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MANUAL DE ESTUDIO

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INDICE
INTRODUCCION HIPERTENSION ARTERIAL QU ES LA HIPERTENSIN ARTERIAL?(HTA) PRESION NORMAL (PA) CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL DIAGNOSTICO PAUTAS DEL TRATAMIENTO DIETA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EL OBJETIVO TERAPUTICO DE ACUERDO CON LA OMS: COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. ANLOW INDICACIONES Y POSOLOGIA CONTRAINDICACIONES INTERACCIONES TENSIOHESS INDICACIONES TERAPEUTICAS MECANISMO DE ACCIN FARMACOCINTICA REACCIONES SECUNDARIAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO GLOSARIO BIBLIOGRAFA 3 4 4 4 8 9 11 11 14 15 17 18 19 20 21 22 22 23 24 28 28 30 33

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INTRODUCCION
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad ampliamente extendida que contribuye de forma notable a la morbilidad y mortalidad en los pases industrializados. Un diagnostico correcto y un tratamiento apropiado disminuiran muy significativamente los problemas cardiovasculares de la edad adulta. En torno al 95% de los pacientes con HTA presentan la forma esencial o primaria, en cuya patognesis estn involucrados diferentes mecanismos y ello ha llevado a un uso racional de diferentes enfoques teraputicos en lo que el empleo correcto de unos frmacos ofrece mejores resultados que el uso de otros. Por otra parte, solo un pequeo grupo de pacientes con HTA presentan la forma secundaria; su identificacin proporciona un borda] e directo de la causa de la HTA y por tanto su curacin. El diagnostico de HTA ha estado basado en la demostracin de una presin arterial por encima de un determinado rango, sin embargo, aunque esta medida identifica a pacientes con un riesgo superior de accidentes cardiovasculares, un enfoque ms moderno debera contemplar la anomala cardiovascular resultante de la HTA y en base a ello establecer un pronostico y un tratamiento mas exacto. Por tanto, el enfoque del tratamiento de la HTA debe dirigirse a descender una cifra anormalmente elevada de HTA, pero entendiendo que la enfermedad representa una anormalidad vascular y que el objetivo final es prevenir las complicaciones cardiovasculares y no solo descender la tensin arterial (TA). Existe amplia evidencia de que la morbilidad y mortalidad cardiovascular en relacin con la HTA pueden ser reducidas con un tratamiento antihipertensivo adecuado. En un metaanlisis de 14 estudios randomizados se observ

 una reduccin de la morbimortalidad

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tanto para accidentes

cerebrovasculares como de enfermedad coronaria isqumica.

HIPERTENSION ARTERIAL
Qu es la hipertensin arterial?(HTA)
Presin(tensin) Alta o Hipertensin (HTA) es un trmino que se refiere al hecho de que la sangre viaja por las arterias a una presin mayor que la deseable para la salud. En algunos casos, puede haber mareos, sangrados por la nariz, o dolores de cabeza, pero no necesariamente. La mayora de los afectados no tienen sntomas. Eso no quiere decir que no sea peligrosa: gran parte de las muertes que se producen cada ao lo son como consecuencia directa de la hipertensin o de sus complicaciones sobre el sistema cardiovascular o el rin.

PRESION NORMAL (PA)

Una PA tpica normal es 120/80 mm Hg. Esto significa que el corazn ejerce una presin mxima de 120 mm Hg. durante la sstole o fase de bombeo, y que el corazn en reposo, en fase diastlica o de relleno, tiene una presin de 80 mm Hg. (La presin del corazn es la misma que la de todas las arterias del organismo). La PA viene determinada por dos factores principales entre muchos otros: La cantidad de sangre circula, y el calibre de las arterias por las que circula. En general, cuanto ms volumen de sangre circulante y cuanto menor es el dimetro por el que circula ese volumen, mayor es la presin arterial.

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Fig. N 1 Flujo de la sanguneo normal

Los riones controlan el volumen de agua circulante y la cantidad de sal que contiene el cuerpo. Estos dos hechos tienen efectos directos en la TA. Cuanta ms sal en el cuerpo o ms a agua se retiene en la circulacin, y ms puede aumentar la PA, lo cual a su vez puede aumentar la tendencia de las arterias a hacerse ms estrechas, (sin embargo, una persona con un rin sano y sin HTA puede tolerar un margen muy amplio de ingesta de sal sin efectos sobre la PA). Por otra parte, si los vasos se hacen ms pequeos, el corazn tiene que trabajar ms para bombear la misma cantidad de sangre, y aumenta la presin a la que la sangre es bombeada. Otros factores que influyen sobre la PA son el sistema nervioso, los propios vasos sanguneos (en particular, las arterias ms pequeas, llamadas arteriolas y una serie de hormonas.

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Fig. N 2 Presin arterial normal 120/80.

El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA). Los siguientes son los mensajes clave:

En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD). El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mm Hg ; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de 120-139 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg deberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV.

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos. Ciertos estados

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de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con otras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica). Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida. La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente solo controlar la presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confianza y es un potente motivador. El Comit reconoce que es responsabilidad de los mdicos el enjuiciamiento de la misma.

Fig. N 3 Tensiometro.

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Clasificacin de la presin arterial

Clasificacin de la Presin Arterial Normal Pre-Hipertensin <120 120-139 <80 80-89 PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Estadio 1 Estadio 2

140-159 160
Tabla N 1 Clasificacin de la presin arterial.

90-99 100

From the Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure).

Las cifras de HTA: seguimos las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (ESH-ESC, 2007).

Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada

PAS (mm Hg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o 140159 y/o 160179 y/o 180 y/o 140 y

PAD (mm Hg) <80 80-84 85-89 9099 100-109 110 <90

Tabla N 2 Clasificacin de la HTA por sus cifras

La HTA es el aumento de la TA a 140/90 mm Hg o ms. Esto puede ocurrir sin una causa previa conocida (HTA esencial) o como resultado de alguna otra enfermedad (HTA secundaria).

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Las causas ms frecuentes de HTA secundaria son: Enfermedades endocrinas (de las glndulas): Sndrome de Cushing, Enfermedades del rin: Estenosis (estrechez) de la Arteria Renal,

Tumores de las glndulas suprarrenales. glomerulonefritis, o fallo renal. Se dice que cerca de un 90% de todas las personas que experimentan hipertensin tienen Hipertensin esencial. Este trmino significa simplemente que nos se conoce el origen de la pretensin, puede ser una tendencia hereditaria. El embarazo y el uso de anticonceptivos orales tambin pueden producir HTA en algunas mujeres.

Diagnostico
Para diagnosticar la hipertensin, no obstante, es necesario realizar la toma de la tensin que suele llevar a cabo el mdico de cabecera- con una serie de condiciones. As, es importante que el paciente no haya fumado previamente y que est relajado, y nunca se diagnostica en base a una sola toma o una sola visita: se hacen mediciones durante dos o ms das y se realizan varias tomas en cada jornada. Adems, al diagnosticar hay que tener en cuenta que muchas personas sufren la denominada hipertensin de bata blanca: la subida de presin arterial que slo se produce cuando sta se toma en la consulta. "Se trata de una reaccin del organismo ante el estmulo del hospital o el ambulatorio, reaccin que se manifiesta con una elevacin de la presin. Si estos pacientes se tomaran la tensin en su casa, tendran unas cifras de presin ms bajas. Por ello, cuando se sospecha que un paciente puede tener este tipo de hipertensin, se le suele colocar un dispositivo que tiene que llevar encima las 24 horas del da y que le realiza varias tomas a lo largo del da. En cualquier caso, con estas personas, 9

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aunque no se les aplique un tratamiento, se toman precauciones con ellas".

Fig. N 4 Toma de presin arterial.

Fig. N 5 Examenes para diagnosticar lesiones en los rganos.

Nota: Para diagnosticar a una persona como hipertensa se requiere de al menos dos valoraciones en diferentes ocasiones espaciadas entre s por un tiempo prudencial de al menos un mes.

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PAUTAS DEL TRATAMIENTO

En la mayor parte de los casos, la causa de la HTA es desconocida. Sin embargo puede ser tratada eficazmente, disminuyendo la PA a niveles manejables o normales y evitando todas las consecuencias graves de la HTA, con lo que se mantendra una esperanza de vida normal. El tratamiento de la Hipertensin arterial se basa en los siguientes puntos: Dieta Ejercicio Medicacin

Fig. N 6 Recomendaciones para prevenir la hipertensin.

Tratamiento no farmacolgico:

DIETA
Restriccin de sal y reduccin de peso. La sal excesiva en la dieta causa retencin de lquidos y aumento de PA. 11

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Para disminuir la PA, el primer paso es disminuir la ingesta de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al da. Las necesidades diarias de sal estn en torno a dos y medio gramos al da (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consume ocho veces dicha cantidad, no solo en sal de salero, sino tambin en snacks, quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre. Puede mejorar la presin arterial el comer ms frutas y verduras que contiene potasio, y por ello favorecen esta reduccin. Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardaco. La obesidad est asociada a la hipertensin arterial en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a travs de un menor flujo de la circulacin renal produce una retencin de sales (Sodio). Una dieta baja en caloras (1200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg. de disminucin de 10 mm Hg. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la PA. El ndice de masa corporal (IMC), el cual resulta de dividir el peso en kilogramos de la persona entre su talla en metros al cuadrado. Para diagnosticar a una persona como hipertensa se requiere de al menos dos valoraciones en diferentes ocasiones espaciadas entre s por un tiempo prudencial de al menos un mes. IMC = peso (kg) talla (m)2

Por ejemplo: una persona que pesa 75 kg y mide 1.63 m tendr un IMC de 28.22 kg/m.

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Tabla de ndice de masa corporal 18,5 -24,9 25-29.9 30-34.9 35-39,9 Mas de 40 Normal o normopeso Sobrepeso o Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad tipo IV
Tabla N 3 Tabla de ndice de masa corporal.

OTROS FACTORES DIETETICOS El tabaco y las bebidas con cafena tienen un efecto de corta duracin de aumento en la PA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. Asimismo, el uso habitual de alcohol puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de HTA. Tambin se debe tener en cuenta que ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular entre ellos estn los Antiinflamatorios no esteroideos, los Anticonceptivos, los Simpaticomimticos y los Esteroides. Un programa de ejercicio aerbico ayuda a fortalecer el corazn, a bajar peso y a controlar la PA. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la PA. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realizacin de media hora de carrera suave 2 3 das por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. Tabla N4. Eficacia relativa de medidas no farmacolgicas en el control de la Presin Arterial

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 Tratamiento no farmacolgico.
M Modificacin

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Recomendacin

Reduccin de peso

Mantener IMC normal (18.524.9) Consumo moderado de Limitar a <=2 bebidas (cerveza 24 mmHg alcohol 24oz, vino 10oz, 3oz whisky) al da en hombres y 1 en mujeres o Personas con bajo peso. Restriccin de la ingesta Reduccin a < 100 mmol de 28 mmHg de sal Na+ por da (2.4g Na+ o 6g NaCl). Cambios en la alimentacin Ejercicio aerbico Dieta rica en frutas, vegetales, productos bajos en grasas al menos 30 minutos por da y al menos 5 das por semana.

Reduccin aproximada en la PAS 5-20 mmHg

814 mmHg 49 mmHg

Tabla N 4 Medidas no farmacolgicas para el control de TA.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Para el tratamiento farmacolgico se cuenta con una serie de productos que controlan la HTA y de los cuales se escoge el ms indicado para cada paciente: 1. Betabloqueadores adrenrgicos (propranolol) 2. Diurticos (tiazidas) 3. Bloqueadores de calcio (amlodipina = Anlow) 4. Inhibidores ECA (Enalapril) 5. Ara II (Losartan = Tensiohess)

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Es importante detectar la HTA lo ms pronto posible para iniciar su tratamiento y as evitar sus complicaciones ms severas, inclusive a veces fatales: infarto agudo del miocardio (ataque al corazn) y accidente cerebro vascular (derrame cerebral). El comienzo de un tratamiento farmacolgico en un paciente hipertenso esta indicado cuando la PA supera 160 mmHg de presin sistlica y/o 95-100 mmHg de presin diastlica, o no se consigue una reduccin adecuada de la TA con las medidas generales antes mencionadas durante tres meses, esto es TA inferior a 140/90 (12), o hay evidencia de repercusin visceral con TA superior a 140/90. 0 h a y presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hiperlipidemia, etc.).

El objetivo teraputico de acuerdo con la OMS:

Conseguir una PA inferior a 140/90 para pacientes con HTA sistlica y diastlica Conseguir una PA de 120-130/80 mmHg para pacientes jvenes con HTA moderada. Conseguir una PA de 140 mmHg para pacientes con HTA sistlica. Para mantener el mximo grado de adherencia al tratamiento farmacolgico deben tenerse en cuenta tambin algunos aspectos: Eficacia del frmaco Efectos secundarios Siempre que sea posible, emplear monoterapia. En caso de combinaciones de frmacos (doble y mltiples), emplear instrucciones claras y sencillas. En cualquier caso, siempre es aconsejable comenzar con monoterapia

teniendo presente la coexistencia o no de otras enfermedades que puedan

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ser agravas por el frmaco prescrito (Tabla N 5), con la dosis mas baja posible y con una adecuada estratificacin del riesgo. Tabla N 5. Consideraciones individualizadas del tratamiento

antihipertensivo en relacin con enfermedades concomitantes y tipo de frmaco a emplear.

Condicin Mecamento d Condicin Embarazo Insuficiencia cardiaca

Microalbuminuria Diabetes mellitus Hipertensin sistlica aislada

Angina de pecho Hipertrofia ventricular izquierda

Enfermedad arterial perifrica Sndrome metablico

Frmaco Metildopa Enalaprill o losartan Carvedilol (clase funcional II-IV o FE < 40%) Espironolactona (clase funcional NYHA III-IV) Furosemida Enalapril o Losartan Enalapril o losartan Hidroclorotiazida Amlodipino Atenolol, amlodipina Enalapril Losartan Amlodipino Amlodipina Enalapril o Losartan Amlodipino

Tabla N 5 Consideraciones del tratamiento antihipertensivo.

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Figura N 6 Algoritmo de tratamiento del paciente hipertenso segn riesgos

Complicaciones de la Hipertensin arterial.

Fig. N 7 Complicaciones de la hipertensin arterial.

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La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a travs de la membrana al msculo liso y cardiaco. La accin antihipertensiva de la amlodipino es debida a un efecto relajador directo del msculo liso vascular.

Mecanismo de accin:
El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones siguientes:

Mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades de oxgeno. Mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco.

En los enfermos hipertensos, la administracin de una vez al da logra reducciones clnicamente significativas de la presin arterial, tanto en posicin *supina(dorso hacia abajo) como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes con angina, la administracin de amlodipina, una vez al da, produce un incremento en el tiempo total de ejercicio, tiempo hasta la aparicin de la angina, En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante est unida a las protenas plasmticas. La amlodipina no 18

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se ha relacionado con ningn efecto adverso, ni con cambios significativos de los lpidos plasmticos, y es adecuada para su administracin a enfermos con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinmicos y ensayos clnicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce deterioro clnico, determinado por la medicin de la tolerancia al ejercicio, fraccin de eyeccin ventricular izquierda y sintomatologa clnica.

Propiedades farmacocinticas: Absorcin: despus de la administracin oral

de dosis teraputicas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones mximas en la sangre a las 6-12 horas de la administracin. La absorcin de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El volumen de distribucin es aproximadamente de 21 l/kg.

Biotransformacin/eliminacin: la semivida plasmtica de eliminacin final

es de unas 35-50 horas, y permite la administracin de una vez al da. Despus de la administracin continuada se alcanzan concentraciones plasmticas estables a los 7-8 das. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hgado hasta metabolitos inactivos, eliminndose por la orina hasta el 10% del frmaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminacin es prolongada de modo significativo La farmacocintica de la amlodipina no se ve afectada de forma significativa por la insuficiencia renal.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de la hipertensin:

Adultos: Inicialmente 5 mg/da una vez al da con una dosis mxima de 10 mg/da. Los efectos antihipertensivos mximos pueden tardar varias

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semanas en establecerse plenamente. En los pacientes con insuficiencia heptica la dosis inicial se debe reducir en un 50% .

Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al da, ajustndose posteriormente en funcin de la respuesta obtenida. Nios: la seguridad y eficacia de la amlodipina no ha sido establecida.

Tratamiento de la angina estable o de la angina vasoesptica:

Adultos: Inicialmente 5 mg a 10 mg da una vez al da. La dosis de mantenimiento suele ser de 10 mg/da. En los sujetos con insuficiencia heptica la dosis inicial debe ser de 2.5 mg. Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al da, ajustndose posteriormente en funcin de la respuesta obtenida.

CONTRAINDICACIONES
La amlodipina est estructuralmente emparentada con la nifedipina (una 1,4dihidropiridina) y est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las dihidropiridinas. La amlodipina deber ser empleada con precaucin en pacientes con severa bradicardia o fallo cardiaco (en particular cuando se asocia a un b-bloqueante) debido a la posibilidad de un shock cardiognico por sus propiedades inotrpicas negativas y potentes efectos hipotensores. Los pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo que reciban amlodipina para el tratamiento de la angina debern ser estrechamente vigilados por el medico para comprobar que el frmaco no empeora la insuficiencia cardiaca. Aunque la amlodipina ha mostrado no empeorar la insuficiencia cardiaca de grado III, se debe evitar en los pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA Clase IV. La amlodipina es un potente hipotensor y no debe ser administrado a pacientes con presin arterial sistlica < 90 mm Hg. 20

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Insuficiencia heptica: como con todos los antagonistas del calcio, en los pacientes con alteracin de la funcin heptica, la semivida de la amlodipina est prolongada, ya que la amlodipina se metaboliza por esta va, y no se han establecido recomendaciones para su dosificacin. En consecuencia, en estos pacientes, las dosis debern ser ajustadas en funcin de la respuesta inicindose el tratamiento con dosis ms bajas que en los adultos normales La amlodipina est relativamente contraindicada en pacientes con estenosis artica avanzada ya que puede empeorar el gradiente de presin anormal asociado a esta condicin La amlodipina est clasificada dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Se desconoce si el frmaco se excreta en la leche humana, por lo que se deber evitar su utilizacin durante la lactancia No se ha establecido la eficacia y la seguridad de la amlodipina en los nios.

INTERACCIONES
La amlodipina se ha administrado con seguridad junto con: diurticos tiazdicos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, nitratos de accin prolongada, nitroglicerina, antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos e hipoglucemiantes orales. Estudios en voluntarios sanos han puesto de manifiesto que la administracin simultnea de amlodipino y digoxina no modifica las concentraciones sricas ni el aclaramiento renal de digoxina y que la administracin simultnea de cimetidina no modifica la farmacocintica de amlodipino. Una dosis nica de sildenafilo en pacientes con hipertensin esencial no modific la farmacocintica de la amlodipina Datos in vitro procedentes de estudios con plasma humano, indican que amlodipino carece de efectos sobre la unin a las protenas de los frmacos estudiados (digoxina, fenitona, warfarina o indometacina).

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En voluntarios sanos varones, la administracin concomitante de amlodipino no altera significativamente el efecto de la warfarina sobre el tiempo de respuesta a la protrombina. Los antagonistas del calcio pueden inhibir el metabolismo, dependiente del citocromo P-450, de la ciclosporina, de la teofilina y de la ergotamina. Sin embargo, datos procedentes de estudios clnicos indican que amlodipina no modifica los principales parmetros farmacocinticos de la ciclosporina. Dado que no existen estudios in vitro e in vivo sobre la posible interaccin de la teofilina y la ergotamina con amlodipina, se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de estos productos cuando se administre amlodipina concomitantemente con alguno de ellos. La rifampina, rifabutina, carbamazepina, fenobarbital (o primidona), fenitona pueden inducir el metabolismo de los antagonistas del calcio dependientes de la isoenzima CYP3A4, reduciendo su biodisponibilidad. Puede ser necesario aumentar las dosis de amlodipina en los pacientes tratados con estos frmacos. Reacciones adversas:cefalea, edema perimaleolar, fatiga, nuseas, rubor facial

Presentacin comercial: Caja por 30 tabletas.

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Comprimidos recubiertos Cada COMPRIMIDO contiene: Losartan potsico 50 mg Excipiente, c.s.p. 1 Tableta

INDICACIONES TERAPEUTICAS
Est indicado para el tratamiento de la hipertensin. Reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda: TENSIOHESS 22

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est indicado para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y reducir la incidencia combinada de muerte cardiovascular, apopleja e infarto del miocardio en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (vase Raza en informacin complementaria). Proteccin renal en pacientes diabticos tipo 2 con proteinuria: TENSIOHESS esta indicado para retardar la progresin de enfermedad renal determinada por la reduccin en la incidencia combinada de duplicacin de creatinina srica, enfermedad renal terminal (necesidad de dilisis o trasplante de rin) o muerte; y para reducir proteinuria. Insuficiencia cardiaca: TENSIOHESS est indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, cuando el tratamiento con un inhibidor de la IECA ya no se considera apropiado. No se recomienda cambiar el tratamiento de TENSIOHESS a pacientes con insuficiencia cardiaca que estn estables con un inhibidor de la ECA.

Mecanismo de accin
La angiotensina II, un potente vasoconstrictor, es la hormona activa principal del sistema renina-angiotensina un importante factor hipertensin. Se une a receptores AT existentes en muchos tejidos (por ejemplo, msculo liso vascular, glndulas suprarrenales, rin y corazn) e induce varias acciones biolgicas importantes, como vaso constriccin y liberacin de aldosterona. Tambin estimula la proliferacin de las clulas musculares lisas. Se ha identificado un segundo receptor de angiotensina II, el subtipo AT, pero no tiene ningn papel conocido en la homeostasis cardiovascular. El losartan es un compuesto sinttico potente, activo por va oral. Los bioensayos de fijacin y farmacolgicos han mostrado que se une selectivamente a los receptores AT., In Vitro e in vivo, tanto el losartan

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como su metabolito el cido carboxlico farmacolgicamente activo (E-3174) bloquean todas las acciones. La importancia fisiolgica de la angiotensina II independientemente del origen o de la va de sntesis de sta. En contraste con algunos pptidos antagonistas de la angiotensina II, el losartan no tiene ningn efecto agonista. El losartan se une selectivamente a los receptores AT, y no se une ni bloquea a otros receptores hormonales o canales de iones importantes en la regulacin cardiovascular. Adems, no inhibe la ECA (cininasa II), la enzima que degrada la bradicinina. Por consiguiente, el losaran no tiene efectos que no estn directamente relacionados con el bloqueo de los receptores AT, como la potenciacin de los efectos mediados por la bradicinina en la generacin de edema (losartan, l.7%; placebo, 1.9%).

Farmacocintica
Absorcin: El losartan administrado por va oral se absorbe bien y sufre un metabolito de primer paso en el que se forman un metabolito cido carboxlico activo y metabolitos inactivos. La biodisponibilidad sistmica de losartan administrado en comprimidos recubiertos es de 33% aproximadamente. Losartan alcanza concentraciones mximas en el plasma en una hora, y su metabolito activo en tres a cuatro horas. Cuando se administr losartan con una comida estandarizada, no hubo ningn cambio clnicamente significativo en su curva de concentracin plasmtica. Distribucin: 99% o ms del losartan y de su metabolito activo se unen a las protenas plasmticas principalmente a la albmina. El volumen de distribucin del losartan es de 34 litros. Los estudios en ratas indican que el losartan atraviesa poco o nada la barrera hematoenceflica. Metabolismo: Alrededor de 14% de una dosis intravenosa u oral de losartan es convertida en su metabolito activo. Tras la administracin oral o 24

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intravenosa de losartan potsico marcado con C, la radiactividad del plasma es atribuida principalmente al losartan y a su metabolito activo. En 1 % aproximadamente de los sujetos estudiados la conversin de losartan en su metabolito activo fue mnima. Adems del metabolito activo se forman metabolitos inactivos, que incluyen dos metabolitos principales por hidroxilacion de la cadena lateral butlica y un metabolito menos, un glucurnido N-2 tetrazlico. Farmacodinamia: El losartan inhibe las respuestas presoras sistlica y diastlica a la administracin de angiotensina II por goteo intravenoso. En el momento de su efecto mximo, 100 mg de losartan inhiben esas respuestas en 85% aproximadamente y 24 horas despus de la administracin de dosis nicas o mltiples la inhibicin es de 26-39%. Durante la administracin de losartan, la supresin de la retroaccin negativa de la angiotensina II sobre la secrecin de renina causa un aumento de la actividad de la renina plasmtica, lo cual, a su vez, aumenta la angiotensina II en el plasma. Durante el tratamiento prolongado (seis semanas) de pacientes hipertensos con 100 diarios de losartan, la concentracin plasmtica de angiotensina II aument aproximadamente al doble o al triple el momento de la concentracin mxima del medicamento en el plasma. En algunos pacientes se observaron aumentos mayores, en particular durante el tratamiento a corto plazo (dos semanas). Sin embargo, la actividad antihipertensiva y la disminucin de la concentracin plasmtica de aldosterona eran apreciables a las dos y a las seis semanas, lo cual indica un bloqueo efectivo de los receptores de angiotensina II. Despus de suspender administracin de losartan, la actividad de la renina plasmtica y las concentraciones de angiotensina disminuyeron hasta sus niveles anteriores al tratamiento en un trmino de tres das. Como el losartan es un antagonista especfico de los receptores de angiotensina II del tipo AT, no inhibe la ECA (cininasa II), la enzima que 25

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degrada la bradicinina. En un estudio en el que se compararon los efectos de 20 mg a 100 mg de losartan y de un inhibidor de la ECA sobre las respuestas a la angiotensina 1, la angiotensina II y bradicinina, el losartan bloque las respuestas a la angiotensina 1 y a la angiotensina II sin afectar las respuestas a la bradicinina, lo cual concuerda con su mecanismo de accin especfico. En contraste, el inhibidor de la ECA bloque las respuestas a la angiotensina 1 y aument las respuestas a la bradicinina sin alterar la respuesta a la angiotensina II, lo cual proporciona una distincin farmacodinmica entre losartan y los inhibidores de la IECA: Las concentraciones plasmticas de losartan y de su metabolito activo y el efecto antihipertensivo del losartan son mayores a medida que se aumenta la dosis. Tanto el losartan como su, metabolito activo son antagonistas de los receptores de angiotensina II, ambos contribuyen al efecto antihipertensivo. Deterioro de la que funcin heptica: un Basndose en los datos de las

farmacocinticas

demuestran

aumento

significativo

concentraciones plasmticas de losartan en los pacientes cirrticos, se debe considerar el empleo de una dosificacin menor en los pacientes con antecedentes de deterioro heptico (vase Dosis y va de administracin y en Farmacocintica y farmacodinamia,). D e t e r i o r o d e l a f u n c i n r e n a l : Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina en sujetos susceptibles se han reportado cambios en la funcin renal, incluyendo insuficiencia renal; estos cambios pueden ser reversibles al suspender el tratamiento. Otros medicamentos que afectan el sistema renina-angiotensina pueden aumentar la urea sangunea y la creatinina srica en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o de la arteria de un rin nico. 26

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Se han reportado efectos similares con TENSIOHESS, los cuales pueden ser reversibles al suspender el tratamiento. E m p l e o e n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a : En los estudios clnicos no hubo ninguna diferencia relacionada con la edad en la eficacia o la seguridad del losartan. Empleo en nios: No se han determinado la seguridad y la eficacia en nios. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia. Embarazo: Cuando se usan durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo, los medicamentos que actan directamente sobre el sistema renina-angiotensina pueden causar daos o incluso la muerte al feto. Si la paciente se embaraza, se debe suspender la administracin de TENSIOHESS lo ms pronto posible. Aunque no hay experiencia con el uso de TENSIOHESS en mujeres embarazadas, los estudios con losartan. potsico en animales han demostrado lesiones y muertes fetales y neonatales, que al parece son mediada farmacolgicamente por los efectos sobre el sistema renina-angiotensina.

Dosis: Tomar 1 tab (50 mg) al da dependiendo de la respuesta, la dosis

podr incrementarse a 100 mg/ da

Madres Lactantes: No se sabe si losartan es excretado con la leche

humana. Con muchos medicamentos si son excretados por esa va, y debido al riego de efectos adversos en el lactante se debe decidir si se suspende la lactancia o no se administra el medicamento, teniendo en cuenta la importancia de este para la madre.

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REACCIONES SECUNDARIAS
Generales Dolor abdominal Astenia/fatiga Dolor en el pecho Edema/hinchazn Cardiovasculares Palpitaciones Taquicardia Aparato digestivo Diarrea Dispepsia Nusea Musculosquelticas Dolor de espalda Calambres musculares Neurolgicas/psquicas Mareo Cefalea Insomnio Aparato respiratorio Tos

Congestin nasal Faringitis Trastorno sinusal Infecciones de las vas Respiratorias superiores

Tabla N 7 Reacciones secundarias.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO

En estudios de farmacocintica no se ha identificado ninguna interaccin farmacolgica de importancia clnica con hidroclorotiacida, digoxina, warfarina, cimetidina, fenobarbital, ketoconazol y eritromicina. Se ha reportado que la rifampicina y el fluconazol reducen niveles del metabolito activo. No se han evaluado las consecuencias clnicas de estas interacciones. Como ocurre con otros medicamentos que bloquean la angiotensina II o sus efectos, el uso concomitante de diurticos ahorradores 28 de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno,

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amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de esta sal pueden incrementar el potasio srico.

Presentacion comercial: caja por 20 tabletas, 30 tabletas.

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Glosario
Angina de pecho: dolor torcico paroxismal irradiado a veces al brazo izquierdo, con sensacin de contricin y muerte, debido a isquemia temporal del msculo cardiaco. / dolor que se expande hasta brazo izquierdo, por falta de irrigacin de sangre temporal en una parte del msculo cardiaco. Distole: Dilatacin o periodo de dilatacin del corazn o de las arterias, especialmente de los ventrculos, que permite la replecin de estas cavidades. Corresponde al segundo ruido del corazn y se prolonga durante la segunda mita del silencio mayor. Dispepsia: Sensacin de molestia gstrica vaga que siente despus de la ingesta. Combina sensaciones de plenitud, ardor, meteorismo y nauseas Estenosis: Trastornos caracterizado por la constriccin o

estrechamiento de un orificio o una va de una estructura corporal. Entre los distintos tipos de estonosis destacan la estenosis aortica y estenosis pilorica Farmacocintica: Lo que organismo hace al frmaco: Dosis Concentracin. Farmacodinamia: Estudio de la accin de los medicamentos en el organismo: concentracin-efecto. Hipertensin arterial: Aumentos del tono o tensin en general; especialmente aumento de la presin vascular o sangunea/arterial maligna. Forma muy grave de comienzo sbito y tempestuoso y curso 30

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progresivo/ benigna, la esencial que durante muchos aos no produce trastornos. Hipertrofia: Desarrollo exagerado de los elementos anatmicos de una parte u rgano sin alteraron de la estructura de los mismos de lo que resulta un aumento de peso y volumen del rgano. Hiperlipidemia: Enfermedad poco frecuente transmitida como rasgo recesivo. Acumulacin de triglicridos en sangre. Gasto cardiaco: es la cantidad de sangre que bombea el corazn hacia la aorta en cada minuto. Tambin es la cantidad de sangre que fluye por la circulacin y se encarga de transportar sustancias hacia y desde los tejidos. Es el factor ms importante a considerar en relacin con la circulacin. Inotropico: Que afecta a la fuerza o energa de las contracciones

musculares; dcese de los nervios cardiacos que influyen positiva o negativamente sobre la musculatura cardiaca. Insuficiencia cardiaca congestiva: Trastorno caracterizado por congestin circulatoria debida a enfermedad cardiaca, a menudo infarto de miocardio ventricular. Suele establecerse lentamente en asociacin con retencin de sodio y agua por los riones, con intervencin de factores humorales como la renina, angiotensina, aldosterona, vasopresina, estrgenos y noradrenalina. Isquemia: Disminucin del aporte de sangre a un rgano o una zona del organismo. Algunas causas de isquemia son: embolismo arterial, arterioesclerosis, trombosis, vasoconstriccin o hemorragia.

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Retono venoso: es la cantidad de sangre que fluye desde las venas hacia la aurcula derecha cada minuto. Sstole: Periodo de contraccin cardiaca, especialmente de los ventrculos, que tiene por objeto arrojar la sangre recibida de las aurculas a las arterias aorta y pulmonar.

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Bibliografa

Libro: Tratado de Fisiologa Medica 8 a edicin Pg. 220-222 Diccionario de medicina Ocano Mosby
Volumen 20, numero 2 abril 2009 Gua de Tratamiento Farmacolgico para el Control de la Hipertensin Arterial 2009. Addendum a la NOM 030

Pagina web : http://www.juntadeandalucia.es/averroes/%7E29701428/salud/tests/testa na21.

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