Gastroenterol.

latinoam 2012; Vol 23, Supl N 1: 58-62

Artculos de Revisin

Neoplasias del intestino delgado

Francisco Javier Biel M.1, Enrique A. Biel W.2 y Paloma I. Becker S. M.3
1 Departamento Medicina Interna. Universidad de la Frontera. Clnica Alemana Temuco, Chile 2 Alumno Escuela de Medicina. Universidad de Concepcin. Concepcin, Chile 3 Alumna Escuela de Medicina. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

Small intestinal neoplasms

Small intestine tumors are infrequent lesions during the routine clinical practice. They appear sporadically, in association with genetic diseases (e.g familiar adenomatous polyposis or Peutz-Jeghers syndrome), or associated to chronic inammatory diseases (e.g Crohns disease or celiac disease). Benign tumors of small intestine (e.g leiomyomas, lipomas, adenomas, hamartomas or desmoid tumors) are generally asymptomatic, and may show up with intussusception. Primary malignant small intestine tumors (e.g adenocarcinoma, leiomyosarcoma, carcinoid tumor and lymphoma), can appear with intestinal obstruction, jaundice, digestive bleeding or abdominal pain. Small intestine metastatic lesions can appear by nearness, peritoneal metastasis or by hematological way. This last dissemination type is infrequent and more typically of melanoma. Because of its low prevalence, unspecic symptomatology and relative inaccessibility by conventional endoscopy, the diagnostic of small intestine neoplasm is often made several months after the rst symptoms. Enteroclysis is a useful imaging technique towards the small intestine neoplasm suspicion. The endoscopic capsule and enteroscopy are actually the best diagnostic and therapeutic methods for this type of neoplasm. The treatment depends in the type of neoplasm, being the tumoral resection the rst-line therapy. Key words: Small intestinal neoplasms, small intestinal tumors, enteroscopy, endoscopy capsule.

Recibido: 08 de abril de 2012 Aceptado: 09 de junio de 2012

Correspondencia a:

Dr. Francisco Biel Morales Senador Estbanez 645. Temuco, Chile. Tel: (56-45) 2011126 / 2011127 E-mail: fbielm@gmail. com

Introduccin
El intestino delgado es una estructura tubular de unos 5-6 m de longitud (75% longitud del tracto gastrointestinal), que contiene un 90% del rea de supercie absortiva gastrointestinal. A pesar de esta gran rea de supercie epitelial, las neoplasias de intestino delgado son poco frecuentes, comprendiendo slo 1-2% de todas las neoplasia gastrointestinales (0,3% de todas las neoplasias del organismo)1,2. Aunque 75% de los tumores encontrados en estudios de autopsias son benignos, la mayora de los tumores sintomticos detectados por ciruga son malignos3. Las neoplasias benignas de intestino delgado son a menudo asintomticas y curan al momento de la reseccin. En contraste, las neoplasias primarias malignas del intestino delgado tienen un mal pronstico y con frecuencia existe enfermedad metastsica al momento del diagnstico4. La cpsula endoscpica (CE) y algunas nuevas tcnicas radiolgicas han facilitado la deteccin de estas neoplasias. La enteroscopa de doble baln (EDB) puede detectar pequeos tumores no diagnosticados por CE, adems de tener la ventaja de poder tomar muestras de biopsias, marcacin tumoral y eventual reseccin endoscpica.

a su baja incidencia. Estudios realizados en serie de autopsias reportan incidencias de 0,15 a 0,85%5. En pacientes sintomticos con neoplasias benignas de intestino delgado, los tipos ms comunes son el leiomiomas, lipoma, adenoma y angiomas6. La incidencia de neoplasia maligna de intestino delgado es variable, siendo ms alta en Norteamrica y Europa occidental. Existe un ligero predominio en el sexo masculino (relacin 1,5:1), con una edad promedio de aparicin de 65 aos. El carcinoide (44,3%) y el adenocarcinoma (32,6%) son las neoplasias malignas primarias ms frecuentes, seguidos por el linfoma (14,8%) y sarcomas (8,3%)4. El adenocarcinoma se presenta con ms frecuencia en duodeno o yeyuno proximal, mientras que carcinoides y linfomas comprometen con mayor frecuencia el leon. El cncer metastsico de intestino delgado es ms frecuente que el cncer primario. Aparece por invasin directa de rganos adyacentes o metstasis a distancia7. Factores de riesgo Algunas condiciones mdicas y genticas se han asociado a un aumento del riesgo de desarrollar cncer de intestino delgado, incluyendo la enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, sndrome Peutz-Jeghers (plipos hamartomatosos principalmente en yeyuno e leon), poliposis adenomatosa familiar y el cncer colorrectal hereditario no poliposo (Tabla 1). La enfermedad celaca se asocia a un riesgo au-

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos de neoplasia de intestino delgado son escasos, probablemente debido S 58

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Tabla 1. Tipos, factores de riesgo, distribucin y presentacin clnica de los tumores de intestino delgado Tipo Adenoma Leiomioma Lipoma Fibroma Hemangioma Carcinoma Carcinoide Linfoma Sarcoma Neuroendocrino Metastsico Melanoma, mama, pulmn, ovario, colon, cervicouterino Enfermedad celaca, enfermedad autoinmune, inmunosupresin Enfermedad de Crohn Duodeno, leon leon leon Yeyuno, leon, Meckel Intestino delgado proximal Factor de riesgo Garders, poliposis adenomatosa familiar Distribucin Duodeno, ampular Presentacin Obstruccin, sangrado digestivo Obstruccin, sangrado digestivo Obstruccin, sangrado digestivo Obstruccin, masa asintomtica Sangrado Obstruccin, sangrado digestivo, masa abdominal A menudo asintomtico, obstruccin, sndrome carcinoide Fatiga, baja de peso, dolor, obstruccin, masa, sangrado Obstruccin, dolor, sangrado Masa, sntomas especcos (hormonas) Obstruccin, sangrado

mentado de desarrollar linfoma de intestino delgado y adenocarcinoma. La incidencia reportada es mayor en los primeros 3-4 aos del diagnstico, siendo mayor en aquellos sujetos con escasa adherencia a dieta libre de gluten8. La enfermedad de Crohn se asocia a mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma y, en menor grado linfoma de intestino delgado. El riesgo aumenta en pacientes de sexo masculino, enfermedad prolongada y compromiso de intestino delgado (estenosis y fstulas). Varios factores ambientales han sido evaluados para estimar su relacin con el cncer de intestino delgado, incluyendo la obesidad, el consumo de alcohol, tabaco, azcares renados, carnes rojas y alimentos ahumados, todos ellos con resultados contradictorios9.

4. El benzopireno, carcingeno conocido en varios alimentos, es convertido en metabolitos menos txicos por la benzopireno hidrolasa, enzima presente en mayores concentraciones en intestino delgado. 5. Aumento tejido linfoide con altos ttulos de inmunoglobulina A que pudiera tener un efecto protector.

Clasicacin
Los tumores de intestino delgado pueden ser divididos en tumores benignos, malignos y metastsicos (Tabla 2). A continuacin detallaremos los tipos ms frecuentes: I. Neoplasias malignas A. Adenocarcinoma: representa 24-40% de los cnceres de intestino delgado. El riesgo de desarrollar adenocarcinoma es mayor en pacientes con cncer colorrectal, lo que sugiere un proceso patolgico comn. Aproximadamente 70% de los adenocarcinoma se encuentran en el duodeno y yeyuno, excepto aquellos casos asociados a enfermedad de Crohn que se presentan preferentemente en el leon. La edad de presentacin es entre los 50 y 70 aos10. Un 35% de los pacientes tiene enfermedad metastsica al momento del diagnstico. B. Carcinoide: su localizacin ms frecuente es el tracto gastrointestinal (67%), principalmente en el leon. Es la neoplasia maligna ms frecuente del intestino delgado (29-40%). La edad de aparicin es S 59

Patogenia propuesta en carcinognesis

La razn exacta de la baja incidencia de neoplasias en el intestino delgado comparado con el colon no est bien denida, sin embargo se han propuesto varias teoras para explicar esta diferencia7: 1. El contenido lquido del intestino delgado pudiera producir menos irritacin mucosa que el contenido slido del colon. 2. Trnsito rpido del contenido intestinal a travs del intestino delgado, con menor tiempo de exposicin mucosa a carcingenos luminales. 3. La menor carga bacteriana del intestino delgado puede resultar en una disminucin en la conversin de cidos biliares en potenciales carcingenos por microorganismos anaerbicos.
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Tabla 2. Clasicacin de las neoplasias de intestino delgado Benignos Leiomioma Adenoma Lipoma Hamartoma glndulas de Brunner Hemangioma Hiperplasia nodular linfoide Malignos Adenocarcinoma Linfoma Leiomiosarcoma GIST Adenocarcinoma ampular Neuroendocrinos Carcinoide Ganglioneuroma Gastrinoma Somatostatinoma Vipoma Condiciones asociadas a neoplsicas intestino delgado Sndrome Peutz-Jeghers Enfermedad celaca Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado Enfermedad de Crohn Neurobromatosis SIDA Sndrome poliposis mltiple hereditaria Metastsica Melanoma maligno Broncognico Cncer de mama

linfoma de Burkitt)13. El linfoma de clulas T es menos frecuente y se encuentra asociado a enfermedad celaca. II. Tumores metastsicos Las lesiones metastsicas ocurren por invasin directa de rganos adyacentes o bien por metstasis a distancia (va hematgena)14. La invasin directa puede ocurrir desde el estmago, pncreas, hgado, riones, glndulas suprarrenales, tero, ovario o mesenterio. El compromiso a distancia es propio del melanoma (ms frecuente), mama, pulmn, riones y testculo. III. Neoplasias benignas La frecuencia de las neoplasias benignas aumenta a medida que se avanza del duodeno al leon. Los tumores ms frecuentes son los adenomas, leiomiomas, lipomas y tumores vasculares (hemangiomas, granuloma pigeno).

Manifestaciones clnicas
La mayora de los tumores de intestino delgado son inicialmente asintomticos o se presentan con sntomas inespeccos (anorexia, baja de peso, anemia y/o dolor abdominal), por lo que el diagnstico de stos es generalmente tardo15. Los sntomas ms comnmente asociados son debidos a la obstruccin y el sangramiento. La obstruccin intestinal se maniesta como dolor abdominal recurrente, postprandial, de carcter clico, localizado en la zona periumbilical o epigstrica. En algunos casos, el dolor abdominal se acompaa de meteorismo, nuseas y/o vmitos. El sangrado oculto es una presentacin clnica comn, mientras que el sangrado masivo es infrecuente y asociado a tumores hipervascularizados (leiomiomas, angiomas y sarcomas). La intususcepcin es infrecuente en adultos, asocindose a plipos de Peutz-Jeghers y lipomas. Las lesiones periampulares pueden cursar con ictericia. En un reporte de 49 pacientes con neoplasia de intestino delgado (17 benignos, 32 malignos), 47% de los tumores benignos fueron asintomticos, versus 6% de los tumores malignos. Los tumores benignos sintomticos se presentaron, en su mayora, con hemorragia gastrointestinal aguda (29%, versus 6% de los tumores malignos). Por otra parte, los tumores malignos se presentan con mayor frecuencia con dolor abdominal y prdida de peso (63% versus 24% de los tumores benignos)16. El examen fsico es la mayora de las veces anodino, pudiendo palparse una masa abdominal en tumores de gran tamao. Algunos hallazgos pudieran sugerir etiologas especcas: por ejemplo hiperpigGastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl N 1: 58-62

entre los 50 y 60 aos. Debido a su lento crecimiento, la mayora son encontrados de manera incidental. El sndrome carcinoide se produce en slo el 10% de los pacientes, usualmente en contexto de enfermedad mestastsica11. C. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): se presentan como tumores submucosos de diferentes tamaos, a veces ulcerados. Poseen la caracterstica de ser positivos para C-kit y CD34. Pueden desarrollarse en todo el tracto gastrointestinal, siendo ms frecuentes en estmago (60%), seguido de yeyuno e leon (30%) y nalmente duodeno (4-5%)12. D. Procesos linfoproliferativos: el linfoma puede comprometer el intestino delgado de manera primaria o como componente de una enfermedad sistmica con compromiso gastrointestinal. La mayora de los linfomas gastrointestinales son de extirpe B (linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), linfoma difuso de clulas B, linfoma con clulas en manto, y S 60

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mentacin bucal en el sndrome de Peutz-Jeghers; rash cutneo, diarrea, palpitaciones y broncoconstriccin en el sndrome carcinoide.

Diagnstico
Es importante sealar que debe existir un alto ndice de sospecha en pacientes con historia sugerente, o condiciones asociado a mayor riesgo de presentar neoplasias de intestino delgado, que nos permita realizar un diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Los exmenes de rutina (ultrasonografa, radiologa convencional y estudio endoscpico) son poco sensibles para el diagnstico precoz de estas neoplasias. Los mtodos diagnsticos actualmente utilizados se pueden clasicar en estudios radiolgicos y endoscpicos. A. Radiologa La tomografa computarizada (TC): tiene la capacidad de detectar alteraciones en aproximadamente 70-80% de los pacientes con tumores de intestino delgado. Adems de identicar el tumor primario, la TC permite evaluar diseminacin a sitios distantes y compromiso ganglionar17. Sin embargo, esta tcnica posee una baja sensibilidad en detectar tumores de pequeo tamao, y muchas veces no logra diferenciar los distintos tipos de neoplasias. Enteroclisis: es un estudio radiogrco de doble contraste que utiliza un medio acuoso para distender las asas de intestino delgado, y permite visualizar ecientemente el lumen intestinal y la supercie mucosa. En un estudio que incluy 219 pacientes con sospecha clnica de neoplasia de intestino delgado y estudio endoscpico tradicional normal18, la enteroclisis por TC demostr tumor de intestino delgado en 55 pacientes. De stos, se demostr tumor en 50; los 5 restante resultaron ser falsos positivos. De los 164 pacientes con enteroclisis normal, se encontr tumor en 9 pacientes. La sensibilidad fue 85%, especicidad 97%, valor predictivo negativo 95%, valor predictivo positivo 91%. B. Tcnicas endoscpicas La endoscopia digestiva alta y baja slo permiten alcanzar el duodeno proximal e ileon distal respectivamente, por lo que pudieran ser tiles en neoplasias proximales (por ej., periampular) y distales (por ej., leon terminal). Por ello, la cpsula endoscpica y la enteroscopia son las tcnicas endoscpicas ms utilizadas en la actualidad para el diagnstico de neoplasias de intestino delgado. Cpsula endoscpica (CE): permite visualizar de forma segura y no invasiva el intestino delgado en
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toda su extensin. Adems, puede guiar el estudio endoscpico del intestino delgado, estimando la ubicacin de la lesin tumoral. Un estudio retrospectivo de 562 pacientes en quienes se les realiz CE por diversos motivos, encontr 50 pacientes con diagnstico de tumores de intestino delgado de los cuales 48% fueron neoplasias malignas19. Su principal desventaja es que no permite la toma de muestras para estudio anatomopatolgico. Enteroscopia: la enteroscopia se reere al paso de un endoscopio ms all del ngulo de Treitz, usando distintas tcnicas, como enteroscopia intraoperatoria, de empuje y de doble baln20. La principal ventaja de esta tcnica, es la capacidad de obtener muestras de tejido y realizar procedimientos teraputicos. No obstante, es un procedimiento invasivo, que requiere experticia del operador y equipamiento especializado. C. Otros mtodos El rol de los marcadores tumorales en la evaluacin de pacientes con sospecha de tumores de intestino delgado no est bien denido. Una proporcin importante de pacientes con adenocarcinoma de intestino delgado tiene elevacin de antgeno carcinoembrionario (CEA). Sin embargo, la sensibilidad y especicidad de este marcador no justican su uso en forma rutinaria. La medicin de 5 hidroxi-indolactico en orina o cromogranina A en suero pudieran orientarnos al diagnstico de tumor carcinoide.

Tratamiento
El manejo de las neoplasias de intestino delgado depende de varios factores: el tipo histolgico, si se trata de tumores benignos, malignos o metastsicos, el estado del tumor (tumor maligno) y su localizacin. Algunos pacientes seleccionados (por ej., asintomticos) con neoplasias benignas de intestino delgado, pudieran ser candidatos a seguimiento radiolgico y/o endoscpico, sin embargo, la mayora de los reportes existentes en la literatura recomiendan la extirpacin de la lesin (endoscpica o quirrgica). Con la excepcin del linfoma primario de intestino delgado, el rol de la quimioterapia y radioterapia es limitado. Existe evidencia de que algunas neoplasias (GIST) son susceptibles de terapia molecular dirigida contra receptores expresados por clulas tumorales21.

Resumen
Los tumores de intestino delgado son lesiones infrecuentes en la prctica clnica habitual. Aparecen de forma espordica en asociacin con enfermedades S 61

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genticas (por ej., poliposis adenomatosa familiar o sndrome de Peutz-Jeghers), o bien asociados a enfermedades inamatoria crnicas intestinales (por ej., enfermedad de Crohn o enfermedad celaca). Los tumores benignos de intestino delgado (por ej., leiomiomas, lipomas, adenoma, hamartoma o tumor desmoide) son generalmente asintomticos, pudiendo manifestarse con intususcepcin. Los tumores malignos primarios de intestino delgado (por ej., adenocarcinoma, leiomiosarcoma, carcinoide y linfoma), pueden presentarse con obstruccin intestinal, ictericia, sangramiento digestivo o dolor abdominal. Las lesiones metastsicas de intestino delgado pueden aparecer por contigidad, metstasis peritoneal o por va hematgena. Este ltimo tipo de diseminacin es

infrecuente y ms tpico del melanoma. Debido a su baja prevalencia, sintomatologa inespecca y relativa inaccesibilidad por endoscopa convencional, el diagnstico de las neoplasias de intestino delgado es realizado a menudo varios meses despus de iniciado los sntomas. La enteroclisis es una tcnica de imagen til frente a la sospecha de neoplasia de intestino delgado. La cpsula endoscpica y la enteroscopa son los mtodos actualmente de mayor rendimiento para el diagnstico y eventual terapia de este tipo de neoplasias. El tratamiento depende del tipo de neoplasia, siendo la reseccin tumoral la terapia de primera lnea. Palabras clave: Neoplasias intestino delgado, tumores intestino delgado, enteroscopa, cpsula endoscpica.

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