Proceso de Atencin de Enfermera

En una paciente en la que se procede a sustitucin de prtesis de cadera completa. Jess Canoa Vzquez 2 Curso E.U.E do Meixoeiro 09-12-00

El Proceso de Atencin de Enfermera ha de ajustarse a las necesidades del paciente y los recursos; ha de ser viable. Las necesidades del paciente son cambiantes => el PAE ha de ser dinmico y ajustarse para guiar nuestra accin a la mayor eficacia, los diagnsticos deben ayudarnos a centrar los recursos en las necesidades ms carenciales y prioritarias y no dispersar nuestra atencin. Los objetivos han de ser alcanzables para el paciente y para nosotros y habremos de priorizarlos. La planificacin buscar la eficacia de las acciones y con la evaluacin llevaremos un control continuo del PAE. Para lograr esto lo 1 es acercarse lo ms posible a la realidad del paciente con una buena valoracin. Ebs es una paciente de 60 aos de edad en la que se va a proceder a la sustitucin de su prtesis de cadera tras infeccin, es la 3 vez que se le implanta una prtesis de cadera en un periodo de 5 meses, esta vez tras infeccin.

Preoperatorio
A SU ENCUENTRO
VALORACIN DEL PACIENTE Datos NOMBRE: SEXO: ESTADO CIVIL: MOTIVO DE INGRESO: DG MDICO: Ebs Mujer EDAD: 60 Casada PROFESIN: Ama de casa Sustitucin prtesis de cadera completa, 2 vez Infeccin en prtesis de cadera tras reimplantacin.

Otros Problemas De Salud Diagnstico de esquizofrenia, en la actualidad asintomtica, Ebs tiene un comportamiento correcto tanto con su familia como el equipo de salud. Tratamiento Haloperidol Akinetn Tranxilium Hidroxicina Dolantina Nolotil Cloxaciclina Estecina Rifampicina Fluconazol Enoxaparina Domiciliario, para el control de la esquizofrenia

Como refuerzo frente la ansiedad de la I.Q. Analgesia

Antibiticos contra la infeccin

Profilaxis de la trombosis

1500 cc/da de suero glucosalino para mantener va

(Inspirada por una hoja de valoracin extrada de Rol de enfermera basada en las necesidades de V. Henderson.)

Alimentacin E Hidratacin Peso: Obesidad: 90 kg Talla: 17 m Ligera, pero la alimentacin es adecuada.

Movimiento Se encuentra encamada. Autonoma para moverse en la cama: Reposo Y Sueo Correcto patrn de reposo y sueo. Dolor: Controlado mediante analgesia. Higiene Autonoma para realizarla: Limitada por M.I. afecto. Integridad de la piel: Va central subclavia y herida postquirrgica en cadera derecha. Vestirse Y Desnudarse Autonoma para realizarla: Limitada por M.I. afecto. Seguridad Fuerte terapia antibitica y va central. Sentido A Su Vida Actitud ante la enfermedad: Ebs afronta de manera muy positiva su problema de salud an siendo su 3 I.Q. Est muy interesada en las indicaciones del equipo teraputico y tiene gran nimo Limitada por dolor en zona prtesis

Aprendizaje Capacidad para mantener la salud: Limitada por sus escasos conocimientos sanitarios Necesidad Espiritual, Distraccin, Comunicacin, Termorregulacin, Eliminacin, Respiracin Y Circulacin Correctas sin nada a destacar.

DIAGNSTICOS (ME HE CEIDO EN LO POSIBLE A LA CLASIFICACIN NANDA), OBJETIVOS, ACCIONES 1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central, los ATBs y herida quirrgica -Va central: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de este factor de riesgo Realizar las curas necesarias y de manera asptica para mantener limpia la zona afecta de la piel y aplicacin de antisptico. Cambio de equipo y sueros cada 48 h mximo. Observar signos y sntomas de infeccin. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes -Antibiticos: mantener a Ebs libre de infecciones oportunistas. Extremar la higiene corporal y de la cama. Observar signos de infeccin. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes -Herida quirrgica: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de este factor de riesgo. Realizar las curas necesarias y de manera asptica para mantener limpia la zona afecta de la piel y aplicacin de antisptico. Observar signos y sntomas de infeccin como dolor, calor, o secrecciones. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes

1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C fluidoterapia y la incisin quirrgica Ebs mantendr el equilibrio hdrico durante la presencia de estos factores de riesgo Observar signos de edema, sobrecarga cardaca, hemorragia, deshidratacin. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia Ebs se mantendr libre de lesiones debidas a este factor de riesgo durante la presencia de este Extremar el cuidado en las movilizaciones Advertir e instruir al personal involucrado en el cuidado de Ebs de la presencia de estos factores y las recomendaciones para evitar lesiones Observar signos y sntomas de lesin Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el encamamiento Durante su encamamiento Ebs mantendr las correctas funciones: respiratoria, circulatoria, urinaria, musculoesqueltica y digestiva. Instruir, animar y explicar los beneficios sobre los ejercicios posibles y recomendaciones. Respiratorio: inspiraciones mximas, respiracin diafragmtica, uso de espirmetros incentivados.... Urinario: recomendar abundante ingesta de liquidos Digestivo (estreimiento): dieta adecuada, advertir a Ebs de los beneficios del ejercicio, advertir a Ebs de los beneficios de la respiracin diafragmtica. Musculoesqueltica: ejercicios no comprometedores de la lesin. Circulatoria: ejercicio fsico no comprometedor tto. Profilctico.

Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes

1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C el encamamiento Ebs conservar su integridad cutnea durante su estancia. Se realizarn cambios posturales cada 4 h. Se le indicarn a Ebs los beneficios del movimiento y su necesidad. Se protegern las zonas de riesgo del resecamiento la isquemia y se mantendrn hidratadas. Se observarn los signos y sntomas. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y la nueva situacin. Ebs durante su estancia mantendr una interaccin social efectiva. Se favorecern las relaciones de Ebs con su familia, compaeras de habitacin y equipo sanitario. Se observarn signos y sntomas. Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad y dolor Objetivo pendiente. 6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad y dolor Ebs tendr cubierta su necesidad de bao e higiene durante su estancia. Fomentar su participacin con el tiempo que necesite y nuestros nimos. Completaremos las necesidades de higiene que Ebs no pueda cubrir. 6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad y dolor Ebs tendr cubierta su necesidad vestido/acicalamiento durante su estancia.

Fomentar su participacin con el tiempo que necesite y nuestros nimos. Completaremos las necesidades de vestido/acicalamiento que Ebs no pueda cubrir. 8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales de su lesin R/C la lesin de su cadera Ebs conocer los cuidados posturales necesarios en el plazo de 2 das. Se le har entrega de la hoja con los cuidados necesarios se comprobar su comprensin y se le explicar lo que no entienda (no abduccin, no rotacin interna y no flexin para favorecer la consolidacin de la cpsula articular. Limitacin de la movilidad para evitar complicaciones de rotura de vasos o lesiones nerviosas. Y recomendar la presin sobre el lado afecto para evitar el edema) Se observar el cumplimiento de las recomendaciones. 9.1.1 Dolor R/C la I.Q. Ebs durante su estancia no manifestar sentir dolor. Se administrarn los frmacos analgsicos pautados. Se respetarn en lo posible las posturas antilgicas. Se observarn sntomas de dolor.

Postoperatorio
TRAS LA IMPLANTACIN DE LA PRTESIS DE CADERA: LLEGA A PLANTA
EVALUACIN Se ha cumplido el objetivo 8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales de su lesin R/C la lesin de su cadera con lo que desaparece el diagnstico. Ebs aunque llega estable, consciente y orientada viene de una I.Q. con los riesgos que esto conlleva, perdida de lquidos, administracin de sangre, posibilidad de fallos mecnicos, trombosis. Adems presenta sonda y redn; la sonda se retirar en 5 horas y el redn en 48. DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, ACCIONES Se mantienen los diagnsticos: 1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central, los ATBs y herida quirrgica 1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C fluidoterapia y la incisin quirrgica 1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia 1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el encamamiento 1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C el encamamiento 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y la nueva situacin. 6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad y dolor 6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad y dolor

6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad y dolor 9.1.1 Dolor R/C la I.Q. 1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C sonda urinaria y drenaje redn -Sonda urinaria: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de este factor de riesgo Se evitarn las desconexiones Se retirar en cuanto sea posible (est consciente y orientada) Se evitarn reflujos (no elevar, no acodamientos...) Se observarn signos y sntomas de infeccin Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes -Redn: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de este factor de riesgo Se vigilar el vacio Se realizarn las precisas Se observarn signos y sntomas de infeccin Se realizar cultivo de la punta a la retirada para descartar infeccin Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 1.6.1 Riesgo de lesin R/C sonda urinaria y drenaje redn y prtesis Ebs se mantendr libre de lesiones debidas a estos factores de riesgo durante la presencia de estos Extremar el cuidado en las movilizaciones Advertir e instruir al personal involucrado en el cuidado de Ebs de la presencia de estos factores y las recomendaciones para evitar lesiones Observar signos y sntomas de lesin En relacin con la prtesis enseanza de los cuidados necesarios (no abduccin, no rotacin interna y no flexin para favorecer la consolidacin de la cpsula articular. Y recomendar la presin sobre el lado afecto para evitar el edema) Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes

1.6.2 Alteracin de la proteccin R/C ciruga Ebs no presentar complicaciones R/C la I.Q. en las siquientes 48 h de especial sesibilidad Especial atencin a posibles reacciones postransfusionales (dolor lumbar) Se observarn signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico (mareos, T.A., coloracin de la piel) observacin de balance hdrico y caractersticas de la orina) Se observarn signos y sntomas de complicacin cardiovascular (trombosis, choque, obstruccin por venda o fallo quirrgico => T.A., pulso, coloracin; tanto generales como perifricos a la lesin) Se observarn signos y sntomas de complicacin neurolgica, bien por compresin de los vendajes como por secuelas de la anestesia Se observarn signos y sntomas de complicacin respiratoria como aspiraciones u obstruccin de va area Se observarn signos y sntomas de complicacin mecnica como dehiscencia o luxacin Se informar al paciente de posibles complicaciones y la necesidad de informar de estos sucesos Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de sus ordenes 8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales R/C su prtesis de cadera Ebs conocer los cuidados posturales necesarios en el plazo de 2 das. Se le har entrega de la hoja con los cuidados necesarios se comprobar su comprensin y se le explicar lo que no entienda (no abduccin, no rotacin interna y no flexin para favorecer la consolidacin de la cpsula articular. Y recomendar la presin sobre el lado afecto para evitar el edema) Se observar el cumplimiento de las recomendaciones.

TRAS RETIRADA DE REDN Y SONDA HASTA LA RETIRADA DE VA CENTRAL Y COMIENZO DE LA DEAMBULACIN

EVALUACIN Se han cumplido los siguientes objetivos con lo que los diagnsticos desaparecen: 1.2.1.1 R/C sonda urinaria y drenaje redn 1.6.1 R/C sonda urinaria y drenaje redn 1.6.2 Alteracin de la proteccin R/C ciruga 8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales R/C su prtesis de cadera Como en mi planta ha tenido la oportunidad de acceder, a travs de los enfermeros, al programa de gestin de cuidados GACELA he recogido un periodo de aplicacin del PAE que comprende desde la recuperacin de la motilidad intestinal y retirada de redn y sonda hasta la retirada de va central y comienzo de la deambulacin. Como podemos ver facilita muchsimo el trabajo con el PAE.

DESDE LA RETIRADA DE VA CENTRAL Y COMIENZO DE LA DEAMBULACIN AL ALTA

EVALUACIN Ebs present micosis perineal por lo que el objetivo 1.2.1.1 R/C los ATBs no se cumpli y se pas a diagnstico 1.6.2.1.2.1 Deterioro de la integridad cutnea R/C micosis con objetivo recuperar la integridad cutnea en un plazo de 3 das que se cumpli.

Se han cumplido los siguientes objetivos con lo que los diagnsticos desaparecen: 1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central, los ATBs y herida quirrgica 1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C fluidoterapia y la incisin quirrgica 1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el encamamiento 1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia 1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C el encamamiento Ebs est muy animada, tiene ganas de abandonar el hospital y se esfuerza en la rehabilitacin. DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, ACCIONES Se mantienen los diagnsticos: 1.6.1 Riesgo de lesin R/C prtesis de cadera 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y la nueva situacin. 6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad y dolor 6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad y dolor 6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad y dolor 9.1.1 Dolor R/C la I.Q.

8.1.1 Dficit de conocimientos para la rehabilitacin y el uso de dispositivos de ayuda En el plazo de dos das Ebs realizar correctamente la rehabibilitacin y har un uso correcto de los dispositivos de ayuda Se le transmitirn las recomendaciones del rehabilitador o fisioterapeuta y se comprobar que las ha comprendido Se la instruir en el uso de los bastones ingleses Se observar el cumplimiento de las indicaciones

EVALUACIN AL ALTA

Se han cumplido los siguientes objetivos: 1.6.1 Riesgo de lesin R/C prtesis de cadera 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y la nueva situacin. 6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad y dolor 6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad y dolor 6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad y dolor 8.1.1 Dficit de conocimientos para la rehabilitacin y el uso de dispositivos de ayuda 9.1.1 Dolor R/C la I.Q. El diagnstico 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y la nueva situacin desaparece. Los dems debern observarse en domicilio.