CODIGO DE FICHA : DE000035971

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email del director : 0580415 SANTA ROSA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUACHOCOLPA PUBLICA AVENIDA AUGUSTO HINOSTROZA ARROYO S/N RURAL OLARTE CASTRO PEDRO PERUANA 40376638 JACQUELINEAMOR2011@HOTMAIL.COM Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-05-20 UGEL TAYACAJA HUANCAVELICA SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

67--

Telfono del director :

991459140

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

ENRIQUE PERUANA 80295941 bertoltbrechtcp@hotmail.com DOCENTE COMUNICACION MASCULINO

Apellido delegado :

CAMARENA TUEROZ

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

951796562 SECUNDARIA CONTRATADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

PAULINO PERUANA 20006484 chocolatin_7531@hotmail.com DOCENTE MATEMATICA MASCULINO

Apellido entrenador :

EULOGIO SAENZ

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

940568015 SECUNDARIA CONTRATADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : C FUTBOL Genero : FEMENINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN FUTBOL

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

GAVILAN ROMANI LYZ FEMENINO PERUANA 71720873 1998-08-27 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA ALEJANDRO GAVILAN ROJAS MARISOL ROMANI DE GAVILAN

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

PALOMINO ESPINAL RENE FEMENINO PERUANA 73944407 1998-09-03 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA TOMAS PALOMINO TORRES MARIA ESPINAL SANTANA Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : B

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

VEGA PAUCARCAJA DAMIANA FEMENINO PERUANA 76264301 1997-09-11 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA AMANCIO VEGA ESQUIBEL EUGENIA PAUCARCAJA ENRIQUE Telef. / Cel. : Grado : 2do

Seccin : C

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

ACEVEDO TORRES ARGELIA FEMENINO PERUANA 77700677 1996-03-12 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA DARIO ACEVEDO QUINTO RODY TORRES INGA Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

BAUTISTA PEREZ YENY MAIRULU FEMENINO PERUANA 71720832 1997-08-14 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA COSME BAUTISTA TORRES BLANDINA PEREZ PALOMINO Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : B

Participante N 6

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

PANDO HUERTA ROSMERY FEMENINO PERUANA 71728099 1996-06-20 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA JULIO PANDO ALMONACID RAYDA HUERTA GAVILAN Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : A

Participante N 7

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

BAUSTISTA MARTINEZ AYDA FEMENINO PERUANA 71720869 1997-04-23 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA JUAN BAUTISTA TORRES CELIA MARTINEZ CASTRO Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Participante N 8

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito :

PACHECO TORRES ESTHER FEMENINO PERUANA 71720839 1998-01-03 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : A

Nombre del padre : Nombre de la Madre :

JESUS PACHECO CAMARGO LAURINDA TORRES PAREJAS

Participante N 9

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

EVANGELISTA TORRES NIOLVINA FEMENINO PERUANA 71734830 1997-02-21 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA TAURIBAMBA TAURIBAMBA HUACHOCOLPA HIPOLITO EVANGELISTA TORRES MARIA TORRES PRENDEZ Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : B

Participante N 10

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

YANQUI ROMERO RAQUEL EPIFANIA FEMENINO PERUANA 71728178 1998-01-28 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA ALFONSO YANQUI HINOSTROZA CELIA ROMERO CHIQUIS Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : B

Participante N 11

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

RODRIGUEZ RONDINEL CLINA DIANA FEMENINO PERUANA 71552760 1997-08-10 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA EDWIN ANGEL RODRIGUEZ HINOSTROZA CERILA ELEODORA RANDINEL LAVADO Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Participante N 12

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

HUAMAN TORRES MARUJA BETTY FEMENINO PERUANA 71728198 1996-06-06 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA SOLEDAD HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA LEODORO HUAMAN INGA ROSA TORRES BELTRAM Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Participante N 13

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

PEREZ PRADO TAIDE ALINA FEMENINO PERUANA 71728120 1998-03-03 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA YURUPATA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA ILIS PEREZ TORRES PRUDENCIA PRADO MERCADO Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : B

Participante N 14

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

SOTO VENTURA LISOBETH SORAIDA FEMENINO PERUANA 60211997 1996-08-14 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA VILLA SOL HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA GREGORIO EFRAIN SOTO TORRES EULOGIA VENTURA AGUIRRE Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Participante N 15

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito :

INFANTE CUADROS NAIDA FEMENINO PERUANA 71725639 1996-09-28 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA YURUPATA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Nombre del padre : Nombre de la Madre :

GAVINO INFANTE PRADO ANGELINA CUADROS BAUTISTA

Participante N 16

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

VENTURA ROJAS SARITA FEMENINO PERUANA 71723431 1997-06-08 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA HUACHOCOLPA GREGORIO VENTURA TORRES GUADALUPE ROJAS ROMANI Telef. / Cel. : Grado : 2do

Seccin : C

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Damas : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Aviso importante: Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.