente at a degenerao e o desaparecimento da polpa. As clulas odontoblsticas, uma vez diferenciadas, so consideradas ps-mitticas, incapazes de se dividirem, e como os neurnios, pertencem populao de clulas estticas as quais no se reproduzem na idade adulta. Encontram-se na regio mais superficial da polpa, em intimidade com a pr-dentina. Esta uma camada de matriz orgnica constituda de fibras colgenas e precursora da dentina calcificada. medida que os odontoblastos vo organizando a matriz orgnica, deixam aprisionados na massa pr-calcificada seus prolongamentos citoplasmticos. Assim, pode-se entender que existe um odontoblasto para cada canalculo dentinrio formado. Esta ntima relao do tecido pulpar, representada pelos odontoblastos, com a estrutura dentinria desenvolvida, torna difcil a compreenso dos fenmenos que ocorrem numa e noutra regio separadamente. Polpa e dentina compem, portanto, um sistema que se convencionou chamar complexo dentino-pulpar. A mnima interveno nas pores superiores de dentina , portanto, imediatamente percebida pelo tecido pulpar e uma resposta de ordem local ou geral, comeam a se desenvolver. A principal funo da polpa dental produzir dentina. Sua primeira atividade consiste, entretanto, em induzir a diferenciao do epitlio oral em lmina dental e formao do orgo do esmalte(indutiva), alm de ser responsvel pela identidade do dente formado. Em sua funo formativa, a polpa dental, atravs de seus odontoblastos, produz, matriz orgnica e promove sua calcificao, formando dentina tubular, com o desenvolvimento gradativo dos processos odontoblsticos. A polpa proporciona nutrio dentina atravs dos prolongamentos dos odontoblastos, os quais conduzem elementos essenciais para o metabolismo local. A polpa dental exerce tambm funo de proteo ao dente. Graas a essa funo, que se manifesta atravs da dor, mediante estmulos fsicos e qumicos, o indivduo est capacitado a perceber alteraes na superfcie do dente. Fibras nervosas, as quais penetram ao nvel das foraminas apicais compondo o feixe vasculonervoso, so as responsveis pela mediao da sensao de dor. So as fibras nervosas mielnicas que acompanham o curso dos vasos sanguneos. As fibras no-mielnicas mantm ntima relao com os vasos sanguneos e seus terminais nas clulas musculares das arterolas, controlando a ao vasomotora.

Um verdadeiro mecanismo de defesa acionado cada vez que as estruturas dentrias so estimuladas. Por meio deste a polpa exerce uma de suas principais funes, a de defesa ou reparadora. Dependendo da intensidade do estmulo e de sua capacidade individual de resposta, a polpa poder iniciar o esclerosamento dos tbulos dentinrios e ao, mesmo tempo, formar dentina terciria ou reparadora ou simplesmente sucumbir aos efeitos de um processo inflamatrio intenso. Ao nvel pulpar ocorrem modificaes em resposta a estmulos externos. Estas so representadas pelo aumento do fluxo sanguneo e pela mobilizao das clulas de defesa da polpa. Constituem, em conjunto, o desenvolvimento de um processo inflamatrio e, as caractersticas da resposta inflamatria dependem do tipo e intensidade do estmulo. Fazem parte do sistema celular defensivo da polpa as clulas mesenquimais indiferenciadas, os histicitos ou macrfagos e ainda os neutrfilos, linfcitos e plasmcitos, que migram para os locais de inflamao atravs da corrente sangunea. As clulas mesenquimais indiferenciadas reservam uma grande capacidade de diferenciao e proliferam em todo o tecido pulpar, especialmente na zona rica em clulas prxima camada odontoblstica. O papel mais importante destas clulas a diferenciao em odontoblastos e, em consequncia, a reativao da capacidade reparadora da polpa na regio da camada odontoblstica desorganizada pela injria. Se as clulas indiferenciadas so as responsveis pela recomposio da camada odontoblstica, os macrfagos juntamente com os neutrfilos oferecem condies definitivas de reparo atravs da fagocitose de bactrias, clulas degeneradas e corpos estranhos. 7.4 Exposio Pulpar A proteo direta consiste na aplicao de um agente protetor numa exposio do tecido pulpar, a fim de promover o restabelecimento da polpa e proteg-la de irritao adicional, mantendo a sua vitalidade, bem como para estimular o desenvolvimento de nova dentina. As protees diretas esto indicadas na ocorrncia de exposio mecnica acidental, estando a polpa num estgio reversvel. Caso a camada de odontoblastos seja tambm inadvertidamente perfurada, essa penetrao deve ser rasa e a hemorragia estancar-se com rapidez. Quando essa perfurao for patolgica, a proteo direta cede lugar a outras condutas conservadoras, tais como a curetagem pulpar e a pulpotomia.

Para que possa ser realizado a proteo direta, algumas diretrizes e requisitos bsicos devem ser seguidos. So eles: => Campo operatrio - as protees diretas devero sempre que possvel ser realizadas sob isolamento absoluto com dique de borracha e o campo descontaminado com solues bactericida, como lcool iodado. => Presena de bactrias - embora exista comprovao cientfica de que exposies pulpares mecnicas acidentais possam cicatrizar normalmente por capeamento direto , um ambiente isento de bactrias necessrio. O sucesso de uma proteo pulpra direta, que culmina com a formao de barreira mineralizada para vedar a exposio e manter a vitalidade pulpar est condicionada a tcnicas operatrias ideais ou seja campo operatrioi, polpa e local da exposio livres de contaminao. => Idade do paciente - o paciente deve ser jovem, porque as polpas de indivduos mais velhos tm, segundo BERNICK & NEDELMAN(03) e COHEN & BURNS(11), fibrose aumentada e um suprimento sanguneo diminudo, depsito de clculos pulpares que reduzem o estroma pulpar e, em funo disso, capacidade reduzida para mostrar uma resposta eficaz aos microorganismos e de reparo biolgico similar s polpas jovens. => Tamanho da exposio - os capeamentos pulpares diretos devem ser realizados apenas quando uma pequena exposio (menos que 1mm de dimetro), e for tratada imediatamente ou at poucas horas aps a injria. => Agente capeador - a exposio deve ser coberta com o hidrxido de clcio, devido a sua comprovada capacidade de promover reparo biolgico em alta porcentagem. Porm no devem ser colocados sobre polpas sangrentas ou hemorrgicas. => Vedamento do dente - deve ser restaurado temporria e/ou definitivamentte com um material que vede adequadamente a cavidade, a fim de impedir contaminao bacteriana posterior. O hidrxido de clcio foi o primeiro material capeador utilizado por Hermann em 1930. O hidrxido de clcio serve como barreira protetora para o tecido pulpar no somente bloqueando os tbulos dentinrios mas tambm,neutralizando o ataque dos cidos inorgnicos. Quando colocado sobre a polpa exposta estimula a formao da ponte dentinria. Muitos problemas no capeamento pulpar so criados pela falta de critrio histolgico uniforme para avaliar o sucesso e a falha. Finalmente doze critrios foram

considerados pela ISO 1997, quando o teste do capeamento feito para analisar a biocompatibilidade. O hidrxido de clcio puro na sua frmula original age destruindo uma certa quantidade de tecido pulpar, quando colocado em contato direto com a polpa. Essa caracteristica destrutiva de cauterizao qumica, estimulou a busca de frmulas que pudessem estimular a dentina reparadora, para formar a barreira sem sacrificar o remanescente pulpar. No entanto o mecanismo exato pelo qual o hidrxido de clcio forma a barreira mineralizada no tem sido elucidado mas, a ao castica produzida pelo pH alcalino(11-13), onde o mesmo solubilizado induzindo uma zona de mumificao do tecido pulpar em contato direto. O sucesso da tcnica ocorre e pouca ateno dada a presena de microorganismos por causa do efeito bactericida dos produtos base de hidrxido de clcio. Por causa da variao do pH do hidrxido de clcio, existem duas formas de reparo: 7.4.1 Hidrxido de clcio com pH elevado O tecido pulpar em contato direto com o hidrxido de clcio frequentemente desordenado por causa do efeito custico. Esta zona de obliterao consiste de debris, fragmentos, fragmentos dentinrios, hemorragia, cogulo sanguneo, pigmentos sanguneos e partculas do hidrxido de clcio. O tecido com a zona de obliterao sofre a uma ao do hidrxido de clcio com um efeito qumico fraco alcanando a rea subjacente e resultando numa zona de necrose e trombose dos capilares denominada de zona de mumificao. Esta zona de mumificao (0,2- 0,5 mm) representa o tecido desvitalizado sem completa obliterao e com pouco infiltrado e clulas inflamatrias. No entanto o componente celular diminudo, hemlise dos eritrcitos, odontoblastos mortos. A zona de mumificao estimula o tecido pulpar adjacente a responder com formao de barreira mineralizada. A sequncia de reparo do tecido comea com mudanas vasculares, migrao de clulas inflamatrias e eliminao dos agentes irritantes.

O hidrxido de clcio, com o seu elevado pH, capaz de induzir a mumificao, a zona de mumificao removida pela fagocitose, e substituio pelo tecido de granulao com maturao e formao da barreira mineralizada.
Injria qumica intensa => Zona de mumificao => fagocitose =>

=> Tecido de granulao => Barreira mineralizada

7.4.2 Hidrxido de clcio com baixo pH

No existe zona de mumificao assim a injria qumica menor. Apresenta capacidade de formar uma barreira mineralizada mais mineralizada, a qual a grande vantagem.
Injria qumica intensa => Zona de mumificao => fagocitose => => Tecido de granulao => Barreira mineralizada mais uniforme

7.4.3 Hidrxido de clcio - Ao bactericida Muitos estudos demonstraram que h uma mnima relao no sucesso do capeamento pulpar em exposies contaminadas, expostas ao ambiente oral por trs horas, cinco ou sete dias, quando produtos base de hidrxido de clcio so usados. Testando o potencial bactericida do hidrxido de clcio, ISERMANN & KAMINSKI(25) infectaram intencionalmente polpas expostas com Streptococus faecalis e Streptococus sanguis antes do capeamento com esse agente e encontraram pequena diferena na resposta de reparo com e sem contaminao. BRANNSTROM(07), em 1979 colocaram um filtro embebido com Streptococus sanguis sobre polpas expostas de ces por dois dias e dez semanas, aps o que encontraram barreira mineralizada muito espessas. Estes fatos contrapem-se as opinies de que o capeamento pulpar recomendado apenas para exposies traumticas ou mecnicas pequenas e tratadas imediatamente ou poucas horas aps a injria. STANLEY (48) no acredita no conceito de que os microorganismos permaneam latentes numa polpa durante meses e anos aps a contaminao de uma exposio e ento repentinamente comecem a se multiplicar e produzir um episdio agudo doloroso. difcil aceitar que o tecido pulpar possa necrosar, pelos microorganismos latentes e, depois, causarem pulpite aguda purulenta e desse modo responsabilizarem a contaminao, ocorrida meses antes. Quando ocorre a necrose meses ou anos depois do capeamento porque ocorreu uma nova infeco.

7.4.4 Condicionamento cido em Polpa Exposta

Um dos critrios para avaliao do resultado de um tratamento restaurador se fundamenta na resposta do complexo dentinopulpar a esse procedimento, cuja interpretao dentro do contexto clnico-biolgico est diretamente relacionada com a organizao estrutural e funcional desse complexo, sob condies normais e fisiolgicas, assim como sob influncias teraputicas e patolgicas.

O interesse pela tcnica do condicionamento cido do complexo dentinopulpar comeou a ganhar mais adeptos a partir de observaes de BRANNSTROM & NODERVALL(06) quando, em algumas ocasies de seus experimentos, ocorreu inadvertidamente o contato de solues cidas em pequenas exposies pulpares de cavidades profundas. O fato foi descoberto nos exames histopatolgicos e, de acordo, com esses resultados, foi relatado que quando a infeco era evitada no ocorria danos polpa, devido ao efeito cido. A partir da, estudos anteriores enfocando o tipo de resposta pulpar frente ao condicionamento cido da dentina comearam a ser contestados. Atribui-se aos materiais de vedamento e/ou protetores empregados nesses trabalhos a causa pela resposta inflamatria ocorrida no tecido pulpar. O excesso de eugenol por suas caractersticas qumicas, apesar do xido de zinco/eugenol ser bom vedador biolgico, e o cimento de hidrxido de clcio, por no aderir adequadamente estrutura dentria e permitir a invaso bacteriana, poderiam efetivamente ser os responsveis pela resposta inflamatria da polpa. Sendo assim, existe uma tendncia a se acreditar que, se for conseguido um selamento hermtico nas margens da restaurao, o eventual trauma causado por exemplo, por um condicionameto cido perfeitamente superado pela polpa. comum ouvir-se que se deve condicionar a dentina, mesmo que existam exposies pulpares antes da aplicao de um agente dentinrio de quarta ou quinta gerao, os quais, como j mencionado, formam a camada hbrida e impedem o ingresso de bactrias pela interface dente/restaurao, o que levaria ao completo restabelecimento da sade pulpar, inclusive ocorrendo a formao de barreira mineralizada. Solues cidas fortes, como cido fosfrico a 37% ou 50%, podem em funo de seu pH baixo causar danos s clulas odontoblsticas, o que possivelmente seja superado pela capacidade de recuperao de um tecido conjuntivo saudvel. Associado a esta possibilidade, deve-se considerar que o processo de dissociao inica, ou seja, de liberar ons H+, pode causar uma desmineralizao acentuada, aumentando a permeabilidade dentinria e, ainda remover o suporte mineral natural de fibras colgenas muito em profundidade, regies essas em que os primers atuais provavelmente no conseguiro penetrar, permanecendo fibras desprovidas de proteo, sem suporte mineral. Houve uma melhora na capacidade de unio dos sistemas restauradores adesivos, mas isto se deu base de procedimentos invasivos, como o condicionamento cido da dentina, para a obteno da camada hbrida.

Inmeros fatores esto relacionados com a aplicao de solues cidas sobres a dentina come sem exposio pulpar e este tipo de procedimento no pode ser empregado sem a devida anlise de cada caso, alm do que a infiltrao marginal pode ocorrer mesmo quando se empregam sistemas adesivos de quarta e quinta gerao , como demonstraram SANO(44). O condicionamento cido por si s no leva degenerao pulpar em situaes consideradas normais, clinicamente nem sempre esta condio est presente, ou seja a associao de estmulos irritantes de natureza variada, fragmentos dentinrios contaminados, cogulo e ao dos primers e adesivos podem deixar sequelas, o que compromete a capacidade de regenerao pulpar. Isto pode ser diagnosticado por meio de testes de sensibilidade pulpar ou pela anamnese. Respostas exageradas ou inexistentes frente estmulos trmicos, dor espontnea ou qualquer situao fora da normalidade devem sempre ser melhor analisadas. importante lembrar que no somente o condicionamento cido o elemento agressor da polpa, pois muitos dos componentes dos sistemas adesivos so diretamente txicos para as clulas pulpares. Os resultados conflitantes de biocompatibilidade de materiais revelam a complexidade do padro de respostas e reaes pulpares. Enfatizam-se, assim a necessidade de uma anlise multifatorial da influncia das diferentes causas que afetam a qualidade de uma restaurao adesiva. Isto est diretamente relacionado com seus efeitos clnico e biolgico, ou seja, a passagem de bactrias, fluidos, molculas ou ons entre a parede cavitria e o material aplicado sobre o complexo dentinopulpar. Vrios so os fatores que influenciam o resultado da proteo e respectiva restaurao adesiva como: consideraes sobre o paciente, tcnica ; tipo; profundidade e localizao do preparo cavitrio; quantidade e qualidade da dentina e do esmalte cervical; seleo do sistema adesivo; tcnica de aplicao; fotoativao e polimento da restaurao. Considerando o vedamento marginal como principal fator para o sucesso das tcnicas restauradoras adesivas, alguns estudos em animais tm demonstrado que exposies pulpares mecnicas diretas podem cicatrizar normalmente, independente do pH do material utilizado, quando o dente for vedado hermeticamente. Isto foi suficiente para que surgisse o questionamento sobre a necessidade do uso do hidrxido de clcio como agente de proteo do complexo dentino/pulpar. Alguns autores como KASHIWADA; & TAKAGI(30) avaliaram clnica e microscopicamente, enquanto KANCA (28) E BARATIERI (01), avaliaram clinicamente

o emprego do sistema adesivo, para capeamento pulpar por dois anos em humanos, e nenhum sinal e sintoma de dor ou morte pulpar foi encontrado. HOLLAND et al, em 1995, avaliou o efeito do sistema adesivo ALL BOND 2 em protees diretas e pulpotomias em dentes de ces, por um perodo de trinta dias tendo verificado a ocorrncia de necrose pulpar, almm de outros eventos prejudiciais a esse tecido, e ausncia de barreira mineralizada em todos os dentes tratados experimentalmente. HEBLING,J.(24) em 1997, realizou avaliaes histolgicas aps a aplicao de protees diretas e indiretas com os sistema adesivo ALL BOND 2, em cavidades classe V de dentes humanos, que seriam extrados por razes ortodnticas. Nos eventos microscpicos aps perodos de 7,14,30,45 e 60 dias, verificou-se a presena de inflamao crnica, geleificao da matriz extracelular e ausncia de barreira mineralizada. Contrapondo ao que foi visto anteriormente KANCA e BARATIERI , relataram casos clnicos com at dois anos de controle, sem sintomatologia dolorosa e com tecido pulpar sadio, com verificao atravs de tomadas radiogrficas, e por essas razes sugerem e indicam a hibridizao pulpar ao invs da utilizao do hidrxido de clcio nas exposies pulpares. Segundo COX (12) e BRANNSTROM (07); KANCA (28) ; na ausncia de bactrias , o tecido pulpar no seria injuriado pelos componentes do sistema restaurador adesivo ou qualquer agente txico e reagiria favoravelmente a esse procedimento de hibridizao( ataque cido + primer + adesivo + resina composta). Apesar de afirmarem com base nos controles clnicos e exames radiogrficos por perodos mais ou menos prolongados a eficincia desta tcnica, h necessidade de embasamento cientfico para os resultados, alm de comprovao microscpica. Outra dvida que ocorre, e que todo clnico procura saber se s o controle atravs dos testes de vitalidade e exame radiogrfico seriam suficientes para comprovar o sucesso da hibridizao pulpar. No se deve esquecer que apenas o exame microscpico que pode provar a vitalidade pulpar e que os testes clnicos avaliam apenas a sensibilidade pulpar ou do dente. Segundo BASTOS (02),existe uma carncia de informaes acerca dessas reaes pulpares em polpas de humanos. No Simpsio de Esttica - XII Encontro do GBPD foi concludo que: => O condicionamento cido no deve ser utilizado indiscriminadamente => Devem ser observados alguns princpios bsicos, como:

- Concentrao do cido/tipo - Capacidade de dissociao inica => O cido por si s no fator preponderante no processo patolgico pulpar; => Ao limitada do cido, uma vez que no permanece em contato com o tecido.

8 Referncias Bibliogrficas
8.1.BARATIERI,L.N. et al . Esttica - restauraes adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. So Paulo: Ed. Santos, 1995. Cap.6,p. 135-205. 8.2.BASTOS, P. A. Vamos parar para pensar ? Rev. Bras. Odont., v. 1, n.3, p.49-50, 1995. 8.3.BERNICK,S. & NEDELMAN,C. Effect of aging on the human pulp. J. Endod., v. 1, n. 3, p.88-94, 1975. 8.4.BOYDE,A. et al. Advances in flourine research and dental caries prevention. Na assessment of two new physical methods applied to the study of dental tissues. Oxford: Pergamon Press, 1963, v.1, p. 185-193. 8.5.BRANNSTROM,M & NYBORG, H. Cavity treatment with a microbicidal fluoride solution: growth of bacteria and effect on the pulp. J. Prosth. Dent. , v.30, n. 3, p. 303310,1973. 8.6.BRANNSTROM,M. & NORDERVALL,K.J. Bacterial penetration, pulpal reaction and inner surface of concise enamel bond. Composite fillings in etched and unetched cavities. J. Dent. Res., v. 57, n.1, p. 3-10,1978. 8.7.BRANNSTROM,M. ; et al. The effect of some cleaning solutions on the morphology of dentin prepared in differents ways : na in vivo study. J. Dent. Child., v.46, n.4, p. 291-95, 1979. 8.8.BRANNSTROM,M. Dentin and pulp in restorative dentistry. Castelnuovo, Wolfe Medical, 1982. 8.9.BUONOCORE,M. A simple method of increasing the colhesion of acrilic filling materials to enamel surface. J. Dent. Res., v.34, p.849-53, 1955. 8.10.BRANNSTROM,M. Dentin and pulp in restorative dentistry nacka. Sweden: Dental Therapeutics AB, 1981, p. 100-101.

8.11.COHEN,S. & BURNS,R.C. Pathways of the pulp. 4ed. , St Louis: CV Mosby, 1987, p.469,690-92. 8.12.COX,C.F. et al. Pulp capping of dental pulp mechanically exposed to the oral microflora: 1-2 year observations of would healing in the monkey. J. Oral Path., v.14, p. 156-168, 1985. 8.13.EICK, J.D. et al. Scanning electron microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of the electron microprobe. J. Dent. Res. , v.49, p. 1359-1368,1970. 8.14.ELBAUM, R., PIGNOLY,. C., BROUILLET, J. L. A histologic stdy of the biocompatibility of a dentinal bonding system. Quintessence Int., v.22,p.901-10,1991. 8.15.ERIKSEN, H.M. Pulpal response of monkeys to a composite resin cement. J. Dent. Res. V.53, p.565-70, 1974. 8.16.FRANQUIN, J.C., BROUILLET, J.L, Biocompatibility of na enamel and dentin adhesive under different conditions of application. Quintessence Int., v.19, p.813-26, 1988. 8.17.FUJITANI, M., INOKOSHI, S., HOSODA, H., Effect of acid etching on the dental pulp in adhesive composite restorations. Int Dent. J., v.42, p.3-11, 1992. 8.18.FUSAYAMA,T. et al. Non pressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J. Dent.Res., v.58, p.1364-70, 1979. 8.19.FUSAYAMA, T. Factors and prevention of pulp irritation by adhesive compsite resin restorations. Quintessence Int., v.18, p.633-41, 1987. 8.20.GORACCI,G. et al . In vivo and in vitro analysis of a bonding agent. Quint. Int., v.25, n.9,p. 627-35,1994. 8.21.GRIEVE, A. R., ALANI, A., SAUNDERS, W.P. The effects on the dental pulp of a composite resin and two dentine bonding agents and associated bacterial microleakage. Int. Endod. J., v.24, p.108-18, 1991. 8.22.GWINNETT,A . J.,MATSUI,A . A .,A study of enamel adhesives. The physical relationship between enamel and adhesive. Arc. Oral Bio, v.23,p. 1615-19, 1967. 8.23.GWINNETT,A. J. Histologic changes in human enamel following treatment with acidic adhesive conditioning agents. Arch, Oral Biol, v.16, p. 731-38, 1971.

8.24.HEBLING, J. Resposta do complexo dentino pulpar aplicao de um sistema adesivo em cavidades profundas com ou sem exposio da polpa. Araraquara. 1997. 191 p. Tese (Doutorado em Odontopediatria)- Faculdade Jlio de Mesquita Filho, Universidade estadual de So Paulo.(UNESP) 8.25.ISERMANN,G.T. & KAMINISKI,E.J. Pulpal response to minimal exposure in presence of bacteria and Dycal. J. Endod., v. 5, n.11, p. 322-27, 1979. 8.26.JONHSON, R.H., et al., Pulpal irritation due to the phosphoric acid component of silicate cement. Oral Med. Oral Pathol., v.29, p.447-53, 1970. 8.27.KANCA III, J. Na alternative hypothesis to cause of pulpal inflamation in teeth treated with phosphoric acid on the dentin. Quintessence Int., v.21, p.83-6, 1990. 8.28.KANCA III,J. Pulpal studies: biocompatibility effectiveness marginal seal. Quint. Int., v.21, n.10, p.775-79 ,1990. 8.29.KANCA, III,J. Replacement of a fractures incisor fragment over pulpal exposure : a case report. Quint. Int. , v. 24, p. 81-4, 1993. 8.30.KASHIWADA,T. & TAKAGI,M. New restorations and direct pulp capping systems using adhesive composite resin. Bull Tokyo Med. Dent. Univ, v.38,n.4, p.45-52,1991. 8.31.KIDD,E. A. M. Microleakage: a review. J. Dent. , v. 4, p. 199-206,1976. 8.32.KUTTLER, Y. Classification of dentine into primary, secondary and terciary. Oral Surg., v.12, p. 996-1001, 1959. 8.33.LEE, Jr., H.L. et al. Effects of acid etchants on dentin. J.Dent. Res., v. 52, n. 6, p. 12281233, 1973. 8.34.MACKO, D.J., RUTBERG,M., LANGELAND, K. Pulpal response to the application of phosphoric acid to dentin. Oral Med. Oral Pathol., v. 45, p.930-46, 1978. 8.35.MERYON,S.D. et al. Smear removal agents: A quantitative study in vivo and in vitro. J.Prosth. Dent., v.57,p. 174-79, 1987. 8.36.MONDELLI, J. et al. Dentstica Operatria. So Paulo. Ed. Sarvier, 1983. 255p. 8.37.MONDELLI, J. Proteo do complexo dentino-pulpar. Artes Mdicas, So Paulo, p.316. 1998.

8.38.NAKABAYASHI,N. et al. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J. Biomed. Mater. Res. , v.16, n.3, p. 265-73, 1982. 8.39.NAVARRO, M.F.L., PASCOTTO, R.C. Cimentos Ionmeros de Vidro. So Paulo. Artes Mdicas: Srie APCD, 1998. 179p. 8.40.PASHLEY, D. H. Smear layer : Physiological considerations . Oper. Dent., p.13-29, 1984. 8.41.QVIST, V. STOLTZE, K., QVIST, J. Human pulp reactions to resin restorations performed with different restorative procedures. Acta Odont. Scand., v.47, p.253-63, 1989. 8.42.RETIEF,D.H. The principles of adhesives. J.Dent.Assoc. S. Afr., v.25, n.9, p. 285-95, 1970. 8.43.RETIEF, D.H., AUSTIN,J.C., FATTI, L.P. Pulpal response to phosphoric acid. J.Oral Pathol.,v.3, p.114-22, 1974. 8.44.SANO,H. et al. Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. J. Dent.Res., v.73, p. 276, 1994.Special Issue/abstract n. 313. 8.45.SILVA E SOUZA Jr., M.H. Adesivos dentinrios, evoluo estado atual e consideraes clnicas para a sua utilizao. Maxi-Odonto Dentstica, v.1, p. 1-18,1995. 8.46.SILVERSTONE,L.M. etal. Varation in the pattern of acid etching of humann dental enamel examined by scanning electron microscopy. Caries Res. V. 9, p. 373-387,1975. 8.47.STANLEY, H.R., GOING, R.E., CHAUNCEY, H.H. Human pulp response to acid pretreatment of dentin and to composite restoration. J. Am. Dent. Assoc., v.91, p. 817-25, 1975. 8.48.STANLEY,H. R. Pulp capping: conserving the dental pulp- can it be done? Is it worth? Oral Surg., v.68,n.5,p. 628-39,1989. 8.49.TORNECK,C.D. Dentin-pulp complex. In: TENCATE. Oral histology, development, structure and function. St.Louis: Mosby, Cap.10, p. 169-217, 1994. 8.50.WHITE, K.C. et al. Histologic pulpal response of acid etching vital dentin. J. Dent. Res., v.71, p.188, 1992 ( Abstract 658).