CEFAC

Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica

MOTRICIDADE ORAL

A RELAO ENTRE A POSTURA DA COLUNA CERVICAL E O MECANISMO DO OSSO HIIDE

MARIA SILVIA CAMARGO GOMES SO PAULO 1999

RESUMO

O OBJETIVO DESTE TRABALHO TERICO ESTABELECER ALGUMAS

RELAES ENTRE A POSTURA ANTERIORIZADA DA CABEA

(FORWARD HEAD

POSTURE -FHP) E O MECANISMO DE FUNCIONAMENTO DO OSSO HIIDE . TRABALHOS RECENTES DE ODONTOLOGIA E FISIOTERAPIA TM DESTACADO
A BIOMECNICA DESTE COMPLEXO RELACIONANDO-O S FUNES DESEMPENHADAS PELO

SISTEMA ESTOMATOGNTICO, PRINCIPALMENTE A DEGLUTIO E A

MASTIGAO.

O PAPEL ATRIBUDO AO OSSO HIIDE DE ESTABILIZADOR DA MECNICA DO FUNCIONAMENTO DOS MSCULOS SUPRA E INFRA -HIIDEOS CONFERE A ESTE A IMPORTNCIA ASSOCIADA AOS ATOS DE MASTIGAR E DEGLUTIR. EM CONDIES NORMAIS DO EQUILBRIO ENTRE A CABEA E O PESCOO H
UM POSICIONAMENTO PREVISVEL DO OSSO HIIDE DETECTADO ATRAVS DE TCNICAS RADIOGRFICAS E EXAMES CLNICOS COMPLEMENTARES.

A FHP SER DESCRITA RELACIONANDO-A ELEVAO DO OSSO HIIDE E A

MUSCULATURA HIODEA .

A ABORDAGEM DESTE ESTUDO BASEOU-SE EM AUTORES NAS REAS DE FISIOTERAPIA , ODONTOLOGIA , OTORRINOLARINGOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA , COM
A QUAL PRETENDO CONTRIBUIR PARA A REFLEXO DOS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NESTA REA .

ABSTRACT

THE OBJECTIVE OF THIS THEORICAL RESEARCH IS TO ESTABLISH SOME

RELATIONSHIPS BETWEEN THE FORWARD HEAD POSTURE AND THE MECHANISM OF OPERATION OF THE HYOID BONE .

Recent studies of Odontology and Physiotherapy have been highlighting the biomechanics of this complex relating it to the functions carried out mainly by the stomatognathic system the degluticion and the mastigation.

The function attributed to the hyoid bone of stabilising of the mechanics of the moviment of the suprahyoid and infrahyoid muscles it justifies its importance in the moviments of to chew and to swallow.

In normal conditios of the balance between the head and the neck there is a previsible positioning of the hyoid bone detected through radiograph technics and complemental clinical exams. THE FORWARD HEAD POSTURE WILL BE DESCRIBED RELATING IT TO THE ELEVATION OF THE HYOID BONE AND THIS MUSCULATURE . THE APPROACH OF THIS STUDY BASED ON AUTHORS IN THE AREAS OF PHYSIOTHERAPY , ODONTOLOGY , O TOLARYNGOLOGY , AND SPEECH THERAPY WHICH I INTEND TO CONTRIBUTE FOR THE PROFESSIONAL S REFLECTIONS THAT THEY ACT IN THIS AREA .

Dedico esta monografia a minha famlia : meu marido Horacio, pela sua presena e apoio constantes, e para minhas filhas , Renata, Julia , Bruna, que me fazem lembrar dos momentos importantes a serem

valorizados na vida.

Agradecimentos

Desejo expressar minha gratido ao apoio que me foi dado pela ABEAC, Associao Brasileira de Estudos e Atendimento Criana. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS S PESSOAS INDICADAS A SEGUIR , QUE
CONTRIBURAM

, DIRETA OU INDIRETAMENTE NA REALIZAO DESTE TRABALHO :

SUELI BARONI , PELO SEU INCENTIVO E CREDIBILIDADE ;LUIZ ANTONIO BARBEZANI FILHO PELO AUXILIO NA COMPUTAO GRFICA ; S MINHAS IRMS ELIZABETH CAMARGO FONSECA ,
FISIOTERAPEUTA E

REGINA

CAMARGO

AREIAS ,

FONOAUDILOGA PELA COLABORAO E AMIZADE

; BRUNO BATTESTI AQUI

REPRESENTANDO TODOS OS PACIENTES QUE CONDUZIRAM-ME A ESTE CAMINHO.

S COLEGAS DANIELLA NAZARIO E ERIKA KARINA FAVERO PELA

OPORTUNIDADE QUE TIVEMOS DE ACRESCENTAR CONHECIMENTOS E ESTREITARMOS NOSSOS VNCULOS DE AMIZADE .

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Sonhos fazem parte de nosso cotidiano . Para atingi-los fundamental acreditar em si prprio e em todos quantos possam nos direcionar para novos caminhos Horacio de Benedicto Filho

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SUMRIO

1. INTRODUO.....................................................................................13 2. DISCUSSO TERICA.......................................................................15 2.1- Anatomia Do Osso Hiide 2.2-Complexo Do Osso Hiide 2.2.1-Consideraes Relativas Musculatura Cervical 2.2.2- Consideraes Relativas Coluna Cervical 2.3-Funes Do Sistema Estomatogntico e Mecanismo Do Hiide 2.3.1-O Ato Mastigatrio 2.3.2-O Ato da Deglutio 3. ABORDAGEM TERAPUTICA..........................................................35 4. CONSIDERAES FINAIS................................................................37 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................40

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INTRODUO

Diante da realidade de que os profissionais da rea de sade no devem apenas observar o indivduo enfocando somente sua especialidade, constatei em minha experincia clnica a importncia desta viso ampla sobre o paciente . A partir da atuao com pacientes neurolgicos seguindo o enfoque do Tratamento NeuroEvolutivo (BOBATH) desde 1982 , pude aguar minha observao em relao postura global corporal e a influncia desta sobre a dinmica do movimento . Atualmente, atuando com maior constncia na rea de Ortodontia , observo em alguns pacientes a postura anteriorizada de cabea e ao exame fonoaudiolgico constato as alteraes miofuncionais dela decorrentes , tais como: maior atividade dos msculos mastigatrios, causando elevao e retruso da mandbula, posio de repouso da lngua anteriorizada, permanecendo interdentes e resultando em sua projeo durante a deglutio. O termo postura, aqui empregado, tem por princpio uma definio mais abrangente , no podendo ser confundido com alinhamento , atitude corporal ou posicionamento. Este processo postural depende da integrao e inter-relao de muitos fatores que influenciam o sistema somtico : estrutura anatmica , fisiolgica , biomecnica e psicolgica . 13

A importncia da postura da cabea tem sido descrita por especialistas na rea de Fonoaudiologia e Odontologia .

Alguns resultados obtidos nestes estudos , correlacionam a mpostura da cabea sobre o tronco influenciando o crescimento das bases sseas .Nesta rea os estudos cefalomtricos tm significativa contribuio. Estudos na rea da Odontologia realizados por autores como : RICKETTS ,BILBY, INGERVALL, CARLSSON , entre outros , tm contribudo para o aprofundamento deste tema , determinando relaes crnio vertebrais , relaes funcionais da mandbula , curvaturas cervicais e vias areas. Como resultado desta inter-relao possvel para o ortodontista planificar seu tratamento e para ns fonoaudilogos planejar o enfoque teraputico . Sabe-se que o posicionamento do osso hiide varia com a tipologia facial, malocluso, respirao bucal, hbitos de deglutio atpica e extenso da cabea, estando diretamente relacionado aos movimentos mandibulares postura de lngua e, consequentemente, influenciando as funes da deglutio , mastigao e fonao. Este trabalho tem como propsito enfocar, a partir de uma reviso de literatura, os achados que correlacionam a postura anteriorizada da cabea e o mecanismo de funcionamento do Complexo do Hiide.

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Anatomia do Osso Hiide

Para um melhor entendimento do assunto, descreverei a anatomia do osso hiide a partir do estudo de conceituados anatomistas. GARDNER (1953) relata o processo de ossificao do osso hiide , originado das cartilagens do 2 e 3 arcos farngicos. A partir de trs pares de centros de ossificao (cornos maiores , corpo e cornos menores ) que aparecem alguns antes do nascimento e outros depois, que ocorre a ossificao.Em recm nascidos , estes centros de ossificao podem ser pesquisados em tomadas radiolgicas ,sendo observveis no corpo e cornos maiores. O autor ainda refere que a origem de seu nome vem do grego , o qual significa forma de U.

Sabe-se que o osso hiide no tem comunicao ssea e est suspenso por uma rede de msculos e ligamentos estilohiideos que se inserem nos processos estilides do crnio. O osso hiide possui um corpo, um par de cornos maiores e um par de cornos menores. Situa-se no pescoo, ao nvel da terceira vrtebra cervical. Observa-se que a relao entre o osso hiide e a mandbula mantida constante desde a idade de trs anos, correspondendo a etapa do desenvolvimento e crescimento longitudinal da coluna cervical . 15

A situao anatmica do osso hiide entre a metade inferior do corpo vertebral de C3 e a metade superior de C4 tende a permanecer constante. No decorrer do desenvolvimento , mais precisamente na puberdade , o osso hiide move-se ligeiramente no sentido anterior . No adulto sua posio est relacionada com o ngulo ntero-inferior do corpo vertebral de C3 , sendo que seus cornos posteriores permanecem frente aos segmentos C2 e C3. SICHER(1991) descreve o corpo do osso hiide como sendo uma placa essencialmente curva anterior , aproximadamente quadrada . Na borda superior apresenta uma suave depresso na linha mdia.Na borda inferior mais espessa e fica em relao borda superior, em um plano mais anteriorizado. O corpo do osso hiide tambm dividido em um plano superior e outro inferior atravs de uma crista ssea , algumas vezes bem demarcada formando uma linha contnua , curva e descendente com os cornos menores, os ligamentos estilohiodeos e os processos estilides. As inseres musculares na face anterior do corpo so descritas por MADEIRA (1995) compondo-se dos msculos gnio-hiodeo, milo-hiodeo, genioglosso, esterno-hiodeo, omo-hiodeo, tireo-hiodeo e estilo-hiodeo. Na descrio anatmica dos cornos maiores, MADEIRA(1995) refere que h uma extenso bilateral dirigida para trs, para cima e para o lado, onde se inserem os msculos constritor mdio da faringe e o hioglosso.

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GARDNER(1953) menciona que a juno dos cornos maiores com o corpo do osso hiide feita atravs de uma articulao cartilagnea ou mais tarde por fuso ssea. As extremidades dos cornos maiores so cobertas pelos msculos esternocleidomastodeos. O autor ainda refere que os cornos menores situam-se nos pontos de encontro dos cornos maiores com o corpo, sendo cartilaginoso nos jovens e ossificando com o passar dos anos. A ligao deste com o processo estilide no crnio se faz atravs do ligamento estilohiodeo, que algumas vezes pode estar ossificado. Os cornos menores unem-se ao corpo do osso por meio de tecido fibroso e aos cornos maiores, s vezes por articulaes sinoviais.

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Complexo do Osso Hiide

Encontra-se na teoria pesquisada a afirmao de que o osso hiide recebe a denominao pouco frequente de esqueleto da lngua. SICHER (1991) discorda desta julgando-a simplista diante das mltiplas funes exercidas por este sistema. ROCABADO (1984) afirma que tratando-se de uma estrutura relacionada a outras, tais como mandbula, crnio e coluna cervical, servindo de insero para msculos, ligamentos e fascia , justifica-se a importncia do estudo deste complexo. GOODHEART (1977) prope que h uma funo complexa no movimento do osso hiide comparando-o um sensor que fornece informaes sobre qualquer mudana na posio da cabea, promovendo um feedback entre o plano de orientao no espao. ROCABADO (1984) refere que a posio ideal da cabea no espao depende de trs planos: plano bipupilar, plano tico e plano transversal oclusal . Este trs planos mantm entre si uma relao horizontal e paralela que assegura a estabilidade postural do crnio. Atravs da ao de mecanoreceptores da parte superior da coluna cervical e da articulao temporomandibular a posio entre os trs planos mantm-se regulada. Para manter a posio ortosttica so necessrios msculos cervicais posteriores bem desenvolvidos que mantm o peso da cabea contra a gravidade

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sendo os de maior importncia o esternocleidomastodeo e os elevadores da escpula.

SEGVIA (1977) destaca que no h uma harmonia entre a forma dos ossos e tamanho dos msculos na relao entre cabea e coluna cervical. Os grandes msculos posteriores so contrabalanados por msculos pequenos localizados anteriormente, vindos desde a clavcula , esterno e regio superior do trax at o osso hiide (infra-hiodeos) e desde o osso hiide at a mandbula (supra-hiodeos). A mesma autora refere que o crnio pode ser considerado como o fiel de uma balana, que gira ao redor de um eixo representado pela coluna vertebral, a qual est fixada no cinturo escapular. A mandbula est anteriormente colocada e suspensa por msculos . Abaixo da mandbula encontra-se o osso hiide que ligado ela e ao osso esterno e clavcula por estruturas musculares. Posteriormente, a superfcie inferior do crnio (processo mastide e occipital) se une cintura escapular pelos fortes msculos espinhais e cervicais . Assim se configura a cadeia postural dos msculos que mantm a cabea em equilbrio com a coluna vertebral. Para a manuteno da postura ortosttica da cabea a ao dos msculos supra-hiideos promovem uma tenso mandibular, representando uma das foras de equilbrio muscular entre a cabea e o pescoo. necessrio definir mais claramente a biomecnica da relao entre cabea, pescoo e cintura escapular para detalharmos mais frente, as estruturas

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musculares que se inserem no osso hiide e como estes elementos fazem parte de um complexo nico.

Consideraes relativas Coluna Cervical

Muitas vezes, este complexo considerado como unidade funcional, uma vez que a posio de uma estrutura influencia a outra. A espinha cervical torna-se neste estudo objeto de importante anlise. Segundo os autores pesquisados, a coluna cervical dividida em dois segmentos, o suboccipital(Co-C1-C2) e o cervical inferior(C3-C7). O suboccipital consiste segundo MANNHEIMER (1994) das articulaes entre o occipital, Atlas(C1) e Axis(C2). O occipital tem ligamentos fortes e conexes musculares com estas vrtebras. Qualquer desequilbrio da musculatura pode facilmente alterar a posio normal da cabea sobre o pescoo.Os movimentos cervicais ocorrem em sua maior parte na regio da terceira vrtebra cervical at a stima vrtebra (C3-C7). Segundo MANNHEIMER (1994) esta regio conhecida como conexo cervico - torxica. Na anlise postural da regio de cabea e pescoo costuma-se incluir as duas primeiras vrtebras torxicas em funo das origens de inseres musculares importantes. KUMAR (1995) relata que a primeira vrtebra cervical difere das outras, tanto filogeneticamente como estruturalmente . Juntamente com as demais

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vrtebras cervicais, so o principal suporte da cabea, e influenciam fisiologicamente a conexo com a mandbula. O mesmo autor estabelece em seus estudos que h uma significante correlao entre a postura de cabea e a morfologia craniofacial e caractersticas morfolgicas da primeira vrtebra cervical , podendo ser esta utilizada para predizer o padro de crescimento craniofacial.

Consideraes relativas Musculatura Cervical

Citarei os msculos cervicais e suas inseres musculares em funo da relao destes com o desempenho da musculatura do Sistema Estomatogntico. Segundo os autores pesquisados, o msculo escaleno origina-se na espinha cervical inserindo-se sobre a primeira e segunda costela.Estas, por sua vez, articulam-se com o esterno e os msculos infrahiodeos estabelecendo uma relao entre o osso hiide e as manobras do osso esterno. Os msculos suboccipitais posteriores so antagonistas dos msculos anteriores e tm como funo principal a extenso, inclinao para os lados e rotao da cabea.So msculos pequenos localizados na depresso que se encontra em ambos os lados do pescoo, so eles: - reto posterior maior da cabea - reto posterior menor da cabea - oblquo maior da cabea - oblquo menor da cabea - msculos interespinosos 21

Todos os msculos suboccipitais so extensores da coluna cervical e da cabea e, por sua disposio anatmica, distribuem-se em trs grupos, conforme o quadro abaixo:

MSCULOS MOTORES DA COLUNA CERVICAL INFERIOR

PRIMEIRO GRUPO

NOMENCLATURA
Esplnio do pescoo Transverso do pescoo Iliocostal Angular do Omoplata

INSERO
Apfise Transversa Da Coluna cervical

DIREO
Obliquamente Regio dorsal

FUNO
Extensores da coluna cervical. Aumentam a lordose. Contrao unilateral : Inclinao e rotao da cabea para o mesmo lado.

SEGUNDO GRUPO

NOMENCLATURA
Transverso Espinoso Complexo maior Complexo menor Esplenio da cabea

INSERO
Occipital (Coluna cervical inferior)

DIREO
Oblquamente

FUNO
Extensores da coluna cervica.l Aumentam a lordose da coluna cervical.

TERCEIRO GRUPO

NOMENCLATURA
Trapzio Esternocleidomastodeo

INSERO
Unem o occipital e a apfise mastide com a cintura escapular.

DIREO

FUNO

Extenso da cabea sobre a coluna cervical. Formam uma ponte por Flexo da cabea cima da coluna sobre a coluna dorsal. cervical. Extenso da coluna cervical sobre si mesma ( Hiperlordose).

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A esttica da coluna cervical no plano sagital depende de um equilbrio dinmico contnuo entre a ao da extenso dos msculos da nuca: esplnio transverso do pescoo, trapzio e os msculos anteriores e anteroexternos: o largo do pescoo (flexor e retificador da lordose cervical),os escalenos(flexores da coluna cervical sobre a coluna dorsal) que determinam uma hiperlordose cervical se sua ao no compensada pelo msculo largo do pescoo e os supra e infra-hiodeos. ROCABADO (1984) enfatiza que a postura corporal em um dado momento depende tambm do grau relativo de atividade entre a musculatura anterior e posterior e o ndice de adaptao fisiolgica necessrio para acomodar fatores estressantes tanto fsicos como emotivos . O autor ainda refere que o stress de origem emocional provoca com frequncia a hiperatividade dos msculos elevadores da mandbula o que provoca muitas vezes dor muscular e fadiga. Da mesma forma o stress fsico provoca tambm hiperatividade da musculatura suboccipital, cervical e da cintura escapular. As alteraes posturais que originam hiperatividade podem alterar a relao anatmica normal entre cabea, pescoo, cintura escapular e com frequncia causar dor, disfunes craniomandibulares e transtornos na deglutio.

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GONALEZ (1996) define a postura anteriorizada de cabea (FHP) caracterizando-a por uma extenso dorsal , junto com a espinha cervical superior (C1-C3) , acompanhada da flexo da espinha cervical inferior (C4-

C7), causando um aumento da curvatura cervical, denominada hiperlordose. Esta condio postural anormal frequentemente adotada e mantida por pacientes em condies patolgicas ou psicoafetivas, exercendo uma influncia funcional sobre o Sistema Estomatogntico. A FHP adotada gradualmente como consequncia adaptativa ou compensatria cervical e interpretada pelo Sistema Nervoso Central como sendo correta. Consequentemente, estas condies perpetuam-se. Determinar as causas da FHP e do mecanismo de controle postural craniocervical permite analisar as consequncias fisiolgicas e funcionais sobre o Sistema Estomatogntico.

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Funes do Sistema Estomatogntico e Mecanismo do Hiide

Abordarei a seguir os aspectos estruturais e funcionais do Sistema Estomatogntico, ressaltando a participao do Complexo do Hiide. Para tanto, necessrio definir o que se entende por Sistema Estomatogntico. SEGOVIA (1977) define Sistema Estomatogntico como sendo um complexo conjunto de msculos, ossos, e espaos orgnicos que a partir da coordenao do Sistema Nervoso Central desempenham as funes de deglutio, fonao, mastigao, respirao e postura da cabea. SICHER (1991) cita a complexidade deste sistema destacando duas funes: o mecanismo de processamento alimentar e o mecanismo de processamento da fala. A caracterstica destas estruturas ressalta a falta de especializao em uma determinada funo,realizada pelo agrupamento de diversos orgos. Estas estruturas bucais podem ser divididas em dois grupos: - as estruturas estticas ou passivas representadas pelos arcos osteodentrios, maxila e mandbula, articuladas entre si atravs da Articulao temporomandibular (ATM), alguns ossos cranianos e o osso hiide. - as estruturas dinmicas ou ativas compreendendo a unidade neuromuscular que ativa as estruturas estticas, principalmente,a mandbula e o osso hiide.

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De acordo com a sua insero dividem-se em: - msculos mastigatrios : atuam sobre a mandbula. - msculos supra e infra-hiodeos: atuam sobre o osso hiide. -msculos faciais: desempenham ao nas atividades

estomatognticas. - msculos linguais. O osso hiide fixado por meio da musculatura lngua, mandbula, crnio, cartilagem tireodea, esterno e escpula, possibilitando-lhe alta mobilidade e seu desempenho como base ajustvel , porm, estvel para a ao muscular das funes de: mastigao, deglutio , fonao e respirao. Passarei a descrever o ato mastigatrio, a forma como o osso hiide participa deste mecanismo e as possveis relaes com a postura cervical.

O Ato Mastigatrio

Segundo os autores pesquisados, a mastigao considerada a funo mais importante desempenhada pelo Sistema Estomatogntico. Corresponde ao ato de morder, triturar e mastigar o alimento. um ato fisiolgico e complexo que envolve atividades neuromusculares e digestivas. A funo mastigatria tem uma evoluo gradativa dependendo de padres de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

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MOLINA(1989) afirma que o objetivo principal da mastigao preparar o alimento, atravs da sua fragmentao, para a deglutio. Durante o ato mastigatrio participam os seguintes msculos:

masseter, temporal e pterigodeo medial (elevadores da mandbula) e os msculos supra-hiodeos: ventre anterior do digstrico, milo-hiodeo, gniohiodeo , pterigodeo lateral , cuja funo abaixar a mandbula. Outros grupos musculares participam desta funo, so eles: msculos da mmica, msculos da lngua e musculatura infra-hiodea. STEENKS e WIJER (1996) ressaltam a importncia da musculatura infra-hiodea para o aparelho mastigatrio. Este grupo de msculos tem a funo de fixar o osso hiide, colocando os msculos abaixadores em condies de promoverem a abertura da boca. SIMES (1993) refere que a lngua e o complexo hiide so muito sensveis ao comportamento mandibular. A posio da cabea em relao coluna cervical causa efeitos na atividade dos msculos mastigatrios. Estudos recentes eletromiogrficos contribuem cada vez mais para analisar a atividade muscular frente s mudanas posturais da cabea. BOYD (1987) em seus estudos eletromiogrficos constatou que durante a extenso da cabea h um aumento na atividade muscular do temporal, decrescendo esta atividade no masseter e ventre anterior do digstrico. Na flexo da cabea ocorreu uma diminuio da atividade

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muscular do temporal anterior e um aumento da atividade do masseter e ventre anterior do digstrico. MANNHEIMER (1994) afirma que, geralmente, quando a cabea est em extenso sobre a coluna cervical, h ativao dos msculos mastigatrios causando elevao e retruso mandibular. A flexo desta sobre a coluna cervical leva uma pequena diminuio da tenso, causando depresso e retruso mandibular. Quando os efeitos da tenso muscular do osso hiide e atividade mastigatria so considerados juntos, o padro cabea e pescoo em extenso est associado com elevao e retruso mandibular. KRAUS (1988) afirma que estas condies ocorrem habitualmente em pacientes que apresentam postura anteriorizada de cabea. Estudos eletromiogrficos realizados por FORSBERG (1985)

registraram um aumento na atividade muscular dos infra e supra-hiodeos com a extenso da cabea. Estes resultados foram atribudos tenso passiva dos msculos supra-hiodeos resultando em deslocamento superior do osso hiide e contrao correspondente dos msculos infra-hiodeos para manter a estabilidade. A alterao do osso hiide tem sido relacionada tambm postura de repouso mandibular.

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O Ato da Deglutio

descrito por diversos autores que o osso hiide tem um papel marcante na determinao da curvatura fisiolgica da coluna cervical. Este fato pode ser melhor compreendido no ato da deglutio, quando os msculos supra-hiodeos exercem ao direta no controle das aes dos msculos elevadores e propulsores atuantes na mandbula. As aes dos msculos supra-hiodeos s sero possveis se estes encontrarem uma boa base sobre o osso hiide, estabilizado atravs da funo dos msculos infra-hiodeos. MOYERS (1979) define a deglutio como o ato de engolir, correspondendo ao trajeto executado por alimentos slidos, pastosos ou lquidos desde a cavidade oral at o estmago. SICHER (1991) acrescenta que o ato de deglutio normalmente leva o bolo alimentar da boca ao esfago obedecendo um padro distinto onde o fluxo harmnico interrompido por intervalos breves causados pela constrio de certos pontos neste trajeto. SEGOVIA cita MAGENDIE (1997) que refere em seus clssicos trabalhos nesta rea, a diviso da deglutio em trs etapas: oral ou voluntria( consciente), farngea ou involuntria( consciente) e esofgica ou involuntria(inconsciente). Esta teoria procura explicar a deglutio atravs de uma propulso constante mediante a ao sinrgica.

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DUBRUL (1991) afirma que o propsito biomecnico deste processo apresentar uma forma de menor resistncia possvel para um fluxo suave e preciso, atravs de um tubo estreito e flexvel. Este movimento ordenado executado atravs de ondas de presso a partir da ao dos dois esfncteres. O esfncter faringoesofgico que se encontra na abertura superior do esfago e previne o refluxo do alimento e o esfncter gastroesofgico que encontra-se na poro inferior do estmago. Durante a deglutio estes dois esfncteres executam a ao sinrgica de abrir e fechar no momento exato, permitindo a passagem suave do bolo alimentar.

Fases da Deglutio

As trs fases que compreendem a deglutio podem ser assim descritas: - Fase Oral e voluntria: esta fase consciente. O indivduo tem comando deste momento da deglutio, podendo retardar, interromper ou acelerar este ato. O bolo alimentar preparado no canal transversal do dorso da lngua, ocorre o selamento labial, a elevao da mandbula atravs dos msculos temporal, masseter e pterigodeo levando ocluso cntrica. A partir desta base estvel , ocorre a elevao da lngua que executa movimentos contrcteis suaves, ntero-posteriores, finamente controlados 18

pelos fusos neuromusculares localizados na musculatura intrnseca da lngua e apoiando-se no palato duro.Neste momento, a base da lngua se deprime impulsionando o bolo alimentar para a faringe, auxiliada pela onda descendente da constrio farngea. Nos movimentos ondulatrios da lngua, tem papel importante o msculo milo-hiodeo, pois este produz a elevao da parte anterior da lngua contra o palato duro e abaixamento do dorso da lngua, guiando o alimento para seu deslocamento posterior. - Fase Farngea e involuntria: esta fase consciente mas depende de reflexos. Nesta fase ocorre a contrao dos msculos supra-hiodeos, farngeos, larngeos e linguais. Pela proximidade com a laringe, que cria um obstculo no canal alimentar, h necessidade do fechamento das vias respiratrias. Esta estrutura, que vital a proteo da via area, anatomicamente constituda de forma a atuar com agilidade e preciso. O mecanismo de fechamento larngico essencialmente esfinctrico. Enquanto o bolo alimentar transportado para a orofaringe o palato mole fecha a nasofaringe, a epiglote abaixa e ocorre o fechamento das pregas vocais.Aps esta pausa momentnea entre a coordenao da deglutio e respirao, vrias atividades envolvendo o osso hiide ocorrem simultneamente. O osso hiide levanta em direo borda inferior da mandbula, tracionado pelos msculos genio-hiodeo, estilo-hiodeo e ajustado pelos msculos digstrico, milo-hiodeo e infra-hiodeo.

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Como resultado deste movimento, o hiide vai para frente e inclinase para baixo e para trs para abaixar seus cornos maiores, estreitando o espao entre o hiide e a tireide. Esta movimentao do osso hiide, proporciona um afrouxamento nos ligamentos tireo-hiodeos laterais, ajudando no fechamento larngico. - Fase Esofgica e involuntria: esta fase inconsciente e representa a passagem do bolo alimentar do esfago para o estmago. Neste momento h a descida do osso hiide, voltando a laringe sua posio original, abre-se a glote, desce o vu palatino, a lngua e a mandbula voltam sua posio postural de repouso, a respirao tem incio uma vez que foi interrompida durante um segundo ou menos, na fase faringolarngea. BRADLEY (1981) cita que, mediante o emprego da tcnica eletromiogrfica, possvel definir a sequncia da atividade muscular durante o ato da deglutio, denominando como msculos obrigatrios aqueles que sempre participam deste processo. Este complexo principal, que inicia sua contrao em forma quase simultnea durante o comeo da deglutio formado pelos msculos: milo-hiodeo, constritor superior, palatofarngeo, palatoglosso, posteriores da lngua, estiloglosso, estilohiodeo,gnio-hiodeo.Dentre estes, a contrao do msculo milo-hiodeo precede os restantes do grupo principal. SPIRO (1994) em seus estudos eletromiogrficos, para determinar a ativao e coordenao dos trs msculos supra-hiodeos: genio-hiodeo, milo-hiodeo e ventre anterior do digstrico concluiu que alguns indivduos 20

usam os trs msculos para elevar o osso hiide, enquanto outros utilizam diferentes partes destes msculos. Os resultados obtidos concordam com a viso da elevao da laringe comear depois do bolo alimentar ser transportado para a cavidade oral posterior e ressalta que o controle do movimento da deglutio deve possuir ajuste e condio malevel dependentes da natureza do bolo alimentar lquido slido.
MSCULOS SUPRA-HIODEOS

NOMENCLATURA

ORIGEM
Borda inferior Interna da mandbula (Fibras Anteriores) Mastide (Fibras Posteriores) Snfise Mentoniana (Parte posterior) Apfise Estilide (Processo Estilide ) Superfcie interna da Mandbula

INSERO
Osso Hiide

FUNO
Elevao do Osso Hiide.

INERVAO
Ventre posterior : Ramo Nervo Facial

Digstrico

Osso Hiide

Gnio-hiodeo

Osso Hiide

Estilo-hiodeo

Osso Hiide (Corno maior)

Milo-hiodeo (Feixes posteriores)

Osso Hiide ( Corpo )

Auxilia o Pterigodeo Ventre anterior : Lateral na abertura Ramo do Nervo da boca. Milohiodeo Ramo Nervo Mandibular Elevao do soalho da boca. Movimentao anterior do osso Hiide. Hipoglosso Elevao do osso Hiide. Retrao do osso Hiide (Elevao). Facial Estabilizao do osso Hiide. Elevao do osso Feixes do Nervo Hiide. Milohiodeo ( Ramo do Nervo Depresso da Mandibular ) Mandbula.

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MSCULOS INFRAHIODEOS

NOMENCLATURA
Esternohiodeo

ORIGEM
Esterno

INSERO
Osso Hiide (Borda inferior)

FUNO
Abaixar o osso Hiide. Abaixar a laringe Abaixar o osso Hiide. Abaixar a laringe. Estabilizao do osso Hiide. Abaixar a laringe. Abaixar a laringe.

INERVAO
I, II, III (Via ala do Hipoglosso)

I, II, III

Omohiodeo

Escpula

Osso Hiide (Borda inferior) Osso Hiide Cartilagem Tireide e Osso Hiide

Tireohiodeo Esternotireodeo

Cartilagem Tireide Esterno (Manbrio)

Nervo Hipoglosso Nervo Hipoglosso

MUSCULATURA DA LNGUA X OSSO HIIDE

NOMENCLATURA ORIGEM MSCULO EXTRNSECO Hioglosso Osso Hiide

INSERO Lngua

FUNO Abaixar as pores laterais e depresso da lngua. Elevao do Osso Hiide (Fibras Inferiores). Protruso da Lngua (Poro posterior). Retrao da Lngua (Poro Anterior).

INERVAO

Nervo Hipoglosso

MSCULO INTRNSECO

Genioglosso

Snfise Mentoniana

Osso Hiide

Nervo Hipoglosso

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ABORDAGEM TERAPUTICA

Na avaliao fonoaudiolgica deve constar dados referentes postura corporal global, postura da cabea, rgos fonoarticulatrios e avaliao das funes estomatognticas. Deve-se se incluir a palpao do osso hiide com o objetivo de perceber seu movimento ascendente ou no durante a deglutio.Este movimento no facilmente percebido se o paciente tiver dificuldade para deglutir, tenso na garganta, ou qualquer outra disfuno que dificulte a elevao do osso hiide. Ao exame, possvel perceber, atravs da palpao, a presena de espasmos musculares dos msculos supra e infra-hiodeos. Em condies normais o osso hiide pode mover-se livremente em ambas direes. A posio anteriorizada de cabea altera as relaes biomecnicas, cranio-cervicais e craniomandibulares. Esta postura alterada desencadeada pela ao produzida por hiperatividade dos msculos cervicais posteriores, afetando a posio de repouso mandibular, alterando os contatos oclusais e determinando aumento da musculatura hiodea. Os msculos largos do pescoo mais a tenso aumentada da regio hiodea produz tenso na garganta e dificuldades na deglutio.

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A combinao desta postura anormal cabea-pescoo mais a tenso aumentada da regio hiodea faz com que a mandbula adquira uma posio mais baixa e posterior em relao ao maxilar, consequentemente, alterando por vezes o contato oclusal. BIANCHINI (1995) enfatiza a importncia da observao da postura habitual da cabea, no momento do exame clnico, dado este relevante tanto para o diagnstico quanto para a abordagem teraputica. Alguns fatores cumulativos influenciam o desenvolvimento da postura anormal da cabea e pescoo. As atividades bsicas de vida diria e as posturas e posies assumidas durante elas so muito significativas na deteco do problema. H trs posies bsicas que qualquer pessoa assume: sentar, levantar , deitar e em cada uma destas posies a postura corporal pode diferir de pessoa para pessoa. Muitas destas reforam a FHP e se esta postura assumida em casa, no trabalho e na escola, este efeito pode desenvolver dor e disfuno devido s exigncias

sofridas no msculo trapzio. Citarei a seguir algumas manobras cervicais que podem ser utilizadas baseando-se em estudos de ROCABADO, KRAUS e MC KENZIE.

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Correo da FHP e Retrao de Cabea

Exerccio n 1:Estiramento antero-lateral da musculatura cervical. O paciente manuseado pelo fonoaudilogo na posio deitada em supino .O terapeuta coloca suas mos na regio supraclavicular , sobre a regio do trapzio exercendo uma presso.

Exerccio n 2 : Estiramento da regio do elevador da escpula e regio posterior do escaleno. O paciente em supino, terapeuta apoia suas mos na regio da escpula realizando uma presso promovendo o estiramento desta musculatura.

Exerccio n 3 :Estiramento do arco superior. O paciente em supino, o terapeuta pressiona com a mo a regio da fossa supraclavicular movimentando lentamente a cabea para o lado oposto.

Exerccio n 4 :Relaxamento anterior. Terapeuta sustenta a cabea do paciente em supino e com a outra mo mantem o estiramento apoiando na regio do externo e musculatura infra-hiidea. Exerccio n 5: O exerccio aplicado pode ser executado na posio sentada ou em p: o paciente coloca a ponta dos dedos na maxila oferecendo uma leve presso ocorrendo o nivelamento da mandbula impedindo a rotao cranial posterior.O paciente permanece nesta postura por alguns segundos percebendo o alongamento da musculatura do pescoo.

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Exerccio n 6 : Retrao e Depresso dos ombros. Este exerccio designado para reduzir a posio da cintura escapular associada FHP. A retrao de cabea inicial seguida da rotao externa dos ombros e retrao e depresso da cintura escapular provenientes do estiramento do escaleno e levantador da escpula. Os polegares so estendidos e abduzidos resultando em rotao posterior dos ombros e aduo e depresso da escpula.

Exerccio n 7 : Na posio deitada em supino, trazer o queixo na direo do esterno sem elevao da cabea promovendo uma rotao anterior da cabea consequentemente, alongando a regio subocciptal posterior.

Exerccio n 8: Flexo lateral de cabea e pescoo. Este exerccio designado para alongamento dos escalenos e trapzios superiores. Pode ser realizado em diferentes posies : sentado, em p em supino. Consiste em levar a cabea para o lado direito ou esquerdo utilizando-se da flexo de brao contralateral sobre a mesma.

Exerccio n 9 : Propriocepo do estiramento cervical. Para o paciente obter um feedback da postura correta de cabea pode-se colocar micropore na regio da nuca, tracionando levemente a regio cutnea levando-o a lembrar-se da posio adequada da regio cervical. Este mtodo pode tambm ser empregado na regio supra-hiodea. 38

Os pacientes devem ser informados no incio da terapia de que tais manobras podem vir a desencadear dor em diferentes reas como resultado do programa de alongamento cervical. Mudar a postura de msculos antagonistas pode gerar este tipo de sensao e desconforto. Conforme o prosseguimento teraputico a frequncia deste desconforto diminui como resultado da extenso da musculatura em questo. Estes procedimentos citados so apenas alguns dos possveis a serem utilizados na reabilitao postural cervical, sendo extenso o material contido na literatura. Cabe aos terapeutas que atuam com o paciente ortodntico obterem as informaes necessrias com profissionais interligados, considerando-se que, muitas vezes, outros fatores resultam no agravamento do caso clnico e s a viso multidisciplinar poder levar a um diagnstico e tratamento apropriados.

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CONSIDERAES FINAIS

O objetivo desta pesquisa terica foi buscar na literatura as possveis relaes entre a postura anteriorizada da cabea e o mecanismo de funcionamento do osso hiide. Estas questes foram observadas na prtica fonoaudiolgica com pacientes ortodnticos o que motivou a pesquisa na busca da possvel relao entre a postura e o Sistema Estomatogntico. Devo salientar que pelo fato de sempre ter atuado em clnica multidisciplinar , a aproximao com o profissional de Fisioterapia complementou minha viso referente as questes posturais globais. A partir deste estudo baseado em autores nas reas de Odontologia , Fisioterapia e Fonoaudiologia , confirmei que esto intimamente relacionadas as aes sinrgicas da musculatura que se inserem no osso hiide envolvidas nos atos de mastigar e deglutir. Saber que estas aes so inter-relacionadas reforou meus achados clnicos. Contudo, trouxe tambm algumas reflexes:

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 possvel pretender-se automatizar a funo de mastigao ou deglutio sem desenvolver um trabalho postural prvio? Em que situaes ns fonoaudilogos podemos intervir obtendo resultados satisfatrios? Quando encaminhar para o fisioterapeuta ? Acredito que este tema poder contribuir na atuao de profissionais nas reas de Ortodontia , Fisioterapia e Fonoaudiologia uma vez que as descobertas sero de interesse comum e reforam a viso multidisciplinar.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BIANCHINI, E.M.G. A Cefalometria nas alteraes miofuncionais orais.Diagnstico e Tratamento Fonoaudiolgico. So Paulo, Pr-Fono,1995,79p.

BOYD CH, SLAGLE WF ,MAC BOYD C , et al. The effect of head position on electromyographic evaluation of representative mandibular

positioning muscle groups . Journal Craniomandibular Pract, 5(1): 50,1987.

BRADLEY, R. M. Fisiologia Oral Bsica. Chicago, Editorial Mdica Panamericana, 1981. 195p.

FELICIO, C.M. Fonoaudiologia nas Desordens Temporo Mandibulares: uma ao educativa teraputica. So Paulo, Pancast Editora, 1994. 179 p.

FERREIRA, F.V. Ortodontia : diagnstico e planejamento clnico. So Paulo,Artes Mdicas, 1996. 495 p.

40

FORSBERG C.M.; HELLSING E.; LINDER ARONSON S.,et al. EMG activity in neck and mastigatory muscles in relation to extension and

flexion of the head . Eur J. Orthodontic, 7 :177,1985.

GELB , H.-New Concepts in Craniomandibular and Chronic Pain Management. London , Mosby-Wolf, 1994a .373p.

GONZALEZ, H.E.; MANNS,A .-Forward Head Posture:Its Structural and Functional Influence on the Stomatognathic System: A conceptual study .The Journal of Craniomandibular Practice, 1(14) : 71-79,1996

GOODHEART, G.Jr .-Applied Kinesiology Workshop Procedure Manual, 13ed.Detroit,1977.

KRAUS S.L.- Cervical Spine influences on the craniomandibular region. In: Krauss S.L,ed.TMJ Disorders: management of the craniomandibular Complex. New York,NY :Churchill Livingstone;1988.

KUMAR,R.;SIDHU,S.S.;KHARBANDA,O.P.;TANDON, D.A .- Hyoid bone and Atlas vertebra in established mouth breathers:A Cefalometric study. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry , 3(19) :191-94,1995

41

MARCHESAN, I.Q.- Motricidade

Oral:

viso

clnica

do

trabalho

fonoaudiolgico integrado com outras especialidades. So Paulo, Pancast, 1993, 70 p.

MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia : aspectos clnicos da Motricidade oral. Guanabara, Koogan, 1998, p.1-11. MADEIRA, M.C.- Anatomia da Face: bases anatomo-funcionais para a prtica Odontolgica. So Paulo, 1995.174 p.

MC MINN,R.M.H ; Hutchings R.T; Loogan B.M. Atlas da Anatomia Cabea e Pescoo. England, Artes Mdicas,1995. 247p.

MOYERS,R.E. Koogan,1979.

Ortodontia.3ed.,Rio

de

Janeiro,

Ed.Guanabara

NETTER,F.H.- Atlas of Anatomy . New Jersey, Ciba-Geigy, 1989. 514p.

OLIVEIRA,L.M.C. Viso Atual da Funo da Deglutio : aspectos Fonoaudiolgicos, ortodnticos, odontopeditrico. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Funcional, 2(8) : 31-38, 1997.

PROENA,M.G;

GOMES

I.C.D;

LIMONGI

S.C.O.-

Temas

de

Fonoaudiologia So Paulo, Edies Loyola, 1984 p.62-119.

42

ROCABADO,M. Analisis Biomecanico Craneo Cervical atravs de una Teleradiografia lateral. Revista Chilena de Ortodontia ,1984.

ROCABADO, M. Joint Distraction with a Functional Maxilallomandibular Orthopedic Appliance. The Journal of Craniomandibular Practice.

2(4): 96-107, 1984.

SEATON, M.R. Cabeza y Cuello : tratamento articular. Buenos Aires, Intermdica, 1979 a . 170 p.

STEENKS, M.H; WIJER A. Disfunes da Articulao Temporo Mandibular : do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia . Holanda, Santos,1996. 271 p.

SEGOVIA M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiologia 199 p. Buenos Aires, Editora Mdica Panamericana,1997.

SICHER ; DUBRUL E. L. Anatomia Oral. EUA, Artes Mdicas, 1991.390 p.

SIMES , W.A.; BRANDO,M.R.-A lngua e o Complexo Hiide como recurso no diagnstico e tratamento das m-

ocluses.Ortodontia,2(26) :89-98,1993.

43

SPIRO, J.; RENDELL J.K.; GAY T. Activacion and Coordination Patterns of the Suprahyoid Muscles during Swallowing. Laringoscope,104: 1376-821994.

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