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Aparato digestivo. Procedimientos relacionados

Los contenidos que aprenders en esta unidad son: 10.1  Anatoma 10.2  Fisiologa 10.3  Patologa ms frecuente 10.4  Procedimientos de intubacin o sondaje digestivo 10.5  Procedimientos de administracin de enemas 10.6  Cuidados del paciente ostomizado

10.1 Anatoma
Los rganos del aparato digestivo trabajan en conjunto con un fin comn, preparar el alimento ingerido para su absorcin a travs de la mucosa intestinal hacia el aparato circulatorio y el sistema linftico, a fin de que se distribuya por todo el organismo y sirva como nutriente a todas las clulas. Para que este proceso pueda realizarse es necesario modificar la composicin fsica y qumica del alimento mediante el mecanismo de la digestin. Los rganos principales del aparato digestivo conforman un tubo que se extiende a lo largo de las cavidades ventrales del cuerpo. Est abierto en ambos extremos (bocaano) y se denomina tubo digestivo o tubo gastrointestinal.

Se compone de boca, faringe, esfago, estmago, intestino, recto y ano, adems de otros rganos accesorios situados en el tracto digestivo o que desembocan directamente en l, tales como las glndulas salivales, el hgado, la vescula biliar, el pncreas y el aparato cecal. En general, las paredes de los rganos que conforman el tubo digestivo estn constituidas, de fuera adentro, por cuatro capas de tejido: Serosa: es la capa ms externa y est formada por tejido conjuntivo y peritoneo. Muscular: formada por dos capas de msculo liso, una de fibras circulares y otra de fibras longitudinales, responsables de los movimientos peristlticos. Submucosa: formada por tejido conjuntivo. Es la zona ms vascularizada e inervada. Mucosa: constituida por epitelio, con funciones de absorcin y secrecin, tejido conjuntivo y msculo liso. Adems, presenta dos plexos nerviosos, el de Auerbach, situado entre las dos capas musculares, y el de Meissner, situado entre la submucosa y la mucosa.

Boca

Boca o cavidad bucal

Faringe

Es la parte del aparato digestivo encargada de recibir el alimento. Se abre al exterior a travs de los labios y se comunica en su parte posterior con la faringe a travs del orificio bucofarngeo o istmo de las fauces. La parte lateral est limitada por los carrillos. Est formada por una serie de estructuras que le sirven de lmite y revestida por una membrana mucosa (Tabla 10.1). El diente est recubierto por: Esmalte, formado por hidroxiapatita de calcio, que recubre la corona. Dentina, formada por hidroxiapatita (65%), colgeno (25%) y agua (10%), que recubre todo el diente. Cemento, formado por hidroxiapatita de calcio (55%) y agua (45%), que recubre la raz.

Esfago

Diafragma Hgado Estmago Duodeno Pncreas Colon Intestino delgado Yeyuno leon Apndice Recto Ano Fig. 10.1. rganos que componen el aparato digestivo.

Faringe

Es un tubo, de unos 12 cm de longitud, situado en la parte posterior de la cavidad nasal, la boca y parte de la laringe. Sus paredes estn recubiertas por epitelio respiratorio (parte superior) y epitelio escamoso (parte inferior). Sus msculos presentan fibras circulares que facilitan, al contraerse, el proceso de la deglucin. 187

Techo Est formado por: Paladar duro (bveda palatina): constituido por partes de los huesos palatinos y maxilares. Paladar blando (velo del paladar): separa la boca de la nasofaringe. En su borde inferior (lnea media) se encuentra la vula o campanilla. Lengua Es una estructura muscular recubierta de mucosa que constituye el suelo de la boca. Presenta una punta o vrtice, una raz, una cara inferior y una cara superior o dorso. En el dorso se sitan las papilas gustativas (en las que reside el sentido del gusto), que pueden ser de varios tipos: Filiformes: tienen forma cnica y son delgadas y numerosas; se localizan en la porcin anterior. Fungiformes: tienen una cabeza grande con una base estrecha, contienen los botones gustativos y se localizan en la punta y el borde de la lengua. Circunvaladas: son las de mayor tamao y se disponen en forma de V por delante del surco terminal. Foliadas: son unos surcos y elevaciones que aparecen cercanos a la parte posterior del borde de la lengua. En la cara inferior presenta un pliegue medio de la mucosa, llamado frenillo, que se une a la parte inferior de la boca, donde est fijado. Glndulas salivales Son las encargadas de secretar saliva a la cavidad bucal a travs de un conducto. Partidas (dos): se sitan debajo y delante del conducto auditivo externo, desembocan en la cavidad bucal a travs del conducto de Stenon. Submaxilares (dos): se sitan en la parte posterior del suelo de la boca, desembocan en ella a travs del conducto de Warton. Sublinguales (dos): se sitan debajo de los lados de la lengua, desembocan en el suelo de la boca a travs de los conductillos de Rivinus. Dientes Estn constituidos por un tejido conjuntivo especializado, denominado pulpa dentaria, donde se alojan una arteria nutricia, una vena y un nervio. Estn cubiertos por una serie de tejidos calcificados: esmalte, dentina y cemento. Partes de un diente: Raz: es la parte que queda dentro del hueso (alveolos), est cubierta por cemento y abierta en su parte inferior por el agujero apical, que da paso al paquete vasculonervioso. Cuello: es la porcin que separa la corona de la raz. Corona: es la parte superior y externa, est cubierta por el esmalte y la dentina. Segn su funcin pueden ser: Incisivos: encargados de cortar los alimentos. Son un total de ocho en la dentadura definitiva. Caninos o colmillos: ayudan a cortar y desgarrar los alimentos, son un total de cuatro. Premolares: se sustituyen por los molares en la dentadura definitiva, ayudan a triturar los alimentos. Son ocho. Molares: encargados de aplastar y triturar los alimentos, pueden existir hasta 20. Tabla 10.1. Estructura de la boca.

Istmo de las fauces a Frenillo del labio superior Paladar duro Pilar duro del velo del paladar vula palatina (paladar blando) Orofaringe Amgdala palatina Mejilla Dorso de la lengua Encas Vestbulo de la boca Frenillo del labio inferior b

Esmalte Dentina Cavidad pulpar Enca Hueso mandibular Raz Vasos sanguneos Cemento Membrana periodntica Nervio

Corona

Fig. 10.2. Cavidad bucal: a) estructura de la boca; b) estructura de un diente.

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La faringe est dividida en tres partes: Nasofaringe (comunica con la bucofaringe): donde se localizan las amgdalas farngeas (adenoides). En su parte lateral estn los orificios de las trompas de Eustaquio, que comunican con el odo medio. Bucofaringe (comunica con la cavidad bucal): es el inicio de la va digestiva. Entre los pliegues de sus paredes se situn las amgdalas palatinas. Laringofaringe (comunica con la laringe): se sita detrs de la laringe. En este punto se cruzan las vas respiratoria y digestiva. Se contina con el esfago (parte posterior) y con la laringe (parte anterior). Aqu se localiza la epiglotis.

Cuerpo: situado entre el fundus y el antro. Supone la mayor parte del estmago. Antro: es la parte que une el estmago con el duodeno a travs de la porcin pilrica o esfnter inferior. El estmago presenta dos curvaturas, una mayor (convexa) y otra menor (cncava), que se extienden desde el cardias al ploro.

Estructura de la pared
Parte externa rodeada de peritoneo. La capa muscular se subdivide en tres capas de fibras: la externa est dispuesta en sentido longitudinal; la media, en sentido circular, y la interna, en oblicuo. En los esfnteres pilrico y cardial la musculatura es lisa. La submucosa est muy vascularizada (ramas del tronco celaco y arteria coronaria).
Serosa Esfago Esfnter del cardias Capa muscular longitudinal Capa muscular circular Capa muscular oblicua Curvatura Bulbo duodenal menor Fondo

Esfago C 
Es un tubo (conducto) de unos 25cm de largo que une la faringe con el estmago, se extiende desde la 6. vrtebra cervical (a nivel del cuello) hasta la 11. dorsal (a nivel del cardias). Atraviesa el msculo diafragma y se sita por detrs de la trquea y del corazn y por delante de la columna vertebral. Su pared muscular est compuesta por dos capas, una externa de fibras longitudinales y otra interna de fibras circulares, encargadas de facilitar el movimiento y el avance del bolo alimenticio. Presenta dos esfnteres, uno superior (hipofarngeo), que permanece cerrado durante el reposo, y otro inferior (gastroesofgico), que se cierra para evitar el reflujo del estmago. Desde un punto de vista topogrfico se diferencian en l tres zonas: esfago cervical, esfago torcico y esfago abdominal. Su funcin principal consiste en conducir los alimentos y los lquidos hacia el estmago.

Curvatura Esfnter mayor del ploro Antro Arrugas Duodeno pilrico Vasos gastroepiploicos derechos Fig. 10.3. Partes del estmago y estructura de su pared.

Estmago D 
Es un rgano hueco en forma de bolsa alargada, de unos 25cm de longitud y de 10 a 15 cm de dimetro transverso. Est situado en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, por debajo del hgado y de parte del diafragma. Est fijo, tanto en su parte superior (unin gastroesofgica) como en la inferior (unin gastroduodenal). Desde el punto de vista anatmico se pueden diferenciar varias partes: Cardias: es la zona de unin con el esfago a travs del esfnter superior. Da entrada al estmago. Fundus o zona superior: se sita inmediatamente por debajo del diafragma y por encima del nivel de entrada del esfago.

La capa interna o mucosa es de carcter glandular: En los dos tercios proximales y en el fundus las glndulas contienen clulas parietales, secretoras de cido clorhdrico (HCl), H2O y factor intrnseco de Castle. En el antro y en el cuerpo hay clulas principales, que secretan mucina y pepsina. En el cardias hay clulas epiteliales, que secretan moco y gastrina. Toda la superficie de la mucosa presenta unos profundos pliegues para aumentar la superficie de contacto (entre el alimento y la secrecin gstrica).

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 Funciones
Almacenamiento de los alimentos hasta su digestin. Secrecin de HCl, H2O, factor intrnseco y hormonas como la gastrina. Mezcla los alimentos y los divide en partculas ms pequeas. Absorcin de sustancias como: agua, alcoholes, etc.

En l se localizan las placas de Peyer (folculos linfoides), que colaboran en los procesos inmunitarios, y las glndulas de Lieberkhn y de Brunner, que secretan moco y enzimas digestivas.

Funciones
Absorcin de los productos terminales de la digestin. Secrecin de las hormonas que ayudan a regular la secrecin de jugo intestinal, bilis y jugo pancretico.
Membrana basal Capa muscular Vlvulas conniventes Plexo nervioso Musc. interna Plexo nervioso Submucosa Muscularis mucosa Clulas migrando Lmina propia Nervio Enterocito desprendido Vellosidades intestinales

Intestino E 
Es un tubo que se extiende desde el ploro hasta el ano. Se subdivide en dos partes: intestino delgado e intestino grueso.

Intestino delgado
Se extiende desde el ploro hasta la unin ileocecal, tiene una longitud de unos 6 m y 2,5cm de dimetro. Sus asas se enrollan de manera que ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal. Est formado por duodeno, yeyuno e leon.
Duodeno Es la primera parte del intestino delgado; de localizacin retroperitoneal. Tiene forma de C al adaptarse a la cabeza del pncreas. En su parte media desembocan el conducto coldoco (heptico) y el de Wirssung (pancretico), formando la ampolla de Vater (localizada en la carncula mayor). En la carncula menor (situada por encima de la anterior) desemboca el conducto de Santorini (pancretico accesorio) y las glndulas de Brunner. Su vascularizacin depende de la arteria mesentrica y sus ramas. Est suspendido de la pared abdominal gracias al mesenterio. Se dispone en asas que ocupan la cavidad abdominal, todas ellas dotadas de gran movilidad. En su parte inferior contiene la vlvula ileocecal, que sirve de separacin con el ciego. Complejos de unin

Membrana basolateral

LUZ

Arteria Vena Vaso linftico

Microvellosidades

Fig. 10.4. Histologa de la pared del intestino delgado.

Intestino grueso
Se extiende desde la vlvula ileocecal (que cierra la abertura del intestino delgado) hasta el ano. Tiene una longitud de 1,5 a 2 m. Est formado por el ciego, el colon y el recto. La capa muscular en su parte externa (longitudinal) se dispone en tres bandas o tenias.
Ciego Forma un fondo de saco situado en la fosa ilaca derecha, del que parte el apndice, de unos 6 o 7cm de longitud. Est recubierto por el peritoneo. Colon ascendente: asciende verticalmente desde el ciego hasta el borde inferior del hgado. Colon transverso: cruza el abdomen desde el ngulo heptico, situado en el cuadrante superior derecho, hasta el ngulo esplnico, situado en el cuadrante superior izquierdo. Colon descendente: desciende verticalmente desde el ngulo esplnico hasta el cuadrante inferior izquierdo. Sigmoides: tiene forma de S. Es la porcin distal, se une con el recto y sale fuera de la cavidad peritoneal. Constituye la ltima porcin del intestino grueso, tiene una longitud de unos 20cm, se abre al exterior por medio del esfnter anal, a travs del ano.

Yeyunoleon

Colon

Tabla 10.2. Partes del intestino delgado.

Estructura de las microvellosidades

La capa mucosa est formada por una serie de pliegues permanentes o vlvulas conniventes, que se extienden hasta la capa submucosa y estn tapizadas por las vellosidades; cada una de ellas contiene una arteriola, una vnula, un vaso linftico (quilfero) y un plexo capilar. Las clulas de las vellosidades contienen pequeas proyecciones o microvellosidades, que incrementan considerablemente la superficie de cada clula.

Recto

Tabla 10.3. Partes del intestino grueso.

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Colon transverso Colon ascendente leon Ciego Vlvula ileocecal Recto Ano Quimo Orificio apendicular Apndice Tenias Sigma

Izquierdo: separado del derecho por el ligamento falciforme.

Colon descendente Haustras

Cada lbulo se divide a su vez en lobulillos, o sinusoides, por vasos sanguneos de pequeo calibre y cordones fibrosos; constituyendo la unidad anatmica del hgado.

Estructura de los lobulillos hepticos

Tienen forma de cilindros hexagonales formados por clulas hepticas (hepatocitos y clulas de Kupffer), que se disponen alrededor de una vena centro-lobulillar y que se irradian hacia la periferia. En esta zona se disponen ramas de la arteria heptica, del sistema porta y del conducto heptico. Los conductos biliares (encargados de conducir la bilis producida en el hgado), se unen formando dos conductos de mayor calibre (derecho e izquierdo). stos se juntan para formar el conducto heptico, que a su vez se une al conducto cstico (proveniente de la vescula biliar) para formar el conducto coldoco, que desemboca en el duodeno a travs de la ampolla de Vater.
Vena central lobulillar Lobulillo VCL Vena supraheptica Sinusoides hepticos

Fig. 10.5. Intestino grueso y vlvula ileocecal.

Funciones
Absorcin de agua. Eliminacin de los productos de desecho.

Hgado
Sinusoides Conductos biliares Sangre portal y arterial Colesterol Sales biliares Hepatocito Vescula biliar C. Kuppfer Conductos de Herning Hepatocitos Conducto biliar

Es un rgano accesorio del aparato digestivo que ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho y parte del epigastrio. Tiene un peso aproximado de 1 500 g. Es el encargado de secretar la bilis y conducirla hasta el intestino delgado. Se compone de cuatro lbulos: Derecho: dividido a su vez en lbulo derecho propiamente dicho, lbulo caudado o de Spiegel y lbulo cuadrado.
Conducto heptico derecho Conducto cstico Vescula biliar Conducto heptico izquierdo Conducto biliar (coldoco) Conducto pancretico accesorio Conducto pancretico principal

Arteria heptica Vena porta Conducto heptico

Fig. 10.7. Estructura del lobulillo heptico. C: conducto.

Funciones
Secrecin de la bilis. Destruccin de los corpsculos sanguneos caducos. Metabolismo de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. Almacenamiento de cobre, hierro, vitaminas y glucgeno. 191

Duodeno Fig. 10.6. Hgado, vescula biliar y pncreas con sus conductos.

Vescula biliar o colecisto G 

Est situada en la cara inferior del hgado y unida a l a travs de tejido conectivo, peritoneo y vasos sanguneos. Tiene forma de bolsa de 5-10cm de longitud. En ella se distinguen cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello, que une el cuerpo vesicular al conducto cstico.

 Peritoneo

Es la membrana que cubre casi todos los rganos del aparato digestivo. Est formada por dos capas: Parietal: reviste las paredes de la cavidad abdominal; de ella parte el mesenterio, que mantiene unido el intestino con parte del estmago y del hgado. Visceral: reviste el exterior de los rganos abdomi nales.

Funciones
Almacena y concentra la bilis para enviarla al duodeno durante la digestin. Emulsiona las grasas favoreciendo su absorcin.

10.2  Fisiologa
El objetivo de la digestin consiste en alterar los alimentos mediante una accin qumica, transformndolos en formas simples y sencillas, fcilmente absorbibles por la sangre y que puedan ser utilizados por los distintos tejidos del organismo segn sus necesidades. En este proceso colaboran las glndulas salivales, el hgado, la vescula biliar y el pncreas. Los alimentos son digeridos pasando por cuatro etapas: Ingestin, masticacin, insalivacin y deglucin. Digestin gstrica. Absorcin intestinal. Excrecin.

Pncreas H 
Es una glndula blanda y lobulada situada en la parte alta del abdomen, entre el duodeno y el bazo. Desde el punto de vista anatmico presenta tres partes: una cabeza (siguiendo una curva en C sobre el duodeno), un cuerpo y una cola, que se dirigen hacia la izquierda, cruzando la columna vertebral. Su interior est recorrido por un conducto principal o pancretico, que se une al coldoco y desemboca en el duodeno, y otro accesorio o conducto de Santorini, que desemboca en el duodeno por encima de la carncula mayor. Est compuesto por dos tipos de tejido glandular: Uno de carcter exocrino, formado por clulas acinares, que secretan el jugo pancretico y lo liberan en el duodeno, en la ampolla de Vater, a travs del conducto de Wirsung. Tambin secretan las enzimas amilasa, lipasa y peptidasa. Otro de carcter endocrino, formado por las clulas de los islotes de Langerhans, que secretan insulina (clulas b) y glucagn (clulas a).
Vena porta Cola del pncreas

Ingestin-masticacinA  insalivacin-deglucin
El proceso de preparacin de los alimentos para su absorcin se inicia en la boca (ingestin). Durante la masticacin, los dientes desgarran, cortan y trituran los alimentos, reduciendo el tamao de las partculas alimenticias que se mezclan con la saliva (insalivacin) que acta disolviendo y lubricando estos alimentos para formar el bolo alimenticio. La saliva contiene: agua (96 %), moco, iones, enzimas (ptialina, lisozima) que intervienen en la digestin de los hidratos de carbono, etc. La deglucin es el mecanismo por el cual el bolo alimenticio pasa a la faringe y luego al esfago. El proceso se lleva a cabo en varias etapas:

Vescula biliar Duodeno Conducto de Santorini Conducto coldoco Ampolla de Vater

Conducto de Wirsung Cuerpo del pncreas Cabeza del pncreas Conducto principal del pncreas

Fig. 10.8. Estructura del pncreas.

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Primera etapa (voluntaria)

La lengua impulsa el bolo alimenticio hacia el esfago, se bloquea el orificio de la boca y por la accin muscular, la epiglotis cierra la nasofaringe (elevando la laringe) y, as, el bolo alimenticio se desliza por detrs de la epiglotis entrando en la faringe. Este proceso dura unos segundos. El bolo alimenticio es impulsado por las contracciones reflejas de la faringe y los movimientos peristlticos del esfago hasta llegar al estmago, en el que desemboca gracias a la apertura del cardias.

sangre hasta el pncreas, donde estimula la liberacin de los jugos pancreticos) y pancreocinina, procedentes del pncreas, que producen el vaciamiento gstrico cuando el contenido duodenal ha sido alcalinizado. La velocidad de vaciamiento depende tanto del duodeno como del resto del intestino, gracias a la produccin y accin de la hormona enterogastrona y a un reflejo enterogstrico.

Segunda y tercera etapas (involuntarias)

Intestino delgado
Cuando el alimento llega al intestino delgado, se producen una serie de movimientos mezcladores y peristlticos, debidos a la contraccin refleja de su pared muscular, que permiten la mezcla y el avance del quimo, ayudado por las secreciones pancreticas, biliares y de las propias glndulas intestinales de Brunner y Lieberkhn. De este modo, el quimo que est en contacto con la mucosa es renovado constantemente, facilitando as la absorcin de todos los principios inmediatos y otros elementos y sustancias.
MASTICACIN INSALIVACIN Boca Glndulas salivales Faringe Bolo alimenticio

Tabla 10.4. Etapas de la digestin.

Digestin gstrica B 
Cuando el alimento ha llegado al estmago, el cardias se cierra para evitar el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. En el proceso de la digestin, el estmago desempea tres funciones fundamentales: almacenamiento, mezcla y vaciamiento.
Almacenamiento Las paredes musculares del estmago estn dotadas de una gran capacidad de dilatacin para adaptarse y poder recibir todo el volumen de alimentos ingeridos. Mezcla La mezcla de los alimentos se produce como consecuencia de los movimientos estomacales (ondas mezcladoras u ondas tnicas), la secrecin de moco y de los jugos gstricos: HCl, enzimas (pepsina y lipasa gstrica) y factor intrnseco, lo que da lugar a que se forme el quimo, que presenta un aspecto lechoso y semilquido. En el estmago, adems de las ondas de mezcla, se producen unas ondas peristlticas que progresan desde el cuerpo hacia el ploro, haciendo que el quimo vaya acumulndose en la zona prepilrica, ejerciendo una presin que va aumentando hasta provocar la apertura del esfnter pilrico, permitiendo su paso al duodeno. Vaciamiento Est en funcin del grado de fluidez del quimo y de la receptividad del intestino delgado (en especial, del duodeno). Tabla 10.5. Proceso de la digestin y funcin gstrica.

Glndulas gstricas

DIGESTIN

Hgado Jugo gstrico Vescula biliar Bilis Jugo pancretico Intestino delgado Vellosidades intestinales Jugo intestinal Capilar sanguneo Vaso quilfero o linftico Intestino grueso EXCRECIN

Estmago Pncreas ABSORCIN

Absorcin intestinal C 
Antes de que el quimo pase al duodeno, en este se liberan las hormonas secretina (que es transportada por la

Fig. 10.9. Proceso de la digestin de los alimentos.

La superficie de absorcin de la pared intestinal aumenta considerablemente gracias a los pliegues de sus

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vellosidades. Para facilitar el proceso de absorcin, los principios inmediatos deben desdoblarse en elementos ms sencillos que puedan atravesar la pared intestinal hacia la circulacin sangunea: Los hidratos de carbono se desdoblan en monosacridos. Las protenas, en pptidos y aminocidos. Las grasas, en cidos grasos y monoglicridos. En el intestino delgado se reabsorben el 85-90 % de: El agua. Los iones sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, hierro y calcio. Las vitaminas. Jugo pancretico: compuesto por las enzimas amilasa (transforma el almidn en maltosa), lipasa (transforma las grasas en cidos grasos y glicerina) y proteasa (transforma las protenas en pptidos y aminocidos). Jugo intestinal: compuesto por las enzimas lipasa, peptidasa (transforman los pptidos en aminocidos), amilasa y disacaridasa. Jugo biliar: compuesto por agua, pigmentos y sales. Transforma las grasas en glicerol y otros compuestos.

Excrecin D 
Tiene como finalidad la expulsin de los residuos de la digestin despus de la absorcin de las sustancias nutritivas. Consiste en la salida de material fecal a travs del ano debido a una relajacin de los esfnteres anales (externo e interno), producida por un mecanismo reflejo, por la compresin de las paredes abdominales y las contracciones del colon y del recto.
a Movimiento de mezcla y amasamiento Movimiento de propulsin Intestino delgado

Intestino grueso b Movimiento de retropropulsin/propulsin

Intestino grueso
Cuando el quimo llega a la vlvula ileocecal, los movimientos del intestino delgado hacen que se abra el esfnter (mediante un mecanismo reflejo), dejando que pase al colon. Los movimientos del colon favorecen el almacenamiento y la deshidratacin de su contenido. Aqu no se produce ningn tipo de digestin, por lo que prcticamente no se secretan enzimas, solamente grandes cantidades de moco que lubrican la pared intestinal y protegen su mucosa. En el intestino grueso se reabsorbe lo que queda de: El agua. Los electrlitos (sodio, potasio, cloruro y bicarbonato). Algunos cidos grasos. Vitaminas (K y B). La absorcin est favorecida por la secrecin de moco de las glndulas de Lieberkhn. En la segunda mitad del intestino grueso se produce el almacenamiento de materias fecales debido a los movimientos de propulsin generados en esta zona.

Movimiento haustrales (h) y multihaustrales (m)

Movimiento de masa

Fig. 10.10. Movilidad: a)del intestino delgado; b)del intestino grueso.

10.3  Patologa
Cavidad bucal A 
Estomatitis

ms frecuente

Es la inflamacin de la mucosa bucal que aparece de forma circunscrita o difusa. Puede ser de origen primario o

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secundario despus de la administracin de antibiticos tras sufrir ciertas enfermedades que afectan a la sangre, intoxicaciones, quemaduras, procesos febriles, etc. Cursa con dolor, enrojecimiento, inflamacin, escozor y halitosis. Puede desencadenar otras alteraciones como: Gingivitis: es la inflamacin de las encas. Sus sntomas coinciden con los de la estomatitis. Glositis: es la inflamacin de la mucosa lingual. Cursa con aparicin de enrojecimiento y brillo en la superficie lingual, escozor y dolor, sobre todo con la ingestin de alimentos irritantes.

Megaesfago o achalasia
Es la dilatacin difusa de la pared del esfago, generalmente de carcter congnito y de origen desconocido. Cursa con disfagia intermitente hasta llegar a hacerse permanente, odinofagia retroesternal o interescapular, regurgitacin tras unas horas de la ingesta y adems puede producir esofagitis secundaria.

Divertculos
Son dilataciones circunscritas de la pared del esfago a modo de bolsas, en comunicacin con la luz esofgica a travs de un orificio o conducto. Pueden producirse por incoordinacin motora (divertculos de pulsin) o por retracciones de los ganglios linfticos (divertculos de traccin). Cursan con epigastralgias, regurgitacin, hipo, disfagia e incluso a veces producen disnea y palpitaciones.

Faringe

Faringitis
Es la inflamacin de la mucosa farngea. Suele formar parte de los procesos que afectan a las vas respiratorias superiores. Su aparicin est favorecida por el contacto con sustancias irritantes (alcohol, tabaco, polvo). Los sntomas ms frecuentes son tos, irritacin de garganta, dolor, sensacin de quemazn, fiebre y dificultad para tragar.

Varices esofgicas
Son dilataciones de las venas del esfago que suelen aparecer en el tercio inferior y debido, generalmente, a hipertensin portal. No presentan ningn tipo de sntomas hasta su rotura, que se diagnostica por la aparicin de hemorragias copiosas.

Amigdalitis
Es la inflamacin aguda de la orofaringe que afecta a las glndulas palatinas. Es una enfermedad muy frecuente que a veces aparece asociada a enfermedades infecto-contagiosas (varicela, sarampin) y a enfermedades generales graves (trastornos del sistema hematopoytico), etc. Produce enrojecimiento local de las amgdalas, dolor, dificultad para tragar, cefalea, hipertermia y escalofros.

C Esfago
Sndrome esofgico
Cuadro patolgico que se caracteriza por la aparicin de los siguientes signos y sntomas: Disfagia: sensacin de detencin retroesternal del bolo alimenticio. Odinofagia: deglucin dolorosa. Regurgitacin: retorno a la boca de los alimentos procedentes del esfago. Sialorrea: emisin de gran cantidad de saliva. Pirosis: sensacin de ardor por reflujo del contenido gstrico. Aerofagia: evacuacin sbita de aire deglutido. Esofagorragia: expulsin de vmito con sangre.

Baln esofgico

Va baln gstrico

Baln esofgico

Va de aspiracin gstrica

Baln gstrico

Fig. 10.11. Paciente con una sonda esfago-gstrica por varices esofgicas.

Esofagitis
Es la inflamacin aguda o crnica de la mucosa de la pared esofgica.

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Los sntomas ms frecuentes son: dolor retroesternal, que se irradia durante el proceso de la deglucin; pirosis, disfagia y hemorragias ocultas por la presencia de ulceraciones.
Ploro

Cardias

D Estmago
Gastritis
Es la inflamacin de la mucosa que recubre la pared del estmago. Puede ser: Aguda: se desarrolla en un corto espacio de tiempo por causas generalmente exgenas (ingestin de alcohol, ciertos medicamentos, toxinfecciones, estrs), que destruyen la barrera mucosa del estmago, producindose una acidosis que daa los tejidos. Cursa con dolores epigstricos, nuseas, vmitos, anorexia, halitosis y alteraciones del estado general. Crnica: generalmente es de carcter inespecfico, difusa y rara vez localizada. Las causas no estn bien definidas, pero se puede producir por causas exgenas (caf, nicotina, alcohol, alimentos) o endgenas (enfermedades metablicas, anemia, diabetes y dficits protenicos). No suele cursar con sntomas y, si estos aparecen, son insignificantes.

Duodeno

lcera

Mucosa

Submucosa

Msculo Fig. 10.12. lcera de estmago.

Carcinoma gstrico
Tumoracin de carcter maligno que afecta a la cavidad del estmago, de aparicin ms frecuente en varones de 60 a 80 aos. No existe una etiologa clara que justifique su aparicin. Se cree que los factores ambientales pueden desempear un papel importante. Su aparicin es ms frecuente en enfermos con gastritis crnica atrfica o anemia perniciosa (presentan lesiones inflamatorias en la mucosa). En su inicio suele ser asintomtico; presentando tan solo pequeas molestias intermitentes, que pueden durar de 3 a 5 aos. En fases avanzadas cursa con sensacin de plenitud o presin, dolores vivos en el epigastrio relacionados o no con las comidas, anorexia, repugnancia a los alimentos, alteraciones de la evacuacin y cambios del carcter.
a b c

lcera pptica
Es una solucin de continuidad en la mucosa gstrica o duodenal, con prdida de sustancia, debida a un proceso necrtico con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin. Se debe a la incapacidad de ciertas zonas de la mucosa para resistir la actividad pptica del jugo gstrico. Se desencadena por una serie de mecanismos agresivodefensivos que actan sobre la mucosa, como estmulos fisicoqumicos exgenos (medicamentos antiinflamatorios), estrs, lesiones, quemaduras u operaciones, y sobre todo por infeccin por Helicobacter pylori. Cursa con dolores de intensidad constante (de 15 minutos a varias horas) que generalmente se acompaan de sensacin de hambre y se alivian tras la ingestin de alimentos o anticidos (ritmo del dolor). Se manifiesta en brotes de duracin variable, especialmente durante la primavera y el otoo. lcera gstrica: dolor difuso en el hipocondrio izquierdo. lcera duodenal: dolor en punta de dedo en el hipocondrio derecho.

Tumor

Fig. 10.13. Reseccin de un carcinoma de estmago con endoscopia.

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Intestino E 
Malabsorcin
Es un conjunto de afecciones de distinta etiologa caracterizadas por una absorcin defectuosa de los principios inmediatos, las vitaminas, los minerales y el agua. Los sntomas ms caractersticos son diarreas (heces mezcladas con sangre y moco), fiebre, anorexia, disminucin de peso e intolerancia a distintos alimentos. Imp o r ta n t e La enfermedad celaca es una intolerancia al gluten y otras protenas del trigo, la cebada y el centeno, de carcter hereditario y autoinmune, que se caracteriza por una reaccin inflamatoria que altera la mucosa del intestino delgado, dificultando la absorcin de macro y micronutrientes.

Diverticulosis
Son herniaciones de la mucosa intestinal que se producen en zonas dbiles de la pared intestinal, del colon, especialmente cerca del apndice epiploico y del borde mesoclico (punto de entrada de los vasos sanguneos). Se observan con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada y su aparicin parece deberse a una alteracin general de la motilidad en la musculatura circular del colon. Su clnica es similar a la del colon irritable.

Contraccin intestinal normal

Enfermedad prediverticular

Enfermedad diverticular (aparecen los divertculos al herniarse la mucosa) Fig. 10.14. a)Contraccin intestinal normal; b)enfermedad prediverticular; c)enfermedad diverticular.

Apendicitis
Es la inflamacin aguda del apndice vermicular debida a la obstruccin de su luz por una estenosis, un proceso infeccioso, presencia de clculos, etc. Suele iniciarse de forma brusca, con dolor abdominal epigstrico, nuseas e incluso vmitos, fiebre, lengua saburral y taquicardia. El dolor se irradia hacia la fosa ilaca derecha, al presionar esta con la palma de la mano hacia el plano medio (signo de McBurney). El tacto rectal es doloroso y en la analtica aparece una leucocitosis neutrfila con desviacin izquierda.

Carcinoma intestinal
Aparece sobre todo en el intestino grueso (colon y recto). Despus del estmago, es el lugar de localizacin ms frecuente de los carcinomas dentro del tubo diges tivo. Se inicia con pequeas molestias y alteraciones de la motilidad que desencadenan cuadros de diarrea o estreimiento. Cursa con presencia de sangre en las heces, sensacin de plenitud y dolor en las fosas ilacas, izquierda o derecha segn su localizacin. Puede producir obstrucciones, perforaciones y hemorragias.

Colitis ulcerosa
Es una enfermedad inflamatoria no especfica del colon y el recto debida a infecciones bacterianas, vricas o micticas, o a alteraciones psquicas y reacciones hiperrgicas. Los sntomas ms caractersticos son: diarreas y heces mezcladas con sangre y moco; fiebre, anorexia, disminucin de peso e incluso intolerancia a diversos alimentos.

Hgado y vas biliares F 

Hepatitis
Es una enfermedad general de carcter agudo producida por virus especficos, que afecta fundamentalmente al hgado, aunque tambin puede afectar a otros rganos de forma secundaria y con menor intensidad. En funcin del tipo de virus, la hepatitis puede ser: Hepatitis de tipo A: debida al virus A, es la llamada hepatitis infecciosa, su transmisin es fecal-oral y deja una inmunidad duradera. Su incidencia aumenta en casos de hacinamiento y deficiencias en la higiene

Colon irritable
Es un trastorno funcional del colon causado por alteraciones en el sistema nervioso central o en el sistema neuromuscular. Aparece con frecuencia en enfermos neurastnicos y tras infecciones intestinales agudas. Cursa con molestias abdominales: ardores, pinchazos, dolores en la regin del colon y heces duras, pastosas o lquidas (falsa diarrea), debido a su permanencia prolongada en el colon.

197

personal. Su periodo de incubacin es de dos a seis semanas. Se puede tratar con inmunoglobulinas. Hepatitis de tipo B: es la hepatitis del suero; se transmite tanto por va parenteral (despus de una transfusin sangunea o mediante jeringas sucias) como por va oral por contacto tras una infeccin. Presenta un periodo de incubacin de seis semanas y deja una inmunidad temporal. El tratamiento con gammaglobulinas carece de valor especfico. Los sntomas ms caractersticos son ictericia, astenia, meteorismo, dolor en los arcos costales, fiebre, etc. Hepatitis de tipo C: se transmite por transfusiones o por otras vas percutneas (autoinyeccin de drogas por va intravenosa), por exposicin laboral a la sangre (unidades de hemodilisis). Los sntomas son similares a los de la hepatitis B.

Litiasis biliar
Es la formacin de clculos en la vescula biliar (colelitiasis) o en el coldoco (coledocolitiasis), siendo la enfermedad ms frecuente de las vas biliares. Aparecen por estasis biliar, inflamaciones o trastornos metablicos. Cursa con molestias leves y poco definidas, como dolor en el hipocondrio derecho, meteorismo, eructos e intolerancia a las grasas, hasta producirse una inflamacin u obstruccin del cstico o del coldoco, que desendadena un cuadro de clico biliar doloroso en el epigastrio (tras las comidas), nuseas y vmitos.

Pncreas G 
Pancreatitis aguda
Es la inflamacin del pncreas debida, sobre todo, a enfermedades de las vas biliares, procesos metablicos y enfermedades infecciosas. Cursa con dolor en el epigastrio, nuseas, vmitos, fiebre, distensin abdominal, ictericia y ascitis.

Cirrosis heptica
Enfermedad crnica y difusa del hgado que se caracteriza por la aparicin de necrosis que destruye el parnquima. Este se regenera a la vez que prolifera el tejido conjuntivo. Su aparicin est ligada, generalmente, a la ingesta elevada de alcohol. Cursa con astenia, anorexia, dispepsia, meteorismo, dolor abdominal, fiebre y signos como ictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia.

Pancreatitis crnica
Inflamacin crnica del pncreas que da lugar a una alteracin de su estructura. Se produce por la existencia de litiasis biliar, ingesta de alcohol, etc. Sus sntomas son variables, unas veces se presenta igual que una pancreatitis aguda, otras cursa con dolor persistente durante varias semanas alternando con periodos asintomticos, esteatorrea e incluso diabetes. Con el tiempo el paciente presenta anorexia y prdida de peso, hasta llegar incluso a la caquexia. Caso prct i co

Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar debida a la obstruccin del conducto cstico por la presencia de clculos en su interior, que se acompaa de un proceso infeccioso. La clnica se presenta con aparicin de fiebre, dolor e hiperestesias en el hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Puede aparecer ictericia cuando afecta al coldoco.

1. Pedro, un paciente de 34 aos, sin haber tenido ninguna sintomatologa previa, a partir de una situacin de conflicto familiar y personal, presenta molestias abdominales que se manifiestan con dolores y sensacin de ardor en la regin del colon, que no cede con las comidas y que se acompaa de estreimiento y diarreas. Ante este cuadro clnico:  Qu tipo de trastorno crees que padece? Qu rgano/s estarn afectados?  Cul es su funcin en el proceso de la digestin?

 Comenta el diagnstico de forma razonada, justificando la respuesta.

Recomendaciones: Es conveniente que leas con detenimiento los datos que se presentan en el supuesto y analices cmo se desencadenan los sntomas que padece el paciente, las causas y las caractersticas de la enfermedad. Repasa los contenidos sobre anatoma, fisiologa y patologa descritos en el texto, para responder con seguridad a las preguntas planteadas en el supuesto.

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Peritoneo H 
Peritonitis aguda
Es la inflamacin del peritoneo, que tiende a generalizarse por toda la cavidad abdominal. Se inicia de forma brusca, con dolor continuo e intenso localizado en el epigastrio, que llega a inmovilizar al paciente. Se acompaa de rigidez abdominal, nuseas y vmitos. El tratamiento debe aplicarse de forma inmediata, pues en caso contrario puede producir la muerte.

Tipos de sondas B 
La eleccin de la sonda se hace en funcin del objetivo asistencial, la alimentacin, los lavados, la administracin de frmacos, la aspiracin, el drenaje, etc., que se pretenda lograr y de las caractersticas fisiopatolgicas del paciente. Algunas de las sondas ms empleadas en el sondaje del aparato digestivo son:

Sondas nasogstricas
Se introducen a travs de la nariz o la boca hasta el estmago. Estas sondas son de goma o plstico y suelen medir de 76 a 125cm de longitud.
a

10.4  Procedimientos de

intubacin o sondaje digestivo

Estos procedimientos permiten la comunicacin de las cavidades del aparato digestivo con el exterior y se pueden llevar a cabo mediante tcnicas quirrgicas y no quirrgicas. En ocasiones se les considera como cateterismos o drenajes en general, por la utilizacin de diferentes tipos de catteres o sondas, o por la comunicacin que establecen entre el exterior y el interior del organismo. Sus objetivos generales son permitir la evacuacin o drenaje del contenido normal o patolgico e introducir nutrientes y agua (debidamente preparados) y frmacos por va enteral (Unidad 11). En general su empleo es teraputico, pero pueden utilizarse tambin para llegar a un diagnstico (aspiracin del contenido gstrico para su estudio).

Sonda gstrica tipo Levin b

Sonda de Salem

Sonda nasogstrica de alimentacin lastrada con mercurio

Sonda de Cantor

Sonda de Miller-Abbott

Sonda de alimentacin enteral

Fig. 10.15. Distintos tipos de sondas: a)sondas nasogstricas; b)sondas nasoentricas.

Caractersticas generales A  de las sondas

Las sondas son tubos largos y huecos, de diferentes dimetros, que pueden ser rgidas, semirrgidas y flexibles. En su interior presentan una o ms luces. El extremo distal tiene uno o ms orificios y es el que queda dentro del aparato digestivo del paciente; el extremo proximal puede ser de diferentes colores, es el que queda en el exterior y el que manipulamos al prestar los cuidados que el paciente requiere. Cada tipo de sonda tiene distinto calibre, lo que se identifica de manera general por un nmero que equivale a las unidades French o unidades francesas.

Sonda de Levin
Es la ms empleada. Es un tubo flexible, de goma o plstico, de una sola luz interior. Cuenta con un nico orificio proximal o exterior, que suele estar reforzado con una conexin de diferentes colores (naranja, verde), especfica del calibre, con un orificio central en la zona distal, o de insercin de la sonda, y varios orificios laterales. Se suele emplear en nutricin enteral, en lavados, en drenaje y en la recogida de muestras del contenido gstrico. En nutricin enteral cada vez se usa menos, dado que se est sustituyendo por sondas ms finas y flexibles, por resultar menos traumticas.

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Baln esofgico Baln gstrico

Globo de compresin esofgica

extremo proximal dos aberturas (una para hinchar y deshinchar el globo, y la otra para realizar el drenaje de las secreciones intestinales). Suele emplearse para recoger muestras, hacer irrigaciones y para drenaje de secreciones.

Sonda Nutrisoft
Es una sonda de una luz, provista de un lastre en el extremo distal (para facilitar su introduccin) y varios orificios, y de un fiador metlico que facilita su insercin. Es radioopaca, flexible y de pequeo calibre. Suele emplearse en nutricin enteral.

a Sengstaken-Blakemore

b Linton-Nachlas

Sondas rectales
Se introducen a travs del ano hasta el intestino grueso (recto y colon). Suelen medir 30cm y son de ltex o de plstico. Sonda rectal Es un tubo ms corto que las sondas anteriores, hueco y flexible o semirrgido, con un orificio distal grande y un nico orificio proximal. Se emplea para la administracin de enemas y para facilitar la evacuacin de gases y de heces. Existe otro tipo de sondas rectales que incorporan un baln distal y que se utilizan en la administracin de enemas: de limpieza en un paciente inconsciente y de retencin en radiodiagnstico.

Fig. 10.16. Sondas esfago-gstrico compresoras.

Sonda de Salem
Es una sonda nasogstrica de doble luz interior. Una de las luces permite la entrada de lquidos o la salida del contenido gstrico, y la otra (ms fina) permite la entrada de aire para impedir que la sonda se pegue a la mucosa y la lesione. Se utiliza principalmente en el drenaje del contenido gstrico.

Sonda de Sengstaken-Blakemore
Es una sonda de material flexible que consta de dos balones (esofgico y gstrico). La ms frecuente dispone de tres luces o vas: una para el llenado del baln esofgico, otra para el llenado del baln gstrico y la tercera luz es el conducto principal de la sonda gstrica. Cada luz tiene su propio color y su identificacin. El baln esofgico se llena con aire y tiene como misin comprimir las varices esofgicas. El baln gstrico se llena con aire o agua y permite comprimir las varices gstricas y mejorar el anclaje e insercin de la sonda. La luz que corresponde a la sonda gstrica es la mayor y permite eliminar o introducir sustancias del estmago. Se emplea en pacientes que sangran activamente por varices esofgicas o gstricas (lo que se determina por endoscopia). Puede introducirse a travs de la boca o de la nariz. Para esta misma aplicacin teraputica puede emplearse tambin la sonda de Linton-Nachlas.

Procedimiento de sondaje C  nasogstrico

Consiste en la introduccin de una sonda, a travs de las fosas nasales o de la cavidad bucal, hasta el estmago con los siguientes fines: Alimentacin: consiste en la introduccin, a travs de la sonda, de lquidos hasta el estmago mediante una jeringa u otro sistema de infusin. Este procedimiento se alterna con lavados intermitentes. Administrar medicacin. Aspiracin gstrica: el objetivo es vaciar el contenido del estmago u obtener muestras, conectando la sonda a un aparato de aspiracin intermitente o continua. Suele hacerse en situaciones de posoperatorio. Irrigacin y lavado de estmago: la irrigacin consiste en introducir lentamente una solucin salina en la sonda (30mL), mediante una jeringa, lo que permite comprobar su permeabilidad. En caso de lavado, se inyectan aproximadamente 500mL de solucin de lavado o antdoto prescrito a travs de la sonda, para limpiar o neutralizar el contenido gstrico. Puede hacerse

Sondas nasoentricas
Se introducen por la nariz hasta el intestino delgado (duodeno, yeyuno). Estas sondas son ms largas, finas y flexibles que las nasogstricas, por lo que resultan menos irritantes. Suelen medir de 91 a 300cm.

Sonda de Miller-Abbott
Es una sonda de doble luz o doble abertura, que en el extremo distal tiene varios orificios y un globo, y en el

200

Fonendoscopio. Depresor lingual. Tapn de sellado.

Protocolo de actuacin
Lavarse las manos. Explicar al paciente lo que se va a hacer, pidindole su colaboracin. Es importante conseguir su colaboracin, pues as ser menos traumtico el procedimiento. Colocar al paciente en posicin de Fowler alta si no hay contraindicacin.
b

Retirar las prtesis dentales si las tuviera. Ponerse los guantes. Calcular aproximadamente la longitud de sonda necesaria para llegar al estmago. Se realiza midiendo desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja, y desde aqu hasta el apndice xifoides del esternn (NOX). Generalmente, las sondas poseen marcas orientadoras a los 45 y 55 cm. Lubricar el extremo distal de la sonda y colocar al paciente con la cabeza en hiperextensin para facilitar la introduccin hacia la nasofaringe. Sujetar la sonda a unos 7,5 cm del extremo e introducirla en la fosa nasal con ayuda de la otra mano, empujando el tubo suavemente hacia adelante y hacia abajo, procurando evitar la lesin de los cornetes, por ser zonas muy vascularizadas. Coordinar la maniobra de introduccin de la sonda con los movimientos de deglucin del paciente; si ste colabora, darle pequeos sorbos de agua (ayudndose de una pajita): facilitar la progresin de la sonda. Si el paciente estuviera inconsciente, se ayuda la progresin con el laringoscopio y las pinzas de Magill. Tambin puede ayudar flexionarle la cabeza hacia el pecho. Hacer avanzar la sonda al mismo tiempo que el paciente traga (son muy tiles los movimientos giratorios). Si se encuentra resistencia, tirar un poco del tubo e introducirlo cuidadosamente hacia abajo. Si en el nuevo intento la sonda contina sin avanzar, ser necesario consultar al mdico. Comprobar la colocacin de la sonda: Colocar el extremo de la sonda en el interior de un vaso con agua y comprobar si burbujea. Esto indica su insercin en el aparato respiratorio. Insuflar aire a travs de la sonda y comprobar su entrada en el estmago mediante auscultacin en el epigastrio al introducir 30 cm3, aproximadamente, de aire en embolada. Aspirar con una jeringa una pequea cantidad de contenido gstrico. 201

Fig. 10.17. Sondaje nasogstrico: a) medida del trayecto de sonda que se debe introducir (NOX); b) comprobacin de la colocacin y c) jacin. NOX: nariz, oreja, apndice xifoides.

tanto para situaciones de sangrado como de ingestin de sobredosis de frmacos. El procedimiento de sondaje nasogstrico lo realiza la enfermera, con la ayuda del auxiliar de enfermera.

Recursos materiales
Guantes. Sonda digestiva del calibre adecuado (nasogstrica o nasoentrica). Si se trata de una sonda lastrada y radioopaca (nasoentrica), requerir control radiolgico. Lubricante hidrosoluble. Vaso de agua. Jeringa de 50 a 100 mL. Batea. Bolsa colectora terminal o sistema de aspiracin. Esparadrapo hipoalrgico.

 Radiografa de trax. Es el mtodo ms seguro, aunque no se suele utilizar. Fijar la sonda con esparadrapo hipoalrgico para evitar lesiones (lceras por presin en el ala de la nariz). Segn la finalidad del sondaje, dejar la sonda tapada o conectada a una bolsa colectora o de aspiracin, o al sistema de nutricin. Acomodar al paciente. Recoger todo el material y ordenar la habitacin. Lavarse las manos. Registrar la realizacin de la tcnica en la historia de enfermera. Te n c u i d ad o Si el paciente presenta algn problema en las vas respiratorias altas (fosas nasales), por enfermedad u operacin, puede introducirse la sonda a travs de la boca, siguiendo el mismo procedimiento.

Recoger el material, asear al paciente y dejarlo instalado cmodamente. Lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Procedimiento de sondaje D  nasoentrico

Consiste en la introduccin de una sonda nasoentrica en el intestino hasta el duodeno, el yeyuno o el leon proximal, a travs de las fosas nasales o la cavidad bucal. El material necesario es el descrito para el sondaje gstrico; se diferencia, tan slo, en el tipo de sonda que se utiliza, y en el control y seguimiento del proceso. El procedimiento de sondaje es como el nasogstrico hasta llegar al estmago. A partir de aqu, la gravedad y el peristaltismo facilitan su avance hasta el duodeno y el yeyuno. Antes de iniciar la pauta alimentaria indicada, se debe confirmar su localizacin correcta mediante radioscopia o radiografa. Este tipo de sondaje lo suele realizar el mdico, con la colaboracin del equipo de enfermera. Al retirar la sonda, si tiene lastre (de mercurio o tungsteno), se debe desechar en bolsa aparte para su eliminacin apropiada, por tratarse de residuos que requieren una eliminacin especfica. I mpo rt ant e En el procedimiento de colocacin de una sonda nasoentrica, el mdico, para facilitar el proceso, se ayuda de maniobras externas como la gua de la sonda y tambin puede utilizar fluoroscopia o endoscopia.

Extraccin de la sonda

Recursos materiales
Guantes. Jeringa. Batea. Toalla. Suero fisiolgico. Pinza de plstico o tapn de sonda.

Protocolo de actuacin
Lavarse las manos y ponerse los guantes. Explicar al paciente lo que se va a hacer, hacindole ver la importancia de su colaboracin. Colocar al paciente en posicin de Fowler, protegiendo la cama con una toalla o protector. Retirar el sistema de fijacin de la sonda (cinta adhesiva). Hacer girar la sonda para comprobar que se mueve libremente; si no fuese as, irrigarla con suero fisiolgico. Pinzar la sonda y pedir al paciente que haga una inspiracin profunda mientras se extrae.

Procedimiento de sondaje rectal E 

Consiste en la introduccin de una sonda a travs del recto, con fines teraputicos para eliminar gases acumulados, drenar el contenido lquido o semilquido y administrar enemas, a veces con fines diagnsticos.

Recursos materiales
Guantes. Cua. Toallas y papel higinico. Sonda rectal.

202

 Lubricante hidrosoluble. Cinta adhesiva hipoalrgica. Hule o protector. Bolsa colectora o enema.

para introducir un enema, realizar esta tcnica a continuacin. Finalizado el procedimiento, retirar la sonda, recoger el material y realizar el lavado perineal, si se precisa. Ordenar la habitacin y lavarse las manos. Registrar la tcnica en la historia de enfermera. En el drenaje de contenido fecal anotar su cantidad y caractersticas.

Sondajes de implantacin quirrgica

Son los que se realizan mediante un procedimiento quirrgico y permiten colocar la sonda en el tramo indicado del aparato digestivo. El objetivo general es aprovechar la mxima funcin posible del tubo digestivo hasta que el paciente pueda volver a comer, o de forma paliativa en pacientes terminales. Las indicaciones generales que llevan a realizar estos procedimientos son la existencia de obstrucciones, tumores u otras afecciones, o las intervenciones quirrgicas. Suelen comunicar directamente la zona de insercin con el exterior, a travs de la sonda. Algunas de las ms empleadas son las de gastronoma (directamente en el estmago), duodenostoma (en el duodeno), yeyunostoma (en el yeyuno), esofagostoma (en el esfago), etc. Estas sondas se suturan a la piel para fijarlas.

Fig. 10.18. Sondaje rectal: a) posicin del paciente, en decbito lateral izquierdo o Sins, para la insercin de la sonda; b) colocacin de la sonda.

Protocolo de actuacin
Preparar el equipo y lavarse las manos. Explicar al paciente lo que se va a hacer, pidindole que se relaje y respire tranquila y profundamente, lo que fa cilitar el procedimiento al relajar el esfnter anal. Ponerse los guantes. Proteger la cama y colocar al paciente en decbito lateral izquierdo o Sins, con una pierna (la superior) ligeramente flexionada. Lubricar el extremo de la sonda. Con la mano izquierda (personas diestras) separar los glteos del paciente y pedirle que inspire profundamente al tiempo que se introduce la sonda (de 7 a 10 cm) con movimientos circulares. Fijar la sonda al muslo del paciente con esparadrapo hipoalrgico. Poner el extremo exterior de la sonda en agua para comprobar si se forman burbujas por la eliminacin del gas, en cuyo caso se conecta a una bolsa colectora de gases si sta es su indicacin. Si se ha insertado

10.5 Procedimientos

de administracin de enemas

Se define el enema como la introduccin de una disolucin en el recto o en la parte inferior del colon. El contenido es extrado o drenado por medios naturales o artificiales mediante estmulo del peristaltismo intestinal. Pueden utilizarse para limpiar, extraer slidos o gases de la parte inferior del intestino y administrar soluciones que deban ser retenidas. Segn la finalidad con que se apliquen, los enemas pueden clasificarse en: Enemas evacuadores o de limpieza: son los enemas ordinarios. Consisten en administrar una solucin que despus de unos minutos es expulsada al exterior. La solucin puede ser jabonosa (desde 500-1 500 mL con jabn neutro), o preparada comercialmente.

203

 Enemas de retencin: son aquellos en los que la solucin introducida no debe evacuarse.

Si el paciente est encamado, proteger la cama con un hule y colocarle en decbito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada (posicin de Sims), para favorecer la eliminacin. Si puede levantarse, ponerlo de pie, con el tronco ligeramente flexionado. Tener dispuesta la solucin, preparada a unos 36 C, y el irrigador colocado en el soporte a unos 40-50 cm sobre el paciente. Lubricar la cnula del sistema (enema comercial) o realizar el sondaje rectal, para la administracin con irrigador.

Fig. 10.19. Irrigador desechable.

Extraer el aire del tubo antes de introducirlo en el recto, hasta que fluya lquido, abriendo la llave de paso. Introducir la cnula por el ano (15 cm) con suavidad, dirigindola primero en direccin al ombligo y despus horizontalmente. Para ello, se separan los glteos del paciente con una mano y se introduce el tubo con la otra, mientras, se pide al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud. Administrar la solucin, regulando su entrada mediante la pinza o llave incorporada al propio sistema. El flujo se regula subiendo o bajando el recipiente. Si el enfermo siente molestias o dolor clico, cerrar la entrada de la solucin hasta que cesen las molestias, pidindole que respire con tranquilidad para despus continuar el proceso con lentitud. Cuando se haya administrado toda la solucin, cerrar el sistema para evitar que entre aire y retirar suavemente la cnula. Pedir al paciente que se esfuerce por retener la solucin al menos durante 5-10 minutos. Ponerle la cua y ofrecerle papel higinico. Despus de la evacuacin, recoger el material utilizado, asear al paciente y dejarle instalado cmodamente. Lavarse las manos. Comunicar las observaciones a la enfermera y anotar en la historia de enfermera, tanto la aplicacin del enema como las caractersticas de la evacuacin.

Enemas de limpieza

Son enemas evacuadores, sin retencin, con los que se pretende favorecer el peristaltismo intestinal, provocando una evacuacin rpida de las heces, los gases y otras sustancias. Las situaciones en las que con mayor frecuencia se utilizan estos enemas son: Pacientes con estreimiento. Despus de la extraccin de un fecaloma. Antes de un parto o de una intervencin quirrgica. Antes de un enema medicamentoso o baritado (opaco). Antes de una endoscopia, etc.

Recursos materiales
Sonda rectal. Solucin de limpieza: agua templada y jabn neutro (aproximadamente, 5 mL de jabn neutro por 1 000 mL de agua) o solucin salina (dos cucharadas de sal comn en 1 000 mL de agua). El volumen total vara desde 500 hasta 1 500 mL. Sistema irrigador (recipiente y tubo con llave y cnula). Guantes. Cua. Hule o protector. Gasas y papel higinico. Material de aseo. Pie de goteo o soporte del irrigador. Lubricante hidrosoluble. Termmetro de agua.

Colon ascendente 40 cm Sonda rectal

Irrigador

Colon transverso

Protocolo de actuacin
Lavarse las manos y ponerse los guantes. Explicar al paciente lo que se va a hacer, solicitndole su colaboracin.
Colon descendente Fig. 10.20. Enema de limpieza con irrigador.

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Enemas comerciales
Existe en el comercio una gran variedad de enemas desechables, en los que las pautas a seguir, en cuanto a la tcnica de administracin, vienen indicadas por el fabricante. Estn compuestos por soluciones hipertnicas, que producen distensin abdominal por la irritacin de la mucosa y estimulan la urgencia por defecar. Generalmente se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo (excepto contraindicaciones), con la pierna derecha flexionada, y se administra el enema mediante la aplicacin directa de la cnula del preparado en el ano. Hay que pedir al paciente que retenga la solucin durante 10 minutos, aproximadamente. Despus de la evacuacin, se deben seguir las mismas pautas que en la administracin del enema de limpieza.

Tambin ayuda a eliminar las sales de bario administradas para la realizacin de una radiografa de contraste. Enema de medicacin: debe ser absorbido por la mucosa intestinal y puede tener un efecto local o sistmico. As, podra aplicarse un enema de neomicina previo a una ciruga del colon, antihelmntico, antisptico, etc. Enema opaco: su finalidad es diagnstica, pues permite, mediante la introduccin de un enema baritado, visualizar el intestino grueso para su estudio radiolgico. Suele ser un preparado comercial al que slo hay que aadir agua y templarlo a temperatura corporal.

10.6  Cuidados del paciente

ostomizado
Se define la ostoma como el procedimiento o intervencin quirrgica mediante el cual se abre un orificio artificial (estoma) en la superficie abdominal externa, a fin de facilitar la eliminacin del contenido intestinal. En funcin del lugar anatmico del estoma, se habla de: faringostoma, esofagostoma, yeyunostoma, cistostoma, etc. Las ostomas ms frecuentes en el aparato digestivo son: Colostoma ascendente: se realiza sobre el colon ascendente del paciente por diverticulitits perforante, tumores inoperables del colon, traumatismos, etc. El paciente elimina heces acuosas o semislidas de forma casi continua. Colostoma transversa: se hace sobre el colon transverso. Las indicaciones suelen ser las mismas que en el caso anterior, pero se usa con ms frecuencia. Las heces suelen ser semislidas. Colostoma descendente o sigmoidea: se practica sobre el colon descendente o sigmoideo. Est indicado en caso de cncer de este tramo digestivo o del recto, la diverticulitis crnica, los traumatismos, etc. Es la ms comn de todas y la ms fcil de controlar. Las heces estn formadas y presentan cierta consistencia. Ileostoma: se practica sobre el leon, generalmente por colitis ulcerosa, cncer, enfermedad de Crohn, etc. Es importante fijar con meticulosidad la bolsa para evitar lesiones en la piel por el drenaje enzimtico del estoma. A veces se coloca una bolsa reservorio dentro de la cavidad abdominal(se crea del asa del leon), que se va aumentando gradualmente de tamao hasta alcanzar incluso los 500mL.

Fig. 10.21. a) Preparacin; b) administracin de un enema comercial.

Enemas de retencin B 
Tanto la tcnica de administracin como las precauciones que se deben tener en cuenta son las mismas que en la administracin del enema de limpieza. Sin embargo, es necesario tener presente que en este caso el paciente debe tratar de retener la sustancia o solucin administrada durante unos 30 minutos o el tiempo prescrito para favorecer su finalidad, que generalmente es de carcter teraputico.

Tipos de enemas
Algunos de los empleados hoy da son: Enema de retencin de aceite: eficaz para lubricar la mucosa intestinal y reblandecer las heces. En adultos suelen administrarse de 150 a 200 mL de aceite de oliva templado a temperatura corporal.

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Imp o r ta n te Complicaciones posoperatorias precoces de los estomas: edema, necrosis, hemorragia y hematoma. Complicaciones tardas: dermatitis periostonal y hernia.

Si las heces son lquidas es preferible la bolsa abierta. Suelen contener productos (carbn activo) que disminuyen el mal olor. Pueden sujetarse con fajas o cinturones.

Recursos materiales
Guantes. Material para el aseo (agua tibia, jabn, toallas, palangana, solucin antisptica). Material de curas. Bolsa de ostoma. Cinturn de sujecin de la bolsa, si se precisa. Bolsa de ropa sucia.

Objetivos de los cuidados A  del estoma

Regular el vaciamiento intestinal de gas, moco y heces para que el paciente pueda llevar una vida normal. Es necesario ensear al paciente a habituarse a un horario de defecacin, a respetar las medidas dietticas y a administrarse sus enemas. Deben tenerse en cuenta los trastornos fsicos y psicolgicos que la ostomizacin supone para el paciente, y tratar de que ste participe, lo antes posible, en el cuidado de su ostoma, prestndole el apoyo necesario. Evitar el olor. Esto es muy importante para la aceptacin del problema por el paciente. Se utilizan para ello bolsas con filtros de alta capacidad. Mantener la piel limpia y sin excoriaciones con compresas, agua tibia o jabn muy suave y secarla con una toalla o gasas, mediante toques suaves, intentando eliminar todo el jabn para evitar que se irrite la piel. Secar al aire. Si a pesar de todo apareciesen irritaciones, tratarlas con una pasta protectora o el medicamento prescrito por el mdico. Adems de las bolsas se emplean en estas situaciones, generalmente, placas o anillos protectores del estoma, que se adaptan meticulosamente a ste para evitar complicaciones.

Protocolo de actuacin
Lavarse las manos y ponerse los guantes. Explicar al paciente lo que se va a hacer, tratando de hacerle ver la necesidad de que aprenda a cuidar por s mismo su estoma, estimulando los autocuidados. Respetar en todo momento la intimidad del paciente, cubrindole de forma que slo aparezca expuesto el abdomen. Retirar la bolsa de ostoma sucia, siempre de arriba abajo (sujetando con una mano la piel) para evitar que se vierta el contenido. Observar el volumen y las caractersticas de las heces. Limpiar suavemente el estoma con agua y jabn neutro, en forma circular, de dentro hacia afuera; retirar los residuos dejados por la bolsa de ostoma y secar bien la zona con suaves movimientos de presin, nunca de frotacin. Puede emplearse tambin un secador o dejar secar al aire. Proteger la piel con pomada si est prescrita o emplear barreras de proteccin cutnea que se recortarn mostrando slo el estoma y no la piel. Colocar la bolsa nueva, retirando el plstico protector del orificio; ahuecarla con el dedo para evitar que haga succin sobre el estoma y humedecerla con agua para conseguir una mayor adherencia. Retirar la cubierta protectora de la zona adherente y oprimir suavemente sobre la piel para facilitar la unin de ambas cubiertas (de esta forma se fijar mejor el microporo). Adaptar la bolsa alrededor del estoma, dejando un margen de unos 2-3mm, a fin de evitar una posible estrangulacin de la zona. Para que la bolsa est correctamente colocada, su parte distal debe quedar en un plano horizontal al paciente. Reordenar la cama e instalar cmodamente al paciente. Recoger y limpiar todo el equipo, desechando la bolsa de ostoma sucia. Lavarse las manos. Comunicar las observaciones y registrarlas en la historia de enfermera.

Cambio del apsito B 

y de la bolsa de ostoma

Son procedimientos de higiene que previenen la aparicin de infecciones y proporcionan comodidad al paciente. Pueden emplearse dispositivos, o bolsas de una sola pieza (desechables), que se aplican directamente sobre la piel. Sin embargo, los dispositivos ms empleados son las bolsas de dos piezas. Pueden ser cerradas (sin orificio de salida) o abiertas (con cierre de pestaa) y que llevan un anillo protector adhesivo con un disco en el que se fija la bolsa.

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Es el procedimiento de control de evacuacin ms satisfactorio. En el cuidado del paciente ostomizado, el auxiliar de enfermera colaborar con la enfermera, en la realizacin de las diferentes tcnicas, cuando sta solicite su ayuda, y participar en todos los cuidados integrales del paciente para favorecer su aceptacin y adaptacin a la nueva situacin.

Bolsa Fig. 10.22. Bolsa de colostoma. Cinturn

0,5 1,0 1 1,5 2 2,0 3 L 4 PT

Irrigacin por colostoma B 

Se define as al lavado del intestino a travs del ano artificial, con el fin de controlar la incontinencia fecal, preparar al paciente para ciruga o radiologa intestinal y evacuar las heces en caso de estreimiento. Es necesaria siempre la prescripcin mdica, pues en algunos casos puede estar contraindicada (como en las colostomas ascendentes, en nios, en pacientes con diarrea o en los que reciben radioterapia).

Cono

Base del cinturn

Minibolsa

Fig. 10.23. Elementos necesarios para el sistema de irrigacin de la colostoma.

Caso prct i co 2. A Benito, de 55 aos de edad, se le ha practicado una ileostoma hace 15 das y es necesario ensearle las pautas necesarias para su higiene y adaptacin a su nueva situacin fsica y psicolgica:  Qu recursos materiales son necesarios?  Cmo se lleva a cabo la higiene del paciente y el cambio de la bolsa de ostoma?  Cmo debe enfrentarse el paciente, de nuevo, a su actividad social, laboral, fsica y sexual?  Cmo crees que se siente el paciente?  Qu tipo de ayuda ser necesaria para superar esta situacin?

Recomendaciones: Es importante que vuelvas a repasar los contenidos de la Unidad 4 para poder plantear el plan de cuidados de higiene del paciente. Trata de responder a las cuestiones planteadas de manera clara y concisa y, si es necesario, revisa los cuidados del paciente ostomizado (10.6).

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Act i v i d ad es f i nal es 1. Identifica cada uno de los rganos que forman parte del aparato digestivo: 8. Identifica los dibujos con cada uno de los tipos de sondas:

9. Cita los tipos de jugos que participan en el proceso de absorcin intestinal. 10. Observa la siguiente figura de un diente e identifica cada una de sus partes:

2. Especifica en qu situaciones estn indicados con mayor frecuencia los enemas de limpieza. 3. Utilizando un diccionario especializado o un libro de patologa, define los siguientes trminos: acalasia, hernia de hiato, colitis, ictericia y hemorroides. 4. Indica en qu rganos se localizan las siguientes estructuras: islotas de Langerhans, vlvulas conniventes, conducto cstico, ciego, conducto coldoco, cardias, conducto de Santorini, dentina, clulas parietales, glndulas partidas y placas de Peyer. 5. Las paredes de los rganos que forman el tubo digestivo estn constituidas de fuera adentro por cuatro capas de tejidos: cules son? 6. Qu nombres reciben las glndulas salivales y los conductos por los que vierten la saliva a la boca? 7. Explica el significado de los siguientes trminos: disfagia, pirosis, sialorrea y odinofagia.

11. Relaciona cada una de las siguientes enfermedades con el rgano que est afectado: hepatitis, apendicitis, acalasia, colecistitis, gastritis, diverticulosis, estomatitis y colitis ulcerosa. 12. Indica en un cuadro los tipos de enemas de retencin que conozcas y sus caractersticas principales. 13. En qu se diferencian la gastritis de la lcera pptica? 14. Cules son las funciones del estmago en el proceso de la digestin? 15. Qu conductos y glndulas desembocan en el duodeno para verter en l su contenido, y de dnde proceden?

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Test 1. Cul de estos rganos no forma parte del aparato digestivo? a)  Boca. b)  Esfago. c)  Faringe. d)  Laringe. 2. Una de las siguientes sondas no es nasogstrica: a)  Miller-Abbott. b)  Salem. c)  Gstrica de Levin. d)  Sengstaken-Blakemore. 3. El aumento en la eliminacin de saliva, se denomina: a)  Odinofagia. b)  Sialorrea. c)  Pirosis. d)  Halitosis. 4. El orificio artificial de las ostomas se conoce con el nombre de: a)  Agujero ostmico. b)  Colostoma. c)  Estoma. d)  Orificio gstrico. 5. La unin del esfago con el estmago coincide con el: a)  Ploro. b)  Antro. c)  Fundus. d)  Cardias. 6. Seala la respuesta correcta: a)  El apndice forma parte del intestino grueso. b)  La glndula partida es impar. c)  El cuello de un diente coincide con su parte superior y externa. d)  La nasofaringe forma parte de la laringe. 7. Para realizar un sondaje nasogstrico se debe colocar al paciente en posicin de: a)  Trendelenburg inverso. b)  Decbito supino. c)  Fowler. d)  Roser.

8. Los pliegues de la mucosa del intestino delgado se denominan: a)  Vellosidades. b)  Vlvulas conniventes. c)  Microvellosidades. d)  Submucosas. 9. El enema opaco se utiliza con fines: a)  Teraputicos. b)  Evacuatorios. c)  Higinicos. d)  Diagnsticos.

10. Cmo se denomina a las herniaciones de la mucosa intestinal? a)  Diverticulosis. b)  Colelitiasis. c)  Diverticulitis. d)  Colecistitis. 11. Cul de las glndulas citadas desemboca en la cavidad bucal? a)  Submaxilares. b)  Partidas. c)  Sublinguales. d)  Sebceas. 12. Cul de estas afirmaciones es correcta? a)  El yeyuno-leon es la primera parte del intestino delgado. b)  El ciego se localiza en el colon descendente. c)  El conducto coldoco desemboca en el duodeno. d)  El conducto de Santorini se localiza en el hgado. 13. En cul de estas situaciones no debe prescribirse un enema de limpieza? a)  Pacientes con estreimientos. b)  Pacientes con colitis. c)  Antes de administrar un enema medicamentoso. d)  Despus de la extraccin de un fecalota.

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