24

Neumona adquirida en la comunidad

Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria y Javier Arstegui Fernndez

Concepto
Infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por algn sntoma de infeccin aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax o anomalas en la auscultacin respiratoria (alteracin de los sonidos normales o crepitantes), y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das. Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones segn la edad entre 10 y 40 casos/1.000 nios/ao; la mayor frecuencia se da en nios de 1 a 5 aos.

tacin sistemtica de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este microorganismo ha quedado relegado a nios pequeos que no han completado an la pauta vacunal.

Fisiopatologa y patogenia
Los microorganismos responsables se adquieren, en la inmensa mayora de los casos, por va respiratoria, y alcanzan el pulmn por trayecto descendente desde las vas respiratorias altas. Al llegar al alvolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria.

Etiologa
Los agentes causales varan con la edad. Durante los primeros 2 o 3 aos de vida la mayora de las neumonas estn causadas por virus, sobre todo el virus respiratorio sincitial (de noviembre a marzo) y los virus de la gripe (entre octubre y febrero). Entre los 2 y 6 meses de vida se producen, en raras ocasiones, neumonas, generalmente leves, debidas a Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii o Ureaplasma urealyticum. A partir de los 3 aos predomina la incidencia de Mycoplasma pneumoniae y surgen nuevos agentes, incluidos habitualmente bajo la denominacin genrica de "atpicos, como son Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii (fiebre Q) y Legionella pneumophila. Aunque se desconoce con precisin su incidencia, Streptococcus pneumoniae ocasiona neumonas en nios de todas las edades. Desde la implan-

Clnica
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistmica y local a la infeccin. Por consiguiente, son de dos tipos: generales, como fiebre, malestar, escalofros y cefalea, y respiratorios, como tos, disnea, taquipnea y anomalas en la auscultacin torcica; la semiologa vara segn el agente etiolgico, ya que mientras unos dan lugar a una consolidacin pulmonar localizada, otros provocan una inflamacin ms difusa. La gravedad del cuadro tambin depende del microorganismo causal. Las neumonas bacterianas "tpicas" producidas por neumococo (o Hib) se caracterizan por fiebre alta y de presentacin aguda y afectacin del estado general; en ocasiones stas son las nicas manifestaciones clnicas aparentes al comienzo del cuadro. A menudo hay escalofros y dolor en un costado (o, como

163

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

equivalentes, dolor abdominal o meningismo), as como letargo o irritabilidad y vmitos; habitualmente hay tos, pero a veces es mnima, y en nios pequeos puede ser quejumbrosa. Las neumonas causadas por Legionella, C. pneumoniae y C. psittaci pueden presentar este mismo cuadro clnico. Las denominadas "neumonas atpicas", cuyo paradigma es la micoplsmica, dan lugar a un cuadro de comienzo subagudo, sin demasiada afectacin del estado general. Los sntomas ms importantes son la tos y la fiebre, que prcticamente no faltan nunca. Aunque generalmente la fiebre se acompaa de malestar general y mialgias, no suele ir precedida de escalofros. Con frecuencia hay la cefalea y presencia concomitante de sntomas correspondientes a rinitis, faringitis, miringitis (inflamacin del tmpano) o traqueobronquitis. En cualquier caso, la tos es el sntoma predominante y en su ausencia hay que poner en duda el diagnstico. No suele haber dolor en punta de costado, aunque puede existir dolorimiento torcico, motivado por los golpes de tos seca. A veces existe un discreto exantema maculopapular. Las neumonas vricas se suelen acompaar de un cortejo sintomtico ms amplio, al menos al inicio, con frecuente participacin de otros tramos de las vas respiratorias (rinofaringitis, laringotraquetis, bronquitis o bronquiolitis). La fiebre, la tos y la afectacin del estado general son variables; por lo general son poco importantes, pero en ocasiones hay fiebre alta o tos intensa o afectacin significativa del estado general.

es imprescindible practicar una radiografa de trax, tanto para confirmar el diagnstico como para descartar la existencia de complicaciones.

Diagnstico diferencial
Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologas genricas de neumona: bacterias "tpicas", bacterias atpicas" y virus, ya que el tratamiento es distinto. Tambin se debe considerar: Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmtica), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiologa respiratoria. Muy frecuente. Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo. Malformaciones congnitas broncopulmonares Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica

Examen clnico
En las neumonas bacterianas "tpicas" la frecuencia respiratoria suele estar aumentada y puede llegar a haber signos francos de dificultad respiratoria; en lactantes puede haber retracciones torcicas, quejido espiratorio o aleteo nasal. La auscultacin respiratoria, aunque aparentemente normal al inicio en nios pequeos que no cooperan durante la exploracin, antes o despus pondr de mani-

Diagnstico
El diagnstico se establece por los datos clnicos y exploratorios y se confirma con el examen radiolgico. Ante toda sospecha clnica

164

Infectologa

fiesto la desaparicin de los sonidos broncopulmonares normales, presencia de crepitantes y, frecuentemente, tambin de soplo tubrico en una localizacin bien definida. A veces, sobre todo en nios mayores, aparece un herpes labial y puede haber expectoracin purulenta. En las neumonas "atpicas" la semiologa torcica es variable, pero suele ser ms llamativa de lo que cabra esperar por la escasa afectacin del estado general. Por lo general se auscultan slo subcrepitantes, aunque pueden existir roncus, sibilantes (que en ocasiones son predominantes en el cuadro, sugiriendo una bronconeumonitis) e, incluso, francos crepitantes; no obstante, los signos de consolidacin lobular son raros. En las neumonas vricas a menudo la semiologa respiratoria es propia de una broncoalveolitis, con mayor o menor grado de dificultad respiratoria y auscultacin tanto de crepitantes como de sibilantes de forma difusa por ambos campos pulmonares.

poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lbulos inferiores; a menudo los infiltrados afectan varios lbulos, generalmente de ambos pulmones; as, el patrn radiolgico ms frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial uni o bilateral. Pero tambin es posible un aumento de densidad limitado a un segmento o a un lbulo. Aunque se ve pocas veces, es muy caracterstico de infeccin por M. pneumoniae la presencia de un infiltrado reticulonodulillar localizado en un solo lbulo inferior. En el 2025% de los casos pueden observarse pequeos derrames pleurales que acostumbran tener poca expresin clnica; de forma excepcional aparece un importante derrame pleural. Las neumonas vricas tambin tienden a presentar un patrn de infiltrado parahiliar peribronquial, ms o menos difuso, a veces acompaado de atelectasias. Sin embargo, tambin son posibles otras imgenes, como el aumento de densidad localizado, segmentario o lobular, y los aumentos de densidad dispersos, con varios focos en uno o los dos pulmones. La presencia de una condensacin homognea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfeccin de bacteria y virus o de bacterias "tpicas" y "atpicas". Pruebas de laboratorio La mayor dificultad diagnstica reside en identificar el agente etiolgico. Los hemocultivos tienen escaso rendimiento en las neumonas (su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonas comunitarias). La deteccin de antgenos bacterianos en sangre y orina presenta rendimientos diagnsticos variados y an discutidos. Los estudios serolgicos, tiles en epidemiologa, tienen escasa utilidad clnica para el tratamiento inicial de

Exploraciones complementarias
Estudios de imagen Las imgenes radiolgicas por s solas no son sensibles ni especficas para establecer cul es el microorganismo responsable de la infeccin, pero valoradas en un contexto clnico ayudan a orientar el diagnstico etiolgico. Las neumonas bacterianas tpicas dan lugar a una condensacin lobular, homognea o mal delimitada, de localizacin preferentemente perifrica; la imagen de "neumona redonda" es caracterstica del neumococo. En aproximadamente el 20% de los casos hay derrame pleural, que en una minora de nios evolucionar a empiema. Las neumonas atpicas suelen ocasionar un infiltrado heterogneo y

165

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

la neumona, con la nica excepcin de la determinacin de IgM especfica frente a M. pneumoniae. Las pruebas rpidas de deteccin de antgenos en secreciones nasofarngeas mediante inmunofluorescencia directa o ELISA resultan muy tiles para la identificacin de virus respiratorios, pero su disponibilidad es limitada y su precio es relativamente elevado. Los anlisis inespecficos, como el hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y los reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentacin globular [VSG]) aportan poca informacin complementaria, excepto cuando son normales o estn muy alterados.

cifras de CMI es preciso utilizar vancomicina. Aproximadamente el 30-35% de los neumococos son resistentes a los macrlidos, sin diferencias significativas entre ellos y sin que sea posible mejorar su utilidad con un aumento de la dosis. El resto de antibiticos administrables por va oral disponibles actualmente, incluidas todas las cefalosporinas orales, no son adecuados para el tratamiento de las neumonas causadas por neumococos resistentes a la penicilina. En Espaa, alrededor del 50% de los H. influenzae son resistentes a la ampicilina, generalmente debido a la produccin de betalactamasas; en cambio, no hay resistencias significativas a azitromicina, amoxicilinacido clavulnico, cefuroxima, cefixima, cefotaxima o ceftriaxona, pero s a cefaclor. Los macrlidos son el tratamiento de eleccin en los nios con neumonas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, sin que se hayan descrito resistencias hasta el momento actual. En la prctica, la eleccin del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empricos que consideren la etiologa ms probable en funcin de la edad (principal variable predictiva), las caractersticas clnicas y radiolgicas y la gravedad del cuadro. El nio con un cuadro clnico y radiolgico de neumona tpica, de menos de 2-3 aos y con buen estado general se puede tratar por va oral con dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/da, cada 8 horas), asociada o no a cidoclavulnico (6-10 mg/kg/da) segn su estado de vacunacin frente a Hib. Si el estado general est afectado o vomita, es preferible ingresarlo y tratarlo por va intravenosa con cefotaxima (100-150 mg/kg/da, cada 6-8 horas), ceftriaxona (50-100 mg/kg/da, cada 12-24 horas) o amoxicilina-cidoclavulnico

Evolucin
Es buena en la mayora de los casos, ya sea autolimitada o por efecto del tratamiento antibitico. En nuestro medio no suelen ocasionar mortalidad, excepto en el perodo neonatal y en enfermos con deficiencias inmunitarias congnitas o adquiridas.

Tratamiento
Es necesario conocer los patrones de sensibilidad a los antibiticos de los distintos microorganismos potencialmente implicados. La mayora de las neumonas causadas por neumococos son perfectamente tratables con dosis altas de bencilpenicilina o ampicilina por va intravenosa o de amoxicilina por va oral, o con cefotaxima o ceftriaxona a dosis normales. La cefotaxima y la ceftriaxona a dosis altas suelen ser vlidas para tratar neumococos con CMI a penicilina de hasta 8 mg/ml, siempre y cuando su propia CMI no sea superior a 4 mg/ml; cuando se superan esas

166

Infectologa

(100 mg/kg/da, cada 6 horas) durante un mnimo de 48-72 horas, hasta que se compruebe una buena evolucin clnica, y seguir con amoxicilina oral (80-90 mg/kg/da), con o sin cido clavulnico tal y como se ha explicado anteriormente, en rgimen ambulatorio durante 7 a 10 das. En los nios vacunados frente a Hib sin afectacin grave del estado general, pero que requieren tratamiento parenteral, se podran utilizar de entrada dosis altas de bencilpenicilina (250.000-400.000 U/kg/da, cada 4 horas) o de ampicilina (200300 mg/kg/da, cada 6 horas) por va intravenosa. En lactantes menores de 3 meses la mejor opcin teraputica es cefotaxima sola, o asociada a ampicilina si se considera que la Listeria es una posible causa, siempre por va intravenosa. El nio mayor de 3 aos con una neumona tpica, si ingresa por afectacin del estado general, compromiso respiratorio o intolerancia digestiva, se tratar del mismo modo que si tuviera menos de 3 aos, pero con una especial consideracin al empleo de bencilpenicilina o ampicilina intravenosas si el cuadro clnico no es grave. Si no requiere ingreso, el tratamiento de eleccin es amoxicilina (8090 mg/kg/da). La neumona atpica no suele provocar afectacin del estado general, por lo que slo se tratarn los nios mayores de 2-3 aos en quienes se sospeche una infeccin por micoplasma o clamidia. El antibitico de eleccin es un macrlido por va oral durante 7-10 das, o 3 das si se utiliza azitromicina. Los nicos motivos de ingreso hospitalario son la dificultad respiratoria, habitualmente en nios pequeos y que sugiere infeccin vrica (broncoalveolitis o neumonitis), y la intolerancia digestiva. En el primer caso no hay que dar antibiticos, salvo que exista una alta sos-

pecha o demostracin de infeccin por C. trachomatis, en cuyo caso se administrar eritromicina por va oral; cuando el ingreso sea por vmitos repetidos, se preferir un macrlido con menos efectos adversos gastrointestinales (azitromicina o claritromicina), o se recurrir a la eritromicina intravenosa (que tambin puede provocar quitar a efectos adversos digestivos). Otras indicaciones de la eritromicina intravenosa son los casos excepcionales de afectacin del estado general o compromiso respiratorio en el curso de una neumona atpica producida por micoplasma (nios con sndrome de Down o inmunodeficiencias), clamidia o legionela. Si existiese un alto ndice de sospecha de neumona causada por Coxiella burnetii (fiebre Q), el antibitico adecuado es una tetraciclina, preferiblemente la doxiciclina, durante 2 semanas. En la neumona que no puede catalogarse como tpica o atpica actuaremos igual que en la neumona tpica, pues puede tratarse de una coinfeccin y el microorganismo ms importante a cubrir es el neumococo. En algunos nios, sobre todo de ms de 3 aos, que precisan ingreso hospitalario ser conveniente utilizar un tratamiento combinado de betalactmico y eritromicina, con objeto de actuar tanto sobre el neumococo como sobre bacterias responsables de neumona atpica.

Informacin a los padres

Se les deben dar explicaciones claras referentes a la enfermedad de su hijo y a las normas de administracin del antibitico (si se emplea), as como las indicaciones pertinentes acerca de la evolucin previsible, los signos de alarma de una mala evolucin clnica y la actuacin que deben seguir en caso de que el nio presente intolerancia al antibitico o un empeoramiento clnico.

167

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Bibliografa
1. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for manegement. Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838. 2. Del Castillo Martn F, Garca de Miguel MJ, Garca S. Manejo racional de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: 609-616. 3. Garca de Lomas J. Situacin epidemiolgica actual y resistencia de los patgenos respiratorios en Espaa. Med Clin (Barc)1998; 110: 44-51. 4. Gendrel D. Antibiotic treatment of mycoplasma pneumonia infections. Pediatr Pulmonol 1997; 16 (Suppl): 46-47. 5. Kaplan S, Edward JR. Management of infections due to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628-644

6. Prez Prez G, Navarro M. Manejo de las neumonas de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; supl 123: 17-24. 7. Ramos JT, Saavedra J, Ruiz-Contreras J, Bravo J, Sanz F, Noriega AR. Invasive antibioticresistant Streptococcus pneunoniae in children in Madrid. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 252254. 8. Toikka P, Virkki R, Mertsola J, Ashorn P, Eskola J, Ruuskanen O. Bacteremic pneumococcal pneumoniae in children. Clin Infect Dis 1999; 29:568-572. 9. Waris ME. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children. J Clin Microbiol 1998;36: 3155-3159.

NOTAS

168