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Ictericia Obstructiva

Ictericia Obstructiva
ANATOMA DE LAS VAS BILIARES:
Las vas biliares constituyen el sistema colector por el que fluye la bilis desde el polo canalicular de los hepatocitos hasta la luz duodenal.

Vas biliares intrahepticas: Las vas biliares tienen su origen en los canalculos intralobulillares que terminan en canales perilobulillares. Estos desembocan en conductos biliares ms voluminosos que discurren por la vaina de la cpsula de Glisson, acompaados de una ramificacin de la vena porta y la arteria heptica. Los conductos biliares se renen en el hilio en dos conductos principales derecho e izquierdo; estos dos conductos son las ramas de origen del conducto heptico.

Vas biliares extrahepticas: Las dos ramas de origen del conducto heptico estn situadas delante de las ramas de divisin de la vena porta y de la arteria heptica. La rama

derecha ms corta que la izquierda. Estas dos ramas se renen y forman el conducto heptico. A ste contina el conducto coldoco, que desemboca en la segunda porcin del duodeno.

Por ltimo, en el punto de reunin del coldoco se anastomosa el conducto cstico que termina en un reservorio, la vescula biliar.

Ictericia Obstructiva El coldoco tiene una longitud de 4 a 5 cm., pero este no es regularmente cilndrico, se estrecha de arriba abajo. En el se distinguen 3 porciones: a) Porcin retroduodenal: esta corresponde: Por delante: a la primera porcin del duodeno. Por detrs: a la vena cava inferior de la que est separada por la lmina fibrosa de treitz. A la izquierda: con la vena porta, con la arteria gastroduodenal y su rama duodenopancretica que cruza al coldoco. b) Porcin retropancretica: en relacin: Por delante: con la cabeza del pncreas. Por detrs: con la vena cava inferior. c) Porcin intraduodenal: en esta porcin terminal de una longitud media de 15 mm el conducto coldoco est colocado encima y a la derecha del conducto de Wirsung. Atraviesa las tnica muscular, celulosa y mucosa del duodeno y desemboca en el intestino.

SECRECIN DE BILIS POR EL HGADO. VA BILIAR:

FUNCIN DE LA

Una de las muchas funciones del hgado consiste en la secrecin de bilis en cantidades que oscilan entre 600 y 1.200 ml al da. funciones importantes: 1. Desempea un papel importante en la digestin y absorcin de las grasas, no porque contenga enzimas que la digieran sino porque los cidos biliares cumplen 2 funciones importantes: Ayudan a emulsionar grandes partculas de grasa de los alimentos a las que convierten en muchas La bilis tiene 2

Ictericia Obstructiva partculas diminutas que pueden ser atacadas por la enzima lipasa secretada en el jugo pancretico y; ayudan al transporte y absorcin de los productos finales de la digestin de las grasas a travs de la membrana de la mucosa intestinal. 2. La bilis sirve como medio de transporte para la excrecin de varios productos de desecho importantes procedentes de la sangre, entre los que se encuentra la bilirrubina, y el exceso de colesterol sintetizado por las clulas hepticos.

Metabolismo de la bilirrubina: La bilirrubina es el producto final principal de la degradacin de la hemoglobina, esta proporciona una excelente y valiosa herramienta para el clnico en el diagnstico de las diferentes enfermedades hemolticas y diferentes tipos de hepatopatas. Cuando los hemates han cumplido su ciclo vital, se han hecho demasiado frgiles para persistir ms en el sistema circulatorio, sus membranas celulares se rompen y los macrfagos tisulares de todo el cuerpo fagocitan la hemoglobina liberada; aqu la hemoglobina se rompe primero en globina y hem, y este anillo se abre para dar: Hierro libre que la transferan transporta en la sangre y una cadena recta de 4 ncleos pirroles que es sustrato a partir del cual se forma finalmente la bilirrubina. La primera sustancia formada es la biliverdina que se reduce rpidamente a bilirrubina libre, que los macrfagos liberan de forma gradual al plasma, la bilirrubina libre se combina de inmediato y con fuerza a la albmina plasmtica transportndose de esa forma por toda la sangre y los lquidos intersticiales.

Ictericia Obstructiva En horas la bilirrubina libre se absorbe a travs de la membrana celular heptica, se libera de la albmina plasmtica y poco despus se conjuga, en un 80% con cido glucurnico para formar glucurnido de bilirrubina, en un 10% con sulfato para formar sulfato de bilirrubina y el 10% final con otra sustancia. En estas formas, los hepatocitos excretan la bilirrubina mediante un proceso de transporte activo a los canalculos biliares y despus a los intestinos.

Formacin y destino del urobilingeno: Una vez en el intestino, aproximadamente la mitad de la bilirrubina conjugada se convierte por accin de las bacterias en la sustancia urobilingena, que es muy soluble, parte de este se reabsorbe a travs de la mucosa intestinal de nuevo a la sangre. La mayor parte de l, la vuelven excreta de nuevo del hgado al intestino pero aproximadamente el 5% la excretan los riones a la orina. Tras exponerse al aire en la orina se oxida a Urobilina o en las heces se llega a alterar y a oxidar para formar Estercolina.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
CONCEPTO:
La ictericia obstructiva es la interrupcin del flujo de bilis hacia el tracto digestivo, por obstruccin de la va biliar intraheptica o extraheptica, esta obstruccin puede ser congnita o adquirida, completa o incompleta y ser consecutiva a patologa benigna o maligna.

Ictericia Obstructiva

ETIOLOGA:
Ictericia obstructiva extraheptica o quirrgica: Esta es producida por un obstculo anatmico al flujo de bilis desde el hgado hasta el intestino, que puede estar situado en cualquier sitio desde la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo hasta la desembocadura del coldoco en el duodeno. Se han implicado atresia, estenosis,

coldocolitiasis, tumores del conducto biliar y del pncreas, quistes del coldoco y parsitos.

La obstruccin de los conductos extraheptico aumenta la bilirrubina srica, sobre todo la directa, y hace que aparezca bilis en la orina y se evacuen heces de color amarillo. Cuando las cifras totales de bilirrubina son mayores de 3 mg/100 ml, los aumentos en las fracciones directa e indirecta son paralelos entre s.

La formacin y conjugacin de la bilirrubina, se conservan normales, pero la obstruccin biliar, determina la elevacin en el suero de la bilirrubina directa. Es posible que- la obstruccin biliar aumente la presin hidrosttica dentro de los conductillos biliares y entonces las paredes de estos y de los canalculos se rompan o se hacen ms permeables, permitiendo el paso de la bilis a la linfa heptica y a la sangre, o bien las clulas hepticas pierden su polaridad al aumentar la presin dentro de los conductillos, de modo que la bilis es vertida a los espacios linfticos en vez de pasar a los canalculos biliares; de all pues en estos casos es posible que se observe aumento de la bilirrubina directa e indirecta en la sangre de los pacientes.

Ictericia Obstructiva Ictericia colesttica, intraheptica o mdica: En el sndrome de Dubin Jonson, en el cual aparece el pigmento sin hierro en los hepatocitos y la funcin heptica es normal, se altera la excrecin heptica de la bilirrubina conjugada. La colestasis intraheptica tambin se ha relacionado con diversos medicamentos y enfermedades hepatocelulares. La metiltestosterona y la norelandrolona lesionan las microvellosidades de los canalculos biliares y producen ictericia. Los medicamentos fenotiacnicos, como la cloropromazina, desencadenan una reaccin de hipersensibilidad en un pequeo porcentaje de los pacientes y dan lugar a hepatitis colangioltica y colestasis intraheptica. Se considera que una lesin en los conductos excretores intrahepticos produce la ictericia obstructiva que acompaa a la cirrosis biliar primaria. Se han encontrado lesiones hepticas con el uso de progestgenos; pueden existir tambin colestasis hepticas por alteracin canalicular durante el embarazo.

FISIOPATOLOGA:
Tanto en obstrucciones benignas como malignas, en un principio la conjugacin de bilirrubina es normal; sin embargo, la obstruccin de la va biliar determina su paso a la circulacin con aumento en suero de bilirrubina directa, cuando la obstruccin es de larga duracin se agrega insuficiencia heptica y aumenta la bilirrubina indirecta. En enfermos con enfermedad hemoltica en un inicio aumenta en suero la bilirrubina indirecta, la formacin de clculos pigmentarios y obstruccin del coldoco dan lugar a incremento de la bilirrubina directa. Las obstrucciones benignas suelen ser incompletas en

Ictericia Obstructiva tanto que las malignas por lo general son completas, aunque suele haber excepciones en las dos circunstancias. La bilirrubina directa, se elimina por rin, aumenta en orina y aparece coluria, si la obstruccin es parcial se presenta hipocolia, cuando la obstruccin es completa aparece acolia. El urobilingeno es el producto metablico

derivado de la presencia de la bilirrubina en el intestino, por lo que en la obstruccin biliar completa desaparece de las heces y de la orina, si la obstruccin biliar es incompleta, cierta cantidad de bilis pasa al intestino, hay hipocolia y se forma urobilingeno, pero con cifras por abajo de lo normal. La bilirrubinemia, coluria, hipocolia, acolia, urobilingeno fecal y urinario, pueden oscilar en funcin de la obstruccin intermitente. Despus de algn tiempo la obstruccin persistente junto con la infeccin ascendente de las vas biliares repercute en el parnquima heptico, el dao es progresivo y se agregan sntomas y signos de insuficiencia heptica, lo que tambin se manifiesta en los exmenes de laboratorio. fsicos y bioqumicos de insuficiencia heptica pueden Los signos y

predominar

enmascarar la obstruccin biliar, que quiz pase inadvertida. La obstruccin biliar completa produce colonizacin bacteriana de la bilis estancada, por microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios dando lugar a colangitis supurada, con paso de grmenes y toxinas a la circulacin, con repercusin en todo el organismo manisfestada por la trada de Charcot (ictericia, dolor y fiebre), y en casos extremos por la pentada de Reynols en la que se agregan choque y alteraciones de la conciencia, en esta circunstancia est indicada la descompresin urgente de las vas biliares. La ausencia de bilis en el intestino impide la absorcin de vitamina K, indispensable para la sntesis de protrombina, lo que junto con la insuficiencia

Ictericia Obstructiva heptica da lugar a alteraciones de la coagulacin que requiere la administracin parenteral de vitamina K y en algunos casos transfusin de sangre fresca o plasma fresco congelado.

SNTOMAS:
Prurito. Ictericia (coloracin amarillenta en ojos y piel). Incapacidad para digerir ciertos alimentos. Nuseas, vmitos. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Insuficiencia orgnica en casos de sepsis, pero no por la colestasis en s. Erupcin o fiebre en algunos casos de colestasis inducida por medicamentos. Heces plidas o de color arcilla. Orina oscura.

Anorexia y nuseas seguidas de ictericia sugieren hepatitis viral. La instalacin rpida de ictericia tambin se ve en la colestasis por frmacos y en la coldocolitiasis, cuando el clculo se impacta en la ampolla de Vater, mientras que la instalacin gradual puede presentarse en la hepatitis crnica y se observa en la obstruccin maligna. La ictericia fluctuante sugiere

coldocolitiasis, en contraste con la ictericia progresiva ya que sugiere malignidad, la ictericia leve y persistente orienta al diagnstico de hemlisis o hepatitis crnica. El dolor tpico clico en cuadrante superior derecho del abdomen se observa en la coldocolitiasis, cuando se irradia a la espalda quiz corresponda

Ictericia Obstructiva a un carcinoma de pncreas, en cuyo caso es de mayor intensidad y persistente, tambin puede observarse en pacientes con pancreatitis crnica. Episodios previos de dolor con ictericia o sin ella sugieren

coldocolitiasis o pancreatitis crnica recurrente, el dolor no es habitual en la hepatitis viral y colestasis intraheptica, cuando se presenta es difuso, de poca intensidad y continuo. Contrario a lo aceptado en el pasado en la

obstruccin maligna si existe dolor, por la misma neoplasia, la distensin de la vescula biliar y de la cpsula de Glisson del hgado. Si hay antecedentes de ciruga previa en vas biliares o pncreas se debe sospechar litiasis recurrente o residual, estenosis cicatrizal de las vas biliares o neoplasias. Si la operacin es reciente y no se realiz en vas biliares habr que pensar en colestasis post-operatoria, hepatitis por suero homlogo o hepatotoxicidad del agente anestsico, cuando se trata de una segunda anestesia por halogenados en general existe un factor de hipersensibilidad. Escalofros y fiebre sugieren colangitis, por litiasis o estenosis biliar benigna, estos sntomas son raros en la hepatitis viral o inducida por frmacos, tambin es poco frecuente en la obstruccin maligna que produce una dilatacin progresiva de vas biliares, pero puede presentarse en la hepatitis alcohlica. El prurito ocurre en la ictericia obstructiva de larga duracin. La descripcin de las caractersticas de orina y heces hecha por el paciente no siempre es confiable. La coluria y la acolia ocurren en la

obstruccin mecnica completa, en menor grado en algunos enfermos con colestasis intraheptica y en algunos enfermos con hepatitis. La coloracin oscura de la orina sugiere hiperbilirrubinemia conjugada. En la ictericia hemoltica las heces estn coloreadas y la orina no es oscura. La combinacin de sangre y heces plidas produce el color plateado de

Ictericia Obstructiva las mismas, lo que ocurre en pacientes con carcinoma ampular, sin embargo, esta situacin no es muy frecuente.

Duracin de la ictericia: Por ejemplo: La ictericia hepatocelular de la hepatitis aguda, por virus, raramente dura ms de 6 semanas. La

ictericia por obstruccin en la coldocolitiasis es de corta duracin. Las obstrucciones malignas de las vas biliares, suelen conducir a la muerte en un plazo de 6 a 8 meses. Intensidad de la ictericia : En los enfermos con defecto de conjugacin de la bilirrubina es moderada; en todos los dems casos la ictericia puede tener todos los grados de intensidad de modo que el valor diagnstico de este dato es muy reducido. Tinte de la ictericia: En la ictericia por obstruccin biliar, de duracin prolongada, tegumentos y conjuntivas, adquieren un tinte verdoso, probablemente por oxidacin de la bilirrubina titular a biliverdina; este cambio de color llega a observarse en las ictericias hepatocelulares crnicas. Evolucin de la ictericia: En la obstruccin calculosa de la va biliar principal, la ictericia asciende rpidamente, alcanza su mximo unas cuantas horas o das y sin detenerse en ese nivel mximo, empieza a descender. En la ictericia por obstruccin maligna, especialmente en la ms comn, o sea, en la que se debe a carcinoma de la cabeza del pncreas, la ictericia asciende gradualmente sin presentar remisiones, y sin estabilizarse hasta que el paciente muere. En el carcinoma de la ampolla de Vater tambin existe este carcter progresivo de la ictericia, pero aqu pueden presentarse remisiones espontneas,

Ictericia Obstructiva originadas por necrosis y esfacelo del tumor. En la hepatitis crnica la ictericia es continua. En la colestasis intraheptica la ictericia es

variable y suele presentar tambin oscilaciones relacionadas con los factores citados.

Las

intermitencias

en

la

ictericia

son

caractersticas

de

la

coldocolitiasis. La coincidencia de las recadas con el clico biliar, es patognomnica de dicha enfermedad.

Decoloracin fecal: No existe en las ictericias hemolticas en las que por el contrario las heces se oscurecen como consecuencia del aumento del urobilingeno fecal. En las ictericias obstructivas calculosas, la hipoacolia es generalmente

transitoria e intermitente, como lo es la obstruccin misma. En las ictericias por obstruccin neoplsica la acolia es persistente, sin remisiones.

Prurito: No existe en las ictericias hemolticas, ni en las que se deben a defecto de la conjugacin de la bilirrubina; en cambio es importante en las ictericias obstructivas.

Dolor: Su presencia o ausencia en los enfermos ictricos es de extraordinario valor semiolgico. En la ictericia obstructiva benigna de origen calculoso, se presenta el clsico clico biliar. En los enfermos con ictericia por colestasis intraheptica, no suele

haber dolor.

Ictericia Obstructiva

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:


Los antecedentes y el examen fsico del paciente proporcionan importantes indicios sobre la etiologa de la ictericia obstructiva. Los antecedentes de fiebre, en especial cuando se acompaa de escalofros fuertes o de dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior derecho, son sugerentes de colangitis causada por una enfermedad obstructiva (en particular, coldocolitiasis), como lo son los antecedentes de una ciruga biliar. Los sntomas compatibles con prdromos virales, como la anorexia, el malestar general y las mialgias, apuntan a una hepatitis viral como posibilidad seria, al igual que los antecedentes de exposicin infecciosa conocida, el consumo de drogas por va intravenosa o la recepcin de productos de la sangre. Un interrogatorio cuidadoso puede sugerir que hay hepatotoxinas

ambientales, etanol o medicamentos subyacentes a la enfermedad heptica colestsica del paciente. Finalmente, los antecedentes familiares de ictericia o enfermedades hepticas sugieren la posibilidad de una hiperbilirrubinemia hereditaria o una hepatopata gentica. Todos los indicios deben ser

interpretados con cautela, porque la fiebre y el dolor abdominal acompaan a otras enfermedades adems de la obstruccin biliar, y la hepatitis viral puede desarrollarse en forma fortuita en pacientes que han sido sometidos a una ciruga biliar previa. Inversamente, la anorexia y el malestar general no son sntomas exclusivos de una hepatitis viral, y con frecuencia se desarrollan clculos biliares en pacientes con enfermedad heptica parenquimatosa. Aun as, cuando estos indicios son evaluados junto con los hallazgos fsicos y los resultados de los anlisis sistemticos de laboratorio, la ictericia es acertadamente caracterizada como obstructiva o no obstructiva por lo menos en el 75% de los casos.

Ictericia Obstructiva Los indicios que proporciona el examen fsico son importantes. La fiebre elevada o el dolor a la palpacin abdominal (en particular, en el cuadrante superior derecho) sugieren colangitis, y una masa abdominal palpable sugiere una causa neoplsica de ictericia obstructiva. Una cicatriz abdominal en la

lnea media o el cuadrante superior derecho puede ser el nico indicio de una ciruga biliar anterior. La presencia de una enfermedad heptica intrnseca puede ser sugerida por evidencias de hipertensin portal (por ejemplo: ascitis, esplenomegalia o venas abdominales prominentes) u otros signos de

enfermedad heptica, como los angiomas araa, ginecomastia y la asterixis. Ciertos hallazgos fsicos pueden sugerir determinada enfermedad heptica en particular; por ejemplo: la hiperpigmentacin sugiere hemocromatosis, los xantomas, en cirrosis biliar primaria y los anillos de Kayser-Fleischer, enfermedad de Wilson. Los pacientes con ictericia requieren un examen fsico completo con nfasis en las reas especficas. El primer sitio donde puede detectarse la hiperbilirrubinemia es la esclertica, como resultado de la afinidad de la elastina por la bilirrubina. La esclertica ictrica en general aparece cuando el nivel de bilirrubina se aproxima a los 2,5 mg/dL. El color amarillento de la piel o de las mucosas no se evidencia de manera rpida hasta que el nivel srico de bilirrubina supera los 6 mg/dL. Los hallazgos fsicos que sugieren enfermedad heptica crnica incluyen hepatoesplenomegalia, telangiectasas (spiders), ginecomastia, xantomas

cutneos y ascitis. El hgado debe palparse en forma cuidadosa y evaluarse por su tamao y grado de sensibilidad. Un hgado grande y doloroso, con un borde o una superficie redondeada es tpico de congestin o inflamacin aguda, y a menudo se presenta en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o

Ictericia Obstructiva hepatitis aguda. Un hgado grande y nodular es caracterstico de pacientes con compromiso neoplsico (primario o metasttico) o con procesos infiltrativos como linfoma, enfermedad de Hodgkin o amiloidosis. La auscultacin de un Los spiders son

soplo sobre el hgado sugiere carcinoma hepatocelular.

malformaciones telangiectsicas que a menudo se aprecian sobre la parte superior del tronco y la espalda en pacientes con cirrosis. A menudo se

observa ginecomastia en varones en presencia de una enfermedad crnica heptica. Estas dos ltimas patologas son el resultado de alteraciones en el metabolismo de los estrgenos. El eritema palmar y la enfermedad de

Dupuytren tambin son sugerentes de enfermedad heptica crnica. Los pacientes con obstruccin maligna de la porcin distal del coldoco a menudo tienen una vescula biliar amplia y distendida, muy fcil de palpar, llamada Vescula de Courvoisier. La falta de sensibilidad, a pesar del grado de distensin vesicular, refleja el desarrollo lento insidioso de la obstruccin biliar. La presencia de sangre oculta en las heces de un paciente ictrico

sugiere malignidad.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Los estudios de laboratorio esenciales son la determinacin de: Bilirrubina srica total. Fosfatasa alcalina. Transaminasas (AST y ALT). Tiempo de protrombina.

La actividad de la fosfatasa alcalina srica refleja la presencia de cierta cantidad de enzimas, relacionadas con una especificidad de sustrato que se

Ictericia Obstructiva superpone. La fosfatasa alcalina es una protena normalmente asociada con el dominio apical de la membrana plasmtica de los hepatocitos y las clulas epiteliales de los conductos biliares. En condiciones fisiolgicas, esta protena es enzimticamente clivada y liberada hacia la bilis, pero tambin se liberan pequeas cantidades al suero. Una obstruccin biliar o una colestasis

intraheptica aumentan tanto la sntesis como la liberacin de fosfatasa alcalina hacia el suero, y la actividad de la fosfatasa alcalina srica aumenta. No obstante, el aumento de actividad puede reflejar la liberacin de isoenzimas de la fosfatasa alcalina desde tejidos extrahepticos. Por tanto se miden otros marcadores ms especficos, como la actividad srica de las enzimas canaliculares gammaglutanil transpeptidasa, leucina aminopeptidasa y 5-nucleotidasa, para confirmar el origen heptico de la fosfatasa alcalina. En un paciente ictrico, un aumento predominante de la actividad de la fosfatasa alcalina (heptica) en relacin con la actividad de las transaminasas sricas sugiere la posible obstruccin de las vas biliares. Los trastornos colestsicos intrahepticos pueden producir un cuadro bioqumico idntico. Las transaminasas celulares, como la AST (cuyas isoenzimas se hallan tanto en el citoplasma como en las mitocondrias de las clulas parenquimatosas del hgado y algunos otros tejidos) y la ALT (una enzima citoplasmtica que se halla en forma predominante en los hepatocitos), por lo comn circulan slo en bajas concentraciones. Sin embargo, el dao de las clulas hepticas producido por isquemia, por infeccin viral o por toxinas aumenta en forma significativa la actividad de las transaminasas en el suero. Por lo tanto, el aumento

predominante de la actividad de las transaminasas sricas, en comparacin con la actividad de la fosfatasa alcalina sugiere que la ictericia es causada por una enfermedad hepatocelular intrnseca. Debe hacerse notar que una actividad

Ictericia Obstructiva de AST que est menos de diez veces por encima del lmite superior de lo normal y que exceda a la de la ALT por lo menos por un factor de dos, representa un indicio para el diagnstico de enfermedad heptica alcohlica. La enfermedad de Wilson aguda puede manifestarse con anormalidad bioqumicas similares. No obstante hay excepciones a estas generalizaciones, por cuanto una obstruccin biliar transitoria por coledocolitiasis puede ocasionalmente asociarse con un aumento breve pero notable (ms de 10 a 20 veces por encima de lo normal) de la actividad de la transaminasa en suero. El tiempo de protrombina es una medida de la actividad plasmtica de los factores de la coagulacin I, II, V, VII y X, todos los cuales son sintetizados en el hgado. La prolongacin del tiempo de protrombina puede ser resultado de la alteracin de la sntesis heptica de estas protenas, pero tambin reflejar una deficiencia de vitamina K, la cual se requiere como factor para la gamma-carboxilacin postraslacional esencial de residuos de lisina de los factores II, VII, IX y X. La absorcin de la vitamina K requiere una circulacin enteroheptica intacta (y por lo tanto, un rbol biliar sin obstrucciones para la absorcin intestinal) de los cidos biliares. De modo que la administracin parenteral de vitamina K normaliza en general el tiempo de protrombina prolongado en los pacientes con ictericia obstructiva, pero no en aquellos con enfermedad hepatocelular.

DIAGNSTICO:
Sobre los anteriores conceptos se debe elaborar el diagnstico, que constituye la base para el tratamiento y posible solucin del problema; el enfoque para llegar a diagnstico ha evolucionado en los ltimos aos, desde

Ictericia Obstructiva luego no se debe prescindir de un antecedente clnico completo, con un cuidadoso interrogatorio y una minuciosa exploracin fsica, adems de los exmenes de laboratorio bsicos y los estudios radiogrficos que incluyen imgenes de hgado, vescula y vas biliares. El ultrasonido se convirti en un estudio rutinario en el paciente ictrico, de mucha certeza en enfermos con ictericia prolongada, por lo que con frecuencia otros estudios son innecesarios. En un nmero importante de pacientes no es posible llegar a un diagnstico despus de los estudios clnico y bsico; antes se observaba a estos enfermos por 2 a 3 semanas, se hacan estudios paraclnicos ms sofisticados y si por ltimo el diagnstico no era definitivo se realizaba laparotoma exploradora. En la actualidad, con el advenimiento de nuevas

tcnicas para estudiar las vas biliares en el paciente ictrico, el manejo de estos enfermos es muy diferente. En los casos de diagnstico difcil, ste se aclara por medio de varios procedimientos de diagnsticos auxiliares en secuencia lgica. Tambin se utiliza la laparoscopia con fines diagnsticos o teraputicos.

IMAGENOLOGA:
An los estudios radiogrficos de rutina son tiles para el diagnstico. Rx. Rx de Torx: La radiografa de torx puede mostrar un tumor de pulmn primario o secundario o bien otras lesiones raras como sarcoidosis. Rx. Rx Simple de Abdomen: En la placa simple de abdomen puede verse un clculo en la zona vesicular, cerca del 10% de los clculos son radiopacos, pero es importante aclarar si son la causa de la ictericia; las calcificaciones en el trayecto del conducto de

Ictericia Obstructiva Wirsung se presentan en la pancreatitis crnica, tambin puede observarse calcificaciones en la pared de los quistes hidatdicos. Serie esofagogastroduodenal: La serie esofagogastroduodenal tal vez muestre vrices esofgicas, la falta de movilidad e irregularidades en el borde medial del duodeno se observan en el carcinoma del pncreas, en menor grado en la pancreatitis crnica. La apertura del arco duodenal ocurre en el carcinoma de la cabeza de pncreas y el seudoquiste pancretico, pero los lmites normales de apertura del arco duodenal no se han determinado ya que en ocasiones la arcada duodenal est abierta en individuos normales. Tambin puede apreciarse una neoplasia gstrica o simplemente la compresin del bulbo duodenal por el coldoco dilatado. Ultrasonografa de las vas biliares intra y extrahepticas: La ultrasonografa de vas biliares intrahepticas y extrahepticas es el estudio bsico de eleccin en la investigacin de la ictericia; tiene la ventaja de que no es invasivo, es barato y sin peligro de radiaciones, por lo que puede repetirse cuantas veces sea necesario, en la fase inicial discrimina a los pacientes con vas biliares dilatadas de aquellos con vas biliares no dilatadas, para que de acuerdo con ello se indique otro estudio para determinar con ms detalle las caractersticas de las vas biliares, colangiografa percutnea si estn dilatadas y colangiografa retrgrada transendoscpica si no lo estn. Con los equipos modernos de escala de grises, procesado digital y aparatos de tiempo real, es posible identificar con el ultrasonido las vas biliares dilatadas en ms de 80% de los casos, el sitio y la causa de la obstruccin, clculos en coldoco o carcinoma de cabeza de pncreas se detectan en un porcentaje menor.

Ictericia Obstructiva TAC: La tomografa axial computarizada del hgado, regin subheptica y pncreas es til para detectar masas ocupativas, delimitar su topografa e invasin a rganos vecinos, as como la presencia de metstasis hepticas, desde luego ayuda a planear la tcnica quirrgica, pero no se justifica su uso como estudio inicial, lo mismo puede decirse de la resonancia magntica nuclear, procedimiento con mayor capacidad de resolucin, pero que slo tendr indicacin en casos especficos.

Gammagrama vas biliares: El gammagrama heptico, al igual que los anteriores ayuda a diagnosticar los padecimientos difusos del hgado que cursan con ictericia, tales como cirrosis, infiltracin inflamatoria, masas ocupativas, metstasis, abscesos o quistes; el gammagrama heptico fue el primer estudio til para su rastreo, produce imgenes dinmicas, pero cada vez se usa menos.

Colangiografa percutnea transheptica: (CTPH) La colangiografa percutnea transheptica es una tcnica confiable y segura para estudiar las vas biliares en especial con la tcnica de Okuda que se desarroll en la Universidad de China en 1.969; se usa cuando las vas biliares estn dilatadas y las pruebas de coagulacin estn dentro de los lmites normales, precisa ms detalle en cuanto a las condiciones de la va biliar y la causa de la obstruccin, cuando las vas biliares estn dilatadas el estudio es satisfactorio en 95 a 100% de los casos, en cambio cuando no estn dilatadas el porcentaje de xito vara de 25 a 75%, en diferentes series.

Ictericia Obstructiva Colangiografa retrgrada por va endoscpica: (PCRE) La colangiografa retrgrada por va endoscpica a travs de la canulacin de la ampolla de Vater se utiliza con xito desde hace varios aos, es un mtodo til en el paciente ictrico; se indica cuando es necesario delinear con mayor nitidez la va biliar, cuando la colangiografa percutnea no da la informacin necesaria o est contraindicada por alteraciones en los mecanismos de la coagulacin. Tambin es til cuando se piensa que la ictericia es secundaria a patologa pancretica, cncer o pancreatitis crnica. Este procedimiento

proporciona informacin adicional al tomar biopsia o citologa en casos de neoplasia de la ampolla de Vater, pncreas o conductos biliares; tambin es teraputica, al realizar papilotoma transendoscpica es posible la extraccin de clculos del coldoco para lo que se utilizan gran cantidad de cnulas y canastillas. En algunos casos, es posible colocar endoprtesis con fines

paliativos, con las prtesis metlicas autoexpansibles se obtienen mejores resultados. De eleccin en el manejo de la coldocolitiasis, tambin puede ser diagnostico de esta entidad. Complicaciones en un 5-8 % como: Sangrado. Perforacin duodenal. Desgarro del coldoco. Pancreatitis y colangitis. Requiere personal altamente calificado. La colangiogammagrafa a diferencia del gammagrama heptico

convencional con tecnecio que slo orienta acerca de las caractersticas del parnquima heptico, con ID (cido -butilamino actico, tecnecio 99) permite ver las vas biliares, el paso del radionucletido a intestino o bien la obstruccin de las mismas con permanencia en el hgado, este estudio se

Ictericia Obstructiva realiza con pacientes ictricos que tienen ms de 20mg de bilirrubina en suero. En condiciones normales, se observa la concentracin del radionucletido en la vescula, su eliminacin por la va biliar y su concentracin tarda en el intestino. En enfermos con ictericia obstructiva el material radiactivo no se elimina y persiste su concentracin en el hgado. El uso combinado de todos los procesos auxiliares de diagnstico, en secuencia lgica, permite conocer la causa de la ictericia en menos tiempo, con costos y molestias para el enfermo. Cada hospital debe disear un algoritmo de estudio, de acuerdo con los recursos que se cuente y el adiestramiento del personal. Colangioresonancia: La introduccin por Wallner en 1.991 de la colangiopancreatografa nuclear magntica (CNM), ha permitido generar imgenes de la va biliar de lata resolucin, sin la introduccin de contraste oral o endovenoso, utilizando la capacidad de la bilis para resonar en la fase tarda del T2.
de la va biliar. Las imgenes del rbol biliar en la relajacin del T2, se obtiene gracias a la seal de alta intensidad de los lquidos estticos o con bajo flujo como el biliar. Simultneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tarda. Por ello, consideramos

oportuno comentar algunos puntos sobre los resultados y alcances de este nuevo mtodo en la visualizacin

Recientemente introducida en el mercado parece tener un futuro promisorio, pues la imagen dada puede ser superior a la CPPE, y la morbilidad mucho mas baja sin la presencia
de radiacin ionizante, tambin utilizada para ver obstruccin o clculos en coldoco.

TRATAMIENTO:
Una vez hecho el diagnstico de ictericia obstructiva, de acuerdo con la causa y condiciones del enfermo, se descomprime la va biliar a la brevedad posible, por va transheptica, endoscpica o quirrgica, excepto quiz en el

Ictericia Obstructiva enfermo en quien la ictericia disminuye de manera rpida, en estas circunstancias es aconsejable esperar que la ictericia desaparezca por completo. Con los avances recientes de la imagenologa rara vez se recurre a la laparotoma exploradora para establecer el diagnstico y para descartar la obstruccin.

COLANGIOGRAFA TRANSOPERATORIA:
Con la exploracin transoperatoria cuidadosa casi siempre es posible descartar o confirmar la obstruccin biliar y su causa en particular cuando esta exploracin se complementa con una colangiografa transoperatoria, ultrasonido transoperatorio, estudios histopatolgicos o citolgicos; en la laparotoma exploradora es aconsejable utilizar un incisin amplia,

paramediana, subcostal o transversa, segn el biotipo del paciente, que permite explorar todas las vsceras, en especial vescula, vas biliares, duodeno, pncreas, hgado y bazo. Las caractersticas de la vescula dan al cirujano

datos importantes en relacin con la presencia y probable sitio de la obstruccin, lo orientan a elegir la tctica y tcnica quirrgica. Cuando la vescula se encuentra distendida, de color azul y no tiene clculos en su interior, es probable que la obstruccin se deba a una neoplasia cerca del extremo distal de la va biliar, como un carcinoma de la cabeza del pncreas (ley de Courvoisier). En seguida se exploran las vas biliares

extrahepticas que de modo habitual tambin se encuentran dilatadas. Despus de explorar la cabeza del pncreas y el duodeno se movilizan estas estructuras dividiendo el peritoneo parietal posterior en el borde extremo de la segunda porcin del duodeno (maniobra de Kocher), con lo que se detecta la presencia de tumoraciones en esta regin.

Ictericia Obstructiva Hallazgos similares se encuentran cuando la obstruccin se debe a una pancreatitis crnica, pero en este caso la vescula, aunque est distendida, tiene paredes gruesas y al igual que la va biliar tiene color opaco. Si existe duda en cuanto a la naturaleza de la masa de la cabeza del pncreas, entre neoplasia maligna o pancreatitis crnica, es necesario tomar una biopsia por aspiracin con aguja fina, este procedimiento es de gran utilidad para el diagnstico, es en particular orientador si el patlogo informa la presencia de una neoplasia, adems no tiene el riesgo de la biopsia incisional o con aguja para biopsia. Aunque la citologa negativa quiz se deba a que se tom de la zona de pancreatitis que por lo general rodea a las neoplasias, en tal caso es conveniente repetir la puncin ms profunda o tomar una biopsia por puncin con aguja especial (Silverman, Throucut), puncionando el pncreas a travs del borde medial del duodeno para evitar la aparicin de fstulas. La comprobacin histolgica de un carcinoma, de acuerdo con las condiciones generales del enfermo y lo avanzado de la neoplasia, es indicacin para llevar a cabo una pancreatoduodenectoma o solamente una derivacin biliar, si la permeabilidad del duodeno est comprometida podr agregarse una gastroenterostoma. En caso de ictericia obstructiva por pancreatitis crnica est indicada la derivacin biliar, aunque dependiendo de los hallazgos colangiografa

transoperatoria puede estar indicada la duodenotoma, esfinteroplastia y septectoma. Una vescula distendida tambin puede ser secundaria a colecistitis aguda o subaguda, en estos casos su pared se encuentra gruesa, edematosa y vascularizada. La ictericia leve y pasajera se ve con frecuencia en la

colecistitis aguda, aunque no existen clculos en la va biliar, sin embargo, la

Ictericia Obstructiva ictericia prolongada y de mayor intensidad por lo regular se relaciona con coldocolitiasis. Cuando la vescula se distiende contiene lquido viscoso y claro, as como algunos clculos, uno de los cuales se encuentra impactado en el conducto cstico, se trata de un murocele, la ictericia puede deberse a compresin de la va biliar por el mismo mucocele o clculos en el coldoco. En enfermos con colecistitis aguda o subaguda o portadores de mucocele, tambin llamado hidrocolecisto, se debe explorar la va biliar y efectuar una colangiografa transoperatoria. Despus de extirpar la vescula biliar, el hallazgo de coldocolitiasis hace mandatorio la coledocotoma y exploracin de vas biliares, la extraccin de los clculos mediante irrigacin con suero o instrumentacin con las pinzas de Randall, es aconsejable que despus de colocar una sonda en T y cerrar el coldoco, se tome una colangiografa transoperatoria de control, para cerciorarse que no quedaron clculos residuales. Si la vescula se colapsa es probable que la obstruccin se encuentre por arriba de la desembocadura del conducto cstico, en tal caso debe examinarse el heptico comn en la porta hepatitis, esta regin debe palparse y disecarse para descartar la presencia de un tumor que obstruya la va biliar y con menor frecuencia una estenosis benigna. Es importante establecer la naturaleza de la lesin, sea por biopsia directa o por coledocotoma de la porcin colapsada por debajo de ella, el con el fin de tomar una biopsia, citologa o ambas, por va intraductal. La colangiografa percutnea transheptica, preoperatoria y

transoperatoria o la colangiografa por puncin directa de la va biliar dilatada, sirven para decidir la tctica operatoria, extirpacin del tumor y

Ictericia Obstructiva hepatoyeyunoanastomosis, permeabilizacin del la va biliar y colocacin de un sonda como frula a travs del tumor, la que se extrae por va biliar distal o por la cara superior del hgado, o bien solamente efectuar drenaje externo de las vas biliares dilatadas. La colocacin de una endoprtesis en el gabinete de radiologa, despus de la colangiografa percutnea, sobre todo en enfermos en muy malas condiciones, es una buena alternativa. Si la vescula est engrosada, colapsada y contiene clculos tal vez la causa de ictericia sea una coldocolitiasis, en estos casos debe examinarse la va biliar y tomar una colangiografa transoperatoria, el duodeno y la cabeza del pncreas deben movilizarse para palpar el coldoco distal, casi siempre es necesario abrir la va biliar, extraer los clculos y drenarla mediante una sonda en T. Por lo general, una vescula slida representa un carcinoma primario, la ictericia se debe a extensin de tumor a la va biliar en la porta heptica. En estos casos hay evidencia clara de la naturaleza maligna del tumor con infiltracin al hgado, metstasis hepticas y ganglionares regionales; de ser posible se permeabiliza la va biliar o se drena al exterior, ya que la reseccin en cua del hgado tiene mucha morbilidad y no aumenta la supervivencia a largo plazo.

Cuando la vescula ya se extirp, la causa ms probable de ictericia es la coldocolitiasis o estenosis benigna, con menos frecuencia se debe a pancreatitis crnica u obstruccin maligna que pas inadvertida en la primera operacin, en tales casos se diseca y explora la va biliar se moviliza el duodeno con la cabeza del pncreas y se toma una colangiografa. La litiasis residual o la deteccin de clculos intrahepticos que no es posible extraer son indicacin

Ictericia Obstructiva para realizar coledocoduodenostoma esfnteroplastia. La estenosis benigna de la va biliar constituye un problema especial, casi siempre cicatriza, como consecuencia del mismo proceso inflamatorio o lesin de la va biliar, puede acompaarse de reparacin primaria, el pronstico es grave por la posibilidad de estenosis de la plastia biliar, con cuadros repetidos de colangitis y a largo plazo cirrosis biliar secundaria. El mejor tratamiento es el preventivo,

evitando la lesin mediante una ciruga cuidadosa, en casos difciles la colangiografa transoperatoria constituye una valiosa ayuda, de ocurrir lesin accidental de la va biliar por deficiente exposicin, hemorragia o exceso de confianza, lo ms importante es percatarse de ello y efectuar la reparacin, de preferencia con anastomosis terminoterminal con material de sutura fino. La reconstruccin de las vas biliares es un reto para el cirujano, desde la identificacin y diseccin del extremo proximal dilatado, cubierto por las adherencias a rganos vecinos y fibrosis cicatrizal, tratando de preservar su irrigacin, su derivacin a un asa desfuncionalizada de yeyuno en Y de Roux, con anastomosis terminoterminal o terminolateral con puntos separados de material de sutura fino 5 0 de mucosa a mucosa, o bien el parche mucosa sin sutura dejando una sonda transheptica. Con el fin de prevenir la estenosis se han utilizado diferentes tcnicas, a lo que han contribuido cirujanos mexicanos: Aldrete, con sondas rgidas de silstic prdidas, Muoz Kapellman utilizando transhepticas por tiempo prolongado y Alarcn quien dise y utiliza una frula externa anular. Cuando la vescula es de tamao normal, no est engrosada y no contiene clculos, lo ms probable es que no exista obstruccin de la va biliar, lo que debe confirmase explorndola, al igual que el duodeno y pncreas. Es

conveniente tomar una colangiografa transoperatoria, si es normal se trata de

Ictericia Obstructiva ictericia hepatocelular y la operacin se concluye con una biopsia de hgado. Otras patologas pueden causar ictericia hepatocelular y la operacin se concluye con una biopsia de hgado. Otras patologas pueden causar ictericia, como la colangitis esclerosante, quistes hidatdicos y no parasitarios, requieren una valoracin y tratamiento especfico. Un carcinoma que produzca obstruccin de la va biliar puede originarse en el mismo conducto biliar, cabeza de pncreas, papila de Vater o duodeno. El diagnstico operatorio se establece al encontrar una masa dura en estas reas, adems puede haber metstasis en peritoneo, ganglios linfticos o hgado. Una caracterstica de estas obstrucciones malignas es la gran dilatacin de la vescula biliar y va biliar proximal a la obstruccin, las paredes se encuentran delgadas y de color azul, la colangiografa transpesoperatoria por lo genera muestra una obstruccin completa. Los tumores pueden estar ulcerados En un enfermo ictrico con

cuando se localizan en ampolla o duodeno.

carcinoma de la ampolla de Vater o cabeza del pncreas, cuando el tumor no es resecable, el procedimiento paliativo ms sencillo es la

colecistoyeyunoanastomosis terminolateral, relacionada con enteroanastomosis laterolateral, para evitar el paso del contenido gastrointestinal de las vas biliares, en algunos casos con obstruccin duodenal tambin es necesario agregar una gastroenterostoma. Si la tumoracin es resecable el tratamiento consiste en pancreatoduodenectoma, en pacientes con ictericia acentuada y colangitis puede estar indicado como primer tiempo slo el drenaje biliar externo, cuando las condiciones del enfermo mejoran en un segundo tiempo se extirpa el tumor. Cuando una pancreatitis crnica produce ictericia se encuentra una masa firme en la cabeza del pncreas, lo que tal vez involucre todo el pncreas de

Ictericia Obstructiva modo difuso, con aspecto nodular y reas de fibrosis, quiz haya quistes de retencin y calcificaciones, el conducto pancretico puede estar dilatado y observarse en la pancreatografa una o ms zonas de estenosis; en contraste con la obstruccin maligna, la va biliar proximal con frecuencia se encuentra engrosada y opaca, la vescula tambin est ligeramente distendida con paredes engrosadas con clculos en su interior o sin ellos, la colangiografa transoperatoria muestra disminucin del calibre de la va biliar, es raro observar una obstruccin completa. En enfermos portadores de pancreatitis crnica e ictericia se ha preconizado la coledocoduodenostoma; procedimiento que no siempre es sencillo por la fijeza secundaria al proceso inflamatorio, con la

hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux se obtienen mejores resultados. La pancreatoduodenectoma no est indicada en los padecimientos benignos. En trminos generales el paciente ictrico es un mal candidato para ciruga mayor, por lo que antes de operarlo debe ponerse en las mejores condiciones posibles. Si hay anemia se corrige con transfusiones, para mejorar el tiempo de protrombina se administra vitamina K por va parenteral. Desnutricin,

hipoproteinemia y deficiencia vitamnica son frecuentes, en especial en pacientes con obstruccin maligna. En ocasiones es aconsejable operar en dos tiempos para disminuir la morbilidad y mortalidad que causan la infeccin y cicatrizacin deficientes, el primer tiempo consiste en la descomposicin biliar, de preferencia por medio de drenaje externo, al mismo tiempo se inicia la nutricin parenteral completa, la que se administra durante los 10 a 15 das previo al procedimiento quirrgico definitivo, con una pancreatoduodenectoma o una reconstruccin de vas biliares. Lo anterior tiene particular importancia

Ictericia Obstructiva en enfermos ictricos con neoplasia maligna, porque esos pacientes son muy susceptibles a la infeccin y tienen deficiente cicatrizacin. Los antibiticos se emplean en el preoperatorio cuando hay colangitis, de modo profilctico en el momento de iniciar la ciruga, ya que la septicemia puede ser un serio problema de pacientes ictricos y se debe administrar de tal manera que se consigan los niveles antimicrobianos sanguneos y tisulares altos, antes y durante la intervencin quirrgica. Los antibiticos deben ser de amplio espectro para cubrir microorganismos aerobios y anaerobios; la combinacin de un aminoglucsido con clindamicina o metronidazol da muy buenos resultados, en casos graves es conveniente utilizar un triple esquema, agregando ampicilina o penicilina. La utilizacin de cefalosporinas de tercera generacin como monofrmaco tambin proporciona excelentes resultados. La insuficiencia renal con oliguria aumenta el riesgo de pacientes ictricos, en especial cuando cursan en niveles muy altos de bilirrubinas y nefrosis colmica, en apariencia estos enfermos tienen menor volumen de lquido extracelular, la endotoxemia por deficiente funcin del sistema reticuloendotelial del hgado, as como los cambios funcionales y estructurales de los riones son factores predisponentes para la aparicin de insuficiencia renal postoperatoria. De tal manera que en presencia de ictericia prolongada el dficit de volumen extracelular debe corregirse, antes de la intervencin quirrgica se administra sodio durante la operacin y en el postoperatorio inmediato, soluciones coloides, plasma y manitol. El manejo de las sondas de drenaje biliar an es motivo de controversia, las sondas T despus de la coledocotoma y exploracin de vas biliares se retiran en 2 a 3 semanas. Las sondas que se dejan como frula despus de la reconstruccin de las vas biliares, con frecuencia se exteriorizan a travs del

Ictericia Obstructiva hgado; antes se dejaban por 3, 6 y hasta 12 meses, la tendencia actual es retirarlas en un lapso de seis semanas e inclusive cuando la anastomosis es amplia y la sutura de mucosa a mucosa se realiz con material fino se puede prescindir de la sonda. Para el manejo de la ictericia obstructiva por coldocolitiasis se cuenta con recursos no operatorios como la irrigacin de colato de sodio, heparina o cido monectanoico, cuando el enfermo tienen aun sonda en T; litotripsia, fragmentacin con rayo lser, administracin oral de cido quenodesoxiclico o cido ursodesociclico, as como la papilotoma transendoscpica, con

extraccin de clculos biliares o sin ella.

Por otra parte, puede aparecer

ictericia obstructiva despus de la litotripsia por litiasis vesicular secundaria al paso y retencin de los clculos en el coldoco, la que en un momento dado puede requerir ciruga.

TUBO DE KEHR:
Consiste en introducir por la coledocotoma un tubo de silicn en forma de T colocado de manera que el extremo superior de la rama corta de la "T" penetre en el heptico y el inferior en el coldoco. De este modo, la bilis circula libremente y pasaba al intestino en su mayor parte, mientras una cierta cantidad drena al exterior por la rama larga del tubo. El tubo de Kehr se utiliza, profusamente con el doble fin de evitar el coleperitoneo postoperatorio y las estenosis postoperatorias del coldoco. El tubo en T de Kehr se utiliza la exploracion o reparacion de la va biliar, despus de abierto el coldoco (coledocotoma), extrados los clculos, lavado de la va biliar, tomado biopsias y realizado colangiografas intraoperatorias. El tubo en T se deja para evitar estrecheces del coldoco y disminuir la presin de la va biliar. El manejo del tubo de Kehr es el siguiente:

Ictericia Obstructiva En el posoperatorio inmediato se deja drenaje libre.

Se cuantifica el drenaje biliar. A partir del tercer da posoperatorio, si el drenaje a disminuido, se empieza a cerrar con cada comida, 1-2 horas antes y despus para, que exista paso de bilis en el duodeno en el momento de la digestin; si existe dolor o clico al cerrarlo se debe abrir inmediatamente pues puede existir obstruccin distal. Cuarto da posoperatorio: si la evolucin a sido favorable se deja cerrado durante el da, para las comidas, y se abre en la noche. Desde el quinto da en adelante se puede cerrar el tubo si la evolucin es favorable; si el tubo va a permanecer mucho tiempo (neoplasias no resecadas) se debe lavar con solucin salina tibia (o aun si no hay obstruccin), con una jeringa sin mbolo dejando que caiga por gravedad el liquido al tubo en T. Hacia el sptimo da, o antes si se desea, se puede solicitar una colangiografa por tubo en T para verificar que no hayan quedado clculos residuales, ver el paso del medio de contraste al duodeno y ausencia de estrecheces.

El tubo se puede extraer cuando se haya formado un tracto fistuloso, lo cual ocurre aproximadamente despus de doce a catorce das. Cuando el tubo en T ha sido colocado por obstruccin maligna, litiasis residual o estenosis de otro origen (odditis, pancreatitis), debe permanecer en su sitio hasta cuando se resuelva el proceso obstructivo o patologa de avance (papilotoma, extraccin de clculos con canastillas por el trayecto del tubo en T 6 semanas despus del procedimiento original, cuando se ha realizado la correccin de la estenosis o ciruga resectiva por carcinoma).