Cap 1

A situao do cncer no Brasil
Fisiopatologia do cncer
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Introduo
O cncer responsvel por cerca de 13% de todas as causas de bito no mundo: mais de 7 milhes de pessoas morrem anualmente da doena (International Union Against Cancer - UICC). Em 2004, o Brasil registrou 141 mil bitos por cncer. As principais causas de morte por cncer no sexo masculino foram de pulmo, prstata e estmago, enquanto no sexo feminino foram de mama, pulmo e intestino. A explicao desse percentual to alto de bitos por cncer est diretamente relacionada maior exposio dos indivduos a fatores de risco cancergenos. Os atuais padres de vida adotados em relao ao trabalho, nutrio e consumo em geral expem os indivduos a fatores ambientais mais agressivos, relacionados a agentes qumicos, fsicos e biolgicos resultantes de um processo de industrializao cada vez mais evoludo. Esta distribuio do processo de industrializao varia de intensidade em funo das desigualdades sociais. Esses modelos de vida tm reflexos importantes no perfil epidemiolgico das populaes. A reduo das taxas de mortalidade e de natalidade indica o prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, levando ao aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares e o cncer. Com o recente envelhecimento da populao, que projeta o crescimento exponencial de idosos, possvel identificar um aumento expressivo na prevalncia do cncer, o que demanda, dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), imenso esforo para a oferta de ateno adequada aos doentes. O cncer constitui, assim, problema de sade pblica para o mundo desenvolvido e tambm para naes em desenvolvimento. No Brasil, a distribuio dos diferentes tipos de cncer sugere uma transio epidemiolgica em andamento. No Brasil, a estimativa, para o ano de 2008, das taxas brutas de incidncia por 1 milho e de nmero de casos novos por cncer em homens e mulheres, segundo a regio e a anlise por macrorregio, mostra que a Regio Sudeste ocupa a primeira posio, responsvel por 242.060 novos casos. A Regio Sul encontra-se na segunda posio, com 99.580 novos casos; a Regio Nordeste tem a terceira colocao, com 78.960 casos novos; a Regio CentroOeste apresenta o quarto lugar, com 28.510 novos casos; e a Regio Norte ocupa o quinto lugar, apresentando 17.620 casos novos.
A situao do cncer no Brasil Captulo 1
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Incidncia e mortalidade
Magnitude do cncer no Brasil
A incidncia do cncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, num ritmo que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da expectativa de vida, conforme mostram as figuras 1 e 2. o resultado direto das grandes transformaes globais das ltimas dcadas, que alteraram a situao de sade dos povos pela urbanizao acelerada, dos novos modos de vida e novos padres de consumo. A estimativa para 2006 previa uma ocorrncia de 472 mil casos novos de cncer no Brasil (ou 355 mil, se excludos os casos de tumores de pele no-melanoma), o que corresponde a quase dois casos novos por ano para cada 1.000 habitantes. Os cnceres mais incidentes, exceo do de pele no-melanoma, so os de prstata, pulmo e estmago no sexo masculino; mama, colo do tero e intestino no sexo feminino. Quanto mortalidade, em 2004, o Brasil registrou 141 mil bitos. Cncer de pulmo, prstata e estmago foram as principais causas de morte por cncer em homens; mama, pulmo e intestino, as principais na mortalidade feminina por cncer.
Figura 1 - Nmeros no mundo

Fonte: INCA (2006, p. 52)
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Figura 2 - Populao brasileira de 80 anos ou mais, por sexo (1980-2050)
O Sistema nico de Sade (SUS) registrou 423 mil internaes por neoplasias malignas em 2005, alm de 1,6 milho de consultas ambulatoriais em oncologia. Mensalmente, so tratados cerca de 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial. Observe a figura 3.
Figura 3 - Gastos federais em assistncia oncolgica

Nos ltimos cinco anos, ocorreu um aumento expressivo no nmero de pacientes oncolgicos atendidos pelas Unidades de Alta Complexidade do SUS (figura 4), o que pode estar refletindo em uma melhora na capacidade do sistema em aumentar o acesso aos recursos de tratamento especializado, ainda que pesem os gargalos existentes em algumas especialidades, as dificulda-
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des de regulao e articulao entre as unidades da rede e a inexistncia de resultados positivos na sade da populao.
Figura 4 - Internaes por neoplasias malignas no SUS (2000-2005)

Perfil da incidncia
Do total de casos novos em 2006 (figura 5), 234.570 foram para o sexo masculino e 237.480 para o sexo feminino. O cncer de pele no-melanoma (116 mil casos novos) o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), prstata (47 mil), pulmo (27 mil), clon e reto (25 mil), estmago (23 mil) e colo do tero (19 mil). Os tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o cncer de pele no-melanoma, so os de prstata, pulmo, estmago e clon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo.
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Figura 5 - Casos novos de cncer em 2006, para homens e mulheres, no Brasil

A distribuio dos casos novos de cncer segundo a localizao primria bem heterognea entre estados e capitais do pas, o que fica evidenciado ao se observar a representao espacial das diferentes taxas brutas de incidncia de cada Unidade da Federao (observe as figuras 6 e 7). As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores taxas, enquanto as regies Norte e Nordeste mostram taxas mais baixas. As taxas da Regio Centro-Oeste apresentam padro intermedirio.
Figura 6 - Casos novos estimados sexo masculino

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Perfil da incidncia nas cidades com registro de cncer de base populacional (RCBP) ativo
Entre as cidades brasileiras com Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP) em funcionamento, h informaes disponveis de 19 delas, o que significa que so monitorados 19% da populao do pas. Nessas cidades, observa-se, em relao aos principais tumores mama em mulheres e prstata em homens (figuras 11 e 13) grandes variaes nas taxas ajustadas, com valores mais elevados para as cidades localizadas nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Essas diferenas regionais se repetem para cnceres de pulmo (figura 10) e intestino, tanto em homens quanto em mulheres. Os tumores de pulmo apresentam maior incidncia no sexo masculino, enquanto os de intestino mostram pouca diferena na comparao entre os sexos. Os dados indicam ainda que o cncer de estmago (figura 8) atinge mais o sexo masculino com ocorrncia de taxas altas em vrias cidades na maioria das regies. J os tumores do colo do tero tm taxas mais elevadas nas cidades das regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste (figura 12).
Figura 7 - Casos novos estimados sexo feminino
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Figura 8 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de estmago, ajustadas por idade, em homens e mulheres, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
As variaes regionais na incidncia do cncer decorrem de perfis heterogneos de exposio a fatores de risco, que se associam ao aparecimento de diferentes tipos de cncer. As informaes sobre incidncia tambm so afetadas por diferenas na capacidade diagnstica dos servios de sade, o que pode levar a uma subestimao da incidncia real em algumas regies.
Figura 9 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de clon e reto, ajustadas por idade, em homens e mulheres, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
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Figura 10 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de traquia, brnquio e pulmo, ajustadas por idade, em homens e mulheres, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
Figura 11 Distribuio das taxas de incidncia de cncer mama, ajustadas por idade, em mulheres, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
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Figura 12 Distribuio das taxas de incidncia de cncer do colo do tero, ajustadas por idade, em mulheres, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
Figura 13 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de prstata, ajustadas por idade, em homens, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
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Cncer peditrico
Enquanto os tumores nos adultos esto, em geral, relacionados exposio aos vrios fatores de risco j citados, as causas dos tumores peditricos ainda so pouco conhecidas embora em alguns tipos especficos j se tenha embasamento cientfico de que sejam determinados geneticamente. Do ponto de vista clnico, os tumores infantis apresentam menores perodos de latncia, em geral crescem rapidamente e so mais invasivos. Por outro lado, respondem melhor ao tratamento e so considerados de bom prognstico. O cncer peditrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das populaes. Internacionalmente, os tumores peditricos mais comuns so as leucemias, os linfomas e os tumores do Sistema Nervoso Central. No Brasil, a partir dos dados obtidos do RCBP, observou-se que os tumores peditricos variaram de 1,0% (Palmas, 2000-2001) a 4,6% (Campo Grande, 2000), e que os mais freqentes tambm foram leucemias, linfomas e tumores do Sistema Nervoso Central.
A leucemia o cncer de maior ocorrncia em crianas (figura 14). Na maioria dos pases, crianas abaixo de 5 anos so as mais freqentemente acometidas por esse tipo de neoplasia. No Brasil, a variao percentual desse tumor foi de 45% (Manaus, 1999) a 15% (Belo Horizonte, 2000).
Quadro 1 Freqncia relativa de leucemias, linfomas, tumores de SNC e outros tumores, para todos os RCBP
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As taxas de incidncia para esse tumor, com base nos dados dos RCBP brasileiros, variaram de 8,1 por 100 mil em Cuiab (2000-2002) a 2,2 por 100 mil em Palmas (2000-2001), no sexo masculino. No feminino, observou-se maior taxa em Curitiba (1998), de 6,8 por 100 mil, e menor em Goinia (1996- 2000), de 0,5 por 100 mil, conforme quadro 1.
Figura 14 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de leucemias infantis, ajustadas por idade, em meninos e meninas, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
Nos pases desenvolvidos, os linfomas constituem de 7% a 18% das neoplasias peditricas, ocupando o terceiro lugar. J nos pases em vias de desenvolvimento, correspondem ao segundo lugar, atrs apenas das leucemias. No Brasil, segundo os dados levantados pelos RCBP, esse percentual variou de 23% (Natal, 1998-2000) a 9% (Aracaju, 1996-1998) (ver quadro 1). As maiores taxas de incidncia observadas nos RCBP brasileiros foram 6,1 por 100 mil em Belo Horizonte (2000) no sexo masculino e 3,9 por 100 mil em Natal (1998-2000) no sexo feminino. As menores taxas de incidncia observadas foram 1,0 por 100 mil (Manaus, 1999) e 0,6 por 100 mil (Goinia, 1996-2000), para o sexo masculino e feminino, respectivamente. Observe a figura 15.
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Figura 15 Distribuio das taxas de incidncia de cncer de linfomas infantis, ajustadas por idade, em meninos e meninas, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
Os tumores do Sistema Nervoso Central (figura 16) correspondem a uma taxa de 8% a 15% das neoplasias peditricas o mais freqente grupo de neoplasias slidas malignas na faixa peditrica. Em pases desenvolvidos, esses tumores representam o segundo grupo de diagnstico mais comum; nos pases em desenvolvimento, o terceiro tipo de neoplasia mais incidente. Nos RCBP brasileiros, o percentual dessa neoplasia variou de 18% (Goinia 1996-2000) a 2% (Joo Pessoa, 1999-2001) (ver quadro 1). As taxas de incidncia variaram de 5,5 por 100 mil em Belo Horizonte (2000) a 0,4 por 100 mil em Natal (1998-2000) no sexo masculino. Para o sexo feminino, observou-se a maior taxa no Distrito Federal (1999-2001), de 3,8 por 100 mil, e a menor em Vitria (1997), de 0,5 por 100 mil.
Figura 16 Distribuio das taxas de incidncia de cncer do Sistema Nervoso Central, ajustadas por idade, em meninos e meninas, segundo o RCBP e perodo de referncia dos dados
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Essas informaes podem contribuir para a tomada de decises dos gestores de sade no enfrentamento do cncer peditrico, bem como fornecer subsdios para a formulao de hipteses em estudos epidemiolgicos a serem investigadas futuramente.
Ateno!
Recomenda-se cautela na interpretao dos dados, sobretudo em locais com apenas um ano de informao disponvel.
Mortalidade
Perfil da mortalidade
No Brasil, a mortalidade proporcional por neoplasias cresceu consideravelmente ao longo das ltimas dcadas, acompanhando o crescimento da mortalidade relacionada s doenas do aparelho circulatrio e por causas externas, ao mesmo tempo em que diminuram as mortes por doenas infectoparasitrias esse perfil da mortalidade retrata a transio epidemiolgica e demogrfica verificada no pas (conforme figura 17).
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Figura 17 Mortalidade proporcional por grandes grupos de causas no Brasil (1930-2004)

Em 2004, a mortalidade por cncer representou 13,7% de todos os bitos registrados no pas, ficando atrs apenas das doenas do aparelho circulatrio, cujo percentual chegou a 27,9%. As mortes por causas externas aparecem em seguida, com 12,4%. Atente para a figura 18.
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Figura 18 Distribuio proporcional das principais causas de morte no Brasil (2004)

Esse perfil de mortalidade proporcional apresenta variaes entre homens e mulheres (quadro 2). Na mortalidade masculina, as causas externas esto em segundo lugar, com 18,0%, e as neoplasias ficam em terceiro, com 12,8%. Entre as mulheres, as neoplasias aparecem em segundo lugar, com 15,1%, e as causas mal definidas em terceiro, com 13,0%.
Em 2004, os cnceres de pulmo e de prstata foram os responsveis pela 10 e a 11 causa de morte entre as mais importantes nos homens no pas, enquanto nas mulheres os tumores da mama e os de pulmo aparecem como a 7 e a 11 causa isolada de morte, entre as mais importantes.
Quadro 2 Mortalidade proporcional pelas 15 principais causas especficas, segundo CID-BR e sexo no Brasil (2004)
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Tendncia para os principais tipos

Na comparao com as mulheres, as taxas ajustadas de mortalidade apontam para um maior risco entre homens. Em ambos, a tendncia de crescimento na ltima dcada, o que pode estar refletindo um aumento real na incidncia do cncer no pas. Entretanto, no mesmo perodo, ocorreu melhora na qualidade das informaes sobre mortalidade, o que se constata pela reduo da mortalidade por causas mal definidas. Observa-se entre os homens um crescimento das taxas ajustadas para cncer de pulmo, prstata e intestino e uma diminuio para o cncer de estmago h 25 anos, era a principal causa de morte por cncer entre os homens. Entre as mulheres, observa-se crescimento das taxas ajustadas para cncer de mama, pulmo e intestino e diminuio para o cncer de estmago, assim como entre os homens. Esse dado pode estar refletindo melhora nas condies de conservao dos alimentos. A mortalidade por cncer do colo do tero permanece estvel no perodo. Destaca-se o crescimento da mortalidade por cncer de pulmo, hoje em segundo lugar h 25 anos, a quinta causa de morte. Um reflexo do aumento do tabagismo entre as mulheres nas ltimas dcadas. Observe as figuras 19, 20 e 21.
Figura 19 Taxa de mortalidade por neoplasias, ajustada por idade, por 100 mil habitantes no Brasil (1979-2004)
Figura 20 Taxas de mortalidade por neoplasias, ajustadas por idade, para as principais topografias, por 100 mil homens no Brasil (1979-2004)
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Figura 21 Taxas de mortalidade por neoplasias, ajustadas por idade, para as principais topografias, por 100 mil mulheres no Brasil (1979-2004)
Fonte: INCA (2006, p. 67
Diferenas regionais
A mortalidade por neoplasias apresenta grande variao entre as Unidades da Federao, refletindo as variaes na prpria incidncia do cncer decorrentes de perfis heterogneos de exposio a fatores de risco e modos de vida. Em geral, as taxas so maiores nos estados da Regio Sul e menores na Regio Norte, caracterizando um gradiente regional tpico da situao de sade do Brasil. Esse padro geogrfico tambm fortemente influenciado pela qualidade dos dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), como se constata pelas altas propores de causas mal definidas de morte nas regies Norte e Nordeste, apesar da melhora verificada na ltima dcada (observe a figura 22). As variaes regionais por sexo so decorrentes das diferenas no perfil de mortalidade dos diversos tipos de cncer. Na Regio Norte so altas as taxas de cncer do colo do tero no sexo feminino, enquanto na Regio Sul o cncer de esfago no sexo masculino tem mortalidade maior do que em outras regies. Alm de refletirem a incidncia e sua relao com os fatores de risco, modos de vida e qualidade das informaes, as variaes regionais da mortalidade por cncer tambm so influenciadas por diferenas nas condies de acesso, uso e desempenho dos servios de sade componentes importantes das condies de vida da populao brasileira. Atente para as figuras 23 e 24.
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Figura 22 Mortalidade proporcional por causas mal definidas (1990-2004)

Figura 23 Representao espacial da taxa da mortalidade ajustada por idade, por 100 mil homens, segundo a Unidade da Federao
Figura 24 Representao espacial da taxa da mortalidade ajustada por idade, por 100 mil mulheres, segundo a Unidade da Federao
Sobrevida, estadiamento, relao incidncia/mortalidade

A razo entre incidncia e mortalidade mostra a relao entre o nmero de casos novos e o nmero de bitos registrados num determinado local e em perodo de tempo definido. Essa razo influenciada por vrios fatores, mas, basicamente, demonstra a gravidade de cada tipo de cncer. Para todos os tumores, em ambos os sexos, observa-se relao mdia de um bito para cada trs casos novos de cncer no perodo de um ano. Essa relao conseqncia da sobrevida relativa mdia de cada tumor e fortemente influenciada pelas caractersticas prprias de malignidade, possibilidade maior ou menor de um diagnstico precoce e existncia de tratamento eficaz. Os cnceres de maior gravidade, em homens e mulheres, so os de pulmo e esfago, para os quais observamos as menores razes in-
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cidncia/mortalidade (quadro 3). Os tumores de mama feminina e colo do tero e os tumores da prstata apresentam-se como os de melhor prognstico.
Quadro 3 - Razo incidncia/mortalidade no Brasil
A sobrevida relativa esperada para todos os cnceres de aproximadamente 50% em cinco anos, de acordo com a literatura existente, conforme a figura 25. No Brasil, ainda h carncia de estudos que avaliem a sobrevida de pacientes com cncer de forma mais rotineira e continuada por longos perodos de tempo, como j acontece em alguns pases. No entanto, h estudos pontuais em algumas unidades especializadas e de referncia que podem servir de exemplo para mostrar alguns resultados.
Figura 25 Distribuio dos 10 tumores primrios mais freqentes, segundo estadiamento clnico (INCA, 1999-2003)
Estudos com pacientes atendidos no INCA mostram que para os tumores da mama, a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi de 52% nos estdios in situ e IIA, de 80%; no estdio IIB,
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de 70%; no estdio IIIA, de 50%; no IIIB, 32%, e no estdio IV, 5%. Para os tumores de intestino, a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi de 46% no estdio I, de 89%; no II, de 80%; no III, de 39%; e no estdio IV, de 5%. Para os tumores de prstata, a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi de 51% nos estdios A1 a B2, de 90%; C1 e C2, 45%; no D1, de 50%; e, no estdio D2, de 39%. Observe as figuras abaixo.
Figura 26 Curvas de sobrevida em 5 anos, segundo estdio clnico, para pacientes com cncer de mama, assistidas no INCA/ HCI, Rio de Janeiro (1992-1996)
Figura 27 Curvas de sobrevida em 5 anos, segundo estdio clnico, para pacientes com cncer de clon e reto, assistidos no INCA/HCI, Rio de Janeiro (1992-1996)
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Figura 28 Curvas de sobrevida em 5 anos, segundo estdio clnico, para pacientes com cncer de prstata, assistidos no INCA/ HCI, Rio de Janeiro (1992-1996)
O que se constata com esses resultados que um dos fatores que influenciam fortemente a sobrevida a extenso da doena no momento do diagnstico. Essa extenso pode ser avaliada pelo estadiamento do tumor nessa fase, quando, ento, tem incio o tratamento adequado e preconizado para cada tipo de cncer, seja ele cirrgico e/ou clnico, com ou sem radio/quimioterapia. Internacionalmente, utiliza-se a Classificao dos Tumores Malignos (TNM) para avaliar a extenso de cada tipo de cncer.
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Referncia
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). A Situao do Cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2006. 119 p.

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A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Figura 1 - Nmeros no mundo

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Figura 2 - Populao brasileira de 80 anos ou mais, por sexo (1980-2050)

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Fonte: INCA (2006, p. 53)

Figura 3 - Gastos federais em assistncia oncolgica

Figura 4 - Internaes por neoplasias malignas no SUS (2000-2005)

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Figura 5 - Casos novos de cncer em 2006, para homens e mulheres, no Brasil

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Figura 6 - Casos novos estimados sexo masculino

Fonte: INCA (2006, p. 55)

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Figura 7 - Casos novos estimados sexo feminino

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A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Fonte: INCA (2006, p. 59)

Fonte: INCA (2006, p. 60)

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

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A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Figura 17 Mortalidade proporcional por grandes grupos de causas no Brasil (1930-2004)

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Figura 18 Distribuio proporcional das principais causas de morte no Brasil (2004)

Fonte: INCA (2006, p. 65)

Tendncia para os principais tipos

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Figura 22 Mortalidade proporcional por causas mal definidas (1990-2004)

Sobrevida, estadiamento, relao incidncia/mortalidade

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A situao do cncer no Brasil Captulo 1

Fonte: INCA (2006, p. 70)

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