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org, o, Enve por CORREO este formulario a: ISA, PO Box 3561, Durham, NC 27702-3561, USA, o, Enve un FAX (919) 549-8288 (se necesita tarjeta de crdito) o, LLAME al Servicio de Clientes de ISA al (919) 549-8411
Por favor escriba con claridad. Rellene ambos lados. 1. INFORMACIN DEL SOCIO
Sr. Sra. Dr. _______________________________________________________________________________________________________________________________ Apellido (Incluya sufijo y/o designacin profesional) Nombre Inicial del medio Compaa Informacin de la direccin de negocios: Calle / PO Box Ciudad Pas Telfono (incluya el prefijo o el pas y cdigo de la ciudad) Informacin de la direccin personal: Calle / PO Box Ciudad Pas Telfono (incluya el prefijo o el pas y cdigo de la ciudad) Direccin preferida de correo (marque una): Negocio Casa Parada de correo Estado/Provincia E-mail Telfono mvil o alterno (incluya el prefijo o el pas y cdigo de la ciudad) Direccin preferida de facturacin (marque una): Negocio Casa Cdigo Postal Estado/Provincia E-mail Facsmile (incluya el prefijo o el pas y cdigo de la ciudad) Parada de correo Cdigo Postal Puesto/Ttulo
Fecha de nacimiento (mes/da/ao) _____________________________ Ha sido usted alguna vez socio de ISA? No S
Marque lo que sea pertinente: P.E. CSE CCST CAP CIMM Mximo grado de educacin: Escuela superior Asociado/Vocacional Licenciado Maestra Doctorado ISA le asignar a la Seccin local ms cercana. Si tiene una seccin de preferencia, por favor indquela aqu:_____________________________________________________ ESTUDIANTES SOLAMENTE: _________________________________________________________________________________________________________________________ Escuela Obligatorio: Fecha de graduacin (mes/ao)
2. INFORMACION LABORAL
2A. Marque su funcin principal de trabajo: 2B. Compruebe la clasificacin de su industria: (escoja slo una)
(escoja slo una) Ingeniera de Sistemas de Control (B) Educacin (N) Consultora de Ingeniera (AG) Direccin de ingeniera (3) Controles ambientales (AI) Direccin general o corporativa (A) Mercadotecnia o ventas (O) Ingeniera de medida, ensayo, calidad o normas (I) Ingeniera de productos/sistemas OEM (AQ) Ingeniera de planta, operaciones y mantenimiento (E) Sistemas de informacin de planta (G) Ingeniera de diseo de producto, incluyendo I y D aplicado (1) Ingeniera de produccin (D) Investigacin y Desarrollo (J) Ingeniera de sistemas de seguridad (AJ) Ingeniera de programas (F) Ingeniera de diseo de sistemas (S) Integracin de sistemas (H) Apoyo tcnico o de ingeniera (K) Estudiante (AU) Sistema de informacin de gestin (AB) Sistema de automatizacin de fabrica (AD) Administracin de cadena de suministro (AH) Otro (P) __________________________
Industrias de fabricacin Productos qumicos (2800) Otro equipo electrnico/elctrico (3600) Alimentos (2000) Maquinaria y equipo industrial incluyendo computadoras (3500) Aparatos de Instrumentacin, medida, anlisis y control (3800) Refineras de petrleo e industrias relacionadas (2900) Productos farmacuticos (2830) Metales primarios (3300) Pulpa, papel y productos afines (2600) Caucho y varios plsticos (3000) Semiconductores y componentes electrnicos (3670) Productos de piedra, arcilla, vidrio y hormign (3200) Textiles (2200) Productos del tabaco (2100) Productos de vlvulas, ajustes y fabricados de metal (3400) Minera Minera de metales (1000) Extraccin de petrleo y gas (1300)
Empresas del servicio pblico Transporte Aeroespacial (3760) Transporte Aviones (3720) Transporte Automviles (3710) Transporte Otro (3700) Utlidades (4900) Electricidad (4910) Servicios pblicos Gas natural (4920) Servicios pblicos Combinacin (Nuclear/ combustible fsil, etc.) (4930) Servicios pblicos Tuberas de distribucin excepto gas natural (4600) Servicios pblicos Agua/ aguas negras (4940) Ingeniera y otros servicios Comunicaciones / distribucin de datos (4810) Construccin (1700) Educacin (8200) Servicios de ingeniera (8710) Gobierno (9100) Ventas y servicio de aparatos de instrumentacin y control (5000) Consultora de direccin (8740) Investigacin, desarrollo y ensayo (8730) Integracin de sistemas (7370) Otro ____________________________
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4. OPCIONES DE BENEFICIOS
Beneficios opcionales de pago: Los siguientes beneficios estn disponibles con pago previo de una cuota como se indica a continuacin.
InTech Para reservar una edicin digital de InTech en vez de una edicin impresa, marque aqu............................................................................................................................................ gratis Transacciones ISA Suscripin de papel Una publicacin trimestral de los mejores artculos tcnicos en su profesin....................................................................................................$59 US/ao Opcin por correo areo de InTech Para recibir InTech por correo areo para socios fuera de los Estados Unidos, Europa, Canad, India, Centro y Sudamrica y Japn (Multiplique el precio de suscripcin por el nmero de aos como socio de ISA) .............................................................................................................$120 US/ao Coleccin de papeles tcnicos de ISA baje mas de 2.000 papeles de los 15 comunidades tecnolgicas. ................................................................................................................................ gratis ENTRE LA CANTIDAD TOTAL DE OPCIONES DE BENEFICIOS AQU $__________US
Departamento de Industrias y Ciencias Industrias Aeroespaciales (B) Industrias Qumicas y del Petrleo (G) Minera y Metales (V) Construccin y Diseo (K) Grupo de Inters Tcnico (sin costo)
Industria de Energa Elctrica (O) Industrias Alimenticias y Farmacuticas (R) Industria de Pulpa y Papel (L) Industrias del Agua y Aguas Negras (X) txtil
Departamento de Automatizacin y Tecnologa Medicin y Control de Proceso (H) Tecnologa de Computadoras (D) Sistemas de Robtica y Expertos (C) Direccin (W) Seguridad de Grupo (S) Telemetra y Comunicaciones (N) Anlisis (A) Medida de Pruebas (J) Sistemas de Control Automtico (M)
cristal y cermica
6. OPCIONES DE CONTRIBUCIONES A ISA Todos los donativos se pueden deducir de impuestos en los Estados Unidos.
(*PARA CADA DONATIVO DE $25 O MAS, LA ISA CONTRIBUIR UN MONTO IGUAL.) Fundacin educativa de ISA: $ _______ US* Fondo internacional de competicin de estudiantes ISA: $______ US Fundacin de normas y prcticas ISA: $______ US* Fondo general de ISA: $_______ US ENTRE LA CANTIDAD TOTAL DE CONTRIBUCIN AQU $__________US
Enve por correo este formulario a ISA, PO Box 3561, Durham, NC 27702-3561, USA o enve por facsmile este formulario al (919) 549-8288 (solamente pedidos con tarjeta de crdito), o llame al Servicio de Clientes de ISA al (919) 549-8411. MasterCard Cheque Visa American Express Discover Nmero de la tarjeta de crdito _________________________________ Fecha de vencimiento (mm/aaaa) ___________
Giro postal
FIRMA (Esta solicitud no puede procesarse sin su firma) Firma: __________________________________________________________ Fecha: ___________________________
Al completar esta solicitud, usted reconoce que ISA necesita la informacin para darle el servicio como socio. Ocasionalmente, hacemos que esta informacin est disponible para compaas cuyos productos o servicios pueden ser de inters para usted. Revise la Declaracin de Privacidad de ISA en su totalidad en www.isa.org/lawyer o solicite una copia llamando al (919) 549-8411. No proporcione mi nombre e informacin de contacto a compaas que venden productos y servicios. No me comuniquen las actividades de ISA.
**Las cuotas de ISA incluyen una suscripcin a InTech, para la que se hace una asignacin anual no deducible de $8.71 para socios regulares y de $8.71 para socios estudiantes.
60-2786-128
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