LAPORAN PENDAHULUAN CARSINOMA CERVIKS A.

DEFINISI Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginfasi jaringan di sekitarnya dan menimbulkan metastase (Dorland, 1998: 185) Ca. Serviks adalah keadaan dimana sel-sel neoplastik terdapat pada seluruh lapisan epitel pada daerah serviks uteri. (Wilson and Price, 1995: 1137) Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya (FKUI, 1990; FKKP, 1997).

B. ETIOLOGI Penyebab kanker serviks belum diketahui secara pasti. Faktor yang diduga berhubungan dengan kanker serviks adalah sejenis virus Human Papillona Virus (HPV) yang ditularkan melalui hubungan seksual dengan laki-laki yang terkena penyakit ini. Tapi sebaliknya, laki-laki pun dapat terinfeksi dari wanita yang telah terinfeksi sebelumnya. ( Pusat Data & Informasi, 16 Juli 2005) Namun ada beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain : 1. Umur pertama kali melakukan hubungan seksual Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda. 2. Jumlah kehamilan dan partus Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks. 3. Jumlah perkawinan Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini. 4. Infeksi virus Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks

5. Sosial Ekonomi Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya

kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh. 6. Hygiene dan sirkumsisi Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada wanita yang pasangannya belum disirkumsisi. Hal ini karena pada pria non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-kumpulan smegma. 7. Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks. C. PATOFISIOLOGI Serviks mempunyai dua jenis sel epitel yang melapisi nektoserviks dan endoserviks, yaitu sel epitel kolumner dan sel epitel squamosa yang disatukan oleh Sambungan Squamosa Kolumner (SSK). Proses metaplasia adalah proses pergantian epitel kolumner dan squamosa. Epitel kolumner akan digantikan oleh squamosa baru sehingga SSK akan berubah menjadi Sambungan Squamosa Squamosa (SSS)/ squamosa berlapis. Pada awalnya metaplasia berlangsung fisiologis. Namun dengan adanya mutagen dari agen yang ditularkan melalui hubungan seksual seperti sperma, virus herpes simplek tipe II, maka yang semula fisiologis berubah menjadi displasia. Displasia merupakan karakteristik konstitusional sel seperti potensi untuk menjadi ganas. Hampir semua ca. serviks didahului dengan derajat pertumbuhan prakanker yaitu displasia dan karsinoma insitu. Proses perubahan yang terjadi dimulai di daerah Squamosa Columner Junction (SCJ) atau SSK dari selaput lendir portio. Pada awal perkembangannya, ca. serviks tidak memberikan tanda-tanda dan keluhan. Pada

pemeriksaan speculum, tampak sebagai portio yang erosive (metaplasia squamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh sebagai berikut: 1. Eksofitik, mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai masa proliferasi yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. 2. Endofitik, mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. 3. Ulseratif, mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Displasia pada serviks disebut Neoplasia Servikal Intraepitelial (CIN). CIN ada tiga tingkatan yaitu: 1. CIN I (Displasia Ringan) Terjadi di epitel basal lapisan ketiga, perubahan sitoplasmik terjadi di atas sel epitel kedua dan ketiga. 2. CIN II (Displasia Sedang) Perubahan ditemukan pada epitel yang lebih rendah dan pertengahan, perubahan sitoplasmik terjadi di atas sel epitel ketiga. 3. CIN III (Displasia Berat) Terjadi perubahan nucleus, termasuk pada semua lapis sel epitel, diferensiasi sel minimal dan karsinoma insitu.

Metode yang digunakan untuk mendeteksi CIN adalah papanikolaou (PAP) Test. PAP test terdiri dari 5 kategori : 1. 2. 3. 4. 5. Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium V : Tidak ada sel abnormal : Sel epitel diidentifikasi, inflamasi harus di ukur. : Kecurigaan sel abnormal : Sel maligna karsinoma : Sel maligna kanker invasif

D. MANIFESTASI KLINIK Tanda dan gejala stadium awal Ca. Serviks jarang terdeteksi. Pada tahap lanjut, tanda dan gejalanya lebih jelas terlihat, diantaranya adalah:
3

1. Perdarahan spontan 2. Perdarahan saat defekasi 3. Perdarahan berbau busuk yang khas 4. Nyeri diatas pubis dan sekitar panggul 5. Perdarahan yang dialami segera setelah coitus. 6. Kehilangan berat badan 7. Keluhan cepat lelah 8. Anemia 9. Keputihan yang purulen, berbau busuk dan tidak gatal

Klasifikasi dari ca serviks (IFGO, 1978) 1. Stadium 0 : Karsinoma intraepithelial. Stadium ini tidak dimasukkan kedalam statistic terapetik untuk karsinoma invasive. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stadium I : Karsinoma terbatas pada serviks

Stadium Ia : Karsinoma invasive hanya ditemukan secara mikroskopik Stadium Ib : Lesi infasif > 5 mm Stadium Ib1 : Lesi klinis berukuran < 4mm Stadium Ib2 : Lesi klinis > 4mm Stadium II : Karsinoma meluas melampaui serviks, tetapi belum meluas pada dinding panggul, karsinoma melibatkan vagina tetapi tidak sampai 1/3 bagian bawah

8.

Stadium Iia : Mengenai vagina tetapi tidak jelas mengenai parametrium

9. Stadium IIb : Jelas sampai ke parametrium, tetapi belum sampai kedinding panggul 10. Stadium III : Karsinoma keluar sampai dinding panggul, tumor mencapai 1/3 bawah vagina 11. Stadium IIIa : Tidak mencapai dinding panggul tapi 1/3 bawah vagina terkena 12. Stadium IIIb: Perluasan ke dinding panggul atau hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi. 13. Stadium IV : Proses keganasan telah keluar dari dinding panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastase keluar panggul atau ketempat yang jauh. 14. Stadium IVa : Penyebaran sampai organ didekatnya 15. Stadium IVb : Telah bermetastase jauh
4

Klasifikasi TNM 1. T 2. TIS 3. TI : Tumor Primer : Karsinoma in situ (ca. Inpraivefive) : Berbatasan tegas pada portio : perlu pada korpus uteri tidak menjadi persoalan. 4. TIa 5. TIb 6. T2 : Ca. Infasiv yang hanya bisa dipastikan dengan histology : Secara klinis sudah diketahui adanya keganasan : Proses sudah sudah keluar dari portio tapi tidak mencapai dinding panggul 1/3 distal vagina 7. T2a 8. T2b 9. T3 : Parametri sudah bebas dari proses : Proses sudah meluas ke parametrium : Proses sudah meluas ke 1/3 distal vagina/dinding panggul dan tidak ada daerah bebas antara dinding panggul dan portio (adanya hidronefrosis/ginjal tidak berfungsi, oleh status diureter dinyatakan T3 walau proses local masih dalam batas-batas kurang dari T3) 10. T4 : Proses mencapai mukosa rectum/vu/proses sudah keluar dari panggul kecil (pembesaran uterus saja yang keluar dari panggul kecil tidak dapat dimasukkan ke T4) 11. T4a : Proses mencapai mukosa rectum &/ rectum (dinyatakan secara histologik 12. T4b 13. N 14. Nx : Proses sudah keluar dari panggul kecil : Kelenjar limfe dibawah arteri iliaka komunis : Tidak mungkin dinyatakan adanya kelainan pada kelenjar limfe ; Nx menjadi Nx (+)/Nx (-), jika secara histologi dapat dinyatakan adanya sel tumor ganas/tidak pada kelenjar. 15. No : Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dengan cara diagnostik yang ada, teraba masa kelenjar yang tidak dapat digerakkan pada dinding panggul dan terdapat daerah antara masa tersebut dengan tumor pada portio. 16. M 17. Mo 18. MI : Metastase jauh : Tidak terdapat metastase jauh : Terdapat metastase jauh termasuk kelenjar limfe diatas percabangan Arteri iliaka komunis.
5

E. PENGKAJIAN 1. Demografi a. Umur Terjadi pada usia 45-50 tahun tetapi dapat juga pada usia 18 tahun b. Lingkungan Sosial ekonomi rendah dan personal higine kurang c. Kebiasaan Seseorang yang sering ganti-ganti pasangan 1. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah kelurga yang sebelumnya mengalami kanker b. Riwayat Penyakit Sekarang Apakah klien megeluh nyeri, perdarahan yang berlebihan dan apakah mengeluarkan cairan putih dari vagina (keputihan) c. Riwayat Penyakit Dahulu Wanita dengan kehamilan dini, pemberian estrogen, atau steroid lainnya dapat menimbulkan berkembangnya masalah fungsional genetalia pada keturunannya 2. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi Personal hygine yang kurang pada daerah genitalia b. Pola Nutrisi dan Metabolik Anoreksia, BB menurun c. Pola Eliminasi BAB dan BAK tidak disadari d. Pola Aktivitas dan Latihan Klien mengalami kelelahan e. Pola Istirahat dan Tidur Ada gangguan tidur f. Persepsi diri dan Kosep diri Harga diri rendah g. Pola reproduksi dan Seksual Nyeri dan peredarahan saat koitus

3. Pengkajian Fisik a. Rambut Rontok karena efek dari kemoterapi b. Conjungtiva Anemis c. Wajah Pucat d. Abdomen Distensi abdomen e. Vagina Keputihan berbau, warna merah, perdarahan merah tua, berbau dan kental f. Serviks Ada nodul 4. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium HB menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat b. Patologi Anatomi Untuk memeriksa keganasan c. Pemeriksaan Diagnostik Pap smear, kalposkopi, biopsy kerucut, MRI atau CT-Scan abdomen ( Doengoes, 2000 )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan cytologi dari servical serviks Grade I sel normal, grade II beberapa sel yang tidak khas yang menginflamasi yang asli, grade III sel yang tidak khas meragukan pada yang asli displasia, sedangkan grade IV sel yang khas malignant, dan grade V sel maligmant yang sesungguhnya. ( Ida B Manuaba, 2001 : 636) b. Sehillers test Vagina dan serviks diolesi dengan solution dari lugols iodine, test ini dapat digunakan untuk mengetahui apakah lapisan tersebut normal atau tidak normal dan dapat menjadi acuan tempat untuk biopsy. ( Ida B Manuaba, 2001 : 636)

c. Calposcopy Calposcopy adalah suatu alat seperti mikroskop, pembesaran rendah dan terdapat sumber cahaya digunakan bila hasil papsmear (+), biasanya yang dinilai dalam calposcopy diantaranya, pola pembuluh darah, jarak antara kapiler, pola permukaan jarum, kegelapan ringan, batas-batas lesi. d. Biopsy pada serviks Digunakan untuk menegakkan diagnosa, dilakukkan bila, ulangan pemeriksaan sitologi papsmear grade 3, 4, 5 ada lesi pada serviks, sehillers test ditemukan epitelium abnormal, pada colposcopy ada anjuran untuk biopsy, ada enzime active dari serviks. e. Radioaktive Phsporus Dengan menggunakan probe scintillometer untuk scan serviks f. Enzime Test Produksi dari Posphogluconate dehidragonase dan enzyme lain termasuk dalam carcinoma in situ dan kondisi malignant yang lain

G. PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan a. Pencegahan dapat dilakukan dengan, personal hygiene yang baik terutama daerah genetalia, penggunaan obat yang terkontrol, gaya hidup yang baik, sirkumsisi bagi pasangan, lingkungan yang baik, dan papsmear atau servikal smears dilakukan untuk wanita aktif seksualnya satu tahun satu kali, sedangkan untuk wanita bisa mulai usia lebih dari 18 tahun tiap 2 tahun sekali. ( Ida B Manuaba, 2001 : 636) b. Upaya promotive utama dilakukan melalui, pendidikan seks remaja untuk mengurangi kemungkinan infeksi virus human papiluma virus (HPV), menunda hubungan seks remaja, mengembangkan vaksin HPV, dan mengobati infeksi vagina sehingga pH tetap dapat dipertahankan. ( Ida B Manuaba, 2001 : 639) c. Upaya preventif utama dilakukan dengan, mengembangkan obat anti virus yang efektif, meningkatkan screning terhadap kemungkinan serviks, dan

meningkatkan pendidikan ( Ida B Manuaba, 2001 : 639)

2. Penatalaksanaan Stadium 0 Ia IIa, IIb Penatalaksanaan Biopsy kerucut, histerektomi transvaginal. Biopsy kerucut, histerektomi transvaginal. Histerektomi radikal dengan limfadenopati panggul dan evaluasi, kelenjar limfe para-aorta (bila terdapat metastase dilakukan radioterapi pasca pembedahan. III, IIIb, IV IV dan IVb Histerektomi transvaginal. Radioterapi, kemoterapi, palliative, radiasi

3. Pengobatan a. Pemeriksaan Pap Smear Pemeriksaan pap smear adalah salah satu pemeriksaan sel leher rahim sampai mengarah pada pertumbuhan sel kanker sejak dini. b. Operasi Operasi sebagai pengobatan kanker leher rahim dilakukan apabila kanker belum menyebar. Bila tumor masih berada didalam jaringan servik dan ukurannya masih kurang dari 3mm. Maka dilakukan operasi ekstra facial histerektomi. Secara umum pengobatan kanker leher rahim adalah : 1. Penyinaran (radioterapi) 2. Pengobatan dengan zat kimia 3. Cara operasi Ketiga cara pengobatan tersebut bisa di lakukan salah satu atau kombinasi.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan intraservikal. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak-adekuatan pertahanan sekunder imunosupresan. 4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi tenatang penyakit dan tindak yang dilakukka
9

5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan dalam penampilan terhadap pemberian sitostatika.

I. INTERVENSI 1. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan Tujuan Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil : a. Klien tidak gelisah b. Ekspresi wajah tidak tegang c. Berkurang rasa nyeri d. Klien mendemonstrasikan teknik distraksi dan relasksasi Intervensi a. Kaji skala nyeri dan intensitas nyeri P,Q, R, S, T b. Awasi dan pantau tanda-tanda vital c. Ajarkan klien relaksasi dalam dan masase pada daerah nyeri d. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang e. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan intraservikal Tujuan Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil : d. Perdarahan intra servikal sudah berkurang e. Konjunctiva tidak pucat f. Mukosa bibir basah dan kemerahan g. Ektremitas hangat h. Hb 11-15 gr % i. Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt. Intervensi : a. Observasi tanda-tanda vital b. Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama )
10

c. Cek Hb d. Cek golongan darah e. Beri O2 jika diperlukan f. Pemasangan vaginal tampon. g. Therapi IV

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak-adekuatan perthanan sekunder imunosupresan. Tujuan Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil : d. e. f. Tidak terjadi infeksi Kriteria hasil, tidak di temukan tanda-tanda infeksi Klien berpartisipasi untuk pencegahan infeksi Intervensi a. b. c. d. e. Mengkaji tanda-tanda infeksi Memonitori tanda-tanda vital Tingkatan prosedur invasif Kolaborasi pemberian antibiotik Kolaborasi untuk pengecekan darah rutin untuk mengetahui infeksi

4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi tentang penyakit dan tindakan yang dilakukan. Tujuan : Setelah diberikan tindakan selama 1 X 30 menit klien mendapat informasi tentang penyakit kanker yang diderita, penanganan dan prognosenya dengan kriteria hasil : a. Klien mengetahui diagnose kanker yang diderita b. Klien mengetahui tindakan - tindakan yang harus dilalui klien. c. Klien tahu tindakan yang harus dilakukan di rumah untuk mencegah

komplikasi. d. Sumber-sumber koping teridentifikasi e. Ansietas berkurang f. Klien mengutarakan cara mengantisipasi ansietas.
11

Tindakan : a. Berikan kesempatan pada klien dan klien mengungkapkan persaannya. b. Dorong diskusi terbuka tentang kanker, pengalaman orang lain, serta tata cara mengentrol dirinya. c. Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidak berhasilan penyesuaian. ( Ego yang buruk, kemampuan pemecahan masalah tidak efektif, kurang motivasi, kurangnya sistem pendukung yang positif). d. Tunjukkan adanya harapan e. Tingkatkan aktivitas dan latihan fisik

5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan dalam penampilan terhadap pemberian sitostatika. Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil dengan kriteria hasil : a. Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya b. Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat. c. Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif. d. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri. Intervensi : a. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif. b. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikanbperasaan dan pikian tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan. c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya. d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral. e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.
12

f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional.

13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN Ca CERVIX DI RUANG MAWAR 3 RSU. MOEWARDI

I. PENGKAJIAN Tgl Pengkajian : 12 Maret 2013, 07.20 wib

Tgl Masuk Ruangan : 7 Februari 2013, 18.23 wib Ruang : Mawar 3

1. Identitas Klien Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bahasa Pembiayaan kesehatan No. Rekam Diagnosa Medis : Ny. W : 60 tahun : Mloko, Jenar Sragen : Perempuan : Islam : SMA : Wiraswasta : Jawa : Indonesia : Jamkesmas : 01182736 : Ca. Cervix

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pendidika Pekerjaan Suku Bahasa Alamat : Tn. S : 62 tahun : SMA : Wiraswasta : Jawa : Indonesia : Mloko, Jenar Sragen

14

2. Keluhan Utama P : Klien mengatakan tahu bahwa nyeri yang dirasakan karena penyakit kanker serviks yang dideritanya. Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum, dan terasa panas. P : Klien menyatakan nyeri pada abdomen kiri S : skala 4 T : Klien mengatakan biasanya nyerinya selalu terasa. Nyeri akan berkurang ketika klien berbicara dengan keluarga . Ketika nyeri di malam hari sangat mengganggu tidur klien.

3.

Riwayat Penyakit Sekarang Ny. W mengatakan 4 tahun lalu sudah pernah mengalami penyakit ini. 1minggu belakangn ini merasa badannya panas, susah BAB, dan sering sekali buang air kecil, dalam satu hari Ny. W bisa buang air kecil hingga 20 kali. Terkadang saat buang air kecil tidak terasa terdapat darah pada urin Ny. W. Keluarga membawa Ny. W berobat ke puskesmas namun dalam 1 minggu Ny. W kembali terdapat darah pada uriennya. Kemudian keluarga membawa Ny.W ke beberapa Rumah sakit namun penyakitnya belum dapat teratasi. Dan terakhir kalinya keluarga membawa klien ke rumah sakit sragen dan rumah sakit menyarankan untuk di rujuk ke Rumah sakit Dr. Moewardi, di IGD klien mendapat tindakan pemasangan infus Nacl 20 TPM, injeksi ketorolak 1 amp. Setelah itu Ny. W di sarankan untuk di rawat di ruang Mawar 3 Rumah Sakit Dr. Moewardi.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu Ny. W sebelumnya menderita penyakit DM dan pernah di rawat di rumah sakit sragen

5.

Riwayat Penyakit Keluarga Genogram

Keterangan : : laki-laki
DM

: Meninggal

: perempuan

15

: klien

6.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Berat Badan Tinggi Badan 2. Kesadaran Respon mata, motorik dan verbal sempurna GCS : 15 (compos metis) E : 4 3. Vital Sign Suhu : 36,5 oc Nadi RR TD 4. Kepala Bentuk kepala mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam dan putih. 5. Mata Konjungtiva Sklera Pupil Lesi Tidak ada kotoran Tidak menggunakan alat bantu pengelihatan 6. Hidung Bersih Simetris Nafas cuping hidung (-) Secret (-) Pilek (-) Nafas cepat (-)
16

: Kondisi klien lemah : 50 kg : 152 cm

M:6

V: 5

: 89x/mnt : 21x/mnt : 140/90

: anemis (-) : ikhterik (+)

Gerakan bola mata normal (mengikuti arah gerak benda dengan baik) : isokor kiri dan kanan Lapang padang baik (normal) : tidak terdapat lesi

 Nafas dangkal () 7. Mulut Bersih Mukosa bibir tidak terlalu kering Pucat Caries gigi Gigi palsu Tidak terdapat sariawan 8. Telinga Simetris Fungsi pendengaran baik Tidak terjadi pendarahan Tidak terdapat lesi Tidak ada serumen 9. Leher Tidak ada peningkatan JVP Tidak terjadi pendarahan Tidak terdapat lesi Tidak adanya kelenjar tiroid 10. Dada dan Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, warna merata. : Tidak ada nyeri tekan, ada getaran taktil fremitus : Tidak ada pembesaran paru

Auskultasi : Tidak ada ronki dan wheezing 11. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak ada pembengkakan pada dinding dada di area jantung : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordus teraba : Tidak ada tanda-tanda pembesaran jantung, bunyi sonor

Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan 12. Abdomen Inspeksi : Tidak ada lesi Aukultasi : Bising usus (-), peristaltik 8x/menit

17

 Palpasi Perkusi 13. Genetalia Vagina Portio AP RT 14. Ektremitas

: Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri : Tympani

: Masa tumor tidak teraba di dinding vagina, masa tumor sampai dengan 1/3 distal : Mudah berdarah : infiltrate, tak sampai dinding pelvis : Mukosa licin

Ektremitas atas

: Terpasang infus RL 20tpm di tangan kiri, tangan kanan dan kiri

dapat bekerja secara maksimal, reflek trisep dan bisep baik, tidak terdapat oedema. Ektremitas bawah : Terdapat oedema pada kaki kanan dan tidak dapat di gerakkan, kaki kiri masih dapat di gerakkan.

7. Pengkajian Kebutuhan Dasar A. Oksigenasi 1. Sebelum dirawat Klien tidak mempunyai masalah dengan pernafasan Klien tidak merasa sesak 2. Selama dirawat Klien tidak merasa sesak RR : 20x/menit B. Nutrisi dan Cairan 1. Sebelum dirawat Nafsu makan klien baik Frekuensi makan 3 kali sehari Menu makan sehari-hari : Nasi, Sayur, Lauk Volume minum 1,5 L/hari Antropometri ( BB : 50 kg, TB : 152 cm) IMT = BB (TB(m))2
18

50 = 50 (1,52)2 2,31

= 21, 64

2. Selama dirawat Nafsu makan menurun karena mual Frekuensi makan 3x sehari Menu makan sehari-hari : Bubur, Lauk, Buah Volume minum 750ml/hari Antropometri (BB : 47 kg, TB : 152 cm) IMT = BB (TB(m)2) = 47 (1,52)2 C. Eliminasi 1. Eliminasi Urin Keterangan Frekuensi Pancaran Bau Warna Perasaan setelah BAK Sebelum dirawat 5-6 kali/hari Kuat Khas Kuning Lega Setelah dirawat 6-8 kali/hari Lemah Khas Kuning bercampur darah Sakit = 47 2,31 = 20,34

2. Eliminasi Fekal Keterangan Frekuensi Bentuk Warna Bau Perasaan setelah BAB Sebelum dirawat 2 kali/hari Semi solid (berbentuk) Kuning kecoklatan Khas Lega Setelah di rawat 1 kali/hari Semi solid (berbentuk) Kuning kecoklatan Khas Malas BAB

D. Termoregulasi Saat klien di IGD Suhunya 38,6 oC Saat dikaji suhu klien 36,5oC
19

E. Aktifitas Latihan/ Mobilisasi Aktivitas sebelum dirawat Makan Mandi Berpakaian Toileting Tingkat mobilitas ditempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan 0 1 2 3 4

Aktivitas sesudah dirawat Makan Mandi Berpakaian Toileting Tingkat mobilitas ditempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Menggunakan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan perawat 4 : Ketergantungan/tidak mampu F. Seksualitas dan reproduksi Pola seksual klien terganggu semenjak klien menderita ca serviks G. Psikososial 1. Stress dan koping Klien mengatakan jika bosan beliau mengajak ngobrol anak dan suaminya
20

2. Konsep diri Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuh Ideal diri Harga diri Identitas : Menerima diri : Klien menerima dengan kondisi dan kemampuan tubuhnya : Klien sebagai seorang ibu

H. Rasa aman dan Nyaman Klien mengeluh nyeri padaabdomen kiri. Pengkajian PQRST: P : Klien mengatakan tahu bahwa nyeri yang dirasakan karena penyakit kanker serviks yang dideritanya. Q R S T : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum, dan terasa panas. : Klien menyatakan nyeri pada abdomen kiri : skala 4 : Klien mengatakan biasanya nyerinya selalu terasa. Nyeri akan berkurang ketika klien berbicara dengan keluarga. Ketika nyeri di malam hari sangat mengganggu tidur klien. I. Spiritual Klien beragama islam, sudah 7 hari ini setiap sholat selalu dengan terbaring. J. Higiene dan integritas kulit 1. Sebelum dirawat Klien dapat mandi 2x sehari tanpa bantuan Klien dapat menggosok gigi 2x sehari Klien keramas 2x sehari 2. Selama dirawat Klien di seka 2 kali sehari oleh keluargannya Klien tidaj pernah sikat gigi selama dirawat K. Kebutuhan istirahat dan tidur 1. Sebelum dirawat Klien tidak ada masalah dengan tidurnya Jumlah jam tidur Ny. W 6 jam/hari 2. Selama dirawat Klien tidak dapat beristirahat dengan baik pada malam hari di karenakan nyeri
21

 Jumlah jam tidur Ny. W 4 jam/hari L. Akulturasi Diri Klien dapat menyesuaikan diri di rumah sakit. Klien berkomunikasi dengan sesama pasien lain yang di rawat satu kamar dengannya. M. Rekreasi Klien biasanya menghabiskan waktu untuk menonton TV. Terkadang berbincangbincang dengan tetangga di rumah. K. Kebutuhan belajar Klien dapat berbicara tanpa hambatan dengan bahasa daerah ( bahasa jawa ), tidak perlu penerjemah, namun klien tidak tau tentang proses penyakit dan penanganan nya. Selama ini klien hanya menahan rasa nyeri. Hambatan yang dialami klien adalah pendidikan yang kurang dan kurang nya informasi yang didapat. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Kimia Klinik Kreatinin Ureum 1,5 36 0,6-1,2 <50 Meningkat Normal 11,1 34 10,1 390 3,95 Hasil Nilai Normal 12,0 - 15,6 33 - 45 4,5 - 11,0 150 - 450 4,10 5,10 Kesan (meningkat/menurun) Menurun Normal Normal Normal Menurun

b. Pemeriksaan Patologi anatomi

9. Terapi Jenis terapi Infuse 500mg/20 IV Dosis Rute Indikasi dan cara kerja Nutrient & Kontra indikasi Gagal Efek samping Demam, Peran perawat Monitori

22

Asering

tpm

pengobatan asidosis yg berhubungan dengan dehidrasi & kehilangan ion alkali dalam tubuh

jantung kongestif, kerusakan ginjal,

infeksi, thrombosis vena dan flebitis,

ng dosis

edema paru hipervolem yg disebabkan oleh retensi natrium & hiperprotei nema, hipernatre mia, hiperklore mia, hiperhidras i ia

Ketorolak

30 mg/8 jam

IV

Nyeri, menghambat sintesa

Polip, asma, hipotensi,

Sakit kepala, pusing, cemas, depresi, kejang, tremor, nervous, bermimpi, halusinasi, insomnia, psikosis, sulit berkonsentr asi

Monitori ng penggun aan obat,

prostaglandin bronkospas dengan menghambat kerja esoenzim COX-1 & COX-3 me, penyakit tukak lambung aktif, anak di bawah usia 2 tahun, menyusui

Kalnex

250mg 1-

IV

Fibrinolisis

Gagal

Kulit pucat, Monitori

23

2 amp/hari

lokal Epistaksis, prostatectom y,

: ginjal berat, pembekuan

Masalah pada pernafasan, peredaran

ng dosis

cervical intravaskul er

conisation. Herediter angioneuroti c

aktif, atau memar yang tidak biasa, kelelahan atau kelemahan.

penyakit tromboemb

edema, oli, gangguan pengelihata n warna

perdarahan abnormal setelah operasi. Ceftriaxo ne 2 mg 1 x sehari IV Infeksi-

Hipersensit

Gastro

Monitori ng dosis

infeksi yang if terhadap intestinal, disebabkan sefalospori kulit,

oleh patogen n. yang sensitif pasien terhadap Ceftriaxone, seperti infeksi saluran

Pada hematologi , sakit

yang yang kepala, hipersensiti pusing,

: f terhadap reaksi penisiliin, kemungkin terjadi anafilaktik.

napas, THT, an saluran kemih, sepsis,

reaksi alergi dan silang

infeksi pada harus pasien dengan gangguan pertahanan tubuh, infeksi diperhitung kan.

24

tulang, sendi dan jaringan lunak infeksi genetial. dan

II. Analisa Data NO 1. DO : Ekspresi wajah menyeringai Pemeriksaan Abdomen I : Datar, tidak ada bekas luka operasi, tidak tegang A : Bising usus (-), Peristaltik 8x/meit P : Tympani P : ada nyeri tekan bagian perut kiri DS : Klien mengatakan nyeri di bagian perut sebelah kiri P: Saat disentuh Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk R: Klien mengatakn nyeri di perut sebelah kiri S: Nyeri skala 4 T: Klien mengatakan nyerinya Data Masalah Nyeri akut Etiologi Iskemik jaringan

hilang timbul 2. DO : Ketidak simbangan Penyakit kronis : Ca serviks Klien tampak lemah, terbaring nutrisi di tempat tidur Pemeriksaan ABCD A : BB : 47 KG TB : 152 cm
25

IMT : 47/(1,52)2 = 20,34 B : Hb : 11,1 gr/dl Ht : 34 % C : Klien terlihat lemas D : Klien makan 3 kali sehari habis

porsi, klien sering sakit

perut di bagian kiri. DS : Klien mengatakan lemas, karena hanya makan bubur dan tidak di habiskan. Tiap makan nasi klien muntah, kadang di sertai mual karena nyeri tiba-tiba menyerang.

3.

DO : Klien tampak gelisah dan Cemas khawatir DS : Klien mengatakan takut bila penyakit yang dideritanya tidak kunjung sembuh dan klien cemas karena tidak ada informasi yang jelas tentang pengobatan dan

Perubahan kesehatan, pengetahuan

status kurang

tindakan yang akan dilakukan.

III. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan 2. Ketidak simbangan nutrisi b.d penyakit kronis : Ca serviks 3. Cemas b.d perubahan status kesehatan, kurang pengetahuan

VI. Perencanaan No. Dx. 1. 1 Nyeri Tujuan berkurang Intervensi setelah 1. Manajemen nyeri asuhan Kaji nyeri PQRST Monitor tanda vital dan skala secara teratur
26

TT

dilakukan

keperawatan selama 4 x 24 jam, kriteria hasil :

 Tidak ada keluhan nyeri Ekspresi wajah rileks

Observasi reaksi verbal Ajarkan teknik relaksasi Pemberian obat-obatan Ketorolak 50mg/8 jam

TD normal ( 100/70 2. Kolaborasi 120/80 mmHg ) Skala nyeri berkurang

2.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Terapi nutrisi setelah dilakukan asuhan Kaji penyebab tidak nafsu makan klien Anjurkan pola makan sedikit tapi sering Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang di sukai klien Anjurkan Jelaskan nutrisi untuk menjaga

keperawatan selama 4 x 24 jam dengan kriteria hasil : Tidak lemas lagi Porsi Makan habis

kebersihan mulut tentang pentingnya

3.

Cemas dilakukan

teratasi

setelah 1. Penurunan kecemasan asuhan Gunakan pendekatan yang

keperawatan selama 4 x 24 jam, dengan kriteria hasil : Kecemasan berkurang Tidur cukup

menenangkan Dorong keluarga untuk lebih memperhatikan klien Anjurkan minum hangat sebelum tidur Lakukan rasa cemas edukasi mengurangi

27

V. Implementasi Dx. 1,3 Tgl./ jam 13-3-2013 07.10 Implementasi Respon TT Mengkaji KU dan TTV S : Klien tidak pusing klien O: 1 08.00 Memberikan Kalnex Ceftriaxone Keorolax 50mg TD : 130/80 Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37oC

injeksi S : Klien mengatakan bersedia untuk diberi injeksi 5mg, 1gr, O : Klien tampak kooperatif Injeksi kalnek, ceftriaxone, ketorolak masuk melalui IV Klien mengatakan makan 3x/hari habis kali makan

09.00

Mengkaji

S : penyebab

porsi, tiap klien

tidak nafsu makan klien

nasi

muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. O : Makan bubur habis porsi

09.30

Mengkaji

S : Klien mengatakan khawatir pengetahuan degan penyakit yang di deritanya dan klien cemas memikirkan karena penyakitnya begitu

klien tentang penyakit

tidak

mengerti tentang penyakit yang dialaminya saat ini. O : Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakit.
28

10.10

- Mengkaji skala nyeri

Klien mengatakan nyeri daerah perut bagian kiri

P : Saat disentuh Q : Rasa nyeri seperti ditusuk tusuk R : Perut bagian kiri S : Skala nyeri 4 T : Hilang timbul O: Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya. Pemeriksaan abdomen I : Datar, tidak ada bekas luka operasi A:Bising usus (-), peristaltik 8x/menit P : Tympani P: Ada nyeri tekan perut bagian kiri

10. 40

- Menganjurkan klien untuk

kepada sedikit

S : Klien mengatakan bersedia untuk makan sedikit-

makan tapi sering

sedikit tapi sering O : Klien tampak melakukan anjuran perawat

11. 00

- Mengajurkan untuk mulut

klien S : Klien mengatan bersedia Klien ampak membersihkan O: mempraktekkan perawat anjuran

11.30

- Memberikan posisi yang nyaman pada pasien

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi terlentang O : Klien dalam posisi

29

terlentang

1,3

14-3-2013 07.10

Mengkaji KU dan TTV S : klien mengatakan tidak klie pusing O: TD : 120/80 Nadi : 76x/menit RR : 18x/menit Suhu : 36, 5oC

08.00

Memberikan injeksi Kalnex 5mg, Ceftriaxone 1gr, Keorolax 50mg

S : Klien mengatakan bersedia untuk diberi injeksi O : Klien tampak kooperatif Injeksi kalnek, ceftriaxone, ketorolak masuk melalui IV

08.15

Mengkaji skala nyeri

Klien mengatakan nyeri daerah perut bagian kiri

P : Saat disentuh Q : Rasa nyeri seperti ditusuk tusuk R : Perut bagian kiri S : Skala nyeri 4 T : Hilang timbul O : Wajah klien meringis Skala nyeri berkurang menjadi 3 TD : 130/80 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit S : 36, 5oC

30

08. 30

Menjelaskan

tentang

S : Klien mengatakan paham O: Klien kooperatif Klien tampak memperhatikan penjelasan perawat

pentingnya nutrisi

09. 00

Memberikan tentang

S : Klien mengatakan paham informasi dan dan sedikit lega O : Klien kooperatif Klien tampak lebih lega

penyakit

pengobatan klien

09.40

Mengajarkan

relaksasi S : Klien mengatakan bersedia nafas dalam dan teknik O : Klien kooperatif dektraksi selama muncul Klien tampak nyeri memperhatikan apa yang diajarkan perawat

10.45

Memberikan perawatan S : Pasien mengucapkan terima kasih sikap empati dan bimbingan selama O : Pasien tampak senang di temani perawat proses pengobatan

31

1,3

15-3-2013 07.15

- Mengkaji KU dan TTV

S : Klien mengatakan bersedia O: TD : 120/70 Nadi : 83x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36, 5 oC

08.00

Memberikan Kalnex ceftriaxone

injeksi , mg,

5mg 1

ketorolax 50mg

S : Klien mengatakan bersedia O: Klien tampak kooperatif Injeksi ketorolax, ceftriaxone, kalnex masuk melalui IV

09. 30

- Mengkaji nyeri

S : Klien mengatakan nyeri daerah perut kiri O : P : saat disentuh Q : rasa seperti di tusuk R : perut kiri S : skala nyeri 3 T : hilang timbul berperan S : Keluarga klien mengatakan suka makan bubur dan sayur O : Keluarga tampak membantu perawat dalam menentukan diit klien

10.00

- Menganjurkan keluarga untuk turut

dalam pemberian menu makanan yang disukai klien 3 10.30

- Menganjurkan keluarga S : Keluarga mengatakan paham untuk terus menemani O : Keluarga tampak memahami klien pasien

1,3

15-03-2013 14.20

- Mengkaji KU dan TTV S : Klien mengatakan bersedia klien O: TD : 120/80 Nadi : 82x/menit RR : 21x/menit Suhu : 36,8 oC
32

16. 10

- Memberikan

injeksi

Kalnex 5mg, ceftriaxone 1mg, ketorolax 50mg

S : Klien mengatakan bersedia O: Klien tampak kooperatif Injeksi kalnek, ceftriaxone, ketorolak masuk melalui IV S : Klien mengatakan nyeri di bagian perut kiri P : Saat ditekan Q : Rasa seperti ditusuk R : Perut kiri S : Skala nyeri 3 T : Hilang timbul O: Wajah klien meringis Skala nyeri berkurang menjadi 3 TD : 120/80 Nadi : 82x/menit RR : 21x/menit

16.50

- Mengkaji nyeri

17.40

- Menganjurkan keluarga S : Keluarga klien mengatakan klien suka makan bubur dan untuk turut berperan sayur dalam pemberian menu makan yang di sukai O : Keluarga klien tampak menentukan diit klien. klien

18.00

- Menganjurkan keluarga S : Keluarga mengatakan paham untuk terus menemani O : Keluarga klien tampak klien menemani pasien - Memberi sikap perawatan S : Klien mengucapkan terima kasih empati dan

19.00

selama O : Klien tampak senang di temani oleh perawat. proses pengobatan bimbingan

33

VI. Evaluasi No. Hari/TGL No DX 1 Rabu 13.00 13/03/2013 1 S : Klien mengatakan nyeri daerah perut kiri P : Saat di sentuh atau di tekan Q : Rasa seperti ditusuk R : Perut kiri S : Skala nyeri 4 T : Hilang Timbul O: Wajah klien meringis Pemeriksaan abdomen I : Datar, tidak ada bekas luka operasi, tidak tegang A : Bising usus (-), peristaltik 8x/mnt P : Tyimpani P : Ada nyeri tekan perut bagian kiri A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Kaji skala nyeri Pantau TTV Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat analgesik Evaluasi TTD

Rabu 13/03/2013

S : Klien mengatakan makan 3x/hari habis porsi tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang di sertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. O: Makan habis porsi Klien terlihat lemas

A : Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi belum teratasi

34

P : Lanjutkan intervensi Anjurkan klien makan sedikit tapi sering Motivasi klirn untuk meningkatkan intake Rabu 13/03/2013 3 S : Klien mengatakan khawatir dan cemas memikirkan penyakit karena klien tidak begitu mengerti tentang penyakit yang dialaminya saat ini O : Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya A : Masalah cemas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Bersihkan informasi tentang penyakit dan pengobatan klien Anjurkan keluarga untuk terus

menemani klien 2 Kamis 17.15 14/03/2013 1 S : klien mengatakan nyeri di perut bagian kiri P : Saat disentuh Q : Rasa seperti ditusuk R : Perut kiri S : Skala 4 T : Hilang timbul O: Ekspresi wajah klien menyeringai Skala nyeri 5 TD : 130/80mmHg N : 84x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,5 oC

A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Kaji skala nyeri

35

Pantau TTV Kolaborasi pemberian obat analgestik Anjurkan relaksasi untuk melakukan teknik

Kamis 14/03/2013

S : Klien mengatakan sudah mau makan meskipun habis Cuma 2/4 porsi sayur dan bubur, klien mengatakan masih sedikit mual O : Klien makan habis 3/4 A :Masalah gangguan kebutuhan nutrisi teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Anjurkan makan sedikit tapi sering Anjurkan meningkatkan intake

Kamis 14/03/2013

S : klien mengatakan sedikit lega O: Klien kooperatif Klien tampak lebih lega Klien tampak lebih rileks

A : Masalah cemas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Jumat 14.15 15/03/2013 Berikan informasi tentang penyakit dan pengobatan klien Berikan perawatan sikap empati dan bimbingan selama proses pengobatan 3 1 S : Klien mengatakan nyeri di perut kiri P : Saat di sentuh Q: Rasa seperti ditusuk R: Perut bagian kiri S : Skala nyeri 3 T : Hilang timbul O: Ekspresi wajah klien menyeringai Skala nyeri berkurang menjadi 3
36

TD : 120/70 mmHg Nadi : 76x/menit RR : 20x/menit

A : Masalah nyeri teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Jumat 15/03/2013 2

S : Klien mengatakan sudah mau makan meskipun tidak habis Cuma porsi bubur dan klien mengatakan masih sedikit mual O : Klien makan habis porsi A : Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi sebagian P : Lanjutkan intervensi Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering Anjurkan meningkatkan intake

Jumat 15/03/2013

S : klien mengatakan sedikit lega O: Klien kooperatif Klien tampak lebih lega Klien tampak lebih rileks

A : Masalah cemas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Berikan informasi tentang penyakit dan pengobatan klien Berikan perawatan sikap empati dan bimbingan selama proses pengobatan

Sabtu 13.00 16/03/2013

S : Klien mengatakan nyeri di perut kiri P : Saat di sentuh Q: Rasa seperti ditusuk R: Perut bagian kiri
37

S : Skala nyeri 3 T : Hilang timbul O: Ekspresi wajah klien menyeringai Skala nyeri berkurang menjadi 3 TD : 120/70 mmHg Nadi : 76x/menit RR : 20x/menit

A : Masalah nyeri teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Sabtu 16/03/2013 2

Klien

mengatakan 1 porsi

sudah ,

mau klien

menghabiskan

bubur

mengatakan sudah tidak mual O : Klien makan habis 1 porsi A : Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi P : Hentikan intervensi 3

Sabtu 16/03/2013

S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi O : Klien tampak lebih rileks A : Masalah cemas teratasi P : Hentikan intervensi

38