PREVENO DO SUICDIO:

MANUAL DIRIGIDO PROFISSIONAIS DA SADE DA ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE BRASIL

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

SUMRIO

Apresentao............................................................................................................. Comportamento suicida a dimenso do problema ................................................. A importncia das equipes de ateno primria...................................................... Fatores de risco para o suicdio................................................................................ Suicdio e transtornos mentais ............................................................................... Depresso................................................................................................................ Dependncia de lcool............................................................................................. Transtornos de personalidade................................................................................. Comportamernto Suicida: Aspectos psicolgicos.................................................... Como ajudar a pessoa sob risco de suicdio .......................................................... Como abordar o paciente ....................................................................................... Como avaliar e lidar com o risco de suicdio .................................................. Bibliografia .............................................................................................................

Apresentao
O comportamento suicida tem causas complexas, que interagem entre si. Certos transtornos psiquitricos, tais como depresso, esquizofrenia e dependncia de lcool tm um importante papel, como tambm doenas fsicas, particularmente as dolorosas e incapacitantes. Pobreza, a perda de pessoas queridas, desentendimentos com familiares ou amigos, uma ruptura de relacionamento so, reconhecidamente, fatores de risco que afetam os que esto predispostos, ou especialmente vulnerveis ao suicdio. A histria de suicdio na famlia outro reconhecido fator de risco relacionado tanto a aspectos psicossociais quanto genticos. Ter acesso aos meios de se matar (armas de fogo, medicamentos, pesticidas) tambm um fator de risco. Ter tentado o suicdio anteriormente , tambm, um importante fator preditivo de um futuro suicdio. Como um srio problema de sade pblica, a preveno do comportamento suicida, infelizmente, no uma tarefa fcil. Uma estratgia nacional de preveno, como a que se organiza no Brasil a partir de 2006, envolve uma srie de atividades, em diferentes nveis. Uma vez que vrias doenas mentais associam-se ao suicdio, a deteco precoce e o tratamento apropriado dessas condies so estratgias importantes na preveno do suicdio. Elementos essenciais para os programas de preveno do suicdio so o aumento da percepo e a disseminao de informao apropriada. Nesse sentido, este livreto um recurso a mais, dentre vrios que esto sendo preparados, resultante de um convnio celebrado entre o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana de Sade e o Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Sua principal finalidade a transmisso de informaes bsicas, que possam orientar a deteco precoce de certas condies mentais associadas ao comportamento suicida, bem como o manejo inicial de pessoas que se encontrem sob risco suicida.
Neury Jos Botega (coordenador) Carlos Felipe Almeida D Oliveira Carlos Filinto da Silva Cais Sabrina Stefanello Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Setembro de 2009

PREVENO DO SUICDIO
MANUAL DIRIGIDO A PROFISSIONAIS DA SADE EM ATENO PRIMRIA

COMPORTAMENTO SUICIDA: A DIMENSO DO PROBLEMA

O comportamento suicida vem ganhando impulso em termos numricos e, principalmente, em impacto, como podemos ver pelos dados da Organizao Mundial da Sade (OMS):

Na faixa etria entre 15 e 35 anos, o suicdio est entre as trs maiores causas de morte.

Nos ltimos 45 anos, a mortalidade global por suicdio vem migrando em participao percentual do grupo dos mais idosos para o de indivduos mais jovens (15 a 45 anos).

Em indivduos entre 15 e 44 anos, o suicdio a sexta causa de incapacitao.

Para cada suicdio h, em mdia, 5 ou 6 pessoas prximas ao falecido que sofrem conseqncias emocionais, sociais e

econmicas. 1,4% do nus global ocasionado por doenas no ano 2002 foi devido a tentativas de suicdio, e estima-se que chegar a 2,4% em 2020.

A figura abaixo contm diversos pases e as faixas de mortalidade por suicdio em que se encontram:

Coeficientes de suic suicdio por 100 000 habitantes por ano

> 16 8-16 <8 sem dados

WHO, 2000

O coeficiente de mortalidade por suicdio, no Brasil, gira em torno de 4,5 por 100.000 habitantes, por ano. Em termos relativos, numa escala mundial, pode ser considerado baixo.

No entanto, como somos um pas populoso, estamos entre os dez pases com maiores nmeros absolutos de mortes por suicdio.

Houve 8550 suicdios oficialmente registrados em 2005, o que representa uma morte a cada hora, diariamente.

Deixando-se margem o problema da sub-notificao, o suicdio responde por 0,8% de todos os bitos da populao brasileira.

Na faixa etria dos 14 aos 35 anos, essa porcentagem chega a 3%.

A evoluo das taxas de suicdio no Brasil tem variado conforme o gnero, como podemos observar na tabela abaixo: 5

Tabela 1 - Taxas de suicdio* e variao percentual entre os trinios, segundo idade e sexo.

Brasil, 1980-82 x 1998-2000

Faixa etria 1980-82 1998-2000 Variao das taxas entre os trinios (em %) Homens 21,9 32,2 25,4 33,1 18,4 5,9 32,8 Mulheres -9,6 -36,4 -22,1 -12,1 -9,2 -20,6 -20,3

10-14 15-19 20-49 50-69 70-79 80 e mais Total

Homens 0,41 3,35 7,96 8,94 11,66 15,81 6,28

Mulheres 0,52 3,05 2,85 2,81 2,83 3,06 2,51

Homens 0,50 4,43 9,98 11,90 13,80 16,75 8,34

Mulheres 0,47 1,94 2,22 2,47 2,57 2,43 2,00

*bitos por 100.000 habitantes

Fonte: Barros MA et al. Epidemiologia no Brasil. In Werlang BSG e Botega NJ (ed.) Comportamento Suicida. Artmed, Porto Alegre, 2004. Tabela construda com base nos dados do Ministrio de Sade (cd-rom do Sistema de Informaes de Mortalidade (1979-1996) (1996-2000) e estimativas de populao do IBGE)

Os registros de tentativas de suicdio so mais escassos e menos confiveis do que os de suicdio. Estima-se que o nmero de tentativas de suicdio supere o nmero de suicdios em pelo menos 10 vezes. Os dados apresentados na figura a seguir referem-se a uma pesquisa multinacional da Organizao Mundial da Sade e foram coletados na rea urbana de Campinas/SP.

AO LONGO DA VIDA
ATENDIDOS EM PRONTO SOCORRO TENTATIVA DE SUICDIO

NOS LTIMOS 12 MESES...

1 3 5
PLANO

--------------

0,4%

TENTATIVA DE SUICDIO

2% 5,3%

PLANO

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PENSAMENTO

PENSAMENTO

De cada 100 habitantes

De cada 100 habitantes

Fonte: Botega, N.J.; Barros M.A.B.; Oliveira, H.B.; Dalgalarrondo, P.; Marin-Len, L. (2005). Comportamento suicida na comunidade: Fatores associados ideao suicida. Revista Brasileira de Psiquiatria. 27(1): 2-5.

A IMPORTNCIA DAS EQUIPES DE ATENO PRIMRIA SADE NA PREVENO DO SUICDIO

A compilao de vrios estudos, realizada pela OMS, mostrou que em mais de 90% dos suicdios pode ser feito um diagnstico de transtorno mental. Os quadros clnicos mais freqentes correspondem a depresso, transtorno afetivo bipolar, dependncia de substncias qumicas, notadamente lcool. Grande parte desses quadros, quando diagnosticados, so acompanhados pelo mdico generalista ou pelo mdico do Programa de Sade da Famlia (PSF).

As equipes de ateno bsica,por estarem em contato mais prximo e duradouro com a comunidade, esto em posio privilegiada para: A) Deteco precoce dos transtornos mentais; 7

B) Avaliao da rede de proteo social de pacientes em risco de suicdio e a criao de estratgias de reforo dessa rede; C) Mapeamento das condies ambientais, clnicas, familiares, financeiras, psicolgicas e de trabalho dos indivduos nos quais detectado risco de suicdio. D) Prover tratamento quando indicado. E) Encaminhar casos selecionados a um servio de sade mental.

ALGUNS FATORES DE RISCO PARA O SUICDIO

Transtornos Mentais

transtornos do humor (ex: depresso). transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (ex: alcoolismo).

transtornos de personalidade (principalmente borderline, narcisista e antisocial).

esquizofrenia. transtornos de ansiedade. comorbidade potencializa riscos (ex alcoolismo + depresso).

Sociodemogrficos

sexo masculino. faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos. extratos econmicos extremos. residentes em reas urbanas. desempregados (principalmente perda recente do emprego). aposentados.

ateus. solteiros ou separados. imigrantes.

Psicolgicos

perdas recentes. perdas de figuras parentais na infncia. dinmica familiar conturbada. datas importantes. reaes de aniversrio. personalidade com traos significativos de impulsividade, agressividade, humor lbil.

Condies Clnicas Incapacitantes

doenas orgnicas incapacitantes. dor crnica. leses desfigurantes perenes. epilepsia. trauma medular. neoplasias malignas. aids.

Ateno! Os principais fatores de risco para o suicdio so: Histria de tentativa de suicdio; Presena de transtorno mental.

SUICIDIO E TRANSTORNO MENTAL

Estudos em diferentes regies do mundo tm demonstrado que, na quase totalidade dos suicdios, os indivduos estavam padecendo de um transtorno mental. A figura abaixo resulta da compilao de 15629 casos de suicdio, realizada pela OMS.

Sem diagnstico 3,2% Outros diagnstico do Eixo 1 do MDE 5.1% Transtornos de adaptao 3,6% Transtornos de ansiedade/somatoformes 6,1% Outros transtornos psicticos 0.3% Transtornos mentais orgnicos 1,0% Transtornos do humor 35,8%

Transtornos de personalidade 11,6%

Esquizofrenia 10,6% Transtornos relacionados ao uso de substncias 22,4%

Fonte: Bertolote, J.M.; Fleischmann, A (2002). Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry I (3): 181-185

DEPRESSO

acomete, ao longo da vida, entre 10 e 25% das mulheres e entre 5 e 12% dos homens. quanto mais precoce o tratamento, mais rpida a remisso, e menor a chance de cronificao. entre os gravemente deprimidos 15% se suicidam. cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfatoriamente ao primeiro antidepressivo prescrito.

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DIAGNSTICO DE DEPRESSO

Os sintomas a seguir tm que estar presentes h mais de 2 semanas, causar sofrimento significativo, alterar a vida social, afetiva ou laboral do indivduo e no ser devido a um luto recente.

sentir-se triste, durante a maior parte do dia, diariamente; perder o prazer ou interesse em atividades rotineiras; irritabilidade (pode substituir o humor deprimido em crianas e adolescentes); desesperana; queda da libido; perder peso ou ganhar peso; dormir demais ou de menos, ou acordar muito cedo; sentir-se cansado e fraco o tempo todo; sentir-se intil, culpado, um peso para os outros; sentir-se ansioso; sentir dificuldade em concentrar-se, tomar decises e dificuldade de
memria;

ter pensamentos freqentes de morte e suicdio.

ALGUMAS DICAS PARA O DIAGNSTICO DA DEPRESSO

Pergunte... sobre coisas do dia-a-dia que o indivduo gostava de fazer, como, por exemplo ver uma novela, brincar com o cachorro, ler o jornal, escutar msica... A seguir, pergunte se ele continua fazendo e tendo prazer ao fazer tais atividades. se ele se anima com coisas positivas que esto para acontecer. se a tristeza que ele est sentindo diferente da tristeza que ele j sentiu quando viveu outras situaes difceis.

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sobre sentimentos de esperana. sobre desejo de estar morto, ou de se matar.

QUANDO ENCAMINHAR AO PSIQUIATRA

Depresses leves podem e devem ser tratadas pelas equipes de ateno primria, com antidepressivos pelo mdico (generalista ou mdico de famlia) ou com psicoterapia pelos psiclogos, ou com a conjugao dos dois mtodos.

Encaminhar os casos de depresso moderada ou grave, quando houver sintomas psicticos, ou com risco de suicdio marcante. Depresses em caso de transtorno afetivo bipolar.

ETAPAS DO TRATAMENTO DA DEPRESSO

em geral, demora cerca de 2 semanas para incio de ao dos antidepressivos.

so necessrias, aproximadamente, 8 semanas para retorno ao humor de antes da depresso.

fundamental, aps a remisso dos sintomas, a continuidade do tratamento na fase de manuteno.

o tratamento completo tem durao mnima de 6 meses a partir da melhora. quando h recorrncia da depresso, intensidade grave ou idade avanada, o tratamento mnimo vai de 2 anos at o resto da vida, em alguns casos.

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Resposta ao Tratamento

Humor normal Incio da medicao

67% Responsivos

33% No responsivos Depresso

8 semanas

24 semanas

Fonte: Kupfer DJ. (1991) Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry, 52: 28-34.

ATITUDES QUE CONDUZEM A ERRO NO DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO PACIENTE DEPRIMIDO No lugar dele eu tambm estaria deprimido. "Esta depresso compreensvel; no vou tratar".l "Depresso s d em quem tem fraqueza de carter". Voc s est estressado... "Depresso uma conseqncia natural do envelhecimento". "S depende de voc": fora de vontade cura a depresso!". "Antidepressivos so perigosos; s vou passar 1/2 comprimido por dia". "Primeiro vamos tentar algumas vitaminas para stress..." "Retorne daqui a um ou dois meses, e ento conversaremos mais longamente..."

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DICAS EM RELAO AOS ANTIDEPRESSIVOS GERALMENTE DISPONVEIS NA REDE PBLICA

a fluoxetina deve ser iniciada vagarosamente, pois pode trazer um aumento da ansiedade nos primeiros dias de tratamento.

quando, mesmo com a introduo lenta dessa droga, a ansiedade continua sendo um empecilho, podemos usar um benzodiazepnico em doses baixas por um prazo de 2 semanas.

benzodiazepnicos no so usados isoladamente no tratamento da depresso.

em pouqussimos casos o uso de benzodiazepnicos deve ser prolongado para alm das 2 semanas inicias de tratamento.

fluoxetina diminui impulsividade e comportamento suicida no mdio e longo prazo.

nas primeiras semanas, em uma minoria dos pacientes, pode haver uma intensificao da ideao suicida tanto com a fluoxetina quanto com antidepressivos tricclicos.

para lidar com o problema acima recomendamos retornos prximos, avisar o paciente e garantir acessibilidade de ajuda.

os tricclicos podem ser fatais em superdosagem, de forma que enquanto houver risco de suicdio, pactuamos com um familiar o controle das medicaes.

no caso dos tricclicos, a dose deve ser aumentada gradualmente, at atingir a dose mnima.

Abaixo encontram-se alguns antidepressivos, com respectivas doses e sistema de neurotransmisso em que atuam:

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ANTIDEPRESSIVO NORADRENALINA DOPAMINA SEROTONINA FLUXETINA PAROXETINA SERTRALINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA 0 +/0 ++ ++ ++ ++ 0 0 +/0 0 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

DOSES 20-70 20-60 75-200 75-225 75-225 75-225 50-150

DEPENDNCIA DE LCOOL OU USO NOCIVO

Cerca de 12% da populao brasileira dependente de lcool. O nmero de pessoas que faz uso nocivo do lcool, mas no atinge um padro de dependncia ainda maior. O uso nocivo e a dependncia ao lcool tm atingido populaes cada vez mais jovens. Ambos esto fortemente relacionados a outras importantes questes sociais, como: acidentes de trnsito, comportamento sexual de risco, violncia domstica. Vrias doenas clnicas atendidas na ateno primria, ou que requerem internao hospitalar, so conseqncias ou agravadas por tais padres de uso. A dependncia do lcool est associada a vrios transtornos psiquitricos, sendo responsvel por uma boa parte das internaes psiquitricas. Tambm se associa a faltas no trabalho e diminuio da capacidade laboral. DICAS NO TRATAMENTO DA DEPENDNCIA AO LCOOL

Os sintomas da sndrome de abstinncia, quando no tratados, so uma causa importante no fracasso do indivduo que tenta se abster do lcool.

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O surgimento, ou agravamento, de um problema de sade associado ao uso de bebidas alcolicas uma oportunidade importante para se motivar a pessoa para o tratamento. Atuar de acordo com o estgio de motivao que o indivduo se encontra, segundo orienta o quadro abaixo:

Estgios de Prontido para Mudana de Prochaska e Di Clemente Pr-contemplao: o paciente no enxerga motivos para mudar seu padro de consumo de lcool. Ex. no tenho problema com bebidas, fico quanto tempo quiser sem beber. Postura do profissional com diplomacia ajudar o paciente a perceber relaes entre o uso do lcool e problemas familiares, no trabalho ou de sade.

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Contemplao: posio marcada pela ambivalncia, o paciente ainda no est convencido da necessidade de se tratar. Ex. Talvez fosse melhor para a minha sade se eu bebesse menos, embora no ache que beba demais. Postura do profissional ajudar o paciente a perceber a realidade. Pode-se usar a tcnica da balana (figura abaixo). Coloca-se de um lado da balana as vantagens de no usar e as desvantagens de usar lcool, e de outro lado, as vantagens de usar e as desvantagens de no usar. Determinao: o individuo j percebeu que necessita mudar o padro de uso do lcool, mas tem dificuldade de tomar alguma medida prtica neste sentido. Ex. No posso mais lidar com esse problema sozinho, mas no sei o que fazer. Postura do profissional fornecer opes de estratgias para o paciente parar de beber, ajuda-lo na execuo da estratgia escolhida.

Manuteno: o paciente j modificou seu hbito de beber, porm a recada uma ameaa. Ex. Sinto-me forte, sei o que devo fazer para continuar longe da bebida, mas em determinados momentos tenho medo de no resistir. Postura do profissional enfatizar os ganhos com a mudana e utilizar estratgias de preveno de recada. Por exemplo: mapear com o paciente as situaes potencialmente convidativas para o beber e pensar em maneiras de enfrent-las.

Recada: por algum motivo o paciente retornou a beber como antigamente. Ex. Todo o esforo foi por gua a baixo, voltei estaca zero. Postura do profissional esclarecer paciente e familiares que a recada faz parte do processo de cura, e que em geral, o paciente volta a percorrer as
Fonte: baseado em Azevedo, R.C.S.; Silva, V.F.; (2006). Dependncia do lcool: conceitos bsicos. Em Botega, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: Interconsulta e Emergncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2 edio.

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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

O elemento central dos transtornos de personalidade, segundo Kurt Schneider, importante psiquiatra e psicopatologista, que o indivduo apresenta as seguintes caractersticas bsicas: sofre e faz sofrer a sociedade; no aprende com a experincia.

Embora de um modo geral produzam conseqncias muito penosas para a prpria pessoa, familiares e pessoas prximas, os transtornos de personalidade no so facilmente modificveis por experincias da vida; tendem a se manter estveis ao longo de toda a vida. A adaptao ao estresse ou aos problemas mais srios, que eventualmente surgem ao longo da vida, torna-se crtica nos casos de pacientes que sofrem de transtornos de personalidade. As defesas psicolgicas usadas so consideradas mais primitivas, geradoras de problemas com as pessoas prximas e com a equipe assistencial. Geralmente, um maior risco de comportamento suicida pode ocorrer em pessoas com as caractersticas de personalidade descritas no quadro abaixo.

Borderline
Relaes pessoais muito instveis Atos auto-lesivos repetitivos Humor muito instvel

Narcisista
Quer reconhecimento como especial ou nico Considera-se superior Fantasias de grande sucesso pessoal

Anti-social
Frio, insensvel, sem compaixo

Irresponsvel, inconseqente No sente culpa ou remorsos

Impulsivo e explosivo Sentimentos intensos de vazio Transtorno de identidade

Requer admirao excessiva freqentemente arrogante

Agressivo, cruel Mente de forma recorrente Aproveita-se dos outros

Fonte: baseado em Dalgalarrondo, P.; (2000). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais.Porto Alegre: Artmed editora.

Manejo

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Estes pacientes necessitam de apoio da equipe assistencial e de limites para se adequarem ao ambiente em que vivem e s limitaes existentes. Pode-se fazer uma interveno em duas partes, sempre de maneira firme, sem agressividade e sem um sentimento de punio: 1. Reconhea as dificuldades pelas quais a pessoa est passando, enaltea os aspectos positivos que ela possui e no incite reaes de raiva. Evite estimular demandas por cuidados e proximidades excessivas; 2. Estabelea limites objetivos calma e firmemente. Se houver ameaas de agresso a si ou a terceiros, assegure que todas as medidas de proteo sero tomadas.

COMPORTAMENTO SUICIDA: ASPECOS PSICOLGICOS EM SUICDIO

Existem trs caractersticas prprias do estado em que se encontra a maioria das pessoas sob risco de suicdio: 1. Ambivalncia: atitude interna caracterstica das pessoas que pensam em, ou que tentam o suicdio. Quase sempre querem ao mesmo tempo alcanar a morte, mas tambm viver. O predomnio do desejo de vida sobre o desejo de morte o fator que possibilita a preveno do suicdio. Muitas pessoas em risco de suicdio esto com problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre os desejos de viver e de acabar com a dor psquica. Se for dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o risco de suicdio diminuir.

2. Impulsividade: o suicdio pode ser tambm um ato impulsivo. Como qualquer outro impulso, o para cometer suicdio pode ser transitrio e durar alguns minutos ou horas. Normalmente desencadeado por eventos

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negativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando tempo, o profissional da sade pode ajudar a diminuir o risco suicida.

3. Rigidez/constrio: o estado cognitivo , geralmente, de constrio. A conscincia passa a funcionar de forma dicotmica: tudo ou nada. Os pensamentos, sentimentos e aes esto constritos, quer dizer,

constantemente pensa-se em suicdio como nica soluo. A pessoa no capaz de perceber outras sadas para os problemas. A forma de pensar rgida e drstica: o nico caminho a morte, no h mais nada o que fazer, a nica coisa que poderia fazer era me matar. Anloga a esta condio a viso em tnel, que representa o estreitamento das opes disponveis de muitos indivduos em vias de se matar.

A maioria das pessoas com idias de morte comunica seus pensamentos e intenes suicidas. Elas, freqentemente, do sinais e fazem comentrios sobre querer morrer, sentimento de no valer pra nada, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda no podem ser ignorados. Fique atento s frases de alerta. Por trs delas esto os sentimentos de pessoas que podem estar pensando em suicdio. So quatro os sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos comeam com D: depresso, desesperana, desamparo e desespero (regra dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, preciso investigar cuidadosamente risco de suicdio.

FRASES DE ALERTA
Eu preferia estar morto. Eu j sei o que vou fazer. Eu no agento mais. Eu sou um perdedor e um peso pros outros. Os outros vo ser mais felizes sem mim.

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SENTIMENTOS

DEPRESSO DESESPERANA 4D DESAMPARO DESESPERO

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IDIAS SOBRE SUICDIO QUE LEVAM AO ERRO

Se eu perguntar sobre suicdio, poderei induzir o paciente a isso. Questionar sobre idias de suicdio, fazendo-o de modo sensato e franco, aumenta o vnculo com o paciente. Este se sente acolhido por um profissional cuidadoso, que se interessa pela extenso de seu sofrimento.

Ele est ameaando suicdio apenas para manipular. A ameaa de suicdio sempre deve ser levada a srio. Chegar a este tipo de recurso indica que a pessoa est sofrendo e que necessita de ajuda.

Quem quer se matar, se mata mesmo. Essa idia pode conduzir ao imobilismo teraputico, ou ao descuido no manejo das pessoas sob risco. No se trata de evitar todos os suicdios, mas sim os que podem ser evitados.

Quem quer se matar no avisa. Pelo menos dois teros das pessoas que tentam ou que se matam, haviam comunicado de alguma maneira sua inteno para amigos, familiares ou conhecidos.

O suicdio um ato de covardia (ou de coragem). O que dirige a ao autoinflingida uma dor psquica insuportvel e no uma atitude de covardia ou coragem.

No lugar dele, eu tambm me mataria. H sempre o risco de o profissional identificar-se profundamente com aspectos de desamparo, depresso e

desesperana de seus pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial. H tambm o perigo de se valer de um julgamento pessoal subjetivo para decidir as aes que far ou deixar de fazer.

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Veja se da prxima vez voc se mata mesmo. O comportamento suicida exerce um impacto emocional sobre a equipe de sade, podendo provocar sentimentos de franca hostilidade e de rejeio. Isso capaz de impedi-la de encarar a tentativa de suicdio como um possvel marco em uma trajetria pessoal acidentada, a partir do qual se podem mobilizar foras para uma mudana de vida.

Quem se mata bem diferente de quem apenas tenta. Diversos estudos epidemiolgicos demonstraram que, vistas em conjunto, as pessoas que tentam o suicdio apresentam caractersticas diferentes daquelas que chegam a um desenlace fatal. No entanto, esses achados no deveriam funcionar como libi para a pouca ateno dispensada aos que tentam o suicdio, mas no morrem.

Aps uma tentativa de suicdio, uma melhora rpida das condies mentais significa que o perigo passou. Uma melhora rpida exige ateno redobrada, no significa que a crise acabou. Vale lembrar que muitos suicdios se efetivam pouco tempo aps uma tentativa prvia.
Fonte: Werlang, B.G.; Botega, N.J. (2004). Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed Editora.

COMO AJUDAR A PESSOA COM RISCO DE SUICDIO? Quando as pessoas dizem Eu estou cansado da vida ou No h mais razo para eu viver, elas geralmente so rejeitadas, ou, ento so obrigadas a ouvir um sermo ou estrias sobre outras pessoas que venceram dificuldades ainda maiores. Nenhuma dessas atitudes ajuda.

O contanto inicial com a pessoa muito importante. Freqentemente tal ocorre numa clnica, casa ou espao pblico, onde pode ser difcil ter uma conversa particular.

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1. O primeiro passo achar um lugar adequado, onde uma conversa tranqila possa ser mantida com privacidade razovel.

2. O prximo passo reservar o tempo necessrio. Pessoas com ideao suicida usualmente necessitam de mais tempo para deixarem de se achar um fardo. preciso, tambm, estar disponvel emocionalmente para lhes dar ateno. 3. A tarefa mais importante ouvi-las efetivamente. Conseguir esse contato e ouvir por si s o maior passo para reduzir o nvel de desespero suicida.

O objetivo preencher uma lacuna criada pela desconfiana, desespero e perda de esperana e dar pessoa a esperana de que as coisas podem mudar para melhor.

Uma abordagem calma, aberta, de aceitao e de no-julgamento fundamental para facilitar a comunicao.

Oua com cordialidade. Trate com respeito. Empatia com as emoes. Cuidado com o sigilo.

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COMO SE COMUNICAR

Ouvir atentamente, com calma. Entender os sentimentos da pessoa (empatia). Dar mensagens no-verbais de aceitao e respeito. Expressar respeito pelas opinies e valores da pessoa. Conversar honestamente e com autenticidade. Mostrar sua preocupao, cuidado e afeio. Focalizar nos sentimentos da pessoa.

COMO NO SE COMUNICAR

Interromper muito freqentemente. Ficar chocado ou muito emocionado. Dizer que voc est ocupado. Fazer o problema parecer trivial. Tratar o paciente de maneira que o coloca numa posio de inferioridade.

Dizer, simplesmente, que tudo vai ficar bem. Fazer perguntas indiscretas. Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar.

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COMO ABORDAR O PACIENTE

Independente de qualquer suspeita, deveria fazer parte da consulta perguntas sobre a sade mental, por ex.: Como voc se sente ultimamente? Existem muitos problemas na sua vida? O que tem tentado fazer para resolvlos? Em geral estas perguntas abrem espao para as pessoas falarem de si mesmas e de como esto lidando com as dificuldades. A partir da, se a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendo fugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de sade suspeita que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados:

Estado mental atual - Parece estar sob efeito de alguma substncia? Apresenta discurso coerente, porm com pensamentos sobre morte e suicdio?;

Plano suicida atual quo preparada a pessoa est, grau de planejamento e quo cedo o ato est para ser realizado;

Sistema de apoio social da pessoa (famlia, amigos, etc.).

A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena popular, falar a respeito de suicdio no coloca a idia na cabea das pessoas. De fato, elas ficaro muito agradecidas e aliviadas de poder falar abertamente sobre os assuntos e questes com as quais esto se debatendo. Necessariamente, voc tambm no ter que carregar o problema da pessoa, caso no se sinta momentaneamente capaz: poder pedir ajuda para outro profissional de sade.

Como perguntar? A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para o outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar com isso. Ser mais fcil se voc chegar ao tpico gradualmente. Desde o incio tente estabelecer um

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vnculo que garanta a confiana e a colaborao do paciente, pois este pode ser um momento em que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre est disposto a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma atitude de acolhimento.

Algumas questes teis so: Voc se sente triste? Voc sente que ningum se preocupa com voc? Voc sente que a vida no vale mais a pena ser vivida? J pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade de morrer?

Quando perguntar? Desde o primeiro contato voc j vai estar criando um momento para isso. No existe um momento especfico, cada um tem sua forma de conversar e cada caso diferente do outro, mas a vo umas dicas de momentos oportunos.

Quando voc percebe que a pessoa tem o sentimento de estar sendo compreendida;

Quando a pessoa est confortvel falando sobre seus sentimentos; Quando a pessoa est falando sobre sentimentos negativos de solido, desamparo, etc.

O que perguntar? Estas perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por isso so importantes. 1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio: Voc fez algum plano para acabar com sua vida? Voc tem uma idia de como vai faz-lo?

2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:

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Voc tem plulas, uma arma, veneno, ou outros meios? Os meios so facilmente disponveis para voc?

3. Descobrir se a pessoa fixou uma data: Voc decidiu quando voc planeja acabar com sua vida? Quando voc est planejando faz-lo?

Todas estas questes precisam ser perguntadas com cuidado, preocupao e compaixo.

Resumindo:

Se eu perguntar sobre suicdio ...

Posso induzir um suicdio?

Vou ter que carregar o problema da pessoa?

NO! CONTINUE A AVALIAO VOC PODER CONTAR COM A AJUDA DE OUTRAS PESSOAS

Como j falamos anteriormente, as pessoas que pensam sobre suicdio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais que podemos procurar na

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histria de vida e no comportamento das pessoas. Estes sinais indicam que determinada pessoa tem risco para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atento com aqueles que apresentam: 1. Comportamento retrado, inabilidade para se relacionar com a famlia e amigos, pouca rede social. 2. Doena psiquitrica. 3. Alcoolismo. 4. Ansiedade ou pnico. 5. Mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo, depresso ou apatia. 6. Mudana no hbito alimentar e de sono. 7. Tentativa de suicdio anterior. 8. Odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou com vergonha. 9. Uma perda recente importante morte, divrcio, separao, etc. 10. Histria familiar de suicdio. 11. Desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar documentos, escrever um testamento, etc. 12. Sentimentos de solido, impotncia, desesperana. 13. Cartas de despedida. 14. Doena fsica crnica, limitante ou dolorosa.

15. Meno repetida de morte ou suicdio.

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COMO AVALIAR E AGIR DIANTE DO RISCO DE SUICDIO

BAIXO RISCO A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como Eu no consigo continuar, Eu gostaria de estar morto, mas no fez nenhum plano.

Ao Necessria Oferecer apoio emocional. D espao para a pessoa falar sobre as circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colocam sob risco.

Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e desvalorizao, menos confusas suas emoes se tornam. Quando esta confuso emocional cede, a pessoa pode se tornar reflexiva. Este processo de reflexo crucial, e ningum, seno o prprio indivduo, pode revogar a deciso de morrer e tomar a deciso de viver.

Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-a falar sobre como problemas anteriores foram resolvidos sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la, e ao mesmo tempo recuperar a confiana em si mesma.

Se voc no conseguir identificar uma condio tratvel, ou a pessoa no demonstrar melhora, no conseguir refletir sobre sua condio, encaminhe-a para um profissional de sade mental.

Pelo menos at que ela receba tratamento adequado, encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato externo.

MDIO RISCO

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A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de cometer suicdio imediatamente.

Ao Necessria Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimentos suicidas da pessoa e focalize nos aspectos positivos (j descritos acima). Em adio, continue com os passos abaixo.

Focalize os sentimentos de ambivalncia. O profissional da sade deve focalizar na ambivalncia sentida pelo indivduo em risco de suicdio, entre viver e morrer, at que gradualmente o desejo de viver se fortalea.

Explore alternativas ao suicdio, at aquelas que podem no ser solues ideais, na esperana de que a pessoa considere ao menos uma delas.

Faa um contrato, negocie, aqui o momento para usar a fora do vnculo existente entre voc e o paciente. Extraia uma promessa sincera da pessoa de que ela no vai se matar: 1. Sem que se comunique com a equipe de sade; 2. Por um perodo especfico. O objetivo ganhar tempo para que ela consiga ajuda especializada

ou at que o tratamento tenha resultado, ex. uso de antidepressivo nos casos de depresso.

Encaminhe a pessoa a um psiquiatra, e marque uma consulta o mais breve possvel, dentro do perodo em que foi feito o contrato.

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Entre em contato com a famlia ou amigos e reforce seu apoio. Antes de fazer esse contato pea autorizao pessoa, para deix-la ciente sobre quais informaes sero dadas, preservando o seu direito ao sigilo.

Oriente sobre medidas de preveno que podero ser realizadas por familiares e amigos, como: - impedir o acesso, aos meios para cometer suicdio. Exemplos: esconder armas, no deixar medicamentos em

local que a pessoas tenha acesso e com algum responsvel por administr-los. Tudo isso tambm deve ser esclarecido pessoa, solicitando-se sua autorizao. Explicar que tais medidas so temporrias, at que ela melhore o suficiente para reassumir o controle.

Negocie com sinceridade, explique e pea o aval do paciente para todas as medidas a serem tomadas.

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ALTO RISCO A pessoa tem um plano definido, tem os meios para faz-lo, e planeja fazlo prontamente. Muitas vezes j tomou algumas providncias prvias e parece estar se despedindo.

Ao Necessria Estar junto da pessoa. Nunca deix-la sozinha. Explicar que voc est ali para ajud-la, proteg-la e que no momento ela parece estar com muita dificuldade para comandar a prpria vida.

Esta uma situao de emergncia, entrar em contato com um profissional da sade mental ou do servio de emergncia mais prximo. Providenciar uma ambulncia e encaminh-la ao Pronto Socorro, psiquitrico de preferncia. Explique ao profissional, que ir receb-la, o resultado da sua avaliao, pois indispensvel que ele entenda o motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j conseguiu obter informaes importantes.

Informar a famlia e reafirmar seu apoio, como j descrito.

Se voc esgotou todas as tentativas de convencimento do paciente para uma internao voluntria e percebe um risco de suicdio iminente, pea ajuda da famlia, pois uma internao involuntria poder ser necessria.

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RECURSOS DA COMUNIDADE

As fontes de apoio usualmente disponveis so: Famlia; Companheiros/namorados; Amigos; Colegas; Clrigo; Profissionais de sade; Grupos de apoio, ex. Centro de Valorizao da Vida (CVV) www.cvv.com.br.

Como obter estes recursos? Tente conseguir permisso do paciente para recrutar quem possa ajud-lo, em geral algum de sua confiana, e depois entre em contato com essas pessoas. Mesmo que a permisso no seja dada, em uma situao de risco importante, tente localizar algum que seria particularmente

compreensivo com o paciente. Procure, dentro do possvel preservar o sigilo do paciente. Fale com o paciente e explique que algumas vezes mais fcil falar com um estranho do que com uma pessoa amada, para que ele ou ela no se sinta negligenciado ou ferido. Fale com as pessoas de apoio sem acus-las ou faz-las sentirem-se culpadas. Assegure novamente seu apoio nas aes que sero tomadas. Fique atento, tambm, s necessidades dos que se propuseram a ajudar.

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Bibliografia:
1. Botega, N.J. (2006). Prtica psiquitrica no hospital geral: Interconsulta e Emergncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2 edio. 2. Cassorla, R.M.S. (1991). Do suicdio: estudos brasileiros. Campinas: Papirus Editora. 3. Dalgalarrondo, P. (2000). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed editora. 4. Hawton, K., Heeringen, K. (2000). The international handbook of suicide and attempted suicide. Wiley. 5. Meleiro, A.M.A. (2004). Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo: Segmento Farma. 6. Organizao Mundial da Sade (1999). Figures and facts about suicide. Geneve: WHO. 7. Organizao Mundial da Sade (2000). Preveno do suicdio: um manual para profissionais da sade em ateno primria. Genebra. 8. Werlang, B.G.; Botega, N.J. (2004). Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed Editora.

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