CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

SHOCK.
Dr. I. Seco Vilar. SAMU-Alicante. CONCEPTO. Situacin clnica caracterizada por una insuficiencia circulatoria que conduce a una mala perfusin tisular y como consecuencia una hipoxia, un bloqueo metablico a nivel celular y al fallo de rganos vitales. Inicialmente el proceso puede ser reversible, si persiste la situacin el dao ser irreversible y se llegar a la muerte celular.

FISIOPATOLOGIA. Son tres los niveles donde actan los diversos factores que intervienen en la oxigenacin tisular: a) Transporte de Oxigeno, influido a su vez por otras variables que afectan gasto cardaco (frecuencia cardaca, contractilidad, precarga y postcarga) y al contenido arterial de O2 (cantidad de hemoglobina y saturacin de la misma). b) Distribucin en la microcirculacin, por alteraciones en el tono de los vasos capilares, expuestos a influencias del metabolismo celular, y otras a nivel general (Sist. Nervioso Autnomo, catecolaminas, histamina, prostaglandinas, etc) c) Metabolismo aerobio celular, se puede bloquear en situaciones como en el shock sptico por gram negativos.

TIPOS ETIOLGICOS. S. Cardiognico: Infarto agudo de miocardio, miocardiopatas, valvulopatas, arritmias y aneurismas ventriculares. S. Pseudocardiognico o S. Obstructivo: Tromboembolismo pulmonar masivo, taponamiento cardaco, mixoma auricular. S.Hipovolmico: Hemorragias y otras perdidas de volumen como en quemaduras, vmitos, diarreas, golpe de calor etc.

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S. Distributivo: Sepsis, shock anafilctico, shock neurognico. Otros: Intoxicaciones, mixedema, tirotoxicosis, crisis adisoniana, anestesia.

CLNICA EN LOS DIFERENTES TIPOS. Segn la causa, las respuestas hemodinmicas y metablicas al inicio del cuadro pueden variar, aunque llegando a un resultado final comn, la hipoxia tisular. En general se puede diferenciar, independientemente de la causa, unas caractersticas comunes en dos fases: preshock, donde hay unos mecanismos compensadores que mantienen una perfusin tisular suficiente, siendo reversible si la causa se corrige. Si persiste fallan los mecanismos de compensacin, se establece el shock pudindose llegar a una situacin irreversible (hipoxia, acidosis, disminucin del gasto cardaco, fracaso multiorgnico y muerte).

CLINICA DEL PRESHOCK Y SHOCK.

Pre-shock Taquicardia Tensin arterial pinzada Hipotensin ortosttica. Disminucin de diuresis. Alt. de temperatura cutnea. Trastornos neurolgicos leves: irritabilidad, agitacin. * No siempre en shock sptico.

Shock Acidosis metablica Hipotensin franca, TAS< 90mmHg o cada >30mmHg sobre previa. Oligoanuria franca < 30cc/h. Frialdad, cianosis, sudoracin fra* Disminucin de nivel de consciencia, Estupor, obnubilacin, coma.

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MANEJO DEL SHOCK.

El primer paso para el correcto manejo ser la identificacin del cuadro previo (preshock), o de las situaciones que predisponen al shock e instaurar preczmente el tratamiento correcto. En medio extrahospitalario encontramos con mayor frecuencia el shock

hipovolmico de los politraumatizados, secundarios a hemorragias; el shock cardiognico en los IAM, tanto de ventrculo izquierdo como del derecho, hemodinmicamente distintos; el shock sptico en personas de mayor edad, teniendo un origen respiratorio o urinario habitualmente.

Reconocimiento del cuadro con medios disponibles extrahospitalarios: -Valoracin del suceso, anamnesis del paciente si lo permite su nivel de consciencia, o a familiares-acompaantes, informacin sobre antecedentes patolgicos, hbitos txicos, frmacos etc.

-Exploracin fsica inicial prestando especial atencin a T.A.S.< 80mmHg, dificultad respiratoria, nivel de consciencia, dolores torcicos isqumicos, relleno capilar, livideces, acrocianosis, oliguria, etc. -Ausc. cardiopulmonar, palpacin abdominal y de pulsos en miembros, EKG completo,exp. neurolgica. -Colocar al paciente en Trendelemburg. -Monitorizar EKG, T.A. pulsioximetra, canalizacin de una o dos vas perifricas de grueso calibre(n 14), si no es posible, obtener una va central, y comenzar perfundiendo S.F. 0,9%.

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-Si no precisa ventilacin, oxigenar con ventimask a 50%, o con reservorio. -Sondaje vesical y control de diuresis.(valorar la distancia al Centro Hospitalario). -Analgesiar al paciente.(Politraumatizados, enf. con IAM, aneurisma disecante de aorta , otros) el dolor continuo favorece la persistencia del shock, pudindose utilizar segn el caso analgsicos no narcticos (Nolotil) o ms recomendados los narcticos, Adolonta o cloruro mrfico,1 amp.de 10mg , 1ml + 9ml de SF administrar 2ml por minuto ( 2mg/ m) hasta que cese el dolor, se puede repetir a los 20m si no cede.

-Infusin de lquidos: Como norma general se puede administrar 300ml de SF en 20minutos y reevaluar, si aparecen crepitantes basales o ingurgitacin yugular suspender la sobrecarga. Si no se evidencian estos signos, repetir 300ml ms y ver respuesta: TA, diuresis, nivel de consciencia, relleno capilar etc. Si disnea, o aparicin de los signos mencionados, considerar tratamiento con frmacos vasoactivos. En casos de politraumatizado con perdida clara de volumen por sangrado la reposicin ser a 20 ml/kg en 20 minutos de cristaloides.

Agentes inotrpicos:

-DOPAMINA. Amp. de 200mg. Diferentes efectos: a) vasodilatador renal -beta 2- dosis de <2microgramos/kg/minuto. b) predominio cronotrpico, inotrpico -beta 1- dosis de 2 a 10 microgr/kg/min. c) predominio vasoconstrictor - alfa - > 10 microgr/kg/min.

Habitualmente una amp. de 200mg en 250cc de SF SG5% con bomba a 10-20ml/h segn respuesta. Usarla con monitor EKG, produce arritmias e isquemia miocrdica. Contraindicada en taquiarritmias y F.A.

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-DOBUTAMINA. Amp de 250mg Efecto inotropo positivo, indicado en situaciones de bajo gasto. Una amp. de 250mg en 250cc de SG 5% a 21 ml/h. Contraindicada en estenosis subartica hipertrfica.

TRATAMIENTO DE DIFERENTES TIPOS DE SHOCK.

S. Cardiognico. Como en el tto. general del shock, con especial precaucin con las sobrecargas de volumen. S. Hipovolmico. Inicialmente cristaloides (Ringer lactato) a 20 ml /kg en 10-20 minutos, posteriormente alternar con coloides en proporcin 2/1. primeros 2000cc estara indicada la reposicin con sangre. S. Anafilctico. El tto. bsico es la Adrenalina (1mg/1ml) 0,5 ml s.c. cada 15minutos hasta un mximo de tres dosis, si se precisa ms, diluir 3ampollas en 250cc de SG 5% y pasarlo a 5 -50 ml/h segn respuesta. Otro frmaco en el tto. de este shock son los corticoides, con efecto ms lento que el primero. Bolo inicial de metil prednisolona (URBASON) de 250 mg ,seguidos de 40mg / 8 h. i.v. S. Sptico. Medidas de apoyo ya descritas siendo fundamental, adems el tto. con antibiticos i.v. en el Hospital. Tras los