2. Y los medicamentos?

LOS MEDICAMENTOS DEL PSIQUISMO TIENEN MALA IMAGEN: EL TRATAMIENTO QUMICO DEL CEREBRO SUSCITA MIEDOS Y DESCONFIANZA. SIN EMBARGO, LA MAYOR PARTE DE LOS CUIDADORES CONOCEN LOS BENEFICIOS DE ESOS MEDICAMENTOS CUANDO SE PRESCRIBEN CON CRITERIO. SINADIE PONE EN CUESTIN LOS BENEFICIOS DE LA QUMICA EN LAS PATOLOGAS IMPORTANTES, COMO LA ESQUIZOFRENIA POR EJEMPLO, EN CAMBIO, LOS TRASTORNOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS SON OBJETO DE UNA VERDADERA GUERRA DE TRINCHERAS: A FAVOR O EN CONTRA DE LOS ANTIDEPRESIVOS? COMO A MENUDO EN FRANCIA, EL DEBATE SE HACE EN SEGUIDA IDEOLGICO. ALGUNOS LLEGAN A ALABAR LOS BENEFICIOS DEL SUFRIMIENTO PSQUICO QUE AFIRMARA NUESTRA HUMANIDAD. DICHO DE OTRA MANERA, SUFRO LUEGO EXISTO, Y SI TOMO, AUNQUE SEA PUNTUALMENTE, MEDICAMENTOS PARA NO VERME ATERRORIZADO POR UNA CRISIS DE PNICO, O SIMPLEMENTE PARA CONSEGUIR DORMIR, ME TRANSFORMO E UNA MQUINA NEURONAL CONTROLADA POR LA INDUSTRIA PSICOFARMACOLGICA. DE HECHO, LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ESTN DE ACUERDO HOY EN DA EN RECONOCER EL PAPEL COMPLEMENTARIO DE LAS PSICOTERAPIAS Y DE LOS MEDICAMENTOS, Y, ESPECIALMENTE, LA NECESIDAD DE UNA FORMACIN RIGUROSA DE LOS PRESCRIPTORES, EN PARTICULAR DE LOS GENERALISTAS A MENUDO ENFRENTADOS, EN PRIMERA LNEA, A LA DEMANDA DE SUS PACIENTES DESAMPARADOS.

El tab de los medicamentos

Antaine Pelissolo Doctor en medicina y ciencias humanas, Antoine Pelissolo es psiquiatra en el hospital de la Salptrire de Pars. Es corresponsable de la unidad CLICC (Clnica de investigacin de comportamientos y cogniciones), que se hace cargo de problemas psicopatolgicos muy diversos, desde el adolescente hasta el anciano. En el marco de sus actividades en el CNRS, participa en varios programas de investigacin sobre la evaluacin de la personalidad y de la ansiedad, el tratamiento de las fobias por realidad virtual, el tratamiento de los TOV por electroestimulacin intracerebral, la epidemiologa de los trastornos psiquitricos y la utilizacin de medicamentos psicotropos.

Una particularidad francesa ms: la de los medicamentos psi. A la vez que nuestro pas detenta en record mundial de consumo de psicotropos 19, es muy difcil abordar el tema de manera serena y objetiva: los juicios sociales, morales cuando no filosficos se hacen rpidamente lugar ante cualquier tentativa de razonamiento objetivo y cientfico. Son numerosos los que hacen una amalgama entre psicotropos y droga o doping. Otros acusan a los mdicos de acallar el sufrimiento de sus pacientes sin preocuparse de su psiquismo (y adems de actuar bajo el control de firmas farmacuticas). En muchos, en fin, es grande la confusin entre las diversas clases de medicamentos (antidepresivos, neurolpticos, ansiolticos). Sin despreciar los autnticos riesgos de deriva que puede inducir el uso de los psicotropos, se puede sin embargo proponer un enfoque ms racional de la cuestin. Qu medicamentos? Existen cuatro grandes clases de psicotropos, de perfiles muy diferentes: los neurolpticos, los timoreguladores, los ansiolticos y los antidepresivos. Los dos primeros pretenden tratar patologas muy concretas, conocidas como muy invalidantes. Sus prescripciones en general no se ponen en cuestin. - Los neurolpticos (Zyprexa, Risperdal, Solian, Haldol, etc.) tratan las enfermedades psicticas, la esquizofrenia en particular. - Los timoreguladores (Litio, Tegretol, Depakote) tratan y previenen los estados depresivos o manacos relacionados con el trastorno bipolar (enfermedad manaco -depresiva). - Los ansiolticos ms conocidos con el Lexomil, Lysanxia, Xanax, Temesta, muy populares en Francia20. Se conocen sus efectos beneficiosos a corto plazo sobre el stress y las reacciones ansiosas transitorias, pero se sabe tambin que no son eficaces sobre el fondo de las patologas fbicas y depresivas, y que los riesgos de habituacin hacen difcil su supresin. Su xito da testimonio en cualquier caso de la amplitud del sufrimiento psquico en la poblacin, y de la insuficiencia de las soluciones alternativas actuales susceptibles de darle respuesta. - Los antidepresivos son actualmente los medicamentos ms controvertidos. Existen desde hace alrededor de cuarenta aos, el Anafranil (disponible desde 1967) sigue sendo uno de los tratamientos ms eficaces de las depresiones graves. Pero esta familia de medicamentos levant verdaderamente el vuelo en los aos 1990 con la aparicin de molculas ms seguras y ms simples

de recetar. Estos antidepresivos de nueva generacin (los famosos Prozac, Deroxat, Effexor,
19 Se

denomina psicotropo a cualquier medicamento utilizado por sus efectos psquicos positivos (mejora del humor o del sueo, reduccin de la ansiedad o de las alucionaciones, etc). 20 Un tercio de los adultos franceses toman ansiolticos al menos ocasionalmente, del 5 al 7% con regularidad.

Zoloft, etc.) tienen una accin beneficiosa en muchas patologas, sin casi nunca efectos secundarios molestos. Tratan eficazmente los sndromes depresivos severos, pero igualmente (al menos para algunos) las enfermedades ansiosas duraderas y e invalidantes como los sndromes obsesivo-compulsivos (o TOC), las fobias sociales o los ataques de pnico de repeticin. El reverso de la moneda de su xito planetario es que esos antidepresivos serotoninrgicos se han visto en el centro de vivas polmicas, sobre las que volveremos ms adelante. Ciertamente no son pldoras de la felicidad Cuando un antidepresivo combate eficazmente una depresin severa o una enfermedad ansiosa prolongada, le devuelve al paciente su libertad de actuar, de elaborar pensamientos ms serenos, de sentir emociones soportables. En resumen, le permite volver a ser l mismo. Sin hacerle ver la vida de color de rosa cuando en realidad est apagado, el medicamento alivia del dolor moral patolgico y de todos sus efectos colaterales sobre el comportamiento, los pensamientos, las emociones o las actitudes sociales. Esa vuelta a la vida no se hace de la noche a la maana, requiere al menos algunas semanas, pero puede ser slida y duradera. Difcil de creer a priori pero, cada da, miles de mdicos y sobre todo centenares de miles de pacientes dan constancia de ello, y desde hace aos. Sin hablar naturalmente de centenares de estudios cientficos que lo confirman, aunque la contestacin siempre sea posible en funcin del carcter muy subjetivo de los fenmenos en cuestin. No se conocen aun en detalle todos los mecanismos de accin de los antidepresivos, ya que el cerebro humano conserva numerosos misterios, y no sabemos registrar y ver su actividad en tiempo real ms que desde hace unos pocos aos. Est ya establecido, sin embargo que, lejos de toda accin milagrosa o mgica, los antidepresivos favorecen, a nivel cerebral, los procesos naturales de reparacin y de lucha contra los efectos txicos del stress. Aunque las consecuencias neurobiolgicas de un estado de sufrimiento psquico prolongado e intenso son numerosas, a partir de los trabajos cientficos ms recientes: enlentecen la actividad de los neurotransmisores, disminuyen el desarrollo de conexiones entre neuronas, posibles anomalas en la renovacin de las clulas cerebrales implicadas en la memoria y las emociones. Y como corolarios, los trastornos fsicos e intelectuales que se conocen en las depresiones: fatigabilidad, lentitud, dificultades de concentracin, de memoria, etc. Esta lectura pragmtica y cientfica ser probablemente afinada en las prximas dcadas, pero el menos tiene el mrito de superar la cuestin aun no resuelta de la causa de los estados patolgicos. Independientemente de su origen, el dolor psquico se auto-perpeta a menudo del hecho del verdadero stress cerebral que genera. El medicamento juega entonces un doble papel esencial; preservar el equilibrio psquico y emocional del paciente y, en cierta forma, proteger su cerebro. No se trata pues de buscar aumentar artificialmente el rendimiento o el optimismo de los individuos, como se denuncia a menudo (doping, pldora de la felicidad, optimizacin del rendimiento socioprofesional, etc.). A favor o en contra de los antidepresivos? Esta pregunta podra parecer descabellada en cualquier otro campo de la medicina. Habitualmente, la prescripcin de un tratamiento que haya dado pruebas de su eficacia y ese es sobradamente el caso de los antidepresivos se discute sobre todo bajo la forma de sus indicaciones correctas (a qu paciente, durante cuanto tiempo, en qu condiciones, etc.) y no como una posicin ideolgica del tipo a favor o en contra del medicamento. No conozco a ningn onclogo que se oponga al uso de la quimioterapia, o a endocrinlogos que se opongan al de la insulina. Se puede comprender que un paciente sea reticente, por ansiedad o desconocimiento, a tomar un medicamento nuevo para l (un psicotropo, pero tambin antibiticos o corticoides, como sucede frecuentemente), pero esta actitud es verdaderamente menos aceptable por parte de un profesional. Su papel es en efecto juzgar objetiva y cientficamente los ventajas e inconvenientes de una prctica, y no situarse de forma dogmtica en funcin de creencias por lo dems personales. Muchos de los que demonizan el uso de los antidepresivos lo hacen sin duda por temor a una competencia que les hara perder ciertas zonas de influencia en el terreno de la patologa psquica. Pero la oposicin se basa tambin en juicios tericos generales, desprendidos de las realidades ms evidentes. Ciertos psicoanalistas consideran as que los sntomas ansiosos o depresivos sin siempre, por principio, a expresin casi normal de los tormentos de la vida psquica, cuando no mecanismos de defensa tiles para evitar una descompensacin ms grave de los conflictos neurticos inconscientes. Encontramos estos fenmenos en cierto nmero (limitado) de pacientes, cuyos

sntomas ansiosos o depresivos se inscriben en una problemtica ms compleja de patologa de la personalidad; corresponde entonces al especialista determinar la mejor estrategia teraputica adaptada, que nunca es unvoca. En cambio, ya no es posible hoy en da pretender que este esquema se aplique al conjunto de los pacientes, al igual que ya no es posible banalizar los sntomas cuando son dolorosos, y sobre todo afirmar contra toda evidencia que su alivio es sistemticamente intil, cuando no peligroso. Los verdaderos y los falsos lmites Antes de la llegada de los nuevos antidepresivos en los aos 1990, pocos pacientes deprimidos podan beneficiarse de un tratamiento adecuado. Ciertamente, los ms seriamente enfermos eran atendidos por los servicios hospitalarios, con tratamientos bastante duros, que permitan hacer frente a las situaciones ms graves. Pero la mayora de los pacientes que sufran depresiones que no necesitaban hospitalizacin no tenan prcticamente acceso a tratamientos activos, en todo caso en medicina general. La llegada de los antidepresivos ms manejables, para los mdicos generalistas en particular, represent por tanto un progreso considerable en trminos de salud pblica. Existen aun muchas personas que sufren de depresin mayor y que no estn realmente atendidas, pero las cosas evolucionan lentamente en el buen camino. Naturalmente, existen algunos lmites a esta constatacin optimista. La principal es probablemente que la aparente simplicidad de prescripcin de los recientes antidepresivos puede llevar a excesos. El inters de esos medicamentos, y sobre todo el equilibrio entre sus ventajas teraputicas y los riesgos considerados en trminos de efectos secundarios no estn bien establecidos para el tratamiento de las depresiones poco severas. Ciertos pacientes y ciertos mdicos recurren a ellos de forma demasiado rpida para tratar estados patolgicos moderados, cuando la puesta en marcha de algunas sesiones de relajacin o de soporte psicolgico sera preferible. Pero eso requerira que los mdicos estuvieran ms familiarizados con esos enfoques, y sobre todo, tuvieran el tiempo necesario para dedicrselo, lo que no es verdaderamente el caso en el sistema actual. El nmero de terapeutas susceptibles de proponer tratamientos diversificados, y por tanto no nicamente psicoanalticos, es muy insuficiente. Adems, con los cuidados dispensados por los psiclogos (no mdicos) no sufragados por el seguro de enfermedad, muchas personas no tienen acceso material. Finalmente, las controversias recientes sobre los efectos secundarios de los antidepresivos serotoninrgicos (se trata por ejemplo del Prozac o del Zoloft que actan facilitando especficamente la accin de la serotonina en el cerebro) han recordado que estos medicamentos era productos activos cuya prescripcin no poda banalizarse. Aunque en conjunto sean mejor tolerados que los antidepresivos antiguos, y sobre todo netamente menos peligrosos en caso de sobredosis, existe un cierto nmero de contraindicaciones y de efectos negativos: el mdico debe pues decidir siempre la oportunidad del tratamiento para cada caso individual. En cambio, la divulgacin por los medios y por determinados comentaristas de los riesgos graves, en particular de los suicidas, que seran directamente inducidos por los antidepresivos es muy excesiva y puede resultar deletrea para todas las personas cuyo estado precisa un tratamiento activo. Aunque existen ciertos datos sobre este tipo de riesgo, son poco numerosos, muy delicados de interpretar, y en todo caso deben ser comparados conjuntamente con los resultados que muestran los beneficios de esos medicamentos en una gran mayora de casos. La inutilidad del dolor moral He utilizado en varias ocasiones los trminos sufrimiento y dolor moral como justificacin esencial, aunque menospreciada, del recurso a los tratamientos psicotropos. El carcter inaceptable e intil del dolor fsico es conocido desde hace tiempo por los profesionales de la salud, en particular en los hospitales. Se ha conseguido no sin dificultades, gracias a los esfuerzos de algunos, como Bernard Kouchner. Tal toma de conciencia es igualmente necesaria en el tema del dolor moral asociado a los sndromes ansiosos y depresivos. Esta dimensin est, en efecto, olvidada por muchos, que la consideran, en el mejor de los casos, como un mal necesario, y en el peor, como un signo de debilidad del individuo que debera poder aparselas solo. La angustia cotidiana y permanente, el insomnio, la falta de inters y de placer por todas las actividades y sobre todo por sus allegados, y el pnico susceptible de desencadenarse en momentos clave de la vida cotidiana son sin embargo obstculos incontestables en una vida no slo normal, sino simplemente soportable. Son sobre todo enemigos de la autoestima, de la dignidad individual y de la liberta de ser uno mismo. Aqu tambin, las posiciones tericas de algunos psicoanalistas que hacen el elogio de la incomodidad pueden ser respetables e interesantes si pretenden enriquecer una reflexin filosfica colectiva. Son mucho menos sostenibles y ticos cuando se erigen en prescripciones moralizantes, estigmatizando el recurso individual a los medicamentos frente al sufrimiento psquico. Verlo todo

negro y vivir en la angustia de la maana a la noche y de la noche a la maana, hasta el punto de que todo esfuerzo psicolgico y fsico se haga intil, no es ms que raramente la expresin solamente de la conciencia filosfica de una condicin humana dolorosa. La diferencia es en realidad muy grande entre la utopa de la salud perfecta denunciada pro algunos, y la demanda de un menor sufrimiento que debera derivar del derecho y de la dignidad de cada uno. Y pensar que los pacientes y los mdicos que siguen este camino son incapaces de distinguir estados patolgicos y simples derivas del alma me parece dar testimonio de una muy dbil estima por la inteligencia humana. Cuidar el cerebro y el psiquismo Con frecuencia, los antidepresivos no son ms que muletas que hacen la vida posible durante un tiempo favoreciendo un restablecimiento. Generalmente es necesaria una ayuda complementaria para esperar una curacin slida: un acompaamiento psicolgico bastante simple o a veces una terapia ms estructurada, que puede ser por ejemplo de inspiracin cognitiva o psicoanaltica. Es esencial dar un sentido personal a las dificultades encontradas, y construirse uno mismo su curacin. Pero, a condicin de tener la voluntad y la energa, lo que raramente es el caso, en lo ms fuerte de una depresin. Los pacientes nos dicen a menudo, despus del tratamiento, hasta que punto su visin del mundo y de ellos mismos estaba perturbada por sus sntomas. Segn ciertos psicoanalistas, la desaparicin de los sntomas bajo el efecto de un tratamiento corre el riesgo de suprimir el material sobre el que se basa la terapia. Esta hiptesis sigue siendo muy abstracta y difcil de argumentar. En la prctica, muy pocos pacientes pueden comenzar un trabajo analtico estando muy deprimidos o muy angustiados. La exigencia de un sufrimiento mnimo para esperar un cambio es ilusoria, cuando no contraria a la tica, en la mayor parte de los casos. Adems, los antidepresivos no impiden en nada sentir emociones normales, y por tanto emociones negativas. No existe, afortunadamente, una anestesia general de la mente. Basta con haber tratado a algunas decenas para saber que los pacientes tratados conservan fluctuaciones a veces fuertes de sus afectos, en relacin con los acontecimientos internos o externos. Si no es el caso, es que existen otros problemas o que el tratamiento no est adaptado. Nunca se ha demostrado que un paciente en tratamiento correctamente adaptado no pueda beneficiarse de un trabajo psicoteraputico de calidad. Sucede en cambio que la motivacin puede no ser la misma cuando el enfermo ha recuperado su equilibrio, y que renuncie a implicarse en este tipo de trabajo de larga duracin. Esta posicin no puede ser ms que respetada. Las psicoterapias efectuadas sin motivacin real, bajo la presin nica de un estado patolgico agudo, conducen raramente a xitos. Para no aadir el miedo a la angustia El tab de los medicamentos psicotropos y el anatema lanzado regularmente sobre los antidepresivos son a menudo mantenidos por intereses corporativos e ideolgicos. Despus de alrededor de quince aos de prctica mdica, deseaba dar testimonio de la distancia impresionante que existe entre estos debates tericos y la verdadera vida. Los abusos son considerablemente menos numerosos de lo que se denuncia, y la ayuda aportada por una utilizacin razonable de las herramientas medicamentosas sigue sin tener, bajo mi punto de vista parangn. No se insc riben ms que como una etapa en el transcurso de los cuidados de los pacientes, pero esta etapa es esencial ya que a menudo hace que las dems sean posibles. Desgraciadamente, el discurso negativo ambiente y polticamente correcto sobre el recurso a los medicamentos no hace ms que reforzar los miedos de las personas ansiosas y depresivas, y su estigmatizacin social. Y sin embargo no tienen ninguna necesidad de esa carga suplementaria, los que ya sufren cotidianamente, y por lo general en silencio, el peso y a menudo la vergenza de su estado.