UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA DOCENTE: Obsta.

Ada Lizbeth Larico Lpez

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD OBSTETRICIA I

UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

(LEY DE CREACIN N 25265)

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS

CATEDRA:

Obstetricia I

CATEDRATICA:

Obsta. Ada Lizbeth Larico Lpez

ALUMNAS:
FERNANDEZ TAYPE, Karolin Fiorela FLORES GARCIA, Kelly Sherle

CICLO:

Huancavelica Per

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NDICE Introduccin MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS 1- Modificaciones de los rganos genitales 1.1- Ovario Relaxina 1.2- Trompas 1.3- tero SCHUARWCZ. (2006) a) Cuerpo uterino b) Modificaciones funcionales c) Segmento inferior d) Cuello del tero e) Ligamentos uterinos WILLIANS. (2010) a) b) c) d) e) SEGO. (2007) a) Cambios en el cuerpo uterino b) Flujo sanguneo c) Cambios en el segmento uterino d) Cambios en el cuello uterino 1.4- Vagina 1.5- Perin 1.6- Vulva 1.7- Pelvis 2- Cambios en las mamas 2.1- Mamas Tamao, forma y posicin del tero Contractilidad Flujo sanguneo teroplacentario Regulacin del flujo sanguneo uteroplacentario. Cuello uterino

Conclusiones Bibliografa

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INTRODUCCIN

Durante la gestacin, los rganos genitales experimentan una serie de modificaciones, tambin llamadas modificaciones locales,

provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales, cuyo objetivo va a ser cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del embrin, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia.

El aparato genital femenino tambin se modifica morfolgica y funcionalmente durante la gestacin. En la mayora se vern predominar los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestin e imbibicin.

Las alumnas

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1- Modificaciones de los rganos genitales

1.1 - OVARIOS Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia.pp. 68. Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestin y edema. Sobre su superficie es dable observar reacciones deciduales (excrecencias deciduiformes), existentes tambin a veces en el peritoneo, el fondo del saco de Douglas y las serosas del tero y de los parametrios. En uno de los ovarios se hace aparente el crecimiento del cuerpo amarillo gravdico, en el sitio que se considera que fue asiento del folculo del que sali el ovulo posteriormente fecundado. Alcanza su mayor tamao entre la 9 y la 17 semana, para luego regresar hasta desaparecer, ocupando su lugar el denominado corpus albicans. Las caractersticas histolgicas del cuerpo amarillo gravdico lo muestran idntico al no gravdico. Durante el embarazo prcticamente se anulan la actividad folicular y la ovulacin. Consecutivamente, no son importantes las cantidades de estrgenos y de progesterona producidas por el ovario. Segn WILLIANS. (2010). Obstetricia. Pp. 109 110. La ovulacin cesa durante el embarazo y se suspende la maduracin de folculos nuevos. Por lo general, existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas. Este funciona al mximo durante las seis o siete semanas despus del embarazo, cuatro o cinco semanas luego la ovulacin, y despus contribuyen relativamente poco a la produccin de progesterona. Estas observaciones se han confirmado con la extirpacin quirrgica del cuerpo amarillo antes de las siete semanas despus de la ltima menstruacin (cinco semanas despus de la ovulacin), lo que induce la cada rpida de la progesterona srica materna y aborto espontaneo. Sin embargo despus de este periodo, la extirpacin del cuerpo amarillo por lo general no produce el aborto. Es frecuente en el embarazo, y suele observase en la cesrea, una reaccin decidua sobre y debajo de la superficie de los ovarios semejante a la que se encuentra en el estroma endometrial. Estos parches elevados de tejido sangran con facilidad. Relaxina Esta hormona es secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta, con un patrn similar al de la gonadotropina corinica humana (HCG). Tambin se expresa en MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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varios tejidos no reproductores como el cerebro, el corazn y el rin. Se menciona aqu porque una de sus acciones biolgicas importantes parece ser la remodelacin del tejido conjuntivo del aparato reproductor para adaptarse al parto. A pesar de su nombre, el nivel de relaxina no guarda relacin con el aumento en la laxitud de las articulaciones perifricas durante bel embarazo. Segn SEGO. (2007). pp.173. El principal cambio observado en los ovarios durante la gestacin es el cese de la ovulacin y maduracin folicular, como consecuencia de la inhibicin hipofisaria provocada por los altos niveles circulantes de estrgenos y progesterona, producidos en primer lugar por el cuerpo lteo, y posteriormente por la placenta. El cuerpo lteo suele aparecer en uno de los ovarios durante las primeras semanas del embarazo. Su aparicin es fundamental para el mantenimiento de la gestacin hasta la 7 semana, pues su funcin principal es la produccin de progesterona. Posteriormente, esta funcin la comparte junto con la placenta, y cuando el cuerpo lteo regresa (desde la 10 semana), es la placenta la principal fuente hormonal. Ecogrficamente, el cuerpo lteo se muestra como una formacin sonoluscente, que no supera los 5 cm de dimetro. Adems de los estrgenos y la progesterona, el cuerpo lteo secreta otra hormona durante todo el embarazo: la relaxina. Esta es una hormona proteica cuya funcin es desconocida. Parece ser que est implicada en el proceso de maduracin del cuello uterino antes del comienzo del parto.

1.2- TROMPAS Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia.pp. 68. Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigacin sangunea e imbibicin serosa, o cual aumenta su laxitud; dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus paredes, con predominio en la capa muscular. El crecimiento del tero determina un estiramiento y cambio de posicin de las trompas, las que se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados del rgano. Se considera excepcional que la mucosa tubaria sea asiento de trasformacin en caduca. Segn WILLIANS. (2010). Obstetricia. Pp. 109 110. La musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el embarazo. Sin embargo, el epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco. Es posible que se desarrollen clulas deciduales en el estroma y la endolpinge, pero no se forma una membrana decidua continua. Muy pocas veces, el tamao creciente del tero gravido, sobre todo en presencia de quiste paratubarios u ovricos, puede causar torsin de la trompa de Falopio.

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Segn SEGO. (2007). pp. 174 La musculatura de las trompas experimenta una ligera hipertrofia a la vez que el epitelio de la mucosa se aplana. El istmo se ocluye de forma precoz por un tapn mucoso, quedando el tero cerrado por su extremidad abdominal.

1.3- TERO Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia.pp. 68 69. A nivel de este rgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, las cuales lo abarcan en su totalidad, tanto en extensin (cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello) como en el espesor (peritoneo, miometrio y endometrio). a) Cuerpo del tero. Modificaciones anatmicas e histolgicas En el cuerpo predominan la hipertrofia e hiperplasia, por un doble mecanismo: uno consecutivo a la adaptacin al crecimiento del huevo que aloja, y el otro determinado por la influencia hormonal. Las modificaciones anatmicas se pueden resumir de la siguiente manera: El volumen aumenta unas 24 veces. La capacidad se considera unas 500 veces mayor, correspondiente a un volumen de 4 a 5 L, variable, gracias a la extensibilidad de a pared, de acuerdo con el contenido (masa fetal, cantidad de liquido amnitico, etc.) El peso del rgano se eleva de 60 g a 1kg. Las dimensiones se modifican, elevndose en altura a 32- 35, en ancho a 24-26 y en sentido anteroposterior a 23-24cm. El espesor de la pared aumenta por la hipertrofia hasta 2,5 o 3cm, para disminuir algo al final del embarazo por la sobredistension de la misma. Se eleva a cerca de 1 litro el volumen sanguneo alojado en el plexo arteriovenoso de la pared.

El aumento de volumen del tero se produce a expensas del desenrrollamiento de las fibras musculares espiraladas de su cuerpo por distensin centrifuga, como consecuencia de lo cual se hacen mas paralelas a las longitudinales externas. El ngulo de cruzamiento de las espirales de cuerpo de cada hemitero no se modifica. Las fibras longitudinales, originadas en los medios de fijacin del cuerpo y en la capa longitudinal de la trompa, permiten el crecimiento del rgano en longitud. La forma del tero as aumentado, de piriforme fuera del embarazo, se torna asimtrica, por ser mayor el crecimiento en la zona de implantacin ovular, en las inmediaciones de uno de los orificios tubarios (prominencia de piskacek), gibosidad que despus de las 16 MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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semanas, al intensificarse el crecimiento, es absorbida, predominando desde entonces la forma ovoide. La consistencia, por el mecanismo del reblandecimiento, disminuye. La situacin indica que el tero se eleva con su cara anterior adosada a la pared anterior del abdomen. Asimismo, se observa algn grado de rotacin sobre su eje, dirigiendo su cara anterior ms frecuentemente hacia la derecha (dextrorrotacin, dextroversin). Analizaremos a continuacin las modificaciones tisulares de las distintas capas: 1. El peritoneo se distiende e hipertrofia; su adherencia al miometrio, que es solida en el cuerpo, se hace laxa y deslizable en el segmento inferior. 2. En el miometrio se instala un proceso de hipertrofia e hiperplasia muscular, as como de los tejidos conjuntivo y elstico. La hipertrofia del tejido muscular produce, durante los 9 meses, un aumento de las fibras de cerca de diez veces su longitud (de 50 a 500micrometros) y cinco veces su espesor. Mediante microscopia electrnica se ha comprobado que la cantidad de miofibrillas de la clula muscular del miometrio se eleva durante el embarazo; tambin se produce un incremento del retculo endoplasmtico, de las mitocondrias, del aparato de golgi y de las vesculas de pinocitosis. El aumento de las organelas citoplasmticas traduce una intensa actividad metablica, propia de una clula que, como la miometrial, debe experimentar importantes modificaciones, en este caso destinadas a lograr una adecuada preparacin para el parto; el incremento en la cantidad de miofibrillas y en el tamao celular constituyen la evidencia morfolgica de dicha preparacin. Las modificaciones espontaneas del embarazo pueden ser producidas mediante la administracin de estrgenos, ndice de que estas hormonas serian las causantes de la evolucin morfolgica de las clulas miometriales. 3. El endometrio sufre las modificaciones deciduales comentadas a propsito de la constitucin ovular (trasformacin en caduca en oda su extensin). b) Modificaciones funcionales La elasticidad aumenta considerablemente, como lo demuestra la extensibilidad, por la que el tero eleva su capacidad hasta los lmites necesarios para impedir su rotura (embarazo normal, hidramnios, hemorragia retroplacentaria, etc.), y la retractibilidad, que le permite involucionar hacia su estado primitivo despus de parto. La sensibilidad del tero es mnima, al punto que puede considerarse nula. La irritabilidad o excitabilidad del tero grvido es evidente. Con acentuadas variaciones individuales, aumenta a medida que el embarazo avanza, exacerbndose en las pocas catameniales o por la influencia de agente fsicos (golpes, trepidacin por viajes, tacto vaginal, etc.) o qumicos. La contractibilidad es la principal respuesta a la anterior condicin. El estudio de la contractibilidad uterina en el curso del embarazo, parto, alumbramiento y puerperio posee una continuidad indisoluble. La retractilidad es otra funcin especfica adquirida por el tero durante la gravidez. Puede definirse como un estado de contraccin permanente, por lo que el tero reduce su MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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extensin a medida que se evacua. Aunque siempre en estado latente, su aparicin durante el embarazo o fuera de las condiciones anotadas es siempre patolgica. Normalmente es una funcin dispuesta a entrar en juego como se ha dicho a medida que se expulsa el contenido uterino y en especial al final del alumbramiento, asegurando la hemostasia. La involucin es casi homologa de la retraccin, pero se aplica mas estrictamente al periodo posterior del parto en el que el tero alcanza su estado primitivo. c) Segmento inferior Es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que anteriormente a su constitucin corresponda al istmo, que se adelgaza y se distiende durante la gestacin y el parto. Empieza a formarse a partir de las 14 a 16 semanas de embarazo; los cambios anatmicos que dan lugar a su constitucin se intensifican desde las 24 semana en las primparas y durante el preparto y el parto en las multparas. En el trabajo de parto el segmento inferior se amplia acompaando al acortamiento y dilatacin del cuello. Funcionalmente el segmento inferior posee actividad contrctil, ya que participa en el mecanismo de dilatacin del cuello por las contracciones uterinas, figurando en el complejo del triple gradiente descendente. Adems, con carcter pasivo, proporciona al huevo mayor espacio para su alojamiento y permite el descenso y pasaje de la presentacin durante el embarazo y el parto. La desaparicin de la capa media hace que el segmento no sea til para la retraccin. El istmo tambin se distiende en forma trasversal. Una vez constituida adoptara la forma de un cono de base superior. Su pared anterior es siempre mayor que la posterior mide de 7 a 10 cm al termino de su formacin, lo cual se debe a que esta se halla frenada en su crecimiento por dos poderosos ligamentos uterosacros. Sus dimensiones son variables de acuerdo a la intensidad de la funcin que le toca desarrollar. d) Cuello del tero Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo importan por su acentuado valor diagnostico para la gravidez, tanto mas dada su fcil accesibilidad exterior. Morfolgicamente se observa que: 1. 2. 3. 4. Su aspecto lo muestra rosado o ciantico. Su forma exterior se modifica poco Su situacin vara con el correr del embarazo. Su longitud llega a ser de 3 a 5 cm.

Desde el punto de vista histolgico, las modificaciones son las siguientes: 1. Hiperactividad de las clulas de reserva, con ncleos hipercromticos y mitosis. 2. Hiperplasia y metaplasia del epitelio glandular endocervical. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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3. Signo de Arias Stella, consistente en mitosis anormales con pluriestratificacin del epitelio glandular e hipercromasia nuclear. Estas modificaciones obedeceran a un aumento de la sensibilidad epitelial, quiz condicionado por fenmenos congestivos e inflamatorios, sobre lo cual influiran altos niveles circulantes de estrgenos, que estimulan las mitosis, y de progesterona, que inhibe el crecimiento y la maduracin de las clulas epidemoides. El cuello presenta las siguientes caractersticas funcionales: 1. 2. 3. 4. 5. Es extensible, como la prueba del proceso de dilatacin. Es sensible (pinzamiento y distencin). Es irritable, trasmitiendo sus excitaciones al cuerpo en forma de contracciones. Es retrctil, como lo prueba su cierre despus del parto. Se borra (se afina y acorta).

En el trayecto cervical se constituye el tapn mucoso. En su formacin interviene el moco proveniente de la hipersecrecin de las glndulas cervicales y de las clulas caliciformes. En su porcin inferior, lindera con la vagina, como ya se ha dicho, se comprueba en el moco la existencia de grmenes y leucocitos, en tanto que esta desprovista de unos y otros la superior vecina al tero, el tapn mucoso funcionalmente opone una barrera defensiva al ascenso de grmenes hacia la cavidad. Al iniciarse el parto se expulsa con la denominacin de limos. e) Ligamentos uterinos Los ligamentos uterosacros y los redondos sufren el mismo proceso de hipertrofia que el resto del aparato genital. Los mismos se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a los costados del tero por el ascenso de su insercin uterina. Segn WILLIANS. (2010). Obstetricia. Pp. 117 119. En las mujeres no embarazadas, el tero es una estructura slida que pesa alrededor de 70g y tiene una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazo, el tero se transforma en un rgano muscular de paredes relativamente delgadas, con capacidad suficiente para acomodar al feto, la placenta y el lquido amnitico. El volumen total promedio del contenido al termino de la gestacin es de alrededor de 5L, aunque puede ser de 20L o ms, para el final del embarazo, el tero ya alcanz una capacidad que es de 500 a1000 veces mayor que en su estado no gestante. El aumento correspondiente en el peso uterino es tal que, para el trmino, el rgano pesa cerca de 1 100g. Durante el embarazo, el crecimiento uterino se produce por elongacin e hipertrofia acentuada de las clulas musculares, pero la produccin de miocitos nuevos es limitada. Junto con el aumento de tamao de las clulas musculares, se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa externa de msculo, adems de que se incrementa en forma considerable el tejido elstico. La red que se forma brinda fuerza a la pared uterina. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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Aunque las paredes del cuerpo se vuelven mucho ms gruesas durante los primeros meses del embarazo, en realidad se adelgazan en forma progresiva conforme avanza la gestacin. Para el trmino, solo tiene 1 a 2 cm de grosor, incluso menos. En estos ltimos meses, el tero se transforma en un saco muscular con paredes delgadas, blandas, fciles de deprimir, a travs de las cuales casi siempre se palpa el feto con facilidad. Es probable que la hipertrofia uterina al comienzo del embarazo estimule la accin del estrgeno y tal vez de la progesterona. Es evidente que la hipertrofia del comienzo del embarazo no es del todo una respuesta a la distensin mecnica por los productos de la concepcin, ya que se observan cambios uterinos semejantes con el embarazo ectpico. No obstante despus de las 12 semanas, el aumento del tamao uterino se debe sobre todo a la presin que ejercen los productos de la concepcin en crecimiento. El crecimiento uterino es ms marcado en el fondo. En los primeros meses del embarazo, las trompas de Falopio, los ligamentos ovricos y los ligamentos redondos se insertan solo un poco debajo de la parta ms alta del fondo. En los ltimos meses, se localizan un poco ms arriba de la parte media del tero. La posicin de la placenta tambin influye en la magnitud de la hipertrofia uterina, ya que la porcin del tero que rodea al sitio placentario crece con ms rapidez. Disposicin de las clulas musculares a) Tamao, forma y posicin del tero Durante las primeras semanas, el tero mantiene su forma de pera original, pero conforme avanza el embarazo, el cuerpo y el fondo adoptan una forma ms globosa que es casi esfrica hacia las 12 semanas, el tero ha crecido tanto que rebasa la pelvis. A medida que contina el crecimiento uterino, hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos a los lados y hacia arriba, y contina su ascenso, para llegar al final casia al hgado. Con el ascenso del tero desde la pelvis, casi siempre gira a la derecha. Es probable que esta dextrorrotacin se deba a que el colon sigmoide est al lado izquierdo de la pelvis. Conforme el tero asciende, se ejerce tensin sobre los ligamentos anchos y redondos. Con la embarazada de pie, el eje longitudinal del tero corresponde a una extensin del eje de la entrada plvica. La pared abdominal soporta el tero y, a menos que este este muy relajada, mantiene esta relacin entre el eje longitudinal del tero y el eje de la entrada plvica. b) Contractilidad A partir del comienzo del embarazo, el tero experimenta contracciones irregulares que en condiciones normales son indoloras. Durante el segundo trimestre, las contracciones pueden detectarse con el examen bimanual. Como el primero en prestar atencin a este fenmeno fue J. Braxton Hicks en 1872, las contracciones recibieron su nombre. Estas contracciones aparecen en forma espordica y por lo general no son rtmicas. Hasta las MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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ltimas semanas de embarazo, estas contracciones de braxton hicks son infrecuentes, pero aumentan durante las ltimas semanas. En ese periodo puede haber contracciones hasta cada 10 a 15 minutos y tambin pueden adquirir cierto grado de ritmo. c) Flujo sanguneo teroplacentario El aporte de la mayor parte de las sustancias esencialmente para el crecimiento y metabolismo del feto y la placenta, as como la eliminacin de casi todos los residuos metablicos, dependen de la perfusin adecuada del espacio intervelloso placentario. La perfusin placentaria depende del flujo sanguneo uterino total, proveniente sobretodo de las arterias uterina y ovrica. El flujo sanguneo uteroplacentario aumenta en forma progresiva durante el embarazo, con un flujo calculado que va de 450 - 650 ml/min cerca del trmino. De los resultados realizados por Page en ratas, demuestra que las venas uterinas tambin experimentan adaptaciones significativas durante el embarazo. En particular, su remodelacin comprende la disminucin del contenido de elastina y de la densidad del nervio adrenrgico, lo que incrementa el calibre venoso y la distensibilidad. Como es lgico, estos cambios son necesarios para alojar el aumento masivo del flujo sanguneo uteroplacentario. Asali, et al. (1968). Observaron que las contracciones uterinas, ya fueran espontaneas o inducidas, producian una reduccin del flujo sanguneo uterino ms o menos proporcional a la intensidad de la contraccin. d) Regulacin del flujo sanguneo uteroplacentario El aumento progresivo del flujo sanguneo materno-placentario durante la gestacin ocurre sobre todo mediante vasodilatacin, en tanto que el flujo feto-placentario aumenta por crecimiento continuo de, los vasos placentarios. Palmer. (1992) mostraron que el dimetro de la arteria uterina se duplica hacia la 20 semana de gestacin. Parece ser que la vasodilatacin de en esta etapa del embarazo sea consecuencia de la estimulacin estrognica al menos en parte. Jauniaux. (1994) encontraron que tanto el estradiol como la progesterona contribuan al descenso de la resistencia vascular a medida que avanza la gestacin. Adems del estradiol y la progesterona, otros mediadores modifican la resistencia vascular durante el embarazo, incluida la de la circulacin uteroplacentario. En contraste el embarazo normal se caracteriza por falta de respuesta vascular a los efectos presores de la infusin de angiotensina II. Esta insensibilidad sirve para aumentar el flujo sanguneo utreroplacentario. e) Cuello uterino Desde apenas un mes despus de la concepcin, el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y cianosis pronunciados. Estos cambios se deben al aumento del flujo con hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales. Si bien el cuello uterino MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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contiene una pequea cantidad de musculo liso, su principal componente es tejido conjuntivo. Es necesario el reacomodo de este tejido conjuntivo rico en colgeno para permitir funciones tan diversas como el mantenimiento de un embarazo hasta el trmino, la dilatacin para favorecer el parto y la reaparicin despus del parto para poder repetir un embarazo exitoso. Las glndulas cervicales experimentan una proliferacin tan marcada que al final del embarazo ocupan casi la mitad de toda la masa cervical, en lugar de una pequea fraccin, como en el estado no gestante. Estos cambios normales inducidos por el embarazo representan una extensin, o eversin, de las glndulas endocervicales columnares en proliferacin. Este tejido tiende a ser rojo y aterciopelado, y sangra incluso con traumatismos menores, como la obtencin de una muestra de Papanicolaou. Las clulas mucosa endocervicales producen cantidades de un moco pegajoso que obstruye el conducto cervical poco despus de la concepcin. Como se explica mas adelante, este moco es rico en inmunoglobulinas y citosinas, y puede actuar como barreara inmunitaria para proteger el contenido uterino de infecciones vaginales. Al principio del parto, si no ocurre antes, se expulsa este tapn mucoso, lo que produce una marcada sanguinolenta. Adems la consistencia del moco cervical durante el embarazo. En la mayora de las embarazadas, cundo el moco se extiende y seca sobre un portaobjetos, produce cristalizaciones caracterstica o formacin de cuentas a causa de la progesterona. Durante el embarazo, es probable que las clulas basales cercanas a la unin escamocolumnar tengan cualidades prominentes de tamao, forma y tincin. Se consideran que estos cambios estan producidos por los estrgenos. Adems, el embarazo se relaciona con hiperplasia de las glndulas endocervicales y apariencia hipersecretora, la reaccin de Arias-Stella, lo cual dificulta mucho la identificacin de clulas glandulares atpicas en la prueba de Papanicolaou. Segn SEGO. (2007). pp.171 -174 En l se producen los cambios ms espectaculares al ser el receptculo del feto y los anejos ovulares. a) Cambios en el cuerpo uterino El tero en una mujer no gestante, es un rgano pequeo con una cavidad prcticamente virtual, y con forma de pera aplanada en sentido anteroposterior. Por trmino medio, su longitud oscila entre 6 y 9 cm, su anchura entre 3 y 4 cm y su espesor entre 2 y 3 cm. Su peso vara entre 70 y 100 gramos y su capacidad es de 10 ml. Se encuentra situado en la cavidad pelviana entre la vejiga y el recto. Durante la gestacin, el tero experimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales:

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1. Ser el rgano de la gestacin: el tero se transforma en un rgano muscular de paredes relativamente delgadas para albergar el feto, la placenta y el lquido amnitico. 2. Ser el rgano del parto: el tero se convierte en un potente rgano contrctil capaz de generar la fuerza necesaria para lograr la expulsin del feto durante el momento del parto.

Durante el embarazo, el tero va aumentando progresivamente de tamao, siendo este incremento ms lento al principio de la gestacin. Su forma va cambiando gradualmente, pasando de tener forma de pera (en la mujer no grvida), a tener forma esfrica y finalmente forma ovoidea, y tras dejar de ser un rgano plvico ocupar la cavidad abdominal. Al elevarse el tero fuera de la pelvis, se produce una dextrorrotacin, debido principalmente a la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Con la mujer de pie, el eje longitudinal del tero corresponde al eje de la pelvis. En decbito supino, se desplaza hacia detrs, apoyndose sobre la columna vertebral, la aorta y la cava inferior. El tero a trmino adquiere un volumen aproximado de 5000 cc y un peso total de alrededor de 1000 gramos. El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 hechos fundamentales: 1. La hipertrofia muscular secundaria al estmulo hormonal, por accin de los estrgenos y progesterona. 2. Distensin mecnica pasiva, al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta distensin se ve facilitada por el aumento de la plasticidad y por la disminucin del tono muscular, como consecuencia de la elevacin en los niveles de progesterona, principalmente durante la 2 mitad de la gestacin. En los primeros momentos del embarazo, el espesor de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazndose de forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5 cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve ms blanda, casi elstica debido a una mayor vascularizacin. Esta caracterstica produce el denominado signo de Hegar. La musculatura del tero grvido se dispone en tres capas: 1. Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en forma de capuchn y se extiende a los ligamentos. 2. Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno. 3. Una capa media o plexiforme, de fibras musculares entrelazadas y perforadas en mltiples direcciones por vasos sanguneos. Tras el parto y debido a esta especial MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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disposicin, la contraccin de estas fibras son las responsables de la constriccin de los vasos sanguneos perforantes, actuando como ligaduras. Debe conocerse que el tero mantiene una actividad contrctil durante toda la gestacin, aunque no se llega a producir una dilatacin cervical, porque su intensidad no suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg. A partir de la semana 20, pueden apreciarse estas contracciones irregulares, de baja intensidad e indoloras, denominndose contracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto, responsable de muchas urgencias e ingresos inadecuados. b) Flujo sanguneo El flujo sanguneo uterino aumenta de 20 a 40 veces durante el embarazo. La arteria uterina ser la que mayor flujo aporta. Se ha intentado con relativo xito identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irrigacin y preeclampasia, La presencia de un nocht (escotadura), en el perfil de onda sealara una poblacin de riesgo. Al final del embarazo el flujo sanguineo, representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min), frente al 1-2% fuera de la gestacin. Este flujo sanguneo se distribuye por el espacio intervelloso, miometrio y endometrio. En la etapa inicial la mayor parte se dirige al miometrio, mientras que en las ltimas etapas, el 80% alcanza el espacio intervelloso. Y es de esta adecuada perfusin de la que depende el crecimiento del feto y de la placenta. c) Cambios en el segmento uterino Durante el embarazo, se producen transformaciones importantes en el istmo uterino, que es la regin situada entre el cuerpo y el cuello del tero. A lo largo de la gestacin, se va distendiendo progresivamente, sobre todo en los tres ltimos meses, contribuyendo a la capacidad receptora del tero. Esta zona recibe el nombre de segmento uterino inferior, que solamente se manifiesta durante el embarazo, desapareciendo tras el parto. Este segmento uterino inferior se caracteriza por poseer una musculatura mucho ms dbil que la del cuerpo uterino, debido a la ausencia de la capa plexiforme, predominando fibras musculares oblicuas que se continan con el crvix. La unin entre el cuerpo uterino y el segmento inferior est constituida por un rodete muscular denominado anillo de Schroeder o anillo de Bandl. d) Cambios en el cuello uterino El cuello uterino est formado principalmente por tejido conectivo, existiendo slo una pequea cantidad de msculo liso. Durante el embarazo, se produce un aumento de este tejido conectivo rico en colgeno, junto con una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales. Estos cambios unidos al aumento de la vascularizacin y al edema, provocan una cianosis y reblandecimiento del cuello, siendo ambos signos, diagnstico probable de embarazo.

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El cuello uterino est limitado por sus dos orificios: el OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno). En las nulparas, el OCE suele adoptar una forma puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el inicio del parto, mientras que en las multparas se convierte en una hendidura transversal, pudiendo ser permeable en las ltimas semanas de gestacin. Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm. Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar los fenmenos de acortamiento y borramiento del cuello. Tambin se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus glndulas: El epitelio del endocrvix prolifera y se evierte, dando lugar a la denominada ectopia cervical, siendo ms llamativa en las nulparas que en las multparas. Las glndulas proliferan, se hacen ms tortuosas y segregan gran cantidad de moco, que se acumula en el canal endocervical. Se forma as, el llamado tapn mucoso, cuya funcin aparte de la mecnica, es formar una barrera activa frente a posibles infecciones. 1.4- VAGINA Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia. pp. 72-73. La capacidad vaginal aumenta considerablemente, amplindose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenmeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen por imbibicin y estasis al tiempo que el tejido elstico aumenta, lo que facilita la distensin; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia. Aumenta tambin las papilas y los folculos, as como las arrugas y los pliegues transversales, y dan al tacto una falsa sensacin spera de vaginitis granulosa (colpitis granular). 1. Modificaciones quimicobiolgicas: La secrecin vaginal aumenta (flujo) y presenta aspecto blando grumoso. Su pH desciende a un valor entre 4 y 3,8, principalmente por la acentuada produccin de acido lctico. 2. Modificaciones bacteriolgicas: la presencia de grmenes en la vagina abarca toda su extensin, desde el intrito hasta el orificio cervical externo. Los grmenes varan en las distintas zonas de la vagina: a) En su tercio inferior, as como en las regiones vestibular y vulvar, predominan los estreptococos y estafilococos, bacilos y otros grmenes como resultado de un acentuado aporte exterior y la vecindad de los muslos y del ano, los que, no obstante desarrollar vida saproftica son capaces de readquirir su carcter patgeno ante cualquier eventualidad. b) En sus dos tercios posteriores es preponderante la presencia de los bacilos vaginales de Doderlein, pertenecientes al grupo de los bacilos lcticos largos. Condicionan al crecimiento de estos: MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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1. El medio acido, constituido por el acido lctico derivado del glucgeno de las clulas vaginales descamadas. 2. El cierto grado de anaerobiosis por disminucin del oxigeno. 3. Algunas propiedades inmunizantes locales.

Segn SEGO. (2007). pp.171 -174. La vagina experimenta un reblandecimiento del tejido conectivo con un aumento de su vascularizacin e hiperemia, lo que le da un color rojo-vinoso caracterstico, dando lugar al denominado signo de Chadwick. Las paredes vaginales experimentan, de forma progresiva, una relajacin e hipertrofia del tejido conectivo, con aumento del espesor de la mucosa. Todo ello conduce a un aumento de su longitud, que facilitan su distensin durante el momento del parto. La secrecin vaginal aumenta, sobre todo al final del embarazo, adoptando un color blanco caracterstico y ligeramente espeso, con un pH que oscila entre 3,7 y 6. Este pH cido juega un papel importante en el control de la flora vaginal.

1.5- PERIN Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia. pp. 68- 69. La pigmentacin se acenta. Hay imbibicin del intersticio, hiperplasia del tejido elstico y relajacin de los msculos de la pelvis, en particular del elevador del ano. Estos cambios son preparatorios para facilita el pasaje del feto por el ultimo trayecto del canal del parto. Vagina y perineo Segn WILLIANS. (2010). Obstetricia. pp. 117 119. Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los musculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente. El aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta caracterstico del signo de Chawick. La paredes vaginales sufren cambios marcados en preparacin a la distensin que acompaa al trabajo de parto y al parto. Estos cambios incluyen aumento considerable del grosor de la mucosa, laxitud del tejido conjuntivo e hipertrofia de las clulas de musculo liso. Las papilas del epitelio vaginal experimentan hipertrofia que le da una apariencia tachonada fina. El aumento considerable de volumen de las secreciones cervicales en el interior de la vagina durante el embarazo consiste en una secrecin blanca un poco espesa. El pH es cido, varia de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento en la produccin de cido lctico a partir de glucgeno en el epitelio vaginal por la accin de Lactobacillus acidophilus. 1.6- VULVA MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010). Obstetricia. pp. 68-69. Presenta hipotrofia de los labios mayores y menores, y carnculas prominentes. Como en el resto de los genitales, las varices y varicosidades son frecuentes.

Segn SEGO. (2007). pp.171 -174. Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un incremento de su vascularizacin e hiperemia en la piel y los msculos del perin, adquiriendo una coloracin violcea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme avanza la gestacin.

1.7- PELVIS Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia. pp. 68- 69. El incremento hormonal durante la gestacin, en particular de los estrgenos y la relaxina, se asociara al aumento de la sinovia y la relajacin del aparato ligamentoso. Esta accin hormonal seria responsable del reblandecimiento que se observa en la snfisis pubiana y en las articulaciones.

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CAMBIOS EN LAS MAMAS

2.1- MAMAS Segn SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia. pp. 67. Las modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosas. El fenmeno mas evidente lo constituye la hipertrofia, producida por la hiperplasia glandular, el aumento del tejido adiposo, la hiperemia y la imbibicin liquida del tejido intersticial; por idnticas razones su consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se ponen pndulas, en especial en las multigestas. A las modificaciones precedentes se suman: aparicin de grietas por la hiperdistensin de la piel; a nivel del pezn, mayor tensin, sensibilidad y capacidad erctil; pigmentacin mas menos intensa del mismo y de su areola; produccin de una areola secundaria, de pigmentacin mas tenue, en la periferia de la interior; aparicin de una sutil red venosa en la superficie perifrica de la glndula; existencia de los Tubrculos de Montgomery o de Morgagni en la areola primaria constituidos por nudosidades variables en numero (15 a 20) e interpretados como glndulas sudorparas o mamarias accesorias rudimentarias.

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Funcionalmente predomina la secrecin de calostro, liquido siruposo, incoloro (a veces grisceo), cuya aparicin es precoz a partir de las primeras semanas, para persistir hasta el 3 o 4 da del puerperio, poca en que es sustituido por la leche. En su constitucin fisicoqumica se comprueban leucocitos, clulas epiteliales y especialmente los corpsculos o clulas del calostro; estas clulas son probablemente linfocitos y se encuentran llenas de grasa. El calostro se diferencia de la leche por su mayor densidad y contenido de sustancias nitrogenadas y por su mayor proporcin de lactosa. Contiene ms vitaminas A, C y D. No obstante, el calostro no es especfico de la gravidez, puesto que se lo encuentra en numerosas circunstancias fuera del embarazo: hasta un ao despus finalizado el amamantamiento, menopausias naturales o quirrgicas, amenorreas por lesin genital, procesos mamarios, etc. Las modificaciones anatomofuncionales se hallan gobernadas por el sistema endocrino. Los estrgenos producen hiperplasia canalicular y, en conjunto con la progesterona, favorecen el crecimiento lobuloalveolar. En el desarrollo mamario as mismo intervendran la adenohipfisis y la placenta a travs de la secrecin de la adrenocorticotropina, prolactina y hormona corinica somatotrfica (HCS). Tambin participaran hormonas de la corteza suprarrenal. Las glndulas accesorias sufren los mismos procesos anotados para las glndulas mayores. Segn WILLIANS. (2010). Obstetricia. pp. 117 119. En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y parestesias mamarias. Despus del segundo mes, las mamas aumentan de tamao y aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho ms grandes, ms pigmentados y erctiles. Despus de los primeros meses, a menudo es posible exprimir un lquido espeso amarillento (calostro) por los pezones con un masaje suave. Durante los primeros meses, las areolas se vuelven ms anchas y pigmentadas. Dispersas en lasa areolas existen elevaciones pequeas, las glndulas de Montgomery, que son glndulas sebceas hipertrficas. Si el tamao mamario aumenta de manera considerable, pueden formarse estras similares a las del abdomen. En ocasiones excepcionales, el crecimiento mamario es tan exagerado (conocido como gigantomastia), que requiere intervencin quirrgica. Un dato interesante es que el tamao mamario previo al embarazo no guarda relacin con el volumen de leche producida. Segn SEGO. (2007). pp.174. Como consecuencia de la accin hormonal (estrgenos, progesterona y prolactina) desde las fases ms precoces de la gestacin, las mamas presentan una

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hipersensibilidad con hormigueos y tensin. As mismo, se produce una hiperpigmentacin en la regin de la areola y del pezn. A partir del 2 mes del embarazo, las mamas aumentan de tamao y se vuelven nodulares, como consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. A medida que aumenta el tamao, se puede observar unas finas venas a travs de la piel. Es la llamada red venosa de Haller. Conforme avanza la gestacin, los pezones se hacen ms prominentes, hipersensibles y erctiles. A partir del 4 o 5 mes, pueden secretar un lquido amarillo y espeso, denominado Calostro. En este momento, las areolas van aumentando de tamao, mostrando una pigmentacin ms intensa, y aparece un rea de pigmentacin alrededor de la areola primaria, que se conoce con el nombre de areola secundaria de Dubois (Figura 10). A partir del 6 mes, pueden observarse pequeas elevaciones dispersas por toda la areola, que reciben el nombre de glndulas de Montgomery que se corresponden con las glndulas sebceas que se han hipertrofiado. Si el aumento del tamao de las mamas es considerable, pueden llegar a aparecer estras sobre la piel, similares a las que aparecen en el abdomen.

Segn PEREZ, Snchez.(2003).Obstetricia.pp.176. Durante el embarazo la gandula mamaria se prepara para cumplir, despus del parto, con su funcin principal, la secrecin de leche. El mecanismo endocrino que regula este proceso en la especie humana no esta totalmente establecido y parte de la fisiologa de las modificaciones de la glndula mamaria durante el embarazo, solo se conoce en el modelo de experimentacin animal. Las modificaciones de la glndula mamaria durante la gestacin se producen por la interaccin de estrgenos, progesterona, lactgeno placentario, gonadotrofinas, corticoides, suprarrenales, insulina, prolactina y, posiblemente, la hormona de crecimiento hipofisaria. El crecimiento del tejido mamario durante el embarazo inicial se caracteriza por la espectacular proliferacin de los elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, con un alto grado de actividad mittica y formacin de nuevos alveolos. Entre la quinta y octava semana de gestacin se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas, con dilatacin de las venas superficiales, aumento de la pigmentacin de la areola y del pezn. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguneo por dilatacin de los vasos y neoformacin de capilares alrededor de los lobulillos. Crecimiento de las mamas contina durante la gestacin. Despus de las veinte semanas, la proliferacin del epitelio alveolar cesa, siendo infrecuente observar mitosis de las clulas alveolares durante la segunda mitad de la gestacin. En este periodo estas clulas comienzan su actividad secretora, la que MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS
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hira aumentando hasta el trmino del embarazo. Los alveolos estan formados por una sola capa de clulas epiteliales, cuboideas o cilndricas bajas, con microvellosidades secretoras en su polo apical. Las clulas mioepiteleales del alveolo se hipertrofian y se adelgazan, formando una verdadera red alrededor de la acino. En la segunda mitad de la gestacin si observa tambin infiltracin leucocitaria del tejido conectivo peri alveolar y pericanalicular. Hacia el trmino de la gestacin los alveolos muestran en su interior una substancia compuesta por clulas epiteliales descamadas y leucocitos. Durante el embarazo las clulas alveolares no secretan lpidos ni protenas hacia el lumen alveolar, aunque durante el tercer trimestre se producen acumulois de gotitas de grasa en el interior de las clulas alveolares. El continuo crecimiento del tamao mamario durante la segunda mitad del embarazo es debido a la progresiva dilatacin alveolar producida por el calostro y la vascularizacin. Al final de la gestacin el estroma glandular a disminuido notablemente, solo delgados tabiques del tejido conectivo separan los lbulos glandulares y en desarrollados y con calostro en su interior.

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CONCLUSIONES

Durante el embarazo los ovarios se encuentran aumentados de tamao por mayor vascularizacin y cambios edematosos a su nivel. El cuerpo amarillo en uno de los ovarios alcanza su mayor tamao entre la novena y la 17 semana para luego regresar para desaparecer. Las modificaciones anatmicas de las trompas son pocos importantes se encuentra aumento de la vascularizacin y edema. El en cuerpo del tero predominan la hipertrofia y hiperplasia por la adaptacin al crecimiento del huevo que aloja y la influencia hormonal. La magnitud de las alteraciones que suceden a nivel uterino las podemos establecer si comparamos sus caractersticas en estado no gestante y al final de embarazo. Durante el embarzala vagina engruesa, se edematiza y presenta marcada hiperemia. Se torna blanda y elstica, presentando la inspeccin coloracin violcea. Los labios e encuentran engrosados y con acentuada pigmentacin, mientras que la mucosa del vestbulo al igual que la vagina adquiere tonalidad violcea. El perin se encuentra intensamente pigmentado. Al igual que la vagina, la vulva y el perin al trmino del embarazo se hacen mas elsticos y adquieren gran capacidad para la distencin. El fenmeno mas evidente en las mamas la constituye la hipertrofia, producida por la hiperplasia glandular, el aumento del tejido adiposo, la hiperemia y la inhibicin liquida del lquido intersticial por todo ello su consistencia disminuye. Las modificaciones en las mamas estan gobernadas por la actividad estrognica y progesternica.

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Bibliografa 1. PEREZ,Sanchez. (2003). Obstetricia. 3 edicin. pp. 725.

2. SCHWARCS, R; FESCINA, R y DUVERGES, C. (2010).Obstetricia. 6 edicin. pp. 728.

3. SEGO. (2007). Fundamentos de Obstetricia. pp. 1162.

4. WILLIANS. (2010). Obstetricia. 23 edicin. pp. 1267.

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