Mster y Doctorado Interuniversitario en Antropologa Fsica: Evolucin y Biodiversidad humanas

SALUD Y ENFERMEDAD EN POBLACIONES HUMANAS: TEMA 4.-LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

La transicin epidemiolgica y la transicin demogrfica Disminucin de la mortalidad por infeccin Aumento de las enfermedades crnicas

La transicin epidemiolgica

LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y LA TRANSICIN DEMOGRFICA

Transicin epidemiolgica (Omran, 1971): modelo que integra epidemiologa con cambios demogrficos en las poblaciones humanas

Transicin demogrfica: modelo que intenta explicar las variaciones de los parmetros demogrficos que experimentaron muchos pases europeos asociadas al proceso de industrializacin. 4 fases: fase I: fertilidad y mortalidad elevadas poblacin estable fase II: mortalidad comienza a descender, fertilidad permanece elevada gran crecimiento poblacional fase III: mortalidad alcanza valores reducidos, fertilidad comienza a descender muertes > nacimientos contina el crecimiento fase IV: mortalidad y fertilidad reducidas poblacin estable

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LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y LA TRANSICIN DEMOGRFICA

Transicin demogrfica
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LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y LA TRANSICIN DEMOGRFICA

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LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y LA TRANSICIN DEMOGRFICA

Transicin epidemiolgica (Omran): cambio de las pautas de salud y enfermedad interacciones entre estas pautas y los determinantes demogrficos, econmicos y sociolgicos Omran describe la transicin epidemiolgica en 3 etapas o edades: edad de la pestilencia y hambruna edad del declive de las pandemias edad de las enfermedades degenerativas y de la civilizacin (describe el desplazamiento de la mortalidad especfica por edades desde las enf. infecciosas hasta las enf. degenerativas crnicas en Inglaterra y Gales tras la Revolucin Industrial) enf. infecciosas mortalidad infantil y materna poblacin esperanza de vida poblacin envejecida frec. enf. degenerativas posteriormente, Omran aade variantes a su modelo inicial (acelerada, retrasada y transicional)
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LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y LA TRANSICIN DEMOGRFICA

Transicin epidemiolgica (Armelagos, 1998): ampla el concepto de Omran, para incluir mltiples transiciones desde el Paleoltico hasta el presente, distinguiendo 3 transciciones epidemiolgicas: 1 T.E.: asociada al inicio y expansin de la agricultura; se caracteriza por la aparicin de muchas enfermedades infecciosas 2 T.E.: se corresponde con el modelo clsico de transicin epidemiolgica; se caracteriza por el paso de las enf. infecciosas a las no infecciosas (crnicas y degenerativas) como tipo principal de muerte 3 T.E.: en la actualidad; se caracteriza por un rpido aumento de las enfermedades nuevas (bola, SIDA, SARS...) y las enf. re-emergentes, es decir, un nuevo auge de enfermedades supuestamente bajo control (tuberculosis)

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DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD POR INFECCIN

el inicio de la 2 T.E. coincide con la Revolucin Industrial en Europa y Norteamrica a mediados del siglo XIX rasgo sobresaliente: industrializados enfermedades infecciosas en los pases

a menudo se interpretado como una evidencia objetiva del progreso de la civilizacin occidental = el producto del desarrollo de la medicina y la tecnologa en el mundo industrializado que, eventualmente, se difundira a las sociedades menos desarrolladas SIN EMBARGO: el declive de las enf. infecciosas empez ANTES del descubrimiento y aplicacin de las tecnologas antimicrobianas

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DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD POR INFECCIN

a partir de datos de Escandinavia, Alemania, Francia, Italia e Inglaterra, se ha propuesto que este declive se desarroll en 3 fases: 1 fase: desde finales s. XVIII hasta principios s. XIX, caracterizado por un aplanamiento de los picos de crisis de mortalidad debidas a epidemias espordicas de peste, viruela y tifus 2 fase: comienza a mediados del s. XIX; se caracteriza por una tendencia generalizada de disminucin de mortalidad (aunque con variaciones regionales) e0 (ms de 3 dcadas) poblacional (a pesar de la reduccin de la fertilidad) 3 fase: comienza con la aparicin de las terapias antimicrobianas en las naciones ms ricas y contina hasta comienzos de la dcada de los aos 80 del s. XX

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DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD POR INFECCIN

POSIBLES CAUSAS DE LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD POR INFECCIONES 1. cambios en las caractersticas de las infecciones 2. tratamientos mdicos 3. reduccin de la exposicin a la infeccin 4. aumento de la resistencia a la infeccin

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1. cambios en las caractersticas de las infecciones coevolucin hospedador-patgeno gravedad de los sntomas por adaptacin del patgeno ( virulencia) y/o del hospedador ( resistencia a la infeccin) sta parece ser la mejor explicacin de la reduccin de la mortalidad por escarlatina observada en los siglos XIX y XX esta explicacin difcilmente puede explicar la cada de la mortalidad de la mayora de las infecciones durante los ltimos siglos en los pases industrializados no explicara por qu esa misma reduccin no se ha dado en los pases pobres

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2. tratamientos mdicos durante mucho tiempo se pens que la mejora de la salud y el crecimiento poblacional asociado era debido a los avances en el tratamiento mdico desde el s. XVIII: difusin de los hospitales, dispensarios y comadronas cambios sustanciales en la formacin de los mdicos avances en los conocimientos de fisiologa y anatoma introduccin de una medida preventiva especfica: la inoculacin de la viruela

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Lady Mary Wortley Montagu

la tcnica de inocular viruela en individuos sanos para prevenir la enfermedad se desarroll en China y la India (independientemente) siglos antes; llega a Constantinopla a finales del siglo XVII y desde all, Lady Mary Wortley Montagu la introduce en la medicina occidental a principios del s. XVIII

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2. tratamientos mdicos aunque se trata de avances importantes, es improbable que sean los principales responsables de la disminucin de la mortalidad Ej. tuberculosis: hay una disminucin continuada de mortalidad por TB respiratoria desde 1838 (ao en que se empieza a registrar la causa de muerte) la TB respiratoria es responsable del 17,5% de la cada de la mortalidad en Inglaterra y Gales ente 1848-54 y 1971, y ms de la mitad de esa mejora ocurri en el s. XIX. el agente causante fue identificado por Koch en 1882, pero ninguno de los tratamientos disponibles en el s. XIX o ppios. del s. XX tenan influencia efectiva en el curso de la enfermedad el tratamiento efectivo comienza con la introduccin de la estreptomicina en 1947 y la inmunizacin (a escala significativa) en Inglaterra y Gales desde 1954 para esas fechas la mortalidad por TB se haba reducido mucho
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(fuente fuente: McKeown, T. 1991. The origins of human disease. Blackwell)
4000
T A S A D E M U E R T E (p or m illn)

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1838 1875 1915 AO 1944 1968

Tuberculosis respiratoria en Inglaterra y Gales: tasas medias anuales de muerte (estandarizadas respecto a la poblacin de 1901)

la mayor parte (57%) del declive de la mortalidad por TB respiratoria tuvo lugar antes del comienzo del siglo XX

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http://www.healthsentinel.com/graphs.php

Sarampin: Tosferina: Difteria:

mortalidad (1850-1968) = 99,7% mortalidad (1860-1955) = 99,6% mortalidad (1859-1940) = 96,2-70,2%

Declive de la mortalidad por 4 enf. infecciosas en Inglaterra y Gales

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http://www.healthsentinel.com/graphs.php

Declive de la mortalidad por 5 enf. infecciosas en Estados Unidos

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http://www.vaclib.org/sites/debate/Vaccines.html

Evolucin de las tasas de mortalidad por sarampin en Estados Unidos a lo largo del siglo XX
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http://www.vaclib.org/sites/debate/Vaccines.html

Evolucin de las tasas de mortalidad por tosferina en Estados Unidos a lo largo del siglo XX
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http://www.vaclib.org/sites/debate/Vaccines.html

Evolucin de las tasas de mortalidad por difteria en Estados Unidos a lo largo del siglo XX
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excepto en el caso de la vacuna contra la viruela, es improbable que la asistencia mdica personal haya tenido un efecto significativo sobre la mortalidad por infeccin antes del siglo XX NO OBSTANTE: entre finales del siglo XIX y 1935 hubo una contribucin significativa en algunas enfermedades: la antitoxina en el tratamiento de la difteria la ciruga en los casos de apendicitis y peritonitis el empleo de salvarsn en la sfilis terapia intravenosa en las enfermedades diarreicas inmunizacin pasiva frente al ttanos mejoras en el tratamiento obsttrico ( fiebre puerperal) a partir de entonces (1935): el descubrimiento de las sulfonamidas y, posteriormente, los antibiticos frenaron espectacularmente la mortalidad por infecciones
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(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Yearly_mortality_rates_1784 (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Yearly_mortality_rates_1784-1849.png)

Tasas anuales de mortalidad por fiebre puerperal entre 1784 y 1849 en Viena y Dubln

Semmelweis (1861) demostr que el inicio de la anatoma patolgica (y el consiguiente aumento de las autopsias) en la maternidad de Viena en 1823 estaba relacionado con el aumento de la mortalidad por fiebre puerperal. Cuando se introdujo el lavado de manos (1847) se redujo drsticamente. Las tasas de Dubln se muestran para comparar (en la maternidad de Dubln no haba anatoma patolgica). La transicin epidemiolgica

DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD POR INFECCIN

3. reduccin de la exposicin a la infeccin superpoblacin urbana ( propagacin enf. transmisin area) + cond. higincias ( propagacin enf. transmisin fecal-oral)

importancia enf. infecciosas en las ciudades (1 fase)

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3. reduccin de la exposicin a la infeccin superpoblacin urbana ( propagacin enf. transmisin area) + cond. higincias ( propagacin enf. transmisin fecal-oral)

importancia enf. infecciosas en las ciudades (1 fase) exposicin mejora sustancial en la de mortalidad

a finales del s. XIX, la mortalidad por infecciones intestinales se reduce sustancialmente (1 en Inglaterra, Gales y Suecia; algo despus en la mayora de los pases industrializados) (este avance coincide con las mejoras en suministro de agua y depuracin de aguas residuales)
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4. aumento de la resistencia a la infeccin puede conseguirse una resistencia ms eficaz mediante: inmunizacin mejora nutricional

es evidente su importancia en el control de enf. infecciosas (2 mitad s. XX), pero no puede atribuirse a la inmunizacin el descenso de la mortalidad anterior a 1935

no hay evidencia directa de una mejora nutricional en los s. XVIII y XIX McKeown: los avances en agricultura y transporte de alimentos disponibilidad de alimentos durante s. XVIII y XIX mejora nutricional

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mortalidad por enf. infecciosas especialmente significativa en el 1er ao de vida:
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Tasas de mortalidad por edades en USA desde 1900 hasta 1970

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1 8 3 8 -5 4

19 7 0

600 500
M U ERTES PO R CA D A 1 0 0 0 CO N CE P CIO N E S

400 300 200 10 0 0 P ren a ta l 15 -4 4

E D AD

>6 5

Mortalidad a diferentes edades en Inglaterra y Gales

(fuente: McKeown, T. 1991: The origins of human disease. Blackwell)

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cualquiera que fuera la-s causa-s, la reduccin de las enfermedades infecciosas en las naciones industrializadas ha tenido consecuencias importantes en la salud humana: la prolongacin de la vida ha aumentado la incidencia de enfermedades crnicas y degenerativas

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AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

(fuente: : Relethford, J. 2000. The Human Species. 4th ed. Mayfield Pub. Co.)

muertes por cada 100.000 individuos

tuberculosis neumona sarampin enferm. y gripe cardiacas

cncer

diabetes

ENF. INFECCIOSAS

ENF. NO INFECCIOSAS

Causas de muerte en U.S.A. en 1900 y 1995

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AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

del porcentaje de la poblacin que llega a edades avanzadas incidencia de las enfermedades de la civilizacin : cncer, diabetes, enfermedades coronarias, enf. pulmonares obstructivas crnicas.... industrializacin cambios ambientales: contaminacin del aire y el agua se ha relacionado con tasas significativamente mayores de cncer, alergias, defectos congnitos ecosistema urbano efectos psicosomticos: de hipertensin, depresin, ansiedad... alteraciones significativas de la dieta niveles e incidencia

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AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

alteraciones dieta: los sistemas modernos de molienda reducen el contenido en fibra de los alimentos basados en granos de cereal el contenido total de fibra en la dieta se ha reducido notablemente. los sistemas de prensin en fro han facilitado la extraccin de aceites vegetales (maz, girasol...) ricos en PUFA omega-6, haciendo an mayor el desequilibrio omega-6:omega-3 el ganado se ha ido seleccionando hacia carne cada vez ms grasa y con mayor contenido en colesterol. Adems, al ser alimentado con grano en lugar de forraje, el equilibrio -6:-3 de sus grasa es antinatural (exceso de PUFA -6) aumenta la inclusin de alimentos preparados en la dieta exceso de sal, harina refinada, azcar y cidos grasos trans estos cambios en la dieta + bajos niveles de actividad fsica obesidad y patologas asociadas (hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes tipo 2)
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AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

tras la S.G.M., la transicin epidemiolgica pareci establecerse tmidamente en algunos pases en desarrollo, produciendo: mortalidad infantil esperanza de vida gracias sobre todo a las campaas de inmunizacin, uso de antibiticos y la terapia de rehidratacin oral. existe cierta controversia respecto a la posible deceleracin de esta transicin a partir de la dcada de los 60, lo que unido a la gran variabilidad existente entre pases, hace que las previsiones respecto a la consecucin de la transicin epidemiolgica por parte de estos pases no sean muy optimistas rpida urbanizacin + desigualdades sociales + falta infraestructuras de salud pblica panorama dual: elevada incidencia de enf. infecciosas entre los ms pobres enf. crnicas y degenerativas ente las clases ms acomodadas y la emergente clase media
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: Armstrong et al. 1999. Trends in Infectious (fuente: Disease Mortality in the United States During the -66) 20th Century. JAMA, 281: 61-66)

AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

Tasas brutas de mortalidad en USA

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