UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DOCENTE: DR. REYNALDO VELA

INTEGRANTES:

LIENDO SNCHEZ, Adriana Mariela LINARES PAZ, Claudia Milagros MAMANI JARRO, Edwin William MAQUEY VARGAS, Sergio MARCA TICONA, Pedro Renato MELNDEZ QUISPE, Fiorella Aida MOGROVEJO GUTIRREZ, Helen Andrea
11/06/2013

INTRODUCCION ........................................................................................................................... 3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA .............................................................. 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. DEFINICIN ..................................................................................................................... 4 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................... 4 CLASIFICACIN ............................................................................................................. 5 INCIDENCIA ..................................................................................................................... 6 MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES ........................................................ 6 CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS ............................................................................. 7 ANATOMA PATOLGICA ............................................................................................ 8 CLNICA ............................................................................................................................ 9 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 11 DIAGNSTICO DIFERENCIAL.................................................................................... 12 COMPLICACIONES....................................................................................................... 12 TRATAMIENTO ............................................................................................................. 15

PLACENTA PREVIA ................................................................................................................... 21 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. DEFINICIN ................................................................................................................... 21 CLASIFICACIN ........................................................................................................... 21 INCIDENCIA ................................................................................................................... 21 FACTORES ASOCIADOS .............................................................................................. 22 FISIOPATOLOGA ......................................................................................................... 23 DATOS CLNICOS .......................................................................................................... 23 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 24 LOCALIZACIN MEDIANTE ECOGRAFA............................................................... 25 IMGENES POR RESONANCIA MAGNTICA .......................................................... 27 MIGRACIN DE LA PLACENTA ................................................................................. 27 ATENCIN EN CASO DE PLACENTA PREVIA.......................................................... 28 PARTO ............................................................................................................................. 30 DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES ........................................................... 31

ROTURA UTERINA ..................................................................................................................... 33 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. DEFINICIN ................................................................................................................... 33 EPIDEMIOLOGA .......................................................................................................... 34 ETIOLOGA (FACTORES DE RIESGO) ....................................................................... 34 FISIOPATOLOGA ......................................................................................................... 35 CLASIFICACIN ........................................................................................................... 39 CUADRO CLNICO ........................................................................................................ 42 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 44 DIAGNSTICO DIFERENCIAL.................................................................................... 47 TRATAMIENTO ............................................................................................................. 47 PRONSTICO ................................................................................................................. 49

11. 12.

COMPLICACIONES....................................................................................................... 49 PREVENCIN ................................................................................................................. 49

VASA PREVIA .............................................................................................................................. 51 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INTRODUCCIN ............................................................................................................ 51 DEFICIN ....................................................................................................................... 51 PREVALENCIA .............................................................................................................. 52 PATOGNESIS ............................................................................................................... 52 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 53 PRONOSTICO ................................................................................................................. 54 MANEJO .......................................................................................................................... 55 a. SCRENING Y DIAGNSTICO PRENATAL ULTRASONOGRFICO ....................... 55

ROTURA DE SENO MARGINAL ............................................................................................... 59 1) 2) 3) DEFINICIN ................................................................................................................... 59 PRONSTICO FETAL ................................................................................................... 59 PRONOSTICO MATERNO ............................................................................................ 60

BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................. 61

INTRODUCCION Debo empezar este artculo mencionando que el sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna. En el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) compromete entre 9 y 15% de todas las gestantes. Debemos tener en cuenta que la hemorragia en la segunda mitad del embarazo est asociada a parto pretrmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, adems de que tambin se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a bito fetal. Por otro lado, tanto el desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulacin intravascular diseminada (CID) -sobre todo los casos de DPP con bito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados. Incluso, el ginecoobstetra muchas veces debe tomar la decisin de realizar una histerectoma de emergencia. Y, pese a todos los esfuerzos realizados, nos encontramos con casos de muerte materna. Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las prximas horas se produzca el parto espontneamente o por decisin mdica, y que adems pueda ser necesaria la transfusin de hemoderivados. Debemos entonces realizar una evaluacin rpida del estado general de la paciente y el feto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 1. DEFINICIN El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin parcial o total de la placenta de su insercin decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestacin tras la placenta previa. 2. FISIOPATOLOGA Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular local. Se produce disrupcin de los vasos sanguneos de la decidua basal, condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguneos de la decidua se rompen y se produce hemorragia en el espacio retroplacentario. Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presin intramiometral, con lo que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre que llega al tero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta entonces la presin sangunea dentro de los espacios intervellosos alcanzando valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. Luego de la formacin del hematoma subplacentario, la hemorragia puede:

Limitarse a los mrgenes de la placenta, en cuyo caso se produce una hemorragia invisible.

Desprender las membranas y salir a travs de la vagina, produciendo una hemorragia visible.

Invadir la cavidad amnitica.

Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al tero de Couvelaire, de color azul caracterstico, con prdida de la capacidad contrctil.

3. CLASIFICACIN A. Grado de desprendimiento a) Parcial b) Total B. Tipo de hemorragia a. Interno Representa el 20%, desprendimiento solo afecta al centro de la placenta, la sangre se acumula entre la pared uterina y la placenta, formndose un HRP, En la fase inicial puede no haber sntomas. Ms peligroso, debido a coagulopata, no se puede cuantificar la hemorragia y al diagnstico tardo b. Externa Representa el 80%, el desprendimiento se inicia en los bordes de la placenta o cuando el HRP ha disecado la decidua hasta alcanzar los bordes de la placenta.

C. Clasificacin segn la gravedad

4. INCIDENCIA Los casos graves con sintomatologa florida, son raros (1/1500) En tanto que el total de casos reconocidos por el examen postparto de la placenta, son ms comunes. Predomina en multparas

5. MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES Estados unidos entre 1995-1998 informaron que la tasa de mortalidad en un estudio de 15 millones de partos fue de 119 por 1000 partos, comparada con 8 por 1000 para los partos sin esta complicacin. La tasa aumento debido a la asociacin de esta patologa con partos prematuros y restriccin del crecimiento fetal.

6. CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS a) Edad, paridad, raza y factores hereditarios: Aumenta con la edad materna (mayor de 40 aos) Aumenta en mujeres con gran paridad Mayor en mujeres estadounidenses de raza negra o caucsica Carcter hereditario es de 16%

b) Hipertensin: El padecimiento relacionado ms a menudo con el DPP es algn tipo de hipertensin La unidad de medicina materno-fetal publicaron en 1998 que 1.5% de las embarazadas con HTA crnica sufra DPP. c) Rotura prematura de membranas: El riesgo de DPP aumenta 3 veces cuando hay RPM El riesgo se incrementaba an ms en presencia de infeccin.

d) DPP recurrente Ramussen (2009) pblico un incremento de 6.5 veces de volver a tener desprendimiento leve y 11.5 de desprendimiento grave recurrente. e) Tabaquismo Duplicacin del riesgo. Esto aumentaba de 5 a 8 veces si las fumadoras tenan adems HTA crnica, pre eclampsia grave o ambas f) Cocana y trombofilias Aumento alarmante en consumidoras de cocana Factor V de leiden o la mutacin en el gen para protrombina se relaciona con DPP e infarto de la placenta

g) Desprendimiento traumtico Con los aos la incidencia a aumentado Casi siempre ocasionados por accidentes de trnsito o violencia fsica. h) Leiomiomas Estos tumores, en especial si estn localizados por detrs del sitio de implantacin de la placenta predisponen a DPP.

7. ANATOMA PATOLGICA

A. Macroscpicamente En estos casos se puede observar en la placenta un depresin circunscrita en su cara materna, casi siempre mide unos cuantos cm. De dimetro y est cubierta por sangre oscura y coagulada.

8. CLNICA En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y se expande el HRP. Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin pueden aparentar normalidad si existe SHE. La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin cogulos o muy lbiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la Gravedad del cuadro). Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos. La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e hipertona (en el 20% de los casos.), contractura, palpndose finalmente un tero de consistencia leosa, tpico de este cuadro. Es difcil palpar al feto y precisar su presentacin debido a la irritabilidad uterina. La auscultacin muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos). En el tacto vaginal podemos encontrar dilatacin cervical, la que progresa rpidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas estn tensas y al romperse, el lquido amnitico presenta color vinoso, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP.

Sangrado vaginal Dolor abdominal Dolor en tabla Dolor de espalda Crecimiento de la altura uterina

Comienza de manera brusca y puede acompaarse o no de hemorragia externa. Si existe hemorragia externa, esta es un tanto tarda; es poco abundante, de color negruzco, con cogulos e intermitente. El cuadro se completa con: Dolor agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio de asiento del desprendimiento. Anemia y shock Si el desprendimiento es importante (ms de la mitad de la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayora de los casos. Las membranas, muy tensas por la hipertona uterina, se abomban durante contraccin.

a. Clasificacin clnica Grado I escasa 100 a 500cc bueno bueno bueno bueno Grado II Variable(ext o int) >500cc aceptable SF variable variable Grado III Similar al gradoII 500 a 3000cc shock Muerte fetal Alta mortalidad malo

Hemorragia Hematoma retroplacentario Estado materno Estado fetal Resultado materno Resultado perinatal

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b. Grado de desprendimiento Segn el porcentaje de desprendimiento Grado I: menor del 20% (1/5) de la placenta Grado II: mayor del 20% menor del 50% (1/2) de la placenta Grado III: mayor del 50% de la placenta Grado IV: desprendimiento del 100% Segn el tamao del cogulo retroplacentario Leve: cogulo de unos 30ml Moderado: cogulo de 30 a 150ml Severo: cogulo de desprendimiento placentario > a 150ml

9. DIAGNSTICO A. Sangunea Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno, pruebas de aglutinacin de los D-dmeros, la cual se ha usado como marcador temprano, y Hemoclasificacin. B. Ultrasonografa La apariencia ultrasonografica del abrupcio de placenta depende de la extensin del tamao y localizacin del sangrado, as tambin como el tiempo entre el desprendimiento y el examen ecogrfico. En los casos agudos el examinador puede no detectar hallazgos ultrasonograficos anormales. En un estudio retrospectivos de cohorte de 57casos, Nyberg encontr que la apariencia ultrasonografica de la fase aguda del abrupcio era hiperecoica a isoecoica cuando se le compara con la placenta, luego cuando el hematoma resuelve llega a ser hipo ecoica en 1 semana y sonolucente a las
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2 semanas. En algunos casos solo el incremento heterogneo del grosor placentario era evidente. Por lo tanto es importante conocer que el abrupcio de placenta tiene una variedad de imgenes ultrasonograficas en algunos casos. 10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Placenta previa Amenaza de parto pretrmino Ruptura uterina

11. COMPLICACIONES Choque Alguna vez se sostuvo que el choque que aveces se observa son desprendimiento prematuro de placenta no guardaba proporcin con la cantidad de la hemorragia. Supuestamente, la tromboplastina placentaria entra a la circulacin materna e incita coagulacin intravascular y otras caractersticas del sndrome de embolia de lquido amnitico. Esto ocurre muy pocas veces, y ms bien el choque hipovolmico es consecuencia directa de la hemorragia materna. Por otro lado ni la anemia n la hipotensin son obligadas, incluso con hemorragia externa oculta. La oliguria por hipoperfusin renal que se observa en estas circunstancias responde a la administracin energtica de lquido intravenoso y sangre. Coagulopata de consumo El desprendimiento prematuro de placenta es una de las causas ms frecuentes de coagulopata de consumo con importancia clnica en obstetricia. En casi un tercio de las mujeres con desprendimiento prematuro lo bastante grave como para matar al feto, hay cambios mensurables en los factores de coagulacin. En particular, se observa
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hipofibrinogenemia

de

importancia

clnica,

con

concentraciones

plasmticas menores de 150mg/dl. Esto se acompaa de incremento de los productos de degradacin de fibringeno-fibrina o dimeros D, que son productos especficos de la degradacin de la fibrina. Otros factores de la coagulacin tambin disminuyen en forma variable. La coagulopata de consumo es ms probable cuando hay desprendimiento oculto porque la presin intrauterina es ms alta, lo que empuja una mayor cantidad de tromboplastina al interior del sistema venoso materno. En los casos en los que el feto sobrevive, es menos frecuente que haya defectos graves, casi siempre es evidente para cuando parecen los sntomas de desprendimiento prematuro de placenta. El principal mecanismo es la activacin de la coagulacin

intravascularcon grados variables de desfibrinacin. Los factores procoagulantes tambin se consumen en los cogulos retroplacentarios, aunque las cantidades recuperadas no bastan para explicar todo el fibringeno que falta. Las concentraciones de productos de degradacin de la fibrina son ms altas en el suero de sangre perifrica que en el suero de sangre contenida en la cavidad uterina. Podra anticiparse lo contrario en ausencia de coagulacin intravascular importante. Una consecuencia importante de la coagulacin intravascular es la activacin del plasmingeno hacia plasmina, que produce lisis de micrombolos de fibrina para mantener la permeabilidad de la microcirculacin. Con un desprendimiento prematuro de placenta lo bastante grave como para matar al feto, siempre hay concentraciones anormales de productos de la degradacin de fibringeno. Fibrina o dmeros D en el suero materno. Al principio, la hipofibrinogenemia grave no siempre se acompaa de trombocitopenia evidente, pero sta se vuelve frecuente despus de las transfunciones sanguneas repetidas.
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 Insuficiencia renal Puede observarse insuficiencia renal aguda en el desprendimiento prematuro de placenta grave. Es ms frecuente si el tratamiento de la hipovolemia se retrasa o es incompleto. No est claro si el desprendimiento contribuye de manera significativa al aumento de la incidencia de nefropata aguda por causas obsttricas. Drakeley et. al. (2002) informaron de 72 embarazadas con insuficiencia renal aguda y la tercera parte haba experimentado un desprendimiento prematuro de placenta. Por fortuna, la mayor parte de los casos de nefropata aguda es reversible. La alteracin grave del riego renal es la consecuencia de hemorragia masiva. Dado que la preeclampsia a menudo coexiste con el desprendimiento prematuro de placenta, es probable que el vasoespasmo renal y la hipoperfusin se intensifiquen. An cuando el desprendimiento prematuro de placenta se complique por coagulacin intravascular grave, el trtaameinto expedito y vigoroso de la hemorragia con sangre y solucin cristaloide suele evitar la disfuncin renal de importancia clnica. Por razones que se desconocen, incluso sin preeclampsia, la proteinuria es frecuente al inicio, en especial con variantes ms graves de desprendimiento prematuro de placenta. Por lo general desaparece poco despus del parto. Sndrome de Sheehan La hemorragia grave intraparto o durante el periodo posparto temprano en raras ocasiones va seguida de insuficiencia hipofisiaria o sndrome de Sheehan. ste se caracteriza por imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia mamaria, prdida del vello pbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza suprerrenal. No se entiende bien la patogenia exacta, y esas anomalas endocrinas aparecen con poca frecuencia incluso
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en las mujeres que presentan hemorragia grave. En algunos casos de sndrome de Sheehan, puede haber grados variables de necrosis de la porcin anterior de la hipfisis, con alteraciones de la secrecin de una o ms hormonas trficas. tero de Couvelaire Puede haber extravasacin diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero. Descrita por primera vez por Couvelaire a principios de la dcada de 1900 como apopleja uteroplacentaria, ahora se denomina tero de Couvelaire. Esos derrames de sangre tambin se observan en ocasiones por debajo de la serosa de las trompas, entre las hojas de los ligamentos anchos, en el tejido ovrico y libre en la cavidad peritoneal. Se desconoce su incidencia precisa porque slo puede demostrarse de manera concluyente por medio de laparotoma. Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la contraccin miometrial para causar atona y no son indicacin para histerectoma.

12. TRATAMIENTO El tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta vara con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto. Con un feto de edad viable, y si elparto vaginal no es inminente, la mayora de los mdicos elige cesrea urgente. La reanimacin intensiva con sangre ms solucin cristaloide y parto expedito para controlar la hemorragia solvan la vida de la madre y, con suerte, la del feto. Si hay dudas respecto del diagnstico y el feto est vivo sin datos de afectacin, puede practicarse la observacin cercana en centros con posibilidades de intervenir en forma inmediata. Tratamiento a la expectativa en el embarazo pretrmino

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Retrasar el parto puede resultar conveniente cuando el feto es inmaduro. Las mujeres con datos de desprendimiento prematuro de placenta muy temprano a menudo presentan oligohidramnios, con rotura prematura de membrana o sin ella. La ausencia de desaceleraciones ominosas no garantiza la seguridad del ambiente intrauterino. La placenta puede separarse ms en cualquier instante, y daar de manera grave al feto, o matarlo, a no ser que se proceda de inmediato a la extraccin. Es importante sealar que para el bienestar del feto que presenta sufrimiento, deben iniciarse de inmediato las medidas para corregir la hipovolemia, la anemia y la hipoxia materna, para restituir la funcin de cualquier fragmento de placenta que an est implantado, y se mantenga. Poco puede hacerse para modificar de manera favorable las dems causas que contribuyen a sufrimiento fetal, excepto el parto.

Toclisis. Algunos mdicos recomiendan la toclisis para el embarazo pretrmino complicado con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, pero sin dao fetal. En un primer estudio se observ que el desprendimiento prematuro de placenta pasaba desapercibido durante
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periodos peligrosamente prolongados si se iniciaba la toclisis. Por el contrario Sholl, as como Combs et al. Proporcionaron datos de que la toclisis mejor el resultado en un grupo muy seleccionado de embarazos pretrmino complicados con desprendimiento prematuro de placenta parcial. En otro estudio de respaldo, Towers et al. Administraron sulfato de magnesio, terbutalina o ambos. La tasa de mortalidad perinatal de 5% en estas mujeres no difiri de la que se observ en el grupo no tratado. Los investigadores concluyeron que podra efectuarse sin riesgos un estudio clnico con asignacin al azar. Cesrea La extraccin rpida del feto que est vivo pero que presenta sufrimiento prcticamente siempre equivale a cesrea. Es importante destacar que un electrodo aplicado de manera directa al feto en ocasiones excepcionales proporciona informacin desorientadora. En la primera impresin, pareci evidente bradicardia fetal de 80 a 50 lpm, con cierto grado de variabilidad de un latido a otro. Empero, en este caso el feto estaba muerto y la frecuencia del pulso de la madre era idntica a la registrada por medio del electrodo que se encontraba en el cuero cabelludo del feto. La cesrea en ese momento probablemente habra resultado peligrosa para la madre porque tena hipovolemia profunda y coagulopata grave de consumo. Es probable que los defectos graves de la coagulacin planteen un problema particular para la cesrea. Las incisiones abdominal y uterina tienden a sangrar demasiado cuando la coagulacin es anormal.

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 Parto vaginal Si el desprendimiento prematuro de placenta es tan grave que el feto muere, suele preferirse el parto vaginal. La hemostasis en el sitio de implantacin depende sobre todo de la contraccin miometrial. Por ende, con el parto vaginal la estimulacin del miometrio con frmacos y mediante masaje uterino hace que los vasos en el sitio de implantacin se compriman y constrian, de modo que se evita hemorragia grave aun cuando pudieran existir defectos de la coagulacin. Una contraindicacin para el parto vaginal es la hemorragia tan intensa que es imposible tratarla por medio de la restitucin enrgica de sangre. Una segunda es la presencia de otras complicaciones obsttricas que impidan el parto vaginal.

Trabajo de parto. Con el desprendimiento prematuro de placenta extenso, hay probabilidades de que sobrevenga hipertona persistente del tero. La presin intraamnitica basal puede ser de 50 mmHg o ms alta, con aumentos rtmicos de hasta 75 a 100 mmHg. Debido a hipertona persistente, a veces es

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difcil determinar por medio de palpacin si el tero se est contrayendo y relajando en alguna medida.

Amniotoma. Desde hace mucho tiempo se ha defendido la rotura de las membranas lo antes posible para el tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta. La razn fundamental para realizar la amniotoma es que la disminucin del volumen de lquido amnitico podra permitir una mejor compresin de las arterias espirales y ayudara tanto a disminuir la hemorragia procedente del sitio de implantacin como a reducir la entrada de tromboplastina hacia la circulacin materna. Sin embargo no hay pruebas de que la amniotoma logre uno u otro. Si el feto est razonablemente maduro, la rotura de las membranas puede acelerar el parto. Si el feto es inmaduro, es posible que el saco intacto favorezca ms la dilatacin del cuello uterino que una parte fetal pequea mal aplicada al cuello del tero. Oxitocina. Aunque la hipertona basal es caracterstica de la funcin miometrial en la mayor parte de los casos de desprendimiento prematuro de placenta grave, en ausencia de contracciones uterinas rtmicas superpuestas y de antecedente de ciruga uterina previa, se administra oxitocina en dosis estndar. La estimulacin del tero para efectuar parto vaginal suele proporcionar beneficios que superan los riesgos. El uso de oxitocina se ha
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puesto en tela de juicio porque se dice que podra aumentar el escape de tromboplastina hacia la circulacin materna y, de ese modo, iniciar coagulopata de consumo o sndrome de embolia de lquido amnitico, o aumentarlos. No hay pruebas que respalden este temor. Mejor momento para el parto despus de desprendimiento prematuro de placenta grave. Cuando el feto est muerto o es previable, no hay datos de que sea necesario establecer un lmite de tiempo arbitrario para el parto. Las experiencias indican que el resultado de la madre depende de la diligencia con la cual se efecte la terapia de restitucin adecuada de lquidos y sangre, ms que del tiempo que transcurra antes del parto. En el University of Virginia Hospital, las mujeres con desprendimiento prematuro de placenta grave que recibieron transfusiones durante 18 h o ms antes del parto experimentaron complicaciones que no fueron ms numerosas ni ms graves que en el grupo en el cual el parto se llev a cabo ms pronto.

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PLACENTA PREVIA 1. DEFINICIN Se define como aquella condicin en la que la placenta, en vez de implantarse en el cuerpo uterino lejos del orificio cervical interno, se implanta sobre este o muy cerca. 2. CLASIFICACIN Hay varias posibilidades: a) Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por la placenta. b) Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio interno. c) Placenta previa marginal: el borde de la placenta est en el margen del orificio interno. d) Implantacin baja de la placenta: la placenta est implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo. Las relaciones y definiciones usadas para clasificar algunos casos de placenta previa dependen en gran medida de la dilatacin del cuello del tero en el momento del examen. 3. INCIDENCIA Segn datos de las actas de nacimiento de 2013 en Estados Unidos, la placenta previa complico casi uno de cada 300 partos. En el Parkland Hospital, la incidencia fue de uno en 390 para ms de 280 000 partos entre 1998 y 2006. En el Per, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima la incidencia fue 5,8 casos de placenta previa por cada 1 000 embarazos en el periodo 2008 a 2009.

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4. FACTORES ASOCIADOS A mayor edad materna mayor riesgo de placenta previa. La edad materna creciente en Estados Unidos ha causado un incremento de la incidencia general de placenta previa. La multiparidad tambin se asocia al aumento del riesgo de placenta previa, en un 2.2% en mujeres para cinco o ms se increment de manera significativa en comparacin con la de mujeres de paridad ms baja. As mismo la tasa de placenta previa fue 40% ms alta en gestaciones multifetales en comparacin con la observada en embarazos de un solo feto. La cesrea previa, aumenta el riesgo de placenta previa. En un estudio de 30 132 mujeres en trabajo de parto que se sometieron a cesrea. La incidencia fue de 1.3% en las pacientes con una cesrea previa y de 3.4% en aquellas con seis o ms cesreas. Adems, el riesgo de placenta previa aumenta en forma progresiva con la paridad y el nmero de cesreas previas. Fumar cigarrillos, se basa en la teora de la hipoxemia por monxido de carbono causaba hipertrofia placentaria compensadora. Tal vez relacionada, la vascularizacin decidual defectuosa, el posible resultado de cambios inflamatorios o atpicos. Las mujeres con aumento inexplicable de las concentraciones de fetoproteina srica materna en los estudios de deteccin tienen mayor riesgo de placenta previa.

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5. FISIOPATOLOGA El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por presentar: c. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser ms extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (ms delgada) y an rganos vecinos (acretismo placentario). La insercin placentaria en el segmento inferior permite que acta como tumor previo. d. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colgenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el alumbramiento. e. Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos elsticas, existe mayor frecuencia de RPM. f. Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la insercin velamentosa del cordn.

6. DATOS CLNICOS La presentacin clnica de la placenta previa es la hemorragia indolora, cerca final 2da trimestre o despues. Roja, abundante, discontinua, recidivante. De inicio suele cesar espontaneamente pero, por lo general se repetira. En algunas mujeres, con una placenta implantada cerca del orificio cervicouterino pero no sobre el mismo, la hemorragia al inicio parto, varia leve/profusa, y puede imitar en clnica al desprendimiento prematuro de placenta. Cuando la placenta est localizada sobre orificio interno dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del segmento uterino

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inferior de contraerse y, as constreir los vasos avulsionados. As mismo al proceder la hemorragia del segmento uterino inferior puede continuar despus del alumbramiento por dicho segmento al contraerse poco. Placenta creta, ncreta y percreta, est asociado a placenta previa por la fijacin anormalmente firme de la placenta podra preverse cuando la deciduas estn poco desarrolladas en el segmento uterino inferior. En estudios histolgicos de muestras de placentas previas mostr arteriolas espirales miometriales con infiltracin de clulas gigantes trofoblsticas. Defectos de la coagulacin, se cree que la tromboplastina, la cual incita la coagulacin intravascular que suele caracterizar al desprendimiento prematuro de placenta, escapa con facilidad por el conducto cervicouterino en lugar de ser forzada hacia la circulacin materna.

7. DIAGNSTICO La elaboracin de una completa historia clnica debe estar enfocada a determinar los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clnico incluir la evaluacin ginecolgica con espculo, ante la sospecha de esta patologa debe evitarse el tacto vaginal, la evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo, una posicin fetal anmala (Podlico, transverso, oblicuo), y si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o ceflico), la presentacin no estar encajada, igualmente podrn percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patologa. Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo. La posibilidad de placenta previa no debe desecharse sino hasta que

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una valoracin ecogrfica apropiada descarte con claridad su ausencia. El diagnstico de placenta previa rara vez puede establecerse con certeza mediante el examen clnico, a menos que se introduzca un dedo por el cuello uterino y se palpe la placenta. Dicho examen del cuello uterino nunca es permisible a menos que la mujer est en un quirfano con todas las preparaciones para cesrea inmediata; incluso el tacto vaginal ms suave puede causar hemorragia torrencial. Adems este tipo de examen no debe efectuarse a menos que se planee el parto, porque puede causar hemorragia que exije parto inmediato. Este examen con doble preparacin rara vez se necesita, porque la localizacin de la placenta casi siempre se puede corroborar mediante ecografa.

8. LOCALIZACIN MEDIANTE ECOGRAFA La ecografa transabdominal es el mtodo ms sencillo, seguro y exacto para la localizacin de la placenta. La exactitud promedio se acerca al 96%, incluso hasta 98%. Los resultados positivos-falsos a menudo se deben a distensin de la vejiga. Por ende, las ecografas de casos al parecer positivos deben repetirse despus de vaciar la vejiga. Una fuente poco frecuente de error ha sido la

identificacin de placenta abundante implantada en el fondo del tero, pero que no pudo apreciarse que la placenta era grande y se extenda en direccin descendente hasta el orificio interno del cuello uterino. El uso de ecografa transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud diagnstica de la placenta previa. Aunque tal vez parezca peligroso introducir una sonda de ultrasonido en la vagina en los casos en que exista sospecha, se ha demostrado que la tcnica es segura. La exploracin imagenolgica por eco doppler color debe ser ordenado en mujeres con placenta previa quienes tengan un riesgo incrementado de placenta
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acreta. Cuando no es posible, la gestante debe ser manejada como un acretismo mientras no se demuestre lo contrario.

Placenta Previa Total. Imagen ecogrfica transvaginal de la placenta (flechas) que cubre por completo el cuello uterino adyacente a la cabeza fetal (HEAD).

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Placenta previa anterior parcial a las 36 semanas de gestacin. El borde de la placenta (flecha roja) se extiende en direccin descendente hacia el cuello uterino. El orificio interno (flecha amarilla) y el conducto cervicouterino (flechas blancas cortas) se marcan para mostrar la relacin con el borde de la placenta.

9. IMGENES POR RESONANCIA MAGNTICA Varios investigadores la usan para visualizar anomalas de la placenta, incluso placenta previa. Aunque tiene muchas cualidades, es poco probable que esta tcnica reemplace a la ecografa para la valoracin sistemtica. 10. MIGRACIN DE LA PLACENTA

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Las placentas que yacen cerca del orificio interno ( pero que no lo cubren) durante el segundo trimestre, o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre, tienen pocas probabilidades de persistir como placentas previas hacia el trmino. La probabilidad de que la placenta previa persista despus de que se la

identifique con ecografa antes de las 28 semanas es mayor en mujeres que han tenido una cesrea previa. En ausencia de otra anomala, no es necesario repetir con frecuencia la ecografa tan solo para vigilar la posicin de la placenta. No se requiere restriccin de la actividad a menos que la placenta previa contine por ms de 28 semanas, o sea evidente en trminos clnicos antes de ese momento. No se entiende por completo el mecanismo del movimiento manifiesto de la placenta. Dicho esto, migracin es sin duda un trmino inadecuado porque persiste la invasin de la decidua por vellosidades corionicas a ambos lados del orificio cervicouterino. Es probable que el movimiento evidente de la placenta con implantacin baja en relacin con el orificio interno se deba a la imposibilidad de definir con exactitud esa relacin de una manera tridimensional al usar la ecografa bidimensional en etapas tempranas del embarazo. Esta dificultad se suma al crecimiento diferencial de los segmentos miometriales inferior y superior conforme progresa el embarazo. Por eso, lo ms probable es que, en primer lugar, las placentas que migran nunca tuvieron invasin

circunferencial real de vellosidades que alcanzaron el orificio cervicouterino interno.

11. ATENCIN EN CASO DE PLACENTA PREVIA Se tendr en cuenta el grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.

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En el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son: asegurar el estado materno, el estado fetal y evitar las complicaciones. Las mujeres con placenta previa pueden entrar en una de las categoras siguientes: El feto es pre trmino y no hay otras indicaciones para el parto. El feto estaba razonablemente maduro. El trabajo de parto dio inicio.

La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la edad gestacional. La atencin con un feto pre trmino, pero sin hemorragia uterina activa persistente, consta de observacin cercana. Para algunas mujeres, la hospitalizacin prolongada es ideal. Sin embargo, por lo general se les da alta despus de que ha cesado la hemorragia y se ha juzgado que su feto est sano. La mujer y sus familiares deben reconocer muy bien la posibilidad de que surjan complicaciones y estar preparados para transportar a la mujer al hospital de inmediato. La gestante que cursa con placenta previa, sangrado vaginal leve y embarazo de pre trmino con feto inmaduro se le instaurar un manejo contemporizador del embarazo con: Reposo absoluto, tocolticos (como nifedipina va oral 40 60 mg/da), aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas. La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional > 36 semanas o feto maduro corroborado por ultrasonido o por pruebas de madurez fetal en lquido amnitico, as como aquellas gestaciones que demuestren compromiso fetal se proceder a programar operacin cesrea, en estos casos la evacuacin temprana evita las complicaciones futuras derivadas de un evento hemorrgico profuso.
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 La embarazada con placenta previa y sangrado vaginal severo se le iniciar un manejo mdico agresivo tendiente a estabilizar

hemodinmicamente a la madre y permitir reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestacin pre trmino o proceder a evacuar por cesrea de urgencia en los casos de persistir el sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno era evidente, en estas situaciones no tendr relevancia la edad gestacional, debido a las altsimas tasas de morbimortalidad materna asociadas al shock hipovolmico secundario a la prdida sangunea materna. Registro continuo de la tensin arterial cada 15 30 minutos, preferiblemente con monitoreo electrnico. Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se dejar sonda vesical a permanencia.

12. PARTO La manera de terminar el embarazo est basado en el juzgamiento clnico sumada la exploracin ecogrfica. Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio cervical externo es probable que requiera una cesrea, especialmente si esta es posterior. Se necesita cesrea en casi todas las mujeres con placenta previa. Muy a menudo es posible una incisin transversal en el tero. No obstante, dado que puede sobrevenir hemorragia fetal por una incisin transversa sobre una placenta anterior, a veces se recurre a una incisin vertical. De cualquier modo, aun cuando la incisin se extienda a travs de la placenta, rara vez se altera el resultado materno o fetal. Debido a la naturaleza poco contrctil del segmento uterino inferior, es posible que haya hemorragia incontrolable despus de la extraccin despus de la

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extraccin de la placenta. Cuando no es posible controlar la hemorragia del lecho placentario por medios conservadores, pueden intentarse otros mtodos. La

colocacin de puntos de sutura en el sitio de implantacin con catgut crmico 0 puede proporcionar la hemostasia. En algunas mujeres, la ligadura bilateral de la arteria uterina o iliaca interna permite lograr la hemostasia. Han descrito tambin la colocacin de puntos de sutura simples de catgut crmico del 0, con 1cm de separacin entre ellos para formar un crculo suturado alrededor de la porcin sangrante del segmento inferior. Otro mtodo es taponar el segmento inferior con gasas y se logra controlar la hemorragia, el tapn se extrajo por va transvaginal 12 horas despus. La embolizacin de la arteria plvica tambin ha ganado aceptacin. Si estos mtodos conservadores fracasan, y la hemorragia es abundante, se necesita histerectoma. En las mujeres cuya placenta previa est implantada en posicin anterior en el sitio de una incisin de histerectoma previa, se incrementan las probabilidades de placenta acreta asociada y de la necesidad de histerectoma.

13. DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES Durante la segunda mitad del siglo XX se logr disminucin notoria de las tasas de mortalidad materna por placenta previa. La placenta todava es una causa importante de morbilidad y mortalidad maternas. El parto prematuro por placenta previa es una causa importante de muerte perinatal. Los datos muestran una tasa de mortalidad neonatal tres veces ms alta en embarazos complicados por placenta previa. Esto se debi sobre todo al aumento de las tasas de partos prematuros. Otro estudio notific un incremento similar del riesgo de muerte neonatal, incluso para los fetos que nacieron a trmino. Parece que parto de este riesgo tiene que ver con restriccin del
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crecimiento fetal y escasa atencin prenatal. Se ha encontrado que por razones desconocidas las anomalas fetales aumentaron 2.5 veces en los embarazos complicados por placenta previa. La asociacin entre restriccin del crecimiento fetal y placenta previa es menos cierta, observaron que la relacin entre placenta previa y peso bajo al naces se explicaba en su mayor parte por el parto prematuro y slo en menor medida por alteracin del crecimiento.

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ROTURA UTERINA

1. DEFINICIN La ruptura uterina CIE10 O67 Trabajo de parto y parto complicados por hemorragia intraparto, no clasificados en otra parte. La ruptura uterina es la presencia de cualquier desgarro o prdida de la continuidad de la cavidad uterina, no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. Se considera que es la complicacin ms grave de una prueba de trabajo de parto o despus de una Cesrea. Se caracteriza por la completa separacin del miometrio con o sin expulsin de las partes fetales en la cavidad peritoneal y requiere un tratamiento quirrgico inmediato, (una cesrea de emergencia o laparotoma postnatal). Es una complicacin rara que puede ocurrir despus de la atencin de un parto, o despus de una cesrea, su importancia radica en que se asocia con un aumento significativo en la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. Debe identificarse oportunamente, estableciendo claramente la presencia de los factores de riesgos asociados a esta patologa, el signo ms comn de ruptura uterina se observa durante la vigilancia cardaca fetal a travs de una inestabilidad en la frecuencia cardaca. Otros signos clnicos indican la ruptura uterina consumada incluyen el paro de contracciones, hemorragia transvaginal, hematuria, taquicardia e hipotensin sbitos, palpacin de partes fetales en forma superficial o en partes altas del abdomen.

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2. EPIDEMIOLOGA Es difcil presentar una verdadera estadstica respecto a la incidencia de la rotura uterina, ya que en muchos casos en que el diagnstico se hace anotando hemorragia o shock pudiera ser que se tratara de rotura uterina. Las estadsticas norteamericanas sealan un caso de rotura uterina por cada 810 partos como trmino medio y hacen la aclaracin de que se trata de parturientas cuyo trabajo de parto fue vigilado desde un principio por un servicio de hospital, sin anotar los casos en que la mujer fue trasladada a ese servicio como un caso de emergencia. Sobre un total de 6,931 partos que han sido atendidos en la sala de maternidad del Hospital Central de San Luis Potos hay un total de 19 roturas uterinas, de las cuales 11 ingresaron con la matriz ya rota y 8 sufrieron este accidente ya estando hospitalizadas. Promediando de igual manera que los servicios de maternidad norteamericanos la relacin es sensiblemente igual, pues da un caso de rotura uterina por cada 870 partos.

3. ETIOLOGA (FACTORES DE RIESGO) Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe: Ciruga uterina previa Miomectoma Cesrea Plastia uterina

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Periodo intergensico de 18-24 meses de una cesrea anterior Ruptura uterina previa Cesrea corporal o segmento corporal Uso de prostaglandina E2(dinoprostona) con cesrea previa Uso de prostaglandina EI (misoprostol) con cesrea previa Tener ms de una cesrea

Los riesgos y los beneficios del nacimiento vaginal despus de una cesrea comparados con la realizacin nuevamente de una cesrea son inciertos, por lo que la decisin del modo de nacimiento despus de una cesrea deber tener en consideracin: Preferencias y prioridades maternas Una discusin general de los riesgos y beneficios generales de la realizacin de una nueva cesrea Riesgo de ruptura uterina Riesgo de la mortalidad y la morbilidad Perinatales

4. FISIOPATOLOGA La rotura uterina es ms comn en la multpara que en la primpara. La musculatura uterina puede acusar cierto agotamiento que predisponga a su lasceracin. La causa determinante de la rotura uterina es la contraccin del tero, que exagerada y continua, puede llegar a vencer la resistencia del segmento inferior antes que ste permita la salida del producto. Las roturas del tero podemos clasificarlas en espontneas y traumticas.

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El trmino de espontneas debe ser aplicado a aquellas roturas que se presentan en teros en los cuales puede haber una causa predisponente que modifique la calidad de la fibra uterina y as tenemos: La multiparidad, por degeneracin granulo-grasosa o hialina de la celdilla muscular. Los procesos endrometrticos pueden debilitar la resistencia de la musculatura uterina. La hiperdistensin de la matriz puede tambin ser causa que trastorne la fisiologa de la celdilla muscular favoreciendo el debilitamiento de la misma y predisponiendo a la rotura. Las inserciones viciosas de placenta y las placentas patolgicas cuyas vellosidades perforan el miometrio o que no encuentran una zona apropiada para su implantacin disminuyen la resistencia del tero y pueden favorecer este accidente. Las degeneraciones neoplsicas, debido a infiltracin de celdillas y tejidos diferentes al msculo uterino. Las roturas traumticas pueden ser ocasionadas tambin por diferentes factores y as tenemos: a) De origen pelviano:

1. Pelvis estrecha y pelvivicciones. La pelvis estrecha es la causa ms frecuente de la rotura traumtica. El tipo de deformidad ms comn no es la pelvis justo minor sino la pelvis regularmente estrecha con dimetros un poco menores a la pelvis lmite.

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La pelvis ostiomalcica y la asimtrica se cuentan tambin entre las que a menudo provocan este accidente. 2. Obstruccin del canal del parto por neoplasias. Las exstosis de la pelvis pueden ser causantes de distocias y provocar la rotura. Algunos tumores, no seos, pero que por su proximidad obstruyan el canal genital, tambin pueden ser responsables. b) De origen uterino: 1. Cicatrices por intervenciones quirrgicas anteriores. La falta de elasticidad en el tejido neoformado predispone al estallamiento del tero (cicatrices por operacin cesrea anterior, miomectomas). Heridas de la musculatura uterina consecutivas a embarazos anteriores por manipulaciones internas (extraccin manual de placenta, legrados) pueden ser tambin factores decisivos en la rotura traumtica. La cicatriz que deja la cesrea clsica, por fortuna ya poco usual, era donde la frecuencia de la rotura uterina en un embarazo o parto siguiente presentaba su mayor incidencia. El peligro latente en estos casos demanda una cuidadosa observacin durante los ltimos meses del embarazo y ms adelante el parto cuando a esto se han aadido antecedentes de infeccin posoperatoria,

hiperdistensin uterina o pelvis lmite. 2. Estenosis congnitas o adquiridas del canal cervical, abdomen, pndulo, neoplasias obstructivas, son tambin causas que predisponen a la rotura, ya que la contraccin uterina dirige el ovoide total en una direccin que casi siempre hace que la presentacin se apoye sobre los bordes que
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delimitan el estrecho superior de la pelvis, comprimiendo la porcin segmentaria del tero. 3. Partos laboriosos con alteracin de la sinergia contrctil del tero. Aun sin la aplicacin de antinervinos o de ocitcicos, el automatismo contrctil del tero puede sufrir tales alteraciones, como hipertona o tetanismo, que son capaces de lesionar el motor uterino y favorecer su estallamiento. c) De origen fetal: 1. Presentaciones viciosas y abandonadas, que aadido a esto muchas veces el traumatismo que ocasiona una versin que no llen las indicaciones necesarias para efectuarse son causa que muchas veces directamente hacen la rotura traumtica. 2. Roturas que son el resultado de mtodos impropios para terminar un parto, como dilataciones manuales o instrumentales para una aplicacin de frceps o iniciacin de una versin, desgarran el cuello que, posteriormente al ser de nuevo traumatizado por el paso del producto, llevan ese desgarro hasta el segmento inferior. 3. La mala aplicacin de frceps a travs del cuello no completamente dilatado o con presentacin no encajada puede tambin ser la causante de la rotura uterina. 4. Una especial referencia debe hacerse al gran peligro que hay en la aplicacin de ocitcicos. Numerosos son los casos en que la rotura se debe a su uso inadecuado, tanto por el desconocimiento de la dinmica uterina, como por la absorcin y efecto tan variable que cada mujer manifiesta durante el trabajo de parto. Deben administrarse previo conocimiento del estado del canal genital y del momento adecuado para que la sinergia de contraccin uterina no se vea afectada.

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El uso de los ocitcicos es un factor tan constante en los casos de rotura uterina por nosotros observados que no dudamos en pensar que este factor casi siempre se suma a cualquiera otra de las causas enumeradas en la produccin de este accidente tan serio. En efecto, si hacemos una cuidadosa bsqueda, en la mayora de los casos podemos reconocer el uso de los ocitcicos y que en los ltimos tiempos es la hormona del lbulo posterior de la hipfisis la ms usada. El hecho es tan ostensible y sus resultados tan serios, que bien vale la pena buscar y controlar el uso indiscriminado de este medio teraputico tan til pero, a la vez, tan peligroso. Ya en ocasin anterior, en algunas de las Reuniones Nacionales de Ginecologa y Obstetricia, se ha considerado en trabajos bien documentados este hecho y se ha propuesto el control de este medicamento, plan que no se ha llevado a la prctica porque, desgraciadamente, muchas y muy buenas proposiciones planteadas en otras reuniones han dejado de hacerse efectivas por la falta de un organismo que se encargue de promover la aplicacin de estas proposiciones.

5. CLASIFICACIN La rotura uterina se puede producir por dos causas fundamentales: rotura activa o traumtica y rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto). a) Rotura activa o traumtica i. Instrumental:

Despus de la extraccin manual de la placenta, durante el legrado uterino con cureta grande (Pinard u otra).

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Violencia por accidente o agresin fsica a la gestante directa o indirecta Obsttrica

Uso inadecuado de oxitocina o misoprostol, frceps, versin interna y gran extraccin pelviana en el parto en maniobras tempestiva e imprudente durante el parto en presentacin pelviana. Manipulacin intrauterina:

Versin interna, rotacin con el frceps o las esptulas y distocia de hombros.

Presin fndica (maniobra de Kristeller). En el curso de embriotoma, por ejemplo craneotoma (hidrocefalia).

Abandono o no diagnstico de desproporcin cefaloplvica o de situacin transversa durante el trabajo de parto.

b) Rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto) i. Ciruga uterina previa:

Cesrea anterior (ms frecuente despus de la incisin longitudinal segmento-corprea, que en la incisin

segmentaria baja).

Miomectoma. Ventrofijacin. Sin ciruga previa:

Anomalas uterinas congnitas.

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Placenta percreta. En multparas o en pacientes con historia de mltiples legrados uterinos y lesiones endometriales como endometritis previas y perforaciones uterinas inadvertidas.

c) Otras combinaciones causales Tambin se puede clasificar las roturas uterinas segn: 1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto. 2. El grado de solucin de continuidad tisular: en completa o incompleta. 3. La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino. 4. La causa: traumtica o espontnea. El servicio de obstetricia que presente roturas uterinas traumticas o activas como consecuencia de errores en el seguimiento y evaluacin del trabajo de parto, se puede catalogar de deficiente en calidad tcnica y profesional. Cuando se produce una rotura uterina espontnea y no se diagnostica con premura, la vigilancia mdica no fue la mejor. Si se realiza una buena anamnesis y un examen fsico previo en la sala de labor de parto, es difcil que no exista previsin del equipo de guardia en relacin con la posibilidad de este accidente obsttrico en una paciente determinada o de riesgo. Se recuerda a los clsicos de la Obstetricia cuando decan: Si es mal proceder la aparicin de una rotura uterina intraparto, peor es no hacer el diagnstico temprano. En los anlisis histricos de la muerte materna en Cuba por rotura uterina resaltan dos hechos relevantes:

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1. Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el choque era irreversible. 2. .Demora en realizar la laparotoma para el diagnstico y el control de la hemorragia.

6. CUADRO CLNICO Los sntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta intensos y alarmantes. En la rotura espontnea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de una dehiscencia de una cicatriz por cesrea anterior, no siempre el dolor es insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensacin de muerte eminente. Es difcil que el feto se sienta a la palpacin abdominal, pero s es frecuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas oportunidades, sorprender la apertura espontnea de la histerorrafia segmentaria observando las membranas, ntegras y partes fetales en el curso de una cesrea. Es oportuno sealar que la rotura uterina espontnea es ms frecuente, cuando se realiz incisin longitudinal segmento-corprea que en las incisiones segmentarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisin es longitudinal solo en el segmento se iguala el riesgo de rotura con la tcnica quirrgica segmentaria arciforme. El cuadro clnico es ms grave en las roturas uterinas activas o traumticas, por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de morir en choque hipovolmico severo. Es obligado, a continuacin, describir el cuadro clnico de la inminencia de rotura uterina. La paciente, habitualmente, est cansada, agotada, lleva muchas
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horas de contracciones enrgicas y continuas, no ha ingerido lquidos ni jugos azucarados, est deshidratada, el poderoso msculo uterino no ha logrado vencer el obstculo que se opone al parto. En no pocas oportunidades, las fibras musculares ya no se contraen, estn exhaustas. Si se observa el cuello uterino se ver una coloracin azul negruzca debido al edema y al estasis sanguneo que puede extenderse a la vagina y la vulva. Cuando la paciente se queja de dolor intenso en el hipogastrio, en este momento se puede explorar el signo ms importante que es la aparicin del surco transversal que corresponde al anillo de contraccin o retraccin a nivel del ombligo o un poco por debajo, visible pero ms apreciable a la palpacin y es consecuencia de la sobredistencin del segmento inferior (signo de Band). Al continuar el examen fsico por palpacin se reconocer la presencia de los ligamentos redondos tensos, gruesos, como dos cuerdas de guitarra que se extienden a ambos flancos de la lnea umbilical (Signo de Frommel). Si se permitiera su evolucin, aparecern los sntomas de la rotura uterina y la gestante sentira un dolor intenso, lacerante en el sitio del desgarro, no pudiendo acallar un grito, al no poder soportar tanto sufrimiento. Posterior e inmediato al dolor aparecer un choque hipovolmico grave, en dependencia de la extensin del desgarro. El feto muerto y la placenta pasarn a la cavidad abdominal, la hemorragia ser abundante o discreta segn los vasos uterinos comprometidos. La sangre puede estar libre en el abdomen o deslizarse en grandes hematomas subserosos, intraperitoneales. Las contracciones cesarn y el tero se ir retrayendo y subinvolucionando, y es posible su palpacin. Aparecer el signo de Blumberg positivo a la palpacin por irritacin peritoneal consecuente con el sangrado interno.

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Si la rotura uterina coincide con el tacto vaginal, se puede apreciar que la presentacin se eleva (asciende) bruscamente a la cavidad uterina o abdominal. Cuando la rotura uterina no es traumtica, cuando se trata de una rotura incompleta por prolongacin de un desgarro del cuello uterino y, sobre todo, si sangra poco, el diagnstico es ms difcil y se har el diagnstico diferencial con: 1. El choque obsttrico por atona donde hay integridad del tero. 2. La placenta previa. 3. El hematoma retroplacentario (que en determinadas ocasiones es difcil de hacer).

7. DIAGNSTICO El diagnstico de la rotura uterina es de gran responsabilidad porque slo el reconocimiento oportuno de este grave trastorno permite salvar a la mujer, ya que el producto sucumbe casi siempre irremediablemente. El pronstico, tambin es grave y slo se puede mejorar cuando es posible reconocer los signos de rotura inminente del tero. Lo primero que llama la atencin, en el cuadro de rotura inminente, es el estado anormal de la parturienta, la angustia que presenta por la intensidad y la persistencia de los dolores. El pulso est acelerado y es frecuente la presencia de fiebre. A la palpacin es notable el contraste entre el cuerpo uterino contrado al mximo y el adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior. Prximo a este anillo limtrofe (anillo de Bandl) se tocan los ligamentos redondos sumamente tensos en forma de cordones duros y muy dolorosos. Las contracciones, cuando no han dado lugar a la presencia de un sndrome de tetanismo uterino, se suceden con intervalos cada vez ms cortos.
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La situacin del feto resulta casi imposible de determinarse por la exploracin externa. Al tacto podemos encontrar una presentacin encajada o fija sobre el estrecho superior. Los latidos fetales, cuando estos an no han desaparecido, se perciben con dificultad debido a la actividad contrctil del tero. Los sntomas de rotura uterina consumada hacen su aparicin, con el signo casi patognomnico de la cesacin de las contracciones uterinas despus de un brusco dolor en el abdomen, localizado casi siempre en el sitio topogrfico que corresponde al punto del desgarro. Inmediatamente despus, la mujer presenta una sensacin de alivio por la desaparicin de las contracciones, pero al mismo tiempo aparece un estado sincopal de acuerdo con la intensidad de la hemorragia y el cambio de la presin intraabdominal. A la palpacin es posible descubrir las partes fetales muy cercanas a la piel en una actitud, a veces, fcilmente variable. Puede encontrarse la matriz completamente retrada en la fosa iliaca o en el flanco opuesto a donde se encuentren las partes fetales. Por el tacto, si la presentacin est encajada, los signos que se recogen son poco importantes, pero si el producto ha pasado a la cavidad abdominal puede encontrarse la solucin de continuidad y apreciarse su extensin, direccin y profundidad. Por la auscultacin se comprueba que han desaparecido los latidos fetales. Los sntomas de rotura incompleta muchas veces son semejantes a los antes descritos, pero siempre menos dramticos. Aadido a esto presenciamos muchas veces una hemorragia que est en relacin con los vasos heridos.

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En las Guas de Prctica Clnica del Servicio de Medicina Materno-fetal del Hospital Santa Rosa de Lima se describen los criterios diagnsticos de rotura uterina: INMINENCIA DE RU Dolor de inicio en el brusco acm en de el la RU CONSUMADA Cese del trabajo de parto. Compromiso hemodinmico. La hemorragia externa es habitualmente escasa. Signos de sufrimiento fetal agudo. Perdida del encajamiento de la presentacin. Palpacin fcil de partes fetales. Hematuria. Palpacin transcervical del defecto uterino.

hipogstrico que alcanza su mxima intensidad contraccin, irradiado al hombro. Signo de Frommel (palpacin de ligamentos redondos). Alteracin de la dinmica uterina: tendencia a la polisistolia, o alteracin del tono uterino.

Los narcticos, la analgesia epidural o la rotura mnima o incompleta pueden dar una sintomatologa muy pobre. El signo ms frecuente de desgarro uterino es un trazado de frecuencia cardiaca fetal desalentador con desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca que pueden evolucionar a desaceleraciones tardas, bradicardia y defuncin (AAP & ACOG. 2007)

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8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer el diagnstico diferencial con otras causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo como placenta previa donde el sangrado es indoloro, rojo rutilante, existen antecedentes de hemorragias anteriores, y se pueden palpar los cotiledones; en el desprendimiento prematuro de placenta el tero es grande, leoso, la sangre de color negruzco, y con frecuencia existen el antecedente de hipertensin inducida por el embarazo. Tambin se debe considerar un trabajo de parto disfuncional, un infarto agudo de miocardio, un abdomen agudo (obstruccin intestinal), apendicitis aguda, etc; y la embolia de lquido amnitico.

9. TRATAMIENTO Se tomarn las medidas habituales para una hemorragia obsttrica. En casos de rotura uterina est proscrito el uso de oxitcicos, las maniobras de taponamiento vaginal y el parto vaginal, siendo el tratamiento de eleccin la cesrea. Amenaza de rotura uterina: Se debe detener las contracciones uterinas retirando la oxitocina. de Estn trabajo contraindicadas de parto, las maniobras un o

instrumentaciones

realizar

registro

cardiotocogrfico continuo. La cesrea de urgencia evita que la amenaza se convierta en rotura, con lo que se evitan sus complicaciones y secuelas. Rotura uterina consumada: En este caso el tratamiento ser individualizado segn la causa segn tres pautas fundamentales: o Medidas de soporte: fluidoterapia, expansores,

transfusin sangunea. o Tratamiento quirrgico: laparotoma (cesrea),

reparacin, histerectoma.
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o Profilaxis antibitica Las medidas de soporte incluyen la canalizacin perifrica, el control de funciones vitales, el control de diuresis y la solicitud de anlisis de control. Una vez combatido el shock se proceder a la cesrea y a continuacin se decidir sobre la sutura del desgarro (histerorrafia) o la histerectoma. Es importante llevar a cabo una revisin exhaustiva de la vejiga y tracto urinario, procediendo a su reparacin en caso necesario. Muchos investigadores prefieren realizar histerectoma, otros enfatizan sobre la importancia de la rafia en ciertos casos, utilizando como principal argumento en pro de una actitud conservadora la esperanza de un nuevo embarazo. El tratamiento depende de tres factores: condiciones generales de la paciente, tipo y extensin de la cicatriz y necesidad de la futura funcin reproductiva. Si el trayecto de la herida resulta regular, limpio, sin presencia de tejido friable, la eleccin puede bien ser la rafia; por el contrario, si es irregular, zigzagueante, con mltiples desgarros y con tejido friable y edematoso, la sutura se hace difcil o imposible y el tratamiento de eleccin es la histerectoma. La histerorrafia se usa en pacientes jvenes que desean preservar su fertilidad, se encuentren hemodinamicamente estables al momento de la laparotoma y donde la reparacin sea tcnicamente factible. La histerectoma se recomienda en

pacientes aosas, que hayan completado el nmero deseado de hijos, cuando la ruptura es muy amplia y anfractuosa o cuando se comprometa el futuro obsttrico. Si se decide la histerorrafia la tcnica a seguir es la siguiente: Delimitar exactamente la extensin de la rotura. Descartar compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye hematomas de ligamento ancho.
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La sutura se realiza a punto separado con cido poliglicolico 1 o catgut Crmico 1.

10. PRONSTICO Depende de la gravedad del cuadro: dehiscencia o rotura completa; rapidez en el diagnstico y tratamiento y los recursos teraputicos y cuidados intensivos. En general, el pronstico es grave, la mortalidad materna oscila entre 1 y 13%, mientras que la mortalidad fetal est en 74 a 92% y la mortalidad perinatal en 0,4 por 1000 partos. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima Per, la mortalidad perinatal fue 75% (0,31 / 1000 partos) y no se registr muerte materna por rotura uterina.

11. COMPLICACIONES Puede presentarse hemorragia, sufrimiento fetal agudo con muerte fetal, abscesos, infeccin, trastornos de la coagulacin y fstulas.

12. PREVENCIN Se debe insistir en un buen control prenatal, vigilancia estrecha si la paciente tiene factores de riesgo (cesrea anterior), el uso de oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento, la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina. Evitar maniobras traumticas como la de Kristeller.

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Los embarazos futuros con antecedentes de rotura uterina se consideran como alto riesgo obsttrico y la va de parto ser por cesrea electiva a las 38 semanas. De acuerdo al nmero de cesreas, se recomienda: Una cesrea previa: La va del parto de eleccin ser la vaginal. El riesgo de rotura uterina es de aproximadamente el 0,5%. Se recomienda un mnimo de 12 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin. Dos o ms cesreas previas: La va del parto recomendada tras dos cesreas previas es una cesrea electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal; riesgo aproximado de rotura uterina del 1,4%. Se recomienda un mnimo de 18 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin.Dos o ms cesreas previas

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VASA PREVIA

1. INTRODUCCIN Dentro de las causas ms importantes de sangrado genital durante la segunda mitad del embarazo y el trabajo de parto se encuentran la placenta previa, la placenta acreta y la vasa previa. El ultrasonografista obsttrico est generalmente familiarizado con la ocurrencia, significado clnico y manejo de las dos primeras. Sin embargo, el screening prenatal de vasa previa an no se encuentra incorporado dentro de las prioridades del examen ultrasonogrfico obsttrico, pese a que esta condicin se asocia frecuentemente a morbi-mortalidad fetal significativa, la que en forma casi invariable se debe a un diagnstico tardo. 2. DEFICIN La vasa previa es una condicin de alto riesgo obsttrico en la cual vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de presentacin. Estos vasos estn desprotegidos de gelatina de Wharton o tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura o laceraciones en cualquier perodo del embarazo, principalmente en el momento del parto. Tambin es frecuente la compresin de estos vasos, especialmente durante el tercer trimestre de la gestacin, lo que puede condicionar asfixia y muerte fetal.Esta condicin ocurre como resultado de que vasos velamentosos cruzan por el segmento uterino debido a una insercin velamentosa del cordn, situacin en la cual el cordn umbilical se inserta en las membranas ovulares en vez del tejido placentario (vasa previa tipo I), o por el cruce de vasos fetales entre uno o ms lbulos accesorios de la placenta (vasa previa tipo II) (Figura 1).

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3. PREVALENCIA Se ha estimado que la prevalencia de vasa previa varia entre 1,5-4:10.000 nacidos vivos, de los cuales aproximadamente un 10% de los casos ocurren en embarazos mltiples. Sin embargo, la revisin de la literatura ha demostrado que la prevalencia de esta patologa est subestimada, basado en el hecho que muchos casos pasan desapercibidos hasta el momento del parto, por lo que no son comunicados en la literatura. Tambin es importante considerar que la incidencia de vasa previa en embarazos logrados mediante tcnicas de reproduccin asistida, en particular fertilizacin in vitro, es mucho mayor, del orden de 1 en 300 embarazos, lo cual se ha asociado al incremento de alteraciones morfolgicas placentarias en estos embarazos. 4. PATOGNESIS Las dos principales causas asociadas a vasa previa corresponden a la insercin velamentosa del cordn umbilical y la presencia de vasos que pasan entre lbulos de la placenta, como en el caso de placentas bilobuladas o cotiledones aberrantes.Se ha involucrado fenmenos de trofotrofismo, es decir involucin o
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migracin de cotiledones como consecuencia de la bsqueda de mejor nutricin a medida que progresa el embarazo, en la patognesis de insercin velamentosa del cordn umbilical y vasa previa tipo I. Si la insercin del cordn umbilical ocurre en uno de estos cotiledones, especialmente en placentas de insercin baja o previas, la desaparicin del tejido vellositario a este nivel ocasionar la insercin de un cordn en las membranas y la subsecuente ocurrencia de vasa previa.Existen varios factores de riesgo que se asocian a vasa previa, los que en su mayora estn condicionados a la presencia de vasos que corren cercanos al cuello uterino, tales como placenta de insercin baja, placenta previa, embarazo mltiples, placentas multilobuladas e insercin velamentosadel cordn umbilical. En forma general, la presencia de estos factores de riesgo o de un sangrado vaginal, hacen necesario descartar la existencia de vasa previa. 5. DIAGNSTICO Varios autores han demostrado lo fcil que resulta realizar un screening de vasa previa durante el examen de rutina del segundo trimestre. La incorporacin de esta tcnica no toma ms de un minuto y no requiere habilidades especiales para lograrlo. En embarazos menores de 11 semanas, el ultrasonido no presta mucha utilidad, ya que el tejido trofoblstico puede cubrir una gran extensin de la superficie uterina. Sin embargo, durante el examen que se realiza entre las 11-14 semanas es posible identificar con precisin el sitio de insercin del ordn umbilical en la placenta. En los casos de embarazos mltiples, ya sea espontneos u obtenidos a travs de tcnicas de reproduccin asistida, se recomienda utilizar la va transvaginal toda vez que no sea posible descartar la presencia de vasa previa por va abdominalEl uso de ultrasonografiaDoppler color y pulsado debe considerarse como parte integral del examen de rutina, ya que facilita la visualizacin de estructuras vasculares anormales y por lo tanto el diagnstico de vasa previa(4,5). Algunos autores han sugerido realizar un barrido

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rpido con ultrasonido Doppler color sobre el orificio cervical interno durante el examen ultrasonogrfico obsttrico de rutina, tcnica que permitira excluir vasa previa en forma rpida y efectiva. Esta tcnica es an ms fcil de implementar en aquellos centros que miden el cuello uterino va transvaginal en forma rutinaria como parte del screening de parto prematuro en el segundo trimestre. En todos aquellos casos en que se sospeche el diagnstico de vasa previa, se debe realizar un examen ultrasonogrficotransvaginal para confirmar el diagnstico (Figura 2).

6. PRONOSTICO La principal complicacin de la vasa previa es la ruptura de los vasos sanguneos fetales, lo que condiciona hemorragia fetal masiva, shock hipovolmico, asfixia y muerte perinataL. Si este evento ocurre en un periodo cercano al parto, y el diagnstico de vasa previa no es considerado por el equipo perinatolgico, resulta en una mortalidad perinatal de aproximadamente un 60%.Esta cifra contrasta claramente con una mortalidad de slo un 3% en aquellos casos en que

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se cuenta con un diagnstico prenatal. La prevalencia de asfixia perinatal y anemia neonatal severa tambin est elevada en casos sin diagnstico prenatal. En un estudio multicntrico, el puntaje de Apgar promedio fue de 8 y 9 cuando se cont con el diagnstico prenatal y slo de 1 y 4 en los casos de sobrevivientes sin diagnstico previo, mientras que se requiri transfusin sangunea en el 58% de los recin nacidos sin diagnstico previo y en slo un 3% de los recin nacidos en los cuales se contaba con diagnstico prenatal. Por todo lo anterior, es importante tener siempre en cuenta las serias complicaciones de la vasa previa, ya que pueden llevar, producto de la hemorragia fetal, a la muerte fetal fulminante de fetos de trmino y absolutamente sanos. Tambin hay que

considerar las complicaciones que se presentan durante el perodo postnatal, las que estn asociadas principalmente con la prematuridad extrema, incluyendo membrana hialina, displasia bronco-pulmonar, taquipnea transitoria y sindrome de distress respiratorio, o secundarias a la anemia fetal, como shock hipovolmico y complicaciones por la transfusin sangunea. 7. MANEJO El resultado perinatal es notablemente distinto, 97% de sobrevida versus un 44%, cuando se cuenta con el diagnstico prenatal y se realiza una cesrea electiva alrededor de las 35 semanas de gestacin.Si hay indicios de parto prematuro o sospecha de ruptura de membranas, esta fecha debe adelantarse de acuerdo a las condiciones clnicas. Algunos autores recomiendan la hospitalizacin entre las 30a 32 semanas de embarazo para vigilar la aparicin de signos premonitorios de complicaciones, previa induccin electiva de maduracin pulmonar con corticosteroides. a. SCRENING Y DIAGNSTICO PRENATAL ULTRASONOGRFICO El screening prenatal de vasa previa se basa en dos etapas:

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 Evaluacin del sitio de insercin placentaria

del cordn

umbilical: En aproximadamente un 90% de los casos, la insercin del cordn umbilical ocurre en el centro o en la regin paracentral de la masa placentaria. En el 10% restante, la insercin es marginal, es decir, a menos de 1-2 cm del borde placentario. En el 1% de los casos, la insercin ocurre en las membranas ovulares fuera de la masa placentaria (insercin velamentosa). El lugar de la insercin del cordn umbilical se puede determinar rpidamente al momento del examen ultrasonogrfico rutinario de segundo trimestre. Una vez ubicada la localizacin placentaria se procede a determinar el sitio de insercin del cordn umbilical, examinando la cara fetal de la placenta en toda su extensin. En casos de placenta posterior, ocasionalmente es necesario movilizar al feto mediante suave compresin manual del tero o lateralizacin de la paciente. Es importante no confundir la insercin del cordn umbilical con asas del cordn sobrepuestas en la superficie placentaria, para lo cual es til utilizar Doppler color y as identificar directamente las principales ramas de los vasos umbilicales en la placa corinica. Una vez identificada la insercin del cordn umbilical enla masa placentaria, la posibilidad de vasa previa es extremadamente baja. Por el contrario, cuando no se identifica la insercin del cordn umbilical, es necesario hacer esfuerzos para descartar una insercin velamentosa, ya que existe entre un 2-6% de posibilidad de vasa previa en estos casos(23). Cuando el sitio de insercin del cordn umbilical no se puede determinar con el ultrasonido va transabdominal, es importante considerar un examen va transvaginal y as visualizar dirigidamente el
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segmento uterino con ultrasonografa Doppler color para descartar vasa previa. Evaluacin de la localizacin y forma de la placenta: Se debe considerar inicialmente la ubicacin de la placenta, ya que la vasa previa es ms frecuente en casos de placenta de insercin baja. Tambin se debe colocar especial atencin a la forma de la placenta,ya que placentas bilobuladas y cotiledones aberrantes pueden tener vasos sanguneos que crucen entre uno o ms lbulos accesorios a nivel del segmento uterino, ocasionando vasa previa tipo II.Pueden presentarse distintas condiciones que limiten la factibilidad del diagnstico prenatal de vasa previa, como por ejemplo, obesidad materna, cicatrices abdominales maternas o una posicin fetal que dificulte el examen ultrasonogrfico. En casos en que el cordn umbilical se visualice cerca del orificio cervical interno es conveniente tratar de mover el feto con el propsito de desplazar el cordn umbilical. La identificacin del sitio de insercin placentaria del cordn umbilical durante el segundo trimestre es fcil, ya que la cantidad de lquido amnitico es adecuada y permite examinar prcticamente toda la superficieplacentaria sin mayores inconvenientes, Sin embargo, este examen es mucho ms limitado en el tercer trimestre, debido a una disminucin progresiva de la cantidad de lquido amnitico y a la presencia de un feto de mayor tamao. Ocasionalmente, en casos de placenta posterior o presentacin fetal ubicadas en la pelvis materna, es necesario movilizar partes fetales a travs del abdomen materno, lo que puede resultar difcil e incmodo para la madre. Tambin existen artefactos originados por el desplazamiento del lquido amnitico
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provocado por los movimientos fetales, los que puede aparentar ser vasos cerca del orificio cervical interno. Recientemente se ha propuesto un protocolo ultrasonogrfico para el screening de vasa previa en el segundo trimestre , el que ofrece una gua prctica para facilitar la bsqueda de vasa previa durante el examen ultrasonogrfico rutinario. Este mismo protocolo puede utilizarse en el tercer trimestre en casos que no se haya realizado esta exploracin con anterioridad.

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ROTURA DE SENO MARGINAL

1) DEFINICIN El seno marginal es un canal venoso que seencuentra en el borde placentario, puede romperse en el embarazo o el parto dandoUn sangrado similar al de placenta previa. Usualmente es autolimitado, embarazo prosigue sin consecuencias. Rara complicacin en placentas de insercin normal.Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero.Suelen asociarse a tabaquismo materno. 2) PRONSTICO FETAL Prematuridad. Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades). Traumas obsttricos. Aumento de la isoinmunizacin. Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.

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3) PRONOSTICO MATERNO Definido por la cuanta de la hemorragia y sus complicaciones : Infeccin ( retencin de cotiledones en PP ) Accidentes tromboemblicos. Shock hipovolmico.

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