ABSCESO DEL PSOAS El absceso del psoas es una patologa, infecciosa, que se presenta de manera poco frecuente, y cuya

etiologa, no es muy clara. Se cree que se debe a traumas que compromentan el movimiento de flexin-extensin del muslo sobre la cadera, en el que participa el psoas. Se puede ver en cualquier edad y sexo sin que hayan factores de riesgo especiales. El msculo psoas, se localiza en la pelvis, va de las vrtebras al fmur, es grueso, y permite la marcha. Se cree que un trauma acompaado de un inculo bacteriano, especialmente de cocos gram positivos. CUADRO CLNICO Se presenta con dolor durante la marcha, aumenta con la flexin del muslo sobre la cadera. El paciente sufre de fiebre, malestar general, astenia y adinamia. Hay dolor a la puo-percusin de la regin lumbar. Los exmenes que se practican, son el cuadro hemtico,la ecografa abdominolumbar, o la tomografa axial computada, detectan la coleccin purulenta. El manejo es mdico- quirrgico, se inician antibiticos como la ampicilina/sulbactampuede hacerse un drenaje percutneo guiado por imgenes,o se practica incisin en flanco, diseccin extraperitoneal, hasta el psoas y drenaje con colocacin de un dren. El pronstico es bueno.

Absceso del psoas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia postraumtica. Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci baremos para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow): Escala de Glasgow Manifestacin Reaccin Espontneamente (los ojos abiertos necesariamente conciencia de los hechos) Cuando se le habla Al dolor Nunca Orientado (en tiempo, persona, lugar) Lenguaje confuso (desorientado) Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles(quejidos, gemidos) no implica Puntuacin

Abre los ojos

3 2 1 5 4 3 2

Respuesta verbal

Escala de Glasgow Manifestacin Reaccin Obedece instrucciones Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estmulo) Flexin anormal

Puntuacin 6 5 4 3

Respuesta motora

Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves. Entre 8 y 13 los moderados. Igual o menor de 8 los graves. LESIN CEREBRAL

La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y 30 aos. Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y al cerebro.

CAUSAS Las causas ms frecuentes son:

Accidentes de trfico: alrededor del 75%. Cadas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Cuando hay un impacto mecnico sobre las estructuras del encfalo, se provoca una lesin del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:

LESIN PRIMARIA Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada mas ocurrir la agresin mecnica. El impacto puede ser de dos tipos:

Estticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales Dinmico: por ejemplo, un accidente de trfico. Es el modelo de impacto ms frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneracin de los axones (cilindroeje de la clula nerviosa) responsable del coma postraumtico, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales.

En el modelo dinmico tenemos:

Energa absorbida por el cuero cabelludo y el crneo: sufre deformacin y/o fracturas. El impacto origina dos efectos mecnicos sobre el cerebro:
o

Movimiento de traslacin: se desplaza la masa enceflica y otras estructuras del crneo y hay cambios en la Presin Intracraneal (PIC). Movimiento de rotacin: el cerebro se retarda con relacin al crneo. LESIN SECUNDARIA

Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los primeros das despus del traumatismo. Estas agresiones pueden ser de: ORIGEN SISTMICO

Bajada de la tensin arterial (hipotensin). Es la causa ms frecuente y de mayor repercusin en el pronstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%.

Oxigenacin deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicacin frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensin arterial. Cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia). Anemia. Aumento de la temperatura corporal (hipertermia) Disminucin del sodio en sangre. Aumento o disminucin de la glucosa en la sangre. Etc.

ORIGEN INTRACRANEAL Aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensin intracraneal). la hipertensin endocraneal es la complicacin ms frecuente y la que ms afecta de forma adversa el pronstico del TCE.

Convulsiones. Edema cerebral (inflamacin o acumulacin excesiva de lquido) Acumulacin de sangre (Hiperemia). Hematoma cerebral tardo. Diseccin de la arteria cartida.

El aumento de presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminucin del aporte sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presin intracraneal como por descenso de la presin arterial, se considera la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave.

Epidemiologa En Espaa no existe un registro nacional de nuevos casos, pero se considera que la incidencia se sita en 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, s tiene mayor incidencia en diferentes grupos:

Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres.

Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos. Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65 aos. Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos.

SNTOMAS La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del TCE: LEVE El paciente no tiene sntomas en el momento de la evaluacin por su mdico o slo dolor de cabeza, mareos u otros sntomas menores. MODERADO Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas focales (dficit sensoriales y motores muy variables). GRAVE No debe confiarse ante la normalidad de la exploracin neurolgica o la ausencia de sntomas en las primeras horas tras el TCE, sobre todo en pacientes ancianos y alcohlicos, pues con cierta frecuencia presentan alguna complicacin un tiempo despus. LESIN CEREBRAL Hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duracin variables: desde confusin mnima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos ms graves. Hay alteracin de las funciones cerebrales y puede haber secuelas importantes en el plano psiconeurolgico. Cada caso se tiene que considerar como un caso nico con unas caractersticas propias.

DIAGNSTICO

INTERROGATORIO INICIAL Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como prdida de conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros, alteracin de la marcha, etc.

EXPLORACIN INICIAL Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata y se toman las constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el odo), etc. EXAMEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la mdula espinal.

Exploracin neurolgica bsica Escala de Glasgow Antecedentes del paciente

El mdico debe tener informacin sobre el historial del paciente:

Diabetes. Hipertensin. Alcoholismo. Epilepsia. Problemas neurolgicos previos. Demencia. Problemas de coagulacin.

PRONSTICO Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria. El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores de 45 aos.

TRATAMIENTO El paciente con dao cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general, rehabilitacin y finalmente conseguir la reinsercin social, familiar y profesional La nueva generacin de frmacos basados en agonistas dopaminrginos, inhibidores de la colinesterasa o de recaptacin de serotonina, est contribuyendo de forma notable al restablecimiento del control emocional en los pacientes afectados, as como a la recuperacin de la memoria o la correccin de los movimientos lentos del sistema motor. Para los dficit neurolgicos resultantes del dao cerebral se plantean programas de rehabilitacin neuropsicolgica. TCE LEVE Si la exploracin neurolgica es normal, se le da de alta, pero la familia tiene que recibir una serie de recomendaciones: Verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes, incluidas las horas de sueo, que el paciente est orientado, mueve las cuatro extremidades y habla. En caso de dolor de cabeza persistente, vmitos, visin doble, dificultad para caminar, etc. consultar al mdico urgentemente. TCE MODERADO- GRAVE

Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras lesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenes ingresados por accidentes de trfico). Hay que realizar el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento de forma paralela. Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

MEDIDAS PREVENTIVAS Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaas de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, la poblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero no siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava. Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con los heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene la sensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior al accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistas expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.

REHABILITACIN La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:

Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Neuropsiclogo. Logopeda Trabajador social.

Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermera, neurlogos, etc.

Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva. Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinsercin social.

INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL DEFINICIN DE INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA Aquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un procedimiento quirrgico. Aunque la definicin se circunscribe solamente a la herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de grmenes en condiciones normales. Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida con la clasificacin de los siguientes criterios de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-EM-002-SSA22003): LIMPIA Ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje. No traumtica y no infectada. Sin "ruptura" de la tcnica asptica. LIMPIA-CONTAMINADA Apendicectoma no perforada. Ciruga de la va biliar con bilis estril. Rupturas en la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. Drenajes (cualquier tipo). CONTAMINADA Herida abierta o traumtica. Salida de contenido gastrointestinal.

 Ruptura de la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. Incisiones en tejido inflamado sin secrecin purulenta. Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis estn infectados. SUCIA O INFECTADA Herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal, con inicio de tratamiento tardo o de un origen sucio. Perforacin de vscera hueca. Inflamacin e infeccin aguda (con pus), detectadas durante la intervencin. INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA INCISIONAL SUPERFICIAL Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin. Con uno o ms de los siguientes criterios: Drenaje purulento de la incisin superficial. Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma asptica de la incisin. Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin con cultivo positivo. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clnicamente infectada y se administran antibiticos. INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA INCISIONAL PROFUNDA Es aquella que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo y que ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Con uno o ms de los siguientes criterios: Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis. Una incisin profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompaada de fiebre o dolor local. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos. INFECCIN DE RGANOS Y ESPACIOS

Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico. Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o subdiafragmtico, o tejido intraabdominal). Con uno o ms de los siguientes criterios: Secrecin purulenta del drenaje colocado por el contra -abertura en el rgano o espacio. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Cultivo positivo de la secrecin o del tejido involucrado. Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos. PATOGENIA Las infecciones de las heridas quirrgicas dependen de varios factores: relacionados al paciente y sus enfermedades subyacentes; al tipo de procedimiento y si hay implantacin de material extrao al hospedero; de la magnitud del trauma quirrgico; del tipo de microorganismo y su capacidad de adherencia y de la profilaxis antimicrobiana peri operatoria. Casi todas las infecciones de heridas quirrgicas se adquieren en el momento de la intervencin mediante la implantacin de los microorganismos provenientes de un reservorio o fuente, en el campo operatorio, al momento de la ciruga. La mayora de los microorganismos infectantes a las heridas quirrgicas son transmitidos desde algn rea de la superficie corporal del paciente, adyacente a la herida, o de lugares distantes al quirfano. Los reservorios o fuentes ms importantes de contaminacin lo constituyen el personal, los pacientes y el ambiente hospitalario. Un reservorio potencial de microorganismos lo constituyen las manos del trabajador de la salud involucrado en el cuidado del paciente, as como el cabello y cuero cabelludo del personal de salud. ETIOLOGA: La mayora de las infecciones de las heridas quirrgicas son causadas por bacterias y las ms comnmente aisladas son los Gram positivos (S. aureus, Enterococcus spp, S. coagulasa negativa) y algunos grmenes Gram negativos principalmente E. coli. Tambin pueden encontrarse otros Gram negativos con

menor frecuencia como Enterobacter spp, P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa. La etiologa de las infecciones de herida quirrgica tambin est en relacin al tipo de ciruga y rgano intervenido, as en cirugas de colon puede predominar E. coli y Bacteroides fragilis. PROFILAXIS ANTIBITICA La profilaxis se define como la administracin de antibiticos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosas asociadas a una determinada situacin, en este caso un procedimiento quirrgico. En cualquier situacin donde se administre profilaxis antibitica los beneficios deben superar al perjuicio (efectos adversos, resistencias, costos) La profilaxis antibitica quirrgica supone un aproximado del 30% de todos los antibiticos administrados en un hospital general, y hasta un 80% en las salas de hospitalizacin quirrgicas. Se estima que hasta un 70% de la profilaxis quirrgica es mal utilizada, bien sea por su Indicacin para profilaxis, antibitico seleccionado, tiempo de inicio o duracin de la misma.

ABSCESO SUBMAXILAR INTERNO Las infecciones profundas de cuellos fueron en la antigedad de difcil tratamiento, donde la mortalidad era alta, eran conocidos como pus en el cuello con la aparicin de la gran cantidad de antibiticos esta mortalidad disminuyo, pero para su mejor manejo se investigo acerca de su etiologa, estas varan de acuerdo al espacio comprometido. Histricamente en la era preantibitica la causa principal de las infecciones profundas del cuello aproximadamente el 70%, eran las infecciones de faringe y amgdalas. En la actualidad, esta cifra es mucho menor debido a la utilizacin precoz de antibiticos. Ahora la principal fuente de las infecciones profundas del cuello son las infecciones de origen dental, aunque Wright comunic que en ms del 50% de los casos publicados no se hall una fuente especfica de infeccin. Puertas de entrada en la patogenia de las infecciones profundas del cuello son: Infeccin dental Celulitis o absceso periamigdalino Traumatismo del tracto aerodigestivo superior Linfadenitis retrofarngea Enfermedad de Pott Sialoadenitis Apicitis de Bezold Quistes y fstulas congnitos Inyeccin de drogas por va subcutnea o intravenosa

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Las puertas de entrada son mltiples y se comentarn por separado para promover la comprensin de las vas posibles de propagacin dentro del cuello y la fisiopatologa involucrada. La comprensin de los procesos y vas comprometidas en el origen de las infecciones profundas de cuello nos capacita para una mejor anticipacin y reconocimiento de las complicaciones potenciales y tambin facilitar la formulacin de un plan de tratamiento lgico. Como se destac las infecciones de origen dental son la principal fuente de infecciones profundas del cuello en la era moderna. La propagacin de una infeccin dental puede ocasionar el compromiso de los espacios sublingual y submaxilar con la resultante angina de Ludwig; el compromiso del espacio masticatorio con la posible propagacin subsiguiente al espacio farngeo lateral o fosa infratemporal. La extensin posterior a la vaina carotdea o espacio retrofarngeo puede provocar la propagacin mediastinal. Estas infecciones en general son de flora mixta e incluyen estreptococos alfa y beta, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides mela-nogenicus, B. oralis, Veillonella, Actynomkes, Spirochaeta y ms recientemente, Elkenella corrodens. La propagacin de las infecciones amigdalinas y periamigdalinas aunque menos frecuentes en la actualidad que en la era preantibitica es todava una de las causas ms comunes de infeccin profunda del cuello. El absceso o celulitis periamigdalina es habitual, por lo general, de origen estreptoccico y puede penetrar directamente la aponeurosis bucofarngea o extenderse por tromboflebitis retrgrada para involucrar el espacio farngeo lateral. La vaina carotdea que atraviesa el espacio farngeo lateral que tiene forma de cono por su vrtice, puede comprometerse y ofrecer una va peligrosa para la propagacin de la infeccin al mediastino. Mosher llam a esta va de infeccin potencial la "carretera Lincoln" del cuello.1 A lo mejor de igual importancia en la patogenia de la invasin mediastnica a partir de infeccin del espacio farngeo lateral es la dbil anin posterior de la aponeurosis entre los espacios farngeo lateral y retrofarngeo. Esta unin dbil se supera con rapidez y permite una propagacin relativamente fcil desde el espacio farngeo lateral al espacio retrofarngeo luego al mediastino. SIGNOS Y SNTOMAS La presentacin clnica de las infecciones profundas del cuello depende del espacio involucrado, sin embargo, hay que tener en cuenta algunas consideraciones generales. Los sntomas que se presentan regularmente en las infecciones profundas de cuello son:

Dolor, Fiebre Limitacin de la movilidad mandibular y cervical.

El dolor es casi un hallazgo constante en las infecciones profundas de cuello y suele dar una buena idea respecto de la fuente primaria de infeccin y adems puede utilizarse como indicador de extensin o resolucin del proceso infeccioso. La fiebre tambin es un hallazgo constante en las infecciones profundas del cuello siendo el caso tpico un pico de temperatura inicial, luego del cual la temperatura contina elevada. Los picos de temperatura a menudo indican episodios de septicemia y deben preocupar con respecto a la posibilidad de tromboflebitis sptica de la vena yugular interna o extensin mediastinal. Usualmente estn presentes trismus y limitacin de la movilidad cervical y se acompaan de grados variables de tumefaccin. En algunos casos esta tumefaccin puede progresar hasta un edema blando. Debido al hecho de que estas infecciones involucran espacios profundos del cuello, es raro encontrar reas definidas de fluctuacin siendo la excepcin posible el espacio mandibular. La magnitud de trismus y tumefaccin variar, por supuesto, segn el sitio involucrado. Por ejemplo con el compromiso del espacio masticatorio la tumefaccin externa en cuello puede ser mnima pero existe trismus significativo. Al contrario un absceso retrofarngeo puede ocasionar mnimo o ningn trismus y nada de tumefaccin externa pero se asocia usualmente con limitacin marcada de la movilidad del cuello. Otros sntomas a los cuales deben estar alertas los mdicos incluyen aquellos de disfagia y odinofagia progresivas, cambios de voz y disnea. Los cambios en la voz pueden ser bien evidentes en el compromiso de los espacios farngeo lateral y retrofarngeo con la produccin de la llamada voz de papa caliente. Puede existir disnea por estrechez de la va area por la lengua inflamada en la angina de Ludwig o por tumefaccin farngea en los abscesos de los espacios farngeo lateral y retrofarngeo. La disnea es un hallazgo tardo que indica obstruccin inminente de la va area y deben tomarse medidas para asegurar la permeabilidad inmediata de la misma. Finalmente la propagacin mediastinal se manifiesta por dolor torcico, disnea grave y evidencia radiogrfica de un mediastino ensanchado. POSIBLES COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES PROFUNDAS DEL CUELLO

Hemorragia a partir de necrosis de la pared de la cartida-oral o auricular Trombosis de la vena yugular interna con tromboflebitis sptica Empiema Mediastinitis Asfixia, secundaria a inflamacin del piso de la boca y lengua o estrechez de la va area a partir de la inflamacin de los espacios farngeo lateral o retrofarngeo Defectos de los nervios craneanos IX, X, XI, XIII, sndrome de Horner