Tema 3.

Enfermedad mental y delito (I) Introduccin _Es frecuente, para los legos en salud mental, creer que la frontera entre la condura y la locura es muy ntida y que todo aquel que no sea un enfermo mental declarado cuando delinque debera ser enviado directamente a la crcel. _ Sin embargo, existen muchos casos en los que los lmites entre lo que es y no es enfermedad mental son borrosos. _En este tema nos ocuparemos de aquellos delincuentes que presentan una intensa desconexin con la realidad y en los que su actividad delictiva se ha producido como consecuencia de dicha alteracin: _ Los esquizofrnicos (en sus distintas manifestaciones) _ Aquellos que sufren un trastorno bipolar _ Los que estn afectados de trastornos depresivos graves Los delincuentes con graves trastornos mentales _Son los llamados enfermos mentales y popularmente locos. _Jurdicamente lo ms significativo es que con frecuencia tienden a ser considerados inimputables. Para ello hay que demostrar que el trastorno mental estaba influyendo sobre la conciencia y voluntad del sujeto en el momento de cometer el delito. _En estos casos los enfermos son procesados y en lugar de aplicrseles, en su caso, una pena se les impone una medida de seguridad y se les ingresa en un centro asistencial (casi siempre en rgimen cerrado) para ser tratados de su trastorno mental. _Posiblemente el manejo de este tipo de delincuentes, especialmente cuando abandonan el centro penitenciario, despus del cumplimiento de la medida de seguridad, necesite un mayor apoyo en medios materiales y humanos. Aspectos evaluativos (I) _Evaluar delincuentes con trastornos mentales supone integrar 2 tareas: _ Analizar la peligrosidad del individuo atendiendo al riesgo de reincidencia _ Estudiando su conducta, afectividad y cogniciones _ Perfilando una serie de objetivos de tratamiento _ Revisando peridicamente la administracin del programa _ Valorar el trastorno mental y los problemas asociados para tratarlos _ Evaluando la intensidad, duracin de la sintomatologa, grado de afectacin, secuelas, deterioro... _ Analizando las caractersticas del individuo y como se relacionan con su conducta violenta _ Ambas tareas tienen el propsito de establecer un programa de tratamiento individualizado utilizando diferentes fuentes de informacin: o Entrevistas con el sujeto y personas significativas o Administracin de pruebas para analizar el funcionamiento cognitivo, afectivo o conductual o Informacin anterior proveniente del sistema sanitario y judicial o Observacin de su conducta en el contexto institucional Aspectos evaluativos (II) Evaluacin del riesgo de reincidencia _ Objetivos del proceso Valorar si el sujeto necesita tratamiento para disminuir el riesgo de volver a delinquir Determinara el escenario donde ha de llevarse a cabo la intervencin _ En medio comunitario _ En medio residencial

_ Mtodo de evaluacin Histricamente se han utilizado dos mtodos: _ Juicio clnico Basado en la prediccin formulada a partir de apreciaciones subjetivas provenientes de la experiencia (ojo clnico) del experto _ Actuarial Son escalas que ponderan cuantitativamente los factores de la historia personal y delictiva . (HCR-20; SVR; SARA...) En criminologa actualmente se apuesta por la utilizacin del mtodo actuarial _Revisin del riesgo a medida que se va obteniendo nueva informacin para evitar sesgos y reenfocar objetivos de tratamiento Aspectos evaluativos (III) Evaluacin de las necesidades de tratamiento _Las necesidades de tratamiento son de 2 tipos: Las derivadas del trastorno que presenta el sujeto Las necesidades crimingenas (Los factores asociados a la conducta delictiva) _Una vez identificadas se deben operativizar como objetivos de tratamiento _Entre los delincuentes con problemas mentales graves suelen aparecer diversos problemas: Dficits neuropsicolgicos Errores de procesamiento cognitivo Creencias errneas o desviadas relacionadas con su delito _ Los tratamientos pueden variar segn se busque: _ Compensar carencias en habilidades sociales _ Modificar pautas distorsionadas en la interpretacin de hechos _ Aliviar al paciente de sufrir delirios y alucinaciones _ Reducir o hacer desparecer el abuso de sustancias (posible patologa dual o comorbilidad enfermedad mental-consumo de sustancias) Aspectos evaluativos (IV) _Problemas de frecuente aparicin en relacin con las necesidades derivadas del trastorno: _La escasa motivacin del paciente _Las carencias intelectuales producidas por una historia deprivacin sociocultural o por el deterioro que causa la enfermedad _El intento de ocultar o falsear la evaluacin para obtener beneficios penales _La presencia de 2 o ms trastornos asociados (esquizofrenia y consumo de drogas; o esquizofrenia y deficiencia intelectual; trastorno de personalidad antisocial o lmite y deficiencia intelectual). _ Problemas que dificultan actuar sobre las necesidades crimingenas: _ Actitudes, creencias y valores que apoyan los actos delictivos _ Amigos antisociales y familia inadecuada _ Impulsividad y falta de autocontrol _ Baja inteligencia verbal y escasa habilidades acadmicas o profesionales _ Falta de habilidades de resolucin de problemas _ Necesidad de estimulacin/ bsqueda de sensaciones La esquizofrenia _Qu es la esquizofrenia? En sus orgenes, los primeros psiquiatras que estudiaron el trastorno queran destacar ...que el sujeto que la padeca experimentaba una fragmentacin de las diferentes funciones mentales (pensamiento, lenguaje, percepcin). _Etiologa

_Durante muchos aos se crey que el origen del trastorno era psicolgico. _Actualmente se considera que es el resultado de una alteracin en funcionamiento y estructura del cerebro debido a la confluencia de factores genticos y ambientales. _ Indicadores diagnsticos _ Fundamentalmente sintomticos y psicobiogrficos _ ltimamente tambin biolgicos: _Hiptesis de la tasa de cerebro ventricular (en esquizofrenia menos tejido cerebral) _ Hiptesis de la hipofrontalidad (funcionamiento alterado del lbulo frontal que es donde radica la capacidad para resolver problemas y realizar juicios de realidad _ Hiptesis de los neurotransmisores (Alteraciones en dopamina y serotonina) Criterios diagnsticos de la esquizofrenia A) Sntomas caractersticos: Segn DSM-IV se han de presentar 2 o ms de los siguientes durante una parte significativa de 1 mes: 1) Ideas delirantes 2) Alucinaciones 3) Lenguaje desorganizado 4) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5) Sntomas negativos (alogia, abulia, aplanamiento afectivo...) B) Disfuncin social/laboral: Alteracin en el trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado C) Duracin: Al menos 6 meses (al menos 1 mes con sntomas del criterio A) D) Exclusin de trastorno esquizoafectivo o del estado de nimo* E) Exclusin del consumo de sustancias y enfermedad mdica F) Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo Sntomas de la esquizofrenia y violencia (I) Los sntomas de la esquizofrenia se clasifican en 4 grupos: _ Positivos: _ Alucinaciones, delirios y desorden del pensamiento _ Negativos: _ Falta de motivacin, aislamiento social, escasa comunicacin e indiferencia emocional. _ Cognitivos: _ Pobre atencin y dbil memoria a corto plazo (no as a largo plazo) _ Afectivos: _ Sensacin de prdida de vitalidad y de desmoralizacin Estos sntomas son la consecuencia de la alteracin cerebral producida por la enfermedad y responden habitualmente al tratamiento farmacolgico CLASES DE ESQUIZOFRENIA Subtipos segn el DSM-IV Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatnico Tipo indiferenciado Tipo residual Sntomas de la esquizofrenia y violencia (II) _ Las personas con esquizofrenia no presentan un riesgo de violencia superior a la poblacin general. _ No obstante, algunos estudios (Torrey, 1994, 1995; Taylor (1993) han encontrado una incidencia creciente de conductas violentas en algunos individuos con esquizofrenia especialmente despus de la aparicin de la enfermedad.

_ Otros estudios (White y Gage, 1991) sealan que la asociacin entre esquizofrenia y trastorno de personalidad se relaciona con mayores tasas de violencia, especialmente al terminar el periodo de custodia. _ Tambin se est estudiando la asociacin entre esquizofrenia y abuso de sustancias sobre todo cuando los sujetos no cumplen la prescripcin farmacolgica. _ No existen unos sntomas de la esquizofrenia ms asociados a la violencia que otros, sin embargo, si parece que el subtipo paranoide muestra mayor peligrosidad que otros. El tratamiento de la esquizofrenia _ El tratamiento de los delincuentes con esquizofrenia descansa en 3 instrumentos teraputicos: _ Frmacoterapia _ Atencin psicolgica _ Apoyo social _ De los 3 la piedra angular es una correcta administracin de los frmacos antipsicticos adecuados al caso. _ En este sentido se ha producido una gran evolucin de estos frmacos cada vez ms eficaces y mejor tolerados. _ El tratamiento psicosocial permite un mejor ajuste al medio. Ya no se busca curar la esquizofrenia mediante psicoterapia sino proporcionar apoyo y rehabilitacin: o A ser posible en la comunidad o Por medio de programas especficos, y no generalizados y vagos o Combinar entrenamiento en habilidades sociales y habilidades para la vida con estrategias de apoyo comunitario.