ENTREVISTA INICIAL

l. DATOS GENERALES.
Nombre

_____________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)

Fecha de nacimiento _________________________________ Edad

_____________________

ll. INFORMACIN FAMILIAR

Vive tu padre?
Vive tu madre?

_________
_________

Si
Si

No
No

En qu ao falleci: ____________________
En qu ao falleci: ____________________

Tus padres
estn:
Casados

Separados

Con quin vives?

Divorciados

Viudo(a)

Otro: ______________

______________________________________________

Nombre del Padre: _______________________________________________________________

Profesin: ______________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ______________________________________________ Tel.:______________

Nombre de la madre: ______________________________________________________________

Profesin: ______________________________________________________________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________________________

Cuntos hermanos tienes (indica nombre, sexo y edad):

Nombre

Sexo

Edad

Institucin donde
estudian o trabajan

___________________
___________________
___________________
___________________

_______________
_______________
_______________
_______________

___________
___________
___________
___________

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Quin paga tus estudios?

_____________________________________________________

lll.- INFORMACIN ESCOLAR.

Indica las escuelas donde has estudiado los siguientes ciclos escolares:
CICLOS

Institucin

Lugar/Estado

Fechas

Promedio general

PRIMARIA

1________________
2________________

_______________
_______________

________
________

_______________
_______________

SECUNDARIA

1________________
2________________

_______________
_______________

________
________

_______________
_______________

PREPA

1________________
2________________

_______________
_______________

________
________

_______________
_______________

Qu rea cursas o cursaste el ltimo ao de bachillerato?

___________________________
En qu materias has obtenido las calificaciones ms altas? ___________________________
En que materias has obtenido las calificaciones ms bajas?___________________________
Qu materias te gustan ms?
__________________________________________________
Qu materias te gustan menos? _________________________________________________
Has presentado exmenes extraordinarios?
Si
No
Cul(es)?
__________________________________________________________________

Por qu?

_________________________________

Has reprobado algn ao o semestre?

Si
No
Cul?
________________________________________________________________
Por qu?
________________________________________________________________
Has estudiado en el extranjero?
Si
No
En dnde y por cunto tiempo?
_________________________________________

IV.- HISTORIAL CLNICO.

Cmo fue el parto de tu mam en el momento que naciste? _____________________________
Fue un embarazo deseado o inesperado? ___________________________________________
Cmo fue el recibimiento en el momento que naciste? _________________________________
Hubo alguna complicacin cuando naciste? _________________________________________
Eras muy enfermiza a o nia sana? _______________________________________________

V. - INFORMACIN LABORAL
Trabajas actualmente?
Si
No
Nombre y direccin de la organizacin o empresa
________________________________
Cunto tiempo tienes trabajando ah? (aos y meses) _______________________________
Horario de trabajo
________________________________
Motivos por los que trabajas
________________________________

VI.- IDIOMAS.
INGLES
Lee
traduce
habla
escribe
Otro idioma:
Lee
traduce
habla
escribe

Mal
Mal
Mal
Mal

Regular
Regular
Regular
Regular

Bien
Bien
Bien
Bien

__________________________________________________________________
Mal
Mal
Mal
Mal

Regular
Regular
Regular
Regular

Bien
Bien
Bien
Bien

VlII.- SALUD.
Te consideras una persona saludable?
Tienes alguna discapasidad o impedimento fsico?
Cul(es)?

Si
Si

No
No

___________________________________________________________

Has recibido terapia de aprendizaje, de lenguaje, hbitos de estudio, emocional?

De qu tipo?

Si

___________________________________________________________

Por cunto tiempo? ___________________________________________________________

IX.- ENTORNO FAMILIAR.

Cmo describiras a tu familia? ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Con quin te llevas mejor?

______________________________

Si pudieras cambiar algo en tu familia, qu sera?

______________________________

Qu caractersticas de personalidad admiras de tu padre? ______________________________

_______________________________________________________________________________
Qu defectos observas en l?
_______________________________________________________________________________

No

Platicas tus problemas con l?

_______________________________________________________________________________
Qu caractersticas de personalidad tiene tu madre?
______________________________
_______________________________________________________________________________
Qu defectos observas en ella?
______________________________
_______________________________________________________________________________
Platicas tus problemas con ella? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cmo es tu relacin con tus hermanos? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________

X. - ENTORNO FAMILIAR.
Qu haces en tu tiempo libre?

________________________________________

_______________________________________________________________________________
Practicas algn deporte?
Cul(es)?

Si
No
______________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Participas en alguna organizacin que realice ayuda social?
Si
No
Cul (es)?
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Has sido jefe o directivo de algn grupo o asociacin?
Si
No
Cul(es)?
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Te gusta leer?
Con qu frecuencia?

Si

No

_____________________________________________________

Qu tipo de lectura prefieres? _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Perteneces o has pertenecido a alguna asociacin de tipo social, deportivo, religioso, etc.?

Cul(es)?

Si

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

No

Tienes algn familiar y/o amigo(a) que sea egresado(a) de alguna Universidad de la Red Anhuac?

Si

En caso afirmativo por favor anota:

Nombre
________________

Parentesco
________________

Telfono
____________

Universidad
______________

Carrera
_____________

________________

________________

____________

______________

_____________

________________

________________

____________

______________

_____________

________________

________________

____________

______________

_____________

________________

________________

____________

______________

_____________

________________

________________

____________

______________

_____________

XI. - VALORACIN PERSONAL

Cules son tus principales cualidades o virtudes?
______________________________
____________________________________________________________________________________
Cules crees que son tus principales puntos dbiles o defectos? _____________________________
____________________________________________________________________________________
Cul es el mayor problema que has enfrentado?
_____________________________
____________________________________________________________________________________
Ya lo resolviste?
_____________________________
____________________________________________________________________________________
Cmo crees que te describiran tus amigos?
_____________________________
____________________________________________________________________________________
Si pudieras, Cambiaras tu personalidad?
_____________________________
____________________________________________________________________________________
Cules son tus metas a corto, mediano y largo plazo?
Corto
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Mediano
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Largo
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Describe detalladamente cmo eres:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

No

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

XII. RELIGIN.
A qu religin perteneces?
Practicas tu religin:

_______________________________________________________
Mal

Regular

Bien

Qu valores te ha aportado tu religin?

________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Existe algn aspecto de tu religin que no te guste?

Si

No

Cul(es)?

_________________________________________________________

Por qu?

_________________________________________________________