SERVICIO URGENCIAS. Fecha de rotacin: 4 y 5 de febrero, 11 y 12 de febrero de 2012 HISTORIA CLINICA.

URGENCIAS 1

Ficha de identificacin.
Nombre: Hernndez Lpez Manuel Sexo: Masculino Edad: 7 aos Estado Civil: Soltero Ocupacin: Estudiante Lugar de Origen: Puebla, Pue. Fecha de nacimiento: 19 abril de 2004 Residencia (Dir. y tel.): La Fragua Col. Bugambilias No. 5678 Lugar y fecha: Puebla Pue. A 5 de febrero de 2012

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Abuelo paterna, finado enfisema pulmonar, desconoce E. cronicodegenerativas. Abuela paterna, viva padece HAS controlada con Captopril. Abuelo materno, finado, a causa de IAM, con antecedente de DM2 Abuela materna, finada, debido a CaCu, padeci DM2. Padre, vivo, aparentemente sano Madre, viva, aparentemente sano. Hermano (5 aos), vivo, aparentemente sano. APNP Paciente originario y residente del estado de Puebla, estudiante de primaria, religin catlica, habita en casa propia hecha de materiales duraderos, piso con loseta, hacimiento negativo, cuenta con 3 recamaras, mximo 2 personas por habitacin, la vivienda posee todos los servicios de urbanizacin, luz, agua, drenaje. Toxicomanas y promiscuidad no aplica. Hbitos higinicos con bao y cambio de ropa diarios, lavado de manos regular, zoonosis presente (3 perros), COMBE (-), refiere esquema de vacunacin completo hasta el momento. APP Paciente que a su nacimiento peso 2.800 kg y fue dado de alta con la madre, sin complicaciones durante y despus de la gestacin. Sin antecedente de hospitalizacin y cirugas. No transfusiones, ni traumatismos. Parasitosis intestinal hace 3 aos tratada con

Albendazol remitiendo posterior al tratamiento. Enfermedades exantemticas: varicela. Alergias: negadas. Neurolgicos: Negados. Quirrgicos: negados. Antecedentes Nutricionales: En calidad y cantidad ptimos, frecuencia de 4 por da Frutas y verduras 6/7 Carne 2/7 Lcteos 4/7 Leguminosas 4/7

Cereales 7/7 Agua: 2 L por da

Padecimiento Actual: Paciente masculino de 7 aos que al encontrarse jugando en su habitacin tropieza y cae de manera inesperada sobre el borde del buro, golpendose la regin frontal izquierda sin prdida de la conciencia, ocasionndole una herida de medianos mrgenes en zona supraciliar izquierda con moderado sangrado y dolor intenso a decir de la madre motivo por el cual el paciente es llevado al servicio de urgencias. Aparatos y Sistemas: Neurolgico: Preguntado y negado Respiratorio: Preguntado y negado Cardiovascular: Preguntado y negado Digestivo: Preguntado y negado Genitourinario: Preguntado y negado Osteomuscular: Preguntado y negado Metablico: Preguntado y negado Sntomas generales Preguntado y negado Terapia empleada Ninguna

EF Habitus Exterior: Masculino consciente, orientado, tegumentos claros, edad de acuerdo a la cronolgica, fascies dolorosa, actitud libremente escogida, normolineo, anatmicamente completo, marcha y movimientos sin anomalas aparentes.

Neurolgico: Paciente, consciente, orientado en tiempo, lugar y espacio, cooperador, lenguaje apropiado, pupilas isomtricas, normorreflexicas a la luz, pares craneales sin patologa aparente, motilidad, tono y trofismo conservado, fuerza muscular conservada 5/5 al igual que la sensibilidad profunda y superficial, ROTS normales. Cabeza: Normocefalo, con adecuada implantacin de cabello y pabellones auriculares, sin palidez de tegumentos y mucosas, narinas permeables y mucosa oral bien hidratada. Se encuentra una herida cortante ubicada zona superciliar izquierda de aproximadamente 1 cm de largo con forma y bordes regulares, ligero aumento de volumen. Adems ligero eritema alrededor de la misma sin compromiso a planos profundos ni de la funcin vascular. Cuello: Cilndrico, trquea central, desplazable, sin datos de ingurgitacin yugular, pulsos carotideos presentes, sin adenomegalias. Trax: A la inspeccin trax normal, sin alteraciones en el estado de superficie, movimientos respiratorios de amplitud y ritmo normales. Palpacin sin presencia de edema y enfisema subcutneo, amplexin y amplexacin normales, no hay adenomegalias cervicales, supraclaviculares o axilares, se palpa el choque de la punta en 5to espacio intercostal lnea media clavicular. A la percusin claro pulmonar en todas las regiones exploradas. A la auscultacin murmullo vesicular sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos audibles. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos intestinales presentes, sin datos de irritacin peritoneal, no hay adenomegalias y visceromegalias. Genitales: Sin evidencia de patologa aparentemente, acordes a sexo y edad. Tacto Rectal: Diferido Extremidades: Integras, eutrficas, eutrmicas, simtricas, pulsos carotideos presentes, llenado capilar de 2 segundos, sin presencia de edema, ROTS normales, fuerza muscular de 5/5. Impresiones Diagnosticas: Herida cortante en zona superciliar izquierda, sin compromiso de planos profundos.

PLAN Laboratorios clnicos No se solicito ninguno Gabinete: No se solicito ninguno Tratamiento Inicial: Se procede a realizar hemostasia, comprimiendo con gasas la zona de sangrado, no se considera necesaria la sutura por lo cual solo se procede a realizar maniobras de asepsia y antisepsia en la herida. Se aplica Lidocana el 0.5% y se colocan 2 vendoletes sobre la misma.

Pronstico: Evolucin: Paciente que se deja en observacin por dos horas y es dado de alta debido a mejora sin complicaciones.