Avaliao terica Prova escrita consultada (PEC) - Mdulo de Medicina Intensiva Data: Nome completo: Numero de matrcula: Turma

a de prtica: Analise atentamente o caso clnico abaixo e responda de forma escrita em folha anexa Um paciente do sexo masculino, 66 anos, pesando 90kg, foi admitido na UTI h 7 dias por exacerbao de DPOC por broncoespasmo, piora da dispneia, aumento da tosse e expectorao que se tornou de aspecto purulento aps uma gripe. Ainda na emergncia foi intubado e no mesmo dia transferido para um UTI clnica, do tipo fechada quanto a sua sistemtica de funcionamento. Antecedentes: Ex-fumante (40 maos/ano), hipertensa, diabtica (controlada com dieta). Acompanhava em ambulatrio por sua doena de base para qual utilizava tiotrpio, formoterol e budesonide por via inalatria h 8 meses, tendo obtido apenas uma melhora parcial dos sintomas de dispneia aos mdios esforos com estas medicaes. Na passagem de planto os seguintes dados so identificados: Sondas cateteres e drenos: Em IOT (D5), tubo 8,0mm, acesso venoso posicionado em veia cava superior, tipo duplo lumen, SNE, PA no-invasiva, Presso do balonete do tubo de: 45cmH2O. Neurolgico: Alerta, um pouco agitado. Nos testes para delirium no conseguiu manter a ateno errando diversos itens perguntados. Segue em uso de dexmedetomidina IV em bomba de infuso contnua. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Tnus muscular globalmente diminudo mas consegue elevar os membros vencendo a gravidade. Cardiovascular: PA: 110x60mmHg, P:115ppm, regular, com PVC: 10mmHg, enchimento capilar: 5s. lactato arterial: 3,0 mmol/L (Normal at 2). SvO2: 60%. ECG vide figura 1. AC: RCR, em 2T, bulhas hipofonticas. Respiratrio: Ajustes do ventilador, grficos de mecnica respiratria e gasometria vide figura 3. Evidente uso de musculatura acessria da respirao (eternocleidomastoideo e mm. abdominais) AP: MV diminudo nas bases com crepitaes finas em pores inferiores, mais direita, presena de sibilos expiratrios difusos. Prescrito uso de inalao com salbutamol + ipratrpio cada 4h. Presena de secreo francamente purulenta aspirao do tubo traqueal. Raio-X de trax vide figura 2. Renal-metablico: Balano hdrico nas ltimas 24h: +400ml, acumulado em 7 dias: +3000ml, Diurese nas 24h:1000ml, ltimas 6h, 180ml, Cr atual:1,5mg/dL, Cr basal:0,9mg/dl, Ur atual:90mg/dl, Ur basal:45mg/dl, Na+:130mEq/L, K+:4,0mEq/L, Ca++total: 8g/dl, Albumina:3,5g/dl, Mg++:1,8mEq/L. Edema em parede abdominal e membros superiores (2+/4+). Glicemia capilar:240mg/dl (nas duas ltimas medidas). Sumrio de urina: sem alteraes significativas. TGI: Tolerando dieta por SNE. RHA: presentes. Abdome: Plano e flcido. Anictrico. TGO:30 TGP:45. Em uso de Ranitidina IV. Hemato-infeccioso: Exames: admisso: atuais: Hb (g/dl): 12,1 10,2 Leu (cels/mm3): 8.000 14.500 Neut. (%): 55% 75% Bt (%): 2% 12% Plaq (cels/mm3): 200.000 140.000 D-dmero:1500 (normal at 400), TAP:18s, RNI:1,3 TPTA:32s (Controle 28s). Temperatura:38,4oC. Em uso de enoxaparina 40mg 1x/dia. Em uso de levofloxacina 500mg/d IV, D6. PCR a admisso: 60 e no dia: 90. Hemoculturas e culturas de aspirado traqueal admisso: negativas. Considere peso ideal de 62kg.

Figura 1. ECG do paciente no 1o dia de admisso na UTI. No houve mudanas significativas neste padro exceto por taquicardia sinusal no momento.

Figura 2. Esquerda, raio-X de trax admisso na UTI; direita, raio-x de trax no 7o dia de internao na UTI.

Figura 3. Ajustes do ventilador pulmonar, gasometria arterial e dados de monitorizao da ventilao no momento. Perguntas: 1. Qual o principal problema do paciente no momento? Resumir em uma linha Sepse grave secundria a pneumonia associada a ventilao mecnica 2. Quanto a funo neurolgica: a) O que est ocorrendo com o quadro psquico do paciente? Delirium e agitao, Ramsay 1 b) Que conduta farmacolgica voc recomendaria e porqu? Midazolam IV +/- Haloperidol IV (Fentanil, opcional). Suspender dexmedetomidina 3. Quanto ao sistema cardiovascular: a) Que interpretao adequada para os achados no ECG ? H sinais de sobrecarga de cmaras direitas (AD e VD) com ondas P proeminentes em DII e DIII alm de uma ausncia de progresso de onda R nas precordiais em direo a V6. b) O paciente est chocado? Justifique sua resposta.\\ No. Apesar do mesmo apresentar sinais de hipoperfuso tissular no momento indicada pela elevao do lactato e reduo da SvcO2 com prolongamento do enchimento capilar, tais alteraes podem eventualmente ser revertidas aps prova de volume IV. Alm disso a PVC encontra-se baixa para um paciente em VM e a PAS ainda ;e superior a 90mmHg e a PAM est ainda acima de 70mmHg c) Que tipo de monitorizao hemodinmica adicional voc recomendaria e porqu? Monitorizao da PAM invasiva para maior preciso na avaliao do status hemodinmico e medida do DC pela Variao da presso de pulso. Caso se configure o choque pode-se lanar mo do Cateter de Swan-Ganz caso a equipe da UTI domine bem a tcnica, que vem em desuso. e) Que conduta quanto ao manejo do status hemodinmico voc recomendaria? Prova de volume com cristaloides ou colides 4. Quanto a ventilao mecnica e ao sistema respiratrio : a) Que alterao da mecnica respiratria pode ser observada nas curvas de ventilao? Presena de auto-PEEP ou PEEP intrnseca b) Qual o distrbio gasomtrico apresentado (considere HCO3-:30mEq/l e BE:+5) Alcalose metablica c) No modo ventilatrio em uso, como se d a ciclagem do ventilador? A um percentual do pico de fluxo inspiratrio ou simplesmente a fluxo d) Como voc avalia a eficincia da troca gasosa pulmonar quanto a oxigenao? Baixa eficincia e) Qual mudana voc faria nos ajustes do ventilador? (leve em considerao a sua resposta a pergunta 2) Mudaria para um modo A/C (VCV ou PCV) com freq.. resp. mnima para garantir a ventilao ante a necessidade de aumentar a sedao pelo desconforto respiratrio associado tambm ao delirium

f) Com relao ao tratamento da doena de base que conduta recomendvel? Associar corticoterapia sistmica que comprovadamente reduz o tempo de internao de pacientes com exacerbao de DPOC g) O que voc faria quanto a presso do balonete do tubo traqueal? Reduzir para valores entre 25 a 30cmH2O 5. Com relao a funo renal: a) Como voc explicaria as alteraes da funo renal do paciente? H disfunco renal aguda de origem provavelmente multifatorial: fatores renais (mediadores da sepse, doen;ca renal pre-existentes pela HAS e DM) e fatores pr-renais: hipoperfuso renal por reduo da volemia e/ou do dbito cardaco b) Que conduta voc recomendaria ? Infuso de cristaloides IV e monitorizao horria da diurese. Evitar emprego de diurticos no momento. 6. Do ponto de vista hemato-infeccioso: a) Que exames voc solicitaria? Hemoculturas (02) cultura de aspirado traqueal e/ou de lavado bronco-alveolar e de urina. b) Voc recomendaria mudanas na antibioticoterapia? Em caso positivo, quais seriam? Sim. Mudaria para um esquema adequado a cobertura da flora bacteriana da UTI, incluindo bactrias GRAMque comumente cursam com PAV tardia (> 5dias de admisso): Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni e enterobactrias. Um esquema inicial poderia ser piperacilina-tazobactam ou imipenem ou cefepime associado a ciprofloxacino Discutiria com a CCIH do hospital; c) Que explicao ou explicaes so plausveis para a anemia, reduo de contagem de plaquetas e elevao do D-dimero? A ativao da cascata de coagulao pela sepse d) O que voc faria quanto a profilaxia de trombose venosa profunda e TEP? Subsituiria enoxaparina por heparina no fracionada ante o quadro de disfuno renal aguda. 7. Que informao sobre o prognstico voc daria aos parentes do paciente? Resuma em 2 linhas. O prognstico bastante reservado, a probabilidade de sobrevida ao quadro atual de cerca de 50% 8. Caso os parentes do paciente chamem um mdico de confiana da famlia, no intensivista, para acompanhar o mesmo ele encontrar facilidade ou dificuldades para fazer valer suas decises sobre o caso? Justifique sua resposta. Resuma em 2 linhas. Dificuldades. Trata-se de UTI fechada e o mdico no-intensivista o que pode dificultar o dilogo e a compreenso das condutas, avaliao do prognstico, comunicao com os familiares numa mesma linguagem . 9. Como voc classificaria este paciente quanto ao seu nvel de prioridade para admisso em UTI caso o paciente ainda estivesse na emergncia por falta de vagas de leitos de UTI? Prioridade nvel 3