COMPLICACIONES DE LA DIABETES

HIPERGLUCEMIA AISLADA
Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, proceda de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC. Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica Valore la realizacin de ECG de 12 derivaciones Realice analtica venosa para detectar alteraciones del equilibrio cido-base, determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Si la glucemia en sangre > 200 mg /dl, sin otros problemas metablicos agudos o Administre una perfusin de 500 ml de SSF 0,9% con 6 - 8 UI de Insulina de accin rpida iv (Humalog , 1000 UI/10 ml ampolla), a pasar en 2 horas. Traslade en USVA a centro hospitalario

CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Se caracteriza por hiperglucemia y cetonemia debido a dficit total o parcial de insulina con aumento de hormonas contrarreguladoras. Se ve con mayor frecuencia en pacientes diabticos insulinodependientes. Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, proceda de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC. Obtenga historia clnica orientada (es frecuente el dolor abdominal en la cetoacidosis diabtica) con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo - hiperkaliemia), SatO2 y ETCO2 Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar y repita en caso de alteracin, antes de tomar decisiones. Valore la realizacin de ECG de 12 derivaciones En caso de hiperglucemia: o o Realice analtica venosa para detectar alteraciones del equilibrio cido-base, determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Canalice va perifrica del mayor calibre posible.

HIPERGLUCEMIA >300 mg/dl Y ACIDOSIS METABLICA (CAD)

Proceda de la siguiente manera: Administre fluidoterapia: o Reponga fluidos con 500 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas, hasta que la cifra de glucemia sea menor de 250 mg/dl. Esta medida constituye la parte ms urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusin perifrica la insulina no llega a los rganos diana. Con glucemia < 250 mg/dl, administre SG 5% combinados con salinos y tratamiento con insulina. El ritmo de infusin depender del grado de deshidratacin y estado hemodinmica del paciente.

Administre Insulina de accin rpida iv (Humalog , 1000 UI/10 ml ampolla). La administracin de insulina tras el bolo inicial debe ser a dosis bajas y continuas. o Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 10 UI (0,15 UI mg/kg)

Realice nueva determinacin de glucemia y valore perfusin de insulina de accin rpida segn la nueva cifra de glucemia: o o Prepare una perfusin de insulina a 1 UI/ml Diluya 500 UI de Insulina (5 ml de Humalog ) en 500 ml de SSF. CIFRA DE GLUCEMIA > 250 mg/dl < 250 mg/dl RITMO DE PERFUSIN DE INSULINA 5 - 6 UI/hora (Bomba a 5- 6 ml / h) 2 - 4 UI/hora (Bomba a 4 - 5 ml / h)

Realice cuidadosa monitorizacin de los niveles de potasio tras la administracin de insulina. o o o Mantenga el potasio en torno a 4 - 5 mEq/l. Preste atencin al descenso del K+ en 0,4 mEq por cada 0,1 unidades que se eleve el pH. Si el K+ < 3,3 mEq/l: Demore el tratamiento con insulina, hasta la correccin de la hipopotasemia

Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1 M grifols , 10 mEq / 10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora. - Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF Si el K+ > 5 mEq/l:

No administre potasio Determine su nivel a las 2 horas Si el K+ est entre 3,3 y 5 mEq/l: Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1 M grifols , 10 mEq / 10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora: - Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposicin del fluido.

Canalice una segunda va perifrica si es necesaria para la perfusin de Bicarbonato. Administre Bicarbonato Sdico 1 M , 8,4% (Venofusin , 250 mEq /250 ml) si: o o o pH < 7.1 o en hiperkaliemia severa con el objetivo de conseguir un pH entre 7.15 -7.20 Calcule el dficit de bicarbonato segn la frmula: Dficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones (K+) y EB, posteriormente.

Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro.

HIPERGLUCEMIA NO CETSICA
Se caracteriza por hiperglucemia e hiperosmolaridad plasmtica con ausencia de cetosis. Es ms frecuente en el diabtico no insulinodependiente. El factor precipitante

ms frecuente es la infeccin. Se puede encontrar acidosis lctica secundaria a hipoperfusin por deshidratacin. Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, se proceder de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC, con especial atencin a la depresin del nivel de conciencia con signos de alteracin neurolgica variables, as como a la deshidratacin severa y a las situaciones de shock. Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo - hiperkaliemia), SatO2 y ETCO2. Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar y repita en caso de alteracin, antes de tomar decisiones. Valore ECG de 12 derivaciones Realice analtica venosa para detectar alteraciones del equilibrio cido-base, determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Canalice va perifrica del mayor calibre posible.

HIPERGLUCEMIA > 600 mg/dl E HIPEROSMOLARIDAD* > 320 MOSM/KG

Proceda de la siguiente manera: Reevale el estado hemodinmico y descarte una situacin de shock. Realice Hidratacin: o Reponga fluidos con 500 a 1000 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas. Esta medida constituye la parte mas urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusin perifrica la insulina no llega a los rganos diana Cuando la cifra de glucemia sea < 250mg/dl, hidrate con SG 5% combinados con salinos y el tratamiento con insulina. El ritmo de infusin depender del grado de deshidratacin y estado hemodinmica del paciente. Valore la cifra de sodio: Si Na+ > 155 mEq, no hidrate con SSF. Utilice SG 5%. Realice monitorizacin ECG y hemodinmica continua. Reevale estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusin tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumtrica (ingurgitacin yugular, crepitantes basales, ritmo de galope)

o o o

Administre Insulina de accin rpida iv (Humalog , 1000 UI/10 ml ampolla). Generalmente las dosis de insulina son menores que las necesarias para corregir el trastorno metablico de la cetoacidosis diabtica. o Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 6 UI (hasta 0,1 UI mg/kg).

Realice nueva determinacin de glucemia y contine con una perfusin a dosis bajas de esta misma insulina de accin rpida segn la nueva cifra de glucemia: o o Prepare una perfusin de insulina a 1 UI/ml Diluya 500 UI de Insulina (5 ml de Humalog ) en 500 ml de SSF. CIFRA DE GLUCEMIA > 250 mg/dl RITMO DE PERFUSIN DE INSULINA 5 - 6 UI/hora (Bomba a 5- 6 ml / h)

< 250 mg/dl

2 - 4 UI/hora (Bomba a 4 - 5 ml / h)

Realice cuidadosa monitorizacin de los niveles de potasio tras la administracin de insulina. o o o Mantenga el potasio en torno a 4 - 5 mEq/l. Generalmente la hipokaliemia es menos intensa que en la cetoacidosis. Si el K+ < 3,3 mEq/l: Demore el tratamiento con insulina, hasta la correccin de la hipopotasemia

Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico , 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora. - Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF Si el K+ > 5 mEq/l:

No administre potasio Determine su nivel a las 2 horas Si el K+ est entre 3,3 y 5 mEq/l: Administre Cloruro potsico iv (Cloruro potsico 1M grifols , 10 mEq / 10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora: - Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposicin del fluido.

Canalice una segunda va perifrica si es necesaria para la perfusin de Bicarbonato. Administre Bicarbonato Sdico 1 M , 8,4% (Venofusin , 250 mEq /250 ml) si: o hay acidosis lctica con pH < 7,20 y lactato > 5 mEq/l (por hipoxia tisular) (ver procedimiento asistencial de CAD)

Valore la administracin de Heparina de bajo peso molecular, Enoxoparina sc (Clexane , 40 mg/ 4000 UI) a dosis de 20-40 mg, como profilaxis de trombosis (complicacin ms frecuente que presenta este cuadro) Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro. * Osmolaridad = 2 (Na+ + K+) + (glucemia/18) + (urea/5.2)

HIPOGLUCEMIA
Ante la sospecha de una descompensacin diabtica, proceda de la siguiente manera: Valoracin inicial: ABC Obtenga historia clnica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 (si procede). Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 por encima del 92% Realice glucemia capilar Valore ECG de 12 derivaciones Si confirma hipoglucemia: o o Repita la determinacin antes de tomar decisiones. Acte en caso de cifras de glucemia < 60 mg/dl junto con alteraciones (sntomas Adrenrgicos, inicialmente, y, posteriormente, neuroglucopnicos).

Valore la canalizacin de va venosa.

Si el Paciente esta consciente y tolera bien la va oral sin riesgo de aspirar: o Administre hidratos de carbono, preferentemente, por va oral, Glucosa R 50, 10 g /20 ml ampolla) a dosis de 15 a 30 gramos de glucosa (1 a 3 viales), segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta.
50%(Glucosmon

Si el Paciente esta inconsciente: o Administre Glucosa 50% (Glucosmon R 50, 10 g /20 ml ampolla) a dosis de 10 y 15 g, aproximadamente (1 ampolla) en bolo lento diluido en vena grande, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta. Generalmente no son necesarias ms de 2 -3 dosis. Valore la administracin previa de Tiamina iv (Benerva , 100 mg/1 ml) a dosis de 100 mg , en pacientes desnutridos o con impresin de alcoholismo crnico. Perfunda SG 5% hasta conseguir normalizacin clnica y de las cifras de glucemia. Piense en otras alteraciones metablicas y cerebrales (como el coma poshipoglucmico por edema cerebral), si normalizadas las cifras de glucemia, persiste la clnica neurolgica.

o o

Traslade en USVA en: o Hipoglucemias de causa no filiada, y secundarias al tratamiento con antidiabticos orales

En caso de alta en lugar, recomiende realizar controles posteriores de la glucemia, tanto para la deteccin de nuevas hipoglucemias (aconsejar ingesta de hidratos de carbono de absorcin lenta) como para el control de la hiperglucemia secundaria al tratamiento.