Programa Nacional de Cuidados Paliativos

PROGRAMA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
DIRECO-GERAL DA SADE
DIRECO-GERAL DA SADE DIVISO DE DOENAS GENTICAS, CRNICAS E GERITRICAS

LISBOA, 2005
PORTUGAL. Direco-Geral da Saude. Diviso de Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas Programa nacional de cuidados paliativos. Lisboa: DGS, 2005. 20 p. ISBN 972-675-124-1 Continuidade da assistncia ao doente / Cuidados a doentes terminais / Plano nacional de sade / Planos e programas de sade / Portugal
Programa aprovado por despacho ministerial, de 15 de Junho de 2004 Elaborado pela Direco-Geral da Sade e Conselho Nacional de Oncologia Contributos Albino Aroso Ana Alcazar Carlos Carvalho Carlos Canhota Daniel Serro Ferraz Gonalves Filomena Ramos Isabel Neto Joo Oliveira Manuela Almeida Marina Ramos Coordenao Cientfica Bruno da Costa Coordenao Executiva Alexandre Diniz
Editor Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 LISBOA http://www.dgs.pt dgsaude@dgsaude.min-saude.pt Capa e Ilustrao Vtor Alves Suporte Informtico Luciano Chastre Paginao e Impresso Europress, Lda. Tiragem 25 000 Depsito Legal 241585/06
NDICE
INTRODUO .................................................................................................... I CARACTERIZAO ........................................................................................ 1. Princpios ....................................................................................................... 2. Direitos ........................................................................................................... 3. Definies ...................................................................................................... II DESTINATRIOS ........................................................................................... III MODELO ..................................................................................................... 1. Diagnstico de situao ................................................................................ 2. Fundamentao ............................................................................................ 3. Nveis de Diferenciao ................................................................................. IV OBJECTIVOS ............................................................................................... 1. Objectivos gerais ........................................................................................... 2. Objectivos especficos ................................................................................... V HORIZONTE TEMPORAL .............................................................................. VI METAS ........................................................................................................ VII FORMAO ............................................................................................... VIII QUALIDADE .............................................................................................. IX FINANCIAMENTO ....................................................................................... X ACOMPANHAMENTO E AVALIAO ...........................................................
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INTRODUO
A cultura dominante da sociedade tem considerado a cura da doena como o principal objectivo dos servios de sade. Neste contexto, a incurabilidade e a realidade inevitvel da morte so quase consideradas como um fracasso da medicina. Com efeito, a abordagem da fase final da vida tem sido encarada, nos servios de sade, como uma prtica estranha e perturbadora, com a qual difcil lidar. O hospital, tal como o conhecemos, vocacionou-se e estruturou-se, com elevada sofisticao tecnolgica, para tratar activamente a doena. No entanto, quando se verifica a falncia dos meios habituais de tratamento e o doente se aproxima inexoravelmente da morte, o hospital raramente est preparado para o tratar e cuidar do seu sofrimento. O centro de sade, essencialmente dedicado promoo da sade e preveno da doena, tambm tem dificuldade em responder s exigncias mltiplas destes doentes. De facto, num ambiente onde predomina o carcter premente da cura ou a preveno da doena, torna-se difcil o tratamento e o acompanhamento global dos doentes com sofrimento intenso na fase final da vida e a ajuda de que necessitam para continuarem a viver com dignidade e qualidade. A Rede Nacional de Cuidados Continuados, criada pelo Decreto-Lei N. 281, de 8 de Novembro de 2003, oferece respostas especficas para doentes que necessitam de cuidados de mdia e de longa durao, em regime de internamento, no domiclio ou em unidades de dia. Embora esteja naturalmente implcita na Rede Nacional de Cuidados Continuados a prestao de aces paliativas em sentido genrico, no est prevista, naquela Rede, a prestao diferenciada de cuidados paliativos a doentes em fase avanada de doena incurvel com grande sofrimento.
A prtica de cuidados paliativos requer organizao prpria e abordagem especfica, prestada por equipas tcnicas preparadas para o efeito. Urge, portanto, colmatar esta carncia. Tanto mais que o envelhecimento da populao, o aumento da incidncia do cancro e a emergncia da SIDA tornam a situao dos doentes que carecem de cuidados paliativos num problema de enorme impacto social e importncia crescente em termos de sade pblica. A soluo para este problema no assenta na simples manuteno de respostas hbridas, simultaneamente curativas e paliativas, nem se enquadra na Rede de Cuidados Continuados, essencialmente vocacionada para a recuperao global e a manuteno da funcionalidade do doente crnico, nem no Plano Nacional de Luta Contra a Dor, vocacionado para o tratamento da dor fsica e no do sofrimento global. A soluo assenta, antes, no que foi proposto pelo movimento internacional dos cuidados paliativos, que, nas ltimas dcadas, preconizou uma atitude de total empenho na valorizao do sofrimento e da qualidade de vida, como objecto de tratamento e de cuidados activos e organizados. Com efeito, a complexidade do sofrimento e a combinao de factores fsicos, psicolgicos e existenciais na fase final da vida obrigam a que a abordagem, com o valor de cuidado de sade, seja, sempre, uma tarefa multidisciplinar, que congrega, alm da famlia do doente, profissionais de sade com formao e treino diferenciados, voluntrios preparados e dedicados e a prpria comunidade. Por esta razo, a Organizao Mundial de Sade considera os cuidados paliativos como uma prioridade da poltica de sade, recomendando a sua abordagem programada e planificada, numa perspectiva de apoio global aos mltiplos problemas dos doentes que se encontram na fase mais avanada da doena e no final da vida. Tambm o Conselho da Europa, reconhecendo existirem graves deficincias e ameaas ao direito fundamental do ser humano a ser apoiado e assistido na fase final da vida, recomenda a maior ateno para as condies de vida dos doentes que vo morrer, nomeadamente para a preveno da sua solido e sofrimento,
oferecendo-lhes a possibilidade de receber cuidados num ambiente apropriado, que promova a proteco da sua dignidade, com base em trs princpios fundamentais: a) consagrar e defender o direito dos doentes incurveis e na fase final da vida a uma gama completa de cuidados paliativos; b) proteger o direito dos doentes incurveis e na fase final da vida sua prpria escolha; c) manter a interdio absoluta de, intencionalmente, se pr fim vida dos doentes incurveis e na fase final da vida. A Resoluo do Conselho de Ministros N. 129/2001, que aprova o Plano Oncolgico Nacional 2001 2005, exige, por sua vez, a prestao de cuidados paliativos, estando definido, como um dos seus objectivos estratgicos, dar continuidade aos cuidados paliativos na fase terminal, planeando a sua distribuio geogrfica pelo territrio nacional, de modo a chegarem o mais perto possvel da residncia dos doentes deles necessitados. Por outro lado, o Plano Nacional de Sade 2004 2010 identifica os cuidados paliativos como uma rea prioritria de interveno. Considerando que os cuidados paliativos esto reconhecidos como um elemento essencial dos cuidados de sade, que requer apoio qualificado, como uma necessidade em termos de sade pblica, como um imperativo tico que promove os direitos fundamentais e como uma obrigao social, surge o Programa Nacional de Cuidados Paliativos. O presente Programa, elaborado por um grupo de peritos no mbito da Direco-Geral da Sade, conta com o aval cientfico do Conselho Nacional de Oncologia e destina-se a ser aplicado nas redes de prestao de cuidados do Sistema de Sade.
I CARACTERIZAO
Os cuidados paliativos constituem uma resposta organizada necessidade de tratar, cuidar e apoiar activamente os doentes na fase final da vida. O objectivo dos cuidados paliativos assegurar a melhor qualidade de vida possvel aos doentes e sua famlia. A famlia deve ser activamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez, ser, ela prpria, objecto de cuidados, quer durante a doena, quer durante o luto. Para que os familiares possam, de forma concertada e construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos ajustamentos que a doena e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informao e instruo da equipa prestadora de cuidados paliativos. Os cuidados paliativos tm como componentes essenciais: o alvio dos sintomas; o apoio psicolgico, espiritual e emocional; o apoio famlia; o apoio durante o luto e a interdisciplinaridade. No mbito do presente Programa, os cuidados paliativos do corpo a princpios e a direitos que constituem universalmente a sua base e o seu carcter especfico.
1. PRINCPIOS
A prtica dos cuidados paliativos assenta nos seguintes princpios: a) b) c) d) e) afirma a vida e encara a morte como um processo natural; encara a doena como causa de sofrimento a minorar; considera que o doente vale por quem e que vale at ao fim; reconhece e aceita em cada doente os seus prprios valores e prioridades; considera que o sofrimento e o medo perante a morte so realidades humanas que podem ser mdica e humanamente apoiadas;
f) g)
h) i) j) k) l) m)
considera que a fase final da vida pode encerrar momentos de reconciliao e de crescimento pessoal; assenta na concepo central de que no se pode dispor da vida do ser humano, pelo que no antecipa nem atrasa a morte, repudiando a eutansia, o suicdio assistido e a futilidade diagnstica e teraputica. aborda de forma integrada o sofrimento fsico, psicolgico, social e espiritual do doente; baseada no acompanhamento, na humanidade, na compaixo, na disponibilidade e no rigor cientfico; centra-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver to intensamente quanto possvel at ao fim; s prestada quando o doente e a famlia a aceitam; respeita o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser acompanhado no final da vida; baseada na diferenciao e na interdisciplinaridade.
2. DIREITOS
A prtica dos cuidados paliativos respeita o direito do doente: a) b) c) d) e) f) a receber cuidados; autonomia, identidade e dignidade; ao apoio personalizado; ao alvio do sofrimento; a ser informado; a recusar tratamentos.
3. DEFINIES
No mbito do presente Programa, entende-se por: Paliao Alvio do sofrimento do doente.
Aco Paliativa Qualquer medida teraputica sem intuito curativo, que visa minorar, em internamento ou no domiclio, as repercusses negativas da doena sobre o bem-estar global do doente. As aces paliativas so parte integrante da prtica profissional, qualquer que seja a doena ou a fase da sua evoluo. Podem ser prestadas tanto no mbito da Rede Hospitalar, como da Rede de Centros e Sade, como da Rede de Cuidados Continuados, nomeadamente em situaes de condio irreversvel ou de doena crnica progressiva. Cuidados Paliativos Cuidados prestados a doentes em situao de intenso sofrimento, decorrente de doena incurvel em fase avanada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover, tanto quanto possvel e at ao fim, o seu bem-estar e qualidade de vida. Os cuidados paliativos so cuidados activos, coordenados e globais, que incluem o apoio famlia, prestados por equipas e unidades especficas de cuidados paliativos, em internamento ou no domiclio, segundo nveis de diferenciao. Futilidade Diagnstica e Teraputica Procedimentos diagnsticos e teraputicos que so desadequados e inteis face situao evolutiva e irreversvel da doena e que podem causar sofrimento acrescido ao doente e famlia.
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II DESTINATRIOS
Os cuidados paliativos, tal como so definidos no mbito do presente Programa, destinam-se a doentes que cumulativamente: a) b) c) d) no tm perspectiva de tratamento curativo; tm rpida progresso da doena e expectativa de vida limitada; tm intenso sofrimento; tm problemas e necessidades de difcil resoluo, que exigem apoio especfico, organizado e interdisciplinar.
Os cuidados paliativos no se destinam, no mbito do presente Programa, a doentes em situao clnica aguda, em recuperao ou em convalescena ou com incapacidades de longa durao, mesmo que se encontrem em situao de condio irreversvel. Os cuidados paliativos no so determinados pelo diagnstico, mas pela situao e necessidades do doente. No entanto, as doenas que mais frequentemente necessitam de cuidados paliativos organizados so o cancro, a SIDA e algumas doenas neurolgicas graves e rapidamente progressivas. As caractersticas prprias destas doenas tornam mais frequente a existncia de sintomas e de necessidades que, pela sua intensidade, mutabilidade, complexidade e impactos individual e familiar, so de muito difcil resoluo, quer nos servios hospitalares em geral, quer na Rede de Cuidados Continuados. Os cuidados paliativos dirigem-se, prioritariamente, fase final da vida, mas no se destinam, apenas, aos doentes agnicos. Muitos doentes necessitam de ser acompanhados durante semanas, meses ou, excepcionalmente, antes da morte.
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III MODELO
1. DIAGNSTICO DE SITUAO
A organizao de cuidados paliativos , ainda, incipiente no Pas, no existindo dados, a nvel nacional, que permitam estimar as necessidades no satisfeitas nesta rea. No entanto, fazendo recurso da experincia internacional, em pases onde os Cuidados Paliativos se desenvolveram nas ltimas dcadas, poder-se- calcular em cerca de 1 000 doentes por 1 000 000 de habitantes, por ano, necessitados de cuidados paliativos diferenciados1.
2. FUNDAMENTAO
O presente Programa fundamenta-se: a) na carncia nacional em matria de cuidados paliativos; b) nos princpios e nos valores definidos pelos pioneiros dos cuidados paliativos, pela Organizao Mundial de Sade e pelo Conselho da Europa; c) na importncia de oferecer uma gama completa de cuidados paliativos diferenciados em vrias regies do Pas e o mais perto possvel da residncia dos seus utilizadores; d) no carcter inicial do desenvolvimento dos cuidados paliativos em Portugal; e) no facto de a grande maioria dos doentes que necessitam de cuidados paliativos serem doentes com cancro, SIDA, insuficincia avanada de rgo ou doena neurolgica degenerativa; f) na importncia e na necessidade de concretizar os objectivos estratgicos em matria de cuidados paliativos, definidos pelo Plano Oncolgico Nacional 2001-2005; g) na importncia e na necessidade de concretizar as intervenes necessrias em matria de gesto do sofrimento, consignadas no Plano Nacional de Sade 2004-2010; h) na vantagem e na necessidade de articulao dos cuidados paliativos com a Rede Hospitalar, a Rede de Centros de Sade e a Rede de Cuidados Continuados.
1 Refira-se a ttulo de exemplo que, no Reino Unido, existem actualmente, por milho de habitantes, cerca de 50 camas de internamento e seis equipas de cuidados paliativos domicilirios.
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3. NVEIS DE DIFERENCIAO
A criao de unidades de cuidados paliativos, ao abrigo do presente Programa, deve ser progressiva e coordenada pelas Administraes Regionais de Sade, de forma a satisfazer as necessidades a nvel local e a ser assegurada a existncia de locais de formao diferenciada. As unidades de cuidados paliativos podem prestar cuidados em regime de internamento ou domicilirio e abranger um leque variado de situaes, idades e doenas. De forma a garantir uma gama completa de cuidados paliativos e a respeitar o princpio da continuidade de cuidados, deve ser assegurada, por cada Administrao Regional de Sade, uma efectiva articulao entre os diferentes tipos e nveis de cuidados paliativos existentes no seu espao geogrfico. Esta articulao obriga definio de critrios e respectivos protocolos de articulao e referenciao. Sendo os doentes com cancro um grupo significativo nos utilizadores dos cuidados paliativos, os hospitais com servios ou unidades de oncologia mdica devem ser considerados como prioridade na criao de formas e modelos estruturados de prestao de cuidados paliativos. Os cuidados paliativos devem ser planeados, ao abrigo do presente Programa, em funo dos seguintes nveis de diferenciao: Aco Paliativa 1. Representa o nvel bsico de paliao e corresponde prestao de aces paliativas sem o recurso a equipas ou estruturas diferenciadas. 2. Pode e deve ser prestada, quer em regime de internamento, quer em regime domicilirio, no mbito da Rede Hospitalar, da Rede de Centros de Sade ou da Rede de Cuidados Continuados. Cuidados Paliativos de Nvel I 1. So prestados por equipas com formao diferenciada em cuidados paliativos. 2. Estruturam-se atravs de equipas mveis, que no dispem de estrutura de internamento prprio mas de espao fsico para sediar a sua actividade.
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3. Podem ser prestados, quer em regime de internamento, quer em regime domicilirio. 4. Podem ser limitados funo de aconselhamento diferenciado. Cuidados Paliativos de Nvel II 1. So prestados em unidades de internamento prprio ou no domiclio, por equipas diferenciadas que prestam directamente os cuidados paliativos e que garantem disponibilidade e apoio durante 24 horas. 2. So prestados por equipas multidisciplinares com formao diferenciada em cuidados paliativos e que, para alm de mdicos e enfermeiros, incluem tcnicos indispensveis prestao de um apoio global, nomeadamente nas reas social, psicolgica e espiritual. Cuidados Paliativos de Nvel III Renem as condies e capacidades prprias dos Cuidados Paliativos de Nvel II, acrescidas das seguintes caractersticas: a) desenvolvem programas estruturados e regulares de formao especializada em cuidados paliativos; b) desenvolvem actividade regular de investigao em cuidados paliativos; c) possuem equipas multidisciplinares alargadas, com capacidade para responder a situaes de elevada exigncia e complexidade em matria de cuidados paliativos, assumindo-se como unidades de referncia.
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IV OBJECTIVOS
1. OBJECTIVOS GERAIS
O presente Programa visa alcanar os seguintes objectivos gerais: 1. Responder, progressivamente, s necessidades da comunidade, promovendo o fcil acesso dos doentes aos cuidados paliativos nas vrias regies do Pas e to prximo quanto possvel da sua residncia. 2. Responder s necessidades e preferncias dos doentes, oferecendo uma gama completa de cuidados paliativos diferenciados, quer em internamento, quer no domiclio. 3. Promover a articulao entre cuidados paliativos e outros cuidados de sade. 4. Garantir a qualidade da organizao e prestao de cuidados paliativos, atravs de programas de avaliao e promoo contnua da qualidade. 5. Criar condies para a formao diferenciada em cuidados paliativos.
2. OBJECTIVOS ESPECFICOS
1. Criar equipas mveis de cuidados paliativos de Nvel I. 2. Criar e desenvolver unidades de cuidados paliativos de Nvel II e Nvel III, com prioridade para os hospitais universitrios e hospitais oncolgicos. 3. Criar e desenvolver unidades de cuidados paliativos de Nvel III, capazes de diferenciar tcnicos na rea dos cuidados paliativos.
V HORIZONTE TEMPORAL
O presente Programa desenvolve-se, de forma gradual, no perodo que decorre do presente at ao ano 2010.
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VI METAS
O presente Programa visa atingir as seguintes metas: 1. Em 31 de Dezembro de 2008 devero estar em funcionamento: a) 8 unidades de Nvel I; b) 3 unidades de Nvel II; c) 2 unidades de Nvel III. 2. Em 31 de Dezembro de 2010 devero estar funcionamento: a) 12 unidades de Nvel I; b) 8 unidades de Nvel II; c) 5 unidades de Nvel III.
VII FORMAO
Os cuidados paliativos no requerem ainda, em Portugal, uma especializao mdica ou de enfermagem individualizada, mas a complexidade das situaes clnicas, a variedade das patologias, o manejo exigente de um largo espectro teraputico e a gesto de um sofrimento intenso exigem, naturalmente, uma preparao slida e diferenciada, que deve envolver quer a formao pr-graduada, quer a formao ps-graduada dos profissionais que so chamados prtica deste tipo de cuidados, exigindo preparao tcnica, formao terica e experincia prtica efectiva. A formao diferenciada na rea dos cuidados paliativos , assim, um aspecto essencial e imprescindvel para a organizao e qualidade deste tipo de cuidados, devendo ser dirigida a todos os profissionais envolvidos e o seu contedo tcnico ser definido pela Direco-Geral da Sade, aps audio das Ordens Profissionais e Sociedades Cientficas. As unidades de cuidados paliativos de Nvel III tm particular papel e responsabilidade na formao dos vrios profissionais que iro constituir equipas multidisciplinares de cuidados paliativos, pelo que este aspecto deve ser tido em conta na implementao do presente Programa.
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VIII QUALIDADE
Os valores e princpios que inspiram e orientam os cuidados paliativos so os primeiros e mais importantes critrios de qualidade, que devem enformar toda a organizao e prestao deste tipo de cuidados e a sua melhoria contnua. Sero definidos, pelo Instituto da Qualidade em Sade, critrios de qualidade, especficos na rea dos cuidados paliativos, a divulgar atravs de Circular Normativa da Direco-Geral da Sade. Estes critrios, onde se incluir a definio do ratio profissional de sade/doente, tero nveis de exigncia ou de aplicao variveis, conforme o tipo e o nvel de diferenciao das unidades. Torna-se importante, no entanto, enunciar, no mbito do actual Programa, desde j, alguns princpios gerais de qualidade, que devem ser tidos em considerao na organizao e no funcionamento das unidades de cuidados paliativos. Cada unidade de cuidados paliativos dever ter em conta, desde o seu incio: a) b) c) d) e) f) g) h) a sua adequao s necessidades; a sua efectividade e eficincia; a garantia da equidade e acessibilidade; as estruturas e os recursos mnimos de funcionamento; os critrios de boa prtica; os resultados atingidos; a satisfao de doentes, familiares e profissionais; os mecanismos de avaliao interna.
As estruturas e recursos necessrios ao funcionamento das unidades de cuidados paliativos dependem, naturalmente, do seu tipo, nvel de diferenciao e do movimento assistencial decorrente das necessidades das comunidades em que esto inseridas. As equipas mveis, que tambm podem actuar como consultoras em cuidados paliativos, fornecendo apoio nas situaes de maior complexidade, so multidisciplinares, devendo ser constitudas, no mnimo, por mdico, enfermeiros, assistente social e secretria. Devem poder contar com apoio espiritual estruturado e apoio de voluntrios.
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Estas equipas so formadas por tcnicos com formao diferenciada em cuidados paliativos, podendo dedicar-se em tempo parcial prtica deste tipo de cuidados. Em termos gerais, considera-se, no mbito do presente Programa, que cada mdulo de internamento de cuidados paliativos de Nvel II poder ter uma dotao mdia entre 10 a 15 camas e que cada equipa domiciliria poder prestar cuidados paliativos a 10 15 doentes. Para esta dimenso dever considerar-se uma equipa multidisciplinar que inclua, pelo menos: a) mdicos, enfermeiros e auxiliares de aco mdica que assegurem a visita diria e assistncia efectiva durante todos os dias da semana, incluindo as chamadas e visitas urgentes durante a noite; b) enfermeiros que assegurem, em regime de internamento, a sua permanncia efectiva durante as 24 horas; c) auxiliares de aco mdica que assegurem, em regime de internamento, a sua permanncia efectiva durante as 24 horas; d) apoio psicolgico que assegure a visita diria dos doentes e o apoio s famlias e aos profissionais; e) fisioterapeuta que assegure os planos teraputicos individuais; f) tcnico de servio social; g) apoio espiritual estruturado; h) secretariado; i) gesto da unidade; j) coordenao tcnica da unidade. As equipas domicilirias de cuidados paliativos devem assegurar suporte telefnico nas 24 horas, visitas urgentes e uma articulao eficaz com unidades de internamento, que permita um acesso fcil e rpido, sempre que necessrio, a internamento numa unidade de cuidados paliativos. As unidades de cuidados paliativos de nvel mais diferenciado devero ser dotadas de recursos que permitam o desenvolvimento das actividades de formao e de investigao que lhes so prprias. A integrao de voluntrios nas equipas de cuidados paliativos um elemento importante da qualidade dos cuidados. Os voluntrios, supervisionados pela equipa tcnica, podem constituir um elo fundamental entre a comunidade e o doente, a
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famlia e os prprios profissionais de sade. Podem, tambm, introduzir uma riqueza humana particular no acolhimento, na presena e na escuta, primordiais na fase final da vida. So necessrios, contudo, critrios estritos para a sua seleco, integrao e avaliao, a definir pela Direco-Geral da Sade. s unidades de cuidados paliativos devem ser aplicados requisitos mnimos de instalao e funcionamento a definir em Circular Normativa da Direco-Geral da Sade. No entanto, a qualidade dos cuidados paliativos obriga a que se tenha em especial ateno que a sua prestao se deve efectuar num ambiente particularmente acolhedor.
IX FINANCIAMENTO
A criao de unidades de cuidados paliativos susceptvel de co-financiamento, atravs de fundos estruturais do Programa Operacional da Sade Sade XXI do 3. Quadro Comunitrio de Apoio, no que se refere a: a) obras de adaptao ou remodelao de instalaes e equipamentos Medida 1.2 reas de Actuao Estratgica; b) formao a receber em Portugal ou no estrangeiro Medida 2.4 Formao de Apoio a Projectos de Modernizao da Sade. A criao de unidades de cuidados paliativos pelos sectores social, privado e cooperativo susceptvel de co-financionamento, atravs de fundos estruturais da Medida 3.1 Criao e Adaptao de Unidades de Prestao de Cuidados de Sade do Programa Operacional da Sade Sade XXI do 3. Quadro Comunitrio de Apoio.
X ACOMPANHAMENTO E AVALIAO
A execuo do presente Programa acompanhada e avaliada, a nvel regional, pelas Administraes Regionais de Sade e, a nvel nacional, por uma Comisso criada e a funcionar na dependncia directa do Director-Geral da Sade.
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Direco-Geral da Sade
Sade XXI
Ministrio da Sade
Programa Operacional da Sade
UE - Fundos Estruturais

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