Ata de Portugal

Vol. 38, n.
2 Maro / Abril 2007
EDITORIAL Daniel Virella NOTA EDITORIAL A PROPSITO DO 80 ANIVERSRIO DE NUNO CORDEIRO FERREIRA. UM EXEMPLO DE HUMANISMO, DE CIDADANIA E DE DEVOO PEDIATRIA JM Videira Amaral SECES DA SPP 1 JORNADA NACIONAL DE RASTREIO DA OBESIDADE INFANTIL. PORQUE NO INCIO A OBESIDADE NO SE V A OBESIDADE TORNOU-SE NUM PROBLEMA QUE COLOCA EM PERIGO A SADE DAS CRIANAS E DOS ADULTOS QUE FUTURAMENTE SERO Jos Lus Fonseca ARTIGOS ORIGINAIS SURTO DE HEPATITE A. REPERCUSSES E INTERVENO NO DISTRITO DE VORA Catarina Diamantino, Susana Gomes, Graa Mira, Ana Cristina Ferreira, Lurdes Lorga, Paula Maria Valente, Helder Gonalves A SFILIS CONGNITA AINDA EXISTE! ANLISE RETROSPECTIVA DE 12 ANOS DE UMA GRANDE MATERNIDADE Sandra Jacinto, Margarida Henriques, Teresa Ferreira, Glria Carvalhosa, Teresa Costa, Antnio Marques Valido HEMOCULTURAS POSITIVAS NUM SERVIO DE URGNCIA PEDITRICA: 1995-2005 Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Ana Florinda Alves, Lus Lemos UTILIZAO DOMICILIRIA DE MONITORES CARDIO-RESPIRATRIOS E OXMETROS DE PULSO EM PEDIATRIA. RESULTADOS DO INQURITO NACIONAL MONITORES CARDIO-RESPIRATRIOS EM PEDIATRIA Ana Saianda, M Helena Estevo, Teresa Bandeira CASOS CLNICOS SNDROME DE PEARSON. CASO CLNICO Ester Almeida, Helena Loureiro, Helena Almeida, Maria do Cu Machado, Aguinaldo Cabral, Laura Vilarinho SNDROME HIPERTENSIVA HIPONATRMICA EM CRIANA DE QUATRO ANOS Vnia Machado, Teresa Pontes, Teresa Mota, Alberto Caldas Afonso ARTIGO DE ACTUALIZAO VACINAS NA CRIANA COM IMUNODEFICINCIA Marisa Vieira, Jos Gonalo Marques SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA CONSENSOS E RECOMENDAES PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE. ORIENTAES PARA ACTUAO EM PEDIATRIA Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria NOTCIAS NORMAS DE PUBLICAO
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ISSN 0873-9781
ACTA PEDITRICA PORTUGUESA

Vol 38 N 2 Maro Abril 2007
(Orgo Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria) www.spp.pt spp.mail@ptnetbiz.pt
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EDITORIAL Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTA EDITORIAL A propsito do 80 aniversrio de Nuno Cordeiro Ferreira. Um exemplo de humanismo, de cidadania e de devoo Pediatria JM Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECES DA SPP 1 Jornada Nacional de Rastreio da Obesidade Infantil. Porque no incio a obesidade no se v A obesidade tornou-se num problema que coloca em perigo a sade das crianas e dos adultos que futuramente sero Jos Lus Fonseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARTIGOS ORIGINAIS Surto de hepatite A. Repercusses e interveno no Distrito de vora Catarina Diamantino, Susana Gomes, Graa Mira, Ana Cristina Ferreira, Lurdes Lorga, Paula Maria Valente, Helder Gonalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sfilis congnita ainda existe! Anlise retrospectiva de 12 anos de uma grande maternidade Sandra Jacinto, Margarida Henriques, Teresa Ferreira, Glria Carvalhosa, Teresa Costa, Antnio Marques Valido . . . . . . . . . Hemoculturas positivas num Servio de Urgncia Peditrica: 1995-2005 Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Ana Florinda Alves, Lus Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilizao domiciliria de monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso em Pediatria. Resultados do inqurito nacional Monitores cardio-respiratrios em Pediatria Ana Saianda, M Helena Estevo, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASOS CLNICOS Sndrome de Pearson. Caso clnico Ester Almeida, Helena Loureiro, Helena Almeida, Maria do Cu Machado, Aguinaldo Cabral, Laura Vilarinho . . . . . . . . . . . . Sndrome hipertensiva hiponatrmica em criana de quatro anos Vnia Machado, Teresa Pontes, Teresa Mota, Alberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARTIGO DE ACTUALIZAO Vacinas na criana com imunodeficincia Marisa Vieira, Jos Gonalo Marques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA CONSENSOS E RECOMENDAES Pneumonia adquirida na comunidade. Orientaes para actuao em Pediatria Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENTS

EDITORIAL Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FROM THE EDITOR Nuno Cordeiro Ferreira at his 80th anniversary. An example of humanism, citizenship and devotion to Paediatrics JM Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECTIONS OF SPP First National Day of Tracing Infantile Obesity. Because obesity isnt seen at the beginning obesity became a problem that threatens the health of children and the adults they will be in the future Jos Lus Fonseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORIGINAL ARTICLES Hepatitis A outbreak. Repercussions and intervention in vora District Catarina Diamantino, Susana Gomes, Graa Mira, Ana Cristina Ferreira, Lurdes Lorga, Paula Maria Valente, Helder Gonalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Congenital syphilis still exists! A 12-years retrospective analysis of a reference maternity Sandra Jacinto, Margarida Henriques, Teresa Ferreira, Glria Carvalhosa, Teresa Costa, Antnio Marques Valido . . . . . . . . . Positive blood cultures from a Paediatric Emergency Service: 1995-2005 Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Ana Florinda Alves, Lus Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Use of home cardio-respiratory monitors and pulse oximeters in Paediatrics. Results from the national questionnaire Home cardio-respiratory monitoring in Paediatrics Ana Saianda, M Helena Estevo, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASES REPORT Pearson syndrome. Case report Ester Almeida, Helena Loureiro, Helena Almeida, Maria do Cu Machado, Aguinaldo Cabral, Laura Vilarinho . . . . . . . . . . . . Hyponatremic hypertensive syndrome in a 4-years-old child Vnia Machado, Teresa Pontes, Teresa Mota, Alberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVIEW ARTICLE Vaccines in the immunocompromised child Marisa Vieira, Jos Gonalo Marques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PORTUGUESE SOCIETY OF PAEDIATRICS: CONSENSUS AND GUIDELINES Community-acquired pneumoniae. Guidelines for paediatric management Pneumology Section of Portuguese Society of Paediatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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0873-9781/07/38-2/XIX Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria
EDITORIAL
Rumo indexao
Joo M Videira Amaral
A Acta Peditrica Portuguesa apresenta mais um nmero com um peso importante de artigos sobre Infecciologia Peditrica. Poderia supor-se que estes temas deixassem de ser to frequentemente motivo de interesse dos autores portugueses, uma vez afastadas as doenas infecciosas agudas dos lugares de topo da tabela de principais causas de morte em idade peditrica. No entanto, uma viso mais atenta dos artigos permite-nos verificar que abordam aspectos mais prximos da nova infecciologia do que da clssica. A Seco de Pneumologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria publica as suas recomendaes sobre actuao nas pneumonias adquiridas na comunidade, frisando os critrios e opes para o tratamento em ambulatrio, mas no esquecendo os casos em que h necessidade de internamento; a equipa do Servio de Urgncia do Hospital Peditrico de Coimbra, apresenta os resultados das hemoculturas colhidas no seu Servio, mais uma vez, em crianas provenientes da comunidade, num estudo que ajuda a conhecer os agentes mais frequentemente encontrados no ambulatrio. O Servio de Pediatria do Hospital do Esprito Santo de vora divulga a anlise do surto de hepatite A ocorrido na regio em 2004-05, mostrando como uma infeco viral outrora endmica se tornou numa excepo que motiva uma interveno multidisciplinar, de coordenao entre os servios hospitalares e de Sade Pblica, para o seu controlo. O Artigo de Actualizao aborda a vacinao em crianas e adolescentes com imunodeficincia, mais um sinal da mudana de ateno nesta rea para a preveno e os grupos especiais. O regresso ao passado dado por uma anlise proveniente da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, a maior maternidade do Pas, que nos recorda como importante a correcta vigilncia da gravidez e a interveno precoce na grvida e na famlia para que uma velha doena, a sfilis, e particularmente a sfilis congnita, possa estar sob controlo e tornar-se tambm uma situao excepcional. Apesar dos grandes progressos que a sade perinatal e infantil protagonizou em Portu-
gal nas ltimas duas dcadas, como estes artigos revelam, ainda h muito a fazer (particularmente nos cuidados prnatais) e no podemos baixar a guarda. Merece tambm destaque a publicao de um importante estudo nacional, promovido tambm pela Seco de Pneumologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria, no qual se avaliou o uso domicilirio de monitores cardio-respiratrios em pediatria. Recomendamos a sua leitura atenta, no apenas pelos resultados que o inqurito em si revelou, mas tambm pela muito til discusso feita pelos autores, quer desta realidade quer dos meios tcnicos actualmente ao nosso dispor. Os progressos tecnolgicos permitiram levar ao domiclio de famlias com crianas (ou adultos) em condies especiais meios de monitorizao anteriormente apenas acessveis em meio hospitalar. No entanto, como discutem os autores, o seu uso no deve ser motivo para uma falsa sensao de segurana para os pais e os mdicos, quer devido prescrio com o propsito de identificar ou evitar situaes potencialmente graves ou fatais nos quais a sua eficcia no est demonstrada, quer pelo risco de comprometer a sua efectividade no garantindo a interveno imediata quando os monitores detectam, de facto, acontecimentos que podem colocar em risco a vida, por no dar aos pais ou responsveis de cuidar das crianas os conhecimentos necessrios para a reanimao bsica. Tal como em qualquer outra situao, um diagnstico precoce apenas til quando est garantida a interveno adequada e atempada. Uma ltima palavra para a Nota Editorial a propsito do 80 aniversrio da importante figura da Pediatria portuguesa que o Professor Nuno Cordeiro Ferreira.
Daniel Virella Coordenador de Edio
Correspondncia: Daniel Virella Acta Peditrica Portuguesa Coordenador de Edio spp.mail@ptnetbiz.pt
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0873-9781/07/38-2/XX Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTA EDITORIAL
A propsito do 80 aniversrio de Nuno Cordeiro Ferreira. Um exemplo de humanismo, de cidadania e de devoo Pediatria
Completou recentemente 80 anos o Professor Nuno Cordeiro Ferreira, figura incontornvel da pediatria portuguesa, de projeco internacional. Na qualidade de director da Acta Peditrica Portuguesa (APP) e de seu discpulo e colaborador desde os tempos do internato de pediatria no Hospital Dona Estefnia - o que para mim uma honra e um privilgio - entendo que, a propsito da efemride, de elementar justia realar aspectos da sua carreira de excelncia e de dedicao extrema causa da Criana. Entendo tambm que a APP est a cumprir uma das suas misses - contribuir para o enriquecimento da histria da pediatria portuguesa - divulgando junto da nova gerao de pediatras o exemplo dum mestre e humanista de grande cultura, que formou muitos pediatras, investigadores e docentes universitrios, e continua activo. Nuno Tornelli Cordeiro Ferreira, aps a licenciatura pela Faculdade de Medicina da Universidade Clssica de Lisboa, em 1949, fez toda a sua carreira hospitalar nos Hospitais Civis de Lisboa - Hospital de Dona Estefnia. Foi desde 1950 at 1996, sucessivamente, Interno, Interno Graduado, Assistente dos Hospitais (correspondente actual designao de Chefe de Servio) tendo ocupado as funes de Director do Servio de Urgncia, Director do Servio de Pediatria Mdica 1 e Director Clnico do Hospital de Dona Estefnia. Em 1 de Julho de 1996 foi nomeado Coordenador dos Grupo Hospitalar dos Hospitais Civis de Lisboa, cargo que manteve at 31 de Maio de 2006. O seu percurso docente iniciou-se em 1959 no Instituto de Higiene e Medicina Tropical onde se doutorou, tendo sido Assistente e Professor Auxiliar de Hematologia, Professor Extraordinrio e, depois, Catedrtico de Higiene Materno Infantil e Pediatria Social. Entre 1980-1984 foi Director do Instituto de Higiene e Medicina Tropical. De 1969 a 1974 teve a seu cargo o ensino da cadeira de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Luanda. Desde 1977 ficou ligado ento criada Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa, sucessivamente, como vogal da Comisso Instaladora, Professor Catedrtico de Pediatria, Presidente do Conselho Pedaggico e, finalmente, Presidente do Conselho Cientfico e Director da mesma entre 1990-1996. Mantendo uma actividade cientfica profcua, com mais de duzentos trabalhos publicados, de referncia no campo da Hematologia, foi membro do Conselho de Sade do Instituto Nacional de Investigao Cientfica (INIC), desenvolvendo vrias linhas de investigao que se concretizaram em mltiplas teses de doutoramento. Foi director e editor de numerosas revistas mdicas portuguesas - incluindo a antecessora da APP - Revista Portuguesa de Pediatria - e consultor cientfico de vrias revistas estrangeiras de Pediatria. Foi presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria, fundador e presidente das Seces de Pediatria Social, Hematologia e Educao Mdica da mesma Sociedade. Foi tambm fundador e presidente da Sociedade de Pediatria de Lngua Portuguesa, do Grupo Latino de Pediatria, e presidente da Sociedade Mdica dos Hospitais. scio de honra de Sociedades de Pediatria estrangeiras (Espanholas, Brasileiras, Francesas, Suas e Italianas). Foi condecorado pelo Presidente da Repblica Grande-Oficial da Ordem de SantIago da Espada, em 1994, e foi galardoado pela Fundao Alfred Toepfer F.V.S., de Hamburgo, com o prmio Montaigne, em 1999, prmio esse visando enaltecer contributos significativos de cariz humanista para a cultura europeia. Em obedincia aos altos valores deontolgicos, a sua vida tem-se pautado sempre pela combinao da exigncia na formao cientfica e no saber, e da disponibilidade para com os doentes, o que lhe granjeou o respeito da Universidade, a admirao de colegas e discpulos, e a gratido de milhares de crianas portuguesas (e de seus pais) que por ele foram tratadas. Em suma, a trajectria da vida de Nuno Cordeiro Ferreira um pioneiro em mltiplos campos, estimulando as boas iniciativas, sempre em prol da Criana - um trao brilhante de esforo, de dedicao sem limites ao Servio Pblico (Hospitalar e Universitrio) e, sobretudo, de anteviso dos grandes problemas da medicina e pediatria portuguesas. A sua vida profissional em atitude de permanente cidadania, continua a ser um exemplo de Mdico Autntico! Joo M Videira Amaral Director da Acta Peditrica Portuguesa
Correspondncia: Joo M Videira Amaral Acta Peditrica Portuguesa Director spp.mail@ptnetbiz.pt
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SECES DA SPP
1 Jornada Nacional de Rastreio da Obesidade Infantil Porque no incio a obesidade no se v A obesidade tornou-se num problema que coloca em perigo a sade das crianas e dos adultos que futuramente sero
Jos Lus Fonseca Secretrio-Geral da Seco de Pediatria Ambulatria da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPA-SPP)
Realizou-se no dia 17 de Fevereiro de 2007 a 1 Jornada Nacional de Rastreio da Obesidade Infantil. Teve por objectivo principal a sensibilizao da populao, principalmente das crianas e adolescentes, para aspectos relacionados com a preveno da obesidade infantil, nomeadamente a nutrio e o exerccio fsico. Contou com participaes regionais pretendendo-se que abrangessem o maior leque possvel de Cidades. Esta Jornada foi organizada pela Sociedade Portuguesa de Pediatria, atravs da sua Seco de Pediatria Ambulatria (SPA-SPP), em parceria com a Fundao Cuidar o Futuro e a colaborao da Nestl Nutrition Institute, de vrias entidades comerciais regionais que permitiram que a aco se desenvolvesse nas suas instalaes e de vrios tcnicos de sade (Alunos de Medicina, Mdicos, entre os quais Pediatras e Internos Gerais e de Pediatria, Psiclogos, Nutricionistas, Enfermeiros, etc.). Por trs desta iniciativa estiveram tambm os dirigentes da SEPA (Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatria), que nos estimularam a levar a efeito a campanha que tambm j tinha acontecido com assinalvel xito em Frana. Os colegas da Pediatria Ambulatria Francesa forneceram-nos os materiais com que trabalharam para que os pudssemos adaptar nossa realidade. Com esta iniciativa, a SPA-SPP tentou transmitir a sua preocupao pela qualidade de vida das crianas e adolescentes e tornar visvel o seu trabalho nas populaes locais. Procedeu-se avaliao do peso e da altura, calculando-se assim o ndice de Massa Corporal (IMC), das crianas e jovens que o desejaram, fornecendo na altura informao verbal e escrita sobre esta problemtica. Dos folhetos que foram entregues aos pais constavam as seguintes informaes: O meu filho tem um problema de peso: que atitude tomar?
* Esforce-se para que toda a famlia faa as mesmas refeies: o sentir-se colocado de parte ser como uma punio para ele, causar-lhe- sofrimento e acabar por comer s escondidas. * O seu filho no est de dieta, ou seja, toda a famlia que reaprende a alimentar-se melhor. * Para evitar a tentao de se voltar a servir evite deixar o prato na mesa ou prepare exactamente a quantidade necessria para a refeio de toda a famlia. * Se o seu filho se alimenta muito rapidamente faa-o esperar que toda a famlia acabe para lhe dar o prato seguinte (ex.:prato principal a seguir sopa, a fruta na sobremesa). * A televiso ligada durante as refeies influencia frequentemente as escolhas alimentares mais importantes. Tente que toda a famlia coma sem a acender. * Adapte-se ao apetite do seu filho: no force a criana a comer tudo o que encontra no prato, deixe que seja ela a regular o seu apetite. Alimentar-se correctamente todos os dias fundamental: Durante o dia h habitualmente trs refeies principais e uma refeio ligeira depois do almoo (lanche): o suficiente! Entre as refeies dever perder o hbito de petiscar ou consumir bebidas aucaradas. * Quotidianamente o po substitui de modo favorvel os biscoitos e bolos do pequeno-almoo e lanche da tarde. * Um produto lcteo (queijos, iogurtes, manteiga, entre outros) suficiente por refeio. No se deve combinar mais do que um numa mesma refeio. * Uma poro de carne (ovos ou peixe) suficiente por dia: intil refazer uma refeio de carne ou peixe
Correspondncia: joseluisfonseca@netcabo.pt
Recebido:
08.03.2007
XXI
Acta Pediatr Port 2007:38(2):XXI-II
Fonseca JL Rastreio da Obesidade Infantil
noite se a criana ao almoo j consumiu a poro diria. * Limite a adio sistemtica de molhos: maioneses, ketchup, queijo ralado, entre outros * 5 pores de frutas e legumes por dia, ou seja, preciso pensar nestes alimentos a todas as refeies. * A gua naturalmente a bebida ideal, a mais econmica e a que melhor sacia a sede. Actividade fsica mexer-se todos os dias e vital! * Opte sempre que possvel pelo uso de escadas ao uso de elevadores ou passadeiras rolantes. * Para os pequenos trajectos prefira a marcha, o uso de trotinetes, bicicleta ou patins, abdicando do uso do automvel. * Desa do autocarro ou saia do metro uma estao antes da que habitualmente sai. * Depois da escola leve o seu filho a dar um passeio pelas ruas. * Ao Sbado e ao Domingo planeie pelo menos uma sada. * Limite o uso de carrinhos para transporte de crianas quando estas entram na idade de andar.
* Encoraje os seus filhos a praticarem desporto se eles assim o desejam e de acordo com os seus gostos de modo a que o pratiquem de forma regular. Aos pais foi entregue um documento onde constavam os dados recolhidos neste rastreio, como sejam o peso, a altura e o IMC, foi explicado se estava bem ou no e, nos casos nos quais no estivesse, foi entregue um terceiro documento para o Mdico Assistente com a informao de alerta. As Cidades onde foi levada a cabo esta iniciativa foram: Braga, Guimares, Vila Real, Mirandela, Aveiro, Pombal, Leiria, vora e Funchal. De realar, por um lado, a ajuda desinteressada de todos os profissionais que colaboraram neste rastreio e a quantidade de crianas e adolescentes que participaram na iniciativa, que por todos foi considerada um xito! Os rgos de comunicao social, principalmente os regionais, tambm tiveram um papel muito positivo na divulgao do evento, quer a anunci-lo quer depois a apresentar as suas concluses, o que acabou por ser um outro modo de outras pessoas ficarem tambm sensibilizadas para um problema que afecta as nossa crianas e adolescentes e que a OMS j caracterizou como a epidemia do sculo XXI!
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0873-9781/07/38-2/61 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Surto de hepatite A. Repercusses e interveno no Distrito de vora

Catarina Diamantino1, Susana Gomes1, Graa Mira1, Ana Cristina Ferreira1, Lurdes Lorga1, Paula Maria Valente2, Helder Gonalves1 1 - Servio de Pediatria do Hospital do Esprito Santo de vora 2 - Centro Regional de Sade Pblica do Alentejo
Resumo Introduo: Actualmente Portugal considerado um pas de baixa endemicidade de hepatite A. Neste padro epidemiolgico so mais frequentes os surtos, habitualmente em grupos etrios mais velhos. Em 2004 e 2005 verificou-se um aumento temporrio do nmero de casos declarados de hepatite A em Portugal. Objectivo: Analisar os casos de hepatite A declarados no Distrito de vora durante o surto de 2004-2005, descrever a investigao epidemiolgica dos mesmos e referir as medidas de sade pblica implementadas na comunidade. Metodologia: Anlise retrospectiva dos impressos de Doenas de Declarao Obrigatria, das fichas de urgncia e dos processos de internamento (Servio de Pediatria do Hospital do Esprito Santo de vora) dos casos declarados de hepatite A, durante o surto de 2004-2005, no Distrito de vora. Pesquisa dos dados de investigao epidemiolgica e medidas de conteno do surto. Resultados: Dos 24 casos declarados de hepatite A (o primeiro em Junho e o ltimo em Dezembro de 2004), a maioria (67%) era de etnia cigana, 20 (83%) tinham idade inferior a catorze anos e treze (54%) ficaram internados. Todos tiveram evoluo clnica favorvel excepo de um (4%) que necessitou de transplante heptico por insuficincia heptica fulminante. A investigao epidemiolgica revelou um tipo de transmisso pessoa a pessoa e, na maioria dos casos, foi possvel identificar uma ligao epidemiolgica entre os casos confirmados. Foi administrada a primeira dose da vacina contra o VHA a todos os contactos prximos dos casos. Concluses: Salienta-se a importncia da declarao sistemtica e rpida dos casos de hepatite A e do conhecimento dos dados epidemiolgicos na implementao de medidas de preveno e de controlo de surtos da doena. Palavras-chave: hepatite A, surto, controlo, epidemiologia. Acta Pediatr Port 2007;38(2):61-4
Hepatitis A outbreak. Repercussions and intervention in vora District

Abstract Introduction: Presently Portugal has a low endemicity level of hepatitis A infection. This epidemiologic pattern predisposes more frequently to outbreaks, usually in older age groups. In 2004 and 2005 there was a temporary increase of notified cases of Hepatitis A in Portugal. Aim: Analyse notified cases of hepatitis A in vora District during 2004-2005 outbreak, describe their epidemiologic investigation and refer public health measures implemented in community. Methods: Retrospective study of Obligatory Notification Diseases forms and clinical records of cases assisted and admitted in the Paediatric Service of Esprito Santo Hospital during the 2004-2005 outbreak, in vora District. Analysis of epidemiologic investigation data and outbreak contention measures implemented. Results: From 24 notified cases of hepatitis A (the first in June and the last in December 2004), 16 (67%) were gipsy, 20 (83%) had less than fourteen years old and thirteen (54%) were admitted. All had a good outcome except one (4%) that was submitted to liver transplant due to fulminant hepatic failure. Epidemiologic investigation showed a person to person transmission pattern and it was possible to identify a connection between the majority of confirmed cases. Hepatitis A vaccine was administered to every household member of the cases. Conclusions: Rapid and systematic notification and knowledge of epidemiologic data are important in the prevention and outbreak control of hepatitis A infection. Key-words: hepatitis A, outbreak, control, epidemiology Acta Pediatr Port 2007;38(2):61-4
Recebido: Aceite:
03.07.2006 10.04.2007
Correspondncia: Catarina Diamantino R. Antnio Jos Couvinha, lote 28, 2 Esq 7005-296 vora catarina.diamantino@gmail.com
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Acta Pediatr Port 2007:38(2):61-4
Diamantino C et al Surto de Hepatite A
Introduo A hepatite A uma doena infecciosa causada por um vrus ARN pertencente famlia dos Picornavrus. O Homem e alguns primatas so os nicos hospedeiros naturais. O vrus da hepatite A (VHA) replica-se nos hepatcitos, causando inflamao do fgado por activao do sistema imunitrio. O vrus abundantemente excretado nas fezes, conseguindo sobreviver em condies ambientais normais por longos perodos de tempo. A transmisso faz-se por via fecal-oral, pessoa a pessoa e por ingesto de gua e alimentos contaminados. Segundo a Circular Normativa n3/DSIA de 30/03/1999 da Direco-Geral da Sade, define-se como caso confirmado de hepatite A, a doena aguda com incio insidioso dos sintomas (febre, mal-estar, anorexia, nuseas, astenia, com ou sem ictercia), elevao das transaminases sricas e presena no soro de anticorpos IgM contra o VHA. A serologia poder ser dispensada para a confirmao de caso se se verificar ligao epidemiolgica com indivduo com anticorpo IgM contra o VHA positivo nos 15-45 dias prvios ao incio dos sintomas. O VHA tem uma distribuio mundial, estando o nvel de endemicidade inversamente relacionado com os padres de higiene, saneamento bsico e condies socioeconmicas das populaes 1,2. Nos pases em desenvolvimento, o contacto com o VHA ocorre geralmente na infncia (1/3 das crianas adquire a infeco antes dos 5 anos), sendo os surtos raros. Nos pases desenvolvidos, os baixos nveis de endemicidade facilitam o aparecimento de surtos, em grupos etrios mais velhos, habitualmente com maior taxa de mortalidade e morbilidade 3,4. As crianas tm geralmente uma doena assintomtica (70%) e excretam vrus nas fezes por um perodo mais prolongado, desempenhando um papel importante na transmisso do VHA, particularmente no seio da famlia. Para alm disso, o longo perodo de incubao (em mdia 30 dias) dificulta a identificao da origem da infeco5. Em Portugal registou-se uma diminuio da incidncia da hepatite A nas ltimas duas dcadas, em consequncia da melhoria das condies socioeconmicas e sanitrias da populao6. Em 1981, 85% dos indivduos apresentavam imunidade para o VHA, 93,4% dos quais abaixo dos 20 anos de idade, concordante com um padro de alta endemicidade 7. Em 2001-2002, a seroprevalncia havia diminudo para 58%, sendo de 62,4% nos indivduos abaixo dos 20 anos 8. Neste mesmo perodo, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) considerou Portugal um pas de baixa endemicidade da hepatite A 9. Em 2004 e 2005 verificou-se um aumento do nmero de casos declarados de hepatite A em Portugal continental 10 (Figura 1). Este incremento iniciou-se nas regies do Alentejo e Algarve em 2004 e no ano seguinte nas regies do Centro e de Lisboa e Vale do Tejo (Figura 2), sugerindo uma possvel disseminao da infeco. O controlo de surtos em comunidades pequenas feito, entre outras medidas, com a administrao precoce a todos os contactos da vacina contra o VHA, sendo a sua utilizao prefervel imunoglobulina 11-12.
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Figura 1 Evoluo temporal do nmero de casos declarados de Hepatite A em Portugal 10.
Figura 2 Evoluo temporal, por regio, do nmero de casos declarados de Hepatite A em Portugal 10.
Os objectivos deste estudo foram analisar os casos de hepatite A declarados no Distrito de vora durante o surto de 2004-2005, descrever a investigao epidemiolgica dos mesmos e referir as medidas de sade pblica implementadas na comunidade.
Metodologia Analisaram-se retrospectivamente os impressos de Doenas de Declarao Obrigatria (DDO), as fichas de urgncia e os processos de internamento (Servio de Pediatria do Hospital do Esprito Santo de vora - HESE) dos casos declarados de hepatite A, durante o surto de 2004-2005, no Distrito de vora. As variveis consideradas foram: idade, sexo, etnia, residncia, sintomatologia, antecedentes pessoais, exames complementares de diagnstico e evoluo clnica. Foi feito tambm o levantamento dos dados da investigao epidemiolgica e das medidas de conteno do surto implementadas pela equipa de Sade Pblica.
Resultados Durante o surto de 2004-2005 foram declarados 24 casos de hepatite A no distrito de vora, o primeiro em Junho e o ltimo em Dezembro de 2004. A maioria tinha entre dois e nove anos (Figura 3), quinze eram do sexo feminino (63%) e 16 eram de etnia cigana (67%). Foi realizada serologia para o VHA em catorze (58%) casos. Dos 24 casos declarados, treze foram internados (54%). Destes, todos tinham menos de catorze anos, eram de etnia cigana e as principais manifestaes clnicas foram: hepatomeglia (69%), ictercia (62,5%), colria e fezes aclicas (50%), vmitos persistentes (50%), prostrao (37,5%), dor abdominal (37,5%) e anorexia (37,5%). O valor mdio das transaminases entrada foi de 1077 UI/L e 1499 UI/L para AST e ALT respectivamente. O tempo mdio de internamento foi de sete dias.
Aps notificao, a equipa de Sade Pblica (Delegado de Sade, enfermeiro de Sade Pblica e tcnico de Sade Ambiental) efectuou a investigao epidemiolgica dos casos, que incluiu: Realizao de inqurito epidemiolgico a todos os casos declarados; Identificao dos contactos prximos definidos como coabitantes e conviventes;
Figura 3 Distribuio por classe etria dos casos declarados de hepatite A no Distrito de vora.
Avaliao das condies higiossanitrias, nomeadamente o saneamento bsico; Recolha de amostras da gua de consumo para deteco de contaminao fecal, cujos resultados foram negativos. Simultaneamente foram implementadas medidas de conteno da infeco na comunidade, nomeadamente: Vigilncia passiva para deteco precoce de novos casos; Reforo das medidas de higiene pela populao e instituies afectadas (escolas); Vacinao ps-exposio dos contactos prximos dos casos. A primeira dose da vacina contra o VHA foi administrada entre 26 de Outubro e 10 de Dezembro de 2004 a todas as crianas e adolescentes at aos 18 anos da comunidade cigana e aos coabitantes da comunidade no cigana at aos 30 anos, desde que no apresentassem sintomas. Decorridos seis meses, iniciou-se a administrao da segunda dose da vacina.
Todos os casos excepto um (4%) tiveram evoluo clnica favorvel. Tratava-se de uma menina de cinco anos, de etnia cigana, previamente saudvel, com quadro clnico de astenia, anorexia e ictercia, internada ao oitavo dia de doena por dor abdominal e vmitos biliares. Laboratorialmente apresentava bilirrubina total 9,39 mg/dL, bilirrubina conjugada 8 mg/dL, ALT 1831 UI/L e AST 1717 UI/L. Nas primeiras doze horas de internamento verificou-se progresso para encefalopatia e insuficincia heptica, pelo que foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos do Hospital de Dona Estefnia, tendo sido posteriormente submetida a transplante heptico no Hospital Peditrico de Coimbra. Actualmente encontra-se bem, sob teraputica imunossupressora. Relativamente aos casos diagnosticados no Servio de Pediatria do HESE, quando surgiu evidncia da probabilidade de surto, para alm do preenchimento e envio do impresso das DDO, foi feito o contacto telefnico com o Delegado de Sade. O primeiro caso declarado (Junho de 2004) era de uma criana de etnia cigana, residente no Concelho de Moura (Distrito de Beja), que estava temporariamente em Reguengos de Monsaraz (Distrito de vora). Antes e durante o perodo de incubao, a criana tinha estado em Espanha, havendo histria de ingesto de gua proveniente de poos e aparentemente sem contacto com pessoas doentes. Posteriormente, verificaram-se notificaes em Setembro no Concelho de Vendas Novas (dois casos) e em Outubro nos concelhos de Reguengos de Monsaraz (16 casos) e Mouro (seis casos) (Figura 4).
Discusso O surto de hepatite A no Distrito de vora atingiu maioritariamente a comunidade cigana, com baixas condies higiossanitrias, como descrito na literatura 1,2. Sendo uma populao com actividade laboral sazonal, com deslocaes e permanncia por perodos variveis noutros concelhos (vindimas em Agosto/Setembro e apanha da azeitona em Novembro), constituram-se condies para a disseminao do VHA. A ausncia de contaminao fecal das guas de consumo e a distribuio dos casos no tempo sugerem um tipo de transmisso pessoa-a-pessoa, tendo sido possvel, na maioria dos casos, identificar uma ligao epidemiolgica entre os casos confirmados (Figura 4). Todos os casos de doena em membros da comunidade de etnia cigana tinham menos de dez anos de idade. Ocorreram casos de doena em adolescentes e jovens adultos (15 a 24 anos) de etnia no cigana, que mantinham algum contacto profissional com aquela comunidade. Registou-se uma minoria de casos em grupos etrios mais velhos, e nenhum com morbilidade importante, o que contraria o descrito na literatura nos surtos de pases de baixa endemicidade 3,4. Uma explicao possvel poder ser o facto do surto ter ocorrido numa comunidade com ms condies higiossanitrias, em que jovens e adultos estariam imunizados para a doena.
Figura 4 Nmero de casos declarados de hepatite A no Distrito de vora por concelho. Data de incio dos sintomas no caso inicial, por concelho. Legenda: Caso ndice; J data de declarao do primeiro caso; n= nmero de casos totais.
Todas as crianas internadas no Servio de Pediatria do HESE eram ciganas. A grande mobilidade e as condies higiossanitrias precrias (factores de risco para a transmisso da infec63

5. Pickering LK. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. 6. Antunes H, Macedo M, Estrada A. Prevalncia do vrus da Hepatite A: primeiros resultados de baixa endemicidade em Portugal. Acta Med Port 2004;17:219-24. 7. Lecour H, Ribeiro AT, Amaral I, Rodrigues MA. Prevalence of viral hepatitis markers in the population of Portugal. Bull World Health Organ 1984;62:743-7. Acessvel em: http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1984/Vol62-No5/bulletin_1984_62(5)_743-747.pdf 8. Rodrigues L, Barreiro P. Vrus da hepatite A. In: Direco Geral de Sade. Avaliao do Programa Nacional de Vacinao e Melhoria do seu custo-efectividade. 2 Inqurito Serolgico Nacional - Portugal Continental 2001-2002. Lisboa. Direco-Geral de Sade; 2004. p113-22. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Viral Hepatitis A to E: An Overview. 2000. Acessvel em http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/httoc.htm 10. Direco Geral de Sade Diviso de Epidemiologia. Doenas de Declarao Obrigatria: 2001-2005. Lisboa. Direco Geral de Sade; 2006. p34. 11. Lopalco PL, Salleras L, Barbuti S, Germinario C, Bruguera M, Butti M et al. Hepatitis A and B in children and adolescents. What can we learn from Puglia (Italy) and Catalonia (Spain)? Vaccine 2000;19: 470-4. 12. Gendrel D, Launay O. Post-exposure vaccination against hepatitis A. Therapie 2005;60:221-6. 13. Crowcroft NS, Walsh B, Davison KL. Guidelines for control of hepatitis A virus infection. Commun Dis Public Health 2001;4:213-27. Acessvel em: http://www.hpa.org.uk/cdph/issues/CDPHvol7/No4/drug2_4_04.pdf. 14. Suchy FJ. Fulminant hepatic failure. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2004. p1341-3.
o pessoa a pessoa) foram consideradas no critrio de internamento, justificando a taxa de hospitalizao superior descrita na literatura 6,13. Verificou-se um caso de insuficincia heptica fulminante, complicao rara mas que pode ocorrer mesmo em crianas previamente saudveis e sem factores de risco 14. A comunicao verbal entre o HESE e os Delegados de Sade concelhios possibilitou uma maior rapidez na implementao das medidas de interveno, o que permitiu o controlo do surto no Distrito de vora em cerca de seis meses.
Concluses luz da experincia vivida com este surto, salienta-se a importncia da declarao sistemtica e rpida dos casos de hepatite A e do conhecimento dos dados epidemiolgicos na implementao de medidas de preveno e controle de surtos da doena.
Referncias
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ARTIGO ORIGINAL
A sfilis congnita ainda existe! Anlise retrospectiva de 12 anos de uma grande maternidade
Sandra Jacinto, Margarida Henriques, Teresa Ferreira, Glria Carvalhosa, Teresa Costa, Antnio Marques Valido Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa
Resumo Objectivos: Estudar a prevalncia, factores de risco, evoluo clnica e abordagem teraputica da sfilis congnita em recm-nascidos (RN) de risco, nascidos numa maternidade de referncia com apoio perinatal diferenciado. Mtodo: Realizou-se um estudo transversal para clculo de prevalncia nascena de sfilis congnita, entre Janeiro de 1993 e Dezembro de 2004, atravs de recolha de dados registados nos processos clnicos das mes e respectivos RN. De acordo com os critrios definidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1989, os RN filhos de me com VDRL e/ou TPHA positivo foram divididos em trs grupos de risco. Resultados: Foram identificados 467 recm-nascidos, verificando-se que a prevalncia de risco de sfilis congnita nascena se tem mantido ao longo dos anos (5,6). A maioria dos recm-nascidos (65%) enquadra-se no grupo de maior risco. Dezanove RN (4%) apresentaram sfilis congnita sintomtica ao nascimento, a maioria pertencente ao grupo de maior risco. Outros factores de risco encontrados foram a gravidez no-vigiada, em 30% das mes, toxicodependncia em 9%, coinfeco por vrus da hepatite B em 5%, por vrus da hepatite C em 4,7% e por vrus de imunodeficincia humana em 3,4% dos casos. Em alguns casos existia mais do que um factor de risco associado. Concluses: Verificou-se que a prevalncia de risco de sfilis congnita no sofreu grandes variaes ao longo dos doze anos, pelo que a sfilis continua a constituir um problema de Sade Pblica em Portugal, com custos econmicos e sociais. Palavras-Chave: sfilis congnita, penicilina, cuidados prnatais. Acta Pediatr Port 2007;38(2):65-8
Abstract Aims: To analyse the prevalence, risk factors, clinical evolution and therapeutics of newborn in risk for congenital syphilis, in a reference maternity with differentiated perinatal care. Methods: A transversal study of prevalence at birth, of congenital syphilis, from January 1993 to December 2004 was made, data being obtained from consultation of the clinical files of mothers and their babies. According to the1989 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria, newborns born to a mother with a positive VDRL and/or TPHA were classified in three risk groups. Results: 467 newborns were studied. The prevalence of risk for congenital syphilis at birth has been stable in the last twelve years (5,6). The majority of newborns (65%) were in the group of higher risk. Nineteen newborns (4%) had symptomatic congenital syphilis at birth, most of them from the high risk group. Other associated risks were pregnancy without prenatal care 30%, maternal drug addiction in 9%, coinfection of HBV in 5%, HCV in 4,7% and HIV in 3,4%. In some cases, there was more than one associated risk factor. Conclusions: The prevalence of risk for congenital syphilis did not suffer great variations in the last twelve years, an indicator that syphilis is still a public heath problem in Portugal, with considerable economic and social costs. Key-words: congenital syphilis, penicillin, prenatal care. Acta Pediatr Port 2007;38(2):65-8
Introduo A sfilis uma doena conhecida desde o sculo XV, mas o seu agente, Treponema pallidum, s foi descrito no sculo XX. Apesar da penicilina constituir um tratamento eficaz para esta doena, verifica-se que a sfilis ainda hoje uma realidade e persiste quase inaltervel ao longo dos anos.
Congenital syphilis still exists! A 12-years retrospective analysis of a reference maternity

Recebido: Aceite: 02.08.2005 23.05.2006
Correspondncia: Sandra Jacinto Av. Miguel Torga, n 12 - 9 A 1070-373 Lisboa sandrajac@hotmail.com
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Jacinto S et al Sfilis congnita
No final dos anos de 1980, paralelamente ao crescendo de casos de infeco pelo VIH, houve um aumento de novos casos de sfilis. Como seria de esperar, assistiu-se tambm a um aumento dos casos de sfilis congnita, consequncia do aumento de sfilis primria e secundria na populao feminina em idade frtil, mas em parte tambm devido adopo de novos critrios, mais sensveis e conservadores, para a definio de sfilis congnita em 1989 1. Em Portugal, assistiu-se a uma diminuio do nmero de casos de sfilis de aproximadamente 4,5 casos por 100.000 habitantes em 1987, para a mdia de 1,8:100.000 habitantes em 1998 (valor superior mdia da EU, que era de 1,46:100.000 habitantes no mesmo perodo 2). Segundo dados publicados pela Direco Geral de Sade, nos anos de 1999 e 2000 foram notificados 94 casos de sfilis congnita em Portugal 3. Os objectivos deste estudo foram calcular a prevalncia, factores de risco associados, caractersticas epidemiolgicos, teraputica efectuada e evoluo clnica, dos recm-nascidos com risco de sfilis congnita, nascidos numa grande maternidade de apoio perinatal diferenciado.
Definiu-se como gravidez vigiada a existncia de pelo menos uma consulta mdica em cada um dos trimestres, incluindo avaliao ecogrfica e serolgica para o grupo TORCHS. Foram tambm estudados parmetros scio-demogrficos e epidemiolgicos, vigilncia e teraputica efectuada na gravidez, parto e perodo neonatal, nomeadamente dados clnicos, exames complementares de diagnstico e respectivos resultados, teraputica efectuada e evoluo.
Resultados Na Maternidade ocorreram 83.330 partos neste perodo de 12 anos, com 467 recm-nascidos a apresentarem critrios para entrar neste estudo. O clculo da taxa de prevalncia de risco de RN com sfilis congnita manteve-se relativamente estvel nos 12 anos analisados. Apesar de uma aparente tendncia para a diminuio nos anos de 2001 e 2002, houve novamente uma subida dos valores nos dois ltimos anos de estudo. A distribuio ao longo dos anos foi a seguinte: 4,8 em 1993, 6,2 em 1994, 4,7 em 1995, 6,2 em 1996, 5,5 em 1997, 6,1 em 1998, 6,5 em 1999, 5,2 em 2000, 3,7 em 2001, 4,2 em 2002, 7,4 em 2003 e 6,5 em 2004. A gravidez foi vigiada em 319 dos recm-nascidos (69%); sete foram gestaes gemelares. Relativamente idade materna, 17 (4%) tinham menos de 18 anos, 156 (34%) entre 18 e 25 anos, 157 (34%) entre 26 e 30 anos, 78 (17%) entre 31 e 35 anos e 52 (11%) tinham idade superior a 35 anos. Outros factores de risco foram encontrados em 86 mes (19%): toxicodependncia (42), serologia positiva para AgHBs (24), para vrus da hepatite C (22) e para VIH-1 (16). De salientar que 14 tinham mais do que um factor de risco associado. O parto foi eutcico em 305 (65%), frceps em 37 (8%) e cesariana em 125 (27%). Cinquenta recm-nascidos (10,7%) eram prtermo (idade gestacional <37 semanas). Quarenta e trs (9%) eram leves para a idade gestacional. 238 dos RN eram do sexo masculino (51%); eram caucasianos 315 (67%) e 116 de raa negra (24%), no havendo informao em 36 crianas. Classificando os recm-nascidos em grupos de risco relativamente ao tratamento e serologias maternas, 307 inseriu-se no Grupo I (65%), 92 no Grupo II (20%) e 68 no Grupo III (15%). Em 222 casos do Grupo I, as mes no tinham realizado qualquer tipo de tratamento durante a gravidez, 15 receberam teraputica com eritromicina, 44 tinham feito tratamento no ltimo ms de gravidez e 26 apresentavam ttulos serolgicos a aumentar apesar da teraputica instituda (Figura 1). A puno lombar foi realizada a 220 recm-nascidos (47%), 179 pertencentes ao Grupo I, 25 ao Grupo II e 16 ao Grupo III. O VDRL do lquor foi positivo em 5 casos, 4 deles com sfilis congnita sintomtica e 1 assintomtico.
Material e Mtodos Foi realizado um estudo transversal para clculo de prevalncia nascena de sfilis congnita entre os recm-nascidos (RN) da Maternidade, num perodo de 12 anos (Janeiro de 1993 a Dezembro de 2004) e uma estimativa do risco de nascimento de nado-vivo com sfilis congnita atravs de uma anlise coorte anichada. Os dados foram obtidos atravs da consulta dos processos clnicos das mes e respectivos RN. Definiram-se como casos de RN com risco de sfilis congnita, todos os RN de mes com VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) e/ou TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay) positivo durante a gravidez. Fazendo a proporo entre estes e o total de RN nascidos na mesma maternidade no mesmo perodo, calculou-se a taxa de prevalncia nascena de risco de sfilis congnita. Segundo os critrios definidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1989 4, dividiram-se os recm-nascidos em trs grupos de risco decrescente: Grupo I: mes no tratadas; tratadas com outro frmaco que no a penicilina; tratamento nos ltimos 30 dias de gravidez; tratamento correcto mas com ttulos serolgicos iguais ou a subir; serologia para HIV positiva. Grupo II: mes tratadas correctamente mas sem controlo serolgico posterior. Grupo III: mes tratadas correctamente com ttulos serolgicos a diminurem. Definiu-se como RN com sfilis congnita, um RN de risco que apresente clnica, dados laboratoriais e/ou alteraes radiolgicas tpicas e/ou com VDRL positivo no LCR. Aps a identificao dos RN doentes com sfilis congnita, calculou-se a taxa de incidncia de nado-vivo com sfilis congnita em gestante com infeco.
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materna parece no ter influenciado o tempo de gestao nem o peso ao nascer, uma vez que 89% foram recm-nascidos de termo, adequados idade gestacional em 87% dos casos. Tambm no se verificou qualquer relao com o sexo dos recm-nascidos. A sfilis congnita sintomtica s se verificou em 19 dos recm-nascidos estudados (4%). Esta prevalncia provavelmente seria muito maior se este grupo de risco no tivesse sido tratado de acordo com os critrios de sfilis congnita propostos pelo CDC 4, porque as infeces assintomticas ao nascimento certamente que se manifestariam mais tarde 14,15.
Figura 1 Tratamento efectuado aos recm-nascidos com risco de sfilis congnita.
A radiografia do esqueleto foi realizada em 178 casos, 137 classificados no Grupo I, 28 no Grupo II e 13 no Grupo III. Observaram-se alteraes radiolgicas em 5 recm-nascidos, todos fazendo parte do Grupo I. Verificaram-se 19 casos de sfilis congnita sintomtica, correspondendo a 4% dos recm-nascidos estudados, sendo que 14 pertenciam ao Grupo I (73%) e 5 ao Grupo II (26%). A maioria dos recm-nascidos, 361 (77%), completou tratamento com penicilina procanica ou cristalizada. Trinta e um (6%), pertencentes maioritariamente ao grupo II e III de risco, foram tratados com penicilina benzatnica. Por ltimo, 75 RN (16%) no fizeram teraputica; estes ltimos pertenciam todos, excepo de dois casos, ao Grupo III, de menor risco infeccioso.
O VDRL positivo no lquor verificou-se em cinco das punes lombares efectuadas (2,2%); quatro dos recm-nascidos eram sintomticos. Assim, a puno lombar, como avaliao inicial na infeco assintomtica, necessita ser reconsiderada j que a positividade do lquor parece ser muito baixa 16-18, tendo sido no nosso estudo de 0,2%. Porque actualmente no existem exames de diagnstico que permitam excluir totalmente a infeco num recm-nascido assintomtico 17, parece-nos correcto continuar a tratar todos os recm-nascidos classificados no Grupo I. Os dos Grupos II e III podero no ser tratados se existirem garantias duma vigilncia mdica e laboratorial regular at total esclarecimento da situao 19.
Concluso A sfilis contnua a ser um problema de Sade Pblica por resolver, com custos econmicos e sociais que no devem ser menosprezados 20,21. H necessidade de implementar e incentivar a utilizao de normas de orientao que visem o rastreio sistemtico e a teraputica adequada da sfilis como parte dos cuidados prnatais, para que no cheguem data do parto grvidas infectadas sem diagnstico e/ou teraputica. A afirmao de Ingraham (1951) continua actual e verdadeira: the value of penicillin in preventing the passage of syphilis from mother to child approaches perfection 5.
Discusso Determinou-se uma taxa de prevalncia de risco de sfilis congnita nascena de 5,6 para o conjunto dos 12 anos, variando entre 3,7 em 2001 e 7,4 em 2003. Como a sfilis uma doena que pode ser tratada eficazmente com penicilina 5,6 preocupante que a sua prevalncia se tenha mantido praticamente inaltervel ao longo dos 12 anos e que a maioria dos casos (65%), esteja classificada no grupo de maior risco infeccioso. O facto de, em 47,5% dos casos, a me no ter recebido qualquer teraputica durante a gravidez e em 20% no ter controlo serolgico posterior ao tratamento com penicilina, coloca dois problemas: h 16,5% de gravidezes consideradas vigiadas com 5 consultas ou mais em que o diagnstico de sfilis no foi feito e h tambm um nmero significativo de mes submetidas a teraputica, mas nas quais o seguimento da doena no foi o mais correcto, de acordo com a literatura 4,7-9. Este facto leva-nos a questionar a qualidade da vigilncia da sade prnatal em Portugal 9-13. Reala-se ainda que 13% das mes com sfilis tinham outras doenas infecciosas de potencial transmisso vertical (hepatites virais e VIH). A idade materna e raa esto de acordo com a distribuio habitual da populao assistida nesta Maternidade e a sfilis
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ARTIGO ORIGINAL
Hemoculturas positivas num Servio de Urgncia Peditrica: 1995-2005

Fernanda Rodrigues1, Manuela Costa Alves1, Ana Florinda Alves2, Lus Lemos1 1 - Servio de Urgncia, Hospital Peditrico de Coimbra 2 - Servio de Patologia Clnica, Centro Hospitalar de Coimbra
Resumo Introduo: A febre de causa infecciosa frequente e justifica muitas admisses nos Servios de Urgncia Peditrica. De entre os exames complementares, por vezes necessrios nestas situaes, esto as hemoculturas. Objectivo: Analisar as hemoculturas positivas por germens patognicos no nosso Servio de Urgncia, nomeadamente os agentes mais frequentes, sua evoluo, os respectivos antibiogramas e correlao com alguns dados clnicos. Material e Mtodos: Avaliao retrospectiva dos dados microbiolgicos referentes aos germens patognicos isolados nas hemoculturas colhidas em crianas febris, com idade at aos 13 anos, admitidas no nosso Servio de Urgncia entre 1995 e 2005. Anlise de dados clnicos referentes aos ltimos 6 anos (2000-2005). Resultados: Entre 1995 e 2005 foram isoladas 159 germens patognicos, sendo os mais frequentes a Neisseria meningitidis (41 casos; 25,8%), Escherichia coli (24; 15%), Staphylococcus aureus (22; 13,8%), Streptococcus pneumoniae (19; 11,9%) e Salmonella spp (16; 10%). Nos ltimos 6 anos o S. pneumoniae foi a segunda bactria mais frequentemente isolada e 88% eram susceptveis ou tinham susceptibilidade intermdia penicilina. Todas as estirpes de N. meningitidis eram susceptveis ampicilina e no foram encontrados S. aureus resistentes meticilina. Neste perodo, 70% das crianas com hemoculturas positivas por germens patognicos tinham idade inferior a 36 meses e faleceram 3, todas devido a choque sptico. Concluso: Ao longo dos ltimos anos os germens patognicos isolados em hemoculturas no Servio de Urgncia, mantiveram-se relativamente estveis, bem como as suas susceptibilidades. A N. meningitidis e o S. pneumoniae so actualmente os predominantes. A monitorizao dos dados microbiolgicos muito importante, em termos epidemiolgicos e clnicos. Palavras-chave: hemocultura; germens patognicos; infeces adquiridas na comunidade. Acta Pediatr Port 2007;38(2):69-72
Recebido: Aceite: 10.07.2006 23.05.2007
Positive blood cultures from a Paediatric Emergency Service: 1995-2005

Abstract Introduction: Fever of infectious origin is frequent and leads to many admissions at Paediatric Emergency Services. Blood cultures may, in some of these cases, be requested. Aim: To analyse positive blood cultures by pathogenic organisms in our Emergency Service namely the most frequently isolated pathogens, its evolution, antibiograms, and correlation with some clinical data. Material and Methods: Retrospective analysis of microbiological data of pathogens isolated in blood cultures from febrile children, under 13 years of age, admitted to our Emergency Service between 1995 and 2005. In the last 6 years (2000-2005) clinical data was analysed. Results: Between 1995 and 2005, 159 pathogens were isolated and the most common were Neisseria meningitidis (41 cases; 25,8%), Escherichia coli (24; 15%), Staphylococcus aureus (22; 13,8%), Streptococcus pneumoniae (19; 11,9%) and Salmonella spp (16; 10%). Over the last 6 years, S. pneumoniae was the second most frequently isolated bacteria and 88% were susceptible or with intermediate susceptibility to penicillin. All N. meningitidis were susceptible to ampicillin and there were no S. aureus resistant to methicillin. During this period, 70% percent of children with positive blood culture with pathogenic bacteria were under 36 months of age and 3 died due to septic shock. Conclusion: During the last years of the study period, the pathogenic bacteria most frequently isolated in blood cultures at our Emergency Service, remained relatively stable, as well as their antimicrobial susceptibilities. N. meningitidis and S. pneumoniae are the predominant isolated bacteria, in the recent years. Surveillance of microbiological data is very important for epidemiological and clinical reasons. Key-words: Blood culture; pathogens; community acquired infections. Acta Pediatr Port 2007;38(2):69-72
Correspondncia: Fernanda Rodrigues Servio de Urgncia Hospital Peditrico de Coimbra Av. Bissaya Barreto 3000-076 Coimbra frodrigues@hpc.chc.min-saude.pt
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Rodrigues F et al Hemoculturas num Servio de Urgncia
Introduo A febre um sintoma que muito frequentemente justifica a admisso nos nossos Servios de Urgncia (S.U.). Na grande maioria dos casos so crianas habitualmente saudveis, com uma doena aguda de origem infecciosa, vrica ou bacteriana. Nalgumas situaes clnicas seleccionadas pela sua gravidade e/ou pela idade ou ausncia de focalizao, aconselhada investigao complementar que inclui a realizao de hemocultura1,2. Atravs dos resultados deste exame podemos no s identificar os germens, quase sempre adquiridos na comunidade, que podem ocasionar patologia mais significativa (por exemplo sepsis, meningite, bacterimia, pneumonia), bem como as respectivas susceptibilidades aos antimicrobianos. A monitorizao destes dados, ao longo dos anos, permite um conhecimento adicional mais aprofundado, sobre as evolues epidemiolgica e microbiolgica dos germens em causa, com as consequentes implicaes teraputicas. A introduo de novas vacinas conjugadas contra algumas das bactrias patognicas mais frequentemente encontradas, alterou a respectiva prevalncia comunitria, repercutindo-se na patologia3-7. No nosso pas, a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b foi introduzida no Programa Nacional de Vacinao (PNV) em 2000. As vacinas pneumoccica heptavalente e meningoccica C esto disponveis em Portugal desde 2001 e a ltima foi includa no PNV no incio de 2006. Os objectivos principais do presente estudo foram identificar as hemoculturas positivas colhidas no nosso S.U. ao longo dos ltimos 11 anos e analisar, neste perodo, a evoluo dos germens mais frequentemente isolados e da respectiva susceptibilidade aos antimicrobianos.
xylosus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus chromogens, Staphylococcus warneri, Stenotrophomonas maltophilia, Streptococcus mitis, Streptococcus salivaris, Streptococcus oralis, Streptococcus bovis, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Micrococcus roseus, Micrococcus varians, Micrococcus lylae, Moraxella lacunata, Gemella morbilorum, Gemella haemolysans, Corynebacterium D2, Corynebacterium minutissimum, Propionibacterium acnes, Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas putida, Kocuria rsea, Kocuria varians, Kocuria kristinae, Alcaligenes xilosoxidans, Alcaligenes faecalis, Burkholderia mallei, Burkholderia pickettii, Sphingomonas paucimobitis. Nenhuma das bactrias consideradas no patognicas foi isolada duas vezes no mesmo doente, no mesmo episdio febril. Foram analisadas, no perodo de 2000 a 2005, as susceptibilidades penicilina/ampicilina para a N. meningitidis, penicilina para o S. pneumoniae e meticilina para os S. aureus. Os dados referentes ao movimento assistencial do nosso S.U. foram obtidos atravs do Servio de Informtica do Hospital. Os processos clnicos das crianas com germens patognicos identificados nas hemoculturas, entre os anos de 2000 e 2005, foram revistos retrospectivamente e analisados alguns parmetros: idade, ano da vinda ao S.U., diagnstico e evoluo. Considerou-se o diagnstico de bacterimia sempre que clinicamente as crianas tinham um estado geral conservado, no apresentavam sinais de choque nem de prpura e no tiveram que receber preenchimento lquido particular, nem suporte inotrpico.
Resultados Durante os 11 anos do estudo, a populao total de crianas admitidas no S.U. em cada ano variou de 46.958 a 57.788 (mdia de 52.499). Neste perodo foram obtidas 9.169 hemoculturas. A percentagem de colheitas por cada ano, em relao ao nmero de admisses, variou de 1,1% em 1995 a 2,2% em 2002, com uma mdia de 1,5%. Foram positivas 452 hemoculturas (4,9%). As percentagens de germens contaminantes e patognicos em relao ao total das hemoculturas efectuadas durante os 11 anos (1995-2005) esto representadas na Figura 1. A percentagem global de bactrias contaminantes em relao ao total das hemoculturas foi de 3,4%. Nos ltimos 6 anos a mdia foi de 3,1% (1,2 - 4,4%) A grande maioria destes germens eram Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermidis).
Mtodos Foi feita uma anlise retrospectiva de todas as hemoculturas colhidas no S.U., em crianas febris, com idade inferior a 13 anos, desde Janeiro de 1995 at Dezembro de 2005. Atravs dos dados informticos do Servio de Patologia Clnica tivemos acesso, para cada ano do estudo, ao nmero total de hemoculturas solicitadas e aos germens identificados. Considermos apenas um grmen por cada criana, no caso de ter havido mais do que uma cultura positiva no mesmo episdio de doena. Para o isolamento e caracterizao dos diversos germens e para o estudo das respectivas susceptibilidades aos antimicrobianos, foram utilizados mtodos clssicos, padronizados internacionalmente, em uso no Servio de Patologia Clnica do hospital. Os germens considerados potencialmente patognicos incluem: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp, Brucella spp, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus faecalis. As bactrias consideradas potencialmente no patognicas incluem: Acinectobacter lwoffii, Acinectobacter calceoceticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus simulans, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus
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Figura 1 Evoluo da percentagem de isolamento de germens patognicos e contaminantes em relao ao total de hemoculturas (1995-2005).
Quadro I Microrganismos patognicos identificados em hemocultura (1995-2005). Bactrias 1995 Neisseria meningitis 2 Escherichia coli 3 Staphylococcus aureus 3 Streptococcus pneumoniae 1 Salmonella spp 3 Brucella spp 2 Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa 2 Haemophilus influenzae 1 Klebsiella pneumoniae 1 Candida albicans Yersinia enterocolitica Enterococcus faecalis Total 1996 1 5 3 2 1 3 1 3 1 1 1997 3 1 3 1998 4 2 3 1 3 2 1999 8 5 2 1 1 1 2000 6 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2001 3 2002 4 2003 2 4 3 1 1 1 2004 1 4 4 2005 7 3 2 3 3 1 1 Total (%) 41 (25,6) 25 (16,2) 22 (13,7) 19 (11,8) 16 (10) 9 7 6 6 4 3 1 1 160
3 1 1
Os germens patognicos identificados ao longo dos 11 anos, esto representados na Tabela I e predominaram a N. meningitidis, E. coli, S. aureus, S. pneumoniae e Salmonellas spp. A anlise mais detalhada das hemoculturas positivas por grmen patognico, referente aos ltimos 6 anos (2000 - 2005), revelou que 70% destes casos correspondiam a crianas com idade inferior ou igual a 36 meses. Sete crianas tinham idade inferior a 3 meses e os diagnsticos foram: 3 pielonefrites agudas (2 por E. coli, 1 por E. faecalis), 2 sepsis, (ambas por E. coli), 1 bacterimia (por E. coli) e 1 caso de sepsis e meningite (por S. pneumoniae). Das 23 estirpes de N. meningitidis todas eram susceptveis ampicilina. Em relao s 17 estirpes de S. pneumoniae, 9 eram susceptveis penicilina, 6 tinham susceptibilidade intermdia e 2 eram resistentes. No foram isoladas estirpes de S. aureus resistentes meticilina. Os diagnsticos finais correspondentes s infeces provocadas pelos 5 germens mais frequentemente isolados esto indicados na Tabela II. No existem dados suficientes nos processos clnicos sobre a situao vacinal especfica aps 2001, para as crianas com infeco por N. meningitidis e S. pneumoniae. Em relao evoluo final das crianas com hemoculturas positivas por germens patognicos nos anos de 2000 a 2005, 3 faleceram de choque sptico por N. meningitidis, S. pyogenes e E. coli. Trs crianas com bacterimias ocultas por S. pneumoniae, S. enteritidis e S. aureus tiveram uma boa evoluo clnica, sem teraputica antibitica. No nos foi possvel ter acesso aos serotipos referentes aos S. pneumoniae isolados em hemocultura aps 2001. Em relao N. meningitidis, foi possvel conhecer, a partir de 2002, os serogrupos em 12 estirpes: 7 eram do serogrupo B, 4 do serogrupo C e 1 do seroprupo D.
Quadro II Diagnsticos das infeces provocadas pelas cinco bactrias patognicas mais frequentemente isoladas em hemocultura (1995-2005) Bactrias (n total) Neisseria meningitidis (23) Diagnsticos sepsis ou sepsis + meningite bacterimia meningite bacterimia sem foco pneumonia infeco respiratria alta sepsis + meningite meningite pielonefrite sepsis bacterimia apendicite aguda bacterimia artrite osteomielite piomiosite gastroenterite aguda bacterimia N 17 5 1 9 3 2 2 1 4 3 1 1 3 2 2 1 6 1
Streptococcus pneumoniae (17)
Escherichia coli (9)
Staphylococcus aureus (8)
Salmonellas spp (7)
temos conhecimento de dados nacionais recentes, publicados por outros S.U. Peditricos, que nos permitam comparao com os nossos resultados. Ao longo dos 11 anos do perodo do estudo, a percentagem de hemoculturas colhidas em relao ao total das crianas admitidas no S.U. (1,5%) manteve-se relativamente estvel e substancialmente mais baixa do que num estudo escocs recente (7,2%), realizado num S.U. com caractersticas semelhantes ao nosso, que envolveu, durante 7 meses, 15,938 crianas com idade at aos 15 anos8. Segundo os autores, a solicitao de hemoculturas faz-se, em muitos hospitais, de modo muito mais liberal, em quase todas as crianas com febre8. percentagem global de hemoculturas positivas do nosso estudo (4,9%) corresponde, no artigo atrs mencionado, o valor de 9.5%8. A percentagem de contaminantes em relao
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Discusso A maior parte dos estudos da literatura peditrica internacional abordam a anlise das hemoculturas, sobretudo no grupo etrio dos 3 aos 36 meses de vida e em relao a crianas com sindroma febril sem foco, pelo que esses dados no podem ser utilizados para comparao com os nossos3-5,7. Tambm no
ao global das hemoculturas solicitadas foi para ns, em mdia, 3,4% no perodo de 1995 a 2005 e no estudo escocs foi de 7,3% 8. Nos artigos que abordam estes dados no grupo etrio dos 3 aos 36 meses, a percentagem de contaminantes variou de 1,2% a 2,1%4,6,7. No nosso estudo, a evoluo da percentagem de contaminantes revela que, a partir de 2001, os valores so mais baixos e encontram-se dentro de limites considerados aceitveis (<3,6%)4. Os Staphylococcus coagulase negativo constituiram, como para a maioria dos autores, os germens contaminantes mais frequentes 4-7. A N. meningitidis e a E. coli foram as bactrias mais frequentemente isoladas ao longo dos 11 anos. A partir de 2000, no tivemos isolamentos de H. influenzae. Ao contrrio de algumas sries, E. coli, S. aureus e Salmonella spp no aumentaram em importncia relativa nos ltimos anos e tambm no assistimos a uma diminuio dos isolamentos de N. meningitidis. O S. pneumoniae tem sido isolado de modo mais regular nos ltimos anos e constitui a segunda bactria mais frequentemente isolada nos ltimos 6 anos. No foi possvel ter acesso aos respectivos serotipos. Nos ltimos 6 anos no houve estirpes de N. meningitidis resistentes ampicilina e a quase totalidade dos S. pneumoniae eram susceptveis ou tinham susceptibilidade intermdia penicilina. A correlao clnica e microbiolgica, efectuada para os ltimos 6 anos do estudo, revelou que para a N. meningitidis predominaram as formas de infeco grave: sepsis associada ou no a meningite e meningite isolada, mas nenhuma criana faleceu com este ltimo diagnstico. Em relao ao S. pneumoniae, predominaram situaes relativamente benignas de bacterimia oculta, mas uma criana faleceu por choque sptico. Dos casos com isolamento de E. coli, quase metade estavam relacionados com pielonefrites e esta bactria foi a predominante nas crianas com idade inferior a 3 meses. A E. coli est classicamente associada a infeces sistmicas nas primeiras semanas de vida; uma destas crianas faleceu por sepsis. O S. aureus, que neste estudo, foi isolado sobretudo em crianas com idade escolar, associou-se principalmente a infeces osteo-articulares. Dos casos de hemoculturas posi-
tivas por Salmonella spp, a quase totalidade correspondem a crianas com gastroenterite aguda. O pequeno nmero de casos devidos a N. meningitidis e a S. pneumoniae, no permite estabelecer qualquer relao entre a ocorrncia destas infeces e a introduo no mercado das vacinas pneumoccica heptavalente e meningoccica C. Ao longo dos ltimos anos os germens mais frequentemente isolados tm-se mantido relativamente estveis bem como as suas susceptibilidades. A N. meningitidis e o S. pneumoniae so actualmente os predominantes. A monitorizao destes dados microbiolgicos muito importante, em termos epidemiolgicos e clnicos.
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ARTIGO ORIGINAL
Utilizao domiciliria de monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso em Pediatria. Resultados do inqurito nacional Monitores cardio-respiratrios em Pediatria*
Ana Saianda1, M Helena Estevo2, Teresa Bandeira1 1 - Departamento de Pediatria. Unidade de Pneumologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa 2 - Laboratrio do Sono e Ventilao. Hospital Peditrico de Coimbra
Resumo Introduo: A monitorizao cardio-respiratria domiciliria tem dois objectivos distintos: a vigilncia do recm-nascido em risco de morte sbita do lactente ou com episdio de apparent life threatening event e o diagnstico ou controlo do doente respiratrio crnico, sobretudo se dependente de tecnologia respiratria. As indicaes de utilizao em idade peditrica so ainda controversas, no entanto existe uma tendncia crescente para a prescrio de monitores cardio-respiratrios. As implicaes legais e financeiras desta prescrio motivaram a criao de um grupo de trabalho com a finalidade de conhecer a realidade portuguesa. Objectivo: Efectuar o levantamento das situaes com potencial necessidade de monitorizao domiciliria. Quantificar e caracterizar os monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso utilizados e os motivos para prescrio. Mtodos: Foram enviados pelo correio 60 exemplares do inqurito para 56 hospitais com Servio de Pediatria. Aceitou-se resposta telefnica. Resultados: Obtiveram-se 44 respostas (73%); 29 em suporte escrito e 15 por telefone. A prematuridade constituiu o principal motivo de utilizao domiciliria de monitores cardio-respiratrios (93%) e maioritariamente na regio da Grande Lisboa. A prescrio de oxmetros de pulso verificou-se dispersa por todo o Pas para crianas com doena respiratria crnica, muitas dos quais com dependncia tecnolgica. Concluso: A monitorizao cardio-respiratria domiciliria deve ser abordada de modo distinto de acordo com os dois grandes grupos de indicaes. Os monitores cardio-respirat-
rios mais utilizados so descritos como tendo pequena sensibilidade e especificidade para detectar episdios dos diferentes tipos de apneia. A necessidade de racionalizar os recursos tcnicos e financeiros, disponveis no nosso pas, exige homogeneizao de critrios de prescrio e o planeamento de regras de utilizao dos monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso. Palavras-chave: monitorizao cardio-respiratria, oximetria, cuidados domicilirios, criana. Acta Pediatr Port 2007;38(2):73-8
Use of home cardio-respiratory monitors and pulse oximeters in Paediatrics. Results from the national questionnaire Home cardio-respiratory monitoring in Paediatrics
Abstract Introduction: Home cardio-respiratory monitoring has two main goals: the surveillance of the newborn at risk of sudden infant death syndrome or apparent life threatening event; and the diagnosis and management of technology-dependent patient with chronic respiratory disease. Despite the controversy, cardio-respiratory monitors and pulse oximeters are frequently prescribed in paediatrics. The need for understanding the Portuguese reality led to the build-up of a workgroup with 3 main objectives: to establish the number of potential candidates for home cardio-respiratory monitoring, to know the reasons for the prescription and the type of monitors in use.
* Estudo promovido pela Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria no trinio 2001-2004 e apresentado no Congresso Nacional de Pediatria 2004.
Recebido: Aceite:
24.10.2006 23.05.2007
Correspondncia: Ana Saianda Departamento de Pediatria Hospital de Santa Maria Av. Professor Egas Moniz 1649-035 Lisboa asaianda@aeiou.pt
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Saianda A et al Monitores cardio-respiratrios em Pediatria
Methods: A specific questionnaire was sent to 56 hospitals with Paediatric Services (total 60 questionnaires sent). Phone answer was also considered. Results: 44 replies were returned (73%); 29 written and 15 by phone. Prematurity was the main reason for cardio-respiratory monitor prescription (93%) and most prescriptions arose from Greater Lisbon area. All over the country, pulse oximeters are mainly prescribed for technology- dependent child. Conclusion: Home cardio-respiratory monitoring should have different approaches for the two main indications described. The monitoring can be misleading, as the monitors currently used dont have the sensitivity or specificity for detecting different kinds of apnea. There is a clear need for rationalizing technical and financial resources, and to discuss and respect rules for prescription. Key-words: cardio-respiratory monitoring, oximetry, homecare, children. Acta Pediatr Port 2007;38(2):73-8
derados cuidados tcnicos respiratrios, conduziu constituio de um inqurito dirigido utilizao de monitorizao cardio-respiratria domiciliria. O objectivo do presente artigo a divulgao do resultado desse inqurito e a reviso da literatura relativamente s indicaes ou recomendaes para utilizao destes equipamentos no domiclio.
Material e Mtodos Foi elaborado um inqurito estruturado em quatro grupos de questes: 1) quantificao do nmero nacional de pr-termos (relativo ao ano 2004), situaes de potencial risco para o lactente [MSL e ALTE num perodo de 4 anos (20002003) e num perodo de 10 anos (19952004)], patologia respiratria e crianas com dependncia tecnolgica (dados relativos a 2004), com o objectivo de fazer o levantamento do nmero de casos susceptveis de utilizao deste tipo de equipamento; 2) verificao dos motivos de colocao domiciliria, do nmero e do tipo de monitores cardio-respiratrios utilizados nos anos de 2003-04; 3) quantificao e motivos de colocao domiciliria dos oxmetros de pulso utilizados nos anos de 2003-04; 4) caracterizao da distribuio geogrfica de utilizao domiciliria de monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso. Adicionalmente, pretendeu-se caracterizar os critrios de utilizao de oxigenoterapia de longa durao, dada a influncia destes dados numa das possveis indicaes para prescrio de oxmetros de pulso domicilirios. Foram enviados 60 inquritos pelo correio para 56 Hospitais Peditricos ou com Servios de Pediatria e/ou Neonatologia. Para alguns hospitais foram enviados inquritos para duas ou mais unidades ou sectores (p.ex. Servio de Pediatria e Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos e Neonatais ou de Pneumologia). Realizou-se contacto telefnico posterior com os hospitais dos quais no tinha sido obtida resposta e admitiu-se resposta telefnica. Em todos os Servios foi identificado o responsvel pela resposta fornecida. Os dados foram analisados por mtodos de estatstica descritiva. Resultados Dos 60 inquritos enviados, obtiveram-se 44 respostas (73%), quinze das quais por via telefnica. No foi possvel apurar o nmero total de pr-termos nascidos em Portugal em 2004, uma vez que as respostas foram imprecisas. Em alguns casos, o elevado nmero reportado foi interpretado como constituindo referncia ao nmero total de recm-nascidos e no aos recm-nascidos com menos de 37 semanas de gestao. Relativamente ao nmero de diagnsticos de MSL, foram referidos 23 casos no perodo de 20002003 e 42 casos acumulados no perodo de 19952004. Relativamente a casos de ALTE, para os mesmos perodos, foram reportados 105 e 228 casos, respectivamente. Estes casos foram indicados por 15/44 centros. Nos perodos considerados, 72% e 79% dos casos, respectivamente, foram referidos por Hospitais das zonas Norte e Centro do Pas.
Introduo Os instrumentos para deteco no invasiva de movimentos respiratrios e batimentos cardacos foram desenvolvidos nos finais da dcada de 1960. Concebidos inicialmente para a deteco de apneia da prematuridade em contexto hospitalar, foram denominados genericamente monitores de apneia 1. Posteriormente, a utilizao dos monitores cardio-respiratrios estendeu-se no s a outras situaes clnicas (tais como diversas patologias envolvendo o sistema respiratrio) como tambm utilizao no domiclio 1. Na dcada seguinte foram introduzidos os equipamentos para medio transcutnea de oxignio (baseados no principio do elctrodo de Clarck) e os oxmetros de pulso, tendo-se iniciado a aplicao clnica dos ltimos apenas na dcada de 1980 2. Alguns dos monitores de apneia foram acoplados a oxmetros de pulso, com o objectivo de detectar a dessaturao associada ao episdio de apneia 3. Nas ltimas dcadas, observou-se uma crescente prescrio de monitores de apneia para utilizao em ambulatrio, sobretudo para a vigilncia do recm-nascido em risco de morte sbita do lactente (MSL) ou com episdio de apparent life threatening event (ALTE) 1,4,5. No entanto, a evidncia da ineficcia da preveno da sndrome de MSL com a utilizao destes equipamentos, e os enormes custos envolvidos, conduziram necessidade de rigor na aplicao clnica destes meios de diagnstico e ao gradual estabelecimento de critrios para a utilizao de monitores de apneia 1,4,5. A utilizao de oxmetros de pulso implica o conhecimento das suas indicaes e limitaes, verificando-se, nos ltimos anos, uma enorme evoluo tcnica e aplicao mais diversificada destes equipamentos 2,4, 6-8. A iniciativa da promoo de um inqurito para conhecimento da ventilao crnica domiciliria em Pediatria 9, grupo de doentes em que a monitorizao cardio-respiratria pode ser recomendada 6, e a considerao de que a utilizao domiciliria de monitores de apneia e oxmetros de pulso so consi74
No Quadro I podemos verificar que a displasia broncopulmonar assume relevncia entre a patologia respiratria crnica na criana. Relativamente s crianas com dependncia tecnolgica, em 2004, estavam activamente acompanhados em ambulatrio 108 doentes respiratrios em ventilao de longa durao e 98 fizeram oxigenoterapia de longa durao no domiclio.
Quadro I Quantificao das crianas com patologia respiratria crnia e dependncia tecnolgica: n de casos no domiclio em 2004. Patologia Respiratria crnica Alteraes de via area Perturbao da ventilao Displasia Broncopulmonar Bronquiolite obliterante Outras doenas pulmonares crnicas (no inclui Fibrose Qustica) Dependncia Tecnolgica Traqueostomias Ventilao longa durao (VLD) Mscara Traqueostomia Oxigenoterapia de longa durao 88 20 98 24 52 23 151 48 28
Relativamente ao tipo de monitor cardio-respiratrio utilizado, muitas das respostas obtidas referiam-se marca comercial do instrumento utilizado e por vezes ao seu fornecedor. Em 71 casos (88%) verificou-se que so utilizadas placas de presso e em 10 so utilizadas cpsulas de presso (12%). Em nenhuma das respostas foi identificada a utilizao de colcho de apneia, monitor de impedncia transtorcica ou monitor de pletismografia de indutncia. A distribuio geogrfica nacional (Quadro III) permite observar que trs dos hospitais da rea de Lisboa se encontram entre os maiores prescritores de monitores cardio-respiratrios (88%) para utilizao no domiclio. Relativamente aos oxmetros de pulso, observou-se maior disperso pelo Pas.
Quadro III Hospitais com maior nmero de prescries de monitores cardio-respiratrios e dos oxmetros de pulso. Monitores cardio-respiratrios Maternidade Alfredo da Costa H. Fernando Fonseca H. S. Francisco Xavier Maternidade Jlio Diniz Total Oxmetros H. H. H. H. Peditrico de Coimbra Santa Maria Garcia de Orta Faro Total 43 (53%) 20 (25%) 8 (10%) 6 (7,4%) 81 19 (28%) 11 (16%) 8 (12%) 8 (12%) 67
Nos anos de 2003 e 2004, em doze hospitais foram prescritos monitores cardio-respiratrios para utilizao em ambulatrio, e oxmetros de pulso em 16 (oito prescreveram os dois tipos de equipamento). O nmero total de equipamentos colocados no domiclio em 2003/2004 foi de 148 (81 monitores cardiorespiratrios e 67 oxmetros de pulso). Os dados obtidos relativamente aos motivos para esta prescrio so mostrados no Quadro II (para algumas crianas foi apontado mais de um motivo para a prescrio de determinado equipamento). Pode verificar-se, que a prematuridade constituiu o motivo principal de prescrio de monitores cardio-respiratrios (93%). Relativamente aos oxmetros de pulso, os principais motivos de prescrio foram os casos de dependncia de tecnologia respiratria e a doena pulmonar crnica.
Quadro II Motivo de prescrio domiciliria de monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso. Motivo Prematuridade ALTE Irmo com MSL Traqueostomia VLD Alterao da via area Perturbao da ventilao Displasia broncopulmonar Bronquiolite obliterante Outra Monitor cardio-respiratrio 75 5 0 0 5 1 3 Oxmetro 45 5 0 18 30 9 12 23 2 10
A questo relativa aos critrios de utilizao de oxigenoterapia de longa durao no foi respondida em 19 dos inquritos (43%). Dos hospitais que responderam, em trs (12%) o valor de saturao percutnea de oxignio (SpO2) habitualmente utilizado para incio de teraputica prolongada com O2 SpO2 <88%, em 16 (64%) a SpO2 considerada 88-92% e em seis (24%) SpO2 <93%. Discusso O inqurito desenvolvido para o conhecimento da prescrio e utilizao de monitorizao cardio-respiratria domiciliria pelos Servios de Pediatria a nvel nacional permitiu obter uma panormica da realidade portuguesa, sobretudo pelo esforo de colaborao dos diversos Servios de Pediatria, traduzido pelo elevado nmero de respostas obtidas. Este inqurito confrontou-se no entanto com algumas limitaes. Relativamente ao nmero de prtermos, candidatos potenciais utilizao de monitores cardio-respiratrios domicilirios, no foi possvel a quantificao por centros. Para ter a noo da dimenso deste problema, consultmos o Instituto Nacional de Estatstica que, em 2004, identificou um total de 7393 pr-termos 10; destes, 852 foram recm-nascidos de muito baixo peso 11. O National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring (NHI consensus) 12, em 1987, props como indicaes para a utilizao de monitores cardio-respiratrios no domiclio: 1) prematuridade, 2) crianas com episdios de ALTE, 3) irmos de crianas vtimas de morte sbita e inesperada e 4) crianas com dependncias tecnolgicas.
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ALTE apparent life threatening event; MSL morte sbita do lactente; VLD ventilao de longa durao.
Com base na evidncia de que os monitores cardio-respiratrios no devem ser prescritos para preveno de MSL 1,12,13, em 2003 as indicaes anteriormente referidas foram revistas e actualmente a monitorizao cardio-respiratria domiciliria est recomendada em duas circunstncias particulares: 1) recm-nascidos prtermo seleccionados, at s 43 semanas de gestao ou at ao desaparecimento dos episdios de apneia, hipoxmia ou bradicrdia (embora no tenha sido demonstrada a relao destes episdios com MSL ou com o prognstico neurolgico a longo prazo); 2) crianas dependentes de tecnologia (traqueostomia, ventilao no invasiva) ou que tm via area instvel, perturbao da ventilao ou doena pulmonar crnica sintomtica. 1. recomendada alguma liberdade de prescrio individual, nomeadamente no que se refere monitorizao de crianas com episdios de ALTE 1. O inqurito nacional de 2004 confirmou que a maioria dos monitores cardio-respiratrios foi prescrita em crianas prtermo, embora tenham ficado por definir as circunstncias e a durao desta monitorizao. Embora nas respostas a este inqurito tenham sido reportados vrios casos de MSL, no foi identificado nenhum caso de monitorizao cardio-respiratria no domiclio em irmos de vtimas de MSL, o que est de acordo com as recomendaes actuais 1. Blair e col. publicaram recentemente os resultados de um estudo prospectivo que realizaram em Avon 14, em que descrevem a MSL como uma entidade epidemiolgica e demonstram que, contrariamente ineficcia da monitorizao
domiciliria na preveno de MSL, a interveno efectuada com recurso a medidas de sade pblica (sobretudo a indicao para os lactentes dormirem de costas) foram eficazes na reduo drstica dos casos de MSL identificados. Em Portugal, essas recomendaes foram igualmente desenvolvidas por um grupo de trabalho e esto acessveis na pgina electrnica da Sociedade Portuguesa de Pediatria 15. Vrios centros nacionais identificaram, para os anos inquiridos, um nmero elevado de ALTE. No entanto, verificou-se que a prescrio de monitores cardio-respiratrios domicilirios nestes casos foi muito reduzida e restrita a cinco casos de ALTE. Estes dados esto de acordo com a indicao de monitorizar apenas as situaes com risco aumentado de morte sbita 1,5. Embora nas ltimas duas dcadas os episdios de ALTE tenham sido tidos como percursores de MSL, um artigo recente, baseado em reviso da literatura, refere no s que no foi demonstrada uma relao entre ALTE e MSL, como sublinha que em cerca de metade dos episdios de ALTE existem doenas subjacentes que justificam estes episdios (patologia metablica, neurolgica e respiratria, etc.) 5. Esta evidncia implica que casos suspeitos de ALTE sejam investigados cuidadosamente na procura desta causalidade. A anlise das respostas ao inqurito no permitiu distinguir as crianas em que se sobrepe mais do que um motivo para a monitorizao, o que poder ter constitudo factor de enviesamento nos totais obtidos para os monitores cardio-respiratrios e oxmetros de pulso colocados no domiclio.
Quadro IV Monitores cardio-respiratrios mais utilizados, suas vantagens e desvantagens de utilizao 14. (Imagens retiradas da referncia 14). Monitor Colcho de apneia Vantagens no h fios ligados ao lactente Desvantagens no detectam apneias obstrutivas ou mistas muito sensveis a outros movimentos corporais
Placa sensora de presso
Cpsula sensora de presso
menos sensveis a outros movimentos corporais
s detectam os movimentos torcicos ou ou abdominais no detecta apneias obstrutivas ou mistas
Monitores de impedncia transtorcica
acoplveis a sistema de memria
os batimentos cardacos causam artefactos no detectam apneias obstrutivas ou mistas a obstruo da via area pode causar falsas deteces de respirao grandes dimenses, muito complexo bandas facilmente deslocveis ou quebrveis a banda abdominal prejudica a prestao de cuidados criana custo muito elevado
Monitores de pletismografia de indutncia
detecta apneias obstrutivas ou mistas sem artefactos de movimento acoplveis a sistema de memria
Pressure sensor sensor de presso; Heated thermistor resistncia elctrica cujo valor varia em funo da temperatura; Flexible membrane membrana flexvel; Electrode elctrodo; Thoracic coil banda torcica; Abdominal coil banda abdominal; Junction box caixa de ligao.
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No Quadro IV esto ilustrados os cinco principais tipos de monitores cardio-respiratrios e as suas vantagens e desvantagens na utilizao. Os monitores cardio-respiratrios utilizados no nosso Pas, de acordo com os resultados deste estudo, so essencialmente placas e cpsulas de presso, cuja sensibilidade e especificidade para deteco de apneia no esto demonstradas, sendo portanto ineficazes 16, 17. Os monitores de pletismografia de indutncia so os mais eficazes na deteco de perturbaes cardio-respiratrias, no entanto so equipamentos de grandes dimenses e de custo muito elevado 3,18,19, pelo que os monitores mais utilizados, segundo a literatura, so os monitores de impedncia transtorcica 12. A nvel nacional no h qualquer referncia utilizao destes tipos de monitores. De notar que nenhum dos monitores actualmente disponveis para colocao domiciliria detecta apneias obstrutivas ou mistas 1, 5. Trs dos grandes prescritores de monitores cardio-respiratrios localizam-se na zona de Lisboa. Julgamos no ser alheio a este facto a facilidade facultada pela incluso de monitores de apneia na folha de prescrio de cuidados tcnicos respiratrios da ARS Lisboa e Vale do Tejo, sendo o aluguer destes equipamentos abrangido na totalidade pela Segurana Social. O nmero de monitores cardio-respiratrios detectados atravs deste inqurito efectuado a nvel nacional pode estar subestimado, dado haver referncia a que nalguns hospitais, quando da alta hospitalar, so facultados aos pais contactos de empresas fornecedoras destes instrumentos. Se a monitorizao cardio-respiratria for considerada, e para que seja eficaz, as recomendaes apontam para que: por um lado, os monitores cardio-respiratrios devem estar equipados com a possibilidade de registo 1,12,20,21 e, por outro, aos pais destas crianas devem ser oferecidos apoio e treino na utilizao destes monitores no domiclio e em reanimao cardio-respiratria bsica, bem como a informao de que estes equipamentos nunca demonstraram eficcia na reduo de MSL 1,12. A controvrsia no uso destes monitores no domiclio incide igualmente na dificuldade criada pela existncia de falsos alarmes, de ansiedade parental e pela dificuldade que algumas famlias demonstram na sua correcta utilizao. Nestas condies, as recomendaes relativas ao ensino de atitudes a tomar perante um episdio de apneia, vigilncia clnica da criana e durao da monitorizao 1,12 podero no estar a ser cumpridas. Os oxmetros de pulso foram prescritos com menor frequncia de acordo com dados do inqurito, provavelmente porque o seu aluguer no estava, data deste estudo, abrangido pela Segurana Social. As indicaes para utilizao destes equipamentos tm sido alargadas da monitorizao de doentes crnicos dependentes de tecnologia deteco de situaes de perturbaes respiratrias do sono, mas a interpretao destes estudos pressupe a capacidade de elaborao diagnstica, pelo que se recomenda a associao a um centro com capacidade para o fazer 22-24. Apesar de a oxigenoterapia ser utilizada h mais de 80 anos, verifica-se, tanto a nvel nacional como internacional 25-27, disparidade nos critrios de saturao percutnea de oxignio utilizados, critrios estes que devero atender ao diagnstico 1,12,28 efectuado. Estudos realizados recentemente 29 apontam para
valores de oximetria de pulso em crianas no grupo escolar raramente inferiores a 97%. Do ponto de vista prtico, as crianas normais no tm valores de SpO2 inferiores a 93%, pelo que o achado de valores abaixo deste limiar deve ser considerado como diagnstico de hipoxmia 29.
Concluso Num momento em que a racionalizao de recursos tcnicos e financeiros assume extrema relevncia, parece premente elaborar recomendaes nacionais para colocao domiciliria de monitores de acordo com os consensos internacionais baseados na evidncia clnica. A homogeneizao de critrios permitir o clculo de necessidades para futuros planeamentos, pelo que fundamental a criao de bases de dados nacionais centralizadas.
Agradecimentos A todos os colegas dos hospitais participantes que colaboraram na resposta ao inqurito. Dra. Clara Pato, do Departamento de Difuso e Clientes Unidade de Pesquisa de Informao do Instituto Nacional de Estatstica, pela celeridade com que forneceu os dados solicitados. Ao Dr. Jos Carlos Peixoto, Coordenador do Registo Nacional de Recm-Nascidos de Muito Baixo Peso, pelos dados amavelmente cedidos relativamente aos recm-nascidos de muito baixo peso.
Hospitais (H) participantes H. Dona Estefnia (UCIP, UCIN), H. So Francisco Xavier, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, H. Fernando Fonseca, Centro Hospitalar de Cascais, Centro Hospitalar do Funchal, H. Distrital de Angra do Herosmo, H. Distrital da Horta, H. Divino Esprito Santo, H. Reynaldo dos Santos, H. Distrital de Tomar, H. Distrital de Torres Novas, Centro Hospitalar de Torres Vedras, H. Distrital de Portalegre, H. Distrital de Santarm, H. Garcia de Orta, H. Barlavento Algarvio, H. Distrital de Faro, H. Esprito Santo, H. Jos Joaquim Fernandes, H. Nossa Senhora do Rosrio, H. Santa Maria (UPP, UCERN), H. Santa Cruz, H. Distrital de Pombal, H. Distrital da Guarda, H. Distrital da Figueira da Foz, H. Amato Lusitano, H. Ovar, H. Peditrico de Coimbra, Centro Hospitalar de Vila Real Peso da Rgua, Centro Hospitalar do Alto Minho, H. Distrital de Santo Tirso, Centro Hospitalar da Pvoa do Varzim - Vila do Conde, H. Distrital de Lamego, H. Distrital de Amarante, H. Distrital de Chaves, H. So Marcos, H. Distrital de Mirandela, Maternidade de Jlio Diniz, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, H. Crianas Maria Pia, H. Padre Amrico.
Referncias
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CASO CLNICO
Sndrome de Pearson. Caso clnico

Ester Almeida1, Helena Loureiro1, Helena Almeida1, Maria do Cu Machado2, Aguinaldo Cabral3, Laura Vilarinho4 1 - Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos, Servio de Pediatria, Hospital Fernando Fonseca, Amadora 2 - Departamento de Pediatria, Hospital Fernando Fonseca, Amadora 3 - Seco de Doenas Metablicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria 4 - Unidade de Biologia Clnica, Instituto de Gentica Mdica Jacinto de Magalhes, Porto
Resumo A Sndrome de Pearson uma citopatia mitocondrial, rara, que envolve o sistema hematopoitico, habitualmente fatal na infncia. Apresenta-se o caso de uma criana de 20 meses de idade, que aos 18 meses de vida iniciou vmitos alimentares, de incio espordicos e que se tornaram persistentes no dia anterior ao internamento, associados a prostrao e hipotonia axial. A investigao laboratorial revelou alteraes sugestivas de anemia macroctica, colestase, acidose tubular renal e acidose lctica grave. O estudo molecular do ADN mitocondrial mostrou uma deleco simples de grande tamanho nos tecidos de bipsia muscular, fgado e sangue, sugestivas de Sndrome de Pearson. A criana faleceu durante o internamento por desequilbrio electroltico grave refractrio teraputica. Salienta-se a importncia de considerar o diagnstico de doena do ADN mitocondrial em doentes com sintomatologia multissistmica no atribuvel a uma causa especfica. Palavraschave: acidose lctica; Sndrome de Pearson; ADN mitocondrial. Acta Pediatr Port 2007;38(2):79-81
This case emphasizes the importance of considering mitochondrial DNA disorder in patients with multisystemic symptoms that cannot be explained by a specific diagnosis. Key words: lactic acidosis; Pearson syndrome; mitochondrial DNA. Acta Pediatr Port 2007;38(2):79-81
Introduo A Sndrome de Pearson (SP) uma citopatia mitocondrial, rara, que envolve o sistema hematopoitico, habitualmente fatal na infncia. Foi descrita pela primeira vez em 1979, como anemia macroctica refractria, vacuolizao dos precursores da medula ssea e disfuno do pncreas excrino1, sendo posteriormente publicados vrios casos com envolvimento do fgado e rins, sendo considerada uma doena multissistmica2, 3. As manifestaes clnicas podem surgir durante o primeiro ano de vida e na maioria dos casos a morte ocorre antes dos 3 anos de idade3,4. Pela diversidade das manifestaes clnicas e envolvimento de vrios rgos o diagnstico da SP difcil 1,2,5. A confirmao do diagnstico feita pelo estudo molecular do ADN mitocondrial na bipsia muscular ou em qualquer outro rgo envolvido6. A gravidade clnica dos sintomas no tem relao com a proporo nem com a taxa das deleces do ADN mitocondrial. O tratamento de suporte e no altera a evoluo da doena.
Pearson syndrome. Case report

Abstract Pearson syndrome is a rare, usually fatal mitochondrial disorder involving the hematopoietic systemic in early infancy. We report a 20-months-old child admitted with persistent vomiting, prostration and hypotonia, which had started occasional vomiting since 18 months. Laboratory investigation revealed macrocitic anaemia, renal tubular acidosis, cholestasis. The mitochondrial DNA analysed from blood cells, muscle and liver samples, had a simple delection, that suggested Pearson Syndrome. The child died due to electrolyte disturbances related to her tubulopathy.
Recebido: Aceite: 11.07.2005 23.05.2007
Relato do Caso Criana do sexo feminino, 20 meses de idade, negra, natural da Amadora e residente no Cacm. Pais naturais de Cabo Verde e residentes em Portugal h mais de 10 anos; nove meios-irmos paternos saudveis. A gestao foi vigiada e sem intercorrncias. Parto eutcico
Correspondncia: Ester Almeida Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital Fernando Fonseca 2720-276 Amadora estermatalmeida@hotmail.com
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Almeida E et al Sindrome de Pearson
hospitalar s 40 semanas. Somatometria adequada idade gestacional. Sem problemas no perodo neonatal e com desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor adequados. Aos 18 meses de vida iniciou vmitos alimentares espordicos e perodos de recusa alimentar, havendo referncia a perda ponderal progressiva. Foi internada atravs do Servio de Urgncia Peditrica por quadro de vmitos persistentes desde o dia anterior, recusa alimentar e prostrao, sem outras queixas. No exame objectivo salientava-se prostrao, hipotonia axial e perda ponderal de 10% nos ltimos dois meses. A restante observao geral no revelava alteraes, nomeadamente febre, dificuldade respiratria e sinais de desidratao; auscultao cardiopulmonar sem alteraes e abdmen sem organomeglias. Os exames complementares realizados entrada revelaram: GV 3.28 x 103/mL; Hg 10,9 g/dl; VGM 91,5 fl; HGM 33,2 pg; CHGM 36,33 g/dl; GB 11.3 103/mL; Plaquetas 251 103/mL; Glicose 167 mg/dl; Ureia 24 mg/dl; Creatinina 0,4 mg/dl; Na 128 mEq/L; K 2,4 mEq/L; Cl 95 mEq/L; TGO 178 UI/L; TGP 125 UI/L; GGT 439 UI/L; bilirrubina total 2,77 mg/dl (bilirrubina conjugada 1,9 mg/dl). Foi internada na Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos e, aps a correco do desequilbrio electroltico manteve hipotonia axial e perodos de agravamento clnico-laboratorial caracterizados por vmitos e prostrao, hiperlactacidmia (10,1 mMol/L; normal 0,5-2,2 mMol/L) e hipocalimia (2,1 mEq/L; normal 3-5 mEq/L), hipomagnesimia (0,9 mg/100 mL; normal 1,7-2,5 mg/100mL; hipofosfatmia (1,1 mg/100mL; normal 4-7 mg/100 mL). Apresentava ainda poliria importante (diurese 4,1 a 9,2 ml/kg/h). Estas alteraes implicaram vrias correces e teraputica de suporte dirio com bicarbonato de sdio (mximo de 20 mEq/kg/dia), cloreto de potssio (mximo de 4,5 mEq/kg/dia), suplementos de fosfato e magnsio. Na investigao laboratorial efectuada ao longo do internamento, tinha alteraes sugestivas de anemia macroctica (Hb varivel entre 7,9 e 10,4 g/dl; VGM 95 -104,6 fl.), trombocitopnia (plaquetas 44000-1450003/mL); colestase (TGO 170-284 UI/L; TGP 114-253 UI/L; gama glutamiltransferase 580-944 UI/L; bilirrubina total 1,9 mg/dl; bilirrubina conjugada 1,5 mg/dl) e tubulopatia (poliria 4,1 a 9,2 ml/kg/h; proteinuria 37 mg/m2/h, hipercaliria 46 mmol/L; hipercalciria 27 mg/kg/dia; hipofosfatmia; hipomagnesiemia) e relao lactato/piruvato muito elevada (L/P-68; normal 11-18). No perfil dos aminocidos plasmticos e urinrios foi encontrada hiperaminoacidria generalizada; cidos orgnicos urinrios com presena de cido 3-metilglutacnico. O estudo da actividade dos complexos enzimticos da cadeia respiratria mitocondrial foi compatvel com um dficit parcial do complexo I (37% de actividade enzimtica residual). O estudo molecular do ADN mitocondrial nos tecidos de bipsia muscular, heptica e sangue revelou uma deleco simples de grande tamanho em 80% das molculas de ADN mitocondrial no tecido heptico, em 66% no msculo e em 90% no sangue. Este rearranjo compreendia 6903 pares de bases e encontrava-se localizado entre os nt-8536 e nt-15439
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da molcula do ADN mitocondrial. No exame histolgico do tecido heptico foram encontradas sinais de fibrose porta-porta, com marcada proliferao ductular e infiltrado inflamatrio misto e parnquima acinar com esteatose mista. A histologia do tecido renal revelou alteraes sugestivas de tubulopatia. A clnica e alteraes laboratoriais associadas a uma deleco simples de grande tamanho do ADN mitocondrial conduziram ao diagnstico de Sndrome de Pearson (SP). A criana faleceu aps 4 meses de internamento na sequncia do desequilbrio electroltico grave, refractrio teraputica de suporte.
Discusso Neste caso, a suspeita inicial foi de patologia renal pois os sintomas mais graves relacionaram-se com alteraes electrolticas e de equilbrio cido base. No entanto, o envolvimento multissistmico (hematolgico, gastrointestinal, heptico e renal), associado a uma importante hiperlactacidmia com alterao da relao lactato/piruvato, levou-nos a considerar a possibilidade de uma doena mitocondrial. A anemia macroctica com vacuolizao das clulas precursoras do sistema hematopoitico da medula ssea constitui um importante achado para o diagnstico de SP mas estas alteraes podem no estar presentes7. Alguns doentes podem ter uma anemia macroctica grave que os torna dependentes de transfuses frequentes. Podem ainda apresentar neutropnia e trombocitopnia de gravidade varivel. O quadro hematolgico foi pouco relevante, nunca obrigando realizao de transfuses sanguneas; no entanto apresentava achados compatveis com SP. Insuficincia pancretica excrina8, dismotilidade, vmitos, gastroparsia e a pseudo-obstruo so manifestaes gastrointestinais caractersticas da doena9. Esto descritas tambm manifestaes endcrinas de diabetes insulino-dependente10,11. Alguns doentes tm predominantemente manifestaes hepticas, com esteatose microvesicular, hemossiderose, cirrose e insuficincia heptica. Histologicamente verifica-se dilatao porta, fibrose, proliferao canalicular, colestase, e hemossiderose hepatoceleular 12. O envolvimento gastrointestinal neste caso caracterizou-se por uma colestase mantida, com gama glutamiltransferase e bilirrubinas persistentemente elevadas, associada a uma diarreia crnica e atraso do desenvolvimento estaturo-ponderal provavelmente relacionada com as alteraes de dismotilidade. As alteraes histolgicas encontradas no tecido de bipsia heptica confirmam o envolvimento deste rgo na doena. A tubulopatia refractria teraputica foi a causa de morte desta criana e o aspecto mais relevante da sua sintomatologia: poliria com caliria, calciria e fosfatria macias, sem compromisso da taxa de filtrao glomerular. A histologia renal revelou alteraes inespecficas associadas habitualmente a tubulopatias.
Almeida E et al Sindrome de Pearson

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O atraso de desenvolvimento outra forma de apresentao da doena2, no sendo evidente neste caso. O diagnstico foi estabelecido com base no estudo molecular do ADN mitocondrial nos tecidos muscular, heptico, e sangue. Em todos foi encontrada uma deleco simples de grande tamanho em 66 90% das molculas de ADN mitocondrial. Os pais no autorizaram a realizao de autpsia.
Concluso Este caso mostra a importncia de se fazer o diagnstico diferencial com doenas da cadeia respiratria mitocondrial em doentes com manifestaes clnicas multissistmicas que no so explicveis por patologia especfica de rgo.
Referncias
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CASO CLNICO
Sndrome hipertensiva hiponatrmica em criana de quatro anos

Vnia Machado, Teresa Pontes, Teresa Mota, Alberto Caldas Afonso Unidade de Nefrologia Peditrica, Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos. Departamento de Pediatria. Hospital de S. Joo. Porto
Resumo A sndrome hipertensiva hiponatrmica (SHH) uma forma rara de apresentao da doena renovascular em idade peditrica. Descrevemos o caso de uma menina de quatro anos transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos por quadro de cefaleias, prostrao e convulses generalizadas, sem febre. Apresentava hipertenso arterial (HTA) grave e alteraes hidroelectrolticas caractersticas, pelo que se fez o diagnstico de SHH. O estudo etiolgico realizado culminou no achado de estenose da artria renal direita. A angioplastia, realizada como opo teraputica, levou reverso completa do quadro clnico em pouco tempo. A relevncia deste caso reside na importncia de uma avaliao de rotina da tenso arterial, que pode contribuir para o diagnstico precoce e reduo da morbilidade e mortalidade associadas s formas de HTA grave na criana. Palavras-chave: estenose artria renal; hiponatremia; hipertenso renovascular. Acta Pediatr Port 2007;38(2):82-4
Key-words: renal artery stenosis; hyponatremia; renovascular hypertension. Acta Pediatr Port 2007;38(2):82-4
Introduo A sndrome hipertensiva hiponatrmica (SHH) um fenmeno de incidncia baixa na criana 1. A sua fisiopatologia complexa e envolve a activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), desencadeada pela subjacente leso estentica da artria renal 1,2. A estenose da artria renal enquadra-se num grupo hetergeneo que inclui leses intrnsecas das artrias renais e raramente leses compressivas extrnsecas 3. As causas mais frequentes na criana so a displasia fibromuscular e a neurofibromatose 3-5. A estenose da artria renal responsvel por cerca de 10% das causas de hipertenso arterial (HTA) na idade peditrica 4. Nesta faixa etria, a etiologia da HTA sistmica mais frequentemente associada a patologia subjacente, contrastando com a expresso idioptica predominante na idade adulta 5,6. O caso apresentado exemplifica bem a expresso da SHH numa criana e reporta aspectos clnicos, analticos e imagiolgicos referentes a HTA de causa renovascular.
Hyponatremic hypertensive syndrome in a 4-years-old child

Abstract Hyponatremic hypertensive syndrome (HHS) is an unusual form of presentation of renovascular disease in children. We report a four-years-old girl presenting with headache, prostration, and afebrile generalized convulsions, who was transferred to the Pediatric Intensive Care Unit. Hypertension and the typical hydroelectrolitic findings suggested the diagnosis of HHS. The main right renal artery showed significant stenosis. Treatment by angioplasty was successful, with total resolution of symptoms. Beyond its rarity, this case emphasizes the importance of routine blood pressure evaluation as a major contribution to the prevention of morbidity and mortality associated to severe forms of hypertension in children.
Caso Clnico Criana de quatro anos, sexo feminino, caucasiana, primeira filha de pais jovens no consanguneos, fruto de gravidez de termo vigiada e sem incidentes neonatais; crescimento estaturo-ponderal e desenvolvimento psicomotor adequados; antecedentes patolgicos irrelevantes. Recorreu ao hospital da rea devido a convulso tnico-clnica inaugural em apirexia aps quadro de cefaleias e prostrao com evoluo de 24 horas. Durante o perodo de observao foi objectivada HTA grave (valores 20 mmHg acima do percentil 95) pelo que foi transfeCorrespondncia: Vnia Machado Trav. Dr. Barros 17 APA 308 4465-034 S. Mamede de Infesta vaniamachado@mail.telepac.pt
Recebido: Aceite:
16.08.2004 10.04.2007
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Machado V et al Sindrome hipertensiva hiponatrmica
rida para a Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos com a hiptese diagnstica de encefalopatia hipertensiva. Na admisso apresentava perodos de agitao e sonolncia e cefaleias. No se encontraram dismorfias, exantema nem manchas caf-comleite. Apresentava sinais de desidratao moderados. Estava apirtica, sem meningismo; a fundoscopia era normal. Mantinha HTA grave, taquicardia, boa perfuso perifrica com pulsos cheios e simtricos, sopro mesossistlico grau II/VI. Sem massas ou sopros abdominais. Poliria (diurese 5.5ml/Kg/h). Os dados laboratoriais revelaram: hiponatremia (Na+127 mEq/L); hipocalemia (K+3.2 mEq/L); hipocloremia (Cl- 82 mEq/L); funo renal normal (ureia 0.25 g/L; creatininemia 4.5 mg/L; depurao de creatinina 110 ml/min/1.76m2); alcalose metablica (pH 7.5; bicarbonatos 26 mEq/L; excesso de bases +8); no ionograma urinrio, Na+ 60 mEq/L com excreo fraccionada de Na+ >1; K+ 20 mEq/L; sem proteinria; catecolaminas urinrias normais; elevao da renina plasmtica (28.7 ng/ml/h) e da aldosterona (945 pg/ml); No estudo imagiolgico observou-se: tomografia axial computorizada cerebral sem alteraes; hipertrofia do ventrculo esquerdo no ecocardiograma; assimetria dos rins rim esquerdo de maiores dimenses e com hiperecogenicidade cortical, perda da diferenciao corticosinusal e dilatao pielocalicial; rim direito com reduo da espessura do parnquima- na ecografia renal (Figura 1); sem alteraes de
fluxo na ecografia Doppler das artrias renais; hipofuno acentuada do rim direito no cintilograma renal com DMSA (funo diferencial: rim esquerdo 83.18%; direito 16.82%). A angiografia das artrias renais possibilitou diagnosticar estenose na artria renal direita (Figura 2).
Figura 2 Angiografia das artrias renais: estenose da artria renal direita.
A abordagem teraputica centrou-se na correco hidroelectroltica imediata, no tratamento da HTA com nifedipina e captopril e na realizao de angioplastia transluminal percutnea (PTCA) ao oitavo dia de internamento. Aps esta, surgiu trombose na artria femoral direita que foi resolvida com teraputica com fraxiparina, sem sequelas. No se registaram outros episdios convulsivos desde a admiso; o exame neurolgico aps resoluo da crise hipertensiva manteve-se sem alteraes; manteve estabilidade tensional com tendncia para valores ligeiramente acima do percentil 95. Aps a angioplastia, a evoluo clnica e imagiolgica foi muito favorvel, observando-se aps trs meses total normalizao ecogrfica e funcional renal e normalizao dos valores tensionais aps seis meses. Aos sete anos, na ltima observao realizada na consulta de nefrologia peditrica, encontrava-se assintomtica.
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Figura 1 Ecografia renal: hiperecogenicidade do rim esquerdo (imagem em baixo).
Machado V et al Sindrome hipertensiva hiponatrmica
Discusso A conjugao de hiponatremia por perda salina renal e hipertenso de origem renovascular define a SHH 1. O SRAA activado pela estenose da artria renal, com consequente estimulao da produo de renina e elevao dos valores de angiotensina II e de aldosterona. Estas alteraes hormonais levam ao aumento dos valores de tenso arterial e natriurese de presso no rim contralateral. O efeito de absoro de sdio pela elevao da aldosterona ultrapassado o que leva hiponatremia 1,2. No caso apresentado, encontramos as alteraes clnico-analticas tpicas da SHH: HTA grave, elevao da aldosterona e alcalose hipocalimica, hiperreninemia e hiponatremia paradoxal. Estes achados iniciais remeteram-nos para a pesquisa de causa renovascular para a HTA, e justificaram a realizao de arteriografia renal. Com efeito, a ecografia Doppler tem-se revelado insuficiente na avaliao de uma suspeita de estenose da artria renal 3. Tambm no presente caso este exame foi ineficaz na deteco de alterao do fluxo renal, confirmando ser a angiografia contrastada o nico exame fivel para diagnosticar a estenose da artria renal e actualmente o gold standard 3,6. De referir a potencialidade de novas tcnicas imagiolgicas ressonncia magntica com gadolnio, angiografia por tomografia computorizada em espiral - com provvel utilidade no futuro para o diagnstico no invasivo desta entidade 3. A hiperecogenicidade e a hipertrofia do rim contralateral estenose tambm se descreve na literatura; a hiperperfuso por alterao funcional compensatria pode estar na origem destas alteraes morfolgicas, reversveis aps supresso do estmulo do SRAA, como o presente caso clnico vem documentar, afastando outras hipteses de diagnstico nomeadamente a nefropatia de refluxo 2. A taxa de sucesso da revascularizao renal em idade prescolar ronda os 55%, segundo vrios estudos, e est na dependncia de existir patologia subjacente, do tipo de estenose nica ou mltipla - e do local de atingimento 3-6. No caso relatado no se verificou reestenose. Atendendo hiptese etiolgica mais provvel, e ao conjunto de dados semiolgicos e analticos encontrados, efectuou-se
tratamento com bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da enzima de converso da angiotensina, frmacos descritos como eficazes em situaes semelhantes, com os quais foi possvel reverter o quadro de emergncia hipertensiva. O acompanhamento a longo prazo necessrio, no apenas para detectar precocemente casos de reestenose mas tambm para permitir diagnosticar neurofibromatose associada, cuja expresso clnica pode ser de aparecimento tardio 3,4.
Concluses Apesar de ser conhecida de todos, insistimos na pertinncia da avaliao de rotina da tenso arterial, nomeadamente nas Consultas de Sade Infantil. esta a principal mensagem a transmitir com a apresentao deste caso. A deteco em tempo til de HTA subclnica pode reduzir a morbilidade e a mortalidade inerentes a formas de HTA graves em idade peditrica. A ocorrncia de leses de rgosalvo, exemplificada neste caso pela encefalopatia hipertensiva e pela hipertrofia do ventrculo esquerdo, seria parcialmente evitada.
Referncias
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ARTIGO DE ACTUALIZAO
Vacinas na criana com imunodeficincia

Marisa Vieira, Jos Gonalo Marques Unidade de Infecciologia. Clnica Univesitria de Pediatria. Hospital de Santa Maria. Lisboa
Resumo Apesar das imunodeficincias serem doenas relativamente raras em Pediatria, nos ltimos anos temos assistido a um aumento do nmero de casos, quer pelo nmero crescente de crianas com imunodeficincias secundrias ( corticoterapia prolongada, quimioterapia ou infeco pelo vrus da imunodeficincia humana), quer pelo aparecimento de novas imunodeficincias primrias. Paralelamente, tem-se verificado uma maior longevidade destas crianas e o alargamento do leque de vacinas disponveis. Torna-se necessrio, portanto, a existncia de recomendaes consensuais sobre a vacinao destas crianas, embora nem sempre existam estudos slidos que as suportem. Os autores pretendem resumir os princpios gerais e os aspectos particulares da imunizao da criana com imunodeficincia, tomando como principais referncias as recomendaes dos colgios de Pediatria ingls e americano, do Programa Nacional de Vacinao e a experincia clnica da sua Unidade. De um modo geral, as vacinas devem ser administradas desde que sejam seguras, mesmo que a sua eficcia seja duvidosa. Na prtica, administramos as vacinas inactivadas e contra-indicamos as vacinas vivas. A VASPR pode, contudo, ser administrada em situaes pontuais. Na presena de imunodeficincia combinada grave, primria ou secundria, mais sensato protelar a vacinao at que se verifique a reconstituio imunitria. Nesta altura, podem estar indicados reforos vacinais suplementares ou mesmo a revacinao de crianas entretanto imunizadas. Os familiares e prestadores de cuidados de crianas com imunodeficincia devem ser submetidos a um leque alargado de imunizaes, embora sejam necessrios cuidados especiais com a administrao de vacinas vivas potencialmente transmissveis. Palavras-chave: Vacinas, imunodeficincia, criana. Acta Pediatr Port 2007;38(2):85-9
Vaccines in the immunocompromised child

Abstract In the last few years there has been a growing number of cases of immune deficiency among children, due to increasing secondary immune deficiency (children on chemotherapy, chronic steroid therapy or those infected with human immunodeficiency virus) and also to recently described primary immunodeficiency. Simultaneously, children with immune deficiency live longer and more vaccines become available, creating the need for recommendations about vaccination in this group. Unfortunately, most recommendations are based upon theoretical risks rather than solid study-derived data. The authors intent to assemble the general rules and specific immune deficiencies recommendations derived from guidelines of the English and the American Paediatric Colleges, the Portuguese Programa Nacional de Vacinao and clinic experience of their Unit. As a general rule, all vaccines should be delivered, provided that they are safe, even if their efficacy may be reduced. Inactivated vaccines are safe in immunocompromised patients but live vaccines should not be delivered. Nevertheless, MMR vaccine can be given in certain situations. In cases of primary or secondary severe combined immune deficiency, immunizations should be protracted until the immune system is restored. At this time, booster vaccinations or complete revaccination programmes might be indicated. Household contacts and care-givers of immunocompromised children should receive a wide number of vaccines, but special care must be taken with live vaccines with risk of transmission of the vaccinal virus. Key-words: Vaccines, immunodeficiency, children. Acta Pediatr Port 2007;38(2):85-9
Introduo A disfuno primria ou secundria do sistema imunitrio pode afectar simultaneamente a eficcia e a segurana das vacinas.
Recebido: Aceite:
09.12.2005 05.03.2007
Correspondncia: Jos Gonalo Marques Unidade de Infecciologia Clnica Universitria de Pediatria. Hospital de Santa Maria Avenida Prof. Egas Moniz. 1600 Lisboa Tel: 217805088 jgmarques@hsm.min-saude.pt
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Vieira M et al Vacinas na imunodeficincia
Este compromisso depende quer das vacinas utilizadas quer do tipo e do grau de imunodeficincia (ID). Por seu turno, nos ltimos anos, assistimos descrio de um nmero crescente de novas imunodeficincias, a um aumento do nmero e da longevidade das crianas com ID e ao alargamento do leque de vacinas disponveis. Compreende-se pois a simultaneidade da acuidade do tema da vacinao da criana imunodeprimida e da inexistncia de estudos slidos que o abordem. Este artigo pretende simplificar as decises quanto imunizao de crianas imunodeprimidas. Tomou como principais referncias as recomendaes do Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH)1, da American Academy of Pediatrics (AAP)2 e do Programa Nacional de Vacinao (PNV)3,4. Pelos motivos referidos, em muitas das situaes, as recomendaes baseiam-se em princpios tericos. O PNV considerado no texto o que entra em vigor em 2006 e que inclui a vacina inactivada contra a poliomielite (em substituio da vacina viva), a vacina acelular contra a tosse convulsa (em substituio da vacina de clula completa) e a vacina conjugada contra o meningococo C (MnC).
aps a vacinao se surgirem, o contacto com doentes deve ser evitado at que todas as leses se encontrem em fase de crosta. As estirpes vacinais da VASPR e BCG no so transmissveis. No caso de serem inadvertidamente vacinados com VAP, deve ser evitado o contacto com a criana com ID por um perodo de 4-6 semanas aps vacinao. Recomendaes nas Imunodeficincias Primrias As Imunodeficincias Primrias (IDP) incluem defeitos da imunidade humoral e celular, do complemento e da funo fagocitria. Cada um destes grupos apresenta particularidades com implicaes nas imunizaes recomendadas. Por outro lado, existem patologias com grau de imunodeficincia varivel, ao qual se deve adaptar o esquema vacinal. As vacinas podem ter algum valor na criana com deficincia grave na produo de anticorpos, uma vez que alm de imunidade humoral tambm induzem imunidade celular1. O Quadro I resume as recomendaes para diferentes grupos de IDP.
Quadro I Recomendaes para a vacinao de crianas com Imunodeficincia Primria (IDP). Para o esquema de vacinao antipneumoccica, vide Quadro VII. Imunodeficincia Imunodeficincia combinada grave (IDCG) Sndrome de di George Sndrome Wiskott Aldrich Ataxia telangiectasia Sndrome hiper IgE Agamaglobulinmia ligada ao X Imunodeficincia comum varivel Sndrome hiper IgM Dfice de actividade fagocitria Doena granulomatosa crnica Dfice de mieloperoxidase Dfice de adeso dos leuccitos Dfice de interleucina-12 / interfero- Dfice do complemento Hipoesplenismo (Primrio ou Secundrio) Dfice de IgA Dfice de subclasses IgC Dfice de produo de anticorpos especficos Neutropnia crnica Predisposio para infeco sem defeito demonstrvel Malnutrio sem dfice grave Doena crnica
a) b)
Regras Gerais Na imunizao de crianas com ID devem ser respeitados alguns princpios gerais: Todas as vacinas que possam trazer algum benefcio a estas crianas devem ser utilizadas, desde que sejam seguras1. S muito raramente a imunidade est to comprometida que a imunizao activa completamente ineficaz e inapropriada. As vacinas inactivadas so seguras, embora a sua eficcia possa ser reduzida. As crianas com ID, primria ou secundria, atendendo ao risco de desenvolverem doena pelo microorganismo vacinal, no devem receber vacinas vivas, nomeadamente: BCG, VAP (poliomielite oral), VASPR (sarampo, parotidite epidmica, rubola), varicela, febre tifide, febre amarela e gripe intranasal. Existem contudo excepes, sobretudo para a administrao da VASPR. As vacinas BCG e contra a varicela causam infeco persistente no hospedeiro podendo causar doena tardia. A resposta imunognica aps vacinao imprevisvel, o que justifica que, em algumas situaes, se deva adoptar profilaxia aps exposio (por exemplo para o sarampo e para o ttano) mesmo quando o esquema de imunizao est completo. Os nveis de anticorpos especficos so frequentemente difceis de interpretar, pelo que a sua determinao, tendo em vista o auxlio nas decises relativas s imunizaes, no deve ser efectuada por rotina. Os familiares e prestadores de cuidados de crianas com ID devem ser submetidos a um leque alargado de vacinas, incluindo a da varicela (nos seronegativos para varicela) e a da gripe, com o objectivo de diminuir o risco de se tornarem fonte de contgio. Contudo o vrus da vacina da varicela transmissvel quando surge erupo vacinal pelo que o aparecimento de leses deve ser vigiado at s seis semanas
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Comentrio No est indicada qualquer vacina Vacinas inactivadas Consultar um especialista para vacinao com vacina vivas (grau varivel de imunossupresso) PNV excepto vacinas vivas
PNV excepto BCG As vacinas vivas bacterianas esto contra-indicadas (BCG, Salmonella typhi) Antipneumoccica Gripe PNV Antipneumoccicaa Antimeningoccica (A, C, Y, W135)a,b Gripe PNV Antipneumoccica Gripe
Se esplenectomia electiva, vacinar pelo menos 15 dias antes da cirurgia; A vacina antimeningoccica polissacrida tetravalente (Mn A, C, Y, W135) deve ser administrada s crianas com dfice do complemento com mais de 2 anos de idade e aps imunizao com a vacina conjugada contra o meningococo C. Em 2005 foi comercializada nos EUA uma vacina conjugada tetravalente, que por enquanto s est aprovada para crianas acima dos 11 anos de idade. Um ensaio em crianas entre os dois e os nove anos de idade mostrou bons resultados em termos de eficcia e segurana5. Contudo, surgiu recentemente um alerta do CDC para a vigilncia de possvel associao a sndroma de Guillain-Barr6.
Recomendaes nas Imunodeficincias Secundrias Neste grupo incluem-se as alteraes secundrias do sistema imunitrio, nomeadamente as adquiridas aps teraputica imunossupressora, neoplasia e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH). A imunizao destas crianas deve ter em conta diversos factores: tipo de doena subjacente, regime teraputico imunossupressor, irradiao ou remoo do bao, doenas infecciosas prvias e histria vacinal de cada doente.
Hodgkin, por risco aumentado de doena invasiva por pneumococo, imunizar contra este agente 3 meses aps terminar QT. Relativamente corticoterapia, so referidas as doses imunossupressoras de prednisolona, devendo ser consideradas doses equivalentes de outros corticosterides. As recomendaes no se aplicam ao uso de corticides em doses fisiolgicas, administrao por via tpica cutnea ou inalatria ou injeco local (articulao, tendo). Contudo, se houver evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia associada a teraputica crnica tpica ou inalatria, esta deve ser interrompida um ms antes de administrar uma vacina viva. A vacina da varicela est aprovada nos EUA para uso compassivo em leucmicos em remisso h mais de 12 meses e com contagem de linfcitos superior a 700/mm3 data da vacinao. Se estiverem sob quimioterapia de manuteno, esta tem de ser interrompida nos sete dias antes e aps vacinao. No deve ser efectuada corticoterapia nos 14 dias seguintes administrao da vacina. Surgiu erupo vacinal em cerca de metade dos doentes que estavam sob teraputica de manuteno, o que pode justificar teraputica com aciclovir oral ou endovenoso7.
1) Quimioterapia, corticoterapia e outra teraputica imunossupressora As vacinas inactivadas podem ser administradas durante a quimioterapia (QT) desde que a situao clnica seja estvel, isto , na ausncia de infeco ou toxicidade de rgo data da imunizao e previsivelmente nas 3 semanas seguintes. Apesar da probabilidade da resposta imune ser sub-ptima, nalguns casos atingem-se nveis de anticorpos protectores, o que pode ser importante se o risco de exposio for elevado. A variabilidade da situao de cada doente torna difcil elaborar uma recomendao definitiva quanto ao intervalo entre a suspenso da QT e a administrao de vacinas vivas de um modo seguro e eficaz2. O Quadro II resume as recomendaes do RCPCH e da AAP relativamente a doentes sujeitos a quimioterapia, a corticoterapia ou a outra teraputica imunossupressora. Na doena de
2) Transplante de medula ssea alognico ou autlogo Aps um transplante de medula ssea (TMO), a capacidade e a velocidade de recuperao do sistema imunitrio influenciada por diversos factores: patologia de base, tipo de TMO (alognico ou autlogo), grau de compatibilidade HLA no TMO alognico, existncia de depleo de clulas T, estado do enxerto, tempo passado desde o TMO, existncia de reaco de enxerto contra hospedeiro crnica (graft versus host disease GVHD), teraputica imunossupressora. Assume-se que todas as crianas transplantadas estejam em risco de perder os seus anticorpos protectores naturais ou psvacinais. provvel que o estado imunolgico aps TMO varie de criana para criana, debatendo-se actualmente se permanecem nave ou adquirem a imunidade do dador. De um modo geral, todas as crianas submetidas a um TMO devem ser alvo de um programa de revacinao que inclui todas as vacinas do PNV, com excepo da BCG que est contra-indicada. Este pode iniciar-se aos 12 meses aps TMO (18 meses, se TMO alognico HLA-no idntico1) desde que estejam asseguradas as seguintes condies:
Quadro II Recomendaes do RCPCH e da AAP para vacinao de crianas submetidas a quimioterapia, corticoterapia ou outros imunossupressores. QT quimioterapia. Tipo de teraputica Quimioterapia (QT) RCPCH Vacinas vivas contra-indicadas durante a QT e nos 6 meses depois. Vacinas inactivadas podem ser administradas durante a QT se estabilidade clnica. 6 meses aps terminar QT - DTPa, VIP, Hib e VASPR (1 dose)a. Vacinas da Gripe no final da QTb. Vacinas vivas contra-indicadas durante o tratamentoc e nos 3 meses depois. AAP Vacinas vivas contra-indicadas durante a QT e nos 3 meses depois.
Corticoterapia
Vacinas vivas contra-indicadas durante o tratamentod e at: 15 dias depois se durao < 14 dias 1 ms se > 14 diase. Vacinas vivas contra-indicadas durante o tratamento e nos 3 meses depois.
1. No haja evidncia de GVDH crnica activa. 2. A teraputica imunossupressora tenha sido suspensa h mais de 6 meses (12 meses para vacinas vivas). 3. A ltima administrao de imunoglobulinas tenha sido h mais de 3 meses. O Quadro III resume o esquema de revacinao aps TMO. A vacina da varicela est restringida a protocolos de investigao e s aps 24 meses do TMO2. Se houver ferimento com risco de ttano nos primeiros 12 meses ps TMO, deve ser administrada imunoglobulina antitetnica independentemente do nmero de imunizaes.
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Outros Imunossupressores
Vacinas vivas contra-indicadas durante o tratamento e nos 6 meses depois.
a)
No ser necessrio o reforo do PNV se previsto no prazo de 1 ano aps estas doses adicionais; b) Administrar se a poca habitual da gripe ocorrer nos 6 meses seguintes; c) Prednisona 2 mg/kg/dia > 1 semana ou 1 mg/kg/dia > ms; d) Prednisona 2 mg/kg/dia ou 20 mg/dia: e) 3 meses para vacina anti-varicela.
4) Infeco VIH
Quadro III Programa de revacinao aps transplante de medula ssea (adaptado das recomendaes do RCPCH e da APP. Tempo aps TMO 12, 14 e 24 meses 15 meses Pn7 Vacinas Vacinas inactivadas do PNVa 3 doses com 4 - 8 semanas de intervalo 2 doses se > 2 anos
24 meses
Pn23 VASPR (2 dose 4 semanas aps a primeira)b Gripec
Anual (em Outubro)
Pn7 Vacina anti-pneumoccica conjugada heptavelente; Pn23 Vacina anti-pneumoccica polissacrida de 23 serotipos; PNV Programa Nacional de Vacinao; TMO transplante de medula ssea. a) Nas crianas com mais de 7 anos de idade, utilizar Td em vez de DTP; b) No administrar se GVHD crnica; o benefcio da segunda dose no foi avaliado; c) Administrar anualmente, a partir dos 6 meses ps TMO, enquanto persistir risco aumentado de doena.
A vasta maioria das crianas infectadas por vrus da imunodeficincia humana (VIH) adquire a infeco por transmisso vertical. As crianas infectadas podem manter-se imunocompetentes por largos perodos de tempo ou progredir rapidamente para SIDA. Os novos regimes de teraputica antirretroviral de alta eficcia (HAART highly active anti-retroviral therapy) conseguem restaurar a imunidade mesmo nas crianas com maior grau de imunossupresso. As vacinas produzem fraca resposta imune nas crianas com imunodeficincia grave, pelo que a sua administrao deve ser protelada at que haja alguma recuperao imunitria sob HAART. Nas crianas imunizadas em perodo de ID grave, a vacinao deve ser repetida aps recuperao imunitria sob HAART. A VASPR tem sido largamente utilizada em crianas com contagens de CD4 superiores a 15%. H apenas um caso descrito de pneumonite do sarampo associada estirpe vacinal, aps imunizao de um adolescente gravemente imunodeprimido. Ainda no existem muitos dados relativos ao efeito das imunizaes na carga viral das crianas infectadas. Nalguns estudos com adultos verificou-se um aumento transitrio da carga viral aps vacinao para a gripe e pneumococo, o qual no condicionou a progresso da doena. As recomendaes vacinais esto expressas no Quadro V.
Quadro V Vacinas na criana com infeco pelo VIH.
As precaues com as imunizaes dos conviventes das crianas submetidas a TMO devem manter-se nos 12 meses aps TMO e at que a criana esteja, pelo menos, 12 meses sem qualquer teraputica imunossupressora e sem GVHD activa.
3) Transplante de rgos slidos A maioria das crianas submetidas a transplantes de rgos slidos tero comeado, ou at completado, o esquema de vacinao. No entanto, aps o transplante ficaro a fazer imunossupresso durante muito tempo, pelo que poder no haver outra oportunidade para serem imunizadas em condies ptimas. Assim, antes do transplante, h que assegurar as condies indicadas no Quadro IV.
Quadro IV Imunizao prvia a transplante de rgo ou imunossupresso. Confirmar cumprimento de PNV VASPR nos > 12 meses, pelo menos 1 ms antes Pn, MnC e gripe, pelo menos 15 dias antes Vacina da hepatite A aos receptores de transplante heptico Vacina da varicela aos receptores de transplante renal1
Mn vacina antimeningoccica polissacrida; Pn vacina antipneumoccica; PNV Programa Nacional de Vacinao.
2
BCG contra-indicada PNV, excepto VASPR se imunossupresso grave (CD4 < 15%)a Anti-pneumoccica (de acordo com o esquema do Quadro VII) Gripe, anual Aps os seis meses de idade Se no houver imunodepresso grave
a)
A AAP recomenda a 1 dose de VASPR aos 12 meses e a 2 dose 4 semanas depois, com o objectivo de melhorar a resposta imune. Em Portugal tem-se mantido o esquema previsto no PNV (Programa Nacional de Vacinao).
5) Criana com doena crnica A criana com doena crnica que no seja gravemente debilitante, deve cumprir o PNV e associar as vacinas antipneumoccica e antigripal. A criana gravemente malnutrida deve ser encarada como a criana com infeco pelo VIH (Quadro V). No se demonstrou que as imunizaes causem exacerbaes de doenas inflamatrias crnicas.
No perodo aps transplante, estas crianas seguem as regras das crianas sob teraputica imunossupressora. Alguns autores aconselham aguardar 6 meses aps transplante antes de retomar imunizaes, de forma a permitir a recuperao da imunidade2. As precaues com a imunizao dos contactos prximos/conviventes aplicam-se enquanto a criana estiver sob teraputica imunossupressora ps-transplante.
Outras situaes 1) Teraputica com imunoglobulina Nas crianas submetidas a teraputica com imunoglobulina EV h que respeitar um intervalo entre a ltima infuso de imunoglobulina e a administrao de vacinas vivas, de modo a desencadear-se uma resposta imune eficaz. A situao melhor estudada a resposta vacina do sarampo (VAS), para a
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qual o intervalo a respeitar depende da dose de imunoglobulina administrada (Quadro VI)2. A resposta vacina tambm afectada quando esta administrada menos de duas semanas antes da imunoglobulina. Embora no se saiba qual o efeito da administrao de imunoglobulina na resposta vacina da varicela, recomenda-se que sejam respeitados os intervalos determinados para a vacina do sarampo. No que diz respeito s vacinas inactivadas e toxides, no foi demonstrada inibio significativa da resposta imune2.
Quadro VI Intervalo recomendado entre a administrao de imunoglobulina e a vacina do sarampo (VAS), de acordo com a dose de imunoglobulina. Dose de imunoglobulina 10 mg/Kg 20 60 mg/Kg 80 100 mg/Kg 300 400 mg/Kg 1 g/Kg 2 g/Kg Intervalo a respeitar at administrao de VAS (meses) 3 5 6 8 10 11
Concluses Existe pouca informao comprovada em ensaios clnicos relativamente imunizao das crianas imunodeprimidas o que motiva a inexistncia de uma estratgia nica. Na prtica, em situao no epidmica e no endmica, deve ser respeitado o esquema que contempla maior intervalo de segurana e vice-versa. De um modo geral, exceptuando os casos de imunodeficincia combinada grave, primria ou secundria, administramos as vacinas inactivadas a todas as crianas e contra-indicamos as vacinas vivas. A VASPR pode, contudo, ser administrada nalgumas situaes de ID. importante respeitar os princpios gerais enunciados, incluindo a vacinao dos familiares e prestadores de cuidados, recorrendo opinio de um especialista nas situaes mais difceis.
Referncias
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2) Vacinao antipneumoccica A vacinao antipneumoccica, quando indicada, deve respeitar o esquema referido no Quadro VII.
Quadro VII Vacinao anti-pneumoccica em grupos de risco. < 24 meses Pn7 esquema habitual: < 6 meses: 3 doses + 1 dose aos 15 meses 6-12 meses: 2 doses + 1 dose aos 15 meses > 12 meses: 2 doses Intervalos recomendados de 8 semanas entre as administraes de Pn7 (mnimo 4 semanas) Pn23 1 dose quando atinge os 24 meses
24-59 meses Pn7 2 doses com intervalo de 1-2 meses Pn23 2 meses depois 5 anos Pn23 1 dose (reforo, nico, 3 a 5 anos depois, se persistir a situao de risco)
Pn7 Vacina anti-pneumoccica conjugada heptavelente; Pn23 Vacina antipneumoccica polissacrida de 23 serotipos.
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SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA CONSENSOS E RECOMENDAES
Pneumonia adquirida na comunidade. Orientaes para actuao em Pediatria

Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Introduo A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) continua a ser uma das principais causas de morbilidade/mortalidade em idade peditrica. Em Portugal, a incidncia anual de internamentos em Pediatria, por PAC de cerca de 30/1000. A Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria considera importante a uniformizao de conceitos de diagnstico e teraputica emprica na PAC, de modo a que seja possvel avaliar os resultados obtidos e corrigir algumas prticas. Neste trabalho fornecem-se orientaes de actuao perante a criana com pneumonia adquirida na comunidade. Os recmnascidos e as crianas com patologia prvia, nomeadamente imunodeficincias, tm especificidades de tratamento que no sero consideradas neste trabalho. Diagnstico de PAC Definimos pneumonia pela presena de febre e/ou sintomas e sinais agudos do tracto respiratrio inferior, associados a infiltrados parenquimatosos na radiografia de trax. Chama-se pneumonia adquirida na comunidade (PAC) quando a infeco foi adquirida fora do ambiente hospitalar, isto , se a criana no esteve internada nos 7 dias que precedem o diagnstico, ou este feito nas primeiras 48 horas de internamento. Etiologia da infeco O diagnstico etiolgico no essencial na maioria dos casos de PAC. A deciso do tratamento impe-se no momento do diagnstico e baseia-se sobretudo em critrios epidemiolgicos (contexto familiar de infeco, frequncia de Infantrio, agentes mais frequentes no grupo etrio a que a criana pertence) e apresentao clnica (Quadros I e II).
Quadro I Agentes mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade, por grupo etrio. 1 a 3 meses vrus sincicial respiratria vrus parainfluenza adenovrus Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Chlamydophila trachomatis Haemophilus influenza tipo b 3 meses a 5 anos vrus sincicial respiratrio vrus parainfluenza vrus influenza adenovrus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphilococcus aureus Mais de 5 anos Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pyogenes
Quadro II Caractersticas clnicas sugestivas do agente etiolgico. Bacteriana Idade Febre Incio Sintomas associados Auscultao pulmonar
MV murmrio vesicular.
varivel geralmente > 39 C abrupto dor torcica dor abdominal diminuio do MV
Atpica (vrus, M. pneumoniae, C. pneumoniae) Vrus: lactentes M. pneumoniae: idade escolar e pr-escolar geralmente > 39 C gradual mialgias, faringite, conjuntivite, diarreia, exantema sibilos
Recebido:
27.03.2007
Correspondncia: Lusa Guedes Vaz Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria luisagvaz@netcabo.pt
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Seco Pneumologia da SPP Pneumonia adquirida na comunidade
Os vrus respiratrios so os agentes mais frequentemente responsveis por pneumonia adquirida na comunidade nas crianas mais novas (at aos 5 anos), sendo cada vez menos prevalentes medida que cresce. So relativamente frequentes as infeces por mais que um agente (coinfeco em 8 a 40% dos doentes hospitalizados). Em qualquer idade, o Streptococcus pneumoniae o agente mais vezes responsvel por pneumonia bacteriana grave. As infeces por Haemophilus Influenza tipo b foram virtualmente eliminadas nos pases em que a vacinao obrigatria e universal. Podem ter de ser consideradas nas crianas muito pequenas, no completamente imunizadas. Actualmente, o Staphilococcus aureus um agente muito raro de pneumonia, no podendo, no entanto, ser esquecido, particularmente no primeiro ano de vida. O Streptococcus pyogenes, embora seja uma bactria poucas vezes responsvel por PAC, pode causar pneumonias graves.
Exames complementares de diagnstico No h indicao para a realizao de exames complementares de diagnstico em crianas com PAC, que no apresentem critrios de internamento (Quadro III). Radiografia do trax A realizao de radiografia de trax no tem indicao, por rotina, na criana com infeco respiratria baixa de gravidade ligeira. No existem caractersticas radiolgicas especficas que permitam a distino segura entre infeces bacterianas e vricas. Os infiltrados lobares so indicadores insensveis, mas razoavelmente especficos de pneumonia bacteriana. A presena de derrame pleural extenso ou necrose parenquimatosa (abcesso, pneumatocelo), indicam etiologia bacteriana. Outros exames, a realizar nas crianas com critrios de internamento Hemoleucograma e protena C reactiva. Hemocultura, que dever ser sempre pedida antes do incio da antibioterapia. Investigao etiolgica especfica Deve ser considerada nos doentes com quadros graves, quando a evoluo clnica pouco tpica ou complicada, e se existe suspeita de surto/epidemia.
Apresentao clnica As manifestaes clnicas no so suficientemente sensveis ou especficas para estabelecer o diagnstico etiolgico da pneumonia, embora alguns achados possam ser sugestivos da etiologia (Quadro II).
Quadro III Critrios de internamento. Idade inferior a 4 meses. Dificuldade respiratria significativa e/ou necessidade de oxignio suplementar. Aspecto txico. Pneumonia multifocal. Complicaes: derrame pleural, abcesso pulmonar, pneumatocelo, pneumotrax. Doena subjacente (imunodeficincia, fibrose qustica, doena neuro-muscular, renal ou cardaca, anemia falciforme). M resposta teraputica iniciada em ambulatrio. Impossibilidade de fazer teraputica oral (vmitos incoercveis). Motivos sociais.
Quadro IV Tratamento antibitico emprico. Idade 1 a 3 meses 1 a 3 meses 4 meses a 5 anos idade pr-escolar suspeita de infeco por Mycoplasma pneumoniae superior a 5 anos Apresentao criana apirtica criana febril 1 opo eritromicina (vo, ev) cefotaxima ev amoxicilina vo ampicilina ev eritromicina vo/ev claritromicina vo/ev azitromicina vo eritromicina vo/ev claritromicina vo/ev azitromicina vo superior a 5 anos
ev via endovenosa; vo via oral.
Alternativa claritromicina amoxicilina + cido clavulnico ev
sugestivo de etiologia pneumoccica
amoxicilina vo ampicilina ev
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Seco Pneumologia da SPP Pneumonia adquirida na comunidade
Quadro V Posologia e via de administrao dos antimicrobianos. Antimicrobiano Amoxicilina Ampicilina Amoxicilina + cido clavulnico Azitromicina Cefotaxime Ceftriaxone Claritromicina Eritromicina Flucloxacilina Via de administrao oral endovenoso oral endovenoso oral endovenoso endovenoso oral ou endovenoso oral ou endovenoso oral endovenoso Dose (mg/Kg/dia) 80 -100 150 - 200 75-90 150 1 toma de 10 mg, 5 mg nos 4 dias seguintes 200 50 - 100 15 40 50 100 - 200 Intervalo 8/8 h 6/6 h 8/8 h 8/8 h 24/24 h 8/8 h 24/24 h 12/12 h 6/6 h 8/8 h
A identificao de vrus (pesquisa de antignios virais no lavado nasofarngeo) deve ser pedida em todas as crianas internadas, com menos de 2 anos de idade. No deve ser pedido o exame bacteriolgico das secrees respiratrias, j que o crescimento bacteriano apenas reflecte a flora da nasofaringe e no indicativo dos agentes infectantes das vias areas inferiores. Deve ser reservado para situaes especficas.
A radiografia de trax s deve ser repetida se houver agravamento do quadro ou suspeita do aparecimento de complicaes. No h necessidade de controlo radiolgico (ou laboratorial) se houver boa evoluo clnica. Nas pneumonias complicadas, dever ser efectuada radiografia de controlo 4 a 6 semanas aps a alta.
Tratamento A deciso sobre o tratamento emprico deve basear-se em algoritmos de diagnstico que comeam pela idade da criana e consideram factores epidemiolgicos, quadro clnico e dados da radiografia de trax. O tratamento dever incluir medidas gerais de controlo da febre, hidratao e oxigenao adequadas (oxignio qbp SpO2 92%). A manipulao da criana deve ser mnima e no est indicada cinesiterapia respiratria. A escolha do antibitico, quando decidida a sua prescrio (assumida a muito baixa probabilidade de se tratar de pneumonia de etiologia vrica), deve ter em linha de conta no s os agentes mais frequentes na idade e situao da criana, mas tambm o padro esperado de sensibilidade aos antimicrobianos (Quadro IV). Quando h suspeita clnica de infeco estafiloccica, o tratamento inicial deve incluir flucloxacilina. A antibioterapia inicial poder ter de ser revista se houver identificao do agente etiolgico e do seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. A identificao de Streptococcus peumoniae de resistncia intermdia penicilina no justifica a mudana de antibioterapia, quando a opo inicial foi a ampicilina ou amoxicilina em dose adequada, justificando a sua utilizao em doses altas. Durao da antibioticoterapia Com antibioticoterapia apropriada, nos casos no complicados, a durao da febre geralmente inferior a 72 horas. A antibioticoterapia deve manter-se por via endovenosa 24 a 48 horas aps o seu desaparecimento. A teraputica dever prosseguir por via oral at se completarem 7 a 10 dias de tratamento.
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Grupo de Trabalho da Seco de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria: Jos Augusto Oliveira Santos, Lusa Guedes Vaz, Lusa Pereira, Lurdes Morais, M. Guilhermina Reis, Miguel Flix.
Referncias
1. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57:1-24. 2. Cunha BA. Therapeutic implications of antibacterial resistance in community acquired respiratory tract infections in children. Infection 2004;32: 98-108. 3. Garau J. Role of beta-lactam agents in the treatment of community acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 201-6. 4. Klig J E, Shah NB. Office pediatrics: current issues in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2005;17:111-8. 5. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of community acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-7. 6. Sandora TJ, Harper MB. 2005 Pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin North Am 52:1059-81. 7. Sinaniotis CA, Sinaniotis AC. Community acquired pneumonia in children. Curr Opin Pulm Med 2005;11:21-5. 8. Sinanotis, C. A. Viral pneumonia in children: incidence and etiology. Pediatr Respir Rev 2004;5 suppl A: S197-S200. 9. Tan, T. Q. Antibiotic resistant infections due to Streptococcus pneumonia: impact n therapeutic options and clinical outcome. Curr Opin Infect Dis 2003;16: 271-7. 10. Melo-Cristino J, Santos L, Ramirez M; Grupo de Estudo Portugus de Bactrias Patognicas Respiratrias. The Viriato Study: update of antimicrobial susceptibility data of bacterial pathogens from community-acquired respiratory tract infections in Portugal in 2003 and 2004. Rev Port Pneumol 2006;12:9-30.
0873-9781/07/38-2/XXIII Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTCIAS
Calendrio de Eventos Nacionais e Internacionais
MARO 2007
XX Reunio da Seco de Gastrenterologia e Nutrio Peditrica da SPP. Guimares, 1-2/3/07 (Dr Diana Veloso Silva, tel. 917783540/ 225512100 ext 30327, fax: 225025766, gastro.pediatrica@hsjoao.min-saude.pt) II Reunio do Departamento e Pediatria Revisitar as urgncias. Lisboa, 8-9/3/07 (Anabela Peixoto, tel. 214348299, fax 214345597, sec1.ngm@hospital-as.pt) Perinatal Medicine 2007. Phoenix, USA, 8-11/3/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) Pediatric Anesthesiology 2007. Phoenix, USA, 8-11/3/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) III Seminrio de Neonatologia da Seco de Neonatologia da SPP Patologia Infecciosa Neonatal. vora, 15-16/3/07 (Skyros Congressos, neonatologia@skyros-congressos.com; http://www.lusoneonatologia.net) XIII Seminrio de Desenvolvimento Diagnstico, avaliao neuropsicolgica e interveno pedaggica. Coimbra, 15-16/3/07 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, sandra.fonseca@asic.pt, www.asic.pt) General Pediatrics Review 2007. San Diego, USA, 18-25/3/07 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, sandra.fonseca@asic.pt, www.asic.pt) 3rd GIAMOS Congress on Childrens Hip. Dusseldorf, Alemanha, 23-24/3/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt)
ABRIL 2007
Fundamentos sobre a Aplicao e Cotao do TALC - Teste de Avaliao da Linguagem na Criana (Workshop). Lisboa, 14/4/07 (Oficina Didctica, tel. 213872458, info@oficinadidactica.pt, http://www.oficinadidactica.pt)
Trabalho Cientfico: Fundamentos para Elaborao e Divulgao Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 17/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) Doena alrgica respiratria da criana Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 17/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) Teraputica inalatria: dispositivos e tcnicas de inalao Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 17/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) Curso Bsico de Rastreio Auditivo Neonatal Universal (RANU) Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 18/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) Patologia cirrgica em Pediatria Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 18/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) 12s Jornadas de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais Actualidades no Ambulatrio Peditrico. Cascais, 17-18/5/07 (Florinda Santos ou Anabela Vicente, tel. 214827700 ext. 1407 ou 1326, fax 214844843) 11 Curso de Radiologia Peditrica. Coimbra, 18-19/5/07 (IES, tel. e fax 239921371; inndc@iol.pt) 1s Jornadas do Centro de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefnia A criana com problemas de desenvolvimento e a sua famlia: do hospital comunidade. Lisboa, 21/5/07 (Ana Carvalho, Centro de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefnia, tel. 213596535) VIII Encontro de Medicina do Adolescente Anorexia Nervosa do Adolescente Consensos e Controvrsias. Coimbra, 30/5/07 (Elisabete Santos, tel. 232420535, fax 232420538, elisabete.viseu@sapo.pt)
JUNHO 2007 MAIO 2007

1 Reunio Luso Brasileira de Infecciologia Peditrica. Porto, 1/5/07 (Maria Design, tel. 218479345) 25th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases: Infection and Immunity. Porto, 2-4/5/07 (Kenes International/ ESPID 2007, tel. +41229080488, fax +41227322850, espid@kenes.com; http://www.kenes.com/espid) Dislexia: Teoria, Diagnstico e Interveno (Workshop). Lisboa, 5/5/07 (Oficina Didctica, tel. 213872458, info@oficinadidactica.pt, http://www.oficinadidactica.pt) XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 16/5/07 (Lcia Pratas, anuario@hdestefania.min-saude.pt) Introduo ao transporte de crianas no automvel, para profissionais de sade Curso satlite da XIV Reunio do Anurio do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 16/5/07 (Centro de Formao Profissional, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt) 6 Encontro da Seco de Infecciologia da SPP. Lisboa, 1/6/07 (SPP, tel. 217574680, fax 217577617, webmaster@spp.pt) VIII Jornadas de Pediatria do Hospital Distrital de Faro. Vilamoura, 1-2/6/07 (Slvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924) Reunio da Seco de Cardiologia Peditrica da SPP Cardiologia Perinatal. Algs, 2/6/07 (Dr Graa Nogueira, tel. 214129500, gnogueirastar@gmail.com) 1 Encontro Nacional do Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil - GRISI. Lisboa, 2/6/07 (Dr Lusa Monteiro, grisi.pt@hotmail.com, www.grisi.pt) European Society of Paediatric Radiology 44th Annual Meeting. Barcelona, Espanha, 3-7/6/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) XIII Jornadas Nacionais de Ortopedia Infantil e XIII Curso Ps-graduado de Ortopedia Infantil A Anca Peditrica. Funchal, 6-9/6/07 (Cristina Sousa, Intertours Travel Consulting, tel. 291208904, fax 291225020, cristina.sousa@intertours.com.pt)
XXIII
Acta Pediatr Port 2007:38(2):XXIII-V

The 21th Congress of the International Association of Paediatric Dentistry. Hong-Kong, China, 14-17/6/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) XXIV Curso Pediatria Ambulatria. Mealhada, 21-22/6/07 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, asic@asic.pt, www.asic.pt) 2007 Annual Meeting of the Society for Pediatric and Perinatal Epidemiologic Research. Boston, E.U.A., 18-19/6/07 (http://www.sper.org/) 5th World Conference on Pediatric Critical Care. Hong-Kong, China, 24-28/6/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) XXIX Simpsio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar. Ofir, 30/6/07 (Unidade de Adolescentes, Hospital de So Marcos, Braga, tel. 253209077, henedina@clix.pt) 46th European Society for Pediatric Endocrinology Meeting. Helsnquia, Finlndia, 27-30/6/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt)
Notcias
20-23/10/07 (tel. 217121010, fax 217159066, estorilmeeting@pjmeeting.com, www.pjmeeting2007.com) II Escola de Outono de Medicina do Adolescente. Curia, 25-27/10/07 (Elisabete Santos, tel. 232420535, fax 232420538, elisabete.viseu@sapo.pt) 18th Annual Meeting of the European Society of Ambulatory Paediatrics (ESAP). Budapeste, Hungria, 26-27/10/07 (http://www.esapbudapest.com) 2007 International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Annual Congress. Mumbai, ndia, 30/10-3/11/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt)
NOVEMBRO 2007
XXXV Jornadas da Seco de Neonatologia da SPP e III International Meeting on Neonatology - Prevention in Neonatology. Porto, 15-17/11/07 (Skyros Congressos, neonatologia@skyros-congressos.com; http://www.lusoneonatologia.net) 5th World Congress of the World Society for Paediatric Infectious Diseases. Bangkok, Tailndia, 15-18/11/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) 11th European Regional Conference of the International Society for Prevention of child Abuse and Neglect (ISPCAN). Lisboa, 18-21/11/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) Curso Teraputica Antimicrobiana em Pediatria. 22-23/11/07 (Seco de Infecciologia Peditrica da SPP) XIV Jornadas de Pediatria A Criana num Mundo em Globalizao. Lisboa, 22-24/11/07 (Margarida Vales, tel. 217805202, fax 217805623, gomes.pedro@hsm.min-saude.pt)
JULHO 2007
Conferncia Internacional sobre Vinculao Mudana das relaes de vinculao perturbadas: Contribuies da investigao e da clnica. Braga, 11-13/7/07 (Departamento de Psicologia, Universidade do Minho, http://www.iep.uminho.pt/iac2007) 4th World Congress of the International Federation of the Cornelia de Lange Syndrome Support Groups. Niagara, Canad, 24-29/7/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt)
AGOSTO 2007
European Society for Children and Adolescent Psychiatry, 13th International Congress. Florena, Itlia, 25-29/8/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) 25th International Congress of Pediatrics. Atenas, Grcia, 25-30/8/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt)
FEVEREIRO 2008
3 Reunio Peditrica do Hospital Cuf Descobertas Pediatria: Novas perspectivas. 14-15/2/08 (Unidade Funcional de Pediatria e Neonatologia do Hospital Cuf Descobertas)
SETEMBRO 2007
2nd World Congress of the World Federation of Pediatric Surgeons (WOFAPS). Buenos Aires, Argentina, 9-12/9/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) WCPM, 8th World Congress of Perinatal Medicine. Florena, Itlia, 9-13/9/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) Focus on Paediatric Hematology and Oncology. Sesimbra, 21-22/9/07 (Masterturismo, tel. 214544620, fax 214544629, lisboa@masterturismo.pt, http://www.masterturismo.pt) IPOKRaTES Seminar Respiratory Assistance, Ventilation and Care of the Newborn Infant. Porto, 27-29/9/07 (http://www.ipokrates.info)
MARO 2008
CIPP VIII - 8th International Congress on Pediatric Pulmonology. Nice, 29-31/3/08 (Anne F. Bidart, MD, tel. +33 (0) 497 038 597, fax +33 (0) 497 038 598, cipp@cipp-meeting.com, http://www.cipp-meeting.com)
SETEMBRO 2008
1st Meeting of the European Union of Neonatal and Perinatal Societies - Global Neonatology and Perinatology. Roma, 17-19/9/08.
OUTUBRO 2007
8 Congresso Nacional de Pediatria. Vilamoura, 1-5/10/07 (Muris Congressos, tel. 229476847, 8congresso-spp@muris.pt, http://www.congressos.muris.pt) 48th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Research. Praga, Repblica Checa, 6-8/10/07 (www.kenes.com/paediatric-research) Curso de Nefrologia Peditrica. Lisboa, 12/10/07 (Unidade de Nefrologia Peditrica, Hospital de Santa Maria, belmonte@fm.ul.pt) EAACI-ERS. Pediatrics Joint Meeting. Allergy and respiratory diseases. New Challenges from childhood to adolescence. Estoril,
Cursos de Formao Contnua em Pediatria

3 Curso de Formao Contnua em Pediatria do Hospital Geral de Santo Antnio.: Encontros Sexta-Feira. Porto, 13/10/06 a 1/6/07 (Ana Rita Lopes, tel. 222077500 ext. 1040; secretariado@hgsa.min-saude.pt; http://www.encontro6feira@no.sapo.pt)
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Acta Pediatr Port 2007:38(2):XXIII-V

Reunies Mensais sobre Temas Peditricos do Hospital de So Francisco Xavier. Lisboa, 27/10/06 a 27/4/07 (Ncleo de Formao, tel. 213000356, fax 213000559; formacao@hsfxavier.min-saude.pt) Ciclo de Cursos do Internato Mdico O Essencial em, do Hospital de Dona Estefnia. Lisboa, 29/9/06 a 28/6/07 (Carla Oliveira, tel. 213596441, fax 213596439 ou Lcia Pratas, tel. 2132126784, internato@hdestefania.min-saude.pt) Curso de Formao Temas Prticos em Ventilao Domiciliria em Pediatria. Lisboa, 8/3/07 a 31/7/07 (Centro de Formao Profissional do Hospital de Dona Estefnia, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
Notcias
Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria

(fsbp@sbp.com.br; http://www.sbp.com.br) Congresso Integrado de Pediatria. Macei, 28-31/8/07 Congresso Brasileiro de Adolescncia. Foz do Igua, 13-16/9/07 Congresso Nacional de Pediatria. Goinia, 9-10/10/07 Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva. Curitiba, 30/10-2/11/07 Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia Peditrica. Florianpolis, 14-17/11/07 Congresso Brasileiro de Perinatologia. Fortaleza, 24-28/11/07
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0873-9781/07/38-2/XXVI Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria
NORMAS DE PUBLICAO
com um mximo de duas ilustraes e at quinze referncias. Devem incluir resumos estruturados em portugus e em ingls, com um limite de 250 palavras. 2.3. Casos clnicos. Casos clnicos originais, devidamente estudados e discutidos. O texto deve incluir uma breve introduo, a descrio do(s) caso(s), a discusso sucinta que terminar com uma concluso sumria. O texto deve limitar-se a 1200 palavras, excluindo referncias e tabelas, com um mximo de duas ilustraes e at doze referncias. Os casos clnicos devem incluir resumos, em portugus e em ingls, com um limite de 120 palavras, estruturados em introduo, relato dos casos e discusso (eventualmente concluso). 2.4. Sries de casos (Casusticas). Contendo a descrio de sries de casos, numa perspectiva de reflexo sobre uma experincia particular de diagnstico, tratamento ou prognstico. O texto, incluindo uma breve introduo, a descrio dos casos, a discusso sucinta contendo uma concluso, deve ser limitado a 2200 palavras, excluindo referncias e tabelas. O texto deve estar organizado em introduo, mtodos, resultados e discusso (eventualmente concluso), com um mximo de trs ilustraes e at trinta referncias. As sries de casos devem apresentar resumos estruturados, em portugus e em ingls, com um limite de 250 palavras. 2.5. Artigos de reviso ou actualizao. Artigos de reviso sobre temas das diferentes reas da Pediatria, com interesse prtico para profissionais de sade dedicados a crianas e adolescentes. Este tipo de artigos de reviso geralmente solicitado pelos editores. Contudo, sero avaliados artigos de reviso submetidos sem solicitao prvia dos editores. O texto deve ser limitado a 3400 palavras, excluindo referncias e tabelas, incluir um mximo de seis ilustraes e at 60 referncias. As revises quantitativas (metanlises) devem ser organizadas em introduo, mtodos, resultados e discusso (incluindo concluses). Os artigos devem incluir resumos, em portugus e em ingls, com um limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem revises quantitativas. 2.6. Artigos sobre Educao Mdica. Artigos de reviso ou opinio sobre a formao mdica contnua, geral ou peditrica, dirigidos a profissionais de sade que se dedicam a crianas e adolescentes, particularmente a responsveis pela formao pr e ps-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitao prvia dos editores. O texto deve ser limitado a 2400 palavras, excluindo referncias e tabelas, incluir um mximo de trs ilustraes e at 20 referncias. Os artigos devem incluir resumos, em portugus e em ingls, com um limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais. 2.7. Crticas de livros, de publicaes em verso electrnica ou de programas informticos. Crticas de livros, de publicaes em verso electrnica, de stios da internet ou de programas informticos. O texto deve ser limitado a 600 palavras, excluindo referncias e ilustraes, e incluir no mximo duas ilustraes e at seis referncias bibliogrficas, incluindo a referncia bibliogrfica completa do objecto da reviso. Estes artigos no devem conter resumos. 2.8. Artigos de opinio. Incidem em comentrios, ensaios filosficos, anlises crticas ou enunciados de posio, acerca de tpicos de interesse nas reas da Pediatria e Sade Infantil, polticas de sade e educao mdica. O
1. Indicaes Gerais aos Autores A Acta Peditrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema peditrico e materno-fetal, nas mltiplas dimenses cientficas, sociais e culturais relacionadas com a sade e educao da criana e do adolescente. Aceita tambm estudos experimentais com animais que contribuam para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espcie humana. So bem-vindos artigos provenientes de todos os Pases de Lngua Oficial Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevncia, textos escritos noutras lnguas, de reconhecida divulgao internacional. Os artigos propostos no podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicao. Esta restrio no se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no mbito de reunies cientficas. Se houver publicaes semelhantes que submetida ou se existirem dvidas relativamente ao cumprimento dos critrios acima mencionados, estas devem ser enviadas em anexo ao manuscrito em submisso. Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de submisso de manuscritos a revistas biomdicas, elaborados pela Comisso Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals URMSBJ), elaborados pela Comisso Internacional de Editores de Revistas Mdicas (International Committee of Medical Journal Editors ICMJE), disponvel em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15. Os manuscritos so inicialmente avaliados por membros da equipa editorial e os considerados adequados so submetidos ao parecer tcnico de pelo menos dois revisores externos. A reviso feita anonimamente, podendo os revisores rejeitar, aceitar sem modificaes ou propor alteraes de contedo ou de forma, condicionando a publicao do artigo s mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores so comunicados ao(s) autor(es). A propriedade editorial dos artigos publicados da APP. Uma vez aceites, os manuscritos no podem ser publicados textualmente ou em forma semelhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP. O(s) autor(es) mantm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite: publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com a necessria referncia publicao do artigo; utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outros trabalhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessria referncia publicao do artigo; incluir o seu artigo em compilaes de textos para ensino, sempre que sejam distribudos gratuitamente pelos estudantes ou disponibilizados em suporte informtico de acesso livre, com intuito de ensino ou formao. Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforos para assegurar a qualidade tcnica e cientfica dos manuscritos, a responsabilidade final do contedo dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Peditrica Portuguesa A APP prev a publicao de vrios tipos de artigos: 2.1. Artigos de investigao original. Contendo o resultado de investigao original, qualitativa ou quantitativa. O texto, organizado em introduo, mtodos, resultados, discusso (e eventualmente concluso), deve ser limitado a 3200 palavras, excluindo referncias e tabelas, com um mximo de seis ilustraes e at 30 referncias. Devem incluir resumos estruturados, em portugus e em ingls, com um limite de 300 palavras. 2.2. Publicaes breves. Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em introduo, mtodos, resultados, discusso e concluso, deve ser limitado a 1500 palavras, excluindo referncias e tabelas, XXVI
Acta Pediatr Port 2007:38(2):XXVI-XXX

texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referncias e ilustraes, e incluir no mximo uma ilustrao e at cinco referncias. Estes artigos no devem conter resumos. 2.9. Cartas ao Director. Comentrios sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de forma muito breve e objectiva os resultados de observao clnica ou investigao original que no justifiquem publicao mais extensa. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referncias e ilustraes, e incluir no mximo uma ilustrao e at seis referncias. As cartas ao director no devem conter resumos.
Normas de Publicao
Devem ser inseridas quebras de pgina entre cada seco do manuscrito. No devem conter cabealhos nem rodaps. A publicao de citaes, quadros ou ilustraes cuja origem esteja sujeita a direitos de autor, est dependente da citao completa da fonte e/ou da autorizao do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentao de outras unidades no pertencentes ao SI. Abreviaturas - Devem evitar-se acrnimos e abreviaturas no ttulo e nos resumos. Quando for necessria a sua utilizao, devem ser definidos na primeira vez que so mencionados no texto. O seu significado deve tambm ficar explcito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrnimos ou abreviaturas, recomenda-se a incluso de um quadro com a lista completa dos mesmos. Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilizao da Designao Comum Internacional (DCI) de frmacos, escrito em minscula, em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigao, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiscula e seguido do smbolo , e o nome do laboratrio, entre parntesis. Nomes de doenas Os nomes de doenas devem ser escritos em minscula, exceptuando-se apenas aqueles que contm toponmicos ou antropnimos. Local do estudo A filiao institucional dos autores deve ser referida na pgina do ttulo. No deve ficar explcita, no texto ou no resumo, a identificao da instituio onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo anonimato da reviso. Se essa referncia for importante para a compreenso do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterizao genrica do nvel de diferenciao e local geogrfico da instituio (ex: hospital universitrio de nvel III ou centro de sade em rea rural). Seces do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte ordem: 1 Ttulo (em portugus e ingls) e ttulo abreviado, autores, instituies, agradecimentos, endereo (e autor) para correspondncia; 2 - Resumos e Palavras-chave (em portugus e ingls); 3 - Texto; 4 - Referncias; 5 - Legendas; 6 Ilustraes: 6.1 - Quadros; 6.2 - Figuras. 4.1. Pgina de Identificao. Na primeira pgina do manuscrito devem constar: 4.1.1. O ttulo (conciso e descritivo), na lngua original do manuscrito e em ingls; 4.1.2. Um ttulo abreviado (com um mximo de 40 caracteres, incluindo espaos); 4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por extenso (no devem incluir graus acadmicos ou profissionais ou ttulos honorficos); 4.1.4. A filiao institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado (deve figurar apenas na pgina do ttulo; casos excepcionais devem ser justificados); 4.1.5. A contribuio de cada autor para o trabalho. Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma contribuio substancial em, pelo menos, uma das seguintes actividades: Concepo e desenho do estudo, ou obteno dos dados, ou anlise e interpretao dos dados; Redaco do manuscrito ou reviso crtica do seu contedo intelectual;
3. Submisso de Manuscritos. Os manuscritos submetidos APP devem ser preparados de acordo com as recomendaes abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresentao. A carta de apresentao deve incluir a seguinte informao: 1) Ttulo completo do manuscrito; 2) Nomes dos autores com especificao do contributo de cada um para o manuscrito; justificao de nmero elevado de autores (mais de seis), se tal ocorrer; 3) Especificao do tipo de artigo, de acordo com a classificao da APP; 4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocnios comerciais; 5) Explicitao de conflitos de interesse ou da sua ausncia; 6) Declarao de que o manuscrito no foi ainda publicado, na ntegra ou em parte, e de que nenhuma verso do manuscrito est a ser avaliada por outra revista; 7) Declarao de que todos os autores aprovaram a verso do manuscrito que est a ser submetida; 8) Assinatura de todos os autores. dada preferncia submisso dos manuscritos por e-mail (spp.mail@ptnetbiz.pt). O manuscrito e a carta de apresentao devem ser enviados em ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617) uma cpia da carta de apresentao assinada por todos os autores. Quando estiver disponvel a possibilidade de submisso on-line, atravs das pginas electrnicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt), ser esta a forma de submisso preferencial. Se no for possvel efectuar a submisso por e-mail, esta pode ser efectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereo: Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria Rua Amlcar Cabral, 15, R/C I 1750-018 Lisboa, PORTUGAL Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha no sero devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submisso.
4. Formatao dos Manuscritos. A formatao dos artigos submetidos para publicao deve seguir os URMSBJ - ICMJE (vide 1. Indicaes Gerais aos Autores). Todo o manuscrito, incluindo referncias, tabelas e legendas de Ilustraes, deve ser redigido em coluna nica, a dois espaos, com letra de dimenso 12, e justificado esquerda. Aconselha-se a utilizao dos formatos de letra Times, Times New Roman, Courier, Helvtica ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilizao do formato Symbol. Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm. Todas as pginas devem ser numeradas, incluindo a pgina de identificao do manuscrito.
XXVII

Aprovao final da verso submetida para publicao. A obteno de financiamento, a recolha de dados ou a superviso geral do grupo de trabalho, por si s, no justificam autoria. necessrio especificar a contribuio de cada autor para o trabalho. Sugere-se a seguinte discriminao: (a) Desenho do estudo. (b) Recolha de dados. (c) Anlise estatstica. (d) Interpretao dos dados. (e) Preparao do manuscrito. (f) Pesquisa bibliogrfica. (g) Recolha de fundos. Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (trs autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razo de uma autoria to alargada. necessria a aprovao de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificaes da autoria do artigo aps a sua submisso. 4.1.6. O nome e contactos do autor que dever receber a correspondncia, incluindo endereo postal e telefone, fax ou e-mail; 4.1.7. Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que no cumpram critrios para autoria; Devem ser mencionados como Agradecimentos os colaboradores que contriburam substancialmente para o trabalho mas que no cumpram os critrios para autoria, especificando o seu contributo. 4.1.8. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e para o texto principal (no incluindo referncias e ilustraes). 4.2. Resumo e Palavras-Chave. 4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na lngua original do manuscrito e ingls, no ultrapassando os limites indicados na especificao dos tipos de manuscritos mas suficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturado contendo os seguintes itens: 4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigao original, publicaes breves e revises quantitativas devem ser estruturados (introduo, mtodos, resultados, discusso e concluses) e apresentar contedo semelhante ao do manuscrito. 4.2.1.2. Nos casos clnicos e sries de casos, devem ser estruturados em introduo, relato do(s) caso(s), discusso (incluindo a concluso); a concluso deve destacar os aspectos que justificam a publicao do caso ou serie de casos. 4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revises no sistemticas e artigos de opinio no so estruturados segundo as seces referidas na alnea anterior. Nos resumos no devem ser utilizadas referncias e as abreviaturas devem limitar-se ao mnimo. 4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo at seis palavras-chave, em portugus e em ingls, preferencialmente em concordncia com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que no incluem resumos, as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito. 4.3. Texto. O texto poder ser apresentado em portugus ou ingls (poder ser excepcionalmente considerada a submisso de textos noutras lnguas, de reconhecida divulgao internacional). Os nmeros de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quando tm decimais ou se seguidos de unidades de medida. XXVIII
Normas de Publicao
Nmeros superiores a quinze so escritos em algarismos, salvo no incio de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vrgulas. 4.3.1. Introduo - Deve conter essencialmente os argumentos cientficos que fundamentam a realizao do estudo e justificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos objectivos do estudo. Esta seco deve apenas conter as referncias bibliogrficas indispensveis para o fundamento e os objectivos do estudo. 4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados no final da Introduo ou em seco prpria, devendo ser claros, explcitos e no conter elementos metodolgicos no enunciado. 4.3.3. Mtodos Esta seco poder denominar-se, consoante a natureza do estudo, Mtodos, Material e Mtodos, Amostra e Mtodos, Populao e Mtodos, ou simplesmente Metodologia. Nesta seco devem descrever-se: 4.3.3.1. A amostra ou a populao em estudo (especificando a sua definio e forma de identificao, recrutamento ou seleco); 4.3.3.2. A localizao do estudo no tempo e no espao; 4.3.3.3. O desenho do estudo; 4.3.3.4. Os mtodos de recolha de dados; 4.3.3.5. Os mtodos de anlise dos dados: Os mtodos estatsticos devem ser descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reproduo dos resultados apresentados. Sempre que possvel deve ser quantificada a impreciso das estimativas apresentadas, designadamente atravs da apresentao de intervalos de confiana. Deve evitar-se uma utilizao excessiva de testes de hipteses, com o uso de valores de p, que no fornecem informao quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na anlise dos dados, referindo o seu fabricante e, se considerado necessrio, inserindo a referncia de citao. 4.3.3.6. As consideraes ticas devem figurar no final desta seco. Os autores devem assegurar que todas as investigaes envolvendo seres humanos foram aprovadas por comisses de tica das instituies em que a investigao foi realizada, de acordo com a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (www.wma.net). Nesta seco deve ser mencionada esta aprovao e a obteno de consentimento informado, se aplicvel. 4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, usando eventualmente Ilustraes (Quadros e Figuras), seguindo uma sequncia lgica. No deve ser fornecida informao redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustraes, bastando descrever a principais observaes referidas nas ilustraes. (vide infra as recomendaes sobre Ilustraes). 4.3.5. Discusso - Na discusso no deve ser repetida detalhadamente a informao fornecida na seco de Resultados. A discusso deve incidir nas limitaes do estudo, na relao dos resultados obtidos com o observado noutras investigaes, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as concluses que deles resultam. Nesta seco apenas devem ser includas as referncias indispensveis para discutir os resultados do estudo. 4.3.6. Concluso Esta seco pode surgir separada da Discusso ou includa no final da mesma. importante que as concluses estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se evitar afirmaes e concluses que no sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigao realizada. 4.4. Ilustraes. As Ilustraes devem ser anexadas aps as referncias bibliogrficas. As Figuras devem ser anexas aps os Quadros.

Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em pginas separadas, juntamente com os respectivos ttulo e as notas explicativas. Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numerao romana para Quadros e numerao rabe para Figuras) de acordo com a ordem com que so apresentadas no texto. Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras. Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um ttulo e notas explicativas (ex. definies de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustrao possui uma tabela ou grfico que inclua o resultado da anlise estatstica, devem ser referidos o teste estatstico usado e o seu nvel de significncia (no caso do clculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser includos os seus intervalos de confiana). O ttulo de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicao sucinta do contedo, que chame a ateno do leitor para o seu aspecto mais importante e/ou que auxilie a sua compreenso. Nos Quadros, o ttulo e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, o ttulo e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustrao. Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os seguintes smbolos, nesta mesma sequncia: *, , , , ||, , **, , . Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais. As Figuras, incluindo grficos, mapas, ilustraes, fotografias ou outros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas. Nos grficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores. Quando digitalizadas, as legendas, smbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustraes correspondentes. Os smbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustraes. As ilustraes que incluam fotografias de doentes, devero ser acompanhadas pela autorizao do doente, ou seu responsvel legal, permitindo a sua publicao, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificao. A dimenso das ilustraes habitualmente reduzida largura de uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmente legveis aps reduo. A resoluo de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. Uma vez que a impresso final da APP predominantemente a preto e branco ou em tons de cinzento, os grficos no devero conter cores. A submisso de imagens a cores deve ser reduzida ao mnimo necessrio, dado o nmero limitado de pginas a cores possvel em cada nmero da APP. O excesso de imagens a cores poder atrasar a data de publicao at haver disponibilidade editorial. Na primeira submisso do manuscrito no devem ser enviados originais de fotografias, ilustraes ou outros materiais, como pelculas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrnico aps digitalizao devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito. Em caso de aceitao do manuscrito, sero solicitadas as Ilustraes nos formatos mais adequados para a sua reproduo na revista. 4.5. Referncias. As referncias devem ser listadas aps o texto principal, numeradas sequencialmente, pela ordem de citao no texto e com o mesmo formato de letra com que figura no texto. No texto, os nmeros das referncias devem ser apresentados em expoente, antes de vrgulas ou pontos finais (ex.: segundo alguns autores 3,5,7). Referncias sequenciais devem ser feitas indicando
Normas de Publicao
apenas a primeira e a ltima, unidas por hfen (ex.: segundo alguns autores 5-7). No deve ser utilizado software para numerao automtica das referncias. Deve evitar-se a citao de referncias secundrias (textos que fazem referncia s publicaes originais), resumos e comunicaes pessoais (estas sero referidas no texto como tal). Os autores devem verificar se todas as referncias esto de acordo com os documentos originais. Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicaes, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser escritos em itlico, sem pontuao. Uma lista de publicaes pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Uma descrio pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referncias conforme as regras de URMSBJ ICMJE, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em http://www.icmje.org. Citamos apenas alguns tipos de referenciao: 4.5.1. Artigo de revista: Relao de todos os autores - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se mais de seis autores, constaro os seis primeiros, seguidos de et al, em itlico). Ttulo do artigo. Nome da revista (abreviada e em itlico), ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, e primeira e ltima pginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigos que no tm estrita natureza cientfica tm numerao romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginao inicia-se em cada nmero do mesmo volume, nestes casos, o nmero deve figurar entre parntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas mdicas a paginao contnua ao longo de todo o volume e neste caso o nmero deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicao da numerao do suplemento se este for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser assinalado em parntesis recto logo a seguir ao ttulo do artigo (exemplo 5). Exemplos: E1 Levy ML. Adolescncia e adolescentes. Acta Pediatr Port 1995;5:255-8. E2 Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v. E3 Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86. E4 Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9. E5 Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J 2002;20:242. 4.5.2. Artigo em publicao electrnica: Exemplos: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessvel em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es). Ttulo do livro em itlico e iniciais maisculas. Edio. Cidade: nome da casa editora; ano de publicao. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. XXIX

4.5.4. Captulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Ttulo do livro em itlico e iniciais maisculas. Nmero da edio. Cidade: nome da casa editora; ano de publicao. Nmero da primeira e ltima pginas. Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;1027-8. 4.5.5. Comunicao em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicao. Ttulo da comunicao. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicao das comunicaes; data e local da reunio. Cidade e nome da casa editora (se referido); ano de publicao. Nmero da primeira e ltima pginas. Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. 4.5.6. Pgina web: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessvel em: http://www.cancer-pain.org/.
Normas de Publicao
- consentimento informado relativamente a cada indivduo presente em fotografias, mesmo aps tentativa de ocultar a respectiva identidade; - transferncia de direitos de autor de imagens ou ilustraes; - autorizaes para utilizao de material previamente publicado; - autorizao dos colaboradores mencionados na seco de agradecimentos.
6. Reviso de Manuscritos Aceites. No caso do artigo ser aceite condicionado a modificaes, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. No momento da aceitao, os autores sero informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras. As provas tipogrficas sero enviadas aos autores, contendo a indicao do prazo de reviso em funo das necessidades de publicao da APP. A reviso deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modificaes que decorram da correco de gralhas. A correco deve ser efectuada em documento parte, referindo a pgina, coluna, pargrafo e linha na qual se pretende que se proceda s correces. O no respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a reviso pelos autores, podendo a reviso ser efectuada exclusivamente pelos servios da APP. Juntamente com a correco das provas tipogrficas, deve ser enviada uma declarao de transferncia de direitos de autor para APP, assinada por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas. 5. Autorizaes. Antes de submeter um manuscrito APP, os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que podero ser solicitados pelo corpo editorial: - consentimento informado de cada participante; Aps a publicao de cada nmero da APP, os artigos publicados sero enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor. Poder ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publicados recentemente, enquanto no estiverem disponveis na pgina electrnica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
XXX
PROPOSTA DE NOVO SCIO ACTUALIZAO DE MORADA

Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome: Morada: Cd. Postal Instituio: Telef.: e-mail: @ Telef.:
Enviar a: Sociedade Portuguesa de Pediatria Rua Amlcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa Tel.: 217 547 680 Fax: 217 577 617 e-mail: spp.mail@ptnetbiz.pt Notas: Esta proposta de novo scio dever ser acompanhada por um cheque de 7,50 que se destinar ao pagamento da primeira anualidade. Em caso de pretender mudana de morada dever indicar-nos qual a antiga para que se processe a actualizao da mesma.
Unidade de Vigilncia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria - Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIO DE NOVO NOTIFICADOR OU ACTUALIZAO DE CONTACTOS
Nome: Morada: Instituio: Especialidade: Telefone: e-mail: @ ,
Enviar para: Unidade de Vigilncia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria Rua Amlcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa Tel.: 217 547 680 Fax: 217 577 617 e-mail: uvp-spp@ptnetbiz.pt
Unidade de Vigilncia Peditrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria Rua Amlcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa Tel.: 217 547 680 Fax: 217 577 617 e-mail: uvp-spp@ptnetbiz.pt
RESUMO DAS CARACTERSTICAS DO MEDICAMENTO 1. DENOMINAO DO MEDICAMENTO: FLUIMUCIL 2% soluo oral 2. COMPOSIO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Acetilcistena 20 mg/ml. Excipientes ver 6.1. 3. FORMA FARMAC UTICA: Soluo oral. 4. INFORMAES CLNICAS: 4.1. Indicaes teraputicas: O FLUIMUCIL est indicado no tratamento de processos patolgicos do aparelho respiratrio, agudos ou crnicos, que evoluem com hipersecreo e mucoestase tais como bronquite aguda, enfisema, bronquite crnica, bronquite asmtica, bronquiectasia. Tambm est indicado como fluidificante das secrees mucosas e mucopurulentas em casos de otites catarrais, catarros tubricos, sinusites, rinofaringites, laringotraquetes. Profilaxia e tratamento das complicaes obstrutivas e infecciosas por traqueotomia, preparao para broncoscopias, broncografias e broncoaspiraes. Pelas suas caractersticas, atenua o esforo de expectorao e facilita manobras de broncoaspirao em anestesia e no ps-operatrio. 4.2. Posologia e modo de administrao: O FLUIMUCIL 2% soluo oral administra-se por via oral. Adultos e crianas maiores de 12 anos: 200 mg (10 ml) FLUIMUCIL 2% soluo oral, 3 vezes por dia. Crianas entre os 6 e 12 anos: 100 mg (5 ml) de FLUIMUCIL 2% soluo oral, 3 vezes por dia. Crianas at aos 6 anos: 100 mg (5 ml), 2 ou 3 vezes por dia a estabelecer segundo critrio mdico. 4.3. Contra-indicaes: A Acetilcistena est contra-indicada em pacientes que sejam alrgicos a este composto ou no caso de lcera gastroduodenal. 4.4. Advertncias e precaues especiais de utilizao: O FLUIMUCIL 2% soluo oral no contm sacarose, pelo que pode ser administrado a diabticos. 4.5. Interaces medicamentosas e outras: A administrao de acetilcistena com medicamentos contendo sais de ouro, clcio ou ferro deve ser realizada a horas diferentes, devido a uma possvel interaco. A acetilcistena pode tambm interagir (diminuindo a biodisponibilidade) com antibiticos do grupo das cefalosporinas, pelo que a administrao deve ser efectuada a horas diferentes. O FLUIMUCIL 2% soluo oral no interactua com antibiticos tais como a amoxicilina, eritromicina, doxiciclina ou bacampicilina, assim como a associao amoxicilina + c. clavulnico. 4.6. Gravidez e aleitamento: Gravidez: Embora no se tenha demonstrado que a Acetilcistena possua aco teratognica, recomenda-se a sua administrao com precauo durante a gravidez. Lactao: Embora no se tenha demonstrado que a Acetilcistena se dissolva no leite materno, recomenda-se a sua administrao com precauo durante a lactao. 4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar mquinas: No foram observados efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar mquinas. 4.8. Efeitos indesejveis: Ocasionalmente podem produzir-se alteraes digestivas (nuseas, vmitos e diarreias) raramente apresentam-se reaces de hipersensibilidade, como urticria e broncoespasmos. Sobretudo nos asmticos existe a possibilidade de se produzir broncoconstrio. Nestes casos deve interromper-se o tratamento e consultar um mdico. 4.9. Sobredosagem: A Acetilcistena foi administrada ao homem em doses de at 500 mg/kg sem que tenha provocado sintomas de sobredosagem. No caso de se produzirem reaces como as j mencionadas, aps doses elevadas, considera-se suficiente a administrao de um tratamento sintomtico. 5. PROPRIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propriedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: VI-4 Fluidificantes, antitssicos e expectorantes. Cdigo ATC: R05C B01 Mucolticos. A Acetilcistena um aminocido sulfurado que se caracteriza pela sua aco fluidificante sobre as secrees mucosas e mucopurulentas nas patologias do aparelho respiratrio que se caracterizam por evolurem com hipersecreo e mucoestase. A sua aco farmacolgica traduz-se por uma reduo da viscosidade das secrees e pela melhoria da funcionalidade mucociliar. Pelo seu carcter antioxidante, a Acetilcistena exerce uma aco citoprotectora no aparelho respiratrio face aos fenmenos txicos que se desencadeiam pela libertao de radicais livres oxidantes de diversa etiologia. 5.2. Propriedades farmacocinticas: A Acetilcistena absorvida na sua totalidade aps a sua administrao por via oral, alcanando a concentrao mxima ao fim de aproximadamente 1 hora e meia. Distribui-se no organismo com rapidez, 80% em forma de metabolitos e 20% na forma inalterada, predominantemente a nvel pulmonar, secreo traqueobrnquica, fgado e rim. O metabolismo da Acetilcistena realiza-se a nvel do intestino e excreta-se principalmente pela urina, com menos de 1% da dose inicial excretada na forma inalterada. A sua semi-vida de eliminao de 60 minutos aps a sua administrao por via oral. 5.3. Dados de segurana pr-clnica: 6. INFORMAES FARMAC UTICAS: 6.1. Lista de excipientes: Para-hidroxibenzoato de metilo, Benzoato de sdio, Edetato de sdio, Carboximetilcelulose sdica, Sacarina sdica, Aroma de framboesa, Hidrxido de sdio, gua purificada. 6.2. Incompatibilidades: No aplicvel. 6.3. Prazo de validade: 2 anos. Aps abertura do frasco 15 dias. 6.4. Precaues particulares de conservao: Conservar temperatura ambiente (15C-25C). 6.5. Natureza e contedo do recipiente: Embalagem contendo 1 frasco de vidro tipo III, cor mbar, com volumes nominais de 109 ml ou 225 ml para as apresentaes de 75 ml e 200 ml respectivamente. O frasco fechado com tampa de plstico, roscada, com selo elastomrico de clorobutil. A embalagem contm ainda um copo medida, transparente, de polipropileno, com marcas para administrao de 2,5; 5 e 10 ml de soluo. 6.6. Instrues de utilizao e manipulao: Dosear a quantidade indicada com o copo de medio que se encontra na embalagem. 7. TITULAR DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: Zambon, Produtos Farmacuticos, Lda.; Rua Comandante Enrique Maya, n 1; 1500-370 Lisboa. 8. NMERO(S) DE AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: FLUIMUCIL 2% soluo oral, frasco contendo 75 ml 3311081; FLUIMUCIL 2% soluo oral, frasco contendo 200 ml 3311180. 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAO/RENOVAO DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: 19 de Setembro de 2000 10. DATA DE REVISO DO TEXTO: Agosto 2000. MEDICAMENTO SUJEITO A RECEITA MDICA. PREOS E COMPARTICIPAES: Fluimucil 2% soluo oral - frasco com 200 ml PVP (IVA includo) 2,98 ; Regime geral - Estado 1,19 , Utente 1,79 ; Regime especial Estado 1,64 , Utente 1,34 .
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Continuar melhor!
As mulheres grvidas ou mes de recm-nascidos devem ser informadas das vantagens do aleitamento materno. As mes devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem que a deciso de evitar ou interromper a amamentao pode ser irreversvel. A introduo parcial de um leite diettico por bibero pode ter efeitos negativos sobre o aleitamento materno. Cdigo Internacional dos Substitutos do Leite Materno
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1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine & Child Neurology 2000, 42: 174-81. 2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.

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Vol. 38, n.

2 Maro / Abril 2007

ACTA PEDITRICA PORTUGUESA

Editores Correspondentes (Pases de Lngua Oficial Portuguesa)

Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria

Merck Sharp & Dohme

Edio virtual da Acta Peditrica Portuguesa com total renovao bimestral

vossa disposio sempre!

ACTA PEDITRICA PORTUGUESA

ACTA PEDITRICA PORTUGUESA

0873-9781/07/38-2/XIX Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Daniel Virella Coordenador de Edio

Correspondncia: Daniel Virella Acta Peditrica Portuguesa Coordenador de Edio spp.mail@ptnetbiz.pt

0873-9781/07/38-2/XX Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

0873-9781/07/38-2/XXI Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Acta Pediatr Port 2007:38(2):XXI-II

Fonseca JL Rastreio da Obesidade Infantil

0873-9781/07/38-2/61 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Surto de hepatite A. Repercusses e interveno no Distrito de vora

Hepatitis A outbreak. Repercussions and intervention in vora District

Acta Pediatr Port 2007:38(2):61-4

Diamantino C et al Surto de Hepatite A

Figura 1 Evoluo temporal do nmero de casos declarados de Hepatite A em Portugal 10.

Acta Pediatr Port 2007:38(2):61-4

Diamantino C et al Surto de Hepatite A

Acta Pediatr Port 2007:38(2):61-4

Diamantino C et al Surto de Hepatite A

0873-9781/07/38-2/65 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Congenital syphilis still exists! A 12-years retrospective analysis of a reference maternity

Correspondncia: Sandra Jacinto Av. Miguel Torga, n 12 - 9 A 1070-373 Lisboa sandrajac@hotmail.com

Acta Pediatr Port 2007:38(2):65-8

Jacinto S et al Sfilis congnita

Acta Pediatr Port 2007:38(2):65-8

Jacinto S et al Sfilis congnita

Acta Pediatr Port 2007:38(2):65-8

Jacinto S et al Sfilis congnita

0873-9781/07/38-2/69 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Hemoculturas positivas num Servio de Urgncia Peditrica: 1995-2005

Positive blood cultures from a Paediatric Emergency Service: 1995-2005

Acta Pediatr Port 2007:38(2):69-72

Rodrigues F et al Hemoculturas num Servio de Urgncia

Acta Pediatr Port 2007:38(2):69-72

Rodrigues F et al Hemoculturas num Servio de Urgncia

Streptococcus pneumoniae (17)

Escherichia coli (9)

Staphylococcus aureus (8)

Salmonellas spp (7)

Acta Pediatr Port 2007:38(2):69-72

Rodrigues F et al Hemoculturas num Servio de Urgncia

0873-9781/07/38-2/73 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

Acta Pediatr Port 2007:38(2):73-8

Saianda A et al Monitores cardio-respiratrios em Pediatria

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Saianda A et al Monitores cardio-respiratrios em Pediatria

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Saianda A et al Monitores cardio-respiratrios em Pediatria

Placa sensora de presso

Cpsula sensora de presso

menos sensveis a outros movimentos corporais

s detectam os movimentos torcicos ou ou abdominais no detecta apneias obstrutivas ou mistas

Monitores de impedncia transtorcica

acoplveis a sistema de memria

Monitores de pletismografia de indutncia

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