Gerard M. La Forgia and Bernard F.

Couttolenc

Desempenho Hospitalar no Brasil

Em Busca da Excelncia

Desempenho Hospitalar no Brasil

Desempenho Hospitalar no Brasil

Em Busca da Excelncia
Gerard M. La Forgia Bernard F. Couttolenc

Editora Singular

 2008 The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank
1818 H Street, NW Washington, DC 20433 Telephone 202-473-1000 Internet www.worldbank.org E-mail feedback@worldbank.org All rights reserved. 1 2 3 4 :: 11 10 09 08 This volume is a product of the staff of the International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this volume do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Rights and Permissions The material in this publication is copyrighted. Copying and/or transmitting portions or all of this work without permission may be a violation of applicable law. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank encourages dissemination of its work and will normally grant permission to reproduce portions of the work promptly. For permission to photocopy or reprint any part of this work, please send a request with complete information to the Copyright Clearance Center Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA; telephone: 978-750-8400; fax: 978-750-4470; Internet: www.copyright.com. All other queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to the Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422; e-mail: pubrights@worldbank.org. ISBN: 978-0-8213-7358-3 eISBN: 978-0-8213-7359-0 DOI: 10.1596/ 978-0-8213-7358-3 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data has been applied for.

ndice

Prefcio Apresentao Agradecimentos Sobre os autores Sumrio Executivo Siglas e abreviaes

Introduo
Por que Este Livro Necessrio? Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais Mecanismos de Pagamento Hospitalares Arranjos Organizacionais e de Governana Prticas de Gesto Regulamento e Qualidade Pblico-alvo e Ambiente Poltico Sumrio dos Captulos Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Eficincia Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Acordos Contratuais Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros Captulo 6. Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido? Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade Captulo 9. Concluses e Recomendaes Fontes e Advertncias Notas

O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados

O Setor Sade no Brasil O Setor hospitalar no Brasil Financiamento e Gastos Hospitalares Sumrio

vi

ndice

Anexo 2A Um Mtodo Indireto para Estimar Gastos Hospitalares Anexo 2b dados complementares Notas

Anlise Comparativa de Custos e Eficincia

Custos Hospitalares: Desafios de Mensurao e Resultados Anlise de Eficincia Concluses e Recomendaes Anexo 3A Metodologia de Anlise de Custos: A Metodologia do Estudo de Custos de De Matos Anexo 3b: Informaes complementares Anexo 3C: Custo Mdio e Coeficiente de Variao para os Procedimentos Hospitalares Pesquisados Anexo 3D: Metodologia da DEA Anexo 3E Estudos brasileiros sobre eficincia hopitalar Notas

Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos Contratuais

Mecanismos de pagamento para servios hospitalares no Brasil Anlise crtica dos Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) no Brasil Dificuldades dos hospitais privados contratados pelo SUS Mecanismos de pagamento e desempenho Contratualizao com hospitais privados no SUS Concluses e recomendaes Anexo 4A Caractersticas e Efeitos dos Principais Mecanismos de Pagamento a Prestadores ( MPP) Anexo 4B Histria dos Mecanismos Pblicos de Pagamento a Hospitais Anexo 4C Mecanismos de pagamento a Prestadores utilizados pelo SUS Anexo 4D Aumentos diferenciais nas taxas de reembolso, 1995-2001 Anexo 4E: Da AIH ao DRG Notas

Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros

Arranjos organizacionais: marco conceitual e literatura Arranjos organizacionais nos hospitais pblicos brasileiros Anlise comparativa das caractersticas organizacionais de hospitais pblicos Estruturas organizacionais e arranjos de governana no setor privado Anlise Comparativa do desempenho de hospitais sob diferentes regimes de propriedade e arranjos organizacionais Sumrio Anexo 5A Arranjos organizacionais em hospitais pblicos e privados no Brasil: resumo. Anexo 5B Matriz: Caractersticas dos Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos no Brasil Anexo 5C Metodologia para Anlise de Hospitais Alternativos e Tradicionais Anexo 5D Metodologia para Anlise Comparativa de OSS e Hospitais da Administrao Direta Anexo 5E Matriz: Arranjos Organizacionais em Hospitais Europeus

ndice

vii

Notas

Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados
Prticas gerenciais em hospitais pblicos A experincia brasileira com converso de hospitais: superando obstculos na gesto financeira e de Recursos Humanos Experincia internacional com converso de hospitais Prticas gerenciais no setor privado filantrpico Sumrio e recomendaes Anexo 6: Potenciais e fraquezas do regime de setor pblico em relao a fornecimento, mo de obra e definio de oramento Anexo 6B: Comparao das caractersticas do regime de trabalho dos mdicos sob diferentes arranjos organizacionais em hospitais pblicos e filantrpicos

Notas

Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?

Qualidade, Melhoria de Qualidade e Custos A Qualidade nos Hospitais Brasileiros Sumrio ANEXO 7A Inovaes em prticas clnicas e gerenciais em algumas especialidades mdicas, 2000- 2005 Anexo 7a Problemas relacionados a processo na ateno hospitalar e possveis causas Notas

Avaliao e Melhoria da Qualidade

Acreditao e Certificao Hospitalar no Brasil: Adeso, Desafios e Oportunidades Outras iniciativas de Avaliao e Aperfeioamento da Qualidade Coordenao Assistencial entre Nveis de Ateno Sumrio e Recomendaes: Um Marco para a Melhoria Contnua da Qualidade Anexo 8: Um exemplo de padres de qualidade da ONA e elementos de desempenho: a rea de Obstetrcia Anexo 8B: Iniciativas Governamentais para a Construo da Capacidade Nacional para Melhoria Contnua da Qualidade, 1997-2001. Anexo 8C: Estabelecendo um Marco de Poltica e Institucional para a Medio Sistemtica da Qualidade e sua Melhoria: Exemplos dos Estados Unidos, Reino Unido e Austrlia

Anexo 8D: Report Cards em Hospitais: Motivando os Hospitais para o Desempenho? Anexo 8E: Contratao Baseada na Qualidade em Pases da OCDE Notas
Concluses e Recomendaes

Problemas no Setor Hospitalar brasileiro Construir sobre a base das Inovaes e Experincias Brasileiras O que pode ser feito? Polticas Prioritrias Avanando com a Implementao Anexo 9: Polticas e Aes Recomendadas

viii

ndice

Notas Bibliografia ndice

Apresentao

ateno sade representa um quebra-cabea para todos os pases, e os hospitais so os componentes mais importantes e onerosos de qualquer sistema de sade. Nos pases de baixa e mdia renda os hospitais so o centro do sistema de sade. Mesmo nos pases mais pobres, os hospitais constituem o loco primordial da capacitao profissional e a referncia para todo o sistema de sade. Nesses pases, os hospitaisformam a base para um bom atendimento sade. No entanto, em muitos dos pases em desenvolvimento os hospitais tm sido sistematicamente negligenciados. A gama dos servios oferecidos pelos hospitais de tratamentos clnicos de alta tecnologia a cirurgias complexas, da contabilidade complexa a servios bsicos de hotelaria torna a sua administrao complexa e cara e a sua superviso e controle extremamente desafiantes. Assegurar o controle sobre essas complexas entidades requer profundidade e amplitude de conhecimentos para compreender todos os componentes de um hospital e integr-los efetivamente, ao passo que monitorar o desempenho e o uso dos recursos requer informaes confiveis e atualizadas o que pode ser difcil de se alcanar nos pases em desenvolvimento. Desse modo, nos pases em que os hospitais so centrais ao sistema de sade e uma expressiva parcela dos gastos em sade se destina a mant-los, os hospitais podem se tornar caixas-pretas dispendiosas, que devoram recursos mas oferecem um conjunto de produtos pouco homogneo e difcil de quantificar. Este livro combina um abrangente panorama do setor hospitalar brasileiro com anlises em profundidade dos elementos-chave necessrios para promover e assegurar a excelncia no desempenho hospitalar. Isso feito de uma maneira acessvel e dentro do contexto organizacional e financeiro do pas. Assim, o livro oferece recomendaes especficas que vo ao mago dos problemas, bem como aponta quais abordagens e modelos so adequados nesse contexto. As prprias recomendaes so baseadas nas experincias bem sucedidas no Brasil, e tambm remetem a experincias internacionais pertinentes ao contexto brasileiro a fim de ampliar as opes de polticas. Mas os autores do um passo alm ao oferecer recomendaes sobre implementao, enfatizando a necessidade de fortalecer as estruturas de governana, melhorar a responsabilizao e aperfeioar o gerenciamento dos recursos. Um dos maiores desafios do sistema de sade brasileiro consiste em compreender as experincias altamente criativas, porm no sistemticas, que surgem na gesto da sade em vrios pontos do pas. Tendo sido um dos pioneiros no financiamento de hospitais sob uma modalidade de grupos relacionados de diagnstico (reembolso de um valor fixo por diagnstico), o SUS deixou de avaliar adequadamente a efetividade da implementao desse sistema ou de adapt-lo a um contexto em rpida transformao. Em conseqncia, no foram colhidos todos os benefcios potenciais dessas inovaes. De modo similar, o Brasil tem introduzido modos inovadores de responsabilizao dos hospitais pblicos. Um exemplo importante a experincia do estado de So Paulo em tornar os hospitais pblicos mais autnomos e atribuir aos gestores a responsabilidade pelo desempenho

ix

Apresentao

dessas unidades, propiciando ao mesmo tempo incentivos ao desempenho e flexibilidade na implementao. Essa experincia representa um avano importante, no s em virtude de seu quadro de referncia criativo, mas tambm porque ela foi efetivamente implantada um fator crucial, j que muitos hospitais que desenvolvem experincias similares so limitados na sua capacidade de tomar decises, o que enfraquece sua autonomia. Este livro reuniu uma abundncia de experincias e evidncias que ir informar os governos federal, estaduais e municipais, bem como os hospitais privados, sobre esforos bem-sucedidos, como aquele em So Paulo, para aumentar a eficincia e a qualidade dos hospitais. O livro oferece uma importante orientao para os formuladores de polticas no Brasil, mas contm lies para outros pases de mdia renda que enfrentam problemas similares para avaliar seus hospitais e buscam encontrar solues inovadoras e efetivas para problemas difceis. As relaes entre arranjos organizacionais, prticas de gesto e desempenho so problemas universais, e novas idias podem ser replicadas se forem cuidadosamente avaliadas e compreendidas. Por exemplo, os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) continuam a buscar melhoramentos em seus sistemas de sade. O desafio maior entre os pases mais ricos como, ao mesmo tempo, manter a qualidade e conter os custos. As idias aqui apresentadas oferecem sugestes valiosas para o duplo problema da qualidade e da conteno de custos. O livro leitura imprescindvel para formuladores de polticas e, administradores e planejadores hospitalares tanto do setor pblico como do setor privado. Ele um guia para uma melhor ateno sade, algo sobre o que podemos todos concordar que um bem universal e uma prioridade pblica. Maureen Lewis Economista-chefe de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial

Agradecimentos

ste livro foi patrocinado pelo Banco Mundial e recebeu apoio financeiro adicional do Department for International Development (DFID) do Reino Unido. Os autores agradecem esse apoio. Gerard M. La Forgia, do Departamento do Desenvolvimento Humano para a Amrica Latina e Caribe do Banco Mundial, idealizou e coordenou o trabalho. Contou-se com a colaborao do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O livro se baseou amplamente em estudos elaborados para o Banco Mundial e seus associados pelos seguintes pesquisadores: Nilson Costa, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) Bernard Couttolenc, Interhealth Ltda e Universidade de So Paulo (USP) Afonso Jos de Matos, Planejamento e Organizao de Instituies de Sade (PLANISA) Leni Dias, PLANISA Flavia Freitas, ANVISA Fbio Gastal, ONA Marcos Kisil, USP Adlia Maral dos Santos, ANVISA Jose Mendes R., ENSP/FIOCRUZ Eugenio V. Mendes, consultor independente Luis Fernando Rolim Sampaio, consultor independente April Harding foi co-autora do captulo de concluso e tambm contribuiu com valiosas observaes sobre outros captulos. James Allen auxiliou no esboo do Captulo 7. Maureen Lewis, Loraine Hawkins, Andr Medici e Toomas Palu ofereceram comentrios muito teis para a reviso (peer review). Tambm gostaramos de agradecer a Kathleen A. Lynch por sua rigorosa reviso do original em ingls e a Marize Fatima de Santos, Carla Zardo e Adriana Paula Sales Correa por seu auxlio na formatao da verso original em ingls.

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Sobre os autores

erard (Jerry) M. La Forgia especialista-chefe em sade do Banco Mundial, atualmente trabalhando em So Paulo. J atuou nos seguintes pases: Argentina, Colmbia, Equador, El Salvador, Guatemala, India, Mxico, Nicargua, Panam e Uruguai. Sua produo recente inclui a organizao do volume Health System Innovations in Central America: Lessons and Impact of New Approaches (World Bank Working Paper, 2005) e a coordenao do estudo Governana no Sistema nico de Sade do Brasil: Melhorando a qualidade do gasto pblico e a gesto de recursos (Banco Mundial, 2007). Anteriormente, foi pesquisador-associado do Urban Institute (Washington, DC) e especialista em sade do Banco Interamericano de Desenvolvimento. Tem doutorado em administrao de servios de sade pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh. Bernard Couttolenc doutor em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins (Baltimore) e mestre em administrao de servios de sade pela Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getlio Vargas (So Paulo). Tem mais de vinte anos de experincia em consultoria nas reas de economia da sade, administrao e planejamento de servios de sade e reforma do setor sade. Trabalhou em vrios pases em desenvolvimento, incluindo Angola, Repblica Dominicana, Repblica do Laos e Belize. professor e pesquisador da Faculdade de Sade Pblica da USP.

xiii

1
Introduo

s hospitais so o centro do sistema de sade no Brasil. Sozinhos, respondem por dois teros dos gastos do setor e boa parte dos servios produzidos. Neles est empregada a maioria dos mdicos, enfermeiras e outros profissionais da rea de sade. As instituies hospitalares lideram a prestao de servios de sade e empregam os profissionais de ponta do Pas. So tambm centros de treinamento e o principal ambiente de desenvolvimento e adoo de novas tecnologias. Ao contrrio da maioria dos pases, o Brasil tem um sistema hospitalar altamente pluralista, composto por uma gama de arranjos financeiros, organizacionais e de propriedade que abrangem tanto o setor pblico quanto o privado. O Brasil tambm nico em sua longa tradio de financiar prestadores privados com recursos pblicos. Porm, como na maioria dos outros pases, o sistema brasileiro altamente estratificado. Um pequeno nmero de hospitais so centros de excelncia mundial, mas, ainda que o pas apresente um sistema universal de sade, essas unidades tendem a atender apenas minoria privilegiada. A maioria dos hospitais depende de financiamento pblico e est abaixo do padro razovel de qualidade. a eles que recorre a grande massa de brasileiros que no pode pagar por tratamento mdico ou contratar um plano de sade privado. O dinamismo a caracterstica mais interessante do sistema hospitalar brasileiro. No faltam idias, inovaes e iniciativas para tentar corrigir as deficincias de hospitais com baixo desempenho. As bases para a mudana esto presentes em todo o sistema hospitalar. Os hospitais tm uma relao ambivalente com a sociedade brasileira. So ao mesmo tempo objeto de admirao e de desconfiana; venerados, mas temidos. Para mdicos especialistas, so o ambiente em que ocorrem revolues no tratamento, inovao tecnolgica e avano cientfico. Para os profissionais da sade pblica, representam uma espcie de imprio do mal, que privilegia a medicina de alta tecnologia e consome grandes quantidades de recursos mas contribui pouco para a sade da populao. A maior parte dos brasileiros valoriza os hospitais. Para o bem ou para o mal, a populao os considera a primeira opo quando busca atendimento mdico. Alm disso, a qualidade e o tempo de espera observados em um hospital so o parmetro para julgar todo o sistema de sade. Os polticos consideram os hospitais uma grande oportunidade publicitria, e costumam se fazer fotografar na inaugurao de uma nova ala, na entrega de um pronto-socorro reformado ou ao lado de um equipamento de ltima gerao. O comportamento de uma autoridade muda quando resultados negativos ou falhas hospitalares aparecem na capa dos jornais locais. Para a imprensa, os hospitais so fonte certa de notcias tanto no caso de inovaes mdicas e curas milagrosas como quando ocorrem eventos adversos e mortes evitveis. Em anos recentes, uma onda ininterrupta de notas negativas na imprensa quase sempre ligadas a casos isolados levou impresso geral de que muitos hospitais no so 1

Desempenho Hospitalar no Brasil

seguros. Uma parta das crticas injusta. No se pode culpar um hospital quando pacientes em estado avanado de condies que envolvem risco de vida mulheres grvidas com presso alta ou convulses, crianas gravemente desidratadas ou pessoas vtimas de acidente vascular cerebral com descontrole de presso arterial acabam num pronto-socorro, sofrendo as conseqncias da falta de acesso ateno primria, quando essas complicaes potenciais poderiam ser tratadas num estgio inicial.

Por que Este Livro Necessrio ?

Ainda que os hospitais provavelmente sejam o componente principal do sistema de sade no Brasil, eles receberam muito pouca ateno como organizaes de sade tanto por parte dos formuladores de polticas de sade como por parte dos pesquisadores. Desde meados dos anos 1980, o desenvolvimento da poltica de sade no Brasil se concentrou em descentralizar a prestao de servios, reduzir disparidades financeiras e alcanar o acesso universal aos cuidados bsicos. Questes referentes ao desempenho hospitalar, qualquer que seja a sua definio, tm sido deixadas a cargo de unidades individuais. Porm, medida que os custos na rea de sade subiram drasticamente, as autoridades financeiras do governo passaram a se preocupar mais. cada vez mais urgente conter gastos e aplicar melhor os recursos existentes. Os gastos com sade j ultrapassam 8% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Alm disso, as propores do PIB correspondentes dvida pblica (45%), gastos pblicos (mais de 40%) e carga tributria (35%) so significativamente maiores do que na maioria dos pases de renda mdia. Como os hospitais so a maior fonte de gastos dentro do sistema de sade brasileiro, e quase 60% desse gasto financiado por dinheiro pblico, a conteno do aumento de gastos se tornou um tema importante para a poltica de sade em todos os nveis do governo. Ainda assim, os hospitais sempre reclamam de insuficincia de recursos. Representantes de interesses ligados a hospitais pressionam o governo por aumentos no oramento hospitalar e nos valores de reembolso, bem como pela compra de mais equipamentos e pela ampliao de unidades. (1) Outros grupos, de dentro e fora do governo, fazem lobby por aumentos no financiamento para a ateno bsica e medicamentos essenciais, aumentos de salrio para profissionais da sade e redues das disparidades regionais. Administraes municipais, que apoiaram a municipalizao dos hospitais federais nos anos 1980 e 1990, enfrentam dificuldades crescentes para arcar com seus gastos. Alguns desses municpios, pressionados pelos custos ascendentes dos antigos hospitais federais, querem devolv-los ao governo central recentralizao hospitalar. Sob um clima de frustrao que s vezes beira a hostilidade conveniente culpar a falta de recursos pela precariedade evidente na rea hospitalar. No figura no debate sobre insuficincia de recursos, porm, qualquer discusso a respeito do custo e da eficincia dos servios hospitalares. Ser a falta de recursos a maior causa do baixo desempenho? Qual a influncia dos custos e das taxas de reembolso? possvel aumentar a eficincia e, caso o seja, como faz-lo? Por meio de uma anlise comparativa detalhada dos custos e da eficincia dos hospitais, este livro tenta lanar luz sobre essas questes. Espelho das divises sociais no Brasil contemporneo, a estratificao do sistema de sade cada vez mais evidente. Uma pequena minoria de hospitais, em particular grandes instituies privadas e instituies pblicas ligadas a universidades, desenvolveram e adotaram arranjos organizacionais, tcnicas modernas de gerenciamento e prticas de melho-

Introduo

ria da qualidade. Com isso, essas instituies se transformaram em centros de excelncia comparveis aos melhores hospitais existentes em pases de alta renda. Esses hospitais tambm costumam liderar os avanos em biomedicina e pesquisa clnica. A maioria ganhou o reconhecimento de programas nacionais e internacionais de acreditao. A cultura organizacional presente nessas instituies permite a adoo rpida de mudanas em tratamentos e tecnologias. Algumas dessas unidades tiveram conquistas impressionantes, evidenciadas pelo reconhecimento internacional de sua qualidade de tratamento. Este livro busca reunir as lies obtidas dessas instituies de alto desempenho, em particular no que diz respeito estrutura organizacional e gesto da qualidade. Mas, na grande maioria dos hospitais brasileiros, o desempenho deixa a desejar, o que particularmente verdade em unidades que atendem a populao carente. Nelas, falta informao, a baixa qualidade do atendimento sempre notcia, a produtividade minada pela ineficincia e a responsabilizao (accountability) obscura. Muitos esto em desacordo com a legislao sanitria brasileira. Essas unidades tm dificuldade em se adaptar a mudanas, fazendo uso de prticas e mtodos de gesto ultrapassados. Quais as condies necessrias para transform-las em centros de alto nvel? Ou estaro fadadas condio de unidades de segunda e at terceira classe? Este volume busca responder a essas questes por meio de uma avaliao comparativa entre hospitais de baixo e alto desempenho no Brasil. Como ocorre em todos os pases, as evidncias apontam cada vez mais para amplas variaes em qualidade, produtividade e custos nos hospitais brasileiros. luz dessa evidncia, cresce a demanda para que formuladores de polticas e atores entendam os fatores presentes por trs de tais disparidades, a estrutura de incentivos que as produzem e, o mais importante, oferecendo solues viveis para corrigir essas deficincias. Este relatrio tem por objetivo preencher lacunas analticas, lanando luz sobre fatores de sucesso e de fracasso. Tambm busca evidenciar mudanas efetivas possveis, trazidas da experincia brasileira e internacional, que possam conduzir a uma estratgia de reforma hospitalar e a um programa de desenvolvimento de longo prazo. Finalmente, formuladores de polticas pblicas no Brasil cada vez mais se deparam com questes a respeito da configurao do subsistema hospitalar, do tamanho das instalaes existentes, do papel dos hospitais no sistema de sade e da complexidade dos tratamentos oferecidos. No Brasil, como em pases de renda mais alta, doenas crnicas so as principais causas de enfermidades e mortes. O tratamento de doenas crnicas realizado mais adequadamente por meio de redes organizadas de ateno que coordenam o atendimento entre prestadores e organizaes de sade em diferentes nveis. No entanto, as unidades de sade independentes voltadas para o tratamento de casos agudos dominam o panorama hospitalar brasileiro. Arranjos de redes ou ateno integrada entre nveis diferentes do sistema so raros, mesmo entre prestadores pblicos. Em parte devido s deficincias do sistema de ateno primria, um nmero inaceitvel de internaes decorre de doenas que poderiam ser tratadas de forma mais eficiente e mais barata em nvel ambulatorial. Alm disso, embora pesquisas internacionais estabeleam que os hospitais devam ter entre 100 e 200 leitos (Posnett, 2002), para obter economia de escala e escopo e para garantir volume de atendimento suficiente para gerar ganhos de qualidade em procedimentos especficos, a maioria dos hospitais no Brasil tem menos de cinqenta leitos. Com base em dados disponveis, este relatrio busca analisar

Desempenho Hospitalar no Brasil

tendncias na estrutura e composio do sistema hospitalar, com destaque especial para as questes acima citadas.

Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual

Este livro tem trs objetivos: contribuir para o desenvolvimento de uma estratgia de reforma hospitalar no mdio prazo; desenvolver opes viveis para aprimorar o desempenho de hospitais que atendam populao carente; e construir consenso sobre a reforma hospitalar entre formuladores de polticas e atores principais do setor. Para atingir tais objetivos, o relatrio recorre, sempre que possvel, a avaliaes e pesquisas baseadas em metodologias consagradas. Os formuladores de polticas de sade brasileiros tm observado a expanso contnua dos hospitais nas ltimas dcadas, mas poucos questionaram o papel deles em um sistema de sade eficiente. Como na maioria dos pases, problemas persistentes relativos a financiamento, eficincia e qualidade da ateno hospitalar tm forado governantes e compradores privados de servios de sade (operadoras de planos de sade) a levar em considerao polticas para tratar tais deficincias de forma sistemtica. Como era de se esperar, a necessidade de racionalizar a oferta de servios hospitalares, aplicar recursos de forma mais eficiente e aumentar a qualidade da ateno sero as diretrizes da reforma hospitalar no Brasil. Ser fundamental o desenvolvimento de uma viso estratgica das reformas, baseada em um conjunto de princpios e polticas que possam provocar mudanas na organizao e no comportamento dos hospitais. Embora evidncia sobre a combinao exata de polticas para fomentar a mudana ainda esteja se desenhando, a anlise de tendncias e estratgias em ateno hospitalar e reestruturao hospitalar, em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, sugerem uma estrutura conceitual formada por trs dimenses analticas que determinam o desempenho do sistema: (2) Ambiente externo. O ambiente externo composto por polticas, regulamentos, condies de mercado e mecanismos de pagamento que, juntos, so decisivos para a definio do sistema de incentivos de um hospital. Ambiente organizacional. determinado pelo conjunto de estruturas e arranjos organizacionais que permitem ao hospital responder aos incentivos produzidos pelo ambiente externo (3). Esses elementos incluem a estrutura e formalidade dos mecanismos de responsabilizao , a amplitude da autoridade para tomada de decises, o grau de exposio ao mercado e disciplina financeira. Ambiente interno. no ambiente interno que se observa a influncia dos ambientes externo e organizacional, e a que recursos so convertidos em servios prestados. Elementos comportamentais importantes incluem prticas de gerenciamento de recursos (humanos, materiais, clnicos, financeiros etc.); caractersticas estruturais da prestao de servios como instalaes, equipamentos e mo-de-obra; e processos de cuidados. Em conjunto, essas esferas afetam os resultados diretamente, conforme medido pelos resultados ao nvel dos pacientes, pela qualidade de tratamento, pela eqidade, pela eficincia e pela satisfao dos pacientes. A Figura 1.1 descreve esse arcabouo conceitual.

Introduo

Este estudo enfoca elementos de cada uma das trs dimenses analticas, separando-as em seis dimenses de polticas que constituem elementos essenciais para o desenvolvimento de uma estratgia coerente e vivel de reforma hospitalar: estrutura e tendncias do subsistema hospitalar; alocao e uso de recursos no mbito dos hospitais; mecanismos de pagamento hospitalar; arranjos organizacionais e de governana; prticas de gesto; regulao e qualidade. O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias Os hospitais fazem parte de ambientes poltico, de mercado e financeiro mais amplos. difcil entender a situao atual dos hospitais brasileiros sem primeiro entender a poltica de sade e o ambiente de reforma, os elementos de oferta e demanda que estruturam o sistema hospitalar, os sistemas de alocao financeira e de recursos dos quais os hospitais dependem, e as tendncias e padres histricos de gastos que se desenvolveram em resposta a essas condies. Esses temas so discutidos no captulo 2, que inclui questes como: Qual o papel dos hospitais no processo de reforma do sistema de sade que gerou o Sistema nico de Sade brasileiro (SUS)? Quanto o Brasil gasta em ateno hospitalar, por fonte, mecanismo de pagamento, tipo de unidade e propriedade (natureza)? Quem so os maiores compradores de servios hospitalares, e como eles alocam recursos?
FIGURA 1.1 Arcabouo Conceitual para o Desempenho Hospitalar
Ambiente organizacional (Arranjos organizacionais e de governana)
Ambiente interno Prticas de gesto

Estruturas

Processos

(Resultados, ecincia, qualidade, eqidade, satisfao dos pacientes)

Desempenho organizacional

Ambiente externo (polticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamentos)

Fonte: elaborado pelos autores.

Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais Um elemento decisivo para determinar a eficincia de um hospital a maneira como utiliza os recursos disponveis para produzir tratamentos e outros servios clnicps e no-clnicos. A m aplicao de recursos impede a prestao eficiente de servios, com-

Desempenho Hospitalar no Brasil

promete a qualidade e resulta em custos mais elevados. No captulo 3 o uso de recursos em hospitais brasileiros analisado a partir de vrias perspectivas: eficincia tcnica (grau em que os hospitais obtm o mximo de produto a partir de um conjunto dado de insumos); eficincia alocativa (grau em que os hospitais combinam os insumos na proporo tima em relao a determinado preo e tecnologia); e eficincia de escala (se os hospitais operam com retornos de escala timos). Outras questes abordadas no captulo so: Quais as causas das variaes de eficincia observadas nos hospitais brasileiros? Quais as caractersticas das unidades de sade eficientes? Mecanismos de Pagamento Hospitalares Os mecanismos de pagamento so elementos do ambiente externo que determinam o comportamento dos hospitais. Eles criam incentivos que mobilizam os arranjos organizacionais e as prticas gerenciais internas que por sua vez contribuem para a eficincia, a eqidade e a qualidade. O Brasil apresenta um mosaico de mecanismos de pagamentos que muitas vezes se sobrepem, que em seu conjunto confundem os incentivos embutidos em cada um. O captulo 4 examina os sistemas de pagamentos aplicados no Brasil e seu impacto sobre custos, eficincia e qualidade. As questes principais discutidas no captulo incluem: Qual a relao entre os custos e os nveis de reembolso pagos pelo SUS e pelo setor privado? Como os sistemas de pagamentos afetam as decises dos gestores no que diz respeito alocao e ao uso de recursos? Quais opes em termos de sistemas de pagamentos e frmulas de determinao de preos refletiriam de forma mais realista os custos dos servios, tendo em conta a severidade dos casos, e ofereceriam incentivos adequados para estimular o uso eficiente de recursos na prestao dos servios? Arranjos Organizacionais e de Governana Incentivos derivados de sistemas de pagamentos e dos ambientes de polticas e de mercado afetam o comportamento dos hospitais, mas hospitais com diferentes configuraes organizacionais e de propriedade respondem de forma diferente dependendo de seu grau de autonomia, responsabilizao e exposio ao mercado. Tais arranjos organizacionais tm relao direta com a habilidade dos gestores hospitalares de atuar em funo dos incentivos externos. O captulo 5 analisa os vrios formatos organizacionais presentes nos hospitais brasileiros, e como eles esto ligados a comportamento e desempenho. Entre as questes estudadas esto: Que arranjos organizacionais alternativos e tcnicas inovadoras de gesto foram introduzidas nos hospitais financiados com dinheiro pblico, e quais foram seus efeitos comparativos em termos de eficincia, qualidade e satisfao dos pacientes? Quais so os arranjos organizacionais e de governana mais e menos importantes e quais so seus efeitos sobre a responsabilizao frente comunidade e os proprietrios dos hospitais? Que melhores prticas podem ser identificadas, relacionadas ao desenvolvimento e aplicao de arranjos organizacionais alternativos, particularmente em hospitais pblicos? Prticas de Gesto Prticas gerenciais so comportamentos organizacionais que respondem a incentivos embutidos em arranjos organizacionais, sistemas de pagamentos e ao ambiente de

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polticas de sade. A gesto composta por uma ampla variedade de funes clnicas e no-clnicas. Funes relacionadas gesto de recursos humanos so particularmente importantes para o desempenho, assim como aquisies, gesto financeira e contratualizao. O captulo 6 examina essas funes em hospitais pblicos e privados do Brasil e sua ligao a estruturas organizacionais, na tentativa de responder s seguintes questes: Como prticas de gesto se relacionam com formas organizacionais? Como a relao entre prticas de gerenciamento e arranjos organizacionais contribui para o desempenho? Pode o gerenciamento, sozinho, aprimorar o desempenho de forma sistemtica, sem antes modificar estruturas organizacionais? Como hospitais pblicos com arranjos organizacionais e prticas de gerenciamento deficientes podem ser convertidos em centros de alto desempenho? Regulamento e Qualidade No Brasil, assim como em outros pases, a qualidade do atendimento se constitui numa preocupao crescente. Embora seja difcil de definir e ainda mais difcil de operacionalizar, a qualidade geralmente aceita como fator determinante para julgar o desempenho de um hospital. O aumento da qualidade envolve trs tipos de interveno: criar um ambiente de estmulo qualidade por meio de regulamentos e incentivos financeiros; estabelecer uma infra-estrutura para apoiar a qualidade ao nvel do sistema de sade; e estimular funcionrios Ana linha de frente em pronto-socorros, salas de cirurgias e enfermarias a mudar seu comportamento. O captulo 7 descreve a situao atual da qualidade nos hospitais brasileiros, ao passo que o captulo 8 analisa mecanismos regulatrios e iniciativas para melhorar a qualidade de atendimento nos hospitais do Brasil. Algumas questes abordadas pela pesquisa so: Quais os maiores problemas de qualidade e erros mdicos encontrados nos hospitais brasileiros? Quais abordagens no sentido de medir a qualidade de forma sistemtica e garantir essa qualidade em hospitais funcionam no Brasil? Quais lies podem ser tiradas dessas experincias? Quais abordagens adotadas internamente pelos hospitais foram bem-sucedidas em identificar erros e modificar prticas clnicas? Qual foi o impacto do sistema de acreditao unificado iniciado pelo Ministrio da Sade (MS) em 1997? Como expandir a acreditao para mais unidades? Pblico-alvo e Ambiente Poltico O pblico-alvo deste livro so autoridades federais, estaduais e municipais responsveis por financiar, adquirir e administrar a ateno hospitalar. Compradores do setor privado, proprietrios de hospitais e administradores tambm constituem uma audincia importante. O setor hospitalar brasileiro exibe uma mistura variada de arranjos financeiros, organizacionais e de propriedade propriedade e administrao pblicas; propriedade e financiamento pblico com gerenciamento privado; financiamento pblico com propriedade e gerenciamento privados; e financiamento e propriedade privados. Vrios outros pases tm pelo menos um desses tipos de configuraes, e portanto uma audincia secundria constituda pela comunidade internacional interessada em questes relativas ao desempenho hospitalar e polticas de reforma hospitalar. O ambiente poltico muito favorvel para uma reviso sistemtica de questes essenciais que afetam o desempenho de hospitais no Brasil. Todos reconhecem haver

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necessidade de desenvolver marco de polticas coerente, que compreenda o contexto interno e externo dos hospitais, com o objetivo de facilitar o uso eficiente de recursos e aumentar a qualidade do atendimento e a satisfao dos usurios, ao mesmo tempo em que aumenta a efetividade geral do sistema. O Ministrio da Fazenda clamou por mais eficincia na organizao e prestao de servios sociais. Aumentar a eficincia e a efetividade nos gastos pblicos, especialmente em reas sociais, um dos principais objetivos estratgicos apoiados pelo governo (Banco Mundial 2006b). Por sua vez, o MS deu alguns passos iniciais para colocar o desempenho hospitalar na agenda poltica. No final de 2004 o Ministrio publicou uma proposta de reforma hospitalar que inclua uma avaliao das deficincias a ateno hospitalar. (4) Seis principais problemas foram destacados: oferta irracional de leitos, com excesso em algumas regies e carncia em outras; prticas administrativas deficientes; falta de informao sobre eficincia e qualidade; mecanismos de pagamento hospitalares que induzem a distores; falta de arranjos de redes ligando hospitais ateno ambulatorial; e alta variao no volume e na qualidade de servios entre hospitais. O presente livro apresenta uma anlise aprofundada desses problemas. A proposta do MS continha uma longa lista de recomendaes para aprimorar a gesto, o financiamento, a eficincia e a qualidade dos servios hospitalares. O Ministrio tem atuado, entretanto, em apenas um pequeno nmero dessas recomendaes: promovendo a reduo voluntria de leitos em pequenos hospitais (com menos de 30 leitos) ou a converso desses hospitais em centros ambulatoriais; implementando acordos de desempenho com hospitais universitrios e vinculando uma parte do financiamento a um subgrupo de indicadores negociados; estabelecendo normas para certificar arranjos para hospitais-dia OK; e criando ncleos de vigilncia epidemiolgica em hospitais. Infelizmente, h pouca informao disponvel sobre a extenso em que tais medidas foram implementadas. A proposta desencadeou um debate em andamento a respeito de questes hospitalares em nvel municipal, estadual e federal. Constituem temas centrais abordados neste relatrio algumas das recomendaes propostas com o objetivo de aprimorar a autonomia hospitalar, simplificar e consolidar mecanismos de pagamento, estabelecer redes de ateno organizadas e avaliar e melhorar a qualidade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo regulador dos seguros sade privados, em coordenao com seguradoras e planos pr-pagos de sade, organizou um grupo de trabalho e organizou uma srie de oficinas sobre polticas e prticas para aumentar a eficincia e a qualidade de hospitais contratados por esses compradores privados. Um importante tema em discusso a proviso de incentivos financeiros para aumentar a qualidade de atendimento. Iniciativas do setor privado para melhorar o desempenho so um dos temas deste estudo. Em 2006, o MS anunciou uma srie de reformas, conhecidas como Pactos pela Sade. Essas reformas representam os primeiros passos de uma importante mudana nas relaes entre a esfera federal e as esferas subnacionais na rea de sade. Ao contrrio de regulamentos anteriores, que especificavam um modelo nico de organizao de servios, os pactos tm por objetivo conceder s entidades subnacionais a flexibilidade de determinar e organizar seus sistemas de ateno sade de acordo com o contexto local. No Brasil, o governo federal co-financia o sistema de sade, fazendo uso principalmente de um subsistema de transferncias financeiras, pelo qual estados e municpios tm a respon-

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sabilidade pela prestao dos servios. Os pactos especificam metas de desempenho a serem negociadas com cada nvel de governo, e especificadas em convnios ou termos de compromisso intergovernamentais. (5) A idia que futuros aumentos no financiamento federal sejam vinculados a indicadores de desempenho estipulados nos contratos. (6) A nova poltica tambm consolida mais de 80 modalidades de repasse em seis grandes blocos. Embora essas mudanas ainda estejam em processo, os pactos estabelecem a base para uma orientao mais forte do governo federal para resultados. Finalmente, no incio de 2007 o MS desenvolveu uma proposta legislativa para converter hospitais pblicos da administrao direta em fundaes independentes, regidas pelo direito privado. A proposta envolve o estabelecimento de conselhos de governana, com autoridade para tomada de decises referentes utilizao de todos os recursos. At a finalizao deste relatrio (dezembro de 2007), o projeto de lei ainda dependia de aprovao no Congresso.

Sumrio dos Captulos

Para auxiliar os leitores que desejem se concentrar em partes especficas deste livro, apresentamos a seguir sumrios detalhados dos captulos. Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados O captulo 2 apresenta informaes gerais sobre o setor sade no Brasil, alm de um apanhado geral sobre o setor hospitalar estrutura, financiamento e gasto. Tanto o setor sade quanto o subsetor hospitalar so estruturados pela configurao do SUS com suas caractersticas de descentralizao e financiamento pblico e por um vigoroso setor de seguro privado. O sistema de sade resultante pluralista e amplo, com cerca de 7.400 hospitais e 67 mil unidades ambulatoriais. Abrange uma combinao complexa de fluxos de financiamento, arranjos organizacionais e de propriedade, pblicos e privados, e mecanismos de pagamentos, difceis de coordenar, monitorar ou avaliar. Pela reforma sanitria que levou criao do SUS (o que ocorreu formalmente em 1988), a maior parte da responsabilidade pela prestao de servios de sade foi descentralizada para os municpios e, em extenso bem menor, para os Estados. Essa descentralizao financiada em parte por repasses diretos de recursos federais a estados e municpios. Os governos federal, estaduais e municipais detm funes complementares e por vezes at concorrentes. O Brasil gasta mais com sade do que outros pases de renda mdia: 8,3% do PIB (US$ 566,00 per capita em paridade de poder de compra) em 2002, sendo que 45% desse valor vm de fontes pblicas. Mesmo assim, o pas atinge apenas resultados medianos. Isso tambm verdadeiro em relao ao subsetor hospitalar, que conta com cerca de meio milho de leitos e produz 20 milhes de internaes. O cenrio dominado por provedores privados, que respondem por 70% de todos os leitos, mas a maior parte do atendimento hospitalar custeada pelo SUS por meio de uma variedade de mecanismos de repasses e pagamentos que vm sendo consolidados e racionalizados. Os pronto-socorros, em geral, so a porta de entrada do sistema de sade no Brasil. O pas depende grandemente de hospitais: eles respondem por 70% dos atendimentos

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de emergncia, 27% do atendimento ambulatorial e por quase todas as internaes. Alm disso, empregam 56% dos profissionais da sade e so responsveis por 67% de todos os gastos com sade. Dada a natureza hospitalocntrica do sistema de sade e a nfase no atendimento hospitalar para o tratamento de casos agudos, o Brasil parece despreparado para a enfrentar a incidncia crescente de doenas crnicas, que requerem ateno coordenada entre vrios prestadores de servios de sade. Desde a fundao do SUS, uma poltica implcita de promover a expanso da rede hopitalar com o objetivo de melhorar o acesso resultou na proliferao de pequenos hospitais 60% de todas as unidades tm menos de 50 leitos. Esse movimento teve implicaes importantes na eficincia e qualidade do atendimento. Apesar da expanso, graves disparidades regionais ainda persistem especialmente no que se diz respeito a servios de referncia e alta complexidade. Essas disparidades tambm indicam ineficincias, j que muitas reas metropolitanas apresentam densidade de equipamentos maior do que nos pases industrializados. A abundncia de servios de alta tecnologia de alto custo, nos quais o Brasil uma referncia internacional, contrasta com nveis medocres em indicadores bsicos de sade, como mortalidade materna e neonatal. As questes de eficincia e qualidade, alm dos fatores que os determinam, so tratados nos captulos subseqentes. Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Eficincia O captulo 3 analisa a eficincia hospitalar e suas implicaes sobre os custos e sua conteno . No incio do captulo apresentada uma anlise comparativa dos custos de procedimentos hospitalares e das variaes de custo dentro de um mesmo hospital e entre uma unidade e outra. Para ajudar a entender a relao entre custos e eficincia, so apresentados os resultados de anlise de envoltrio de dados (DEA), benchmarking e anlise de regresso para uma amostra ampla e representativa de hospitais brasileiros. A anlise de custos revelou amplas variaes para o mesmo procedimento, tanto entre casos como entre unidades. As razes principais so as grandes diferenas existentes em prticas clnicas (atribudas ao uso muito baixo de protocolos clnicos), de acordo com levantamento feito em pronturios mdicos; o tipo de procedimento (por exemplo, maior variao em casos clnicos do que cirrgicos); e diferenas de case mix (perfil de pacientes) entre hospitais. Outras caractersticas dos hospitais tambm exercem influncia, como o papel de hospital de ensino e a natureza (propriedade) da unidade; diferenas no tempo mdio de internao, associadas severidade de casos individuais; eficincia na utilizao de recursos; a falta de padronizao em metodologias de custeio; e sistemas deficientes de informao de pacientes. Mesmo aps ajustes por case mix e durao da internao, subsistem variaes significativas de custo , mesmo para procedimentos idnticos efetuados no mesmo hospital. As concluses sugerem que a variao nos custos causada fortemente pela falta de padronizao em prticas clnicas, o que gera diferenas no uso de recursos. A anlise envoltria de dados estimou os scores de eficincia relativa para os hospitais da amostra e comparou a mdia de scores entre grupos de hospitais, visando identificar fontes de ineficincia. A mdia de eficincia tcnica total, em uma escala de 0 a 1, foi de 0,34, o que revela uma grande diferena entre a maioria das unidades e os poucos hospi-

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tais de alto desempenho. O desempenho foi fortemente afetado pela escala de operao, com a maioria dos hospitais operando abaixo do tamanho ideal. Hospitais pblicos regidos por arranjos organizacionais autnomos e hospitais privados foram mais eficientes do que o hospital pblico tpico. A anlise de benchmarking tambm indicou ampla variao entre hospitais, conforme o tipo de propriedade (federal, estadual, municipal, privada com fins lucrativos e privada sem fins lucrativos). A taxa mdia de ocupao dos leitos foi baixa (menos de 40%) e muito aqum dos padres internacionais, especialmente em hospitais de pequeno porte. As concluses da DEA e os razes de funcionrios por leito, indicaram excesso de empregados em comparao com instituies de alto desempenho. O uso excessivo de recursos humanos representa uma grande fonte de ineficincia, e a taxa de funcionrios por leito est muito acima dos padres internacionais. Outros indicadores de produtividade e uso de recursos confirmaram as deficincias detectadas nas anlises de DEA e benchmarking. A anlise de regresso mostrou que o tamanho das unidades, a giro de leitos e a relao entre atendimentos de emergncia e altas tiveram um efeito positivo e altamente significativo no desempenho, confirmando os resultados da DEA. Tambm foi observado que 30% dos casos de internao poderiam ter sido tratados em ambulatrio. Essa taxa, considerada bastante alta, poderia ser reduzida sensivelmente se a rede de ateno bsica fosse mais resolutiva. Nenhuma evidncia conclusiva foi encontrada de que maior eficincia resulta em menor qualidade do atendimento. Finalmente, a inexistncia ou a precariedade de polticas nacionais de investimento em sade resultam em oferta excessiva de infra-estrutura hospitalar e equipamento de diagnstico de alta tecnologia em algumas reas metropolitanas. Enquanto isso, reas mais remotas so carentes nesses quesitos. Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Acordos Contratuais O captulo 4 aborda a questo dos mecanismos de pagamento a prestadores (MPP, ou PPM - provider payment mechanisms em ingls) . O Brasil utiliza uma variedade de PPM para o repasse de fundos a hospitais. A maior parte dos hospitais privados e um nmero crescente de hospitais pblicos recebem fundos de mltiplas fontes e fluxos, o que resulta em incentivos pouco claros ou conflitantes para os administradores hospitalares. Tanto o SUS como o setor privado debatem atualmente a adequao desses mecanismos, e algumas propostas para mudana vm sendo levantadas. Os diferentes tipos de PPM utilizados pelo SUS e por financiadores privados so analisados criticamente, e suas vantagens e desvantagens so avaliadas. Uma comparao entre as taxas de pagamento do SUS com os custos reais de uma amostra de procedimentos de internao mostra que, em mdia, o SUS paga valores bem inferiores ao custo. Alm disso, os incentivos embutidos nas taxas de pagamento so distorcidos. Procedimentos de alta complexidade, como cirurgia cardaca e transplantes de rgos, so reembolsados bem acima do custo, enquanto que procedimentos bsicos, de baixa complexidade, so remunerados a menos de 30% do custo, em mdia. Essa estrutura de incentivos distorcida ajuda a explicar o excesso de oferta de equipamentos e servios de alta complexidade e a crescente especializao de hospitais privados nesses procedimentos lucrativos . O captulo tambm mostra que pagamentos abaixo do custo contriburam

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para a crise financeira das instituies sem fins lucrativos, altamente dependentes do SUS. Essas unidades recorrem cada vez mais a subsdios pblicos pontuais ou de emergncia para fechar as contas. Esses auxlios , por sua vez, oferecem pouco incentivo para a busca da eficincia. O relatrio mostra que os mecanismos de pagamento afetam a eficincia e os custos hospitalares. Hospitais pblicos financiados pelo oramento pblico tradicional por elemento de despesa so os menos eficientes, ao passo que aqueles financiados por oramentos globais e outras modalidades descentralizadas de oramento se equiparam a prestadores privados financiados principalmente por planos de sade pr-pagos. Hospitais privados tratam pacientes por um custo menor, mas as diferenas praticamente desaparecem aps ajuste por case mix. Hospitais privados que dependem dos pagamentos fortemente deficitrios do SUS alcanam bons ndices de eficincia mas exibem baixa qualidade, sugerindo que a remunerao insuficiente a prestadores privados prejudicial qualidade do atendimento. A experincia de contratualizao do SUS tambm avaliada. Embora o SUS tenha um longo histrico de contratao de hospitais privados e de terceirizao de servios mdicos e no-mdicos em hospitais os contratos em geral so instrumentos passivos que carecem de especificao dos servios a serem prestados e da definio de resultados a serem alcanados. O desempenho, quando abordado, no est vinculado com o financiamento. Da mesma forma, preos no tm relao com custos e a gesto e monitoramento dos contratos frouxa. De forma geral, o captulo aponta que os incentivos embutidos nos mecanismos de pagamento, so diludos por conta de sua grande diversidade, e inapropriados, porque no tm relao com o custo real dos servios. A ausncia de informao confivel e sistemtica a respeito dos custos, a falta de ajuste em funo da severidade dos casos, e as distores no sistema de pagamento por internao do SUS, , tornam urgente a necessidade de reforma nos mecanimos de pagamento hospitalares no Brasil. Qualquer reforma deve ter ainda como preocupao central vincular pagamento a resultados, por meio de contratos de desempenho. Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros O captulo 5 examina os arranjos organizacionais dos hospitais brasileiros e sua relao com o desempenho. A anlise se concentra em trs tipos de arranjos organizacionais predominantes no setor pblico: administrao direta, administrao indireta e administrao autnoma. Embora a administrao direta seja a modalidade dominante no setor pblico, respondendo por 97% das instituies, nos ltimos 25 anos apareceram arranjos organizacionais autnomos sob a forma de fundaes privadas de apoio, empresas pblicas e organizaes sociais de sade (OSS). Neste livro a discusso do setor privado em geral restrita aos hospitais sem fins lucrativos, que dependem fortemente do financiamento pblico do SUS. A anlise desses arranjos visa determinar em que medida eles promovem condies favorveis por exemplo, autonomia na tomada de decises para que os gerentes consigam realmente gerenciar suas unidades, e sejam responsabilizados pelo desempenho de sua unidade, e at que ponto a maior autonomia e responsabilizao influenciam a

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eficincia, a conteno de custos e a qualidade. Com essa finalidade, so apresentadas as concluses de quatro anlises: 1) uma comparao da eficincia relativa de hospitais regidos por arranjos organizacionais diferentes, nos setores pblico e privado; 2) uma anlise comparativa entre hospitais alternativos e tradicionais; 3) uma avaliao de indicadores de eficincia e qualidade para uma amostra de hospitais geridos por organizaes sociais (OSS) no estado de So Paulo, em comparao a uma amostra equivalente de hospitais da administrao direta no estado; e 4) um estudo de arranjos organizacionais em hospitais sem fins lucrativos. A evidncia indica que os arranjos organizacionais influenciam o desempenho hospitalar. Entidades lucrativas so as mais eficientes, seguidas por hospitais pblicos autnomos. Hospitais pblicos sob arranjos organizacionais flexveis, que conferem aos diretores autonomia de deciso, so as instituies pblicas de melhor desempenho, em termos de produtividade, eficincia e qualidade. Hospitais pblicos governados por arranjos organizacionais de administrao direta tm os piores desempenhos entre todos. Hospitais pblicos autnomos tambm parecem conseguir maiores ganhos de eficincia e qualidade com o passar do tempo do que seus equivalentes no-autnomos. O tipo de arranjo mais promissor o dos hospitais pblicos administrados por OSS no estado de So Paulo. Entidades desse grupo rivalizam em eficincia com hospitais privados com fins lucrativos, e a qualidade de tratamento por eles proporcionada superior de hospitais pblicos semelhantes, regidos por arranjos organizacionais tradicionais. A experincia das OSS mostra que hospitais com independncia e flexibilidade para gerenciar recursos, definir o perfil de pacientes a ser atendido ( case mix), fazer ajustes de capacidade, realocar recursos e realizar outras funes gerenciais, apresentam melhor desempenho que instituies equivalentes que no gozam de tal independncia. Embora a independncia seja um ingrediente necessrio para melhorar o desempenho, pode no ser suficiente. Como mostrado no estudo das OSS, mecanismos de responsabilizao, como financiamento e contratos vinculados ao desempenho, combinados com o gerenciamento e monitoramento firmes dos contratos, contribuem para o desempenho. Finalmente, embora hospitais privados sem fins lucrativos demonstrem um nvel intermedirio de eficincia, a insuficincia de informao impede que qualquer concluso definitiva possa ser feita acerca da relao entre os vrios arranjos organizacionais encontrados entre os hospitais sem fins lucrativos e seu desempenho. Sobreposio de funes de governana e gerenciais, juntamente com arranjos informais de tomada de deciso, podem comprometer o desempenho dos hospitais sem fins lucrativos. Captulo 6. Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados O captulo 6 parte das concluses trazidas pelo captulo anterior e relaciona os arranjos organizacionais e o desempenho hospitalar. A questo central abordada no captulo a relao entre prticas gerenciais e arranjos organizacionais, e sua influncia sobre o desempenho. Esta questo respondida analisando prticas gerenciais relacionadas gesto de recursos humanos, aquisio de materiais, gesto financeira e contratualizao. Uma comparao entre hospitais pblicos sob arranjos organizacionais tradicio-

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nais e alternativos estabelece que comportamentos gerenciais diferem de acordo com a estrutura organizacional de um hospital. Como vrias funes gerencias so executadas fora das unidades de sade pblicas, o captulo relata as concluses de uma pesquisa de rastreamento de gastos realizada junto a secretarias de sade, hospitais e unidades ambulatoriais municipais e estaduais. Os resultados destacam problemas relacionados com a administrao pblica em geral e com administrao de sade especificamente. Embora a autonomia parea melhorar as prticas gerenciais e o desempenho em hospitais pblicos, parece no ter tanta influncia em hospitais privados sem fins lucrativos. As prticas de gerenciamento adotadas por unidades sem fins lucrativos esto longe do ideal, especialmente em unidades menores. Muitos hospitais de pequeno e mdio porte aparentam ser administrados informalmente ou at no ter uma gesto efetiva, o que implica ineficincia e baixa qualidade. Na ausncia de exigncias contratuais ou competio de mercado, h pouca presso para a obteno de resultados. O captulo examina por que as OSS demonstram melhor desempenho do que as unidades da administrao direta. Diretores de OSS respondem ao ambiente de incentivos inerente ao arranjo de organizao social, aplicando a legislao privada ao gerenciamento de recursos humanos, desenvolvendo e implementando processos de compras geis, demonstrando responsabilidade por meio da conformidade s exigncias contratuais e gerenciando e realocando recursos para atingir metas de produo e qualidade. Igualmente importante a disposio que o governo do estado de So Paulo tem demonstrado no sentido de impor o cumprimento dos termos contratuais, por meio da reduo ou suspenso de pagamentos ou do cancelamento de contratos. Em contraste, o arranjo organizacional da administrao direta no consegue criar um ambiente propcio gesto e ao desempenho efetivos. Dois estudos de caso no Brasil destacam oportunidades e obstculos relacionados converso de hospitais pblicos para arranjos organizacionais autnomos. A experincia internacional de converso de hospitais pblicos tambm examinada. A partir da experincia bem-sucedida das OSS, o captulo recomenda uma estratgia para a reforma dos hospitais pblicos baseada em cinco elementos: autonomia, flexibilidade na gesto de recursos humanos, poltica estratgica de compra de servios, aplicao dos contratos e um ambiente de informao adequado. Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido? O captulo 7 avalia as condies atuais da qualidade assistencial nos hospitais brasileiros. Embora a melhoria da qualidade tenha sido mencionada em praticamente todas as declaraes governamentais sobre polticas de sade nos ltimos 15 anos, poucas estratgias e aes se concentraram de maneira sistemtica na questo da qualidade nos hospitais pblicos. A situao semelhante no setor privado: poucos compradores privados de servios de sade monitoram a qualidade do atendimento prestado pelos prestadores contratados. Duas disparidades na rea da qualidade so discutidas. A primeira a dissociao entre pesquisa e prtica mdica no Brasil. Por exemplo, as evidncias apontam que, apesar de o pas ser lder mundial em pesquisa no tratamento do cncer, a qualidade do aten-

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dimento para a maior parte dos pacientes com a doena sofrvel. A segunda disparidade se d entre a qualidade do atendimento oferecido por um pequeno grupo de centros de excelncia mundial e a apresentada na vasta maioria dos hospitais. Enquanto esses centros de excelncia operam segundo padres internacionais de qualidade, a maior parte dos hospitais luta para manter nveis bsicos de infra-estrutura, pessoal e servios. O captulo analisa a qualidade dos hospitais segundo o sistema proposto por Donabedian (1980), que se baseia em trs componentes: estrutura, processo e resultados. A partir de microestudos e pesquisas a amostrais limitadas, as evidncias apontam srias deficincias em todos esses componentes nos hospitais brasileiros. Muitos hospitais no oferecem segurana, como indica a dificuldade em atingir os nveis mnimos exigidos pela legislao em termos de infra-estrutura, equipamento e recursos humanos, ou em cumprir regulamentos de controle de infeces hospitalares. Os processos clnicos so deficientes, resultando em uma variedade de erros mdicos, eventos adversos e prticas de baixa efetividade, que contribuem para resultados insatisfatrios observados quanto sade dos pacientes. A qualidade da prtica profissional tambm examinada. A implantao da re-certificao mdica obrigatria est em andamento, e o Brasil carece de um sistema para certificar a competncia dos egressos das faculdades de medicina. Os resultados apresentados sugerem que algumas faculdades no preparam seus estudantes para a prtica mdica de maneira adequada. Mecanismos disciplinadores para proteger os pacientes da m prtica mdica parecem ineficazes. Dos poucos casos levados a conselhos mdicos, apenas 10% geram aes disciplinares. Talvez o resultado mais preocupante seja que a qualidade de atendimento na maioria dos hospitais desconhecida. consenso que a existncia de dados confiveis sobre qualidade essencial para avaliar e melhorar o atendimento hospitalar. Mesmo assim, as pesquisas e a literatura analisadas no captulo sugerem que medir e comparar a qualidade dos hospitais no constituem preocupaes prioritrias das polticas de sade. Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade O captulo 8 examina sistemas e programas de melhoria de qualidade de mbito nacional, local e internos a instituies de sade. Entre os mais importantes esto um sistema de acreditao financiado pelo governo, um programa de certificao e benchmarking estabelecido por uma sociedade mdica estadual, um esquema de contratao de prestadores baseado em qualidade desenvolvido por um comprador privado, e um pequeno nmero de programas governamentais de origem estadual e federal. Embora essas iniciativas signifiquem avanos importantes, a maioria delas isolada, fruto de esforos solitrios. A implementao mais ampla por parte de hospitais e compradores de servios tem sido limitada. Alguns desses esforos tiveram curta durao, e nenhum deles foi avaliado. O Brasil lder na Amrica Latina no desenvolvimento de sistemas de acreditao hospitalar. Porm, apesar da abrangncia dos sistemas de certificao e acreditao em operao, a baixa participao tem sido frustrante. Em 2003, apenas 55 hospitais entre mais de 6.500 tinham sido acreditados. H poucos incentivos para a participao e o cumprimento dos requisitos para obteno da acreditao. Uma anlise comparativa

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Desempenho Hospitalar no Brasil

entre hospitais participantes de programas de acreditao e hospitais no participantes descobriu que entidades participantes tm ndices maiores de eficincia e qualidade. Infelizmente, a expanso da acreditao no faz parte da agenda do SUS, apesar do apoio do Ministrio da Sade no passado, e a acreditao tambm no uma considerao central entre os compradores privados de servios. Os programas de acreditao foram os hospitais a examinar sua competncia, avaliando e comparando o atendimento por eles prestado com padres estabelecidos. A experincia de alguns hospitais de ponta no Brasil mostram que o sucesso na implantao de programas de acreditao depende da adoo de programas de melhoria de qualidade, que por sua vez tm sua implantao facilitada pela aplicao de uma ou mais ferramentas de melhoria da qualidade. O captulo relata os resultados de uma pesquisa feita junto a hospitais que aplicaram ferramentas de gesto no intuito de alcanar a acreditao. Um nmero desconhecido de hospitais no Brasil desenvolve programas de melhoria de qualidade, mas muito poucos avaliaram seu impacto por meio de anlises comparativas. O estudo de caso de um hospital que foi avaliado antes e depois de implantar um desses programas documenta os processos de mudana gerencial e as ferramentas de gesto da qualidade, implementadas ao nvel da instituio em um perodo de 10 anos, e que resultaram em um salto de qualidade significativo. O futuro do sistema de sade brasileiro no est na ateno hospitalar de casos agudos. A tendncia no sentido da coordenao e integrao da prestao de servios entre diferentes prestadores e modalidades de prtica clnica. No Brasil, apesar da aparente integrao dos sistemas operados pelo governo (em municpios, especialmente), muitas unidades de sade operam isoladamente, com fluxos de referncia limitados com a ateno primria, ambulatorial e diagnstica. Muitos especialistas nessas unidades agem como artesos independentes, em vez de como membros de uma equipe integrada de sade e de uma organizao que articula e d suporte ao atendimento de sade. A ausncia de um marco de polticas focado na organizao dos servios tambm dificulta o desenvolvimento de redes assistenciais. Alguns estados e municpios, entre eles o estado de Minas Gerais e a cidade de Curitiba, tm desenvolvido arranjos de redes . Esforos isolados para melhoria de qualidade so abundantes no Brasil, mas ainda precisam se aglutinar em um movimento nacional pela melhoria da qualidade. extremamente necessria uma liderana nacional que estabelea polticas e arranjos institucionais para apoiar a melhoria da qualidade em todo o sistema, e particularmente nos hospitais. Melhorar e manter a qualidade requer uma combinao de aes em trs nveis: apoio ao nvel do sistema como um todo, controles e mecanismos externos de responsabilizao e, e desenvolvimento organizacional. Captulo 9. Concluses e Recomendaes O captulo 9 sintetiza as concluses destas pesquisas e apresenta recomendaes para a melhoria do desempenho hospitalar a curto e mdio prazo. Descreve um subconjunto de melhores prticas e inovaes promissoras, baseadas na experincia brasileira e destacadas no livro, que podem servir de base para a mudana. Ao final do captulo,

Introduo

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so apresentadas sugestes de aes prioritrias para fomentar a implementao das recomendaes.

Fontes e Advertncias
Os leitores tero em mente que a anlise ou a avaliao dos hospitais, especialmente pblicos, muito difcil. A literatura oferece pouca orientao a respeito de metodologias apropriadas. Os estudos existentes via de regra vm dos EUA e de alguns pases europeus, e as concluses podem no se aplicar a pases de mdia e baixa renda, com menos recursos disponveis para a rea de sade. As concluses e recomendaes deste volume so baseadas principalmente em evidncias disponveis no Brasil, colhidas de uma variedade de fontes. Limitaes referentes disponibilidade e qualidade dos dados e o uso de amostras pequenas restringiram a abrangncia e profundidade de algumas das anlises apresentadas. Sempre que possvel, experincias internacionais foram consultadas para preencher essa lacuna. Este volume baseado numa combinao diversificada de pesquisas e estudos avaliativos. Algumas das anlises quantitativas (sobre eficincia, por exemplo) usam grandes amostras nacionais de unidades de sade. Outras, como aquelas referentes a arranjos organizacionais e qualidade, so baseadas em amostras pequenas e locais. Estudos de caso e anlises qualitativas foram aplicados para complementar as pesquisas quantitativas. Novamente, a pesquisa foi limitada pela disponibilidade de informao, a qualidade das bases de dados nacionais e o custo de se obter dados primrios. Como conseqncia, a combinao de anlises e mtodos aplicados varia de um captulo a outro. O relatrio se baseia principalmente em estudos encomendados especialmente para esta tarefa. (7) Os estudos selecionados compartilham as seguintes caractersticas: partem das recomendaes de relatrios anteriores, particularmente as do Banco Mundial (1994, 2002); expandem os resultados e fazem uso de bases de dados derivadas de anlises recentemente concludas que empregaram metodologias slidas; aplicam mtodos de pesquisa quantitativa e avaliativa; preenchem lacunas analticas e de informao reconhecidas, identificadas por anlises aprofundadas da literatura; e so factveis e economicamente viveis no que diz respeito a escopo, amostragens, coleta de dados e mtodos de anlise. O volume tambm utiliza outros estudos que aplicaram rigorosos mtodos avaliativos e de pesquisa. Uma parte desses estudos, porm, baseada em amostras pequenas, tornando difcil estabelecer inferncias. Essas limitaes so notadas no texto. Este estudo no pretende ser uma avaliao exaustiva da situao dos hospitais brasileiros. Ao invs disso, adota uma abordagem focada nas lacunas de informao e anlise especficas referentes a cada uma das seis dimenses (ou reas de polticas) listadas anteriormente. Como j foi apontado, o escopo do trabalho foi limitado pela disponibilidade de informao e por restries oramentrias. Muitos dos problemas enfrentados pelos hospitais brasileiros so conhecidos informalmente, mas no foram analisados de forma sistemtica, ou foram analisados sem rigor metodolgico. Como frisado em todo o relatrio, o prprio Brasil j desenvolveu solues potenciais para os problemas observados no sistema de sade. Programas inovadores e intervenes podem servir como pontos de partida, lanando luz sobre solues viveis em cada dimenso

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analisada. A abordagem geral adotada no livro foi de identificar experincias que funcionam no Brasil, e por que; a experincia internacional citada em casos apropriados ao contexto brasileiro. A vocao deste livro portanto de levantar informao e apresentar evidncias sobre estratgias efetivas de mudana, que, em conjunto, possam orientar uma estratgia de reforma hospitalar e um programa de longo prazo para o desenvolvimento do setor.

Notas
1. Por exemplo, em outubro de 2002, a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma associao que representa principalmente hospitais sem fins lucrativos conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS), enviou uma carta aberta (Carta de Braslia) ao novo governo destacando a delicada situao financeira dos hospitais filiados. A carta declarava que o sistema de reembolso abaixo do custo do SUS estava levando o setor falncia. 2. Entre as anlises citadas esto McKee e Healy (2002); Saltman e Figueras (1997); Preker e Harding (2003); Eriksson, Diwan e Karlberg (2001). 3. H alguma interseco entre os ambientes externo e organizacional. Ambos exercem considervel influncia sobre o comportamento dos hospitais e, como conseqncia, no seu desempenho. 4. As concluses foram baseadas nos resultados de oficinas ocorridas em 2003. 5. As reas prioritrias incluem, entre outras: sade do idoso, controle e preveno de cncer, sade materna e neonatal, controle de doenas transmissveis, promoo da sade e ateno bsica. 6. O Departamento de Ateno Bsica (da Secretaria de Assistncia Sade) do MS j props um mecanismo semelhante de financiamento vinculado ao desempenho. 7. Os artigos consultados constam da Bibliografia.

Hospital Performance in Brazil

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