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indice

Introduccin
Las enfermedades hepticas tienen una amplia incidencia en la poblacin general. Conocemos la gran incidencia de las hepatitis infecciosas originadas por los virus VHB y VHC, y que el alcoholismo ha adquirido un talante epidmico. Con relativa frecuencia se descubren virus inditos que afectan al hgado y tambin cepas distintas de las ya identificadas. Ambas entidades evolucionan frecuentemente hacia un proceso crnico, en el que no podemos descartar su progreso hacia una insuficiencia heptica progresiva que, con el transcurso de los aos, finalice su curso clnico en una cirrosis. La nica solucin posible para esta situacin crtica es el trasplante heptico. Este escenario variable, que comporta un deterioro progresivo del estado de salud del paciente, nos obliga a conocer y adoptar las precauciones pertinentes, as como a adecuar el tratamiento odontolgico a las necesidades de cada paciente.

Morfologa El hgado es el segundo rgano ms grande del cuerpo humano despus de la piel, y es el mayor rgano interno. El hgado se ve por primera vez en el embrin en desarrollo, durante la cuarta semana de embarazo. A medida que el feto se desarrolla, el hgado se divide en dos secciones, llamadas lbulos: el derecho y el izquierdo. Con el tiempo, el lbulo derecho ser seis veces ms grande que el izquierdo. Para cuando nace el beb, el hgado constituye cerca de un 5% de su peso total. El hgado crece con el nio, y en los adultos pesa de tres a cuatro libras. El borde inferior derecho justo bajo su caja torcica, all, puede sentir una masa firme que produce un sonido slido cuando lo golpea suavemente pero con firmeza, como en un tamborileo. Ese es su hgado. Tiene una consistencia esponjosa cuando est sano. *En un nio con enfermedad heptica, a menudo es ms firme. El hgado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende a travs del lado izquierdo del cuerpo por encima del borde superior del estmago. La verdosa vescula biliar y sus vas estn exactamente debajo del lado derecho del hgado. El suministro de sangre del hgado es exclusivo, proviene tanto del corazn como del tracto digestivo en forma directa a travs de un gran vaso sanguneo llamado la vena porta. Cada uno de los dos lbulos principales contiene unidades ms pequeas llamadas lobulillos. La mayora de los hgados tienen de 50.000 a 100.000 lobulillos que constan de una vena rodeada por minsculas clulas hepticas llamadas hepatocitos. Estas clulas purifican la sangre, eliminan los desechos y toxinas y almacenan nutrientes saludables para que el cuerpo los utilice cuando sea necesario. Las tareas del hgado son numerosas: Convierte el azcar glucosa en glicgeno y la almacena hasta que el organismo la necesita. Tambin almacena vitaminas, hierro y minerales, hasta que el cuerpo los necesite. Las clulas hepticas producen protenas y lpidos o sustancias grasas que son los triglicridos, el colesterol y las lipoprotenas. El hgado produce cidos biliares que descomponen la grasa de los alimentos. Estos cidos biliares se necesitan para que el organismo absorba las vitaminas A, D y E, todas las cuales se encuentran en la grasa. Elimina qumicos, alcohol, toxinas y medicamentos del torrente sanguneo y los enva a los riones como urea para ser excretados como orina o a los intestinos para ser eliminados como defecacin.

Fisiopatologa heptica El hgado es un rgano muy verstil que desempea la funcin de un laboratorio en el organismo humano, ya que interviene en la mayora de los procesos metablicos. Recibe y procesa todos los productos procedentes de la alimentacin, ya que le llegan a travs del torrente sanguneo y los transforma en sustancias imprescindibles para el mantenimiento de la salud. La amplia e importancia gama de funciones en las que est implicado explica el riesgo y la complejidad en el tratamiento de los pacientes con dolencias hepticas. Las funciones hepticas son las siguientes: Sntesis de colesterol Secrecin de la bilis Almacenamiento de glucgeno y mantenimiento de nivel de glucosa en la sangre Excrecin de bilirrubina Sntesis de aminocidos y de porteinas plasmticas Sntesis de factores de coagulacin Metabolismo de los frmacos Almacenamiento de hierro en forma de ferrina y de vitamina A, D, y B12

Interviene en el metabolismo de las grasas y en la sntesis del colesterol sin la presencia de la bilis, la absorcin de grasas en el intestino se ve muy dificultada, al igual que la de las vitaminas liposolubles A, D, E, y K.

Por ello es frecuente que en ciertas enfermedades hepticas aparezca un descenso de los factores de coagulacin, un aumento del factor VIII y una inactivacin de los factores de coagulacin, lo que ocasiona una coagulacin diseminada o una hiperfibrinlisis primaria. En la cirrosis se da con gran frecuencia trombocitopenia, cuyo mecanismo de produccin es todava algo oscuro, aunque probablemente est relacionado con una disminucin en la vida media de las plaquetas o con su secuestro y destruccin por el bazo. En el manejo de pacientes hepticos en la consulta deber considerarse la posibilidad que se den hemorragias, el metabolismo incierto de los frmacos, riesgo de contagio y complicaciones especficas de las enfermedades hepticas.

ETIOPATOGENIA DE LAS HEPATITIS

La hepatitis es la inflamacin del hgado, sus causas son:

Infecciosas: Vrica (VHA; E;B;D;C), mononucleosis infecciosa, sfilis secundaria, TBC.

No infecciosas: Uso excesivo de sustancias txicas (alcohol, paracetamol, halotano, ketoconazol, metotrexato).

HEPATITIS VRICAS

VHA, VHE (ARN)

Transmisin oral-fecal. Comida y/o agua contaminada. Curso leve. 1 mes. Inmunidad permanente. Existe vacuna. Tratamiento odontolgico cuando haya curado.

VHB, VHD (ADN)

Debuta como gripe (nuseas, cansancio, fiebre), orina amarilla, 50% ictricos.

Incubacin unos 75 das. Exposicin directa sangunea, por transfusin o por contacto (percutneo, inoculacin, sexual, mucosa ocular, material inerte como impresiones dentales). Escasa transmisin por saliva (mordedura).

Grupo de riesgo: trabajadores sanitarios, internos de centros psiquitricos y prisiones, hemodializados, transfundidos, toxicmanos, homosexuales y heterosexuales con varias parejas.

Vacunacin 3 dosis, inmunidad 7 aos. Otras alternativas. Tto: Las hepatitis B crnicas de ms de 6 meses de evolucin deben ser tratadas si hay replicacin viral superior a 105 copias/ml y cifras altas de transaminasas con interfern, lamivudina y adefovir.

Marcadores serolgicos VHB

HBsAg: indica hepatitis B aguda o crnica. Pacientes infecciosos!!! Anti-HBs: indica exposicin previa al VHB, vacunacin frente al VHB o profilaxis HBIg. Conlleva recuperacin e inmunidad frente al VHB. HBsAg con Anti-HBs, el Ac es ineficaz e indica infeccin crnica. HBcAg: presente en el hgado, no se secreta a sangre en infeccin aguda o crnica, pero estimula una respuesta de los Ac: * IgM Anti-HBc: fase aguda (2-6 primeras semanas). * IgG Anti-HBc: fase crnica o curado.HBeAg: forma truncada del HBcAg hepatitis aguda como crnica. Alta

secretado a la sangre. Aparece tanto en

capacidad infectante. El Ac frente a l es un indicador de la disminucin de la capacidad infectante y de la recuperacin.

VHC (ARN)

Transmisin por sangre: drogas intravenosas e intranasales, pinchazos y cortes quirrgicos, prcticas sexuales, hemodilisis, transfusiones, tatuajes, piercing, acupuntura. Escasos sntomas, fatiga, mialgias, nuseas, vmitos. Curacin espontnea frecuente: 15-45%. Pasa a crnico con resultado positivo para el virus durante ms de 6 meses. No vacunacin.

No se sabe que es portador porque hasta que no se destruye el 90% del hgado, no da sintomatologa y slo el 25% sufre ictericia. Tto: Interfern pegilado y ribavirina mayor tasa de erradicacin que con Interfern Alfa-2a y ribavirina. Evolucin de la Hepatitis C: -85% -30 aos, en 20-30% -10 aos, en 15% de estos

CIRROSIS ALCOHLICA La mxima incidencia de alcoholismo es entre los 25-44 aos. Si el consumo de alcohol es mayor o igual a 1gr/kg/da, en 10 aos se desarrolla cirrosis, presente en el 10-15% de los bebedores. Si se asociacia VHC y alcoholismo aparece cirrosis en menos tiempo. Efectos del alcohol: malnutricin, anemia, alteraciones sensitivas, alteraciones motoras, disfuncin inmunolgica, hepatotoxicidad. Manifestaciones clnicas: palidez, ictrica, araas vasculares, temblor de manos, eritema palmar, edemas de tobillos, petequias, abdomen abultado, cambios en las uas. Manifestaciones orales: mala higiene, aliento alcohlico, glositis, queilitis, petequias, xerostoma, bruxismo, cncer oral, hemorragia gingival, hipertrofia parotdea

PRUEBAS HEPTICAS

Antgenos y anticuerpos VHB, VHC.

- Plaquetario (150.000-300.000/mm3) : disminuido. - TP (va extrnseca) (11-14normal):aumentado. - TH (fase vascular) (<7 normal): aumentado. 100ml bilirrubina conjugada en plasma y bilirrubina total <1 mg/100ml): aumentado.

-5 g/dl): descendida. : IgM aumentada en cirrosis biliar. IgG aumentada en hepatitis crnica. IgA aumentada en hepatopata alcohlica.

MANEJO CLNICO-ODONTOLGICO DEL PACIENTE HEPTICO Interconsulta con mdico especialista: Estado actual de la enfermedad, posibles alteraciones secundarias a hepatopata (inmunodeficiencia, insuficiencia renal y hemorragias), su medicacin y posible interaccin con frmacos odontolgicos. Prevencin de la infeccin cruzada: Vacuna para personal sanitario, mtodos de barrera y desinfeccin y esterilizacin. Material desechable. Esterilizacin: - autoclave: limpieza manual. - desinfeccin. - limpieza ultrasnica. - embolsado. - autoclave 121 20min, 135 5min.

- calor seco: 160 2h, 170 1h. - Desinfeccin: gluteraldehdo fenlico 2% 15min, g. alcalino 3,2% 60 min. - Impresiones protsicas desinfectadas. - Instrumental rotatorio: limpieza manual, autoclave, engrasado, empaquetado.

Prescripcin de medicamentos: Metabolismo imprevisible. Mayor tolerancia a anestesia local y general, sedantese hipnticos. Aumentar la dosis de anestesia. Alcohlicos: Toxicidad del paracetamol: 4gr+alcohol mortal!. Alcohlicos en rehabilitacin: Cuidado con elixires y frmacos con alcohol.

Prevencin del RIESGO DE HEMORRAGIAS: Recuento sanguneo completo y pruebas de coagulacin. Puede necesitarse administracin preoperatoria de plaquetas (TH>20), agentes antifibrinolticos v.o (EACA, c. Tranexmico), plasma o vitamina K i.m. Antifibrinolticos sistmicos previos: c. Epsilon-aminocaproco (25-50 mg/kg c/6h, 6-10 das) y c. Tranexmico (12-25 mg/kg c/8h,6-10 das). Pacientes con hepatitis vricas: En fase activa no tratamiento, slo urgencias. Inoculacin accidental por pinchazo o corte de portador: -Dejar sangrar la herida, lavar y aplicar povidona yodada u otro desinfectante. -Determinar si la persona expuesta est vacunada o no y su estado de inmunidad: Si no est vacunada : dosis de IgHB (inmunoglobulina antihepatitis B) dentro de las primeras 48 h y se iniciar la vacunacin. Si est vacunada y el recuento de Ac es >10mUI/ml, no hacer nada. Si est vacunada y recuento de Ac anti-HBs <10mUI/ml: dosis de IgHB y una dosis de recuerdo de la vacuna. Tratamiento odontolgico general:

*Control de placa qumico y mecnico: flor y clorhexidina en ciclos (3 meses flor, 15 das clorhexidina). Xerostoma: Sustitutos salivales, hidratacin, estimulacin mecnica. Candidiasis: soluciones/geles/ vulos de nistatina o miconazol. Mayor riesgo de cncer oral: control estabilidad prtesis, regularizar cspides... Retraso cicatrizacin: antibitico (amoxicilina, estearato de eritromicina).

Bibliografa http://www.pkids.org/files/pdf/Spa_phrliv.pdf Odontologa en pacientes especiales; Francisco J. Silvetre, Andres Plaza, capitulo 4.pag 87.112 http://www.uv.es/specialodonto/cont_12/EL%20PACIENTE%20CON%20EN FERMEDAD%20HEP%C1TICA%20Y%20RENAL.pdf