Cirugía Plástica Esencial

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
C IRUGA P LSTICA E SENCIAL
A UTOR Dr. Patricio Andrades

Cirujano Plstico, Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Equipo de Ciruga Maxilofacial, Hospital del Trabajador de Santiago.
C OAUTOR Dr. Sergio Seplveda

Cirujano Plstico, Jefe del Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Ciruga Plstica Esencial
Registro de Propiedad Intelectual N 149.410 Santiago, 1 de Septiembre de 2005. Prohibida la reproduccin parcial o total de este libro sin el permiso escrito de sus autores. Departamento de Ciruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile Av. Santos Dumont 999. Sector 3B. Independencia. Santiago ISBN 956-19-0477-2 (31 de Agosto 2005) Ttulo Ciruga Plstica Esencial Editor: Universidad de Chile Primera edicin 500 ejemplares Santiago de Chile 1 de septiembre 2005 Impresin: OPrint impresores ltda. f:554 4669.
A mi Madre, por su apoyo incondicional. A mi Padre, por sus enseanzas de vida. A mi Esposa, por su amor y comprensin. Y a mi Hija, Amelia, por hacerme ver las cosas de otra forma. Patricio Andrades
C OLABORADORES
Dra. Susana Bentez

Residente de Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, Universidad de Chile.
Dr. Vicente De Carolis

Cirujano Plstico, Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Dr. Arturo Prado

Dr. Carlos Sciaraffia

Dr. Rolando Schulz

Mdico Dentista y Ortodoncista, Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Dra. Pamela Wisnia

Cirujano General, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
P RLOGO
El texto que han elaborado los miembros de la Unidad de Ciruga Plstica Reparadora y Maxilofacial, constituye la culminacin de un largo esfuerzo acadmico. La revisin y compilacin de los temas expuestos ha estado marcada por un laborioso y encomiable trabajo que representa la sntesis del conocimiento actual de esta importante y creciente especialidad quirrgica. En Ciruga Plstica Esencial destaca el mrito de recoger la experiencia clnica de un hospital universitario donde autores y colaboradores de este libro se desempean a diario, formando nuevos cirujanos generales y nuevas generaciones de cirujanos plsticos. Todos ellos exigidos a responder a los estndares de calidad de una sociedad moderna y demandante, donde la labor del cirujano debe ejercerse con los ms estrictos mrgenes de seguridad, minimizando complicaciones y secuelas, a la vez que en forma imperiosa se deben estar renovando permanentemente al tenor de la evolucin cientfica, la investigacin, al conocimiento y al creciente acceso a la informacin que poseen nuestros pacientes. El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado y el apego constante a la investigacin quirrgica, han caracterizado a esta Unidad. Cabe sealar que en este hospital se realizaron algunas intervenciones plsticas pioneras en Chile, constituyendo de esta forma, las primeras series clnicas comunicadas oportunamente, como los colgajos reconstructivos con microciruga, reimplantes de extremidades y el uso de la programacin computacional y la incorporacin de la osteosntesis rgida con miniplacas en ciruga ortogntica maxilofacial. En la actualidad, esta Unidad de Ciruga Plstica, Reparadora y Maxilofacial la integran el Dr. Sergio Seplveda, Jefe de la Unidad, el Dr. Carlos Sciaraffia, Subjefe del Equipo, y adems los doctores Arturo Prado, Vicente De Carolis, Patricio Andrades y la Dra. Susana Bentez, quien acaba de terminar su Programa de Formacin en Ciruga Plstica. El espritu acadmico y una formacin en pro de la excelencia y la investigacin, ha significado la
capacitacin de postgrado en el extranjero de todos los miembros del equipo, oportunidad y privilegio que fortalece la misin de la Universidad de Chile. La viabilidad y el futuro de la ciruga plstica residen en los jvenes cirujanos que debern desarrollar nuevas tcnicas y tomar las decisiones adecuadas para enfrentar nuevos desafos. En un momento significativo del destino asistencial de la salud pblica y de la educacin universitaria en nuestro pas, surge la idea de estos apuntes docentes. Hoy hubo tiempo para escribir, hubo sustancia para interpretar en textos, esquemas y clasificaciones, temas muy variados, expuestos muchas veces en ponencias, seminarios, pasos prcticos, comunicaciones personales y clases magistrales. He tenido una antigua y anhelada aspiracin, poder contar con un libro de apuntes de todas las especialidades quirrgicas que se desarrollan en el hospital. Como Director del Departamento de Ciruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, no dud en apoyar la iniciativa de este grupo y es un verdadero orgullo para m ver hoy sus frutos: un manual donde se pretende enfatizar en una visin comprimida e integradora, una especialidad donde converge el arte, la ciencia, la educacin y la experiencia, el hombre y la bsqueda de un ideal de normalidad y belleza determinado por una poca y la sociedad. Los captulos del libro ponen de relieve temas actuales y novedosos de la cicatrizacin y del manejo de heridas. Actualiza conceptos en transferencia de tejidos, en manejo global del quemado y en el enfoque moderno de la cobertura de partes blandas y las lceras por presin. Hace mencin, de igual modo, de la conveniencia de aprender a analizar adecuadamente a los pacientes antes de una ciruga para clasificar correctamente su anomala y poder as, indicar las alternativas quirrgicas ms apropiadas en reas de ciruga reparadora y particularmente en ciruga esttica y ortogntica dento-mxilo-facial. Estoy seguro de que este libro ser muy bien recibido por alumnos, colegas y futuras generaciones de especialistas. Dr. Attila Csendes
P REFACIO
La ciruga plstica tiene varias caractersticas que la distinguen de otras reas de la ciruga. En primer lugar, abarca no solo la ciruga esttica sino que tambin la ciruga reconstructiva, que muchas veces es ms demandante tcnica y cientficamente. En segundo lugar, no tiene localizacin anatmica establecida como la mayora de las otras especialidades quirrgica, convirtindose en una especialidad global y que exige al cirujano plstico un acabado conocimiento de toda la anatoma, de la fisiopatologa y de las diferentes tcnicas para manipular y modificar los distintos tejidos en todo el cuerpo humano. Finalmente, esta especialidad como ninguna otra, pone a prueba la imaginacin y creatividad del cirujano en cada momento de la toma de decisiones, convirtindola en una de las reas ms dinmicas de la ciruga. Desde hace muchos aos que el equipo de Ciruga Plstica del Departamento de Ciruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile participa activamente en la docencia de pre y post grado, donde los pasos prcticos, seminarios y clases se repiten todos los aos para alumnos, internos y becados. Ha sido un trabajo en equipo, centrado en la enseanza de nuestros futuros colegas y en el inters comn de dar a conocer el mbito de nuestra especialidad. En once captulos, Ciruga Plstica Esencial intenta recopilar los elementos fundamentales de las clases impartidas por cada uno de los miembros del equipo y al cual le hemos agregado otros temas trascendentes y una breve historia de la ciruga plstica en nuestro hospital. La Ciruga Plstica no es la asignatura ms importante dentro de la carrera de Medicina y un libro escrito no reemplaza la observacin y la prctica diaria. Pero hemos hecho todos los esfuerzos para abarcar los temas ms importantes en forma esquemtica y con bibliografa actualizada en una versin impresa y en otra disponible en Internet en un futuro cercano. Todo esto con el nico propsito de que este texto sirva de ayuda para quienes intentan conocer los fundamentos de esta fascinante disciplina mdica y para difundir su verdadero campo de accin. Sinceramente, esperamos que disfruten al revisar este libro, tal como lo hacemos nosotros a diario en la prctica de nuestra especialidad. Dr. Patricio Andrades
A GRADECIMIENTOS
Ningn texto puede ser escrito por la sola voluntad de sus autores, sin existir un equipo de apoyo detrs para darle contenido y forma. La idea de juntar las clases de la Unidad de Ciruga Plstica en un libro surge ante la inquietud de nuestros propios alumnos, internos y becados por buscar informacin de la cual estudiar. As establecido el propsito general, nuestros primeros pasos fueron contactarnos con Alejandra Souza (secretaria del Departamento de Ciruga) y Gloria Gonzlez (Gestin del Departamento de Ciruga) quienes con su amabilidad y diligencia habitual, nos orientaron en cuanto a las primeras acciones a realizar y siempre nos apoyaron durante todo el proceso. Despus de sus consejos, se fij entrevista con el Dr. Attila Csendes con quien tuvimos apoyo inmediato, con el entusiasmo que lo caracteriza cuando se trata de incentivar la actividad acadmica y cientfica. Gracias a l y al apoyo econmico del Departamento de Ciruga es que pudimos llevar a cabo esta idea. No podemos dejar de agradecer tambin a Paulette Iribarne y a Lorena Penna de la Oficina de Apoyo Docente del hospital. Ellas cumplieron un rol fundamental en dar formato a esta obra y sus importantes consejos sirvieron para mejorar su composicin, calidad y presentacin. Como autor del libro, tambin debo agradecer al equipo de Ciruga Maxilofacial del Hospital del Trabajador de Santiago, en especial a los doctores Rodrigo Hernndez y Rodrigo Villalobos. Ellos han hecho de mi estada y aprendizaje en dicho servicio, algo muy enriquecedor y gratificante, siempre intentando instruirme de la mejor forma en este maravilloso campo de la ciruga del trauma facial. Adems me facilitaron importante informacin e ilustraciones que sirvieron para completar el captulo de Ciruga Maxilofacial. Finalmente, no puedo dejar de agradecer a todo el equipo de Ciruga Plstica del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, al cual tengo la suerte de pertenecer desde hace tres aos. Ellos permitieron mi incorporacin al equipo, siempre me han apoyado y orientado en mis decisiones, y lo que es ms importante, han permitido desarrollarme en lo acadmico y cientfico, sin restricciones y siempre promoviendo mis ideas. Para todos ellos mis ms sinceros reconocimientos. Dr. Patricio Andrades
C ONTENIDO
I.
RESEA HISTRICA DE LA CIRUGA PLSTICA Y MXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE 15 Dr. Sergio Seplveda y Dr. Vicente De Carolis CICATRIZACIN NORMAL Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda CICATRIZACIN PATOLGICA Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda INJERTOS Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia COLGAJOS Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades QUEMADURAS Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia 19 31 45 65 87 111 127
II. III. IV. V. VI.
VII. LCERAS POR PRESIN Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades y Dra. Susana Bentez VIII. TRAUMA MAXILOFACIAL Dr. Patricio Andrades y Dr. Carlos Sciaraffia IX. X. XI.
CIRUGA ORTOGNTICA 153 Dr. Vicente De Carolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz y Dr. Patricio Andrades CIRUGA PLSTICA MAMARIA Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Susana Bentez CIRUGA ESTTICA Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda, Dra. Susana Bentez y Dr. Vicente De Carolis 175 201
I. Resea Histrica de da Ciruga Plstica y Mxilo Facial del Hospital Clnico de la Universidad de Chile
RESEA HISTRICA DE LA CIRUGA PLSTICA Y MXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Vicente De Carolis
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La ciruga plstica es una especialidad que en nuestro Hospital tiene una larga trayectoria. La historia de la Unidad de Ciruga Plstica comienza con el Dr. Augusto lvarez Salamanca. El Dr. lvarez Salamanca fue uno de los pioneros de esta especialidad en Chile, cuando ingres al Servicio de Ciruga del antiguo Hospital San Vicente de Paul y continu como tal en el Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre, nombre con el que se bautiz cuando se termin su construccin en el ao 1952. En esa poca existan tres ctedras de Ciruga con sus respectivas especialidades quirrgicas. El profesor lvarez Salamanca desarroll la ciruga plstica con un especial nfasis en la ciruga seofacial, tanto traumatolgica como ortogntica. En marzo del ao 1969, tras la Reforma Universitaria, se termin con las ctedras quirrgicas y se constituy el Departamento de Ciruga. Con esta nueva organizacin, se formaron las unidades especializadas, integrando la Unidad de Plstica el Dr. lvarez Salamanca y el Dr. Gastn Castillo Salinas: este ltimo lo sucedera como Jefe de Unidad en los albores del nuevo Departamento de Ciruga. Aos ms tarde, a comienzos de la dcada del 70, se incorporaran los doctores Alex Euluf y Osvaldo Covarrubias Giordano, quien posteriormente asumira la jefatura del equipo. Hacia 1980, la Unidad estaba constituida por el Dr. Gastn Castillo en calidad de jefe, junto a los doctores: Miguel Corts, Osvaldo Covarrubias, Alex Euluf y los odontlogos interesados en la ciruga mxilo facial: Sergio Jofr, Arnaldo Rosenbluth y Rafael Romo. El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado, as como a la investigacin clnica y experimental, tuvo un fuerte y renovado impulso tras el ingreso y posterior jefatura, en el ao 1993, del Dr. Vicente De Carolis Friedman. Ese perodo se destac por el inicio de lneas de trabajo clnico innovador en diferentes temas de la ciruga plstica y que fueron motivo de la primera publicacin chilena en la revista de ciruga plstica ms importante del mundo. Tiempo despus, junto con el alejamiento de los doctores Corts, Castillo, Covarrubias y los dentistas Jofr, Rosenbluth y Romo, se incorporaron al equipo los doctores Sergio Seplveda Pereira y Arturo Prado Scott, ambos formados como especialistas en el extranjero. Esto permiti que la Unidad consolidara las reas de ciruga reconstructiva microquirrgica y la ciruga crneo facial, fisurados y reconstruccin de pabelln auricular. El ao 1999 asume la jefatura el Dr. Sergio Seplveda y se suma al equipo el Dr. Carlos Sciaraffia, quien contina el desarrollo de la ciruga ortogntica mxilo facial iniciada por el Dr. De Carolis. Esto se complementa con el ingreso del Dr. Rolando Schulz, ortodoncista, que ha permitido un trabajo interdisciplinario en estas patologas.
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I. Resea Histrica de da Ciruga Plstica y Mxilo Facial del Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Bajo la jefatura del Dr. Seplveda, por ltimo ingresa recientemente al Equipo el Dr. Patricio Andrades Cvitanic y la Dra. Susana Bentez Seguel, ambos post becados en Ciruga Plstica. Con estos ltimos contratos se concluye una etapa de renovacin del equipo y de actualizacin, para potenciar labores de extensin, investigacin y docencia. Cabe destacar la labor del Dr. Patricio Andrades en la elaboracin de este libro, cuya revisin, recopilacin y articulacin de los temas incluidos, permitieron darle forma a este texto orientado a la docencia de pre y postgrado. Las lneas ms relevantes de desarrollo de esta unidad han sido las siguientes: Microciruga reconstructiva: reconstruccin de extremidades, reimplantes, reconstruccin mamaria, reconstruccin de tumores de cabeza y cuello, reconstruccin de esfago cervical y tratamiento de la atrofia hemifacial. Ciruga ortogntica. Secuelas de fisura leporina. Ciruga reconstructiva y esttica de nariz, mamas y abdomen.
Las principales contribuciones de los integrantes de esta unidad han sido el haber efectuado las primeras operaciones de microciruga vascular en Chile, que incluyen entre otras, los primeros auto transplantes de yeyuno para reconstruccin esofgica cervical, las primeras reconstrucciones mamarias con microciruga, la primera serie de reimplantes digitales, y las primeras cirugas de reconstrucciones de linfticos. En el rea de ciruga ortogntica mxilo facial, el equipo de ciruga plstica fue pionero en la introduccin de la osteosntesis rgida, en 1989, y en la utilizacin de grfica computacional en la planificacin de las cirugas mxilo faciales en 1992. Se han impartido cursos terico-prcticos de postgrado en microciruga por los doctores De Carolis y Seplveda y durante el ao 2004, se efectu un exitoso Curso Internacional de Mamoplastia con Cicatrices Reducidas, dirigido por los doctores Prado y Andrades y que cont con la presencia de los ms importantes expositores a nivel mundial. Hasta la fecha de la primera edicin de este libro, los integrantes del equipo de Ciruga Plstica suman un gran nmero de trabajos publicados en la revista Plastic and Reconstructive Surgery, que es la revista ms prestigiosa e importante del mundo en esta especialidad y han sido distinguidos en varias ocasiones, con premios nacionales e internacionales por sus contribuciones cientficas.
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II. Cicatrizacin normal
II
CICATRIZACIN NORMAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
La piel ....................................................................................................................... 20 Definiciones .............................................................................................................. 21 Etapas de la cicatrizacin .......................................................................................... 21 Tipos de cierre de una herida .................................................................................... 22 Factores de crecimiento ............................................................................................ 23 Factores que alteran la cicatrizacin ......................................................................... 23 Manejo de la herida aguda ........................................................................................ 26 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 29
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I.
LA
PIEL
1. Composicin - Epidermis: constituye el 5% del espesor de la piel y mide 0.04 - 1.5 mm (mayor en palmas y plantas). Est formada por un epitelio escamoso estratificado con las siguientes capas de afuera hacia adentro: crnea, lcida, granulosa, espinosa y basal. Dermis: constituye el 95% del espesor total de la piel. Est formada por tejido conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apndices cutneos. Celular subcutneo: capa ms interna de la piel compuesta por adipositos separados por tabiques fibrosos. Anexos cutneos: se originan de la epidermis y estn contenidos en la dermis. Son los siguientes elementos: complejo pilosebceo, glndulas apcrinas, glndulas ecrinas (o sudorparas) y uas.
2. Funciones - Es el rgano ms grande en el humano (1.5 - 2 m2) y su integridad es fundamental para la supervivencia. Las funciones ms importantes son: barrera y proteccin, regulacin de la temperatura, equilibrio hidrosalino y cido-base, produccin de melanina, funcin inmunolgica, reparacin de heridas e identificacin personal.
Figura 1. Anatoma de la piel. (Modificado de Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org)
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II.
DEFINICIONES
1. Una herida se puede definir como una disrupcin de estructuras anatmicas y funcionales normales a consecuencia de un trauma. Existen 2 tipos: - Herida aguda: herida que sigue un proceso de reparacin ordenado que restaura la integridad anatmica y funcional. Herida crnica: heridas que no siguen un proceso de reparacin ordenado o que siguen un proceso de reparacin que no restaura la integridad anatmica y funcional. II
2. Una vez producida la herida, comienza el proceso de cicatrizacin que es un proceso de reparacin ordenado con una secuencia de eventos biolgicos establecidos, dentro de un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz. Existen varios tipos de cicatrizacin: - Cicatrizacin ideal: aqulla que devuelve la normalidad anatmica, funcional y apariencia, sin cicatriz externa (cicatrizacin fetal). Cicatrizacin aceptable: aqulla que deja cicatriz, pero que devuelve la continuidad anatmica y funcional. Cicatrizacin mnima: aqulla que deja cicatriz y que devuelve la integridad anatmica sin lograr buenos resultados funcionales y que por lo tanto, recurre con frecuencia. Cicatrizacin ausente: aqulla en la cual no se logra restaurar la integridad anatmica a pesar de todas las terapias disponibles (lceras incurables).
DE LA CICATRIZACIN
III.
ETAPAS
1. Inflamatoria - Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2 y 3. Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la migracin celular). Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de coagulacin (control de la hemorragia). Respuesta celular: primero PMNs y luego mononucleares (macrfagos y linfocitos). Limpieza de la herida. Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor.
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Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad. Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil.
2. Fibroblstica (proliferativa) - Duracin 5 a 40 das. Reparacin de tejido conectivo (sntesis de colgeno y matriz extracelular por fibroblastos). Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos). Epitelizacin (migracin celular desde bordes de la herida). Reparacin de tejidos especiales (hueso, cerebro). Contraccin: aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre a lo largo de la herida y no, a lo ancho. Es ms intensa en cicatrizaciones secundarias y en heridas infectadas. Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. Trapdoor en heridas curvas, el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contraccin. Al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil.
3. Maduracin (remodelacin) - 40 das hasta varios aos, evolucin variable (promedio 6 meses en adultos y ms en nios). Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capilares, el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular), disminuyen los glicosaminoglicanos y el contenido de agua. Traduccin clnica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritema y el prurito (cicatriz madura). Se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%).
DE CIERRE DE UNA HERIDA
IV.
TIPOS
1. Cierre de heridas de espesor total - Primario o por primera intencin: a. La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creacin. b. Cierre de la herida por aproximacin (sutura), injerto o colgajo. c. Sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin (inflamacin, proliferacin y remodelacin).
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Secundario o por segunda intencin: a. La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontnea. b. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. c. Los procesos involucrados son la contraccin y la epitelizacin. d. En ocasiones es til el cierre secundario y programar un retoque o plastia una vez madurada la cicatriz. (Tratar como cicatriz inesttica. Ver captulo Cicatrizacin Patolgica). II
Terciario o por tercera intencin o primario retardado: a. La herida es cerrada despus de varios das del traumatismo. b. til despus de pasado el riesgo de infeccin en heridas contaminadas (cultivo negativo). c. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre 1.
2. Cierre de heridas de espesor parcial - Las heridas que afectan la capa superficial de la piel (epidermis y dermis papilar) cicatrizan por epitelizacin. Las clulas epiteliales de las glndulas sebceas y folculos pilosos se dividen y migran para cubrir el defecto. Hay mnima formacin de colgeno y escasa contraccin.
V.
FACTORES
DE CRECIMIENTO
1. Son polipptidos (protenas) generalmente de un peso molecular entre 4000 y 60000 daltons encontrados en mnimas concentraciones que imparten un mensaje bioqumico a una clula blanco a travs de un receptor celular especfico. Son los principales moduladores de la reparacin tisular, regeneracin y cicatrizacin. 2. Su importancia radica en que son una lnea de trabajo promisoria para poder llegar a entender y tratar el proceso de cicatrizacin normal y patolgico. (ver tabla 1)
VI.
FACTORES
QUE ALTERAN LA CICATRIZACIN
1. Locales (controlables) - Tcnica quirrgica de reparacin: incisiones en las lneas de tensin cutnea relajada, manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bordes de la herida, esperar maduracin para reintervenir.
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TABLA 1. Resumen de los factores de crecimiento ms importantes.

FUNCION
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FAMILIA
FACTO R
Fa ct o rd e crecimiento transformante
TGF-Beta y BMP
Fa ct o rd ec recimient o fibroblstico
FGF y KGF
CELULA DE ORIGEN Plaquetas, n e u t r f i l o s , l i n f o c i t o s , macrfagos. Macrfagos, g l a
APLICACIN CLINICA Su inhibicin podra mejorar l ac i c a t r i z a c i ne x c e s i v a ( q u e l o i d e syc i c a t r i c e s h i p e r t r f i c a s ) . Sin estudios con a p l i c a c i nc l n i c a .
IGF
Hepatocito
Sin estudios con a p l i c a c i nc l n i c a .
EGF
Plaquetas, plasma
Fa ct o re sd e crecimiento insulinoides o somatomedinas Fa ct o rd e crecimiento epidrmico Fa ct o rd e crecimiento plaquetario Plaquetas, monolitos, f i b r o b l a s t o s , msculo liso. L i n f o c i t o s , fibroblastos
PDGF y VEGF
Interfern
IFN
P r o l i f e r a c i nf i b r o b l s t i c a , sntesis de colgeno, quimiotaxis, angiognesis, s n t e s i sd eh u e s o . P r o l i f e r a c i ne p i t e l i a ly fibroblstica, depsito de matriz, contraccin y angiognesis. Estimula diferenciacin y d i v i s i n ce l u l a r, mediador en la accin de la hormona de crecimiento. P r o l i f e r a c i ne p i t e l i a ly fibroblstica, formacin de tejido de granulacin. P r o l i f e r a c i nf i b r o b l s t i c a , quimiotaxis, activacin de neutrfilos y macrfagos; angiognesis. I n h i b i c i nd el as n t e s i sd e colgeno y la proliferacin de f i b r o b l a s t o s .
Estudios clnicos de bajo poder como estimulador de la e p i t e l i z a c i nd eh e r i d a s . Demostrada utilidad en el tratamiento de heridas crnicas. nico factor aprobado p o rl aF D Ap a r au s oc l n i c o . Tr atamient od ec i c at ri ce s e x c e s i v a s( q u e l o i d e syc i c a t r i c e s h i p e r t r f i c a s ) .
Infeccin: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capacidad de defensa invadiendo el tejido. Esto ocurre con >105 organismos / gramo de tejido. Muy importante el cultivo cuantitativo (biopsia). Nutricin e inmunidad: proteinemia bajo 2 mg. % es deletrea; vitamina C es esencial para la sntesis de colgeno (muy importante en la etapa fibroproliferativa); Vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y radioterapia (25000 UI VO/da o 200.000 UI gel c/8h); vitamina E en exceso inhibe la cicatrizacin (usada en el tratamiento de los queloides); otros: zinc, fierro, cobre. Aporte sanguneo del tejido: hemoglobina, transporte, vascularizacin, la hiperoxia de los tejidos, como sucede en cmaras hiperbricas enriquecidas con oxgeno favorecen la cicatrizacin.
II
2. Sistmicos (poco o no controlables) - Edad y raza: todas las etapas del proceso de cicatrizacin declinan progresivamente con la edad. El proceso de cicatrizacin patolgica con formacin de cicatrices hipertrficas y queloides es menos frecuente en ancianos. En la raza negra existe una alta predisposicin a cicatrizacin anormal con queloides. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, mesenquimopatas, insuficiencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, insuficiencia renal crnica, Ehlers-Danlos, epidermolisis bulosa, pseudoxantoma elstico, sndrome Werner. Cada enfermedad tiene su mecanismo mediante el cual altera el proceso de cicatrizacin y generalmente es multifactorial. Corticoides: inhiben la migracin y marginacin de los leucocitos, alteran la respuesta inflamatoria. Favorecen la accin colagenoltica y disminuyen la produccin de colgeno. Interfieren con la epitelizacin y detienen la neovascularizacin. AINES: derivadas del cido araquidnico, las prostaglandinas tienen efectos contrarios a nivel del proceso de cicatrizacin. PGF2: desencadena el proceso de inflamacin. PGF2 alfa, acta como antiinflamatorio, estimula los procesos de reparacin celular y regula las funciones del folculo piloso y de las glndulas sebceas. Tabaco: efectos nocivos del tabaco se manifiestan a nivel de la microcirculacin. Efectos endoteliales: aumenta la produccin celular, disminuye la produccin de prostaciclina. Efectos plaquetarios: aumenta la cantidad, agregacin y adhesividad de plaquetas, aumenta la pro-
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duccin de tromboxano A2. Efectos sobre la coagulacin: disminuye la actividad fibrinoltica, aumenta viscosidad sangunea, aumenta el nivel de fibringeno. Efectos sobre arterias normales: vasoconstriccin, hipertensin. Alcohol: el alcoholismo crnico produce malnutricin, alteracin de la sntesis proteica y retraso de la migracin celular. Quimioterapia: estas drogas alteran la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la sntesis de protenas. Su efecto negativo en la cicatrizacin es en la fase proliferativa. Radioterapia: tiene efectos agudos inflamatorios y efectos crnicos isquemiantes que alteran el proceso de cicatrizacin.
DE LA HERIDA AGUDA
VII. MANEJO
1. El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para prevenir la infeccin y la deformidad secundaria. 2. Principios generales - Inmunizacin segn normas MINSAL para el ttanos. Anestesia local y sedacin si es necesario. Control de la hemostasia. Limpieza de piel circundante (antisptico), debridamiento de tejido necrtico y cuerpos extraos e irrigacin con abundante suero fisiolgico. Cierre de la herida atraumtica, evitar tensin en lneas de sutura, usar material de sutura adecuado, revertir los bordes de la herida. Curacin para absorber, proteger, inmovilizar y de adecuada apariencia.
3. Tratamiento general segn tipo de herida - Abrasin: limpieza prolija para eliminar cuerpos extraos. Considerar dermabrasin para evitar tatuajes post-traumticos. Contusin: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar fro las primeras 24 a 48 horas y luego calor para aumentar la absorcin. Laceracin: seguir principios generales para aseo y sutura. Considerar reseccin de bordes en caso de que estn muy contusos o en heridas con bisel. Avulsin: a. Parcial (a colgajo) se debe suturar si est viable (siempre en la cara). b. Total no se debe suturar a no ser que se convierta en injerto de piel.
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Penetrante o punzantes: evaluar dao profundo especialmente de cavidades (abdomen, trax). Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso seo o vascular. Requiere manejo por especialista urgente. Mordida por animales: a. Inmunizacin antirrbica y antitetnica segn normas MINSAL. b. Cerrar por 2 intencin o por 1 retardada, salvo en cara (cierre primario despus de aseo quirrgico). c. Considerar antibioterapia en lesiones muy contaminadas y siempre en cara o zonas especiales (pliegues, genitales, manos). Antibitico recomendado: amoxicilina ms cido clavulnico (cubre Pasteurella Multocida, germen ms frecuente)
II
Contaminada: a. La mayora de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente despus de un adecuado aseo quirrgico. Excepciones: heridas con inculo bacteriano importante (mordeduras humanas), ms de 24 horas de la herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides. b. El uso de antibiticos sistmicos y locales debe basarse en la sospecha de infeccin por repercusin general o signos locales. Evitar su uso en forma indiscriminada. c. El diagnstico de infeccin de una herida se logra identificando al microorganismo que invade el tejido en una cantidad superior a 105 UFC/gr. de tejido. Los cultivos de superficie solo detectan bacterias en la superficie de la herida y no informan en forma cuantitativa. El cultivo de eleccin es la biopsia bacteriolgica cuantitativa. d. El cierre puede lograrse en forma secundaria o terciaria (con suturas, injertos o colgajos).
4. Materiales de sutura - Absorbibles a. Diferenciacin entre: - Perfil de absorcin: tiempo que demora en absorberse el material dentro del cuerpo humano. - Retencin de fuerza tensil: retencin de la resistencia a la ruptura in vivo expresada en los das que mantiene el 50% de dicha fuerza (se indica entre parntesis para cada sutura absorbible, ver figura 2).
27
b. Naturales: catgut simple (7 das), crmico (14 das). c. Sintticos: Monocryl (14 das), Vicryl (21 das), PDS (35 das). No absorbibles a. Naturales: lino, seda. b. Sintticos: monofilamento (ethilon, prolene), trenzado no recubierto (mersilene, Dacron), trenzado recubierto (ethibond, tycron). Otras caractersticas a. Calibre: el dimetro de una sutura se mide numricamente. Al aumentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por ejemplo, una sutura 5-0 (00000) es ms delgada que una sutura 3-0 (000). b. La aguja es igual de importante que el material y debe ser cmoda, segura y atraumtica: - El extremo que se une al hilo puede ser en ojo o ensamblado (ms frecuente). - El cuerpo puede ser recto o con diferentes grados de curva (1/4, 3/ 8, o 5/8 de crculo). - La punta puede ser roma, ahusada o cortante. Esta ltima la menos traumtica y ms fcil de usar para reparacin cutnea. Recomendaciones a. Para piel utilizar sutura no absorbible a excepcin de que se realice una sutura intradrmica. En cara usar 5 a 7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 40. b. En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precozmente (4 - 7 das). c. Para plano drmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se recomienda absorbible 4 a 6-0. d. El celular subcutneo no requiere de cierre a no ser que se necesite disminuir espacio muerto. e. La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 3-0, aunque tambin algunos utilizan absorbibles.
28
II
Figura 2. Resistencia a la ruptura y porcentaje de absorcin en el tiempo de los materiales de sutura absorbibles. (Modificado de Manual de Cierre de Heridas de Jonson & Jonson, 1996)
VIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Lazaurus GS, et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489. 2. Ferguson M, Whitby D, Shah M, et al. Scar Formation: The Spectral Nature of Fetal and Adult Wound Repair. Plast Recontr Surg 1996, 97:854. 3. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):140). 4. Glat P, Longaker M. Wound Healing. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 1. 5. Cicatrizacin Cutnea. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org. 6. Granick M, Long Ch, Ramasastry S. (ed). Wound Healing: State of the Art. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 25(3), 1998. 7. Phillips L. (ed). Wound Healing. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 30(1), 2003.
8. Steed D. (ed). Wound Healing. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders, vol. 83(3), 2003. 9. Caldern W: Heridas y Suturas. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 8. Pag. 135145. 10. Tyrone J, Mustoe T. Fundamentos de la Curacin de Heridas. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGrawHill Companies, 2001. Cap. 1. Pag. 2-7.
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30
III. Cicatrizacin patolgica
III
CICATRIZACIN PATOLGICA
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
Definicin ................................................................................................................. 32 Clasificacin ............................................................................................................. 32 Cicatrizacin patolgica insuficiente ........................................................................ 32 Curacin avanzada de heridas .................................................................................. 34 Terapia asistida con presin negativa ....................................................................... 38 Cicatrizacin patolgica excesiva ............................................................................. 39 Cicatrizacin inesttica ............................................................................................ 41 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 43
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I.
DEFINICIN
1. Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de cicatrizacin normal. Por este motivo, el proceso de cicatrizacin patolgico es aun menos comprendido: esto se ve reflejado principalmente en los mltiples tratamientos existentes con efectividad variable como veremos a continuacin. 2. Un proceso de cicatrizacin anormal es aqul que no devuelve la integridad anatmica, funcional y/o esttica de la piel y abarca un espectro que va desde la falta de cicatrizacin hasta la produccin excesiva de cicatriz.
II.
CLASIFICACIN
1. Clasificacin. Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos: Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuencia de eventos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado y que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz. (Ver captulo sobre Cicatrizacin Normal) Cicatrizacin patolgica: se subdivide en 2 grupos. a. Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas). b. Excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas) Cicatrizacin inesttica (ver ms adelante en nmero VII)
PATOLGICA INSUFICIENTE
III. CICATRIZACIN
1. Es aqulla que devuelve la integridad anatmica, pero no funcional y que por lo tanto recurre (cicatriz inestable), o no devuelve la integridad anatmica ni la funcional (herida crnica). 2. Su etiologa es desconocida y los mecanismos involucrados ms destacados son: - Perpetuacin de la fase inflamatoria. Aumento de clulas senescentes. Dficit de factores de crecimiento. Desbalance entre degradacin y sntesis (a favor de la degradacin).
3. Causas de la cicatrizacin insuficiente - Las ms frecuentes son: lceras por presin, lceras vasculares (arteriales y venosas) y metablicas (pie diabtico).
32
Otras: infecciosas, inflamatorias, hematolgicas, neoplsicas, radiacin, congelamiento, facticia, tratamientos inadecuados.
4. Evaluacin - General: orientada a la bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que sean modificables o controlables. a. Edad b. Patologa asociada (DM, IRC, colagenopatas, ATE, RT) c. Medicamentos (corticoides, QMT, anticoagulantes, antihistamnicos, etc.) d. Tabaco-OH e. Nutricin (IMC, albmina, linfocitos, hipovitaminosis) f. La casa y estilo de vida Local: describe las caractersticas de la herida crnica a. Localizacin b. Dimensiones (largo, ancho, profundidad) c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo) d. Exudado (cantidad, color, olor) e. Bordes y piel circundante 5. Opciones teraputicas Tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutnea definitiva. Algunas opciones son la ciruga (injertos, colgajos, sustitutos drmicos), drogas, compresin elstica, terapia hiperbrica, factores de crecimiento, cierre asistido con presin negativa y curaciones entre otras. 6. Tratamiento - Tratamiento etiolgico: recordar que gran nmero de las heridas crnicas tienen un origen sistmico y que no basta solo con la curacin local. a. lceras arteriales (frmacos, revascularizacin) b. lceras venosas (frmacos, compresin) c. Pie diabtico (control metablico, cuidados de los pies, ciruga vascular) d. lceras por presin (ver captulo lceras por Presin) e. Otras causas (vasculitis, radiodermitis, pioderma gangrenoso) Tratamiento local: es la curacin de la herida propiamente tal. III
33
a. Preguntar: est infectada la herida? debo tomar cultivo? hay que usar antibiticos? Solo en caso de sospecha clnica se debe cultivar (biopsia cuantitativa). Usar antibitico tpico o sistmico en forma muy seleccionada y hacer ms frecuentes las curaciones. b. Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la herida), proceder a debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arrastre con abundante suero. c. El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa tejida), enzimtico o autoltico (crear ambiente extra hmedo con hidrogel). Se prefiere el autoltico por su eficacia y comodidad, a no ser que la herida tenga indicacin clara de ciruga (aseo quirrgico). d. El arrastre mecnico con solucin fisiolgica para remover bacterias, tejido necrtico y cuerpos extraos es fundamental y ha sido comprobado su efectividad, sin embargo, faltan estudios que avalen los distintos mtodos disponibles. e. La eleccin del apsito va a depender del objetivo a lograr con la herida: debridar, manejar exudado, proteger tejido de granulacin o tratar infeccin (ver ms adelante). f. La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la herida y del cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento podemos cambiar de apsitos, agregar o quitar antibiticos y/o espaciar o intensificar la frecuencia de las curaciones. Finalmente la prctica nos permitir tener una mayor experiencia en este punto. g. El objetivo final del tratamiento local es el cierre o cobertura cutnea definitiva, que puede ser primaria, secundaria o terciaria en lesiones de espesor mayor (ver Tipos de Cierre de Heridas en captulo Cicatrizacin Normal).
IV.
CURACIN
AVANZADA DE HERIDAS
1. La curacin se define como aquella tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de herida, hasta conseguir su remisin. 2. La curacin puede tener como objetivo el cierre completo de la herida (como terapia nica) o la preparacin de la herida para ser manejada junto a otra modalidad de tratamiento (como terapia combinada). 3. Existen 2 grandes tipos de curacin: la tradicional y la avanzada.
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TABLA 1. Comparacin curacin tradicional versus avanzada.

Ambiente Apsitos Tpico s Frecuencia CURACIN TRADICIONAL Seco Pasivos S, tanto antispticos como antimicrobianos Diaria o mayor CURACIN AVANZADA Hmedo Activos Antispticos no, antimicrobianos restringidos Dependiente de la evolucin d el ah e r i d a
III
4. El ambiente hmedo ha demostrado efectos biolgicos como prevenir la desecacin celular, favorecer la migracin celular, promover la angiognesis, estimular la sntesis de colgeno y favorecer la comunicacin intercelular. Todos estos elementos se traduciran en efectos clnicos como menor dolor, aislamiento trmico, debridamiento autoltico, mayor velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz. 5. Los apsitos se clasifican segn su ubicacin en: - Primario: va en contacto directo con la herida. Secundario: va sobre el primario para proteger y sostener.
6. Los apsitos se clasifican segn su complejidad en: - Pasivos a. Gasa tejida: de material natural con alta adherencia, mala absorcin y altos residuos. til para rellenar y debridar mecnicamente. Destruye tejido de granulacin. b. Gasa prensada: de material sinttico con baja adherencia, buena absorcin y bajos residuos. til para proteger y absorber. Es ms barata que la tejida. c. Apsito tradicional: algodn envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absorcin heterognea. til para proteger y taponar. Apsito secundario por excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada con menor adherencia y absorcin algo ms pareja. d. Espumas: moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y no permite oxigenacin de tejidos. til para exudados abundantes por poco tiempo (<48 horas) y requiere de apsito secundario. Activos a. Tull o mallas de contacto: gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulacin y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de gasa tejida
35
(Jelonet, Parafinet) y hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic) porque el petrolato al evaporarse, deja solo el efecto de la gasa. b. Apsitos transparentes: adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido de granulacin y debridan tejido necrtico. Usar con extrema precaucin en heridas infectadas y no usar cuando existe abundante exudado ya que son muy oclusivos. (Tegaderm, Opsite, Bioclusive) c. Espumas hidroflicas: tambin conocidas como foams o apsitos hidropolmeros. Poliuretano de alta tecnologa, no adherente y permeable a gases. Muy dinmicos, tiles en la proteccin del tejido de granulacin y epitelizacin, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante. (Allevyn, Sof Foam, Tielle) d. Hidrogel: en gel amorfo o lminas. Compuesto de polmeros espesantes y humectantes ms agua y absorbentes. til para debridamiento autoltico, heridas infectadas y favorecer epitelizacin. Se recomienda usar apsito transparente como apsito secundario y curar cada 24 horas en caso de infeccin. Cuidado con maceracin de piel circundante y no usar en heridas con exudado abundante. (Duoderm gel, Tegagel, Nugel) e. Hidrocoloides: les han dado la fama a los apsitos activos. tiles para debridar, pero principalmente para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infeccin por ser altamente oclusivos. Producen una interfase gelatinosa de mal olor con la herida que no debe confundirse con infeccin. (Duoderm, Tegasorb, Nu-Derm hidrocoloide) f. Alginatos: polisacridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad absorbente (hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundante exudado, con o sin infeccin y tambin tienen efecto hemosttico. No usar en heridas con exudado escaso, porque las deseca. (Kaltostat, Tegagen, Nu-Derm) 7. La eleccin del apsito debe basarse en el objetivo especfico a tratar: - Debridar tejido necrtico: gasa tejida (debridamiento mecnico), hidrogel (debridamiento autoltico), transparente (debridamiento autoltico). Absorber: gasa prensada, espumas pasivas y activas, alginatos (los ms absorbentes). Epitelizar y proteger tejido de granulacin: tull o mallas de contacto, transparente, hidrocoloide.
36
III
Figura 1. Apsitos: A: Tull o mallas de contacto B: Transparentes C: Espumas hidroflicas D: Hidrogel E: Hidrocoloides F: Alginatos
Infeccin: preguntar: hay que cultivar? usar tpicos? Curar cada 24 horas hasta cultivo cuantitativo <105 UFC, gasas tejidas o prensadas, espumas pasivas y activas, hidrogel, alginatos.
8. Los antispticos (povidona yodada, clorhexidina, alcoholes, agua oxigenada, amonios cuaternarios) no deben usarse en heridas abiertas y crnicas ya que retrasan el proceso de cicatrizacin, siendo citotxicos para macrfagos, fibroblastos y queratinocitos. 9. Los antimicrobianos tpicos deben usarse cuando se confirma el diagnstico de infeccin. Esto se logra con cambios clnicos locales (eritema, dolor, calor, secrecin) y cultivos cuantitativos que demuestren >105 UFC/gr. de tejido (ver Herida Contaminada en captulo Cicatrizacin Normal). Los antimicrobianos sistmicos se agregan cuando la infeccin tiene repercusin sistmica. Sus efectos en el proceso de cicatrizacin no estn completamente aclarados.
V .
TERAPIA ASISTIDA CON PRESIN NEGATIVA
37
1. Herramienta no farmacolgica que consiste en la aplicacin de presin negativa a una herida con la finalidad de cerrarla o prepararla para su cierre definitivo. Tambin conocida como presin negativa tpica o VAC (del ingls Vacuum Assisted Closure). 2. Mecanismo - El estiramiento a nivel celular produce la activacin de mecanoreceptores que, a travs de una serie de eventos celulares, va a estimular la proliferacin celular. Esto se ve reflejado en muchas aplicaciones en ciruga plstica como la distraccin sea, la expansin de tejidos, el aumento mamario por sistema BRAVA y por supuesto, en el manejo de heridas con el sistema VAC. Efectos clnicos: aumento de la perfusin, estimulacin del tejido de granulacin, disminucin de la carga bacteriana, remocin del exudado, estimula el cierre cutneo.
3. Modo de uso - Consiste en la confeccin de una curacin cerrada formada por una espuma cubierta por un apsito transparente adhesivo y un drenaje conectado a aspiracin central que se deja por 3 a 5 das. Puede ser confeccionado en forma artesanal o comprado como kit comercial. (VAC Therapy ) Requiere que el paciente guarde reposo absoluto y puede ser bastante incmoda. Recientemente han aparecido trabajos que modifican el sistema y han permitido su uso ambulatorio.
4. Resultados - Beneficia a una gran variedad de pacientes quirrgicos y est siendo utilizada por muchas especialidades mdicas. Ha demostrado costo efectividad: menor estada hospitalaria, menor nmero de cirugas, menor complicacin, mtodo de cobertura ms simple. Puede ser usada en forma nica o combinada con otras terapias para lograr un cierre definitivo. En esta ltima situacin, acorta en forma significativa el perodo antes de la ciruga. No se han observado complicaciones locales o sistmicas aparte de la relativa incomodidad de su uso.
38
VI.
CICATRIZACIN PATOLGICA EXCESIVA

1. Aqulla que genera una sobreproduccin de cicatriz producto de un desbalance entre sntesis y degradacin de la matriz extracelular. 2. Existen 3 tipos de cicatrices excesivas: (tabla 2) 3. Evaluacin de una cicatriz: existen muchas escalas, pero ninguna aceptada universalmente. Los elementos a considerar son: - Antecedentes de la herida original: causa, profundidad, tamao, localizacin, tratamiento recibido y predisposicin gentica de cicatrizacin patolgica. Sntomas: dolor, prurito. Inspeccin: color (caf, rojo, rosado, plido), distorsin (deformidad de tejidos vecinos). Palpacin: grosor (grueso, normal, delgada), textura (dura, normal, blanda). III
TABLA 2. Caractersticas de los tres tipos de cicatrices excesivas.

Gentica Raza Sexo Edad Bordes I n i c i o Curacin espontnea Localizacin QUELOIDE C I CATRIZ HIPERTRFICA P r e d i l e c c i nf a m i l i a r Menor asociacin familiar Negros y orientales Menor asociacin con la r a z a Mujeres ms que Igual en ambos sexos hombres M sf r e c .e n t r e A cualquier edad 10 y 30 aos ( +f r e c . < 2 0 ) Sobrepasa los de la Se mantiene dentro c i c a t r i zo r i g i n a l d el o sl m i t e s Meses despus Pronto despus d el ac i r u g a d el ac i r u g a Rarsimo Con el tiempo C a r a ,o r e j a s ,t r a x CONTRACTURA No heredable N or a c i a l Relacin desconocida A cualquier edad C i c a t r i zc o n t r a d a Pronto despus d el ac i r u g a No
Etiologa
Desconocida autoinmune? Empeora
Ciruga
Sobre superficies flexoras Articulaciones y zonas mviles ( E j . :c u e l l o ,a x i l a ) Tensin y tiempo de Ubicacin, extensin c i c a t r i z a c i n y miofibroblastos excesivos Mejora L ac o r r i g e completamente
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4. Tratamiento - Depende de la intensidad de la cicatrizacin excesiva. Va a ser menos intensa en cicatrices hipertrficas que en queloides. Debe iniciarse una vez terminada la fase de remodelacin, lo que ocurre entre los 6 meses y 1 ao de evolucin de la cicatriz. Es prolongado y tiene una alta tasa de recurrencia. Se han descrito muchos tratamientos, pero ninguno 100% efectivo. Se recomienda la combinacin de 2, 3 4 modalidades para mejorar los resultados (tabla 3). Las contracturas no siguen los mismos principios de tratamiento. Requieren de ciruga (zetoplastias u otros colgajos) y cuidados habituales de heridas postoperatorias para su tratamiento.
TABLA 3: Tratamientos ms aceptados para las cicatrices hipertrficas y queloides.

TRATAMIENTO ADMINISTRACIN C i r u g a( Q x ) E s c i s i ne x t r ao i n t r a l e s i o n a l . RESULTADOS Recurrencia monoterapia 45-100%, con corticoides 50%, con RT 10%. S i l i c o n a P l a n c h a sog e l . Aplana y ablanda 60%. Usar 18-24 h/d Con Qx, P o corticoides por min. 3 meses. aumenta al 80%. P r e s i n( P ) Sistema elastoAplana y ablanda compresivos. (SEC). 65-75%. Qx, P o 18-24 h/d por corticoides aumenta 4-6 meses. a l8 0 % . Corticoides I n t r aos u b l e s i o n a l . xito 50-100%. I n d e p .d e lt i p o Recurrencia 9-50%. d ec o r t i c o i d e . C o nQ x ,P os i l i c o n a 1 apl./sem por l l e g aa l8 0 % . 4 6v e c e s . Radioterapia Externa RT externa xito ( RT) (convencional) 10-96% I n t e r n aol o c a l R Ti n t e r n a x i t o ( i r i d i u m ) 25-100%, con Qx 76%. Lser Quema por Recurrencia con CO2, absorcin de luz a rg nyN d : YAG >60%. que va a depender Lser ultrapulsado: d e lt i p od e ll s e r. xito 57-83%. Crioterapia Quema por fro. xito: 51-76% con dos o ms aplicaciones REACCIONES ADVERSAS I n f e c c i n ,d e h i s c e n c i a , s e r o s a .
Sin RAM a excepcin d el e v ee r i t e m al o c a l . Incomodidad, isquemia.
Atrofia cutnea, hipopigmentacin, talangectasias, necrosis y l c e r a s . Carcinognesis?, alteraciones de crecimiento en el nio. Do l o r,e ri tema.
Do l o r, h i p oo hiperpigmentacin, a t r o f i ac u t n e a .
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VII. CICATRIZACIN INESTTICA

1. Aqulla en la cual hay un proceso de cicatrizacin normal, pero por su ubicacin, (figura 2), direccin o tcnica de reparacin no obtiene resultados cosmticos aceptables y va a requerir una revisin quirrgica para mejorarla. 2. Es fundamental comprender que la mejor forma de tratar estas cicatrices es previniendo que ocurran, para lo cual se deben tomar todas las medidas necesarias para evitarlo (ver Manejo de Herida Aguda en captulo Cicatrizacin Normal). 3. El objetivo del tratamiento es obtener una cicatriz satisfactoria que se caracteriza por: - Una lnea paralela a las lneas de tensin cutnea relajada. Sin alteraciones del contorno (plana). Con un color semejante al de la piel circundante. Sin deformidades de los tejidos vecinos (contracturas y distorsiones). III
4. Elementos a considerar en la toma de decisiones - Esperar tiempo de maduracin de la cicatriz (etapa de remodelacin finalizada).
Figura 2. Lneas de tensin cutnea relajadas o lneas ms recomendadas para realizar las incisiones. (Modificado de Manual de Ciruga Plstica, Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org)
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El uso de tela microporosa de papel, silicona y bajas dosis de corticoides puede ayudar a acelerar el proceso de maduracin y prevenir cicatrices patolgicas, mientras esperamos el momento exacto de la ciruga. Apreciacin de cicatrices previas en otras localizaciones y antecedentes de cicatrizacin patolgica excesiva en el paciente y en familiares. Evaluar caractersticas de la cicatriz y tejidos vecinos: localizacin, orientacin, tamao, prdida de tejido y grado de tensin cutnea. Valorar expectativas del paciente y familiares para aclarar posibles resultados y complicaciones. Las cicatrices no se borran, solo se pueden camuflar.
5. Tcnicas para la revisin de cicatrices - Escisin fusiforme con decolamiento mnimo. Manejo de la oreja de perro (conos elevados en los extremos de una escisin elptica). Z-plastia y W-plastia. Dermabrasin (mecnica, qumica o con lser) para recambiar la capa cutnea superficial. Colgajos drmicos, adiposos o adipofaciales enterrados para mejorar depresiones. Colgajos locales y expansin de tejidos, solo en casos de cicatrices muy extensas. Prcticamente todas las tcnicas de ciruga plstica pueden tener un rol en la revisin de cicatrices especialmente en casos complejos.
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VIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):1-40). 2. Vranckx JJ, Slama J, Preuss S, et al: Wet wound healing. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 1680. 3. Andrades P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin Avanzada de Heridas. Rev Chil Cir 2004, 56: 396. 4. Heggers, JP: Assessing and controlling wound infection. Clin Plast Surg 2003; 30: 25. 5. De Filippo, L. Atala, A. Stretch and growth: the molecular and physiologic influences of tissue expansion. Plast. Reconstr. Surg. 109: 2450, 2002. 6. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): The evolution of a novel wound therapy. J Wound Care 12(1): 228, 2003. 7. Tredget E, Nedelec B, Scott P, Ghaharay A. Hypertrophic Scars, Keloids and Contractures. Surg Clin North Am 1997, 77: 701. III
8. Mustoe T, Cooter R, Gold M, et al. International Clinical Recomendations for Scar Management. Plast Recontr Surg 2002, 110: 560. 9. Niessen FB, Spauwen M, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: A review. Plast Reconstr Surg 1999, 104: 1435. 10. Stephens D. Scars and Scar Revision. En: Grotting J (ed). Reoperative Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1995. Cap. 5. Pag. 73-110. 11. Rudolph R. Scar Revision. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 15. Pag. 114-121.
43
44
IV. Injertos
INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia
IV
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.
Definicin ................................................................................................................. 46 Clasificacin ............................................................................................................. 46 Injertos de piel .......................................................................................................... 46 Injertos de hueso ...................................................................................................... 51 Injertos de cartlago .................................................................................................. 55 Injertos de nervio ..................................................................................................... 56 Injertos de grasa, dermis y fascia ............................................................................... 59 Injertos compuestos .................................................................................................. 60 Sustitutos cutneos ................................................................................................... 60 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 63
45
I.
DEFINICIN
1. Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.
II.
CLASIFICACIN
1. Segn los agentes dadores y receptores: - Autoinjerto (proviene del mismo individuo) - Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos) - Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie) - Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie) 2. Segn su composicin: - Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn). Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
DE PIEL
III. INJERTOS
1. Segmento de epidermis y una porcin variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguneo. 2. Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones variables de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores lo cual permite clasificarlos en (figura 1): - Injertos de Piel Parcial (IPP) a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886. b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis. c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la cantidad de dermis incluida en el injerto (0.2-0.45 mm). Injertos de Piel Total (IPT) a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893. b. Contiene toda la dermis y la epidermis. c. Contienen en grado variable glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos.
46
IV. Injertos
IV
Figura 1. Clasificacin de los injertos cutneos segn su profundidad. (Modificado de Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2.)
3. Prendimiento de un injerto de piel - El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. Tiene en 3 fases: a. Imbibicin plasmtica: - Normalmente dura entre 24 y 48 horas. - Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. - El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador. b. Inosculacin: - Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. c. Revascularizacin: Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno: - Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador. - Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto. - Combinacin de vasos nuevos y viejos.
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4. El proceso de injertar (tabla 1) - Preparando la Zona Receptora (ZR) a. No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartlagos (a no ser que, estos ltimos, preserven el paratenon y pericondrio respectivamente). b. Son buenas ZRs el msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. c. ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y sin hemorragia. d. Equilibrio bacteriano: <105 microorganismos/gramo de tejido. e. Equilibrio sistmico (corticoides, insuf. arterial o venosa, diabetes, HTA). Seleccin de la Zona Dadora (ZD) a. IPT: prpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), mueca, hipotenar, inguinal, subglteo. b. IPP: cara interna de brazo, glteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, porque cicatrizan mal). c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles. d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clavcula). Toma del injerto a. IPT: se toman mediante diseccin y desgrase de la dermis. b. IPP: se toman mediante dermtomos (neumticos, elctricos, de tambor). Tambin se pueden tomar con navajas y cuchillos. Inmovilizacin y curacin del injerto a. Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice. b. Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia. c. Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y VAC. d. Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente. Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboracin por parte del paciente y enfermera. e. Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.
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IV. Injertos
Curacin de la ZD a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes. - Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del paciente y enfermera. - Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un apsito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje. - Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes (Opsite, Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm). - Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amnitica y cultivo de keratinocitos. b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda. IV
Prendimiento y contraccin a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento. b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP. c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms grueso el injerto menor es la contraccin 2.
Expansin de los injertos a. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos. Tambin se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho. b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay transplantation, meek technique, microskin grafting, chinese technique, injertos mallados). c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son ms susceptibles a la infeccin, desecacin y el resultado esttico es pobre.
5. Causas de falla de un injerto de piel - Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isqumica o sucia.
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Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica.
6. Homo y heteroinjertos de piel - Los homoinjertos se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasndose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y tambin para cubrir injertos autlogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades. Los heteroinjertos se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).
TABLA 1. Comparacin injerto de piel parcial y total.

INJERTO DE PIEL PARCIAL Zonas dadoras (ZD) Reutilizacin de ZD Cierre de ZD Contraccin 1 (despus d et o m a re li n j e r t o ) Contraccin 2 (despus d ec i c a t r i z a d al aZ D ) Expansin Prendimiento S M sf c i l( a ls e rm s delgados) Almacenamiento en fro p a r ar e u t i l i z a c i n Reinervacin Hiperpigmentacin Crecimiento de Pelo Secrecin de Sebo Tr anspiracin Capacidad de Cobertura Calidad de Cobertura y resultado esttico Menor Mayor Menor Menor No Extensas lesiones Menor Mayor Menor Mayor Mayor S (depende de reinervacin) Pequeas lesiones Mayor Hasta 2 semanas No ms de 3 a 4 das No M sd i f c i l( a ls e rm sg r u e s o s ) Muchas Al o s1 0 1 5d a s P o re p i t e l i z a c i n Escasa (pierde solo 10% d es u p e r f i c i e ) Importante INJERTO DE PIEL TOTAL Pocas N or e u t i l i z a b l e Por sutura Importante (pierde 40% d es u p e r f i c i e ) Escasa
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IV. Injertos
IV.
INJERTOS
DE HUESO
1. Composicin del hueso - Clulas Osteoblastos: que van a formar la matriz sea. Osteocitos: que van a reparar la matriz sea. Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las sales minerales despus de los procesos reparativos. Matriz Componente orgnico (35%): formado por la sustancia fundamental (10%) y fibras colgenas (90%). Componente inorgnico (65%): formado por sales minerales como el fosfato de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la ms abundante), magnesio, flor. IV
Figura 2. Esquema de un sector de un hueso largo. (Modificado de Fawcett D. Tratado de Histologa. Interamericana-McGraw Hill, 1990)
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2. Tipos de hueso - Desde el punto de vista macroscpico: a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios al microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis preferentemente. b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado por la mdula sea. c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos (ver figura 2). Desde el punto de vista embriolgico: a. Membranoso: se origina de clulas mesenquimticas pre-existentes. Comprende los huesos del macizo crneo-facial y clavcula. b. Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso. Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costillas, vrtebras, base de crneo). c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandbula, esfenoides, temporal occipital). 3. Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea - Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes etapas: inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin (ver ms detalles en Captulo Trauma Maxilofacial). La regeneracin sea durante este proceso puede ocurrir por: a. Osteoinduccin: proceso de estimulacin de la osteognesis por protenas inductivas, de las cuales la ms conocida es la BMP, bone morphogenetic protein. b. Osteoconduccin: proporciona la estructura o matriz fsica apropiada para la deposicin de hueso nuevo. c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado por hueso.
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IV. Injertos
d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al menos uno de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el nico que posee los tres). Factores que influencian la supervivencia del injerto seo: a. Sistmicos - Enfermedades sistmicas - Hbitos y drogas b. Locales - Lecho receptor: bien vascularizado. - Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto (ver ms adelante), preservacin del peristeo. - Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo. - Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin. - Infeccin La incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque: a. El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo que el cortical. b. La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos que producen hueso en forma rpida y directa. En el cortical, es iniciada por osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injertado avascular y luego regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso recupera antes su fuerza mecnica. c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta mayor resistencia. d. Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida, el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos seos corticoesponjosos. 4. Clasificacin de los injertos seos segn su origen - Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o guardarlo en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso esponjoso o corticoesponjoso. Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para reconstruir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resulIV
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tados. Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad del aloinjerto mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En general tienen mayor tendencia a la infeccin, fractura y no-unin que los autoinjertos. Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La investigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad. Actualmente no se utilizan. Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico, materiales biodegradables, etc
5. Complicaciones generales - El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto (5-20% de complicaciones en zona dadora). El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos pequeos). En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%). Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como el VIH (4 casos informados en la literatura).
6. Zonas dadoras - Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales. Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco esttica. No en nios. Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin nervio cutneo femoral lateral) y hematoma. Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito proximal. Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter mayor y cndilo femoral.
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IV. Injertos
7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo microquirrgico) - Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos reabsorcin, menos fracturas por fatiga, ms rpida unin e hipertrofia. Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es importante o cuando el lecho receptor est comprometido por infeccin, irradiacin o cicatrices.
DE CARTLAGO
V.
INJERTOS
1. Clasificacin histolgica. Segn las caractersticas de la matriz extracelular existen 3 tipos: - Hialino a. Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente. b. En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal. c. Relativamente rgido, til para soporte estructural. Elstico a. Amarillento y muy elstico. b. En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y epiglotis. c. til para dar forma. Fibrocartlago a. Escaso b. Cartlago de transicin entre el hialino y el tejido conectivo normal. c. En discos intervertebrales y en algunas articulaciones. 2. Anatoma y fisiologa - Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo II) y agua. No tienen vasos linfticos ni sanguneos. La nutricin ocurre por difusin de nutrientes desde el pericondrio principalmente. El cartlago crece desde el pericondrio (los pericondrocitos se diferencian en condrocitos que migran al cartlago y se multiplican). Tienen un metabolismo muy bajo, lo que los hace muy resistente a la isquemia.
IV
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Si se mueren los condrocitos y no hay pericondrio para regenerar el cartlago; la reparacin es a travs de tejido fibroso.
3. Uso clnico - Indicaciones: a. Para corregir contornos b. Para rellenar c. Como soporte estructural Al compararlo con el hueso, son ms fciles de moldear, no requieren de irrigacin, se reabsorben ms lentamente, pueden crecer, pero se curvan al ser sometidos a esfuerzo. Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articulacin temporomandibular. Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el septum nasal. Una vez extrados existen muchas tcnicas para moldearlos y fijarlos. La principal complicacin es que se tuercen con el tiempo (hasta en un 70%). Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares buenos, pero inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como injertos compuestos para reemplazo de articulacin). Por bioingeniera se est tratando de crear cartlago a partir de polmeros sintticos, injertos de pericondrio e inyecciones de cido poligliclico con condrocitos.
DE NERVIO
VI. INJERTOS
1. Estructura anatmica del nervio perifrico (figura 3) - Paraneurio (adventicia) Epineurio (epifascicular e interfascicular) Perineurio Endoneurio (contiene las fibras nerviosas)
2. Patrones fasciculares (figura 3) - Monofascicular (A) Oligofascicular con <5 grandes fascculo (B) Oligofascicular con >5 fascculos (C)
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IV. Injertos
Polifascicular ordenados en grupo (D) Polifascicular sin orden (E)
3. Tipos de lesiones nerviosas (Seddon, 1942) I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia) II. Lesin axonal con epi y perineurio y clulas de Schwan intactas (axonotmesis) III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan (axonotmesis) IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis) V. Seccin completa (neurotmesis) VI. Mixta I a V (Mackinon) I y II se recuperan completamente sin ciruga. III tienen recuperacin variable y pueden requerir neurlisis o manejo conservador. IV y V no se recuperan y requieren ciruga. IV
4. Principios de la regeneracin nerviosa - Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar para restablecer la continuidad y de esa manera permitir que las dems axonales puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin walleriana).
Figura 3. Anatoma y patrones fasciculares de un nervio. (Modificado de Millesi H. Principles of nerve grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74.
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Factores que influyen: a Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuerpos extraos disminuyen la regeneracin. b. Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos. c. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin. d. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sensitivo o motor, que un mixto. e. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin. f. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.
Los nervios se regeneran a una velocidad de 1 mm/da o 2.54 cm/mes. Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizando arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como neurotizacin neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores (neurotropismo). Existen varias formas de reparacin nerviosa: neurlisis (liberacin); reparacin directa (neurorrafia); injerto autlogo; aloinjerto con inmunosupresin transitoria; transferencia de nervio (nervio paralelo con funcin similar); injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto. Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es cerrada la evaluacin clnica seriada, signo de Tinel, conduccin nerviosa y electromiografa despus de 3 meses van a dictar la conducta a seguir.
5. Neurorrafia Se realiza en 4 etapas - Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular). Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin, acortar los huesos, injerto o guas). Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural, epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tcnicas de identificacin fascicular motora o sensitiva intraoperatoria. Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protectores).
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IV. Injertos
6. Injertos nerviosos - Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante) Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto) El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin plasmtica, inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin del lecho receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente tales (injerto de nervio vascularizado). Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no prenden adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden resecar fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cutneos son los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral, cutneo antebraquial medial y lateral, cutneo braquial medial, radial superficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
DE GRASA, DERMIS Y FASCIA
IV
VII. INJERTOS
1. Injertos de grasa - Formados por tejido graso del plano celular subcutneo. Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al transplante. ZD muy asequibles y con escasa cicatriz. Se especula que un 50% se reabsorbe al ao. Para ms detalles revisar Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica.
2. Injertos de dermis - Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular subcutneo y anexos cutneos. Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desaparecen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las glndulas sudorparas. ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen. til en el aumento de partes blandas y en la eliminacin de espacios muertos.
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Complicaciones: importante reabsorcin, hematomas, infeccin y quistes de inclusin.
3. Injertos de fascia - Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso resistente). Al ser delgada seguira las fases clsicas de prendimiento sin problemas. ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal. til en el tratamiento de parlisis facial, defectos del tabique nasal, reconstruccin de la mano y pabelln auricular. Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto como la grasa y dermis.
COMPUESTOS
VIII. INJERTOS
1. Incluye dos o ms tipos de tejidos (dos o ms capas germinales). 2. Deben utilizarse en casos bien seleccionados. 3. Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo sanguneo en el injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde estaran involucrados los 3 mecanismos clsicos: - Circulacin plasmtica Inosculacin (anastomosis boca a boca) Penetracin del injerto por vasos de la ZR.
4. Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendimiento. 5. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria. 6. Son ZD el pabelln auricular, septum nasal y prpados (ver tabla 2).
IX. SUSTITUTOS
CUTNEOS
1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mtodos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin. 2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sinttico que reemplace funciones cutneas. 3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes caractersticas:
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IV. Injertos
Disponibilidad inmediata. Larga y fcil capacidad de almacenaje. Colocacin en un tiempo. Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico. No inmunognico y sin riesgo de transmisin de enfermedades. Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales. Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin. IV
4. Se pueden clasificar segn: - Permanencia: transitorio y permanente. Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos. Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
5. Clasificacin con aplicacin clnica - Transitorios a Biolgicos: - Aloinjerto de piel (III): fresco, congelado, liofilizado. - Homoinjerto de piel (III): cadver y donante vivo, congelados, irradiados. - Heteroinjerto de piel (III): cerdo, rana. - Amnios b. Sintticos: - Biobrane (I): film de silicona con malla filamentosa de nylon. - Oasis (III): submucosa intestinal de cerdo liofilizada. - TransCyte o Dermagraft-TC (III): Biobrane con fibroblastos humanos neonatales cultivados y colgeno bovino. - Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para ms detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgica.) Permanentes a Biolgicos: - Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos. - CSS (III): cultured skin substitutes (queratinocitos y fibroblastos de donante cultivados).
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b. Sintticos: - Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada. - Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato. - Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No aprobado por FDA. - Apligraft (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con fibroblastos y queratinocitos neonatales humanos. Permanente o temporal. - Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados.
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IV. Injertos
X.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Snchez L, Ruiz e Erenchun R, Murillo J, y cols. Conceptos generales en ciruga plstica, reparadora y esttica. En: Bazn A, Garca E, Hontanilla B (eds). Fundamentos de la Ciruga Plstica, 3 ed. Espaa 1997, Cap. 1. Pag. 9-22. 2. Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2. 3. Kelton P. Skin grafts and substitutes. Select Read Plast Surg 1999: 9(1);1-24 4. Fisher J. Skin Grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 3. Pag.13-18. 5. Feldman DL. Which dressing for STSG donor site? Ann Plast Surg 1991: 27; 288. 6. Fierro H. Injertos Cutneos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 9. Pag. 146-153. 7. Flood J. Implantation: bone, cartilage and alloplasts. Select Red Plast Surg 9(8); 1-45, 2000. 8. Stratoudakis A. Principles of bone transplantation. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 7. Pag.39-46. 9. Nath R, Mackinon S. Lesiones de nervios perifricos. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap. 102. Pag. 592-595. 10. Millesi H. Principles of nerve grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74. 11. Van Beek A, Bitter P. Principles of microneurosurgery. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 83. Pag. 902-910. 12. Leniz P, Roa R, Pieros JL, y cols. Nuevas alternativas de cobertura cutnea. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 70. Pag. 743-750. 13. Stanton R, Bilmire D. Skin resurfacing in the burn patient. Clin Plast Surg 29: 29-52, 2002. 14. Butler, C. Skin Substitutes: past, present and future. Seminars in Plastic Surgery 17: 107, 2003.
IV
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64
IX. Ciruga ortogntica
CIRUGA ORTOGNTICA
Dr. Vicente De Carolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz y Dr. Patricio Andrades
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.
Generalidades ......................................................................................................... 154 Causas generales de maloclusin ............................................................................ 154 Conceptos bsicos de oclusin dentaria ................................................................. 155 Evaluacin inicial ................................................................................................... 160 Planificacin preoperatoria ..................................................................................... 166 Ortodoncia preoperatoria ....................................................................................... 166 Tratamiento quirrgico ........................................................................................... 168 Complicaciones ...................................................................................................... 172 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 174
IX
153
I.
G ENERALIDADES
1. Se define ciruga ortogntica como todo aquel procedimiento que moviliza estructuras relacionadas con los dientes para mejorar la oclusin y las relaciones faciales. Dicho de otra manera, la ciruga ortogntica es la ciruga utilizada para corregir la maloclusin. 2. La oclusin es la relacin que mantienen entre s los dientes de ambas arcadas dentarias, y la maloclusin es cuando se pierde esta relacin normal. 3. La maloclusin puede ser debida problemas de tipo: - Dental (intrnseco): malposicin de los dientes solamente, que se corrige con ortodoncia. Esqueletal (extrnseco): malposicin de los maxilares, que se corrige con ciruga ortogntica (deformidad dentofacial).
4. Existe una estrecha relacin entre la situacin de los dientes y la de los huesos maxilares y faciales acompaantes. Por este motivo a estas diversas entidades clnicas se les agrupa bajo la denominacin de deformidades dentofaciales. 5. La evaluacin clnica, dental y cefalomtrica van a permitir realizar el diagnstico correcto y proponer el tratamiento adecuado, donde la participacin conjunta del cirujano y ortodoncista son fundamentales para obtener buenos resultados.
II.
CAUSAS
GENERALES DE MALOCLUSIN
1. Anomalas genticas - Malformaciones de los maxilares: progenia mandibular y mordida cubierta. Lo ms frecuente es que sean idiopticas y se presenten en forma aislada. Se pueden asociar a otras alteraciones como el sndrome de TreacherCollins, disostosis craneofacial, anomalas del primer y segundo arco branquial, fisura alveolopalatina.
2. Anomalas del desarrollo - Anomalas congnitas que actan por vecindad sndrome de Mobius, hemangiomas y tortcolis congnita. Traumatismos recibidos a edad temprana producen variados grados de deformacin. Por ejemplo, cadas sobre el mentn con fracturas condileas no detectadas o quemaduras faciales retradas.
154
Caractersticas neuromusculares anormales como la parlisis facial y defectos en la lengua. Infeccin de partes blandas y osteomelitis en etapas tempranas de la vida. Alteraciones endocrinas como en la acromegalia. Deficiencias nutricionales como la de la vitamina D (cada vez ms rara). Alteraciones inflamatorias como la artritis reumatoide juvenil que produce anquilosis temporomandibular, micrognatismo y microgenia.
3. Deformaciones adquiridas - Prdidas de hueso secundarias a resecciones oncolgicas o postraumticas. Tratamiento inapropiado de fracturas maxilofaciales. Alteraciones de la articulacin temporomandibular con o sin anquilosis. Malos hbitos: respiracin bucal, deglucin con interposicin lingual, succin de dedo-mamadera-chupete, succin de labio inferior.
BSICOS DE OCLUSIN DENTARIA
III.
CONCEPTOS
1. Anatoma de un diente (figura 1) - Corona: porcin que se observa en la cavidad bucal. Raz: fijada a las paredes seas del alvolo dental por las fibras del ligamento periodontal. La corona est cubierta por esmalte y la raz por cemento. La unin de ambas partes se llama lnea cervical o cuello. Por debajo del esmalte y el cemento, se encuentra la dentina. En el centro de corona se encuentra la cmara pulpar, que se extiende hacia abajo como el conducto pulpar de la raz. El tejido de la pulpa incluye los nervios y vasos que llegan por el agujero apical. IX
2. Cada diente tiene 4 caras o superficies: - Mesial: cara orientada hacia los incisivos o lnea media. Distal: cara orientada hacia los cndilos mandibulares, opuesta a la lnea media. Lingual: cara orientada hacia la lengua o cavidad oral. Bucal: cara orientada hacia la mejilla o el labio.
155
Figura 1. Anatoma de un diente normal. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
3. Los arcos dentales de un adulto normal contienen 32 piezas dentarias, con 16 en cada arco. En la denticin temporal (nios entre 3 y 5 aos) hay 20 piezas dentarias, 10 en cada arco. Existen varios sistemas de identificacin dental. El ms utilizado es el sistema de notacin universal para dientes permanentes. Se enumeran los dientes del maxilar superior del 1 al 16, a partir del tercer molar del lado derecho (1) al tercer molar del lado izquierdo (16). Las piezas mandibulares se enumeran del 17 al 32, empezando del tercer molar del lado derecho (17) al tercer molar del lado izquierdo (32). Ver figura 2.
Figura 2. Numeracin universal para dientes permanentes (derecha) y temporales (izquierda). (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
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Figura 3. Clasificacin de la maloclusin segn Angle. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
4. Clasificacin de la maloclusin (figura 3) Desarrollada por Edward Angle en 1890. Se basa en la posicin del primer molar superior, que lo consideraba inamovible por estar insertado en el maxilar superior (y por tanto, en el crneo). De esta manera, las maloclusiones estaban definidas por alteraciones en la posicin de la mandbula. Esta clasificacin, pese a tener varias limitaciones, es muy utilizada hasta el da de hoy debido a su simpleza. - Clase I: la cspide mesiobucal del primer molar superior ocluye en el surco mesiobucal del primer molar inferior, logrando una relacin normal. Clase II: el primer molar inferior est ms distal en relacin al superior, por lo tanto, la mandbula est retruida. Se divide en dos subgrupos. En la clase II-a, los dientes antero-superiores se encuentran desviados hacia el frente (protrusin dentaria, overjet, aumentado). En la clase II-b, los dientes anteriores superiores e inferiores se encuentran retruidos y la mordida es profunda (mordida cubierta). Clase III: el primer molar inferior est ms mesial en relacin al superior, por lo que la mandbula est hacia adelante. Los incisivos superiores pueden coincidir con los inferiores (mordida vis a vis) o estar protruidos, generando una mordida invertida anterior.
IX
157
Figura 4. Relaciones bucolinguales de los dientes. (Modificado de McCarthy J, Kawamoto HK, Grayson BH, et al. Surgery of the jaws. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 3 Pp. 314-585)
5. Otros conceptos importantes - El plano oclusal es aqul en el cual los dientes se encuentran con sus opuestos. Tiene una curva anteroposterior (arco de Spee) y una transversal (arco de Wilson). Relaciones dentales bucolinguales (figura 4): a. Oclusin neutra: las cspides bucales de los dientes superiores se traslapan con las de las piezas inferiores. b. Mordida cruzada bucal: desviacin de los dientes superiores hacia la mejilla. c. Mordida cruzada lingual: desviacin de los dientes superiores hacia la lengua. Mxima intercuspidacin (MIC): tambin se conoce como Oclusin Cntrica (OC). Es la posicin de mejor coincidencia de los dientes, y es independiente de la posicin de las articulaciones temporomandibulares. Se establece espontneamente al hacer contactar los dientes, mediante un mecanismo propioceptivo en que la musculatura posicionadora mandibular es activada por la descarga de los mecanorreceptores periodontales. Relacin Cntrica (RC) de la mandbula: es la posicin de mayor estabilidad de las articulaciones temporomandibulares. Idealmente debe coincidir con MIC, o estar en un rango no mayor de 2mm de sta. Mientras ms se aleje MIC de RC, aumenta la posibilidad de sufrir trastornos temporomandibulares.
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Figura 5. Relacin de los bordes incisiales: sobremordida y sobreavance. (Modificado de McCarthy J, Kawamoto HK, Grayson BH, et al. Surgery of the jaws. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 3 Pp. 314585)
Trastornos Temporomandibulares (TTM): tambin conocidos como disfuncin mandibular. Son un grupo de alteraciones patolgicas del sistema estomatogntico que tienen en comn presentarse con dolor, ruidos articulares y limitacin de la apertura mandibular. Se confunden fcilmente con otras patologas, pues mediante mecanismos de dolor heterotpico se produce sintomatologa dolorosa del rea crneo-cervical. En algunos casos el dolor puede llegar a hacerse crnico, con las consiguientes consecuencias psico-conductuales. Sobremordida (overbite): grado de traslape vertical medido desde los bordes de los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes estn en oclusin (figura 5). Sobreavance (overjet): grado de traslape horizontal medido de la superficie labial del incisivo inferior a la del incisivo superior, en sentido paralelo al plano oclusal cuando los dientes estn en oclusin (figura 5). Mordida abierta: se refiere a la falta de entrecruzamiento vertical de los dientes anteriores (overbite disminuido). Hay 3 subtipos: la mordida abierta anterior, que slo afecta a los dientes anteriores y es producida por el mal hbito de deglucin con interposicin lingual; la mordida abierta esqueletal, que afecta a todos los dientes (hay contacto slo en los ltimos molares) y la mordida abierta raqutica, producida por el raquitismo (muy rara en la actualidad). Ver figura 6. IX
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Figura 6. Mordida abierta y cubierta. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
Mordida cubierta: es el caso opuesto de la mordida abierta. Se caracteriza por un gran entrecruzamiento vertical (overbite aumentado) de los dientes anteriores. Equivale a la clase II-2 de Angle (figura 6).
INICIAL
IV.
EVALUACIN
1. Sntoma principal: de gran importancia para el clnico, permite exponer las motivaciones y expectativas del paciente. 2. Historia clnica: la mayora de los pacientes son jvenes, pero se debe realizar un cuestionario de salud completo para evaluar riesgos mdicos que contraindiquen la ciruga as como posibles sndromes acompaantes. 3. Examen clnico - Examen dental y periodontal: evaluar si el estado dental del paciente permite realizar la ciruga. Afecciones periodontales, periapical y caries deben ser tratadas previo a la ciruga. Tambin es importante examinar la fonacin y la funcin de la ATM que puede estar alterada. Es til en el estudio una radiografa panormica para tener una visin global rpida de las estructuras. Examen de la oclusin: evaluacin del tipo de oclusin (Angle), de cada diente en forma individual, la morfologa de las arcadas dentarias, una estimacin de la funcin y de los contactos dentales.
160
Figura 7. Proporciones faciales vista de perfil. (Modificado de Stotland M, Kawamoto H. Ciruga Ortogntica. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap. 22. Pag. 133-138)
Anlisis de las proporciones y del perfil facial (figura 7): a. Los puntos ms importantes para el anlisis esttico facial son: triquin (punto a nivel de la insercin pilosa), glabela (punto ms prominente de la glabela), nasin (punto de inflexin del ngulo fronto-nasal), orbitario (punto ms bajo del reborde orbitario), subnasal (unin entre columela y labio), estomin (unin de ambos labios) pogonin (punto ms anterior del mentn) y mentn (punto ms bajo del mentn). b. La altura de la cara se divide en tercios iguales por lneas horizontales trazadas a nivel del triquin, glabela, subnasal y mentn. El tercio inferior es dividido por el estomin en un tercio superior y dos inferiores. El plano horizontal de Frankfort es la lnea que une el porin (conducto auditivo externo) y el orbitario. Es muy utilizado para determinar la horizontalidad facial. c. En el perfil es importante el plano de Rickets, que une la punta nasal con el pogonin. El labio superior e inferior deben estar a 4 y 2 mm. de este plano respectivamente. Tambin es importante el plano del perfil que une el nasin con el pogonin y que debe ser perpendicular al plano de Frankfort.
IX
161
Cada paciente es un caso clnico nico y las deformidades dentofaciales sagitales, verticales y transversales pueden mezclarse en numerosas posibilidades. Las combinaciones ms frecuentes son (figura 8): a. Exceso maxilar (Clase II, sndrome de la cara larga) b. Exceso mandibular (Clase III) c. Exceso bimaxilar (Clase I) d. Dficit maxilar (Clase III, Sndrome de la cara corta) e. Dficit mandibular (Clase II)
Figura 8. Perfiles ms frecuentes segn la deformidad dentofacial: Clase I: A Normal B Protrusin bimaxilar Clase II: C Dficit mandibular o retrognatia D Exceso maxilar vertical y/o anteroposterior, generando un sndrome de cara larga. Clase III: E Exceso mandibular o prognatismo F Dficit maxilar, generando un sndrome de cara corta.
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4. Cefalometra - El anlisis cefalomtrico es una tcnica de medicin sobre tele-radiografas que permite estudiar el complejo crneo-facial, mediante la medicin de las estructuras seas, dentarias y tejidos blandos, y la relacin entre ellas. Para realizar el trazado cefalomtrico utilizamos puntos de referencia, que al unirse entre s forman lneas, que a su vez representan planos (debe recordarse que la imagen bidimensional de la radiografa se obtiene de la proyeccin de estructuras tridimensionales). Puntos de referencia: a. Silla (S): corresponde al centro de la fosa hipofisiaria. b. Nasin (N): corresponde a la unin de las suturas frontonasales. Es el punto de referencia craneano anterior que representa la unin de la cara y el crneo. En pacientes jvenes es fcil de ver por su apariencia radiolcida, pero en pacientes adultos y ancianos es difcil de distinguir por la osificacin de la sutura frontonasal. c. Espina Nasal Anterior (ENA): se ubica en la proyeccin ms anterior del piso de la cavidad nasal. Puede aparecer difuso por la continuidad con el cartlago de la base de la nariz, que puede estar parcialmente calcificado en su insercin. d. Espina Nasal Posterior (ENP): se ubica en la proyeccin ms posterior de la unin de los huesos palatinos. e. Punto A de Downs (A): es un punto arbitrario que se localiza uniendo la espina nasal anterior con la cresta del proceso alveolar maxilar. En la zona de mayor concavidad de esta lnea curva se ubica el punto. Generalmente se ubica unos 2 mm. por delante del pice del incisivo superior (en adultos). Representa la posicin del maxilar superior. f. Punto B de Downs (B): se localiza en la zona de mayor concavidad del contorno de la base apical inferior. Este punto por lo general se encuentra apenas anterior a los pices de los incisivos. g. Gnation (Gn): es el punto ms anterior e inferior de la mandbula. h. Gonin (Go): se ubica en la bisectriz del ngulo formado por la tangente al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior de la mandbula, en el punto en que dicha bisectriz toca el contorno mandibular. Anlisis cefalomtrico: consiste en medir e interpretar las relaciones existentes entre las diferentes estructuras mxilo-mandibulares, cada una de ellas representadas por puntos o lneas (figura 9).
IX
163
a. ngulo SNA (silla-nasin-A). Valor normal: 82. Informa de la relacin existente entre la base apical superior (maxilar superior) respecto al crneo. Un ngulo mayor de 82 indica protrusin maxilar y un ngulo menor de ste indica retrusin maxilar. b. ngulo SNB (silla-nasin-B). Valor normal: 80. Cumple con la misma funcin que el SNA, pero en la mandbula. Un ngulo mayor de 80 indica protrusin mandibular y un ngulo menor de 80 indica retrusin mandibular. c. ngulo ANB. Valor normal: 2. Indica la relacin que tienen ambos maxilares entre s, permitindonos determinar la clase esqueletal. Un ngulo mayor de 2 indica tendencia a clase II y un ngulo menor de 2, tendencia a clase III. d. ngulo SN GoGn (ngulo del plano mandibular) Valor normal: 32. Un ngulo mayor de 32 indica rotacin facial posterior (alargamiento de la cara, biotipo dolicofacial), y uno menor de 32, rotacin anterior (cara acortada, biotipo braquifacial). Al no ser especfico, no permite determinar por s solo si hay mordida abierta o mordida cubierta. e. Angulo B de Schwarz. Valor normal: 20 +/- 5. Se mide en la interseccin de los planos biespinal (ENA - ENP) y la lnea mandibular de Schwarz (desde el punto Me a la parte ms profunda de la escotadura maseterina). Representa la convergencia o divergencia de ambas bases maxilares. Un ngulo menor indica tendencia a la mordida cubierta, y uno mayor, tendencia a la mordida abierta. f. Angulo interincisivo: interseccin de las lneas de los ejes axiales de los incisivos superior e inferior. Valor normal: 130 a 140. Un ngulo disminuido indica biprotrusin de los incisivos. Un ngulo aumentado indica bi-retrusin. g. Angulo incisivo superior plano palatino. Valor normal: 110. Indica la inclinacin de los incisivos superiores respecto al plano palatino o biespinal (ENA-ENP). h. Angulo incisivo inferior plano mandibular. Valor normal: 89. Indica la inclinacin de los incisivos inferiores al plano mandibular (Me-R3).
164
IX
Figura 9. Puntas, lneas, planos y ngulos bsicos en el estudio cefalomtrico. Observe las diferencias en las distintas medidas cefalomtricas para los tres tipos de maloclusin. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
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V.
P LANIFICACIN
PREOPERATORIA
1. Determinacin de las correcciones necesarias para hacer coincidir la oclusin. Para esto se realiza un montaje de modelos dentarios articulados y se procede a simular los movimientos necesarios para la correccin (figura 10). 2. Consideraciones estticas. A menudo hay varias alternativas para lograr una correccin oclusal. Sin embargo, es de fundamental importancia la armonizacin de estas correcciones con el rostro del paciente, de manera de lograr un resultado a la vez funcional y agradable estticamente. 3. Simulacin grfica de las correcciones (VTO, Visual Treatment Objective). Es de gran ayuda visualizar el resultado final antes de operar. Permite corroborar las decisiones tomadas en los pasos previos, y es muy til para explicarle al paciente y los dems miembros del equipo quirrgico-ortodncico cules sern exactamente los pasos a seguir. Actualmente se puede realizar una simulacin computarizada, con un buen grado de predictibilidad. 4. Fabricacin de guas quirrgicas: se utilizan guas oclusales para asegurar una posicin estable de los segmentos seos durante la ciruga (splints intermedios).
VI. ORTODONCIA
PREOPERATORIA
1. La ortodoncia es una especialidad de la odontologa que se preocupa del diagnstico de las anomalas dentomaxilares y del tratamiento de stas, ya sea con movimientos dentarios (ortodoncia propiamente tal) o con la normalizacin del patrn de crecimiento mxilo-facial (ortopedia dento-maxilar) 2. En la ortopedia dento-maxilar se utilizan aparatos funcionales, generalmente removibles, y que ejercen su accin durante el crecimiento, corrigiendo patrones funcionales alterados que son la principal causa de las maloclusiones. 3. En la ortodoncia se utilizan aparatos fijos, que mueven los dientes mediante la aplicacin de fuerzas ligeras durante largos perodos de tiempo. Muchas veces los tratamientos son combinados (ortopedia y ortodoncia).
Figura 10. Ciruga de modelos. A : Oclusin preoperatorio Clase II. B: Ciruga de retroceso maxilar. C: Ciruga de avance mandibular.
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4. Los aparatos fijos constan de elementos de anclaje dentario (brackets), y de elementos activos (alambres y elsticos). Los alambres que se utilizan en la actualidad son de aleaciones sper elsticas de nquel-titanio, que permiten ejercer fuerzas muy ligeras, disminuyendo as la probabilidad de daar a las races dentarias. 5. Antes de realizar la ciruga ortogntica se deben acomodar los dientes del paciente a la nueva posicin que tendrn despus de realizado el acto quirrgico. Esto es de fundamental importancia, pues una oclusin inestable en el postoperatorio aumenta notablemente las posibilidades de recidiva. 6. A grandes rasgos, los procedimientos ortodnticos preoperatorios ms comunes son: - Alinear individualmente las arcadas, eliminando las compensaciones dentales (figuras 11 y 12).
Figura 11. Alentamiento ortodntico preoperatorio individual de las arcadas. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
IX
Figura 12. Eliminacin de las compensaciones dentarias preoperatorias para conseguir compatibilidad de las arcadas en el postoperatorio. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
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Conseguir compatibilidad postoperatoria de las arcadas. Establecer la posicin anteroposterior y vertical de los incisivos para mejorar la posicin postquirrgica de los labios. Creacin de un espacio interdental para cuando se realizan osteotomas segmentarias.
QUIRRGICO
VII. T RATAMIENTO
1. Existen numerosas tcnicas, siendo las ms utilizadas la mentoplastia, la osteotoma maxilar tipo Lefort I y la osteotoma sagital de rama mandibular. 2. Mentoplastia (figura 13) - Su objetivo es modificar la forma, simetra, altura o proyeccin del mentn. Se realiza una osteotoma horizontal en la snfisis mandibular por debajo de los agujeros mentonianos, permitiendo movilizar en cualquier sentido el fragmento libre inferior.
Figura 13. Mentoplastia. A: De avance por deslizamiento. B: De avance y reduccin vertical. C: De avance y aumento vertical. D: De deslizamiento horizontal (Modificado de Rosen H. Osseous Genioplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 57)
168
Una alternativa a la mentoplastia de avance para aumentar la proyeccin, es el uso de implantes aloplsticos de diversos materiales (silicones, Porex ), que se pueden colocar por va intra o extra-oral.
3. Osteotoma maxilar tipo Lefort I (figura 14) - Sigue el trayecto de la fractura de Lefort I, desde la tuberosidad maxilar y apfisis pterigoides hasta la apertura piriforme en forma transversa. Puede ser movilizado hacia delante, atrs, abajo y arriba permitiendo un cambio facial tridimensional. El retroceso maxilar es el ms restringido, ya que topa atrs con las apfisis pterigoides. Efectos en partes blandas: (relacin movimientos de partes blandas versus seos) a. Avance maxilar (0.5:1): proyecta, acorta y adelgaza el labio superior. En la nariz ensancha la base alar, proyecta la punta y aumenta el ngulo nasolabial. b. Retroceso maxilar (0.5:1): el labio superior se retrae y engruesa. La nariz pierde proyeccin y el ngulo nasolabial aumenta a expensas del labio superior.
IX
Figura 14. Osteotoma Lefort I y sus posibilidades de movimiento. A: Descenso B: elevacin C: avance D: retroceso (Modificado de Wolfe A, Spiro A, Wider T. Surgery of the Jaws. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 29)
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c. Elevacin maxilar (0.2:1): el labio superior se acorta, la nariz se ensancha, proyecta y disminuye ngulo nasolabial. d. Descenso maxilar (0.4:1): el labio superior se alarga y adelgaza. La nariz pierde proyeccin, reposicin caudal de columela y alas, y aumenta el ANL. 4. Osteotoma sagital de rama mandibular (figura 15) - La rama mandibular tiene un segmento articular (portador del cndilo) y un segmento vasculonervioso (nervios mentoniano y vasos alveolares inferiores). La osteotoma separa estos dos segmentos, dividiendo la rama en forma sagital en sus dos corticales permitiendo el avance o retroceso mandibular. Efectos en partes blandas (relacin movimientos de partes blandas versus seos es 1:1) a. Avance: aumento tercio facial inferior, reduce el suco labiomentoniano, mejora definicin de ngulo crvico-mentoniano, aumenta la proyeccin del mentn. b. Retroceso: disminuye prominencia del mentn y tercio facial inferior, reduce eversin del labio inferior, mejora relleno paranasal.
Figura 15. Osteotoma sagital de rama mandibular y los movimientos que permite. A: Avance y B: Retroceso. (Modificado de Wolfe A, Spiro A, Wider T. Surgery of the Jaws. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 29)
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5. Otras osteotomas - Osteotomas segmentarias: a. Las osteotomas alveolares son aqullas limitadas a segmentos dentales para reposicionarlos cuando el problema es localizado y no se precisa movilizacin maxilar ni mandibular. b. La osteotoma sagital de maxilar se utiliza para expandir la arcada dentaria superior. c. Existe tambin la osteotoma transversal de maxilar que incluyen los premolares para lograr retroceder este hueso a distancias mayores de lo que permite el Lefort I. d. Tambin se utilizan las osteotomas trisegmentarias del maxilar para expandir y retroceder a la vez. Osteotoma subcondlea vertical: osteotoma que va desde la escotadura sigmodea de la mandbula hasta un punto por sobre el ngulo mandibular. Requiere de fijacin intermaxilar postoperatoria y est indicada solo para tratar el prognatismo. Actualmente en desuso. Osteotomas combinadas o bimaxilares: a. Consiste en la realizacin de varias osteotomas para obtener el resultado adecuado. b. Estn indicadas en: - Discrepancia anteroposterior o sobreavance (overjet) mayor a 10-15 mm. - Discrepancias combinadas tanto en sentido vertical y horizontal. - Se requiere alterar el plano oclusal (microsoma hemifacial). c. La secuencia de realizacin es: - Osteotoma Lefort I - Estabilizacin del maxilar en la posicin deseada con una frula intermedia que permite colocar el maxilar adecuadamente sin haber realizado la ciruga mandibular - Osteotoma sagital de rama mandibular 6. Ajustando la deformidad a la tcnica ms frecuentemente utilizada: - Deformidades Clase II: a. Avance mandibular con o sin mentoplastia de aumento. b. Cuando existe un exceso maxilar vertical con o sin mordida abierta se utiliza un reposicionamiento maxilar superior. IX
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Deformidades Clase III a. En el prognatismo mandibular se recomienda el retroceso mandibular. b. En la deficiencia maxilar se recomienda el avance del maxilar.
VIII. C OMPLICACIONES
1. Va area: requiere un especial cuidado durante la ciruga ya que se puede daar el tubo y sobre todo en cirugas bimaxilares por el gran edema que se produce. 2. Sangramiento (es la complicacin perioperatoria ms frecuente): - En el intraoperatorio, durante un Lefort I se pueden daar las arterias maxilares internas y durante una osteotoma de rama, tambin se puede daar el paquete vascular alveolar inferior. En el postoperatorio, por lo general se producen hematomas que se resuelven en forma espontnea despus de osteotomas sagitales de rama y rara vez requieren puncin o drenaje.
3. Lesin nerviosa - Osteotoma sagital de rama: en la mayora de los casos se produce lesin del nervio alveolar inferior; sin embargo, solo en el 10-15% de los casos es permanente. Tambin se puede producir lesin del nervio lingual permanente en el 1% de los casos y en forma casi excepcional, lesin del nervio facial. Lefort I: por lo general se producen tracciones sobre el infraorbitario que se resuelven espontneamente en semanas a meses.
4. Problemas con la osteosntesis y la estabilidad de la fijacin - La incidencia de no unin, malunin e infeccin ha disminuido con el uso de fijacin interna rgida (ver Osteosntesis en el captulo de Ciruga Maxilofacial). La no unin y malunin requieren generalmente de injertos y re-fijacin. El material de osteosntesis puede ser removido una vez cicatrizado el hueso (desde 6 semanas). La exposicin del material de osteosntesis requiere solo de curaciones para su cierre
172
5. Prdida de hueso o dientes - La irrigacin del segmento Lefort I movilizado est dado por las arterias palatinas, ramas de la arteria facial y arteria farngea. Cualquier lesin de estos pedculos puede determinar la necrosis del hueso. La prdida de dientes ocurre en baja frecuencia en osteotomas segmentarias y puede tener gran repercusin si ocurre en las zonas anteriores.
6. Recurrencia - Se define como el movimiento postoperatorio de los segmentos a una posicin igual o peor al preoperatorio. La recurrencia en osteotomas de rama puede deberse a malposicin del condilo mandibular intraoperatorio, reabsorcin condilar, remodelacin superficial o por desplazamiento de la osteotoma. El avance mandibular tiene una recurrencia de 8% y el retroceso 22%. La recurrencia en osteotomas tipo Lefort I generalmente se debe al proceso de contraccin cicatrizal y a fuerzas musculares. El uso de fijacin interna rgida y de injerto seo abundante disminuyen el riesgo. El avance y ascenso maxilar tienen recurrencias de 8 y 11% respectivamente, mucho menos que el descenso maxilar que tiene un 28%.
7. Insuficiencia velofarngea - Es inusual, pero puede ocurrir sobre todo en pacientes con fisura labioalvolo-palatina con grandes avances maxilares. Su correccin requiere de un colgajo farngeo.
8. Maloclusin - El uso de fijacin rgida, splints intermedios y el chequeo repetido de la oclusin durante la ciruga han reducido la incidencia de maloclusin postoperatoria. Las discrepancias que ocurran pueden ser manejadas correctamente con ortodoncia postoperatoria.
IX
9. Ciruga ortogntica y disfuncin de la ATM - La disfuncin de la ATM puede ser mejorada con la ciruga ortogntica, pero esta ciruga no constituye el tratamiento primario de dicha disfuncin. Existe un grupo de pacientes que pueden empeorar los sntomas e incluso otro grupo en los cuales se puede desarrollar una disfuncin de nuevo.
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IX. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 2. McCarthy J, Kawamoto HK, Grayson BH, et al. Surgery of the jaws. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 3. Pag. 314-585. 3. Epker B, Fish L (eds). Dentofacial Deformities. Missouri: Mosby Company, 1986. 4. Wolfe A, Bucky L. Facial Osteotomies. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997. Cap. 32. Pag. 297-337. 5. Muzaffar A, Flood J. Craniofacial Anomalies I: Cephalometrics and Orthognathic Surgery. Select Read Plast Surg 24:9, 2002 6. Farkas LG, et al. Vertical and Horizontal Proportions of the Face in Young Adult North American Caucasians: Revision of the Neoclassical Canons. Plast Reconstr Surg 75:328, 1985. 7. Ricketts RM. Divine Proportions in Facial Aesthetics. Clin Plast Surg 9:401, 1982
8. Bays R, Bouloux G. Complications of orthognatic surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 15: 229, 2003.
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V. Colgajos
COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
V
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.
Definicin ................................................................................................................. 66 Irrigacin de la piel ................................................................................................... 66 Clasificacin de los colgajos ...................................................................................... 68 Indicaciones generales de colgajos ............................................................................ 70 Supervivencia de un colgajo ..................................................................................... 70 Monitorizacin de colgajos ....................................................................................... 74 Colgajos axiales ......................................................................................................... 76 Colgajos fasciocutneos ............................................................................................ 77 Colgajos musculares y musculocutneos ................................................................... 79 Colgajos microquirrgicos ........................................................................................ 81 Expansin de tejidos ................................................................................................. 82 Otros colgajos ........................................................................................................... 84 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 86
65
I.
DEFINICIN
1. El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea receptora.
II.
IRRIGACIN
DE LA PIEL
1. Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos (figura 1): - Cutneo (subepidrmico y drmico) Subcutneo Fascial (subdrmico y subcutneo) (pre y subfascial)
2. La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas) que se ordenan de la siguiente forma: - Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta). Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutnea/ indirecta o septocutnea/directa).
Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)
66
V. Colgajos
Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutnea formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).
3. Teora de los angiosomas - Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajan entre s como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de saturacin. A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cubierto por numerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones clnicas y es muy til para comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes (figura 2).
Figura 2. Los angiosomas del cuerpo humano:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tirodeo Facial Bucal (maxilar interno) Oftlmico Temporal superficial Occipital Cervical profundo Cervical transverso Acromiotorcico Supraescapular Circunfleja humeral posterior Circunflejo escapular Braquial profundo Braquial Lunar Radial Intercostal posterior Lumbar Glteo superior Glteo inferior 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Femoral profundo Popliteo, 22a. safeno Sural Perineal Plantar lateral Tibial anterior Circunfleja femoral lateral Aductor profundo Medial plantar Tibial posterior Femoral superficial Femoral comn Circunfleja ilaca profunda Epigstrica inferior profunda Torcica interna Torcica lateral Toracodorsal Interseo posterior Interseo anterior Pudendo interno
(Modificado de Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 5)
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III. CLASIFICACIN
DE LOS COLGAJOS
1. Segn su vascularizacin - Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto): a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. Limberg. b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal. Arteria septocutnea (directo): a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. cruzado de dedo. b. Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial. 2. Segn su movimiento - Locales (zona dadora adyacente al defecto): a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado). b. Pivotes: - Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular). - Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel). - Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler). Distantes (zona dadora alejada del defecto): a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas. b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas. c. Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR).
68
V. Colgajos
3. Segn su composicin - Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido) a. Colgajo cutneo b. Colgajo fascial c. Colgajo muscular Colgajos compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes) a. Colgajo musculocutneo b. Colgajo fasciocutneo c. Colgajo osteomiocutneo Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hueso, etc., para reas con requerimientos individuales. Cualquier tipo, nmero y combinacin de tejidos. La complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la ZD y los factores del paciente, van a determinar qu colgajo utilizar. V
Figura 3. Clasificacin de los colgajos segn su movimiento. (Modificado de Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001)
69
IV.
INDICACIONES
GENERALES DE COLGAJOS
1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado. 2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional. 3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones) 4. Cobertura de lceras por presin 5. Reconstruccin oncolgica 6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crnica) 7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis)
V.
SUPERVIVENCIA
DE UN COLGAJO
1. Patrones de supervivencia - Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales. Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de los plexos subdrmicos). Por ejemplo, en un colgajo aleatorio o random, las bases anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutneos y musculocutneos, la base vascular es ms distal a la anatmica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos (figura 4). Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor intrnseco ms importante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (por ejemplo: ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en el colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de tcnicas especiales com el retardo o la expansin (figura 5).
2. Causas de fracaso de un colgajo - Factores intrnsecos: hace referencia al aporte sanguneo del colgajo propiamente tal, es decir, a su territorio vascular. El diseo correcto del colgajo basado en los conocimientos adecuados de la anatoma pertinente y
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V. Colgajos
la experiencia clnica publicada, es decisivo para prevenir su falla intrnseca. En los colgajos libres, se agrega como factor intrnseco el tiempo prolongado de isquemia, que producira un fenmeno de no reflujo producto de una isquemia post reperfusin tarda. Factores extrnsecos: a. Errores en la curacin y posicin del colgajo. b. Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular. c. Hematoma o infeccin d. Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres). En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requiriendo un manejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a un diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla intrnseca). No se justifica monitoreo invasivo inicial. Tambin puede ser por compresin (hematoma, apsitos), por cierre a tensin, o pedculo pndulo. En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de las primeras 24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o nada). El monitoreo exhaustivo inicial es fundamental para detectar estas fallas precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2 intervencin (re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%. Puede tener fallas distales por la misma razn que los pediculados.
Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes colgajos. Diferencia entre Base Anatmica y Vascular. X = irrigacin por el plexo drmico superficial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
Figura 5. Territorios vasculares de un colgajo. A = Territorio Anatmico, B = Territorio Dinmico, C = Territorio Potencial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
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3. Elementos a considerar para evitar fallas - Factores preoperatorios: a. Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identificacin de metas, asignacin de prioridades). b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas). c. Momento de la ciruga (debridamiento y curaciones adecuadas). d. Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora). Factores intra-operatorios: a. Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del campo, diseo del colgajo). b. Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia del colgajo). c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin. Factores postoperatorios: a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia). b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin). c. Anticoagulante profilctico, monitoreo. 4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo - La manipulacin del ambiente fsico de un colgajo puede mejorar su supervivencia. La humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acondicionamiento) y la terapia hiperbrica son algunos factores fsicos que mejoraran la supervivencia de un colgajo. Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis) a. Indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos. b. Mecanismo: - Toxina Hirudin: es inyectada en el sitio de la mordida, inhibe la conversin de fibringeno en fibrina (anticoagulante). - Hialuronidasa: secretada para mejorar la difusin de la toxina y adems prolonga el tiempo de sangra hasta 48 horas. - Efecto mecnico: generan canales de drenaje venoso.
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V. Colgajos
c. Estn contraindicadas en insuficiencia arterial del colgajo, porque no se adhieren. d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se recomienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas; anafilaxis; hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin. Factores farmacolgicos a. Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar la necrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga probadamente til en la prctica clnica. b. Entre los ms utilizados se encuentran: - Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran, heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usados en diferentes protocolos, pero sin estudios claros. - Bloqueadores nerviosos: reserpina, guanetidina, propanolol, clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina, Isoxsuprime (muy poco usados). - Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin de colgajos), diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados). - Hemoreolgicos: fluorocarbonos, pentoxifilina, piracetam, buflomedil (todos con demostrada utilidad en estudios pequeos). - Aumentan tolerancia a la isquemia: corticoides, alopurinol, superxido dismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (resultados decepcionantes). 5. Fenmeno de retardo - El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirrgica de una porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser transferido. El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba). Mecanismo. No completamente aclarado y existen 2 teoras: a. Condicionamiento y mejor tolerancia del colgajo a la isquemia. b. Aumento de la vascularidad del colgajo producida por vasodilatacin, angiognesis, cierre de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibilidad a catecolaminas. Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia definitiva del colgajo.
73
La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir otra intervencin quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa del defecto.
DE COLGAJOS
VI. MONITORIZACIN
1. El monitor ideal de un colgajo en el postoperatorio debe: - Reflejar la condicin del colgajo completo (incluso lo que no se ve). Ser confiable, reproducible, consistente, sensible. Permitir una monitorizacin continua. Ser fcil de usar e interpretar. Econmicamente asequible. No afectado por el ambiente.
2. Criterios fsicos y subjetivos (tabla 1) - Temperatura superficial: cuando se aplica e interpreta en forma adecuada, puede tener una sensibilidad de 98% para detectar fallas de un colgajo. TABLA 1. Signos de insuficiencia arterial y venosa de un colgajo
OCLUSIN ARTERIAL C o l o rd el ap i e l Plido, con moteado azul o blanco L l e n ec a p i l a r Lento Tu rgor Disminuido Sangramiento E s c a s o ,s a l es u e r o drmico Temperat u ra F r o CONGESTIN VENOSA Ciantico, azulado o plomizo Aumentado Aumentado, tenso, edematoso Rpido, sangre oscura F r o
3. Tinciones vitales - Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana de sufrimiento. Repetir cada 8 horas. Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%, ms costosa y compleja. Dermofluorometra. Mide el Dye Fuorescence Index (DFI) que correlaciona la fluorescena con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.
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V. Colgajos
4. Evaluacin fotoelctrica - Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen, trombos y espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente. Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24 horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.
5. Evaluacin metablica - Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos. PO2 y PCO2: muy variables. Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes. Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios. Otros: potenciales de fibrilacin del msculo esqueltico, RNM, espectroscopa por resonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpara de xenn de alta presin (EMPHO), ppula de histamina, absorcin de atropina, experimentales (cuantitativos, clearence, microesferas radioactivas, flujometra electromagntica). Ver tabla 2. V
TABLA 2. Caractersticas generales de los monitores para colgajos

PRUEBA FACTORES REPETICIN TIEMPO DE COMENTARIOS EVALUADOS REALIZACIN
Color Llene Capilar Pinchazo PH GO2 transcutneo Tempe rat u ra de superficie Tempe rat u ra diferencial Fluorescena Doppler lser Microesferas radioactivas Flujometra electromagntica
I E I E E I E E E E I E I E I E E
I n f i n i t o I n f i n i t o I n f i n i t o I n f i n i t o I n f i n i t o I n f i n i t o I n f i n i t o
Segundos Segundos Segundos Minutos 20-30 minutos Minutos Continuo
Cada 8 horas 30 minutos I n f i n i t o 3v e c e s I n f i n i t o Continuo Horas Continuo
No es un mtodo confiable. Requiere experiencia para su interpretacin. M e d i d as u b j e t i v a t i l ,e n e s p e c i a le nc o l g a j o sl i b r e s . Ha sido decepcionante. Ha sido decepcionante, se ha abandonado. Es el ms ampliamente usado para colgajos l i b r e s .I n t e r p r e t a c i np o re x p e r i m e n t a d o s . Ms usado en colgajos profundos enterrados. No ampliamente disponible. La mejor prueba para d e t e c t a rf a l l ai n t r n s e c a . Ms prometedor y ya d i s p o n i b l ep a r au s oc l n i c o . Gold standard p a r a t r a b a j o se nl a b o r a t o r i o . Tcnicament e demandant e,d a informacin sobre todo del c o l g a j o ,s o l ou s oe x p e r i m e n t a l .
I: Falla Intrnseca, E: Complicacin Extrnseca

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VII. COLGAJOS
AXIALES
1. La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutneo. 2. No incluyen la fascia y son muy escasos. 3. La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin largo: ancho igual a 1:1 (ver tabla 3 y figura 6). TABLA 3. Colgajos axiales (figura 6)
1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . Vaso cutneo dire ct o Arteria supraorbitaria Rama frontal de arteria temporal Arteria supratroclear Rama pariental de arteria temporal A r t e r i ao c c i p i t a l A r t e r i aa u r i c u l a rp o s t e r i o r 2 y3 r a m a sp e r f o r a n t e sd ea r t e r i at o r c i c ai n t e r n a Rama cutnea de arteria toracoacromial A r t e r i at o r c i c al a t e r a l Rama cutnea de arteria toracodorsal A r t e r i ae p i g s t r i c as u p e r f i c i a ls u p e r i o r A r t e r i ae p i g s t r i c as u p e r f i c i a li n f e r i o r A r t e r i ac i r c u n f l e j ai l a c as u p e r f i c i a l Arteria pudenda superficial Arteria pedea dorsal Colgajo axial Colgajo frontal (converse) C o l g a j of r o n t a l( i n d i o ) Colgajo de cuero cabelludo Colgajo de cuero cabelludo Colgajo auricular posterior Colgajo deltopectoral Colgajo mamario externo Colgajo toracodorsal Colgajo hipogstrico Colgajo inguinal Colgajo escrotal y peniano Colgajo pedeo dorsal
Figura 6. Colgajos axiales (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
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V. Colgajos
VIII. COLGAJOS
FASCIOCUTNEOS
1. Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que permiten aumentar su circulacin al incluir la fascia. 2. Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e indirectas. 3. Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrn de irrigacin). 4. Clasificacin segn su irrigacin (ver figuras 7 y 8): - Cormack-Lamberty A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base) B. Vaso perforante solitario (directo) C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen) D. steo msculo fascio cutneo Nahai-Mathes A. Vaso perforante cutneo directo (axial) B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental) C. Vaso perforante miocutneo La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente: A=C, B=A, C=B V
Figura 7. Clasificacin colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
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Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
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V. Colgajos
IX.
COLGAJOS
MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS
1. Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai): (ver figura 9) I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata). II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral y medio semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps femoris). III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal). IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital y hallucis largos). V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor). 2. Los colgajos musculares ms importantes, su irrigacin y usos se muestran en la tabla 4. 3. Las diferencias entre un colgajo fasciocutneo y musculocutneo se observan en la tabla 5. V
Figura 9. Clasificacin de los Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
79
TABLA4. Colgajos musculares ms frecuentes.

Colgajo Muscular Pedculo MathesNahai I I Usos Cobertura de cuello anterior yp o s te ri o r, c a ra i n fe ri o r, boca. Reanimacin facial. Cobertura de rbita, boca, y mandbula. Reanimacin facial. C o b e r t u r ad ec a r a ,c u e l l o , esternn, axila, hombro. C o l g a j of u n c i o n a lyl i b r e . Cobertura de sacro, i s q u i u m ,t rocant e r. Cobertura de cabeza, cuello, trax. Reconstruccin mamaria. Msculo funcional y libre. Cobertura de brazo, codo y antebrazo. Cobertura de trax, abdomen, ingle, perin. Reconstruccin mamaria. Colgajo libre. Cobertura de abdomen, ingle, perin, isquion. Reconstruccin a n a l .C o l g a j ol i b r e . Cobertura de isquion, t rocnt er y muslo ant e ri o r. Cobertura de abdomen inf., i n g l e ,p e r i n e o ,i s q u i o n . Cobertura de abdomen, ingle, p erineo,t roncant e r, i s q u i o n , s a c r o .C o l g a j ol i b r e . C o b e r t u r ad em u s l oi n f . ,r o d i l l a , tercio proximal pierna. Cobertura tercio medio de p i e r n a .
Esternocleido- O c c i p i t a l( 1 ) ,a u r i c u l a r mastodeo poste ri o r,t i rodea y supraescapular (2) Tempo ra l Pectoral Tempora lp rofunda a n t e r i o ryp o s t e r i o r To ra coacro m i a l( 1 ) , To r c i c al at e ra l, mamari a i n t . ,i n t e r c o s t a l e s ( 2 ) Gltea superior e i n f e r i o r To ra co d o r s a l( 1 ) , perforantes de interc o s t a l e sp o s t e r i o r e s( 2 ) R a d i a lr e c u r r e n t e( 1 ) , r a d i a lc o l a t e r a lyr a m o s musculares (2) Epigstrica superior ei n f e r i o r
I I V
Glteo mayor Dorsal ancho
I I V
Braquioradial
I I
Recto abdominal
I I
G r a c i l i s Circunfleja femoral (recto interno) medial (1), ramas de f e m o r a ls u p e r f i c i a l( 2 )
I I
Bceps femoris Femoral profunda (1), I I (Hamstring) ramas menores de la femoral profunda y gltea inf. Recto anterior Circunfleja femoral del muslo l a t e r a l( 1 ) ,f e m o r a l (recto femoral) s u p e r f i c i a l( 2 ) Tensor f a s c i al a t a Gastrocnemio Soleo Circunfleja femoral l a t e r a l S u r a ll a t e r a lym e d i a l P o p l i t e a( 1 ) ,t i b i a l posterior y peronea (2) I I
I I I
80
V. Colgajos
TABLA 5. Colgajos fasciocutneos y musculocutneos.

Fa c i l i d a dd ea cce s oyc i r u g a Colgajos compuestos o combinados Uso en heridas infectadas o irradiadas Morbilidad sitio donante Tr a n s fe rencia dinmica Es prescindible Maleabilidad Sensibilidad N de sitios donantes Tamao Uso como colgajo libre Fasciocutneo + = + + = = = Musculocutneo = + + + + = = =
X.
COLGAJOS
MICROQUIRRGICOS
1. Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser transferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcnicas microvasculares. 2. El xito de la microciruga vascular depende de: - Factores biolgicos: a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica. b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero ninguno de efectividad comprobada. c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2 horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectivamente. Factores tcnicos: a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje. b. Instrumental y suturas. c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio. d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos. Factores del paciente: a. Edad (por s sola no es un factor determinante) b. Tabaco (sobre todo en reimplantes) c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)
81
3. El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un 95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principal falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es fundamental el monitoreo de las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito. Normalmente se considera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la deteccin y re-exploracin precoz. 4. La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en: - Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional. Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo. Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.
5. Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son: - Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del pie, anterolateral de muslo, toracodorsal, torcico lateral. Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis. seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo. Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.
DE TEJIDOS
XI. EXPANSIN
1. Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarrollo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitir la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color, textura, sensacin y anexos al del rea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos vecinos. 2. Respuesta del tejido a la expansin: - El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un aumento de la proliferacin celular. Esta capacidad de generar nuevos tejidos en respuesta a fuerzas mecnicas es un fenmeno universal bastante usado en ciruga plstica (VAC Therapy, Distraccin sea). La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de la expansin. Una expansin ms rpida y agresiva produce daos irreversibles en el tejido a diferencia de una ms gradual y lenta. Los cambios ms importantes son: a. Epidermis: aumenta su grosor. b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.
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V. Colgajos
c. Anexos: sin cambios significativos. d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente. e. Msculo: se adelgaza y compacta. f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor. g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la piel. Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y el tejido expandido vuelve a tener caractersticas normales (al ao).
3. Principios generales de la tcnica - Expansor: a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota. b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casos especiales. Colocacin bajo piel normal. Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no interfiera con la reparacin. Diseccin subcutnea y hemostasia prolija. Vlvula alejada y de fcil acceso. Esperar 15 das antes de iniciar expansin. Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden sobreexpandir). Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula. V
4. Indicaciones - Prcticamente en todas las reas reconstructivas. Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremidades.
5. Complicaciones - Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones. Ocurren en el 10 a 25% de los casos. Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar atento al blanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de isquemia. Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subestimacin del rea.
83
XII. OTROS
COLGAJOS
1. Colgajos fasciales neurocutneos - Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde al trayecto del nervio. Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tienden a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la vena safena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la vena ceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la vena safena mayor y el nervio safeno. Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.
2. Colgajos prefabricados - Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica: a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia. b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia. c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin. d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso pretransferencia, en fase experimental. Ventajas: a. Transferencia de gran cantidad de tejido. b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original. c. Reducir la morbilidad de la zona dadora. d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada. 3. Colgajos perforantes - Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad. Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada y basada en una perforante inter o intramuscular que se diseca del msculo sin elevarlo.
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V. Colgajos
Se denominan segn: a. La arteria de origen - DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf. - Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat. - Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal. b. El tipo de perforante - Perforante muscular: atraviesa el msculo. - Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.
Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la inervacin, irrigacin y funcionalidad del msculo donante; menor dolor postoperatorio; mejor rehabilitacin; pedculos vasculares ms largos. Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de aprendizaje. V
4. Colgajos venosos - Descritos por Nakajima en 1981. Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por Harvey en 1628. Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea. Se clasifican en: I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar). II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica). III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena saliendo. El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, donde la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos. Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo largo y constante. Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula (tipo III), zonas dadoras escasas.
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XIII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999. 2. Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 5. 3. Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9. 4. Mathes S, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, anatomy and technique. New York, Churchill Livingstone, 1997. 5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 6. Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.). 7. Msquelet A, Gilbert A. An Atlas of flaps in limb reconstruction. United Kingdom, Martin Dunitz Ltd, 1995.
8. Calderon W. Colgajos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. Cap. 11. Pag. 168-177.. 9. Strauch B, Vasconez L, Hall-Findlay E. Grabb Encyclopedia of flaps (2nd edition). New York, Lippincott-Raven, 1998. 10. Khouri R. Principles on flap prefabrication. Clin Plast Surg, 1992: 19(1); 763. 11. Serafn D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 12. Khouri R, Cooley B, Kunselman A, y cols. A Prospective Study of Microvascular Free-Flap Surgery and Outcome. Plast Reconstr Surg 102: 711-721, 1998. 13. Blondeel P, Van Landuyt B, Monstrey S. et al. The Gent Consensus on Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions. Plast Reconstr Surg 112: 1378, 2003. 14. Wei, F, Celik N, Jeng S. Application of Simplified Nomenclature for Compound Flaps to the Anterolateral Thigh Flap. Plast Reconstr Surg 115: 1051, 2005. 15. Thatte M. Venous flaps. Plast Reconstr Surg 91; 747, 1993.
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VI. Quemaduras
QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia
VI
Definicin ................................................................................................................. 88 Epidemiologa ........................................................................................................... 88 Fisiopatologa ............................................................................................................ 88 Elementos clnicos de una quemadura ..................................................................... 90 Manejo general del paciente quemado ..................................................................... 93 Manejo local de las quemaduras ............................................................................... 99 Quemaduras qumicas ............................................................................................. 103 Quemaduras elctricas ............................................................................................ 105 Quemaduras por fro ............................................................................................... 107 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 108
87
I.
DEFINICIN
1. La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.
II.
E PIDEMIOLOGA
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000 habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser hasta 20 veces superior. 2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile, 50-70/100.000. 3. La mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos. 4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los ltimos aos. 5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en menores de 15 aos. 6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con objetos calientes o fuego). 7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes. Esto es especialmente vlido en nios.
III. F ISIOPATOLOGA
1. Agentes etiolgicos - Agentes fsicos: a. Trmicos: - Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego) y contacto con objetos calientes. - Fro: congeladuras b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms). c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear. Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores metablicos, venenos protoplasmticos. Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.
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VI. Quemaduras
Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)
2. Respuesta local frente a una quemadura - Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatolgicos que Jackson en 1953 describi como las 3 zonas de una quemadura (figura 1). a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura. Hay destruccin celular total por coagulacin de las protenas, no recuperable. b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit de perfusin. Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de las 48 horas. c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida. Localmente, la magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).
VI
3. Respuesta sistmica frente a una quemadura - Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero dependiendo de la magnitud del dao, pueden actuar en el resto del organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas: a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular
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hacia el compartimiento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente shock. b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de distress respiratorio del adulto. c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional. d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones. Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda en adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio interno. Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose 2 fases: a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de electrolitos, protenas, clulas sanguneas y lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolmico, en presencia de un edema generalizado. b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo, se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico, colapso circulatorio y finalmente, prdida de funciones globales multiorgnica (FOM).
IV.
ELEMENTOS
CLNICOS DE UNA QUEMADURA
1. Causa - Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones. Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos. Biolgica: insectos, peces, medusas.
2. Profundidad - Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales, drmicas profundas y espesor total. La profundidad que alcance una quemadura va a depender de mltiples factores, siendo los ms importantes la energa del agente, el tiempo de exposicin y el espesor de la piel afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo ms delgada en edades extremas.
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VI. Quemaduras
TABLA 1. Correlacin de las clasificaciones ms usadas en nuestro pas y su fisiopatologa.

Clasificacin de Converse-Smith r g r a d oo : 1e epidermis. r a d os u p e r f i c i a l : 2do g epiderm i syd e rm i sp a p i l a r. 2do grado profundo: epidermis y dermis r e t i c u l a rv a r i a b l e . r grado o de espesor 3e t o t a l . Clasificacin de Benaim-Artigas Quemadura A, eritema Quemadura A, flictenular Quemadura AB, intermedia Fisiopatologa Vasodilatacin A l t e r a c i nd el a permeabilidad Coagulacin plexo drmico superficial Coagulacin plexo drmico profundo
Quemadura B, profunda.
Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras ms usadas en Chile, son las sealadas en la tabla 1, que adems explica las caractersticas fisiopatolgicas de cada tipo. VI
3. Extensin - Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de Pulansky - Tenison (figura 2). Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms complejas, pero evalan en ms detalle e incluyen la profundidad, especificacin por rea anatmica y diferencias segn edad. Se usan en grandes centros de quemados.
Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los dedos. B: Regla del 9% descrita por Pulasky-Tenison.
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TABLA 2. Severidad de una quemadura segn extensin y profundidad

PROFUNDIDAD " A" s u p e rf i c i a l e s " A B "i nt e rmedias "B" profundas GRUPO ILEVE hasta 10% hasta 5% hasta 1% GRUPO IIMODERADO 11 - 30% 6 - 15% 2-5 % GRUPO IIIGRAVE 31 - 60% 16 - 45% 5 - 20% GRUPO IVCRTICO > de 60% > de 45% > de 20%
Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos fenotipos, obesidad o edad, pero en la prctica, son una buena aproximacin al pronstico y manejo inicial del gran quemado, por lo que su utilidad clnica permanece aceptable. Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de un 20% de SC. La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una quemadura se puede observar en la tabla 2.
4. Localizacin - Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que por su importancia esttica y/o funcional son las siguientes: a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospechar quemadura de va area. Para disminuir el edema de las primeras 24 hrs., el reposo debe ser en ngulo de 30 a 40. Se recomienda el uso de ungento antibitico tpico. b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abundante solucin fisiolgica. c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de escarotomas. Elevacin de la extremidad para disminuir edema. d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para disminuir edema. Evitar vendajes compresivos. e. Genitales y perin: instalar sonda Foley. 5. Un resumen de los distintos aspectos clnicos diferenciales de las quemaduras se puede observar en la tabla 3.
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VI. Quemaduras
TABLA 3. Caractersticas de las quemaduras segn profundidad.

Quemaduras d e1 ( A ) -S o l - Fogonazo menor -L q u i d o sc a l i e n t e s -I n s e c t o s -P e c e s - Medusas Quemaduras d e2 S u p e r f i c i a l ( A ) -L q u i d o sc a l i e n t e s . - Fogonazos o llamas. - Exposicin breve a sustancias qumicas d i l u i d a s . Quemaduras de 2 Profunda ( A B ) -L q u i d o sc a l i e n t e s . - Fogonazos o llamas. -E x p o s i c i np r o l o n gada a sustancias q u m i c a sd i l u i d a s . Quemaduras d e3 ( B ) -L l a m a - Escaldadura por i n m e r s i n . -E l e c t r i c i d a dd e a l t ov o l t a j e . -E x p o s i c i na s u s t a n c i a s qumicas concentradas. -O b j e t o sc a l i e n t e s . -B l a n c op e r l a d oo carbonizado. - Transparente o como parche. - Seca con epidermis no viable adherente. - Vasos trombosados. -A n e s t e s i a - Sensacin de presin profunda.
Causa
C o l o r
- Rosado
R o s a d oor o j ob r i l l a n t e
-R o j oo s c u r oob l a n c o amarillento moteado.
S u p e r f i c i e
-S e c a
- Flictenas con exudado - Ligeramente abundante. hmeda. D o l o r o s a
Sensacin
-D o l o r o s a
Text u ra
- Suave, con edema Engrosada por edema, mnimo y posterior p e r of l e x i b l e . e x f o l i a c i ns u p e r f i c i a l . C i c a t r i z a c i n 2 7d a s 7 1 4d a s
- Disminucin de la sensacin al pinchazo. - Sensacin de presin profunda intacta. - Edema moderado -N oe l s t i c ay con menor elasticidad. c o r r e o s a . 2 1 2 8d a s
VI
Ninguna; requiere i n j e r t o s .
V.
MANEJO
GENERAL DEL PACIENTE QUEMADO
El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y resucitacin, hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas a largo plazo. 1. Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del accidente. - Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar el fuego, o retirar ropas con lquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar aumento del dao y cubrir al paciente con ropa limpia.
93
ABLS (Advanced Burn Life Support) A Va area (columna cervical) B Respiracin C Circulacin (va venosa, administracin de volumen, analgesia) D Exposicin (sacar ropas e irrigacin) E Resucitacin y traslado (SNG).
Mantencin va area y respiracin a. Sospechar lesin de va area: quemaduras en espacios cerrados, uso de drogas o alcohol, inconciencia, disnea, taquipnea, disfona, estridor, musculatura accesoria, quemadura de cara, pestaas, vibrisas, edema orofarngeo con depsitos de carbn, esputo carbonceo. b. Administrar O2 humedificado al 100% e intubacin orotraqueal ante cualquier sospecha. c. Exmenes: saturacin no sirve, carboxihemoglobina en sangre (COHb > 10% es diagnstico de intoxicacin por monxido de carbono), fibrobroncoscopa, radiografa de trax. d. Escarotomas cuello y trax si fuera necesario.
El manejo, si bien en general es comn a las diversas causas de quemaduras, est enfocado a las quemaduras producidas por agentes trmicos calientes, que dan cuenta de ms del 90% de las quemaduras. Al final del captulo se mencionan algunos aspectos particulares de otros tipos de quemaduras.
2. Hospitalizacin: manejo inicial primeras 48-72 horas (fase aguda o fase de retencin). - Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la quemadura: causa, profundidad, extensin y localizacin (ver ms arriba, nmero IV). Historia breve: (nemotcnica AMPUL) A Alergias M Medicamentos y drogas P Patologa asociada U ltima comida o bebida L Lesiones concomitantes Los criterios de hospitalizacin determinado por la ABA (American Burn Association) son:
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VI. Quemaduras
a. Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 aos. b. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad. c. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones. d. Quemadura 3er grado >5% SCQ e. Quemadura elctrica f. Quemadura qumica g. Quemaduras en manguito h. Lesin inhalatoria i. Quemadura con trauma mayor asociado j. Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales. Reposicin de volumen (clculo exacto) a. El volumen a aportar est estrechamente relacionado con la profundidad y extensin de las quemaduras. Existen muchas frmulas diseadas para estimar la cantidad de volumen a reponer, pero cualquiera sea la frmula utilizada, se debe evaluar el adecuado aporte a travs de la monitorizacin de los signos vitales cada hora. Diuresis: 50100ml/hr (sonda vesical), PVC: 5-10cms de H2O, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca. b. Existen numerosas formulaciones que utilizan cristaloides, coloides, soluciones hipertnicas y mezclas con clculos complejos, por lo que se mencionan las ms utilizadas en nuestro medio. c. Frmula posta central: Ringer lactato = (4%A+3%AB+2%B) x peso. La mitad en las primeras 8 horas y la otra en las 16 restantes. 2 da: 50% de lo calculado. d. Frmula de Parkland (la ms frecuentemente usada y fcil de recordar): Ringer lactato 3-4 ml / kg / %SCQ. Administrar la mitad en las primeras 8 hrs. y la otra mitad, en las siguientes 16 hrs. 2 da: SG5% y coloides, mantener sodio en 140 meq/L y diuresis 30-100 ml/hora. e. Cualquiera sea la frmula escogida no se debe administrar, en litros, ms del 20% del peso del paciente en las primeras 24 hrs. Criterios pronsticos o de gravedad de una quemadura a. De esta evaluacin clnica debe emerger un pronstico inicial. VI
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b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas. c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado en nuestro medio. IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2 x 2) + (SCQ 3 x 3). Los resultados son: 0-40 = leve 41-70 = moderada 71-100 = grave 101-150 = crtico >151 = mortal d. Los grados de severidad se observan en la tabla N4. Otras medidas importantes a considerar son: a. Analgesia y sedacin: en general se recomienda la utilizacin de AINEs, pero segn el paciente se puede utilizar morfina en las primeras horas del trauma. b. Medicacin antitetnica: de rutina, todas las quemaduras son consideradas heridas sucias. Se debe administrar suero antitetnico a todos e inmunoglobulina a aqullos sin antecedentes de inmunizacin. c. Instalacin de SNG para manejar leo e iniciar asistencia nutricional apenas sea estabilizado el paciente (48-72 hrs.). d. Proteccin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. e. Escarotoma longitudinal. Estn indicadas cuando el examen clnico muestra la existencia de quemaduras intermedias o profundas circunferenciales en extremidades, trax o cuello. Previenen la isquemia distal en extremidades, la dificultad al movimiento del trax y la compresin de va area en cuello (sndrome compartimental). En profundidad se debe cortar hasta la aparicin de tejido vital sangrante. f. Uso de ATB: no se usan de rutina. g. Exmenes de laboratorio basales: hemograma, funcin renal, electrolitos, radiografa de trax.
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VI. Quemaduras
Tabla N4: Criterios de gravedad segn la Asociacin Americana de Quemaduras

Quemadura mayor >25% adultos >20% nios >10% Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Paciente de alto riesgo hace quemadura mayor Quemaduras especiales hacen quemadura mayor Quemadura moderada 15-25% adultos 10-20% nios 2-10% No afectadas Quemadura menor <15% adultos <10% nios <2% No afectadas
Extensin grado AB Extensin grado B Localizaciones especiales Lesin por inhalacin Lesiones asociadas Comorbilidad asociada Otras
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
Paciente de relativo buen riesgo Ausentes
Comorbilidad ausente Ausentes
VI
3. Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 4872 horas. - Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la fase aguda y luego de una adecuada reanimacin, los pacientes comienzan a normalizar sus funciones: hay una recuperacin del trastorno de permeabilidad capilar, comienza el retorno de los lquidos desde el intersticio al intravascular. Se debe asegurar la adecuada eliminacin de esta sobrecarga de volumen intravascular, monitorizando diuresis, utilizando diurticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos, utilizando procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de evitar falla cardaca y pulmonar a consecuencia de esta sobrecarga. Nutricin: en respuesta al elevado catabolismo de estos pacientes se debe efectuar un proceso de nutricin intensiva utilizando la va ms fisiolgica posible; esto es va oral si lo tolera, aunque poco probable, enteral o parenteral. El objetivo es evitar la desnutricin aguda que llevar a aumento de morbilidad, especialmente de retardo de cicatrizacin e infecciones.
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4. Rehabilitacin - Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su condicin esttica y funcional previa al trauma. Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las secuelas funcionales derivadas de la inmovilidad de los segmentos corporales comprometidos por la quemadura y el apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de la imagen corporal y futuras secuelas que inevitablemente se generarn. Principios generales de rehabilitacin a. La rehabilitacin comienza una vez estabilizado y reanimado satisfactoriamente al paciente. b. Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase aguda (cierre de heridas, prevenir infeccin, movilidad articular, fuerza y resistencia). c. Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertrficas y queloides. d. Preparar al paciente para que reanude su vida normal. e. Apoyo psicolgico personal y familiar. Factores reconstructivos en la fase aguda de la quemadura: a. Reanimacin adecuada para evitar profundizacin. b. Escisin y cobertura precoz. c. Terapia fsica y manejo de contracturas. d. Cuidado de cicatrices (silicona y sistemas compresivos). 5. Manejo de secuelas - Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro que deban ser sometidos a nuevas cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos de piel parcial por piel total o colgajos fasciocutneos o cutneos, etc. Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la prevencin de secuelas cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las cicatrices estn maduras lo que significa entre 6 y 24 meses. Complicaciones tardas de las quemaduras a. Cambios en la pigmentacin cutnea b. Contractura cicatrizal c. Problemas estticos
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VI. Quemaduras
d. Formacin heterotpica de hueso e. Alteraciones psiquitricas Clasificacin de los procesos reconstructivos a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden postergar. Por ejemplo, exposicin de estructuras nobles (ojo, hueso o cartlago). b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la actividad normal de una parte del cuerpo. Las zonas que precisan estos procedimientos con mayor frecuencia son: cabeza y cuello (microstoma, entropin, alopecia), axila, manos, codos, regin mamaria en nias y otras articulaciones para mejorar movimiento. c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican para restaurar y proporcionar una apariencia ms normal.
VI.
MANEJO
LOCAL DE LAS QUEMADURAS
1. Los principios quirrgicos en el manejo local de las quemaduras son: - Preservar la vida Prevencin y control de la infeccin Conservacin de tejido vital Mantencin de la funcin Cierre oportuno de la herida por quemadura
VI
2. Escarotoma y fasciotoma - Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco. Durante las primeras 24 horas es fundamental el monitoreo clnico y con doppler (si se dispone). Ante cualquier duda es preferible realizar la descompresin. La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utilidad en tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital. La fasciotoma consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en extremidades para evitar el sndrome compartimental. No existe mayor claridad de las ventajas de su uso sobre la escarotoma en la literatura. La figura 3 muestra las zonas y la direccin de los cortes en la escarotoma.
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Figura 3. Sitios preferentes para realizar una escarotoma.
3. Debridamiento y escisin - Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado por la quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y normaliza la funcin inmune. Ante esto en la actualidad se recomienda la escisin y cobertura precoz post quemaduras. Puede realizarse de varias formas: debridamiento con curaciones (tpicos, hidroterapia, enzimtico); escarectoma suprafascial (escisin hasta celular subcutneo o fascia); escarectoma tangencial (escisin dermis reticular). Principios generales de la escisin precoz a. Paciente sin contraindicacin de ciruga precoz: enfermedades o lesiones asociadas graves, hemodinamia estable y funcin respiratoria controlada. b. Mantencin de la temperatura corporal: calentar fluidos intravenosos, humedecer gases inhalatorios, mantener temperatura ambiente. c. Ciruga bajo anestesia y tcnica asptica. d. Disminuir la prdida sangunea: empezar con la escisin profunda ya que sangra menos que la tangencial, uso de compresas con vasoconstrictor, uso de compresin neumtica, limitar la escisin a 25% de la superficie corporal, hemostasia prolija.
100
VI. Quemaduras
4. Uso de tpicos - Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en el paciente quemado y buscan limitar la colonizacin bacteriana de la quemadura. El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con penetracin adecuada, no retardar la cicatrizacin, no txico, debridante, analgsico y de bajo costo. En la actualidad disponemos de una gran variedad de tpicos, incluyendo el simple petrolato, numerosos antimicrobianos y enzimas debridantes (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica). Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de mafenide, sulfadiacina argntica (el ms usado), povidona yodada, sulfadiazina de plata con nitrato de cerio, nitrofurazona, clorhexidina, nistatina, mupirocina, fusidato de sodio, polimyxina, bacitracina. Sulfadiazina de plata 1% (Platsul ) a. Bacteriosttica, penetra poco en la escara. b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos. c. No es dolorosa y su efecto dura 24 horas. Nitrofurazona (Furacn) a. Bacteriosttica, no penetra en la escara. b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni hongos. c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%. Acticoat a. Bacteriosttica, penetra en la escara. b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos. c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das. Monitoreo bacteriano a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa el microorganismo que invade en forma objetiva (nmero de microorganismos por gramo de tejido). b. El diagnstico lo hacen con >105 microrganismos/gr. de tejido. c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del paciente, cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o hemocultivos positivos. VI
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5. Cobertura - El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada centro tiene su forma especfica de tratar localmente una quemadura. Como fue mencionado anteriormente, se debe obtener piel parcial autloga de zonas no afectadas del cuerpo como mtodo ideal (ver Injertos de Piel en captulo sobre Injertos). En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertura con injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos). Cuando no es posible realizar la cobertura autloga, se debe recurrir a alternativas de cobertura transitoria que permiten dar tiempo para obtener ms tejido autlogo. Esta cobertura transitoria se clasifica en: a. Naturales: homo o heteroinjertos (piel humana fresca, irradiada o congelada, membrana amnitica o piel de cerdo) proveen cobertura transitoria temprana, previenen infecciones, protegen el tejido de granulacin, permiten movilizacin precoz, controlan perdidas de lquidos y disminuyen el dolor. Tambin pueden ser usados sobre quemaduras intermedias para favorecer su reepitelizacin como apsitos. b. Sintticas: pueden ser producidos a gran escala, tienen vida media indefinida, son inertes y comparativamente ms baratos. (Ejemplos: Biobrane, Oasis, Dermagraft-TC (para mayor detalle, revisar captulo de Injertos). Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han producido un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los que no hay disponibilidad de tejido autlogo (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos). El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante la dcada de los 80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado costo, latencia de 3-4 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendimiento, ausencia de capa drmica, lo que origina un resultado esttico y funcional deficiente. Hoy se est trabajando para suplir estas deficiencias. Especialmente dirigidos estn los estudios a la generacin de cultivos con dos capas, incluyendo una base con clulas drmicas y sobre ella, los queratinocitos cultivados.
6. Resumen de tratamiento local segn quemadura - Quemadura superficial (A o 1 y 2 superficial) a. Eritematosa: requiere solo lubricacin para mejorarse en 3 a 4 das.
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VI. Quemaduras
b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas es algo bastante discutido en la literatura. Nosotros recomendamos el destechamiento y drenaje amplio ya que el lquido que contienen presenta factores deletreos para la cicatrizacin y dejar la piel necrosada sobre la herida, puede favorecer la infeccin y profundizacin. Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico cada 24 a 48 horas para cicatrizar entre 7 a 14 das. De profundo a superficial la curacin est compuesta por gasa vaselinada, tpico, moltopren, apsito tradicional y vendaje. Tambin se pueden utilizar hidrocoloides (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica). Quemadura intermedia (AB o 2 profundo) a. Es la ms compleja. Se recomienda la curacin con tpicos al igual que en la flictenular, cada 24 a 48 horas. b. Requieren de un control minucioso para determinar su evolucin. Por lo general, cicatrizan en 3 a 4 semanas y si no es as se recomienda su cobertura con tejido autlogo. Quemadura profunda (B o 3) a. No cicatriza en forma espontnea. b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.
VI
VII. QUEMADURAS
QUMICAS
1. Dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesin tiende a ser profunda. En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales, pero ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir este tipo de quemaduras, como soda custica usada para limpiar desages. 2. Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin del contacto. 3. La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis. Esta lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica. 4. Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su forma de accin en: - Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito) Corrosivos (soda custica, fenol, fsforo blanco, dicromatos) Desnaturalizantes (cido fluorhdrico, ntrico, tnico)
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Deshidratantes (cidos fuertes: sulfrico, clorhdrico, oxlico) Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro de metilo)
5. Manejo general - Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes) Eliminacin rpida del agente causante, sacando toda la ropa. No neutralizar, produce reaccin exotrmica, que contribuye a profundizar la lesin. Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente. Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la sensacin de alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya que aumenta su penetracin). Estar atento a repercusin sistmica (derivados del petrleo: naftas, gasolinas).
6. Lesiones especficas - Quemaduras por cidos: producen una necrosis de coagulacin. Muy dolorosas, penetran menos que los lcalis y requieren abundante irrigacin. El cido fluorhdrico (limpiadores concentrados) tiene accin de cido y el flor libre acta por licuefaccin de los tejidos, unindose al calcio y magnesio, alterando importante procesos metablicos. Se trata con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio. Otros cidos pueden producir dao heptico y renal (tnico, frmico, pcrico). Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de licuefaccin. Menos impresionantes, pero ms profundas y dainas que los cidos, son las sustancias qumicas ms frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abundante ms prolongada (ejemplo: lesiones por cemento). Fsforo: hace combustin espontnea al contacto con el aire (armas de fuego, fuegos artificiales, insecticidas, raticidas y fertilizantes). Requieren irrigacin y eliminacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de cobre que permite su rpida identificacin. Inyeccin de sustancias qumicas: medicamentos va venosa que se extravasan al intersticio. Los mecanismos de accin pueden ser por efecto osmtico (urea, calcio, potasio, NPTC), por isquemia (catacolaminas) y por toxicidad directa (bicarbonato, digoxina, tetraciclina). Se debe quitar la va venosa, aplicar fro y elevar la extremidad. La ciruga se reserva para el compromiso vascular y coberturas cutneas ms complejas.
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VI. Quemaduras
VIII. QUEMADURAS
ELCTRICAS
1. Lesin tisular producida por fuerzas elctricas suprafisiolgicas dando cuenta de no ms del 3-4% del total de quemaduras. 2. Tipos - Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato elctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales. Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre conductores cargados de potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de una localizacin a otra. Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia (R, ohms), lo que se conoce como Ley de Ohm (I=V/R).
3. Fisiopatologa - Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente elctrica. La lesin elctrica es producto de la conversin de energa elctrica en calor (Ley de Joule). La liberacin de calor es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la resistencia y al tiempo de contacto (Q = I2 R t). Factores que determinan las caractersticas de una quemadura elctrica a. Tipo de corriente (continua: ms dbil, tiene una direccin; alterna: ms fuerte y con inversin del flujo en ciclos) b. Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios, vasos sanguneos, msculos, piel, tendones, celular y huesos) c. Intensidad (1 mA produce percepcin; 5-10 mA dolor; >10 mA umbral de liberacin donde la vctima no puede dejar de hacer contacto con la fuente; 30 mA tetania; 60-5mil mA fibrilacin cardaca; >10mil mA muerte) d. Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, < o > 1000 Voltios) e. Tiempo de contacto (duracin del contacto) f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto directo) g. Trayecto de la corriente
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4. Cuadro clnico - Compromiso local a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no refleja el real dao a los tejidos profundos. b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua. c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotoma. No esperar a que desaparezcan los pulsos. Compromiso sistmico a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con cintigrafa o RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente sanguneo. Control con CPK. b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina. Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.
c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones directas al corazn. Requiere monitorizacin. 5. Tratamiento - Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg / %SCQ. Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje. Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura. Manejo sndrome compartimental: medir presin y eventual fasciotoma. Prevencin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato). Manejo de la herida: intentar cuantificar dao (RNM, arteriografa, cintigrama con xenn o tecnecio). Resecar tejido desvitalizado, amputar cuando sea necesario y cobertura cutnea adecuada.
6. Complicaciones - Inmediatas: PCR, fracturas, TEC. Precoces: IRA, hemorragias, infecciones. Tardas: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad, alteraciones dentales. Exmenes bsicos: se agregan gases arteriales, electrolitos, CPK y mioglobinuria.
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VI. Quemaduras
IX.
QUEMADURAS
POR FRO
Pueden variar desde pequeas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada. Se clasifican en tres grandes grupos: 1. Lesin sin congelacin - Saban o eritema pernio. Exposicin crnica a humedad y bajas temperaturas. Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de ortejos, que aparecen en invierno en forma de varios episodios. Se tratan evitando la exposicin al fro, suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes plaquetarios, antinflamatorios tpicos y ATB en caso de infeccin. Pie de trinchera. Exposicin a ambientes hmedos por largos perodos y T 1-10. Tiene una fase vasoespstica y luego, hipermica. Es autolimitada (36 semanas) y solo en casos graves puede aparecer isquemia tarda.
2. Lesin con congelacin - Exposicin a T-2 con formacin de cristales de hielo intracelulares y oclusin microvascular. Las lesiones se asientan en las reas corporales que rpidamente pierden calor (pies; manos y orejas). Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones psiquitricas, vasculopatas perifricas, clima. Clasificacin I Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado). II Flictenas con lquido lechoso, eritema y edema (segundo grado). III Piel mortificada, vesculas hemorrgicas (tercer grado: sin dolor). IV Cianosis y gangrena con compromiso de msculos y hueso. Tratamiento a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C. b. Analgesia EV. c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad. d. Inhibidor de prostaglandinas AAS. e. Prevencin del ttano. f. Curacin con debridamiento de flictenas y tpicos. g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin. h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino y antioxidantes
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VI
i. Evitar recongelamiento. j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cutnea. 3. Hipotermia - Cuando la T corporal central es inferior a 35. Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral, el alcoholismo, el hipotiroidismo y el coma diabtico. Sntomas: desde confusin, coma, cianosis, depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin. Tratamiento: recalentamiento bajo monitoreo ECG. Las arritmias ventriculares suelen tratarse con lidocana. Sacar ropa, frotar la piel, cuarto caliente con mantas y ropa adecuada, bao con agua caliente, infusin de lquidos EV temperados y tcnicas quirrgicas (lavado peritoneal, pleural, hemodilisis, circulacin extracorprea).
RECOMENDADAS
X.
LECTURAS
1. Danilla S, Pasten J, Fasce G, y cols. Mortality trends from burn injuries in Chile: 1954-1999. Burns 30 (4);348, 2004. 2. Hunt J, Purdue G, Zbar R. Burns: Acute burns, burn surgery and postburn reconstruction. Select Read Plast Surg 9(12); 1-29, 2000. 3. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 4. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Early excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminate depth: a randomized prospective study. J Trauma 23(11):1001-4, 1983. 5. Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am 67(1):93-107, 1987. 6. McManus WF, Mson AD Jr, Pruitt BA Jr. Excision of the burn wound in patients with large burns. Arch Surg 24(6):718-20, 1989. 7. Monafo WW, Bessey PQ. Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 16(1):37-42, 1992. 8. Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 9. Murray J: Cold, chemical and irradiation injuries. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 5431-5451.
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VI. Quemaduras
10. Press B. Thermal, electrical and chemical burns. En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, LippincottRaven, 1997, cap.16. 11. Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol.27(1), 2000. 12. Achauer B (ed). Burn Reconstruction. New York, Thieme Medical Publisher, 1991. 13. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Introduction-. BMJ 328; 1366-68, 2004. 14. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004. 15. Hudspith J, Rayatt S. ABC of burns. First aids and treatment of minor BMJ 328; 1487-89, 2004. 16. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn: I-Overview. BMJ 328; 1555-57, 2004. 17. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn: II-assessment and resuscitation. BMJ 329; 101-3, 2004. 18. Papini R. ABC of burns. Managment of burn injuries of various depths. BMJ 329; 158-60, 2004. 19. Ansermino M, Hemsley C. ABC of burns. Intensive care managment and control of infection. BMJ 329; 220-22, 2004. 20. Barret JP. ABC of burns. Burns reconstruction. BMJ 329; 274-76, 2004. 21. Edgar D, Brereton B. ABC of burns. Rehabilitation alter burn injuries. BMJ 329; 343-45, 2004. 22. Wiechman S, Patterson D. ABC of burns. Psychosocial aspect of burn injuries. BMJ 329; 391-93, 2004. 23. Ahuja R, Bhattacharya S. ABC of burns. Burns in the development world and burn disasters. BMJ 329; 447-49, 2004. 24. Acton A. ABC of burns. When we leave hospital: a patients perspective of burn injury. BMJ 329; 504-06, 2004. VI
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VII. lceras por presin
LCERAS POR PRESIN http://labiblioteca.wordpress.com

Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades y Dra. Susana Bentez
Definicin ............................................................................................................... 112 Epidemiologa ......................................................................................................... 112 Fisiopatologa .......................................................................................................... 113 Evaluacin clnica y clasificacin ........................................................................... 115 Prevencin .............................................................................................................. 117 Principios del tratamiento ...................................................................................... 119 Tratamiento no quirrgico ..................................................................................... 120 Tratamiento quirrgico ........................................................................................... 122 Complicaciones no quirrgicas ............................................................................... 125 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 126
VII
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I.
DEFINICIN
1. Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior). 2. Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por decbito, heridas de la cama y lceras por presin. No todas estas lceras se producen por el decbito o por el estar postrado en una cama, por lo que el trmino preferido es lceras por presin ya que adems, hace referencia al mecanismo fisiopatolgico ms importante.
II.
E PIDEMIOLOGA
1. Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica, son aosos o estn hospitalizados. 2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales. 3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales 50.000 tendrn una escara durante su evolucin variando el costo de tratamiento entre 2 y 30 mil dlares. 4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: occipucio, escpula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea plvica (ver figura 1). 5. Las ubicaciones varan dependiendo de: - Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea. Profundidad de las lceras estudiadas (ver clasificacin ms adelante): cuando se analizan solo las tipo III-IV, las lceras trocantereas e isquiticas son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-II, las sacras y taln son las ms importantes.
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Figura 1. Distribucin de las presiones en un hombre normal. A: decbito prono, B: sentado (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 90)
VII
III.
FISIOPATOLOGA
1. La produccin de una lcera por presin est determinada por la aplicacin de presin y por la disminucin de la tolerancia tisular mediada por factores intrnsecos y extrnsecos. 2. La presin - Intensidad: debe exceder la presin capilar de los tejidos (32 mmHg), lo que producira isquemia, muerte celular y ulceracin. Duracin: relacin parablica inversa entre presin y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicacin de la presin, menor es la presin necesaria para generar una lcera (ver figura 2). Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de severidad, el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la ltima en mostrar signos de isquemia (ver figura 3).
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Figura 2. Relacin entre presin y tiempo para el desarrollo de una lcera por presin. (Modificado Cohen M, Ramasastry S. lceras por Presin. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap. 70. Pp. 414-417.)
3. La tolerancia tisular - Adems del mecanismo de isquemia-presin, existen mltiples factores que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la lcera. Estos factores pueden ser extrnsecos o intrnsecos. Factores extrnsecos (externos al paciente) a. Maceracin, incontinencia, transpiracin, exudado de la herida producen un exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda y susceptible de lesionarse. b. Friccin: el roce con otra superficie daa la epidermis y causa abrasiones superficiales. c. Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupcin de vasos, lo que genera ms isquemia. Se produce al elevar la cabecera ms de 30 y el paciente se desliza hacia abajo. Factores intrnsecos (determinados por el paciente) a. Edad: en pacientes aosos, la piel es ms seca, menos elstica y con reduccin de la masa tisular lo que favorece la ulceracin. b. Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produccin de estas lceras. c. Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental y la sedacin excesiva afectan esta respuesta.
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Figura 3. Efecto tmpano de la presin sobre los tejidos blandos, afectando primero al msculo y finalmente a la piel. (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)
d. Hipoxia tisular: cualquier trastorno que resulte en una hipoxia tisular tambin favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos estn las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema. e. Higiene: la falta de higiene aumenta el nmero de microorganismos en la piel, la macera y la hace ms proclive a lesionarse. f. Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad. g. Otros: anemia, hiporoteinemia, hipovitaminosis, drogadiccin, patologa psiquitrica asociada, patologa respiratoria, sntomas autodestructivos, infecciones crnicas, patologa urinaria, digestiva, abandono familiar, patologas seas y articulares. VII
IV.
EVALUACIN
CLNICA Y CLASIFICACIN
1. El diagnstico es eminentemente clnico. Los exmenes complementarios son tiles para el diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa, TAC, RNM, cintigrafa sea, ecotomografas, doppler). 2. La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos: - El paciente a. Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que pudieran ser modificables o controlables (ver captulo Cicatrizacin Patolgica). b. Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes y posibilidad de caminar en el futuro, son elementos a considerar para determinar el tipo de tratamiento. Pregunta fundamental el paciente volver a caminar?
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c. Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas psicosociales y fuerzas autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos enfermos. La lcera Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica) a. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras) b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad) c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo) d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor) e. Piel circundante Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos que puedan estar participando en la aparicin de la lcera para instaurar medidas que los controlen (ver fisiopatologa).
3. La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de Consenso realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por Presin) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo pas. - Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin. Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o induracin de la piel sin ulceracin. Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula. Grado III: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta la fascia sin comprometerla. Aspecto clnico: lcera profunda con compromiso del tejido celular subcutneo variable. Grado IV: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta el plano muscular, seo o estructuras de soporte (por ejemplo: tendones, articulaciones). Aspecto clnico: lcera profunda con necrosis extensa y destruccin de tejidos vecinos. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplan la extensin del rea comprometida inicialmente.
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4. Es importante tener en consideracin que en presencia de una escara (necrosis cutnea) no es posible una etapificacin certera sin previo debridamiento de la herida. 5. Tambin es importante aclarar que la clasificacin es solo de utilidad para el diagnstico inicial y no para la evaluacin de tratamientos.
V.
P REVENCIN
1. Un entendimiento acabado de la etiopatogenia de las lceras por presin, constituye el pilar fundamental de su prevencin y tratamiento. Si se homologaran pautas de prevencin de escaras solo en hospitales generales, se podra disminuir su incidencia en un 3% con un ahorro promedio de 40 millones de dlares. 2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores de atencin en salud. A pesar de que se han reportado descensos de hasta un 30%, estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambio de personal, polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarlas por completo. 3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin ya que una vez desarrollada la lcera, tiene una probabilidad de curacin completa de tan solo un 10%. 4. Principios de la prevencin - Reconocimiento de pacientes en riesgo. Disminuir los efectos de la presin. Evaluacin y mejora del estado nutricional. Preservar la integridad de la piel. Masificar normas de atencin de estos pacientes en todo el hospital. VII
5. Reconocimiento del paciente en riesgo - Existen varias escalas probadas para detectar pacientes en riesgo. Las ms conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell. La escala de Braden es la ms utilizada (tabla 1). Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en quienes debemos intensificar las medidas.
6. Disminuir la presin, friccin y cizallamiento - Cambios posturales programados para pacientes en decbito cada 2 horas y para pacientes en silla, cada 1 hora. Evitar el apoyo sobre prominencias seas.
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Uso de superficies de apoyo para alivio de la presin: estticos o dinmicos (ver ms adelante en Tratamiento No Quirrgico). Deambulacin precoz en los casos pertinentes. Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por friccin y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas. Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno venoso.
7. Manejo nutricional - Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y laboratorio). Clculo de requerimientos adecuado. Aporte de protenas no inferior a 1-1.5 gr./Kg./da. Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos.
8. Cuidados de la piel - Evitar humedad y sequedad excesiva. Mantener higiene genitourinaria y perianal. No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.). Cuidado en la movilizacin y traslado del paciente para evitar injuria mecnica. Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo de heridas. Educacin del paciente y familiares en medidas preventivas.
TABLA 1. Escala de Braden para la evaluacin de riesgo de lceras por presin.

1 Percepcin Limitado sensorial completamente (estmulos dolorosos) Humedad Constante d el ap i e l Actividad Confinado f s i c a a la cama Movilidad Inmvil ( c o n t r o l posicin corporal) Nutricin Completamente (patrn ingesta inadecuada alimentaria) Friccin y roce Presente 2 Limitado p a r c i a l 3 Limitado leve 4 S i n limitaciones
Abundante Confinado al as i l l a Muy limitada
Ocasional Camina ocasionalmente Levemente limitada
Raramente Camina frecuentemente Sin limitaciones
Probablemente Adecuada inadecuada Potencial Ausente
Excelente
118
VI.
PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
1. Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para iniciar un tratamiento inmediato. 2. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado. 3. La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su objetivo teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente. 4. En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el tratamiento quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la extensin de la lesin y complicaciones derivadas de su infeccin. 5. Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general las lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las Grado III y IV sern de resolucin quirrgica. 6. Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse las condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medidas y cuidados que se enumeran a continuacin, destinados principalmente al control de las causas que originaron la lcera por presin. - Optimizacin del estado nutricional: albuminemia > 3 g/dl y/o proteinemia > 6g/dl. Tratamiento de anemia: hemoglobina >12 g. Tratamiento de infecciones de acuerdo a su compromiso local y/o sistmico. Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento quirrgico. Debe plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el tratamiento farmacolgico adecuado y neurociruga en caso de requerir neuronectomas. Alivio de presin (ver ms adelante). Evaluar mediante estudio clnico y radiolgico la presencia de osteomielitis y fstulas genitourinarias y perianales.
VII
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VII. TRATAMIENTO
NO QUIRRGICO
1. Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y pueden cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un procedimiento quirrgico. 2. Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin dependen de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las grado III y a 10% para las grado IV. 3. Control de la infeccin (para informacin adicional, ver captulos sobre Cicatrizacin Normal y Patolgica). - El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y debe intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su invasin en el tejido. El mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia bacteriolgica cuantitativa. Con microorganismos como la pseudomona, providencia, peptococos, bacteroides y clostridio debemos ser ms agresivos porque retardan la curacin de estas lceras. Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de infeccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no progresa correctamente. Entre los antimicrobianos tpicos recomendados estn la sulfadiazina de plata, gentamicina y metronidazol. Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con repercusin sistmica (fiebre, compromiso del estado general, aumento de la VHS, leucocitosis).
4. Aseo y debridamiento de tejido necrtico - Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y detritus de la herida produciendo el menor dao posible para favorecer la cicatrizacin. Se recomienda el lavado por arrastre con abundante suero fisiolgico. Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos y tienen como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho de la lcera. Existen varios tipos: a. Quirrgico: es el mtodo ms rpido, pero el ms agresivo, requiriendo pabelln y anestesia. b. Mecnico: con gasa tejida seca sobre la herida, es barato, pero doloroso.
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c. Autoltico: usando hidrogel, transparentes o hidrocoloides es ms lento, pero muy efectivo. d. Por presin negativa (VAC, ver captulo Cicatrizacin Patolgica): Excelente debridante, barato, cmodo y con buenos resultados. En uso creciente. e. Enzimtico: en desuso, puede daar tejido sano, es efectivo y un poco ms rpido. 5. Alivio de la presin - Intensificar las medidas de prevencin. Determinar tratamiento mdico o quirrgico de la espasticidad. Las superficies de apoyo para aliviar la presin se pueden clasificar en: a. Estticas: sin componentes mviles y estn compuestos de espuma, gel, agua o aire. Las limitaciones del peso del paciente deben respetarse para optimizar su efectividad. b. Dinmicas: con componentes mviles y requieren una fuente de energa elctrica. Utilizan flujos o burbujas de aire en ciclos para suspender al paciente. 6. Eleccin del apsito - Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de curacin avanzada de heridas, la etapificacin de la lcera y los objetivos del tratamiento. En cada etapa el apsito adecuado debe ser capaz de: a. Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo. b. Grado II: mantener el lecho de la lcera hmeda y tejido perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma. c. Grado III y IV: mantener el lecho de la lcera hmeda, debridar tejido necrtico, absorber exudado, proteger tejido de granulacin y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor. VII
VIII. TRATAMIENTO
QUIRRGICO
1. Lo principios bsicos del tratamiento quirrgico descritos por Conway y Griffith (1956) son: - Extirpacin completa de la lcera, bursa (pseudocpsula de epitelio inflamatorio que recubre la superficie ulcerada en estados avanzados), tejido cicatricial circundante y calcificaciones.
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Reseccin total de prominencias seas y tejido seo infectado. Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios. Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios. Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea. Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos. Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo.
2. Como recomendacin postoperatoria se insiste en evitar el apoyo y en el cumplimiento de las medidas preventivas. 3. Las opciones de cobertura cutnea son: - Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%. Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos). a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin. b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de Cormak-Lamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras ms superficiales. Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcs. c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben ser usados con precaucin en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional. 4. Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes son: - Isquion a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan. b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga primaria), de isquiotibiales, bceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados. Trocnter a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan. b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo, recto femoral.
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Sacro a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glteos. b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin.
VII
Figura 4. Colgajos en lceras por presin sacras (A, B, C), isquiticas (D, E, F, G) y trocantreas (H, I, J). A: Glteo mayor en V-Y. B: Glteo mayor en rotacin. C: Lumbosacro fasciocutneo. D: Glteo inferior. E: Isquiotibiales en V-Y (hamstring muscles). F: Muslo posterior fasciocutneo. G-H-I: Fascia lata. J: Lateral de muslo bipediculado. (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)
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Perineales a. En caso de fstulas genitales, urinarias o digestivas deben ser reconstruidas primero. b. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracilis, recto anterior del abdomen o colgajo total de muslo.
Plvicas mltiples, extensas y/o recurrentes a. Est indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se requiere la amputacin de una de las extremidades inferiores y el aprovechamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones. b. Los colgajos microquirrgicos podran ser una alternativa en lesiones recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.
5. Resultados del tratamiento quirrgico - Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la necrosis del colgajo, hematomas, seroma, infeccin, dehiscencia y recurrencia. En general, la ciruga proporciona una rpida resolucin de la herida, pero su eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene cada ciruga en comparacin con el tratamiento mdico. Se ha determinado que el 80% de los pacientes estn curados al momento del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91%, a los 19 meses. Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada una aproximadamente el 65% de las lceras tratadas son secundarias, es decir, ya haban recibido algn tipo de tratamiento previo exitoso. En pacientes con paraplejia traumtica la recurrencia es de 79% a los 11 meses y el 79% tiene lceras en otras localizaciones En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el 69% tiene lceras en otras localizaciones
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IX.
COMPLICACIONES
NO QUIRRGICAS
1. Aumento de la mortalidad - Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro veces la mortalidad. Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran. Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y comorbilidad.
2. Osteomielitis - Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV. El principal problema es su diagnstico. a. Radiologa convencional no es til. b. Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos positivos. c. La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%. d. La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. e. La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de 96%. Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura con msculo y terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses).
VII
3. Sepsis - La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias. Cuando ocurre tiene alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes mayores de 60 aos. Los microorganismos aislados son generalmente mltiples (polimicrobiano). Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
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X.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Pressure ulcers: incidence, economics, risk assessment. Consensus Development Conference Statement. West Dundee, IL: SN Publications; 1989. www.npuap.org. 2. Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al: Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline Number 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 1994. 3. Colen S. Pressure Sores. En McCarthy JC (ed.): Plastic Surgery. The Trunk. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990. pp. 3797-3838. 4. Feldman D.: Pressure Sores. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.) Pp. 1111-1123. 5. Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90. 6. Mathes SJ, Nahai F: Reconstructive Surgery Principles: Anatomy and Techniques. New York, Churchill Livingstone Quality Medical Publishing Inc. 1997. 7. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcer: what works? And what doesnt?. Cleveland Cl J Med 68: 704, 2001.
8. Cohen M, Ramsastry S. lceras por Presin. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap.70. Pp. 414-417.
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VIII. Trauma mxilofacial
TRAUMA MAXILOFACIAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Carlos Sciaraffia
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII.
Definiciones ............................................................................................................ 128 Anatoma aplicada .................................................................................................. 128 Fisiopatologa .......................................................................................................... 129 Clasificacin ........................................................................................................... 131 Evaluacin clnica ................................................................................................... 132 Evaluacin radiolgica ............................................................................................ 133 Principios del tratamiento ...................................................................................... 137 Fracturas del seno frontal ....................................................................................... 140 Fractura nasal y nasoseptal ..................................................................................... 142 Fractura orbitaria .................................................................................................... 142 Fractura naso-rbito-etmoidal ................................................................................ 144 Fractura cigomtica ................................................................................................. 145 Fractura maxilar ...................................................................................................... 146 Fractura dentoalveolar ............................................................................................ 147 Fractura de mandbula ............................................................................................ 149 Fractura panfacial .................................................................................................... 151 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 152
VIII
127
I.
DEFINICIONES
1. Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.
II.
ANATOMA
APLICADA
1. El esqueleto crneo-mxilo-facial est diseado para proteger estructuras blandas vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas respiratorias y digestivas. 2. La cabeza est constituida por la bveda craneana y por el macizo maxilofacial. Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares. 3. Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn reconstruir el esqueleto y fijar las osteosntesis. La reduccin y estabilizacin de stos son la garanta de una perfecta recuperacin de los volmenes de la cara (figura 1). - Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior, arco cigomtico, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular. Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios lateral y medial (apfisis ascendente del maxilar), unin cigomtico maxilar, unin pterigomaxilar, rama mandibular.
(Para ms detalles en cuanto a composicin y estructura sea, ver Injertos seos en captulo sobre Injertos.)
Figura 1: Vigas y pilares
128
III.
FISIOPATOLOGA
1. La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/2M x V2). Con una masa constante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se triplica, es 9 veces ms. 2. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en: - Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamiento, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.
3. La industrializacin de los pases, los accidentes laborales, las grandes metrpolis, la violencia urbana, edificios de altura, automviles veloces y muchos otros factores han determinado que aumente la velocidad de los accidentes y violencias, lo que redunda en un incremento exponencial de la energa participante en el trauma. 4. Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecnica (energa) que en una fraccin de segundo supera la resistencia sea y determina su disrupcin. Esta lesin establece la interrupcin del flujo sanguneo tanto en el hueso (cabos de la fractura) como en los tejidos adyacentes. 5. Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatrizacin sea: - Primaria a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en una etapa. b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfecta reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia de micromovimientos. c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evoluciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatrizacin sea primaria. Secundaria a. Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en posicin con medios ortopdicos. b. Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin.
129
VIII
c. Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de diferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo, fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso. 6. Etapas del proceso de cicatrizacin seo - Etapa 1: Inflamacin a. Ocurre las primeras 24 a 48 horas. b. Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflamacin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados. Etapa 2: Proliferativa a. Duracin 48 horas a 2 semanas. b. Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y macrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicas del endo y periostio. Etapa 3: Callo fibroso o provisional a. Ocurre despus de la 2 y 3 semana. b. Esta etapa no se produce en el caso de usar fijacin rgida (cicatrizacin primaria). c. Las clulas del periostio forman tejido seo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura. Etapa 4: Consolidacin o callo seo final a. Ocurre durante la 4 semana. b. Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido seo laminillar (ordenado) y trabculas seas, ordenando y dando la estructura final al tejido seo reparado. Etapa 5: Remodelacin a. Ocurre despus de la 4 semana y dura al menos 6 meses. b. Se logra un equilibrio entre la reabsorcin y produccin sea, cobrando gran importancia la funcionalidad (estrs mecnico) y la reabsorcin de callos perifricos. 7. El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cicatrizacin sea primaria. Sin embargo, al intentar tratar una fractura, debemos tener presente que en un mismo plano de fractura existen diferentes grados de inmovilizacin. En algunas zonas las condiciones estarn dadas para la reparacin primaria y en otras, para la secundaria en diferentes grados.
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Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
Figura 2. Tercios faciales
IV.
CLASIFICACIN
1. Segn el tipo de fractura - Cerradas / abiertas Simples / conminutas Desplazadas / no desplazadas Estables / inestables VIII
2. Segn los elementos afectados y su localizacin - Trauma de partes blandas (ver Herida Aguda en captulo Cicatrizacin Normal) Trauma del esqueleto facial (figura 2) a. Tercio superior - Fracturas fronto-orbitarias b. Tercio medio - Fracturas naso-rbito-etmoidales (NOE) - Fracturas cigomtico-maxilares c. Tercio inferior - Fracturas mandibulares
131
V.
EVALUACIN
CLNICA
1. Evaluacin inicial: ABCDE - ATLS (Advanced Trauma Life Support). Los puntos ms importantes relacionados con el trauma maxilofacial son: - Manejo de va area a. Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area superior. b. Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y laringe); retroposicin del hioides (fracturas de mandbula) y aspiracin de fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas. c. La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia. d. La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base de crneo. Control de la hemorragia a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente. b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las causas. c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln. d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftlmicas, maxilar, farngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal anterior y posterior; fijacin intermaxilar; angiografa y embolizacin selectiva; ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial. Lesiones traumticas asociadas a. Lesin de columna cervical grave 2-4%. b. TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de crneo 25%). c. Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la intervencin oportuna del oftalmlogo.
132
d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial. 2. Evaluacin maxilofacial - Anamnesis a. Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones. b. Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin, tratamientos previos recibidos. c. Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia. Examen fsico a. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y equimosis localizados. b. Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia. c. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. d. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR en fractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea). e. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR. f. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin dental y apertura bucal.
VIII
VI.
EVALUACIN
RADIOLGICA
1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. 2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdicolegales. 3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
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4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening. 5. Esto permite al mdico general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin por el especialista quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes. 6. Radiografas simples (figura 3) - Crneo anteroposterior a. Paciente sentado con la punta de la nariz apoyada en el chasis. b. Rayo con direccin dorsal a ventral. Permite observar los rebordes orbitarios superiores, zona frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, y cuerpos extraos. Sobreproyeccin de la base del crneo en el tercio medio. Crneo lateral a. Muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos nasales, espina nasal y mandbula. Waters a. Tomada en 45 y visin superior para desproyectar base de crneo del tercio facial medio. b. Es la toma ms utilizada para tercio medio y permite observar senos maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apfisis piramidales, arcos cigomticos, apfisis ascendentes de los maxilares, tabique nasal y pirmide nasal, huesos nasales. Huesos propios nasales a. Visualiza los huesos propios y la espina nasal en una vista lateral. b. Adems con tcnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas. Malar oblicua a. El paciente queda apoyando la zona cigomtica sobre el centro de la placa. b. Permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese lado, el piso de la rbita, proceso piramidal, seno maxilar, y arco cigomtico. Hirtz a. Paciente apoya la calota sobre el chasis, con el plano sagital perpendicular al suelo. b. Permite evaluar los arcos cigomticos.
134
c. Si se usa la tcnica bilateral se puede comparar los arcos entre s, no en la unilateral. Cadwell - Towne a. Vista posterior que permite evaluar las ramas y cndilos mandibulares. b. Nula utilidad para el resto de la cara. Panormica u ortopantomografa (OPG) a. Toma circunferencial que permite ver en un plano y en forma completa el maxilar superior y la mandbula. b. Adems permite ver los cndilos y hacerse una idea de la oclusin. Oclusales a. Con una placa de rayos dental en el piso de la boca. b. Permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores, planificar y controlar el tratamiento.
VIII
Figura 3. Radiografas para el trauma maxilofacial. A: Crneo anteroposterior. B: Waters. C: Hirtz. D: Crneo lateral. E: Malar oblicua. F: Cadwell-Towne. G: Panormica de mandbula u ortopantomografa. H: Huesos propios nasales.
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Figura 4. Tomografa Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales y axiales. Abajo: Reconstruccin tridimensional.
7. Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM) - TAC (figura 4) a. Ventana sea b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales). c. Incluir los tres tercios faciales. d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolucin). e. Es el examen ms exacto anatmicamente y el gold standard de comparacin. RNM a. Examen ms caro y menos disponible. b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial c. Solo til en evaluacin de articulacin temporo - mandibular (ATM) y en fracturas del piso orbitario.
136
VII. PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son: - Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros. Exposicin amplia de todos los focos de fractura. Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares de la cara. Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles involucrados. Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparacin sea. Recuperar funcin tempranamente.
2. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferencias biomecnicas de las distintas zonas faciales (tabla 1). 3. Vas de abordaje (figura 5) - Deben permitir un acceso adecuado al rea de trabajo. No deben provocar alteraciones funcionales ni estticas. El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente. Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizados para cada caso en forma individual. VIII
TABLA 1. Biomecnica de la cara

Estructura Composicin Msculos Carga funcional Desplazamiento de fragmentos Otros elementos TERCIO SUPERIOR Y MEDIO P i l a r e syv i g a sf i n a sq u e delimitan cavidades Predomina hueso cortical Se insertan msculos dbiles Menor Obedece al impacto Cavidades paranasales, nervios y dientes TERCIO INFERIOR Se comporta como hueso largo Hueso corticoesponjoso Se insertan msculos poderosos Mayor Obedece a la traccin muscular D i e n t e s ,n e r v i o sya t r o f i as e n i l
137
Figura 5. Vas de abordaje ms utilizadas. 1. Lifting extendida a cuello 2. ngulo mandibular 3-13. Ciliar externa 4-14. Blefaroplastia superior 5-10. Transconjuntival 6-15. Bleferoplastia inferior 716 Subciliar o suborbitario o transpalpebral 8. Heridas del trauma 9. Coronal 11. Vestibular superior e inferior 12. Interciliar o glabelar 17. Subpalpebral 18. Incisiones para sets percutneos. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
4. Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF) - La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su cicatrizacin. La fijacin puede ser: a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por cicatrizacin sea secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilar con alambres. b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas de osteosntesis. Organizacin a. Los tornillos se miden segn el dimetro de su ncleo (cuerpo sin incluir la rosca) en milmetros, y dicho nmero le da nombre al sistema. b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja, gua, instrumental de doblado, corte y perforacin (todo para realizar la fijacin). c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm. d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para crneo y tercio superior; 1.3, 1.5 y 2.0, para tercio medio y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.
138
Materiales a. Acero: placas muy rgidas y con posibilidad de corrosin por lo que ya no se utilizan. El alambre no logra inmovilizacin completa ya que produce estabilizacin solo en 2 planos, sin prevenir la rotacin alrededor de su eje. b. Titanio: es biocompatible, fcil de adaptar al hueso y resistente, por lo que es el ms utilizado en la actualidad. c. Biodegradables: tendran la ventaja de no requerir su remocin posterior especialmente en nios y en tercio facial superior y medio. Aun no se encuentra el material que cumpla con la resistencia y reabsorcin adecuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.
Segn el tipo de carga, las osteosntesis se clasifican en (figura 7): a. Carga compensada: aqulla en que la carga funcional se comparte entre el hueso y la placa. Utilizada en fracturas simples que permiten una reduccin anatmica. b. Carga soportada: aqulla en que toda la carga o esfuerzo funcional es soportado solo por la placa de osteosntesis. Utilizada en fracturas complejas con gran fragmentacin o prdida de fragmentos y en mandbula atrfica. Requiere de placas ms gruesas y resistentes, de tornillos bicorticales y en mayor nmero.
Compresin (figura 8): a. Consiste en presionar los fragmentos seos entre ellos para evitar movilidad y favorecer la cicatrizacin primaria. b. No es indispensable, est contraindicada en tercio superior y medio, y no debe utilizarse en osteosntesis de carga soportada. c. Puede realizarse mediante placas de compresin o tornillos tirafondos. VIII
Figura 6. Sistemas de osteosntesis y sus lugares de utilizacin. De izquierda a derecha: 1.3, 1.5, 2.0 y 2.4
139
Figura 7: Arriba: Osteosntesis de carga compartida. Abajo: Osteosntesis de carga soportada. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
Figura 8. Arriba: Compresin por tornillo tirafondos. Abajo: Compresin mediante placa LC-DCP (low contact dynamic compression plate). (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
Secuencia para la colocacin de una osteosntesis: a. Reduccin anatmica de los fragmentos. b. Seleccin del sistema a utilizar segn ubicacin de la fractura. c. Placa: su eleccin debe considerar el tipo de carga funcional, deben colocarse sobre vigas y pilares, y deben estar bien adaptadas al hueso. d. Tornillos: colocar 2 a 3 tornillos por lado, dependiendo de la carga funcional. Deben ser de 2-6 mm de largo en tercio superior y medio y de 6-12, en tercio inferior. Los tornillos monocorticales pueden usarse en toda el esqueleto facial, excepto en osteosntesis de carga soportada (zona de presin de mandbula, ver ms adelante).
VIII. FRACTURAS
DEL SENO FRONTAL
1. Cuadro clnico - Requiere 2 a 3 veces ms energa para producirse que los huesos maxilares (hueso grueso). Se asocia con frecuencia a otras lesiones craneomaxilofaciales y corporales (alta energa). Sntomas y signos: depresin sea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitacin, rinoraquia (LCR por nariz).
140
Las radiografas simples permiten el diagnstico de grandes lesiones: el TAC es el que realiza el diagnstico con mayor exactitud anatmica, aunque los orificios de drenaje no se observan claramente con ninguno de los dos.
2. Clasificacin y tratamiento (figura 9) - Fracturas de pared anterior: solo requieren tratamiento aqullas que tienen un desplazamiento mayor a 2-3 mm, porque van a producir un defecto esttico. Fracturas de pared posterior: siempre requieren de ciruga con amplios abordajes y craneotoma para tratar lesin intracraneana acompaante. Se debe cranealizar el seno extrayendo su pared posterior, su mucosa y obliterando sus orificios de drenaje. Fracturas de pared inferior: son las ms difciles de diagnosticar y tratar. En general si el drenaje sinusal es bueno, la evolucin tras la reduccin adecuada es satisfactoria. Si el drenaje del seno es inadecuado, aparecen las complicaciones: sinusitis, mucoceles, brecha osteomenngea, meningitis, abscesos intracraneales y orbitarios.
VIII
Figura 9. Fracturas del seno frontal. 1: Fractura de pared anterior. 2: Fractura de pared anterior y posterior. 3: Fractura de pared anterior, posterior y piso del seno frontal con compromiso del conducto frontonasal. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
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IX. FRACTURA
NASAL Y NASOSEPTAL
1. Cuadro clnico - Son las fracturas maxilofaciales ms frecuentes. Segn sea la magnitud, direccin y ubicacin de las fuerzas se afectan los huesos propios nasales, apfisis ascendente del maxilar y tabique nasal. Sntomas y signos: dolor, desviacin, obstruccin respiratoria, epistaxis, resaltes o espculas seas, laterorrinia, depresiones. Muy importante es siempre realizar una especuloscopa nasal anterior para descartar un hematoma del tabique y para evaluar desviaciones antiguas o postraumticas. La radiografa de Waters y huesos propios son medios auxiliares tiles en el diagnstico y tienen una importante funcin medicolegal; sin embargo, no ayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. El TAC se solicita ante la sospecha de fractura del tabique.
2. Tratamiento - Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene lesin aguda del tabique. La operacin puede diferirse hasta 2 semanas despus del trauma y consiste en la reduccin cerrada de huesos propios. Debe ser realizada por alguien entrenado ya que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%. En caso de hematoma del tabique, debe ser drenado mediante incisin retrocolumelar y colocacin de taponamiento anterior. Las fracturas del tabique nasal requieren reparacin durante el mismo procedimiento. La tcnica puede ser cerrada o abierta. Esta lesin aumenta aun ms el riesgo de tener alguna deformidad posterior al tratamiento.
ORBITARIA
X.
F RACTURA
1. Cuadro clnico - La rbita est formada por 7 huesos (cigomtico, esfenoides, frontal, etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan formando una estructura en forma de cono. El mecanismo involucrado en la fractura de las paredes orbitarias es el de una fuerza que produce un aumento brusco de la presin infraorbitaria (estallamiento). Esto afecta a las paredes ms dbiles que son el piso y la pared medial de la rbita (figura 10). Sntomas y signos: edema y equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival.
142
a. Fracturas de la porcin anterior de la rbita: se palpan resaltes en el reborde orbitario y alteraciones del nervio infraorbitario. b. Fracturas de la porcin media de la rbita: se observan alteraciones en la posicin del globo ocular (enoftalmo, hipoftalmo) y diplopia. c. Fracturas de la porcin posterior de la rbita: se observan alteraciones en la agudeza visual, en el reflejo pupilar, en la movilidad ocular y palpebral (sndrome del vrtice orbitario). El mejor examen para evaluar la orbita es el TAC. Las radiografas son de escasa utilidad.
2. Clasificacin - Estallamiento puro: solo las paredes orbitarias estn afectadas sin compromiso del reborde. Estallamiento impuro: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacentes por lo que se compromete el reborde orbitario.
3. Tratamiento - Est indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento muscular. Los principios del tratamiento son la reconstruccin del reborde orbitario, de las paredes orbitarias (previa reduccin del contenido orbitario herniado) y de las partes blandas. Para reconstruir el piso orbitario se puede utilizar material autlogo (injerto de hueso) o protsico (malla de titanio, malla de polipropileno, medpor). Al terminar la ciruga se debe realizar la prueba de duccin forzada del ojo para determinar la correcta movilidad ocular. Consiste en tomar con una pinza el msculo recto inferior del ojo por va conjuntival y movilizarlo hacia arriba sin problemas. VIII
Figura 10. Ilustracin del mecanismo ms frecuente para la fractura de piso de rbita conocida como Blow Out. (Modificada de Manson P. Traumatismos de la cara. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap. 1. Pp. 1-269)
143
XI. FRACTURA
NASO- RBITO- ETMOIDAL
1. Cuadro clnico - Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lmina perpendicular, papircea y cribiforme), nasales propios y apfisis ascendentes de maxilares. Es la zona de la cara con menor resistencia a fuerzas de fractura. Sntomas y signos: puede tener sntomas de fractura de pared medial de la rbita y de fractura nasoseptal, pero el telecanto y una nariz aplanada son los sntomas cardinales.
2. Clasificacin de Markowitz (figura 11) - Tipo I: segmento central nico, sin compromiso del canto interno. Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno. Tipo III: segmento central conminuto, con desinsercin del canto interno.
3. Tratamiento - Consiste en la reduccin abierta y fijacin interna usando un acceso coronal. El paso ms importante en su reparacin, es dejar bien ubicado el canto interno, ya sea fijando adecuadamente el segmento central nico o mediante una cantopexia trans-nasal. El tratamiento de las fracturas de pared medial de rbita y tabique nasal tambin son partes de su manejo.
Figura 11. Clasificacin de la fractura naso-rbito-etmoidal. (Modificado de Hollier L. Thornton J. Facial Fractures I: upper two thirds. Select Read Plast Surg 9 (26), 2002)
144
XII. FRACTURA
CIGOMTICA
1. Cuadro clnico - Son las ms frecuentes despus de las nasales. El complejo cigomtico-maxilar tiene funciones tanto estticas como funcionales. Sntomas y signos: equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del pmulo, hundimiento del arco cigomtico, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesia infraorbitaria, enfisema subcutneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteracin del nivel pupilar, diplopia, enoftalmo. Las radiografas de Waters, Hirtz y malar oblicua permiten un diagnstico adecuado e incluso control del tratamiento.
2. Clasificacin - Tantas clasificaciones como autores. La ms simple es la de Knight y North: a. No desplazadas (10%) b. Desplazadas (90%) - Arco (10%) - Cuerpo (80%): simples en un 60% y complejas en un 20%. 3. Tratamiento - La indicacin de ciruga debe basarse en la repercusin esttica de la fractura (deformidad visible) y funcional (alteraciones oculares u oclusales). La ciruga a realizar va a depender del grado de inestabilidad del cigoma y va desde una reduccin semicerrada con maniobra de Gillies, hasta mltiples abordajes y osteosntesis. El grado de inestabilidad es muy difcil de objetivar y existe gran controversia en la literatura. Existen quienes dicen que toda fractura cigomticomaxilar es inestable por lo que operan el 100% de ellas y otros, que solo operan el 15%. Lo ms importante es pensar en el cigoma como una silla con 4 apoyos, donde se necesitan al menos 3 apoyos reducidos y estables para obtener un buen resultado (figura 12).
VIII
145
Figura 12: Los 5 puntos donde se articula el cigoma. 1: Unin frontomalar. 2: Unin cigomticomaxilar alta (reborde orbitario inferior). 3. Unin cigomticomaxilar baja (apfisis piramidal). 4: Arco cigomtico. 5. Unin cigomtico esfenoidal (pared lateral de la rbita) (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
XIII. F RACTURA
MAXILAR
1. Cuadro clnico - Aqu analizaremos las fracturas de Lefort o extendidas de tercio medio facial (figura 13). En la actualidad es raro ver este tipo de fracturas en forma aislada ya que la energa involucrada en el trauma es mucho mayor (ver Fisiopatologa). Sntomas y signos: a. Lefort I: fractura horizontal sobre lnea alveolar superior; movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar; boca abierta por tope molar; desviacin de la lnea media del maxilar; equimosis vestbulo-palatina en herradura; gran edema en el labio superior; signo de la pinza positivo. b. Lefort II: fractura piramidal con edema facial extenso; ojos de mapache; deformacin de la nariz; aplastamiento y alargamiento del tercio medio de la cara; mordida abierta anterior; movilidad patolgica de huesos propios nariz, escaln y dolor en reborde infraorbitario; surco nasogeniano; signo de pinza positivo. c. Lefort III: separacin de los huesos de la base del crneo (disyuncin craneofacial); signos de un Lefort II ms gran edema de la cara que impide separar los prpados para explorar el globo ocular; movilidad de toda la cara; hipertelorismo; obstruccin de vas respiratorias por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.
146
2. Tratamiento - Los fundamentos del tratamiento en las fracturas tipo I son el lograr una reduccin adecuada (pinzas de Rowe que se introducen por boca y nariz) y una apropiada oclusin con una fijacin intermaxilar intraoperatoria y fijacin interna rgida. En las fracturas tipo II y III, a la importancia de la oclusin, se le agrega la reconstruccin del marco facial externo para devolver las dimensiones correctas a la cara.
DENTOALVEOLAR
XIV. F RACTURA
(Para mayor detalle en cuanto a la anatoma dentaria, ver captulo Ciruga Ortogntica) 1. Los traumas dentarios pueden clasificarse en (figura 14): - Dislocacin dentaria a. Contusin, subluxacin y luxacin b. Intrusin o extrusin Fractura de corona a. Fractura del esmalte b. Fractura del esmalte con dentina c. Fractura expuesta (hasta la pulpa) Fractura radiculares (raz) a. Fractura cervical b. Fractura media c. Fractura apical VIII
Figura 13. Fracturas extendidas de tercio medios. Lefort I (horizontal), Lefort II (piramidal) y Lefort III (disyuncin craneofacial)
147
Todos estos traumatismos pueden acompaarse o no de fracturas del reborde alveolar. El diagnstico se realiza por el examen clnico y radiolgico (placas oclusales).
2. Tratamiento - Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento urgente. El traslado del diente que se sale en forma completa es recolocado dentro de su alveolo, en el vestbulo oral, en suero fisiolgico o en leche. Las extrusiones, luxaciones y subluxaciones requieren reposicionar el diente y estabilizarlo a los dientes adyacentes. Las intrusiones solo requieren observacin para que el diente se vuelva a erupcionar. Fracturas del reborde alveolar limitadas requieren solo fijacin interdentaria, pero cuando son ms extendidas, necesitan fijacin interna.
Figura 14. Tipos de traumatismos dentoalveolares. A: Fractura Coronal Expuesta. B: Fractura de Corona y Pulpa. C: Fractura de Esmalte. D: Fractura Cervical. E: Fractura Media. F: Fractura Apical. G: Dislocaciones Dentarias. (Modificado de Manson P. Facial Fractures. En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven, 1997, cap. 34)
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XV. FRACTURA
DE MANDBULA
1. Aspectos biomecnicos - La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga funcional. Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar una zona de tensin, una zona neutra (por donde va el nervio mentoniano) y una de presin (figura 15).
2. Cuadro clnico - Sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y equimosis o hematoma en sitio de fractura, maloclusin dental, hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular. En fracturas de cndilo ipsilateral se observa desviacin lateral, oclusin incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta se observa en fracturas de cndilo bilaterales. Para el diagnstico se utilizan las radiografas simples, dentro de las que se encuentra la radiografa panormica u ortopantomografa (OPG) que permite una buena visualizacin de la mandbula. Siempre es necesario certificar con un TAC.
VIII
Figura 15. Zonas de tensin, neutra y de presin en una fractura mandibular. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
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3. Clasificacin - Fracturas simples / complejas Fracturas con dientes a ambos lados del rasgo / a un lado / sin dientes Fracturas horizontales / verticales (favorables y desfavorables) Segn localizacin (figura 16)
4. Tratamiento - Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controversial). La fijacin intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclusin y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento definitivo. La zona de presin debe ser tratada con placas ms firmes y tornillos bicorticales. La zona de tensin requiere placas ms delgadas o simplemente la mantencin del arco dentario. El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compresin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas. El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas. En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higiene oral y una dieta blanda.
Figura 16. Clasificacin de las fracturas mandibulares segn su ubicacin anatmica y las frecuencias correspondientes. (Modificado de Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
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XVI. FRACTURA
PANFACIAL
1. Cuadro clnico - Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que dicen que basta con dos tercios solamente). Se generan por grandes energas y son muy conminutas. Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un paciente con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.
2. Tratamiento - Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisciplinario. Principios generales del manejo de estos pacientes: a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto. b. Reduccin anatmica de los fragmentos. c. Estabilizacin con fijacin interna rgida colocadas en vigas y pilares. d. Reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentadas. Para la reduccin es recomendable seguir una secuencia ordenada y lgica: de ceflico a caudal, de caudal a ceflico, o de afuera hacia adentro. Lo importante es que cada maniobra sea la base para la siguiente y de esta forma se puedan restituir los dimetros y volmenes faciales. VIII
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XVII.LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 2. Manson P. Facial Fractures. En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven, 1997, cap. 34. 3. Hollier L. Thornton J. Facial Fractures I: upper two thirds. Select Read Plast Surg 9(26), 2002. 4. Thornton J, Hollier L. Facial Fractures II: lower third. Select Read Plast Surg. 9(27), 2002. 5. Prein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998. 6. Antonyshyn O. Principles in management of facial injuries. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997. Cap 33. Pp. 339-350. 7. Manson P. Traumatismos de la cara. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 1. Pp. 1-269
8. Villalobos R. Trauma Maxilofacial. En: Trauma. Manejo avanzado. Carvajal C, Uribe M, Caballieri S. (eds). Sociedad de Cirujanos de Chile, 1998. Cap. 13. Pag. 197-216.
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X. Ciruga plstica mamaria
CIRUGA PLSTICA MAMARIA

Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Susana Bentez
I. II. III. IV. V. VI. VII.
Generalidades ......................................................................................................... 176 Ginecomasta .......................................................................................................... 179 Mamoplastia reductiva ........................................................................................... 181 Mamoplastia de aumento ....................................................................................... 185 Mastopexia .............................................................................................................. 188 Reconstruccin mamaria ........................................................................................ 191 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 199
175
I.
G ENERALIDADES
1. Consideraciones embriolgicas - La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin ventral del feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de la axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta mamaria (figura 1A). Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento se hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (figura 1B). Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, dando origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad (figura 1B). Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios primitivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en la areola, que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embrionario (figura 1B). As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por 15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia pectoral. En el recin nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre una regresin y se mantiene en quietud durante la infancia (figura 1C).
Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.
176
2. Consideraciones anatmicas - Irrigacin (figura 2): a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna. b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales. c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales. Inervacin (figura 3): a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares. b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin del pezn). 3. Clasificacin de las patologa mamaria - Congnita: a. Ausencia de estructuras - Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP. - Amasta: ausencia de glndula mamaria. - Sndrome Polland: grados variables de agenesia del msculo pectoral, mama, defectos costales y claviculares, hipoplasia del tejido subcutneo de la pared torcica y braquisindactilia. - Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.
Figura 2. Irrigacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)
177
b. Exceso de estructuras Politelia: pezones supernumerarios. Polimasta: mamas supernumerarias. Mamas ectpicas Ginecomasta (ver ms adelante) Hipomasta o hipoplasia mamaria Hipertrofia mamaria o macromasta Hipertrofia del pezn Symasta: fusin de las mamas en lnea media Asimetras mamarias Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominencia de la areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y pseudoherniacin del CAP a travs de un anillo constrictivo.
c. Variaciones en tamao, localizacin y forma
Adquirida: a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo. b. Traumticas: heridas directas y quemaduras. c. Infecciosas d. Neoplsicas: benignas y malignas.
Figura 3. Inervacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)
178
II.
GINECOMASTA
1. Definicin Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria (proliferacin ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los recin nacidos, en el 65% de los adolescente, en el 30% de los adultos y nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor. 2. Fisiopatologa - Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos (normal 100:1) en favor de los estrgenos. Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas) a. Recin nacido: leche de brujas por traspaso de hormonas placentarias. b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los andrgenos. c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones hepticas. Ginecomastas patolgicas a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina, digoxina. b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedad tirodea, enfermedades pulmonares. c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular traumtico o inf lamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia, hermafroditismo. d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos. e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos. Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que ocurre debido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y por lo general, bilateral. X
3. Evaluacin clnica - Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos, variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas. Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides.
179
Laboratorio debe incluir: a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una pseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos grasos solamente). b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en sndrome Klinefelter). c. HCG para bsqueda de tumores testiculares. d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante. e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.
4. Clasificacin (Simon) - Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel. Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel. Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel. Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.
5. Tratamiento - El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados limitados y con complicaciones. Indicaciones de ciruga: a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin. b. Paciente sintomtico o con problema esttico. c. Ginecomasta idiomtica d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con sndrome de Klinefelter. Tcnicas quirrgicas: a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar. b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn. c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno tras resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar el tejido mamario. d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de la piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente cutneo (IIb) (ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).
180
III.
M AMOPLASTIA
REDUCTIVA
1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con una forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para lograr estos objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar la irrigacin del complejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y adems conservar la sensibilidad y el potencial de capacidad de lactancia. 2. Evaluacin clnica - Motivos de consulta a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante del sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin de surcos submamarios, secuelas neurolgicas secundarias (atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna. b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez, renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y femeneidad. Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica: a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser resecado durante la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando la reseccin proyectada es menor a 500 grs.; macromasta moderada cuando es entre 500 y 1000 grs; y severa, cuando es mayor a 1000 grs. A modo de regla general, a mayor reseccin ms extensas van a ser las cicatrices. b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de la orquilla esternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magnitud del ascenso del complejo areola pezn que se requerir realizar. Distancias mayores van a requerir cicatrices ms extensas. c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adiposo requiere de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin para lograr resultados duraderos. d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente en cuanto a extensin de las cicatrices y tamao mamario final. e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcnicas. Se pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.
181
3. Tcnica quirrgica - Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la reseccin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn. Cada paciente tiene su tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos. Las alternativas quirrgicas de mamoplastia reductiva se diferencian segn el pedculo vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que cualquier pedculo se puede combinar con cualquier diseo en la piel. Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando al complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se conoce su anatoma. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la remodelacin del pedculo glandular la que le dar forma final a la mama. a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior e inferior). b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial. La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso de piel preoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las cicatrices y no debemos depender de la piel para dar forma final a la mama. a. Tcnica clsica: T invertida
Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos ver una tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial (C) e Inferior (D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002)
182
Tabla 1. Clasificacin de las tcnicas de mamoplastia reductiva

Superior Pitanguy Medial Bostwick Central Bach Bipediculado Horizontal Ve rt i ca l Strombeck McKissock
C i c a t r i z
T invertida c l s i c a
Monopediculado I n f e r i o r L a t e r a l W i s e , Skoog R o b i n s , C o u r t i s , Goldwyn Bostwick Doufourmentel Mouly Hall-Findlay
Combinados R i b e i r o , Planas
T Acortada LoJ
Ve rt i ca l
Hammond
Strauch
Marchac Regnault, Bozzola, C h i a r i Lassus Lejour P e i x o t o , Hagerty Lalonde
R i b e i r o , G r a f ,B i g g s
Horizontal
P a s s o t , R i b e i r o
Periareolar B e n e l l i Goes Ribeiro Los espacios vacos solo reflejan el hecho de que dicha tcnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones ms frecuentes.
183
b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, horizontal, periareolar. (tabla 1) La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido la ms utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irrigacin del complejo areola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente reproducible. Sin embargo, tiene desventajas como problemas de cicatrizacin, dehiscencia en la unin de la T, cicatrices extendidas, una forma que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis (bottoming out), prdida del polo superior y pezones mirando hacia arriba. Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a la tcnica de mamoplastia reductiva de eleccin. Existe una clara tendencia a utilizar tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J, vertical, horizontal y periareolar) y pedculos variables que permitan optimizar los resultados estticos mejorando la proyeccin y relleno del polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas tcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados comparables con las tcnicas clsicas. La lipoaspiracin en mamoplastia reductiva puede ser utilizada en forma: a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin. Descrita por Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy seleccionados (macromasta moderada con ptosis leve en paciente con buena calidad de piel). b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede dividir en: - Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de disminuir su volumen. Tiene ms complicaciones ya que estara lipoaspirando los pedculos mamarios usados en las tcnicas abiertas. - Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyendo la glndula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esttico. 4. Complicaciones - La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes (90-95%). Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin y planeamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de la reseccin y el pedculo utilizado.
184
Complicaciones inmediatas: hematoma, infeccin, dehiscencia de suturas, necrosis del complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis grasa. Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los complejos), prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn, cicatrizacin patolgica, extirpacin insuficiente o exagerada de tejido, alteraciones de la lactancia.
DE AUMENTO
IV.
MAMOPLASTIA
1. El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha sido uno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto desde el punto de vista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad, los avances en la bsqueda del mejor implante y la ms apropiada tcnica quirrgica, han hecho de esta intervencin una ciruga muy frecuente y segura. 2. Indicaciones: La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria, que puede deberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por motivos reconstructivos (asimetras mamarias, sndrome de Polland), por razones psicolgicas (mejorar autoestima, sentimientos de inferioridad o inhibicin sexual) o simplemente con el fin de mejorar la apariencia fsica (motivos estticos). 3. Evaluacin clnica - Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente. Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel). Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en polo superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin observar asimetras. Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va periareolar). Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede corregir ptosis leves solamente). Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria. Mamografa y ecografa mamaria de control. Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va de abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los deseos de la paciente. X
185
4. Tcnica quirrgica - Seleccin del implante segn: a. Composicin: silicona o salino b. Forma: redondo o anatmico. c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano. d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor incidencia de contractura capsular. Ubicacin de la incisin o va de abordaje (figura 5): a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin adecuada. b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas cicatrizales. c. Axilar: no deja cicatrices en la zona mamaria, pero tiene una visualizacin baja. d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos. Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis (figura 6):
Figura 5. Vas de abordaje para aumento mamario (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)
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a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cpsula. b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula. c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cpsula. d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular, maximizando las ventajas de ambos. 5. Complicaciones - Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes (galactorrea, enfermedad de Mondor o trombosis venosa superficial anterior, neumotrax). Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo inferior, doble pliegue en polo inferior), rippling o visualizacin del implante en el polo superior, cicatrizacin patolgica, contractura capsular y ruptura del implante. Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en aproximadamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contrac-
Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B. Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)
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cin variable que experimenta la cicatriz peri-protsica conocida como cpsula y que en promedio aparecera a los 2 aos postoperatorios. a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular: mama blanda de aspecto y consistencia normal. contractura mnima; implante palpable, pero no visible. contractura moderada; implante palpable y distinguible. contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la observacin. b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir infeccin subclnica o de medicamentos para tratar la cicatriz hipertrfica que sera la cpsula contracturada (corticoides). c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgico. Consiste en la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cambiar de bolsillo y eventualmente de implante. Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada por estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los 10 aos el 50% de las prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la paciente est sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente est sintomtica. Si en estos casos se demuestra ruptura, es recomendable su recambio. Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas. Se recomienda el control anual de las mamas y la realizacin de exmenes segn protocolo de prevencin de patologa mamaria para la poblacin general. Se recalca que el uso de implante no dificulta la pesquisa de enfermedades mamarias o deteccin precoz de cncer. Las mamoplastia de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamiento depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres con prtesis mamaria. Clase I: Clase II: Clase III: Clase IV:
V.
M ASTOPEXIA
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que ha descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar la mama remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin duradera en el tiempo. A diferencia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia no incluye reseccin de tejidos, sino una redistribucin de stos (por convencin se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es mayor, es una reduccin).
188
2. Clasificacin de ptosis mamaria segn Regnault (figura 7) - Primer grado o ptosis leve: el pezn desciende a nivel del surco inframamario. Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del surco inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.). Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la mama por debajo del surco inframamario (a > 3 cm.). Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezn se mantiene sobre el surco inframamario, pero con un gran polo inferior redundante.
3. Tcnica quirrgica - La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primordial. Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejo areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas pacientes) y el aumento mamario en caso necesario. Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y segn la necesidad de colocar prtesis mamarias.
Figura 7. Clasificacin del grado de ptosis mamario
189
Mastopexia sin implantes (figura 8): a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensiones (periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula. Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel tendra ms recurrencia. b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glandulares o en la utilizacin de pedculos combinados (ver figura), asociadas a resecciones cutneas variables. Indicado en ptosis moderadas a severas.
Mastopexia con implantes: a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve. b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn tipo de maniobra sobre la glndula (plicaturas). c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumento del volumen mamario (implante) y la reduccin cutnea y reestructuracin glandular (mastopexia).
Figura 8. Tcnicas de mastopexia sin prtesis: A : Tcnicas cutneas en diferentes extensiones. B: Plicaturas glandulares en polo inferior. C : Pedculo combinado superior para el complejo areola-pezn plegado hacia abajo. D : Pedculo combinado superior para el complejo e inferior para proyeccin (tcnica de Ribeiro)
190
4. Complicaciones - De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la reduccin mamaria. En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la suma sinrgica de dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los riesgos de infeccin, exposicin del implante, malposiciones, necrosis y cicatrizacin patolgica son altsimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir una revisin.
MAMARIA
VI.
RECONSTRUCCIN
1. Definicin
Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms similar posible a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con una mastectoma post cncer, secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama. 2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har referencia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente mortal y tambin a la prdida de un rgano especfico femenino que puede afectar profundamente su imagen corporal. 3. Aspectos generales del cncer mamario - Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una mortalidad anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres. El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares, menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos o terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente de otros tumores (tero, ovarios o colon). El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por supuesto, influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin (tabla 2). La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III: 27%, IV: 6% Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento es el siguiente: a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un indicador ms que un cncer propiamente tal). b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante. X
191
TABLA 2: Etapificacin del cncer de mama

T = Tumor T1 < 2 cm T2 2-5 cm T3 >5 cm T4 Compromete pared torcica y/o piel N0 Sin adenopatas N1 Ganglios axilares mviles N 2G a n g l i o sa x i l a r e sf i j o s N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos M0 Sin metstasis M1 Con metstasis c n c e ri ns i t u( d u c t a lol o b u l i l l a r ) . tumor confinado a la mama y mide <2cm. tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm. s i ng a n g l i o sa x i l a r e s . tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm. s i ng a n g l i o sa x i l a r e s . Tumor >5 cm. co ng a n g l i o sa x i l a res mv i l e sof i j o s. Tumor co ni nva s i nal ap i e lop a re d to r c i c a . Tumor con diseminacin ms all de la mama y pare dto r c i c a .
N = Ganglio
M = Metstasis E s t a d o0 : E s t a d oI : T1N0M0 E s t a d oI I a : T1N1M0 o T2N0M0 E s t a d oI I b : T2N1M0 o T3N0M0 E s t a d oI I I a : T3N1M0 o cualquier N2M0 E s t a d oI I I b : Cualquier T4 o N3M0 E s t a d oI V : Cualquier M1
c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel I y II. RT, QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciruga, compromiso axilar y de marcadores tumorales. d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido: - Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad de piel y los lmites naturales de la mama (surco submamario) permitiendo mejores resultados reconstructivos. - La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la cadena de drenaje linftico del cncer y reduce el nmero de disecciones axilares necesarias. e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total con diseccin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con QT y RT para luego evaluar respuesta. 4. Objetivos de la reconstruccin mamaria - Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada. 192
Poder realizarse en forma inmediata o diferida. No demorar la QT y/o RT adyuvante.
No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia. Tener riesgos aceptables.
5. Tiempos de la reconstruccin - Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser: a. Reconstruccin inmediata - Realizada al momento de la exresis. - Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha aumentado en los ltimos aos. - Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en buenas condiciones generales. - Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios psicolgicos. b. Reconstruccin diferida: - Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer. - Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o con patologa asociada que impide la reconstruccin inmediata. - Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para realizar la reconstruccin. Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus) a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante) b. Ciruga sobre mama contralateral - La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin. - La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o mastopexia. - Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente. - La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral tambin es un punto importante a considerar en su modificacin. c. Retoques en mama reconstruida. 6. Tcnicas para la reconstruccin mamaria - Prtesis a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas. b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Aumento Mamario). X
193
c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, en mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando la piel est irradiada, porque aumentan las complicaciones. d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento Mamario). e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delgada, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama pequea (no ms de 400 cc.) y sin ptosis. Expansor - Prtesis a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un expansor retromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca el implante definitivo. b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de Colgajos. c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color, textura y sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamente ms fcil de realizar y en un procedimiento ms corto. d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco submamario, requiere de mltiples procedimientos, no til con piel irradiada y problemas con el implante (contractura, rippling, ruptura). e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama de tamao moderado (no mayor a 600 cc), sin ptosis y que se reconstruye en forma diferida. Colgajos pediculados a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous) - Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con tejido autlogo. - Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas moderadas a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida. - Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigacin (laparotoma de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia previa), con alteraciones psiquitricas y otras patologas graves
194
(pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debido a que es un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores. - Aspectos tcnicos (figura 9): - Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por perforantes musculocutneas provenientes de la arteria epigstrica superior. - Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es la ms segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segura), Zona 3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2) y Zona 4 (lateral al recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse). - Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal ipsilateral o contralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos pedculos (ambos rectos abdominales) para mejorar su irrigacin. - Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las arterias epigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el colgajo) o la sobrecarga (anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los toracodorsales).
Figura 9. Esquema de TRAM monopediculado contralateral y de las zonas de su irrigacin (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 62)
195
- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma (4%), infeccin (2%), hernia y laxitud abdominal (2%), tromboembolismo pulmonar (0.8%). b. Colgajo dorsal ancho - Colgajo de segunda eleccin. - Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes, en pacientes no obesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve. - Aspectos tcnicos (figura 10): - Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable. - Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho. - El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con diseccin axilar previa. - Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia se asocia a una prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma, cicatriz patolgica prdida del pliegue axilar posterior).
Figura 10. Esquema de colgajo dorsal ancho tomado con isla de piel pequea y la mitad del msculo. (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
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Colgajos microquirrgicos (tabla 3) a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas reconstructivas, grandes defectos de la pared torcica, preferencia del cirujano. b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de transposicin del pedculo, mejor definicin del surco submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zona dadora, cobertura ms estable en pacientes irradiados, mltiples zonas dadoras. c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento especial y una curva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos). d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados (tabla 3)
7. Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de 3-6 meses) - Reconstruccin del pezn: a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin), injerto compuesto de lbulo auricular. b. Colgajos: en skate (figura 11), cruz de Malta, en corneta. c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm. Reconstruccin de la areola: a. Injerto piel total cara interna de muslo. b. Injerto de areola contralateral c. Tatuaje TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccin mamaria
Colgajo Libre Arteria TRAM Epigstrica i n f e r i o r( 3m m . ) Glteo Gltea Superior superior (2 mm.) Glteo Gltea I n f e r i o r i n f e r i o r( 1 . 5m m . ) P i e l Volumen ZD Realizacin Comentario ++++ +++ ++ ++++ El ms u t i l i z a d o +++ ++++ ++ ++ Pedculo corto yd i s e c c i nd i f c i l +++ +++ + ++ Cuidado con el n e r v i oc i t i c o . C i c a t r i zv i s i b l e Rubens C i r c u n f l e j ai l a c a +++ +++ + ++ Complicaciones profunda (2 mm.) en ZD (hernias, lesin nerviosa) Muslo lateral C i r c u n f l e j a ++ ++ + ++ Complicaciones f e m o r a ll a t e r a l en ZD (seroma, (2-3 mm.) d e p r e s i n , c i c a t r i z ) ++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.
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Figura 11. Colgajo tipo skate para la reconstruccin del pezn. A: Diseo y desepidermizacin de rea 1. B: Elevacin de colgajos laterales. C: Elevacin de colgajo central. D: Cobertura y sutura (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
8. Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica - Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de decisiones, dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o una simetra casi perfecta al verse desnuda. Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con comorbilidades asociadas se recomiendan procedimientos ms simples y diferidos. Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de ptosis: pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms de una prtesis; en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas grandes y ptsicas, tendran indicacin de un TRAM. Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y cantidad de terapia adyuvante a recibir, cicatrices.
9. Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimos tiempos: - Reconstruccin inmediata. 198
Uso de tejido autlogo. Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel. Uso de colgajos microquirrgicos.
VII. LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000. 2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1993. 3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002. 4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: current concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622, 2004. 5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 6. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. 7. Peralta O. Cncer de mama en Chile. Datos Epidemiolgicos. Rev Chil Obstet Ginecol 67: 439, 2002.
8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005. 9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114: 73e, 2004. 10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in breast reduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999. 11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stage augmentation combined with mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259, 2004. 12. Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissues relationships in a wide range of breast implants. Plast Reconstr Surg 107: 1255, 2001.
199
200
XI. Ciruga esttica
CIRUGA ESTTICA
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda, Dra. Susana Bentez y Dr. Vicente De Carolis
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.
Generalidades ......................................................................................................... 202 Ritidectoma ........................................................................................................... 203 Blefaroplastia ........................................................................................................... 207 Rinoplastia .............................................................................................................. 209 Tratamientos faciales complementarios .................................................................. 214 Lipoaspiracin ........................................................................................................ 217 Abdominoplastia .................................................................................................... 220 Remodelacin de glteos, muslos y brazos ............................................................. 222 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 225
XI
201
I.
G ENERALIDADES
1. La ciruga esttica incluye un grupo de tcnicas que tienen como objetivo mejorar el aspecto fsico y la autoimagen corporal de una persona. 2. La seleccin cuidadosa del paciente es fundamental para obtener resultados exitosos. Por esto es imprescindible una ptima comunicacin para lograr interpretar los verdaderos deseos del paciente, elegir el procedimiento ms adecuado, discutir ventajas y desventajas e intentar cumplir expectativas reales. 3. Existe una relacin directa entre deformidad y el grado de preocupacin que tiene el paciente. Es decir, es esperable que el paciente se preocupe frente a un problema fsico, sin embargo, cuando esta preocupacin es desmedida en relacin al problema o el problema es inexistente, debe ser un llamado de alerta (sndrome dismrfico corporal). 4. Existe una nemotecnia que ayuda a distinguir a estos pacientes: No operar a SIMON y s operara a SYLVIA SIMON es un Soltero, Inmaduro, de sexo Masculino, sObre-expectante y Narciso. SYLVIA es Segura, Joven (Young), Escucha (Listen), es Verbal, Inteligente y Atractiva. 5. Los siguientes elementos son importantes en la consulta de ciruga esttica: - Evaluacin y exposicin de los deseos del paciente, as como su historia mdica pasada y presente. Evaluar relacin deformidad - preocupacin, expectativas de resultados y personalidad. Examen fsico completo, con el paciente cmodo, con adecuada iluminacin y frente a un espejo grande. Considerar exmenes de laboratorio y radiologa apropiados para determinar el estado de salud general del paciente. Si presenta alguna otra patologa, el paciente debe tener pase operatorio de su mdico. En caso necesario (antecedente de patologa psiquitrica, alteraciones de la personalidad, sospecha de sndrome dismrfico corporal) es imprescindible la evaluacin por psiquiatra para dar un pase operatorio. Documentacin fotogrfica de su estado preoperatorio. Educacin al paciente: folletos, videos y discusin acerca de las opciones de ciruga, sus ventajas y desventajas (consentimiento informado).
202
XI. Ciruga esttica
II.
R ITIDECTOMA
1. Definicin Procedimiento quirrgico que tiene como objetivo lograr el rejuvenecimiento del contorno facial, incluyendo todas las regiones del rostro y las reas cervicales anteriores y laterales (sinnimos: lifting facial / facelift). 2. Indicacin Pacientes con envejecimiento facial. Los estigmas del envejecimiento se presentan en diferentes grados y combinaciones en cada paciente, dependiendo de su edad y otros factores (tabaco, proteccin solar). Son contraindicaciones relativas el tabaquismo crnico, medicamentos (anticoagulantes), edad (pacientes aosos) y patologa asociada (cardiovascular, pulmonar, renal). 3. Los siguientes son hallazgos comunes de la cara envejecida: (figura 1) 1. Frente cada y con arrugas profundas. 2. Lneas de fruncimiento del ceo y entrecejo. 3. Cejas cadas 4. Pliegues periorbitarios y palpebrales. 5. Lbulo auricular cado. 6. Piel redundante en prpado inferior y surco nasoyugal marcado. 7. Surco nasolabial pronunciado. 8. Punta nasal cada. 9. Arrugas peribucales y surcos labiomentales mltiples. 10. Mofletes 11. Papada y laxitud de piel cervical. 12. Bandas platismales.
Figura 1. Envejecimiento facial. (Modificado de Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573.)
XI
203
4. Consideraciones anatmicas - Existen capas constantes en la cara que reciben diferentes nombres segn el tercio facial analizado (tabla 1) Siguiendo en profundidad, se agregan algunas estructuras dependiendo de la ubicacin en la cara como: el conducto parotdeo, la bola adiposa bucal o de Bichat (buccal fat pad), la arteria facial y la vena facial. El plano muscular donde se encuentran los msculos de la expresin facial (platisma, orbicularis oculi, zigomtico mayor y zigomtico menor) se encuentra en ntima relacin al SMAS en un plano superficial al nervio facial. Sin embargo, existe un grupo muscular (buccinador, mentoniano y elevador orbicular) que se ubica en un plano profundo siendo inervados por su cara superficial. Los puntos crticos en un ritidectoma facial para evitar lesiones nerviosas son importantes de considerar (tabla 2).
5. Tcnicas quirrgicas - En la actualidad, existe un gran nmero de tcnicas de lifting facial sin consenso en cuanto a una tcnica ptima e ideal. Debido probablemente a mltiples factores difciles de objetivar efectivamente, entre los cuales estn el alto grado de subjetividad en la evaluacin de los resultados, la alta variabilidad entre cirujanos, la variabilidad anatmica entre pacientes y sus requerimientos y que no existe una alternativa nica para este procedimiento. Sin embargo, el objetivo final de cualquier tcnica debe ser un resultado natural, duradero y con el mnimo de complicaciones.
TABLA 1: Capas anatmicas de la cara

Capas 1 .P i e l 2 .C e l u l a r subcutneo 3. Sistema msculo aponeurtico 4 .Fa s c i a profunda 5 .N e r v i o f a s c i a l Sobre Arco Cigomtico P i e l Celular subcutneo Fa s c i a tempora l superficial y msculo f r o n t a l Fa s c i a tempora l profunda y msculo temporal Entre msculo temporal y fascia temporal profunda M e j i l l a Cuello P i e l P i e l Celular subcutneo Celular subcutneo SMAS y msculos s u p e r f i c i a l e sd el a mmica Fa s c i ap a rotdea B a j of a s c i a parotdea Msculo platisma
Fa s c i a ce rv i c a l B a j of a s c i ac e r v i c a l
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XI. Ciruga esttica
Las ubicaciones de las incisiones pueden ser: a. En la regin frontal: prepilosa, intrapilosa, mini-incisiones para endoscopa. b. En regin temporal: prepilosa o intrapilosa. c. En regin pre-auricular: pre o retro-tragal. d. En regin retroauricular: prepilosa o intrapilosa.
La extensin de las incisiones puede ser: a. Lifting frontal: incisiones amplias pre o intrapilosas, o mnimas para accesos endoscpicos. b. Lifting facial: - Minilifting: pequeas incisiones en las distintas reas (pinzas). - Lifting cortos: incisin acortada que ocupa parcialmente la regin temporal y retroauricular. - Lifting tradicional: incisin extendida y amplia de todas las zonas. c . Lifting de cuello: se usan las mismas incisiones que para el lifting facial. Se puede agregar una incisin submentoniana para lipectoma y plicaturas en el tratamiento de las bandas platismales.
TABLA 2: Puntos crticos para lesin nerviosa facial

Nervio Relacin con el SMAS 1 6.5 cm. por debajo del Rama auricular Por debajo conducto auditivo externo. d e lp l e x oc e r v i c a l s u p e r f i c i a l . 2 Lnea que une el trago Rama frontal Por dentro con un punto a 2 cm. sobre d e ln e r v i of a c i a l . l ac o l ad el ac e j a . 3 3 cm. por delante del Rama cigomtica Por debajo t rago auri c u l a r. d e ln e r v i of a c i a l . 4 5 . 5-6c m .p o rd e l a n t e Rama bucal del Por debajo del surco del lbulo n e r v i of a c i a l . auricular en sentido h o r i z o n t a l . 5 1 cm. bajo el punto Rama Por debajo medio del cuerpo mandimandibular b u l a ra2c m .p o s t e r i o r marginal del al ac o m i s u r ab u c a l . n e r v i of a c i a l . Localizacin Signo de lesin Entumecimiento por d e b a j od el ao r e j a . P a r l i s i sd el af r e n t e .
P a r l i s i sd e ll a b i o superi o r. P a r l i s i sd e ll a b i o superi o r.
XI
Pa r l i s i sd e ll a b i oi n fe ri o r.
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Los planos a disecar pueden ser variados y son los que generalmente le dan el nombre a la tcnica: a. Planos superficiales (no sobrepasan el SMAS ni alteran los ligamentos suspensorios de la cara). - Subcutneo: es el plano ms superficial y con menos limitaciones. Se basa en el estiramiento de la piel solamente. - Plicatura del SMAS: diseccin subcutnea ms doblado y sutura del SMAS. - SMASectoma: diseccin subcutnea y reseccin de una porcin de SMAS, con sutura de ambos bordes del SMAS entre s. b. Planos profundos (se liberan y reposicionan los ligamentos suspensorios de la cara) - Sub-SMAS: diseccin subcutnea y bajo el SMAS (2 planos). Las fuerzas se basan en la traccin del SMAS que se sutura, reseca o crean colgajos para su fijacin. - Profundo o compuesto: elevacin del SMAS y la piel en block sin separarlos. - Subperistico: diseccin sobre el esqueleto facial permitiendo la elevacin de partes blandas del tercio superior y medio facial.
Figura 2: Incisiones y disecciones. A: Lifting clsico con sus alternativas de incisiones en la regin tempora, preauricular y retroauricular. La diseccin es amplia y extendida a casi toda la cara. B: Lifting corto con incisiones ms disminuidas en zonas temporal y retroauricular. La diseccin abarca un rea menor. C: Minilifting con incisiones mnimas en diferentes regiones y disecciones limitadas. (Modificado de Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573).
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XI. Ciruga esttica
La extensin de la diseccin va a depender del grado de envejecimiento y de las limitaciones anatmicas de los planos utilizados. La diseccin puede ser limitada, media o extendida (figura 2). Complicaciones a. Tempranas: hematoma (1 -3%), infeccin, necrosis de colgajos. b. Tardas: lesin nerviosa (0,4 - 2%), cicatrizacin patolgica o inesttica, alopecias, pigmentacin.
III.
B LEFAROPLASTIA
1. Definicin Cualquier procedimiento que se realiza para dar forma o modificar el aspecto de los prpados. 2. Indicacin Pacientes con signos de envejecimiento palpebral y blefarochalasis, que se define como el debilitamiento involutivo de los prpados que determina un exceso cutneo, la protrusin de la grasa orbitaria a travs de un septum laxo y laxitud del sistema suspensorio palpebral. Estos signos se presentan en diferentes grados y combinaciones en cada paciente dependiendo de mltiples factores (figura 3).
Figura 3. Signos de envejecimiento palpebral severo. (Modificado de Hester R, Codner M, McCord C, Nahai F, Giannopoulos A. Evolution of Technique of the Direct Transblepharoplasty Approach for the Correction of Lower Lid and Midfacial Aging: Maximizing Results and Minimizing Complications in a 5-Year Experience. Plast Reconstr Surg 105: 393, 2000)
XI
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3. Aspectos anatmicos (figura 4) Es bsico entender la anatoma palpebral para poder realizar una correcta tcnica quirrgica. El prpado puede ser dividido en 2 porciones segn el septum orbitario: - Lmina externa: por fuera del septum, contiene la piel, el msculo orbicular y la grasa preseptal. Lmina interna: por dentro del septum, contiene el tarso, msculo elevador del prpado superior y compartimientos grasos.
4. Tcnica quirrgica - Principios bsicos: a. Tratamiento del exceso cutneo y del msculo orbicular. b. Tratamiento del septum y de los compartimientos grasos. c. Tratamiento del sistema suspensorio palpebral. Vas de abordaje: a. Transcutnea: permite manejar el exceso de piel y msculo, resecndolos. b. Transconjuntival: no toca la piel produciendo menos retraccin palpebral. Sin embargo, con frecuencia se asocia a procedimientos abrasivos cutneos para mejorar su aspecto.
Figura 4: Anatoma del prpado superior e inferior.
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XI. Ciruga esttica
Manejo del septum y compartimientos grasos: a. Tcnicas resectivas: tcnica clsica de apertura del septum y reseccin de grasa. Puede dejar un ojo hundido que se acenta con el envejecimiento. b. Tcnicas de reposicin: vuelve a su posicin la grasa herniada mediante diferentes suturas y plicaturas del septum. c. Tcnicas de transposicin: apertura del septum y colocacin de la grasa en una posicin extranatmica. Utilizada para corregir surcos nasoyugales marcados.
Manejo del sistema suspensorio palpebral: detectar al paciente en riesgo de retraccin (prueba de la pinza, paciente aoso). En estos pacientes es recomendable realizar algn procedimiento de cantoplastia para prevenir complicaciones.
5. Complicaciones - Retraccin: es la complicacin ms comn. Puede ir desde un leve scleral show hasta el ectropion en el prpado inferior y producir lagoftalmo (imposibilidad de cerrar el ojo) en el prpado superior. Problemas lagrimales: van desde el ojo seco hasta la epfora y pueden ser transitorios o permanentes. Se recomienda un test de Shirmer preoperatorio. Problemas cicatrizales: cicatrices hipertrficas, quistes y milium y alteraciones en la pigmentacin pueden ocurrir. Sangramiento: puede ser periorbitario o retrobulbar. Este ltimo es el ms peligroso, requiriendo exploracin, apertura amplia del septum y cantotoma lateral. Problemas oculares: ptosis palpebral por dao del elevador; diplopia por dao de los msculos oculares (oblicuos y rectos); enoftalmo o apariencia de ojo hundido; queratoconjuntivitis, quemosis. Otros: irregularidades, asimetras, glaucoma y ceguera.
IV.
R INOPLASTIA
1. El objetivo de la rinoplastia esttica es la modificacin de la morfologa nasal, que va desde pequeos refinamientos de partes blandas a cambios mayores que involucran tratamiento de la estructura sea, preservando la fisiologa normal de la nariz. XI
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2. La estructura nasal est dada por los siguientes componentes (figura 5): - Punta: el soporte de la punta nasal est dado por su principal estructura que corresponde al cartlago alar. El cartlago alar a su vez est compuesto por la crus interna, crus medial y el complejo crural lateral (crus lateral y cartlagos accesorios). Con fines didcticos, la punta nasal puede ser representada como un trpode con una pata inferior (crus interna y medial) y dos superiores (complejo crural lateral). La punta nasal segn sus caractersticas puede tener una hiperproyeccin o hipoproyeccin, puede ser ancha, estar cada o tener asimetras. Dorso: est compuesto por una estructura piramidal osteocartilaginosa cuyo tercio proximal es seo (huesos nasales) y sus 2/3 distales son cartilaginosos (unin de cartlagos alares y tabique). Segn sus caractersticas, el dorso puede ser prominente, bajo, irregular o desviado. Septum: est formado por el cartlago cuadrangular del tabique, la lmina perpendicular del etmoides y el vomer. Generalmente, las desviaciones nasales se acompaan de desviaciones importantes del septum, presentando adems alteraciones funcionales. Zona perialar: est constituida por las bases alares, la unin ala-mejilla y el borde libre del ala nasal. Los principales problemas estticos que puede tener esta zona son deformidades de la base alar y alteraciones de la relacin columelo-alar.
Figura 5. Elementos bsicos de la anatoma nasal. (Modificado de Ortiz-Monasterio F. Rinoplastia. Editorial Mdica Panamericana, 1994)
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XI. Ciruga esttica
3. Los motivos de consulta ms frecuentes para solicitar evaluacin para rinoplastia son: - Dorso prominente (giba) Dorso y/o punta anchas La nariz grande y la nariz larga Punta gruesa o poco definida Secuelas de traumatismos nasales (accidentes o cirugas) Secuelas de alteraciones congnitas (fisurados) Problemas respiratorios asociados
4. Estas diversas indicaciones se pueden concretar en tres tipos bsicos de rinoplastias: - Rinoplastia esttica primaria: aqulla que se realiza para mejorar la apariencia fsica de un paciente previamente no operado. Rinoplastia funcional: aqulla que se practica primariamente para mejorar o corregir una mala funcin ventilatoria nasal (desviacin septal, colapso alar, insuficiencia valvular, hipertrofia de cornetes), que puede ir asociado a algn procedimiento esttico. Rinoplastia secundaria: aqulla que se realiza en un paciente previamente operado para mejorar o corregir algn defecto residual.
5. Previo a cualquier intervencin, deben considerarse algunas caractersticas que permiten una evaluacin esttica de la nariz (figura 6): - Anlisis facial: evaluar los tercios faciales horizontales y los quintos faciales verticales en busca de asimetras y otras alteraciones. Anlisis de la piel nasal: la piel gruesa agrega volumen, elimina angularidad y contorno. Adems es difcil obtener definicin de elementos anatmicos posteriores a la ciruga. Anlisis nasal: a. Punta: - Posee un rombo formado por el supratip (punto superior), el infratip (punto inferior), y los domos de la crus media alar (puntos laterales). - La proyeccin se mide desde el surco nasogeniano hasta la punta en el perfil. - La rotacin se mide mediante el ngulo nasolabial (95 - 105 en mujeres y 90 - 95 en hombres). Se relaciona con la longitud nasal (a mayor longitud nasal, menor ngulo nasolabial y menor rotacin). XI
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- El ancho de la base alar es igual a la distancia intercantal y corresponde a un quinto facial vertical. b. Dorso: - Existe una formacin de lneas cncavas divergentes entre el borde supraciliar y la punta nasal. - La longitud nasal se mide desde el radix a la punta. Se relaciona con la rotacin de la punta y la proporcin longitud nasal/punta debe ser 1: 0.67. - La longitud nasal ideal es igual a la distancia del stomion al mentn o a 2/3 del tercio facial medio. - El dorso est a nivel de la lnea entre el radix y la punta nasal en los hombres y 2 mm. por detrs en las mujeres. - En las mujeres, existe adems un pequeo quiebre a nivel de la lnea media nasal por encima de la unin de los alares que produce el efecto de despegue de la punta (supratip).
Figura 6 Elementos bsicos del anlisis nasal clnico. La evaluacin debe comenzar por la evaluacin facial completa, seguida de la apreciacin de la piel y finalmente de las medidas nasales. (Modificado de Ortiz-Monasterio F. Rinoplastia. Editorial Mdica Panamericana, 1994)
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XI. Ciruga esttica
6. Tcnica quirrgica - El concepto clsico de rinoplastia reductiva ha pasado por la rinoplastia de aumento hasta un concepto moderno que sugiere menos reseccin de tejido y mayor preservacin y reposicin de estructuras. Abordajes: a. Rinoplastia cerrada: se utilizan incisiones intercartilaginosas (entre los cartlagos alares y laterales); transcartilaginosas (a travs de los cartlagos alares); incisiones marginales (en el reborde alar); incisin transfixiante (a nivel del extremo caudal del septum en combinacin con las incisiones anteriores). b. Rinoplastia abierta: se realizan incisiones marginales bilaterales en el reborde alar que se comunican en la lnea media a travs de una incisin cutnea transcolumellar, permitiendo elevar un colgajo cutneo nasal. c. La ventaja de la tcnica cerrada es que no deja cicatrices. La ventaja de la tcnica abierta es que permite un mejor diagnstico de las alteraciones al visualizar en forma directa lo que se traduce en un mejor control teraputico. Tratamientos a realizar durante una rinoplastia: a. Reduccin / remodelacin del dorso: con tijera o bistur para la porcin cartilaginosa y con raspa para la porcin sea. b. Remodelacin / redefinicin de la punta: reseccin del borde ceflico de los cartlagos alares, reseccin de grasa entre domos, puntos nter y transdomales. c. Fracturas de los huesos nasales: osteotomas laterales (internas o externas) para reducir el espacio entre los huesos nasales despus de tratar la giba dorsal. d. Tratamiento del septum nasal: reseccin del borde caudal del septum para rotar la punta. Manejo de la desviacin septal (mellado y reseccin). e. Otros: estrechamiento de las alas, colocacin de injertos (en la punta, dorso, columela, expansivos) turbinectoma, etc. f. Finalizacin: muy importante. Colocacin de tela para adaptar la piel, taponamiento nasal (3-5 das) y frulas externas de yeso, metal o acrlico (7-10 das). Evitar los golpes y uso de anteojos por lo menos el primer mes. XI
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7. Complicaciones - 10% de las rinoplastias primarias requerirn de un procedimiento secundario que puede ir desde pequeos retoques a grandes revisiones. Debemos diferenciar lo que son complicaciones quirrgicas (hemorragia, infeccin, cicatrizacin patolgica, etc.) de resultados insatisfactorios o insuficientes. A veces la lnea divisoria entre ellos es bastante difcil de delimitar.
FACIALES COMPLEMENTARIOS
V.
TRATAMIENTOS
1. Los tratamientos complementarios son procedimientos no quirrgicos que forman parte del arsenal teraputico en el rejuvenecimiento facial. 2. Tcnicas abrasivas de pulido facial, resurfacing o peelings - El envejecimiento facial (aparicin de arrugas) est determinado por factores intrnsecos (genticos) y extrnsecos (exposicin solar, tabaco, nutricin, estilo de vida). A todo esto se le pueden agregar cambios pigmentarios (manchas) o secuelas cicatrizales (acn o varicela) en la piel de la cara. El objetivo de estas tcnicas es suavizar las arrugas, reducir las manchas y mejorar la textura y apariencia de la piel. Esto se logra mediante la exfoliacin de las capas superficiales de la piel y la aparicin de piel ms nueva y rejuvenecida. Existen tres mtodos para lograr un pulido facial: a. Mecnico (dermabrasin): utiliza una lija o una piedra de superficie abrasiva rotatoria de alta velocidad. b. Lser: elimina las capas superficiales de la piel mediante vaporizacin trmica. Se utilizan el lser CO2 y Erbio: YAG. c. Qumico: utiliza productos qumicos para remover las capas superficiales de la piel. Los ms usados son: alfa-hidroxicidos (superficial), cido tricloroactico (TCA, profundidad intermedia) y fenol (el ms profundo). Todas las tcnicas pueden realizarse alcanzando diferentes niveles de profundidad. Un tratamiento superficial se recupera ms rpido, pero requiere repeticiones para obtener un resultado semejante a un tratamiento ms profundo. Postoperatorio: curacin cerrada con apsitos o abierta con cremas. La epitelizacin demora una semana, pero queda la piel enrojecida. Esto puede durar hasta 2 meses, perodo en el cual es fundamental el bloqueador solar.
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XI. Ciruga esttica
Complicaciones: infeccin, reactivacin herptica (se recomienda la profilaxis), cicatrizacin patolgica (descrito para tratamientos ms profundos), alteraciones pigmentarias (cuidado pacientes con piel ms morena).
3. Relleno facial con implantes biolgicos o materiales aloplsticos o fillers - Se han utilizado numerosos materiales inyectables para el relleno de depresiones, arrugas, pliegues cutneos, labios y otras manifestaciones del envejecimiento. Tambin pueden emplearse en cicatrices deprimidas o asimetras. Colgeno inyectable: colgeno drmico bovino ultrapurificado tipo I o humano que se usa para aumento de partes blandas, correccin de defectos de contorno de tejidos blandos y arrugas faciales. Requiere de prueba cutnea previo uso. Grasa autloga: lipoinyeccin de grasa aspirada. Generalmente se asocia a otros procedimientos estticos. Se utiliza para el relleno de surcos profundos y aumento de partes blandas. cido hialurnico: polisacrido biolgicamente puro, biodegradable y no alergnico. Se utiliza para el tratamiento de arrugas y defectos de partes blandas en forma similar al colgeno. Actualmente es el ms utilizado. Silicona: es un polmero que puede existir en forma lquida, gel o slida. No est aprobada para su uso inyectable como sustancia de relleno y puede provocar complicaciones serias como dolor, inflamacin, migracin, reaccin a cuerpo extrao y celulitis crnica.
4. Inyeccin de toxina botulnica - La toxina botulnica es producida por la bacteria Clostridium Botulinum. Produce parlisis muscular al evitar la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. La forma comercial ms utilizada es la toxina botulnica tipo A (Botox ). La tipo B (Myobloc ) tambin se encuentra disponible en el comercio. Se usa principalmente para el tratamiento de las arrugas frontales, glabelares y periorbitarias o patas de gallo (tercio facial superior). Tambin se ha utilizado en el surco nasogeniano, peribucales y en el cuello (bandas platismales) con fines estticos. Complicaciones: escasas y por lo general, menores (dolor leve y equimosis en los sitios de puncin). Si la solucin migra a lugares indeseados puede producir problemas ms serios, pero autolimitados (ptosis palpebral, diplopia, cada de las cejas y de la comisura labial, retraccin del prpado inferior) XI
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Figura 7. Distribucin grasa en la mujer (arriba) y en el hombre (abajo). (Modificado de Hetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703)
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XI. Ciruga esttica
VI.
LIPOASPIRACIN
1. Concepto Es la tcnica mediante la cual se aspira el tejido adiposo subcutneo a travs de cnulas finas que se insertan por incisiones cutneas pequeas. Con la posterior cicatrizacin la piel se retrae y se reduce el volumen adiposo logrando una mejora del contorno corporal (sinnimos: lipoaspiracin / liposuccin). 2. Conceptos anatmicos y fisiolgicos - La distribucin grasa en el hombre es principalmente en el abdomen y torso (patrn androide). La distribucin en la mujer es en torno a las caderas y muslos (patrn ginecoide). Ver figura 7. La grasa subcutnea del tronco est constituida por una capa superficial y una profunda separadas por una fascia superficial (figura 8). La grasa profunda es ms laxa y areolar, con menos tabiques y se localiza sobre todo en las regiones periumbilical, lumbar, gltea y muslos. La grasa superficial es densa, compacta y con muchos tabiques fibrosos que dificultan su lipoaspiracin. La celulitis se produce por un cambio arquitectnico de la grasa superficial. Al hipertrofiarse la grasa o relajarse la piel con la edad, los tabiques fibrosos actan como puntos de anclaje a la piel, dando la apariencia irregular de la celulitis (diferenciar de la celulitis infecciosa).
Figura 8. Capas grasas en el cuerpo humano. (Modificado de Hetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703)
XI
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El nmero total de clulas grasas no aumenta despus de la adolescencia. Al extraer estos adipositos mediante aspiracin, stos no sern reemplazados, pero las clulas restantes pueden hipertrofiarse llegando incluso a aumentar la masa total de grasa. Esto explica por qu los efectos de la lipoaspiracin pueden ser reversibles.
3. Tipos de lipoaspiracin - Lipoaspiracin tradicional: las cnulas se conectan a un sistema de presin negativa que permite la extraccin del tejido graso. Ha probado ser segura y reproducible en manos entrenadas por lo que se considera el estndar de comparacin de todas las tcnicas. Lipoaspiracin ultrasnica: las cnulas tienen un sistema de ultrasonido en sus extremos que va destruyendo el tejido adiposo mediante un sistema de cavitacin. Requiere de aspiracin posterior y no permite inyectar la grasa emulsificada obtenida. Tendra un menor tiempo de ejecucin, menor esfuerzo, sera ms efectiva en zonas ms difciles (hombres, ginecomasta, lipoaspiraciones secundarias), con menor sangramiento y lograra mayores retracciones de la piel (sin estudios vlidos que lo avalen). Lipoaspiracin lser (lipolser): la cnula tiene un lser neodimio: YAG en su extremo que destruye el tejido graso por termolisis selectiva. Tambin requiere de aspiracin posterior y tampoco permite la reutilizacin de la grasa conseguida. Producira menos dolor, equimosis y edema, con un postoperatorio ms rpido (sin estudios vlidos, incluso un estudio nacional no encontr diferencias al compararla con la tradicional).
4. Indicaciones - Desviacin del ideal de la silueta o contorno esttico masculino o femenino. Presencia de asimetras. Presencia de dimpling o celulitis (irregularidades); solamente la atena, no la desaparece. Depsitos grasos anmalos: lipodistrofias. No est indicada en la obesidad ni para bajar de peso. Las zonas ms frecuentes donde se realiza lipoaspiracin son: a. Cabeza: bola de Bichat, papada (regin submentoniana y submandibular). b. Tronco: regin periaxilar, mamas, regin subescapular, abdomen, flancos, zonas lumbares.
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XI. Ciruga esttica
TABLA 3: Soluciones para infiltracin en lipoaspiracin

Tc n i ca Seca Hmeda Sper hmeda Tumescent e I n f i l t r a d o S i ni n f i l t r a c i n 2 0 0-3 0 0c c .d ei n f i l t r a c i np o r r e a 1c c .i n f i l t r a d op o rc a d a1c c .a s p i r a d o Infiltracin hasta logra turgor cutneo 2 3c c .i n f i l t r a d o sp o rc a d a1c c .a s p i r a d o Prdida estimada de sangre 20 - 45% 4 - 30% 1% 1%
c. Extremidades: cara posterointerna del brazo, regin trocantrea, nalgas, muslos, rodillas y piernas. 5. Tcnica quirrgica - Es fundamental marcar las reas que sern lipoaspiradas en el preoperatorio con el paciente de pie y previo a cualquier tipo de infiltracin. Infiltracin: uso de soluciones que se infiltran previo a la aspiracin con el objetivo de obtener un efecto hemosttico y analgsico para el postoperatorio (tabla 3). Instrumentos: para la lipoaspiracin tradicional se requiere una bomba al vaco (idealmente a 1 atmsfera), un tubo conductor y cnulas. Estas ltimas deben permitir una lipoaspiracin efectiva con mnimo trauma a los tejidos. Lipoaspiracin: a travs de incisiones pequeas se introducen las cnulas en el tejido graso superficial o profundo, creando tneles y con movimientos de vaivn se va succionando la grasa. En la actualidad se recomiendan la realizacin de lipoaspiraciones mayores de 5 litros en servicios con unidades de cuidados intensivos para el monitoreo adecuado de estos pacientes. Al terminar la ciruga se suturan las heridas y se coloca una prenda elstica sobre las zonas tratadas (medias y fajas).
6. Lipoinyeccin - El injerto de grasa autlogo se utiliza para gran diversidad de situaciones clnicas en las que se requiere rellenar surcos o depresiones, o bien corregir irregularidades superficiales. En ciruga esttica sus principales usos son relleno de surcos nasolabiales, arrugas glabelares, cicatrices deprimidas, aumento de labios, aumento de glteos, pantorrillas y rejuvenecimiento facial y de manos (entre las ms frecuentes). XI
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La tasa de supervivencia de las clulas adiposas transplantadas es controvertida. La reabsorcin depende del volumen infiltrado, la manipulacin y preparacin del injerto y la zona receptora. Durante los primeros seis meses ocurre la mayor reabsorcin, la cual es muy variable, quedando un remanente del 50 al 25% al ao. La lipoescultura (tcnica de Coleman) hace referencia a aquella tcnica que trata de mantener al mximo la integridad de las clulas grasas, reduciendo los factores traumticos. Se centrfuga la grasa para eliminar el infiltrado y los restos hemticos. Se utilizan cnulas especiales menos traumticas y se inyecta en forma de hileras para que el injerto quede rodeado al mximo por tejido receptor, aumentando el prendimiento.
7. Complicaciones - La tasa general de complicaciones es de un 10% aproximadamente. Las irregularidades de contorno, parestesias, edema, induracin, equimosis y cambios en la coloracin ocurren como parte normal de la evolucin de toda lipoaspiracin y son por lo general autolimitados. Complicaciones intraoperatorias: shock hipovolmico, perforacin a cavidad abdominal o torcica. Postoperatorias tempranas: shock hipovolmico, desequilibrio hidrosalino, hematomas, infeccin, seroma, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, necrosis cutnea, embolia grasa. Postoperatorias tardas: discromas, irregularidades, asimetras, flaccidez y recidiva de la lipodistrofia. Para tener resultados adecuados, los pacientes sometidos a una lipoplastia deben comprometerse con modificaciones en su dieta, ejercicio y estilo de vida apropiados principalmente para no aumentar de peso.
VII. A BDOMINOPLASTIA
1. Definicin Conjunto de tcnicas destinadas a mejorar la apariencia y remodelar el contorno de la pared abdominal anterior. Incluye la lipoaspiracin, la reseccin cutnea y las plicaturas musculoaponeurticas (sinnimos: dermolipectoma abdominal, lipectoma abdominal). 2. Conceptos anatmicos (figura 9) - La irrigacin de la pared abdominal descrita por Nahai, Brown y Vasconez constituye un elemento fundamental ante cualquier tcnica de
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XI. Ciruga esttica
abdominoplastia. Segn su vascularizacin la pared abdominal se puede dividir en tres zonas: a. Zona I: entre el xifoides, el pubis y el borde lateral de los rectos anteriores del abdomen irrigada por la arterias epigstricas profundas superior e inferior. b. Zona II: est entre la espina ilaca anterosuperior, el pubis y el pliegue inguinal y es irrigada por la arteria ilaca externa a travs de ramas profundas (arteria epigstrica inferior con sus perforantes msculocutneas y la arteria ilaca circunfleja profunda) y superficiales (arteria epigstrica superficial y pudenda superficial externa). c. Zona III: es el rea correspondiente a los flancos laterales entre el reborde costal y la espina ilaca anterosuperior. Basa su irrigacin en perforantes musculocutneas que se originan de las arterias toracodorsales, intercostales y lumbares.
Figura 9. Izquierda: Zonas I, II y III de irrigacin de la pared abdominal anterior en el preoperatorio. Derecha: Zonas de seguridad para realizar lipoaspiracin una vez elevado el colgajo abdominal. 1= Zona restringida, 2= Zona limitada y 3= Zona segura para realizar lipoaspiracin durante una abdominoplastia clsica. (Modificado de Matarasso A. Liposuction as an Adjunct to a Full Abdominoplasty Revisited. Plast Reconstr Surg 106; 1197, 2000.)
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XI
TABLA 4: Clasificacin modificada de la pared abdominal anterior y su tratamiento segn Matarasso.

Tipo I I I I I I V V P i e l Mnima laxitud Laxitud media Laxitud moderada Laxitud severa Laxitud extrema Grasa Variable Variable Variable Variable Variable Sistema msculo aponeurtico Mnima flacidez infraumbilical Flacidez infraumbilical Flacidez epigstrica ei n f r a u m b i l i c a l Flacidez desde xifoides a pubis Flacidez extrema y/o patolgica Tr atamient o Lipoaspiracin Miniabdominoplastia Minilipectoma ampliada Abdominoplastia + lipoaspiracin Abdominoplastia en T oc i r c u n f e r e n c i a l
3. Clasificacin clnica (tabla 4) - Matarasso clasifica los diferentes grados de laxitud de la pared abdominal anterior, basndose en las caractersticas de la piel, el panculo adiposo y en el sistema msculo-aponeurtico. 4. Tcnica quirrgica (figura 10) - La tcnica quirrgica a elegir va a depender del tipo de abdomen que exista y se pueden especificar en cuatro tipos: La magnitud de la lipoaspiracin va a depender del tipo de ciruga asociada y de la extensin del decolamiento. La combinacin de abdominoplastia y lipoaspiracin debe restringirse a las zonas seguras y de magnitud moderada, en especial, en pacientes aosos, con enfermedad mdica asociada, fumadores, en sobrepeso y con cirugas concomitantes.
5. Complicaciones - Quirrgicas: dehiscencia de la herida, infeccin de la herida, hematoma (5.8%), seroma (20%), necrosis cutnea (2%). Estticas: cicatrizacin patolgica (0.3%), adiposidad residual en epigastrio, disparidad de altura de los colgajos, complicaciones umbilicales, orejas de perro.
DE GLTEOS, MUSLOS Y BRAZOS
VIII. REMODELACIN
1. Gluteoplastia - La correccin del contorno corporal implica un adecuado contorno de los glteos y para lograr este objetivo existen variadas opciones: a. Reseccin a nivel trocantreo y en el pliegue glteo: con una adecuada planificacin permite obtener resultados adecuados, pero con cicatrices visibles.
222
XI. Ciruga esttica
Figura 10. Tcnicas para la remodelacin de la pared abdominal anterior. I. Lipoaspiracin aislada, II. Minilipectoma, III. Minilipectoma ampliada, IV. Abdominoplastia clsica. (Modificado de Navarro R. Lipectoma abdominal. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 61. Pag. 627-646).
b. Suspensin completa de la regin gltea mediante lifting corporal inferior (tcnica de Lookwood): procedimiento algo ms complejo en su planificacin con cicatrices extensas y resultados superiores. c. Aumento glteo con implantes de silicona: prtesis glteas submusculares o subfasciales. Resultados moderados a buenos con altas tasas de infeccin. d. Lipoinyeccin gltea con grasa autloga obtenida de la lipoaspiracin de otros segmentos corporales: tcnica ms utilizada con todas las ventajas y desventajas de la lipoinyeccin (ver ms arriba). 2. Lifting de muslos - Est indicado en pacientes con laxitud cutnea y diferentes grados de excedente adiposo. Es frecuente esta situacin en pacientes con prdida de peso masiva o adultos mayores. El exceso de piel y grasa en esta zona puede producir problemas funcionales, irritacin e infecciones locales. Es un rea corporal difcil de manejar con un alto grado de insatisfaccin debido a problemas de cicatrizacin patolgica, migracin de la cicatriz, necrosis, dolor y presencia de exudado persistente lo que determina resultados inadecuados.
XI
223
El lifting puede ser de: Cara medial de muslo: reseccin ubicada en la zona inguinal y fijacin a la fascia superficial. Cara lateral de muslo: reseccin a travs de una incisin que se dirige desde la lnea media posterior lateralmente hacia la regin inguinal.
3. Braquioplastia - Es un procedimiento poco frecuente debido a que requiere de incisiones prolongadas muy visibles en la cara interna de los brazos que se extienden hasta el codo. Los pacientes dispuestos a aceptar esta secuela cicatricial son aqullos con excedentes cutneos severos generalmente posterior a bajas de peso masivas como posterior a ciruga baritrica.
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XI. Ciruga esttica
IX.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997. 2. Rees T. La Trenta G (eds). Aesthetic Plastic Surgery 2nd Edition. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 1994. 3. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 4. Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573 5. Hetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703 6. Rees T.D., Aston S.J., Thorne C.H.M. Blefaroplastia y plstica facial. En: McCarthy (ed). Ciruga Plstica Vol. II. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 17. Pp. 1419-1513. 7. Hester R, Codner M, McCord C, Nahai F, Giannopoulos A. Evolution of Technique of the Direct Transblepharoplasty Approach for the Correction of Lower Lid and Midfacial Aging: Maximizing Results and Minimizing Complications in a 5-Year Experience. Plast Reconstr Surg 105: 393, 2000
8. Ortiz-Monasterio F (ed). Rinoplastia. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, 1994. 9. Gunter J., Rohrich R., Adams W. Dallas Rhinoplasty Nasal Surgery by the Masters. St. Louis Quality Medical Publishing; 2002. 10. Matarasso A. Abdominoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery 15: 11-121, 1991. 11. Iverson R, Lynch D, and ASPS Comit on Patient Safety. Practice Advisory on Liposuction. Plast Reconstr Surg 113; 1478, 2004. 12. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001.
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C OAUTOR Dr. Sergio Seplveda

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APLICACIN CLINICA Su inhibicin podra mejorar l ac i c a t r i z a c i ne x c e s i v a ( q u e l o i d e syc i c a t r i c e s h i p e r t r f i c a s ) . Sin estudios con a p l i c a c i nc l n i c a .

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