Guias UPB - Enfoque Del Paciente Con Trombosis Venosa

XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN.
2 al 7 de FEBRERO de 2009
ENFOQUE DEL PACIENTE CON TROMBOSIS VENOSA
Jorge Andrs Tobn Ramrez Internista Vascular Perifrico Universidad Pontificia Bolivariana Clnica Cardiovascular Corazn Instituto Especializado Docente UPB
Cada ao en los Estados Unidos, aproximadamente un milln de pacientes ingresan a instituciones hospitalarias o de ayudas diagnsticas para estudio por una probable trombosis venosa profunda (TVP); sus consecuencias, especialmente el tromboembolismo pulmonar (TEP) hacen que la precisin y la agilidad con la cual se llegue al diagnstico, sean de extrema importancia. Se considera que de las trombosis proximales (vena femoral superficial, femoral comn y segmentos iliacos) no diagnsticadas aproximadamente el 30 50% sufren de TEP (masivo o submasivo) con un 12% de mortalidad acumulada. Desafortunadamente la poca especificidad de los signos clnicos hacen de este un diagnstico que siempre debe ser objetivizado con la ayuda de otros elementos diagnsticos. En la actualidad, el dplex (ecografa en escala de grises con espectro Doppler) mas color es la herramienta diagnstica mas ampliamente utilizada aunque, como todas las dems, posee ciertas limitaciones tcnicas que no le restan importancia.
EVALUACION CLINICA La evaluacin clnica en un paciente con sospecha de TVP comienza desde el mismo momento de su ingreso. La deambulacin, las posiciones antlgicas y la limitacin funcional se convierten en el primer factor a tener en cuenta como positivo para el diagnstico. Sin embargo los signos y sntomas clnicos de una TVP pueden variar desde la ausencia total de estos hasta el edema masivo con coloracin ciantica y la aparicin de gangrena venosa (flegmacia cerlea dolens). Los sntomas mas frecuentemente atribuidos a esta situacin son el edema, el dolor, eritema, piel y tejidos con infiltracin o tensos (sndrome compartimental), fiebre, desarrollo de circulacin colateral o varices, dolor con la dorsiflexin pasiva de la extremidad (Signo de Homans) y la coloracin ciantica perifrica. Sin embargo, siendo estos los sntomas mas frecuentes, su especificidad y sensibilidad varan de forma dramtica en los estudios desarrollados. Por ejemplo, el signo de Homans tiene una sensibilidad que vara entre el 75 y el 91%
Derechos reservados de los autores Prohibida la reproduccin parcial o total de los documentos Extensin Acadmica. Escuela Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana. Medelln
XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN. 2 al 7 de FEBRERO de 2009
pero con una especificidad de solamente el 3 7%. Lo anterior ha llevado a que el apoyo con una adecuada historia clnica en donde se documente la existencia o no de factores de riesgo, sumados a los hallazgos del examen clnico determinen con precisin la adecuada utilizacin de los mtodos diagnsticos disponibles. El diagnstico de TVP basado solamente en los hallazgos clnicos, es extremadamente impreciso. Solamente el 12 al 30% de los pacientes referidos a un laboratorio vascular para descartar TVP, tienen el diagnstico y mas del 50% de los pacientes que evidentemente tienen TVP no presentan los signos o sntomas tpicos.
FACTORES DE RIESGO La presencia de factores de riesgo incrementa de forma notable la probabilidad que los hallazgos clnicos se corroboren con el diagnstico sospechado. La historia de una ciruga mayor reciente se relaciona con hasta un 40% de pacientes con TVP en el post-quirrgico y la historia personal de cncer hace que se incremente el riesgo hasta en tres veces cuando se le compara con un paciente libre de malignidad. La historia previa de TVP o TEP induce una elevacin en el riesgo que no es despreciable y algunos estudios han sugerido que quiz el gnero tenga alguna relacin (se considera que ser mujer puede incrementar el riesgo debido posiblemente a la alta incidencia de autoinmunidad y tambin a la mayor utilizacin de terapias hormonales como son los anovulatorios via oral). La sensibilidad y especificidad de los factores de riesgo tambin difieren si estamos o no enfrentados a un paciente ambulatorio a un paciente hospitalizado. Usualmente los pacientes hospitalizados estn mas enfermos y sus condiciones clnicas pueden determinar la presencia de hallazgos clnicos similares (el edema por ejemplo de un paciente hipoalbuminmico por cualquier otra causa) que puede generar confusin para un diagnostico certero. Mltiples estudios han descrito la probabilidad del diagnstico evaluando la presencia o no de determinadas manifestaciones y factores de riesgo combinados. Por ejemplo la duracin de los sntomas por ms de 7 das, la ausencia de cncer y una diferencia menor de 3 cms con respecto a la extremidad contralateral puede llegar a tener un valor predictivo negativo de cerca del 95% (sensibilidad de 86% con especificidad de 52.4%) pero con valor predictivo positivo de solamente el 28%; en un paciente hospitalizado este mismo modelo puede caer en valor predictivo negativo a 75%.
Los factores de riesgo tradicionales para TVP son: reposo en cama, trauma, ciruga mayor, tabaquismo, sexo femenino, edad mayor de 65 aos, presencia de enfermedad autoinmune ya diagnosticada, trombosis venosa previa, cncer, uso de anticonceptivos orales e insuficiencia venosa (superficial o profunda). La presencia de uno o mas de estos factores en un paciente con clnica sugestiva de trombosis venosa profunda obliga a la realizacin de estudios mas pormenorizados en busca de aclarar el diagnstico.
TROMBOSIS IDIOPATICA Cerca del 20 30 % de los episodios de trombosis venosa profunda no tienen un factor de riesgo claro o asociado que se le puedan atribuir como desencadenante, estas son las llamadas trombosis idiopticas. La presencia de este evento clnico obliga al mdico encargado a tomar medidas precisas puesto que una conducta inapropiada puede estropear de forma definitiva o retrasar grandemente el llegar a un diagnstico etiolgico. En este grupo de pacientes la presencia de una trombofilia (heredada o adquirida) se vuelve un factor altamente probable y critico dentro del esquema diagnstico. El indagar por factores asociados que puedan hacer sospechar una situacin especfica es de suma importancia. La historia familiar de trombosis sin causa aparente, la presencia de manifestaciones clnicas de enfermedades asociadas (abortos recurrentes por ejemplo) o la localizacin atpica de la trombosis se consideran todos indicios diagnsticos de estas condiciones. Sin bien los exmenes diagnsticos para la gran mayora de estas condiciones no se encuentran disponibles sino en entidades de tercer o cuarto nivel de complejidad, la toma de muestras previo al inicio de cualquier sustancia anticoagulante o tromboltica puede ser un paso crucial en un adecuado ejercicio diagnstico. El tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (PTT), el tiempo de trombina (TT), los niveles de Antitrombina III as como los niveles de protena C y S , la resistencia a la protena C activada y el anticoagulante lpico (o el test de Vbora de Russell), son todos pruebas basadas en la formacin de trombo por lo que la administracin de una sola dosis de anticoagulantes hace perder toda la validez a estas ayudas diagnsticas por lo que de sospechar alguna de estas situaciones, se debe sangrar al paciente y almacenar las muestras antes de que cualquier medicacin se administrada. Por el contrario las pruebas genticas como la mutacin del gen de la protrombina 20210A y la identificacin de la mutacin del Factor V (Factor V Leiden), as como las pruebas de autoimnunidad (anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares), son
determinaciones de genes o anticuerpos que nada tienen que ver con la formacin de un trombo y por lo tanto pueden o no ser tomadas antes, durante o despus de un proceso de anticoagulacin; la nica salvedad que se debe hacer en este punto es que la titulacin de autoanticuerpos debe de repetirse por lo menos con 8 12 semanas de diferencia para descartar el consumo de los mismos durante el proceso agudo.
EVALUACION CLINICA, PROBABILIDAD DIAGNOSTICAS
PRETEST Y ESTRATEGIAS
A pesar de la naturaleza inespecfica de los signos y sntomas de una TVP aguda, se han desarrollado mltiples modelos que ayuden a estratificar de forma correcta y precisa a los pacientes con base en las denominadas probabilidades pre-test, es decir, la probabilidad de que un test o prueba clnica tenga el resultado esperado en un paciente dado de acuerdo a las condiciones previas, en este caso, de acuerdo a los factores de riesgo y las caractersticas clnicas del paciente. Esta probabilidad pre-test va de la mano con la estratificacin emprica del riesgo que haga el clnico en su aproximacin subjetiva al paciente a travs de su juicio mdico. A pesar de todas las experiencias y el amplio conocimiento que se tiene a este momento con respecto a los factores de riesgo asociado y los criterios especficos que se han predefinido para la valoracin de situaciones asociadas a determinadas patologas, los modelos desarrollados hasta el momento no han mostrado ser lo suficiente reproducibles lo que los ha hecho difcil de implementar o institucionalizar. Quiz el modelo de Wells ha sido, de todos, el que muestra los resultados mas reproducibles y por lo tanto se ha podido recomendar como un modelo prctico y de fcil aplicacin en el entorno clnico; dicho modelo incluye dentro de 9 puntos la presencia de los factores de riesgo asociados a la trombosis y un punto que busca especficamente la probabilidad de diagnsticos alternativos. La aplicacin de este modelo en los servicios de urgencias durante su comprobacin ha sido tan eficaz que solamente el 2 3% de los pacientes con baja probabilidad pre-test presentan evidentemente un diagnstico de TVP por lo que su valor predictivo negativo es alto.
Tabla 1. Modelo de Wells para la estratificacin de la probabilidad pre-test de TVP

Presentacin Clnica Cncer activo (con tratamiento actual o en los 6 meses previos o tratamiento paliativo) Paralisis, plejia, paresia o inmovilizacin reciente de los MmIs Reposo en cama reciente mayor a 3 dias o ciruga mayor en las ultimas 4 semanas Dolor localizado en el recorrido de un tronco venoso principal Edema de toda la extremidad Edema de la pantorrilla mayor a 3 cms comparado con la asintomtica (medicin tomada 10 cms debajo de la tuberosidad tibial) Edema con fvea (mayor en la extremidad sintomtica) Venas colaterales (no varicosas) Diagnstico alternativo es probable o mas probable que el de TVP? Baja probabilidad 0 puntos; probabilidad moderada 1-2 puntos; alta probabilidad 3 puntos Puntaje
1 1 1 1 1 1 1 -2
La aplicacin clnica de este modelo ha demostrado que la prevalencia de TVP en los grupos de baja, moderada y alta probabilidad se encuentran mas o menos en 5% , 33% y 85% respectivamente. El Dmero D. Los dmeros D son productos de la degradacin de la fibrina polimerizada a travs de la accin de la plasmina, su medicin positiva indica la presencia de fibrina polimerizada (activa) dentro del plasma mismo lo cual las ha convertido en una prueba til para el diagnstico de la TVP. La medicin del Dimero D por el mtodo de ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzima (ELISA) se propone en el momento como el de mayor sensibilidad y especificidad cuando se le compara con mtodos como el latex. La sensibilidad alcanzada por este medio para el diagnstico es tan alta como el 96.8% pero su especificidad es bastante baja alcanzando solamente un 35.2%; esto se traduce
en que un resultado negativo definitivamente descarta con una probabilidad cercana al 100% la posibilidad de una TVP en el paciente; sin embargo, un resultado positivo no da una certeza absoluta del diagnstico. Situaciones como la coagulacin intravascular diseminada (CID), cncer, estados de pre-eclampsia, infeccin activa, estados post-quirrgicos y trauma pueden hacer aparecer un resultado positivo sin necesariamente estar ligados a trombosis, bsicamente porque todos estos estados se caracterizan por una alta produccin de fibrina y trombina, aun como reactantes de fase aguda. Mas recientemente se han sumado a estos distractores la hipertensin pulmonar (con Cor Pulmonale), el embarazo (sin situaciones patolgicas) y la utilizacin de heparinas (de bajo peso molecular, no fraccionada o pentasacaridos) como otros factores que elevan el Dimero D sin la presencia de trombosis. Excluyendo los factores antes mencionados, la utilizacin del Dmero D puede ser un elemento fundamental en la evaluacin inicial de un paciente con sospecha de trombosis y la inclusin de este dentro de un algoritmo diagnstico puede incrementarle la sensibilidad y la especificidad a nuestro abordaje inicial. En 2001, Dyjski y colaboradores llevaron a cabo un estudio en pacientes ambulatorios con sospecha de TVP. Utilizando la estratificacin del riesgo desarrollada por Welles (ver antes) y aplicando la medicin de Dimero D a todos los pacientes se procedi luego a la bsqueda de trombos mediante la utilizacin de dplex encontrando que en los pacientes con probabilidad baja a moderada con niveles negativos de Dmero D la bsqueda fue negativa, es decir, no haba trombos. En 2003, Schutgens evalu 812 pacientes en los cuales solamente se realiz dplex en aquellos con niveles alterados de dimero D y/o aquellos con alta probabilidad pre-test de TVP; en un seguimiento de 3 meses, se present una incidencia de TEP en el 0.6% de los pacientes con baja probabilidad lo cual le da un valor predictivo negativo a esta aproximacin del 99.4%
TRATAMIENTO Independiente de la causa que tenga el evento trombtico, el tratamiento es prcticamente el mismo, a excepcin de aquellos casos en los cuales, por razones clnicas, se requiera de intervenciones mas agresivas como la trombectoma o la trombolisis. La premura en el inicio del tratamiento es fundamental con miras a evitar el incremento en la carga de trombos de la extremidad y la aparicin de complicaciones potencialmente letales como lo es el TEP. Es de importante reforzar el concepto de la toma de muestras para descartar coagulopatas (trombofilias) en aquellos pacientes en los cuales se documente la trombosis pero no se encuentre una causa clara o aparente de su condicin; esta medida nos permitir iniciar un tratamiento precoz, oportuno y al mismo tiempo, asegurar a nuestro paciente un plan de tratamiento mas preciso en cuanto a la duracin de su terapia.
En la actualidad contamos en el medio con varios tipos de anticoagulantes como son la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los pentasacaridos (fondaparinux) y los anticoagulantes orales como la warfarina y el rivaroxaban (inhibidor directo del Factor Xa de administracin oral). La heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular usualmente se utilizan como terapia inicial antes de dejar al paciente en una terapia de sostenimiento con anticoagulacin oral; sin embargo, estas medicaciones pueden ser el tratamiento mismo en casos como TVP asociado a cncer donde la utilizacin de las heparinas de bajo peso molecular (especficamente la dalteparina) han demostrado ser mas efectivas a largo plazo y con menor mortalidad que la utilizacin de la warfarina. En trminos generales no hay una indicacin que obligue o muestre una superioridad de un tipo de heparina sobre otro, lo nico es quiz en pacientes con trombosis muy proximales (vasos iliacos o vena cava) en donde se prefiere (sin mucho sustento cientfico), la utilizacin de la heparina no fraccionada por un supuesto mas rpido efecto anticoagulante con la administracin del bolo, sin embargo no existe en la literatura una indicacin clara de esta medicacin sobre las heparinas de bajo peso molecular o sobre los pentasacaridos aunque la experiencia clnica con estos ltimos todava no es de peso epidemiolgico para estas condiciones. Existen otras condiciones en las cuales se debe tener precaucin o cuidado al iniciar el tratamiento y son estas el embarazo, la falla renal, estados de malnutricin y obesidad. Esta claro a este momento que la warfarina puede inducir malformaciones fetales y por lo tanto se debe contraindicar su uso durante el primer trimestre del embarazo, sin embargo y ante la posibilidad de una hemorragia asociada a una amenaza de aborto, se prefiere evitar de forma definitiva la warfarina durante el embarazo y utilizar las heparinas de bajo peso como la medicacin ideal para el manejo de TVP en pacientes embarazadas. La heparina no fraccionada es segura en este grupo de pacientes. La falla renal obliga a tener cuidado con la administracin de heparinas de bajo peso. Pacientes con falla renal (menos de 30 ml/min de depuracin de creatinina), no deben recibir anticoagulacin con este grupo de frmacos y de ser necesario se recomienda solamente utilizar la mitad de la dosificacin una vez cada dia; para la tromboprofilaxis en este grupo de pacientes no hay al parecer contraindicacin, pero se prefiere la utilizacin de la heparina no fraccionada en dosis de 5000 U subcutneas cada 12 horas o la utilizacin del 50% de la dosis usual de tromboprofilaxis de las heparinas de bajo peso molecular.
En trminos generales, el tiempo de utilizacin de los anticoagulantes como tratamiento (cualquiera que estos sean) depende directamente de la causa de la trombosis y su localizacin. En aquellos pacientes en los que la trombosis tenga una causa o factor de riesgo modificable (inmovilizacin por fractura, ciruga, anovulatorios, etc), la recomendacin es suspender la terapia despus de 3 meses y como es obvio, eliminar el factor de riesgo. Tratamientos de 6 meses se reservan para aquellos pacientes en los cuales la trombosis es muy proximal (femoral superficial, femoral comn o segmentos iliacos) y no hay factor de riesgo asociado. Una vez suspendido el tratamiento se recomienda esperar por lo menos dos semanas para que todo el sistema de coagulacin intrnseco del paciente vuelva a su estado basal y poder realizar las determinaciones de laboratorio en busca de una causa secundaria. En pacientes mayores de 65 aos, la recomendacin es iniciar el proceso diagnostico enfocados en la bsqueda de una malignidad. Cuando la trombosis se acompaa de una tromboembolia pulmonar, el tratamiento puede extenderse hasta un ao y en aquellos casos en los que se haya logrado realizar una determinacin exacta de la causa pudiera considerarse el tratamiento indefinido si es del caso.
CONCLUSION Aunque la TVP es una entidad comn con complicaciones potencialmente letales, sus signos y sntomas son muy inespecficos. La evaluacin clnica en pacientes con sospecha de TVP es con frecuencia notoriamente imprecisa y el diagnstico por lo tanto requiere de confirmacin por otros mtodos que pueden ser de difcil acceso o con alto costo. La estrategia mas promisoria para mejorar la calidad del diagnstico incorpora la utilizacin de un adecuado ejercicio clnico (historia clnica y examen fsico), medicin de dmero D y dplex, en dicho algoritmo las caractersticas clnicas se utilizan para estratificar el riesgo del paciente dejando el dmero D para aquellos pacientes con bajo o moderado riesgo. El dplex, como primera modalidad diagnstica en la actualidad, se debe utilizar solamente en aquellos pacientes en lo que la evaluacin arroje un alto riesgo (o alta probabilidad) o aquellos en los cuales se obtenga un dmero D anormal.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Lpez J, Kearon C. Deep Venous Thrombosis. Hematology 2004: 439 456 2. Cook J, Meissner M. Clinical and Diagnostic Evaluation of the Patient with Deep Venous Thrombosis. En Rutherford`s Vascular Surgery. Sexta edicin. Volumen 2, Capitulo 148, pginas 2143-2156. Elsevier Saunders Editores. Sexta edicin, 2005. 3. Hirsh J, Guyatt G, Albers G, Harrington R, Schnemann H y colaboradores. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:77S968S 4. Badgett D, Camerota M, Khan M y colaboradores. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Ann Vasc Surg 2000; 14:73-76. 5. Schellong S, Schwartz T, Halbritter K. Complete compression ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2003; 89:228-234. 6. Kelly J, Hunt B. Role of D-dimers in diagnosis of venous thromboembolism. Lancet 2002; 359:456-458 7. Shitrit D, Levi H, Huerta M. Appropiate indications for venous duplex scanning based on D-dimer assay. Ann Vasc Surg 2002; 16:304-308 8. Wells P, Hirsh J, Anderson D. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Lancet 1995; 345:1326-1330 9. Dryjski M, O`Brien-Irr M, Harris L. Evaluation of a screening protocol to exclude the diagnosis of deep venous thrombosis among emergency department patients. J Vasc Surg 2001; 34:1010-1015. 10. Schutgens R, Ackermark P, Haas F. Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation 2003; 107:593597.

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