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Os Enfoques Cognitivista e Desenvolvimentista no Autismo: Uma Anlise Preliminar

Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro

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Resumo A impreciso do conceito de autismo pode ser vista pela diversidade de quadros clnicos que entram neste conceito, assim como pelos diferentes enfoques tericos que procuram explic-lo. Desde a descrio de Kanner, o autismo tem sido visto ora como um problema afetivo/social, ora como um problema cognitivo. Nas dcadas 1970/80, alguns autores consideraram o prejuzo social como primrio no autismo enquanto outros defenderam o prejuzo da habilidade cognitiva da linguagem. Este debate mostrouse inconclusivo. Hoje predominam dois enfoques tericos: o cognitivista e o desenvolvimentista que resgata a viso de autismo como um problema afetivo/social e dissolve a oposio social x linguagem na medida em que um de seus pressupostos epistemolgicos conceber a linguagem verbal como uma atividade social cujos precursores so encontrados nas comunicaes no-verbais me-beb. O objetivo deste artigo iniciar uma reflexo a respeito da relevncia do esclarecimento dos pressupostos epistemolgicos e das implicaes de diferentes enfoques tericos do autismo para a busca da etiologia e para a interveno. Palavras-chave: Autismo; cognitivismo; desenvolvimentismo. A Prelimary Analysis of Cognitive and Developmental Approaches in Autism Abstract The diversity of clinical pictures and different theoretical approaches may explain the blurred boundaries of the concept of autism. Since Kanner, autism has been explained either as a social/affective deficit or a cognitive one. In the fruitless debate of the 1970/80s, some authors argued that the primary deficit was social/affective while others that it was in the cognitive area of language. Today the cognitive and developmental approaches predominate. The latter revives the social/affective approach to autism and dissolves the social x language opposition. One of its epistemological assumptions is to view language as a social activity because its precursors can be found in the mother-infant nonverbal communications. The purpose of this article is to begin a discussion about the importance of the epistemological assumptions of the different theoretical approaches to autism for the search of its etiology and intervention. Keywords: Autism; cognitivism; developmentalism.

O conceito de autismo um conceito, ainda nos dias de hoje, de contorno bastante impreciso, impreciso esta que pode se dar em diferentes nveis. Por um lado, quanto s caractersticas comportamentais, podemos encontrar, diagnosticadas como autistas, crianas que falam e outras que no falam; crianas com pouco ou nenhum tipo de contato social e outras com um tipo bizarro de relacionamento; crianas com deficincia mental e outras com um nvel de desenvolvimento adequado para sua idade. Esta heterogeneidade tambm est refletida no prprio DSM-IV (APA, 1995) a partir do qual pode-se tirar pelo menos 96 quadros clnicos diferentes se combinarmos dois critrios de interao social, um critrio de comunicao e um de padres restritos e repetitivos. Tendo em vista que existem quatro sub-itens relativos a cada uma dessas trs categorias de avaliao, atravs de uma anlise combinatria chega-se ao resultado de 96 combinaes possveis. E isto, sem levar em conta os
Endereo para correspondncia: Departamento de Psicologia PUC Rio, Rua Marqus de So Vicente, 225, 22453 900, Rio de Janeiro, RJ. E-mail: lampreia@psi.puc-rio.br
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outros dois itens requeridos para se chegar aos seis itens exigidos para o diagnstico, o que elevaria em muito o nmero de combinaes possveis. Sem um conhecimento da etiologia, ou possveis etiologias, ficamos limitados a uma tentativa de definio do autismo a partir das caractersticas comportamentais. Outro nvel de impreciso do conceito envolve diferentes concepes de autismo em termos de enfoque terico desenvolvimentista ou cognitivista que invocam diferentes prejuzos primrios social ou linguagem, por exemplo. Segundo a viso cognitivista, o prejuzo primrio no autismo deve ser encontrado em um dos diversos mdulos da mente. No passado, esta viso considerou que o mdulo afetado era principalmente o da linguagem, enquanto que, nos dias atuais, predomina a idia de que o mdulo responsvel pela teoria da mente que est prejudicado. Segundo a viso desenvolvimentista, o quadro autstico se deve a um desvio do desenvolvimento que tem em sua origem um ou diversos transtornos de cunho biolgico, ainda no esclarecidos, que afetam basicamente a afetividade e capacidade geral de relacionamento social, impedindo assim o desenvolvimento de forma tpica.

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Nos anos 1970/80, deu-se um importante debate sobre qual seria o prejuzo primrio no autismo, prevalecendo duas posies vistas como antagnicas. A primeira defendia um prejuzo do relacionamento social que prejudicaria o desenvolvimento da linguagem, enquanto a segunda defendia um problema mais bsico na rea da linguagem que prejudicaria a interao social. Seria possvel argumentar que esta polarizao talvez no faa sentido na medida em que podemos considerar que est implcita, no conceito de interao social, a idia de comunicao e que nesta est implcito o conceito de interao social. Ou seja, seria possvel argumentar que, por definio, no h linguagem/comunicao sem interao social. assim como no h interao social sem comunicao. Contudo, esta argumentao pode no ser to bvia quanto parece ser. Embora este tipo de debate no seja mais predominante na literatura atual, torna-se importante rev-lo por duas razes. Em primeiro lugar, para analisar e tentar esclarecer os conceitos de social e linguagem no autismo. Parece haver uma certa impreciso quanto a estes conceitos, na medida em que comportamentos de comunicao noverbal, como gestos, podem ser tambm concebidos como comportamentos sociais, como o faz o DSM-IV (APA, 1995). Em segundo lugar, este tipo de debate tambm permite refletir sobre a possvel dissoluo das oposies tericas subjacentes s posies adotadas. Aqueles que defendem um prejuzo primrio da linguagem costumam adotar um enfoque cognitivista, enquanto os defensores de um prejuzo social adotam, principalmente nos dias atuais, um enfoque desenvolvimentista que concebe os problemas de interao social como decorrendo de uma falha muito bsica na capacidade de expressividade e responsividade emocional/afetiva. Em outras palavras, a discusso dos conceitos de interao social e linguagem est intimamente relacionada discusso dos pressupostos tericos envolvidos. E isto tem implicaes para o prprio conceito de autismo, que no pode ser definido apenas a partir de caractersticas comportamentais, assim como tambm para a interveno. O objetivo deste artigo iniciar uma reflexo a respeito da relevncia do esclarecimento dos pressupostos epistemolgicos e das implicaes de diferentes enfoques tericos do autismo para a busca da etiologia e para a interveno. Isto ser feito inicialmente a partir de uma discusso dos conceitos de interao social e linguagem no autismo, visando uma anlise crtica das posies cognitivista e desenvolvimentista. Em um primeiro momento, ser apresentado o histrico dos posicionamentos tericos para em seguida rever o debate das dcadas 1970/80. Finalmente, ser apresentada a posio

desenvolvimentista atual e como concluso ser avaliado o alcance de suas implicaes. Histrico dos Posicionamentos Tericos Ao longo dos anos, desde a primeira formulao da sndrome descrita por Kanner (1943), o autismo tem sido visto, predominantemente, ora como um distrbio social/ afetivo, ora como um distrbio cognitivo. Trs fases podem ser discriminadas neste sentido2. Na primeira fase, a da formulao inicial de Kanner, o autismo visto como um distrbio de contato afetivo. O desligamento de relaes humanas, antes dos 12 meses de idade, uma das cinco categorias discriminadas, no seu estudo de 1943, para definir o autismo junto com a falha no uso da linguagem para a comunicao, a manuteno da rotina, a fascinao por objetos e as boas potencialidades cognitivas (Eisenberg & Kanner, 1956). Em 1956, depois de efetuados estudos de follow-up, so isolados dois aspectos patognmicos : o autoisolamento extremo e a insistncia obsessiva na preservao da rotina, que se manifestam nos dois primeiros anos de vida. Contudo, o problema principal estaria na rea social quando afirmado que A principal patologia permanece na rea da inhabilidade de se relacionar de maneira ordinria com outros seres humanos, mencionando-se tambm a surpreendente falta de conscincia dos sentimentos dos outros e a falha em reconhecer os outros como entidades separadas de si mesmo (Eisenberg & Kanner, 1956, pp. 558-559). Em termos de etiologia, Kanner no considera que haja um agente etiolgico nico, sendo o quadro clnico produzido conjuntamente por fatores inatos e ambientais. Na segunda fase, ao longo das dcadas de 1970 e 80, o autismo passa a ser visto, predominantemente, como um distrbio cognitivo. Nesta poca, ele deixa de ser considerado como uma condio envolvendo basicamente retraimento social e emocional, e passa a ser concebido como um transtorno do desenvolvimento envolvendo dficits cognitivos severos com origem em alguma forma de disfuno cerebral. A observao da existncia de dficits cognitivos leva considerao de questes envolvendo, entre outros, processos de ateno, memria, sensibilidade a estmulos e linguagem. Neste sentido, por exemplo, Rutter (1976) focaliza a possvel importncia do prejuzo da linguagem, ao considerar esta anormalidade como um aspecto central do dficit cognitivo associado ao autismo, passando a desenvolver pesquisas nesta rea (Ex.: Bartak, Rutter & Cox, 1975).

2 Green, Fein, Joy eWaterhouse (1995), Klinger e Dawson (1992), Rutter (1976) e Waterhouse, Wing e Fein (1989) apresentam alguma discusso e referncias a respeito desta mudana de enfoque e as mudanas seguintes.

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Na terceira fase, a partir do final da dcada de 1980, vrios autores passam a pesquisar em detalhe o prejuzo social e a adotar um enfoque desenvolvimentista. Sua posio que a incapacidade inata de se relacionar com pessoas, isto de responder emocionalmente aos outros, teria como uma de suas conseqncias o prejuzo do desenvolvimento da comunicao no-verbal e por conseguinte da linguagem. Alguns dos principais autores representativos desta posio so Trevarthen (Trevarthen, Aitken, Papoudi & Robarts, 1998), Hobson (2002) e Dawson (Dawson & Galpert, 1986; Dawson & Lewy, 1989). Embora esta viso desenvolvimentista ganhe cada vez mais adeptos, ainda h autores, como por exemplo Frith (1997) e Baron-Cohen (2000), que defendem a viso cognitivista da Teoria da Mente. Segundo esta posio, autistas no possuem a habilidade de imaginar e compreender o estado mental dos outros, isto , de ter uma teoria da mente, por terem o mecanismo cognitivo inato, responsvel por esta habilidade, prejudicado. Por esta razo, tm seu comportamento social afetado. As diferentes posies envolvidas neste debate concordam que na base do autismo encontra-se um prejuzo biolgico que seria responsvel pelas caractersticas comportamentais, sobre as quais tambm h concordncia. Contudo, elas diferem principalmente, como visto, em seu enfoque terico: cognitivista x desenvolvimentista. E isto tem implicaes para a conceituao do autismo. Uma das possveis formas para se pensar a impreciso deste conceito procurar esclarecer a dicotomia social x linguagem. O Debate sobre o Prejuzo Primrio no Autismo Ser apresentado aqui o debate ocorrido em 1970/80. Primeiro sero considerados os argumentos em favor de um prejuzo primrio da linguagem e, em seguida, os argumentos do prejuzo primrio da interao social. Em cada uma dessas partes, sero vistos inicialmente os prejuzos mais caractersticos e, em seguida, os argumentos em favor de ser o prejuzo primrio. Finalmente, sero vistas algumas consideraes que procuram relativizar a oposio social/ linguagem. O prejuzo da linguagem Inmeras crianas autistas cerca de 50% nunca fazem uso da fala e aquelas que falam apresentam anormalidades (Rutter, 1978). Os prejuzos nas habilidades lingsticas e pr-lingsticas no autismo envolvem no apenas um atraso mas, principalmente, um desvio no curso do desenvolvimento. No autismo, o desenvolvimento das habilidades lingsticas muito diferente do desenvolvimento das crianas ditas normais e daquelas que apresentam desordens da linguagem.
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O prejuzo lingstico no autismo envolve problemas de comunicao no-verbal, problemas simblicos, problemas de fala, assim como problemas pragmticos. H falhas em habilidades que precedem a linguagem como o balbucio, a imitao, o uso significativo de objetos e o jogo simblico. H tambm falhas na compreenso da fala, falta de gestos, mmica e do apontar. Stone, Ousley, Yoder, Hogan e Hepburn (1997) afirmam que, no primeiro ano de vida, os bebs normais aprendem a se comunicar no-verbalmente atravs do contato ocular, vocalizaes e gestos pr-lingsticos. Os autistas apresentariam um padro desordenado do desenvolvimento da comunicao com dficits no uso e compreenso de formas no-verbais de comunicao, assim como uma amplitude limitada de comportamentos comunicativos noverbais, isto , um uso menos freqente de contato ocular, apontar e mostrar objetos. Crianas autistas apresentam problemas em responder a comunicaes no-verbais tais como gestos, expresses faciais, entonao (Garfin & Lord, 1986), e a rea de ateno compartilhada uma das mais prejudicadas (Camaioni, Perucchini, Muratori & Milone, 1997; Mundy & Crowson, 1997; Mundy & Sigman, 1989). Problemas no desenvolvimento do apontar, mostrar e imitar, especialmente se combinados com estereotipias e jogo simblico deficiente, apontam para um diagnstico de autismo em vez de transtorno do desenvolvimento da linguagem ou retardo (Rapin, 1996). Uma pesquisa relatada por Rapin encontrou que o jogo de faz-de-conta separou autistas de no-autistas. Esta autora considera, ento, que o jogo simblico um bom marcador do autismo e pode servir de critrio de diagnstico em crianas com atraso cognitivo com suspeita de autismo. Com relao aos aspectos pragmticos da linguagem, h prejuzo da compreenso e uso da linguagem, dentro de um contexto social, mas no necessariamente do significado literal. Embora os acompanhamentos no-verbais da fala normal - expresso facial, contato ocular, postura corporal, gestos, mmica - quase sempre estejam afetados, Shah e Wing (1986) e Wing (1988) consideram que o prejuzo social consiste em dificuldades no uso espontneo de sistemas verbais e no-verbais de comunicao, que tornam o intercmbio social recproco efetivo. O problema mais geral na comunicao no seria uma ausncia dos mecanismos fsicos de gesto, expresso facial e fala mas uma falha no uso correto em situaes sociais ou como ajuda para a comunicao efetiva. Rutter e Schopler (1988) tambm fazem referncia aos prejuzos na rea da linguagem mencionados pelos autores acima. Eles afirmam que: muito antes de falar, os bebs autistas no usam sons para se comunicar; h um dficit nas

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habilidades pr-verbais como o jogo simblico ou de fazde-conta; os autistas no conseguem se comunicar atravs do uso de gestos, como as crianas surdas fazem; h falha em responder comunicao dos outros e em sustentar uma conversa, alm de haver uma falta de uso social das habilidades de linguagem possudas. Como mencionado anteriormente, Rutter (1976) um dos que defendem a posio de que o prejuzo da linguagem anterior ao prejuzo social. Este autor vai contra o argumento de Kanner (1943) de que o retraimento social que leva aos problemas de linguagem, considerando que, ao contrrio, o problema social parece estar vinculado ao problema de linguagem. Seu argumento que o atraso na fala uma condio quase invarivel no autismo e que a linguagem o fator de prognstico mais importante, fora o QI. Cita tambm um estudo em que vrios autistas deixaram de apresentar retraimento social mas permaneceram sem fala e tinham dificuldades em compreender instrues faladas, embora obedecessem a gestos e demonstraes. Sua concluso que a falha em falar se deve a uma falha bsica em habilidades de linguagem e no falta de motivao para falar ou o retraimento social (Rutter, 1968). Ele argumenta que o dficit na compreenso da linguagem em geral o problema simblico e no especificamente o dficit da fala, parece ser primrio e no secundrio ao problema social. Para ele, a hiptese da linguagem oferece uma explicao que parece dar conta da maioria dos principais resultados, embora a natureza da anormalidade bsica de linguagem permanea desconhecida (Rutter, 1968, 1976). Em suma, o dficit cognitivo seria uma parte essencial do autismo e as anormalidades da linguagem, uma parte essencial desse dficit cognitivo (Rutter, 1976). Wing tambm se posiciona a favor de um dficit mais bsico na rea da linguagem, embora focalize primordialmente em seu escritos a rea social. Em um texto em que aborda a questo do possvel prejuzo primrio, Wing (1980) advoga em favor de problemas cognitivos que afetam a compreenso e o uso da linguagem, em quaisquer de suas formas. Ela afirma que, embora Kanner visse o isolamento social como um prejuzo primrio, o isolamento uma inferncia feita pelo observador a partir de problemas cognitivos, de linguagem e de comunicao no-verbal que interferem seriamente com os intercmbios sociais. Como argumento a favor de um problema mais bsico de linguagem dando lugar a problemas na rea social, Wing considera que crianas surdas, que apresentam isolamento social, perdem seu autismo quando aprendem mtodos alternativos de comunicao. Por outro lado, crianas com desordem de desenvolvimento da fala receptiva, que apresentam algum comportamento autista, tm maior probabilidade de usar gestos e algum jogo simblico. O diagnstico diferencial

entre distrbio da fala receptiva e autismo seria o uso de smbolos. Em suma, vrios pesquisadores reconhecem dficits comunicativos muito precoces que podem ser vistos a partir de dficits no uso e compreenso da comunicao noverbal e na ateno compartilhada. Wing (1980) e Rutter (1976), que concebem o prejuzo lingstico como sendo mais bsico, argumentam que: o isolamento social uma inferncia a partir de problemas cognitivos e comunicativos; o prejuzo social consiste em dificuldades no uso da comunicao verbal e no-verbal; a falha na linguagem no se deve ao retraimento social, sendo o problema simblico anterior ao problema social. O prejuzo da interao social A observao de vrios desvios comportamentais desde o nascimento, ou pelo menos muito cedo no desenvolvimento inicial, tem levado inmeros pesquisadores a inferir um transtorno em processos neurobiolgicos especficos que prejudicariam o desenvolvimento social e emocional no autismo (Dawson & Galpert, 1986; Mundy & Sigman, 1989; Richer, 1976; Rutter, 1978; Rutter & Schopler, 1988; Shah & Wing, 1986). Em termos mais gerais, dentre os dficits sociais, so mencionados a apreciao inadequada de deixas socioemocionais e a falta de reciprocidade socioemocional (Rutter & Schopler, 1988), transtornos nas capacidades expressiva e receptiva iniciais e dificuldade para discriminar e compreender expresses faciais (Dawson & Galpert, 1986), desordens especficas no desenvolvimento de comportamentos de comunicao no-verbal (Mundy & Sigman, 1989). Em termos mais especficos, tem sido mencionada a falta de aconchego no colo, de antecipao postural e de contato ocular. Foi observado tambm uma ausncia de expresso facial, que o beb raramente ri ou chora, e uma falta de imitao gestual (Dawson & Galpert, 1986) e de gestos para regular a interao social (Rutter & Schopler, 1988). H uma falta de respostas s emoes dos outros (Rutter, 1978) sendo rara tambm a procura de outros para ter consolo e afeio (Rutter & Schopler, 1988). importante sublinhar, neste momento, que nem todos os pesquisadores aqui mencionados, embora reconheam falhas iniciais na rea social, postulam o prejuzo social como sendo primrio no autismo. Rutter (1968) por exemplo, como visto, um dos que defendem um prejuzo primrio de ordem cognitiva na rea da linguagem, e Wing (Shah & Wing, 1986), como ser visto a seguir, na rea da cognio social. Shah e Wing (1986) apresentam uma discusso a respeito dos prejuzos cognitivos especficos subjacentes interao social, e consideram haver a possibilidade dos autistas terem dficits especficos nas habilidades cognitivas subjacentes
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percepo de pessoas e da interao social recproca. As autoras consideram que est em aberto a questo de se esses dficits na cognio social so a causa subjacente das anormalidades do comportamento social e das relaes interpessoais. E afirmam que a relao causal inversa tambm uma possibilidade. Em outro trabalho, Wing (1988) afirma que o problema central que, por definio, tanto necessrio como suficiente para o diagnstico de uma desordem no continuum do espectro autista, um prejuzo intrnseco no desenvolvimento da habilidade de se engajar em interao social recproca. E Waterhouse, Wing e Fein (1989) consideram que os problemas de interao social so a base para todos os esquemas de diagnstico. Desta maneira, embora Wing no considere o problema de interao social como sendo primrio no autismo, todo o seu trabalho se desenvolve em torno desta questo, chegando inclusive a propor um sistema de classificao do espectro autista baseado na qualidade da interao social isolamento social, interao passiva, interao ativa mas bizarra (Wing & Gould, 1979) e a conceber o autismo a partir de uma trade de prejuzos: 1) na interao social, com falhas no reconhecimento social; 2) da comunicao social, que afeta o dar e receber sinais verbais e no-verbais, pr-verbais sociais; 3) da imaginao e compreenso social que afeta a habilidade de copiar aes dos outros com compreenso de seu significado e objetivo, e interfere com o desenvolvimento do faz-de-conta e da teoria da mente (Wing, 1988). O prejuzo social passa a ser concebido mais como um critrio essencial para o autismo do que um dficit primrio. Mas outros autores so mais especficos na defesa de um prejuzo social anterior ao prejuzo de linguagem, concebendo-o como uma desordem primria. Mundy e Sigman (1989) argumentam que os dficits sociais e emocionais so componentes fundamentais da desordem e no epifenmenos de disfuno cognitiva sendo que alguns dos primeiros tipos de dficit parecem ocorrer na expresso afetiva e comunicao no-verbal. Walters, Barrett e Feinstein (1990) observam que o beb humano pr-programado para reconhecer emoes nos outros e para usar emoes para se comunicar, antes do desenvolvimento de outras formas de comunicao, e que h uso de evitao do olhar aos 6 meses para regular a ativao durante intercmbios afetivos em situao face-a-face. Hermelin e OConnor (1985), em vez de considerarem a falha na ligao afetiva e a anormalidade cognitiva como problemas independentes, afirmam que o processamento cognitivo e lingstico retm muitas caractersticas anormais e peculiares, talvez como uma conseqncia do prejuzo afetivo. Os autores propem a existncia de uma disfuno lgico-afetiva que d sindrome sua qualidade peculiar. Para
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eles, o baixo nvel de competncia na compreenso de indicadores emocionais aponta para uma dificuldade especfica com os sinais no-verbais que comunicam sentimentos. Esta concluso seria apoiada pela ausncia de gestos que expressam emoes em seu comportamento espontneo. Em suma, vrios autores reconhecem um prejuzo social inicial, evidenciado principalmente por transtornos nas capacidades receptiva e expressiva iniciais. Mencionam, mais especificamente, uma apreciao inadequada de deixas socioemocionais, falta de reciprocidade socioemocional, ausncia de expresso facial, dificuldade para discriminar e compreender expresses faciais. Mesmo aqueles pesquisadores, como Rutter e Wing, que no consideram o prejuzo social como sendo primrio no autismo, endossam essas caractersticas. Aqueles que defendem o dficit social como primrio argumentam basicamente que: o dficit de comunicao no-verbal um tipo de dficit social; os problemas cognitivos e lingsticos podem derivar do prejuzo afetivo; h uma falha no reconhecimento e uso de emoes para se comunicar antes do desenvolvimento de outras formas de comunicao. Em outras palavras, o dficit social anterior aos problemas de comunicao. Relativizando a oposio social/linguagem Algumas ponderaes precisam ser feitas de maneira a relativizar, em certa medida, a oposio social/linguagem. Em primeiro lugar, alguns autores observam que os prejuzos no autismo so mais qualitativos que quantitativos. Mundy e Sigman (1989), por exemplo, afirmam que o dficit de contato ocular pode ocorrer em alguns contextos mas no em outros e que crianas autistas respondem estimulao social, sendo que o apego no est completamente ausente. Da mesma maneira, Cairns (1986) afirma que no h uma falha total da reciprocidade mas uma falha no nvel, e espontaneidade, da reciprocidade normal. Em segundo lugar, alguns autores observam uma correlao entre os prejuzos sociais e os de linguagem. Interpretando os dados do estudo de Camberwell, Wing (1981) observa que no grupo de crianas sociveis todas compreendiam e usavam a comunicao no-verbal, e aquelas com compreenso da linguagem correspondente a 20 meses apresentavam jogo simblico. Por outro lado, as crianas no-sociveis no apresentaram comunicao noverbal nem jogo simblico. Nestas no-sociveis, os nveis de prejuzo da linguagem dependeram do subgrupo em que foram enquadradas isoladas, passivas ou ativas mas bizarras. No estudo de Camberwell, o prejuzo social paralelo ao prejuzo da funo simblica, isto , as crianas isoladas em sua maioria no tinham compreenso ou uso da linguagem, e no tinham jogo de faz-de-conta; as passivas

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tinham alguma linguagem e algumas imitavam o faz-de-conta, enquanto as ativas mas bizarras tinham alguma linguagem ou falavam (Wing, 1988) Em terceiro lugar, alguns autores como Schopler e Mesibov (1986), defendem a no separao entre social e linguagem. Olley (1985) diz que comunicao , por definio, um ato social, e Lord (1985) considera a linguagem uma habilidade social. Richer (1976) tambm concebe a linguagem como uma habilidade social, e por isso dficits sociais poderiam impedir o desenvolvimento da linguagem e competncia comunicativa. Contudo, ele observa que o oposto tambm se aplica. Por isso, considera que pode ser frutfero estudar padres de interao social dos autistas para ver que implicaes eles podem ter tanto para a socializao quanto para a comunicao. Da mesma maneira, Garfin e Lord (1986) consideram a comunicao como um tipo de comportamento social e propem que se discuta: a relao entre problemas de comunicao e problemas sociais; aspectos da comunicao relacionados mais diretamente ao funcionamento social; e elementos do desenvolvimento social que afetam a aprendizagem e uso das habilidades de comunicao. Por fim, Cairns (1986) afirma que difcil imaginar que o desenvolvimento social proceda independentemente do desenvolvimento da linguagem ou vice-versa. Ele observa que a construo terica, relevante a esses dois domnios, tem progredido como se os tericos vivessem em terras diferentes. Para este autor, a convergncia das disfunes sociais e de linguagem no autismo pode proporcionar um novo insight para a questo mais ampla de como esses domnios podem ser integrados teoricamente. E isto parece estar presente nas propostas de alguns autores desenvolvimentistas. A Viso Desenvolvimentista do Autismo A perspectiva desenvolvimentista traz uma nova forma de entendimento dos prejuzos do autismo sem cair na oposio linguagem/social, mostrando ao contrrio como estas capacidades humanas esto relacionadas, ou melhor, como a linguagem se desenvolve a partir da interao social. Sero apresentadas aqui trs elaboraes tericas iniciais de importantes autores na rea do autismo: Trevarthen (Trevarthen & cols., 1998), Hobson (2002) e Dawson (Dawson & Galpert, 1986; Dawson & Lewy, 1989). Embora diferentes, suas formulaes tm em comum um ponto de partida biolgico e a anlise do desvio do processo de desenvolvimento. Trevarthen e colaboradores (1998) consideram que o autismo deve ser um distrbio do mecanismo inato para se relacionar com pessoas e acreditam que a linguagem, e os processos de pensamento baseados na linguagem, so afetados nos autistas porque as funes de ateno e

intersubjetividade, mais profundas e com desenvolvimento precoce, esto prejudicadas. A partir da observao de filmes, estes autores afirmam que bebs nascem com a capacidade de se comunicar com os sentimentos, interesses e objetivos de outras pessoas. Ainda muito pequenos, eles reconhecem pessoas e gostam de conversar com elas. Esta primeira fase do relacionamento intersubjetivo, que aparece logo aps o nascimento, a fase da intersubjetividade primria. Ela consiste de protoconversaes que envolvem uma alternncia rtmica de 3 turno de atos expressivos. Me e beb apresentam expresses e percepes ativas de emoes, em interaes face-a-face. A me usa o manhs (motherese), toca e apresenta ao beb expresses com a face e as mos, enquanto o beb responde brincando com afeto, imita e provoca imitaes pela me. De acordo com Trevathen e colaboradores (1998), o autismo uma condio que afeta o desenvolvimento desse sistema interativo pr-lingstico inato, devido a uma falha, provavelmente no primeiro ms do desenvolvimento do embrio, em uma regio do crebro por eles chamada de Formao de Motivo Intrnseca (Intrinsic Motive Formation). Desta maneira, a falta de respostas expressivas e de orientao, por parte do beb autista, tenderia a cort-lo das transaes comunicativas e emocionais dos outros. A raz do problema seria, ento, um dficit especfico na percepo e na motivao com relao a pessoas. E isto impediria a passagem para a segunda fase do relacionamento intersubjetivo, a da intersubjetividade secundria que se desenvolve por volta dos 9 meses de idade e caracterizada pela proto-linguagem. Nesta fase, as interaes me-beb passam a incluir eventos e objetos que so motivo de interesse. O beb, por exemplo, olha para a me, mostra um brinquedo e vocaliza, enquanto a me olha para o brinquedo, ouve a verbalizao e pega o brinquedo. Aqui, o beb passa a combinar vocalizaes com gestos para fazer declaraes, observaes, orientaes; a compartilhar interesse em eventos e objetos. a ateno compartilhada cuja ausncia um dos marcadores do autismo. Os autores concluem que o desenvolvimento humano essencialmente interpessoal; que a vida humana depende da intersubjetividade. O problema central na comunicao da criana autista estaria relacionado falta de reconhecimento das funes interpessoais da linguagem, a uma falha especfica na compreenso de como ter reciprocidade com outras pessoas, e no a sistemas cognitivos envolvidos na compreenso e expresso de palavras. As falhas de linguagem seriam um efeito secundrio.
3 Embora o termo me abranja o sentido de cuidador, ele ser privilegiado aqui tendo em vista que a me costuma ser o principal cuidador do beb. Psicologia: Reflexo e Crtica, 2004, 17(1), pp.111-120

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Adotando tambm um enfoque intersubjetivo, Hobson (2002) acredita que subjacente ao autismo est uma falta de comportamento inato para a coordenao com o comportamento social das outras pessoas. Faltaria ao beb que ir desenvolver um quadro autista, o engajamento pessoa-a-pessoa, as habilidades para a conexo emocional e a comunicao no-verbal, isto , a responsividade emocional. E assim como Trevarthen e colaboradores, Hobson tambm considera que o engajamento social que proporciona os fundamentos da linguagem. De acordo com Hobson (2002), o que caracteriza o humano o simbolizar, e so as relaes interpessoais que promovem a compreenso e uso de smbolos. Mas, ele parte do princpio que alguns componentes do funcionamento mental so inatos e que o desafio descobrir quais habilidades so subjacentes a outras habilidades de maneira a refazer o processo de desenvolvimento. Em um primeiro momento, a nvel filogentico, teria sido uma mudana na natureza do engajamento social dos primatas, que envolve mudanas sutis porm profundas nas interaes face-a-face, que teria levado aos tipos de pensar e de linguagem representativos dos seres humanos. Em um segundo momento, a nvel ontogentico, Hobson se refere a uma linguagem universal do corpo, isto inata, que estaria na base para o engajamento interpessoal e o simbolizar. Ele observa que os bebs esto aptos para perceber e reagir ao comportamento e expresses das outras pessoas, e a tomar seu papel na dana comunicativa do intercmbio interpessoal. Uma de suas observaes mais importantes parece ser que, desde os primeiros meses de vida, os bebs se relacionam com as pessoas como pessoas, isto , eles fazem mais do que apresentar padres coordenados de comportamento com outras pessoas; eles esto emocionalmente conectados a elas. Seria atravs desta conectividade emocional que o beb descobriria o tipo de coisa que uma pessoa , e como conseqncia aprenderia a diferenciar pessoas de coisas. Como exemplos, podem ser citadas as habilidades do beb de seis semanas de idade para manter contato ocular e com isso manter o engajamento interpessoal. Alm disso, com dez semanas de vida, o beb capaz de reagir s expresses emocionais da me com estados emocionais prprios. Tudo isso faria parte da fase de subjetividade primria de Trevarthen. Na fase seguinte, a da intersubjetividade secundria, o beb passaria a ser sensvel relao de uma pessoa com um objeto. Aqui, ele no apenas se interessaria e responderia ao que o outro faz com objetos mas, tambm, ao que o outro sente, caracterizando um engajamento emocional com as atitudes dos outros. neste momento que se desenvolve a capacidade de simbolizao. A partir do desenvolvimento da ateno compartilhada, torna-se possvel o engajamento em jogos que incorporam aspectos
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importantes da comunicao e preparam o caminho para a linguagem. Na viso de Hobson (2002), no autismo, haveria uma falta de responsividade emocional e, portanto, uma falta de engajamento intersubjetivo. Desta maneira, todo o desenvolvimento acima descrito ficaria prejudicado. A falha no relacionamento e no compartilhar levariam ao empobrecimento da vida imaginativa assim como tornariam o empreendimento da linguagem sem sentido. Uma terceira posio desenvolvimentista a de Dawson que considera o debate sobre a primazia de prejuzos afetivos versus cognitivos sem sentido, j que os comportamentos prejudicados nos autistas tm tanto funes socioemocionais como cognitivas. Dawson e Galpert (1986) consideram que os prejuzos caractersticos do autismo envolvem as capacidades iniciais expressivas e receptivas que so a base para o desenvolvimento da interao social que permite o desenvolvimento da comunicao no-verbal, percursora da comunicao verbal. Em outro trabalho, Dawson e Lewy (1989) apresentam uma proposta original de compreenso do autismo. Apoiados em pesquisas na rea da fisiologia, os autores pretendem apresentar um quadro terico inicial e levantar algumas hipteses sobre as relaes entre nvel de ativao do beb, dficits de ateno, perfil de desenvolvimento e prejuzo do desenvolvimento socioemocional. Em sntese, sua posio que bebs autistas tm um baixo limiar de sensibilidade para estmulos novos e estmulos imprevisveis, como o comportamento de seres humanos. Como conseqncia, as pessoas se tornam super-estimuladoras e aversivas para o beb provocando respostas de evitao que afetaro a formao inicial do apego a pessoas, a expresso das emoes e a coordenao interpessoal da expresso afetiva. No final, os autores apresentam uma proposta de interveno utilizando a imitao do comportamento da prpria criana autista como estratgia para facilitar a sua ateno social e aumentar a responsividade social geral. Essa proposta de interveno foi posteriormente mais elaborada de maneira a incluir a promoo de outras habilidades consideradas como andaime para o desenvolvimento da linguagem : o contato ocular, a ateno a estmulos sociais e o desenvolvimento da noo de contingncia das aes, a imitao e a ateno compartilhada (Klinger & Dawson, 1992). As trs propostas apresentadas tm em comum a adoo de uma perspectiva desenvolvimentista que consiste em analisar o processo de desenvolvimento tpico e procurar identificar as falhas ou desvios que ocorrem no desenvolvimento da criana autista. Elas procuram mostrar como o produto final a interao social e a comunicao derivam conjuntamente de um processo de construo a partir de um ponto de partida biolgico. Em suas anlises, so enfatizadas a sensibilidade/ responsividade e expressividade emocionais iniciais e os processos

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intersubjetivos subseqentes que possibilitam o desenvolvimento da comunicao no-verbal e verbal. No caso do autismo, tendo em vista uma falha biolgica inicial, todo o processo de desenvolvimento ser desvirtuado. Os trs autores propem, no caso do autismo, uma falha emocional inicial, isto , uma falha nas capacidades expressivas e receptivas inatas. Sem estas capacidades, o processo de intersubjetividade primria que envolve as primeiras interaes face-a-face me-beb no pode ocorrer, ou ocorre de forma limitada e desvirtuada. Conseqentemente, o processo de intersubjetividade secundria, que envolve agora uma relao tripartite me-beb-objeto, tambm ser prejudicada. E este ltimo processo fundamental porque atravs da ateno compartilhada, que o caracteriza, que se desenvolve a capacidade de simbolizar base do desenvolvimento da comunicao no-verbal e, posteriormente, verbal. Esta perspectiva pode ter como uma de suas conseqncias a dissoluo da oposio linguagem x social. A linguagem passa a ser vista como comunicao verbal e no-verbal que se desenvolve a partir da interao mebeb intersubjetividade primria e secundria. Outra conseqncia possvel diz respeito ao argumento que linguagem e social so, por definio, a mesma coisa. Se considerarmos que a sensibilidade social um pr-requisito para o incio das relaes intersubjetivas, ento a capacidade de relacionamento social seria anterior ao desenvolvimento da linguagem/comunicao. Na verdade, a partir dos pressupostos do enfoque desenvolvimentista, seria possvel afirmar que a oposio ou identidade, entre linguagem e social, um falso problema, ou uma questo mal colocada. O enfoque trata de um contnuo que se inicia com a sensibilidade social e se prolonga at a aquisio da comunicao verbal. Esta nfase no processo de desenvolvimento pode ser vista como representando uma perspectiva construtivista que se ope perspectiva racionalista apresentada por aqueles que adotam uma posio cognitivista. Concluso Na introduo deste trabalho foi comentada a impreciso do conceito de autismo, dada a heterogeneidade dos quadros clnicos apresentados pelas crianas portadoras de autismo e a existncia de dois enfoques tericos predominantes. Por um lado, o enfoque cognitivista que, no passado, defendeu a linguagem como dficit primrio no autismo e, hoje, defende um prejuzo na teoria da mente. Por outro lado, o enfoque desenvolvimentista que, hoje, defende um prejuzo inato da afetividade, isto , da sensibilidade, responsividade e expressividade emocional que impossibilita o desenvolvimento do relacionamento social e que, no passado, argumentou

ser o prejuzo social o prejuzo primrio no autismo. Foi tambm comentada a importncia de se rever o debate ocorrido nas dcadas de 1970/80 sobre o prejuzo primrio, de maneira a procurar esclarecer os conceitos de social e linguagem, j que gestos so vistos tanto como interao social quanto como comunicao, e avaliar a possibilidade de dissoluo das oposies tericas subjacentes enfoque cognitivista x enfoque desenvolvimentista. O objetivo final seria uma tentativa de iniciar uma reflexo a respeito da relevncia do esclarecimento dos pressupostos epistemolgicos e das implicaes de diferentes enfoques tericos do autismo, para a busca de uma etiologia e para a interveno. A discusso apresentada na parte relativa ao debate sobre o prejuzo primrio pode parecer confusa. Autores de diferentes posies concordam quanto a uma base inata no autismo e quanto s caractersticas comportamentais nos dficits sociais e de linguagem. Contudo, alguns defendem um dficit primrio em uma rea mas reconhecem dficits bsicos na outra. Rutter (1978), por exemplo, defende um prejuzo primrio na linguagem mas admite dficits sociais muito precoces como a falta de respostas s emoes dos outros. Alm disso, outros argumentam a favor de determinado prejuzo primrio mas admitem que o oposto tambm possvel. Wing (Shah & Wing, 1986), por exemplo, admite dficits quanto percepo de pessoas e concebe isto como um dficit cognitivo. Mas aceita a possibilidade de anormalidades sociais estarem na base dos problemas de cognio social. Outros, ainda, afirmam no haver separao entre linguagem e social considerando, como Olley (1985) e Lord (1985), a linguagem como um ato social. A discusso parece, assim, inconclusiva. Um melhor entendimento deste debate requer a explicitao e anlise dos pressupostos epistemolgicos e vises de sujeito sustentadas por ambas as posies. Para tanto, sero comparados, a partir de suas concepes de inato, o enfoque cognitivista a partir dos argumentos do prejuzo da linguagem e o enfoque desenvolvimentista concebido como um prolongamento dos argumentos de prejuzo da interao social. O enfoque cognitivista, ao considerar a capacidade da linguagem como uma funo cognitiva, um mdulo da mente, adere a uma viso objetivista/racionalista de sujeito uma viso naturalista. Segundo esta viso, o sujeito um ser natural dotado de certas capacidades psicolgicas dadas desde o incio. A racionalidade, a intencionalidade, a conscincia e os processos psicolgicos bsicos como ateno, memria, percepo e linguagem (vista como uma forma de representao), que diferenciam os seres humanos de outras espcies, so considerados inatos (Baker & Hacker, 1984).
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O enfoque desenvolvimentista no descarta o inato mas procura analisar sua articulao com as experincias sociais, considerando sua participao na construo das capacidades especficas dos humanos. Desta maneira, adere a uma viso construtivista/pragmtica de sujeito uma viso social. Isto no significa afirmar que no h nada de inato; significa considerar que o que possa haver de inato possibilita certas construes. A linguagem concebida como um forma de ao; como uma prtica social. Em outras palavras, dada uma base inata, no contexto de interaes sociais que so construdas as capacidades especificamente humanas (Vygotsky, 1984; Wittgenstein, 1958). O foco est no processo de construo/desenvolvimento. No caso do autismo, de acordo com o enfoque cognitivista, por ter o mdulo da linguagem prejudicado, a criana no capaz de se comunicar; no pode interagir socialmente. H aqui uma perspectiva determinista. As diferentes caractersticas de uma criana autista so vistas como sendo naturais e os diferentes quadros clnicos, apresentados por diferentes crianas, como se devendo, principalmente, a diferentes prejuzos ou etiologias de cunho biolgico. Segundo o enfoque desenvolvimentista, dada a falta inata de sensibilidade, responsividade e expressividade emocional/afetiva/social, a criana autista no capaz de intersubjetividade primria; no capaz de estabelecer as proto-conversaes, caractersticas das interaes face-a-face. Como conseqncia, ela no ser capaz de desenvolver/ construir a fase de intersubjetividade secundria, a da protolinguagem, que envolve a relao tripartite me-beb-objeto. Seria esta a razo pela qual a criana autista no desenvolve a ateno compartilhada e a simbolizao a comunicao no-verbal, precursora da comunicao verbal. Aqui, as caractersticas comportamentais de uma criana autista devem ser avaliadas dentro de um contexto social, e os diferentes quadros clnicos de diferentes crianas como sendo conseqncia da conjuno de diferentes etiologias e diferentes histrias de relacionamento social. Para dar conta de determinado quadro comportamental, o foco estar sempre na avaliao do contexto de interaes. Por exemplo, no caso de uma criana que apresente estereotipias motoras, isto pode ser visto como biologicamente determinado viso objetivista/cognitivista ou como conseqncia de um contexto, dada uma especificidade biolgica viso construtivista/desenvolvimentista. A criana pode apresentar estereotipias em certas circunstncias provocadoras de ansiedade mas no em outras. Os argumentos de Rutter (1976) e Wing (1980), em defesa de um prejuzo primrio da linguagem, poderiam ser respondidos da seguinte maneira, a partir de uma perspectiva construtivista/desenvolvimentista: quando Rutter observa
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que o atraso na fala uma condio invarivel no autismo, e por isso a linguagem deve ser vista como prejuzo primrio, ele est invocando a universalidade do dficit e, ao adotar o cognitivismo, pressupondo a separao entre linguagem e social. Mas a viso construtivista/desenvolvimentista pode dar conta dessa universalidade invocando o dficit social, por conceber a linguagem como envolvendo uma atividade social forma de ao e no uma atividade cognitiva forma de representao. Ou seja, o dficit de linguagem universal no autismo porque o dficit social que permite seu desenvolvimento, universal. Quanto a Wing, quando ela argumenta que o isolamento inferido a partir de problemas de linguagem e de comunicao no-verbal, que interferem com intercmbios sociais, est tambm adotando o cognitivismo e fazendo a mesma separao entre linguagem e social, sem admitir a comunicao como uma atividade social. De acordo com a viso desenvolvimentista, a partir da intersubjetividade secundria, intercmbios sociais so intercmbios comunicativos. O que mais poderiam ser ? Estes diferentes enfoques representam diferentes concepes de autismo, com conseqncias tanto para a busca de uma etiologia quanto para a interveno. A procura de uma etiologia nunca feita indutivamente mas sempre a partir de um enfoque terico. No caso do enfoque objetivista, a tendncia ser procurar correspondncias biunvocas entre o biolgico e o comportamento, correndo-se o risco de no dar conta de todo o quadro comportamental. No caso do enfoque construtivista, a tarefa se torna extremamente complexa dada a multiplicidade de possibilidades de observaes. Quanto interveno, o enfoque objetivista tender a enfocar caractersticas comportamentais isoladamente, enquanto o construtivista procurar estabelecer precursores com o objetivo de retraar o caminho no percorrido. No caso de uma criana de trs anos de idade sem fala e sem interao social, por exemplo, procurar-se- estabelecer comportamentos caractersticos da intersubjetividade primria e secundria contato ocular, prestar ateno aos outros, observar a contingncia das aes, imitao, ateno compartilhada mesmo que a idade cronolgica tenha ficado h muito para trs. Estas observaes no pretendem dar conta, e muito menos resolver, as questes envolvidas neste transtorno do desenvolvimento. Inmeros autores importantes tm refletido e pesquisado sobre o autismo. O volume de conhecimentos alcanados significativo e a qualidade das anlises cada vez mais fina. Mas o mistrio permanece. O objetivo deste artigo foi apenas iniciar uma reflexo a respeito da importncia de se ter claro o enfoque terico adotado, assim como de suas implicaes. Esta reflexo demanda sem dvida um aprofundamento.

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Sobre a autora Carolina Lampreia Doutora em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro e Professora do Departamento de Psicologia da mesma instituio.
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