UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Toxicologa y Legislacin Sanitaria

NDICE ACSTICO DE DISCAPACIDAD VOCAL (IADV)EN POBLACIN ADULTA: DISEO DE LA ESCALA, RESULTADOS Y CORRELATOS ANATMICOFISIOLGICOS

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR

Roberto Fernndez-Baillo Gallego de la Sacristana Bajo la direccin del doctor Csar Borobia Fernndez

Madrid, 2013

Roberto Fernndez-Baillo Gallego de la Sacristana, 2013

NDICE ACSTICO DE DISCAPACIDAD VOCAL (IADV) EN POBLACIN ADULTA

DISEO DE LA ESCALA, RESULTADOS Y CORRELATOS ANATMICO-FISIOLGICOS

ROBERTO FERNNDEZ-BAILLO GALLEGO DE LA SACRISTANA

DIRECTOR: PROF. DR. D. CESAR BOROBIA FERNNDEZ

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA Y LEGISLACIN SANITARIA

2012

"Voy despacio, jams desandando lo andado" Abraham Lincoln

A MIS PADRES A MIS HERMANOS

AGRADECIMIENTOS:
Es tanta la gente que me ha ayudado a lo largo del extenso periodo de investigacin que precede a esta Tesis Doctoral que personalizar resulta complejo e injusto. Es por ello, que deseo mostrar mi ms sincero agradecimiento a todos aquellos, que de forma directa o indirecta, me han ayudado en la realizacin y edicin de este trabajo. Sin embargo, no quiero pasar esta oportunidad sin destacar la figura Dr. Cesar Borobia Fernndez, el cual me ha transmitido el orden necesario y la orientacin precisa para afrontar la defensa de la Tesis.

NDICE
I. INTRODUCCIN

Pgs. 1 3 10 11 25 28 53 59 63 79 81 84 84 87 89 91 96 99 100 102 104 108 111 115 128 131 133

Revisin anatmico-fisiolgica del aparato fonador Teora de la produccin de la voz Anlisis acstico de la seal de voz Clasificacin de las patologas de la voz Descripcin de las patologas de la voz incluidas en el estudio de valoracin de la discapacidad. I.F. La voz segn la actividad profesional I.G. Umbrales de normalidad y patologa en el anlisis acstico I.H. Sobre la clasificacin y reconocimiento de la discapacidad I.A. I.B. I.C. I.D. I.E.

II. JUSTIFICACIN, HIPTESIS Y OBJETIVOS.

II.A. Justificacin II.B. Hiptesis II.C. Objetivos

III. MATERIAL Y MTODOS

III.A. III.B. III.C. III.D. III.E. III.F. III.G. III.H. III.I.

Diseo de la investigacin Muestra Clasificacin de los sujetos segn su condicin Equipo tcnico Material tcnico Consentimiento informado Protocolo de grabacin de las muestras de voz Cuestionarios y escalas para la evaluacin de la voz Mtodos de procesamiento de la seal de voz y anlisis acstico III.J. ndice acstico de discapacidad vocal para pacientes adultos III.K. Mtodo estadstico

IV. RESULTADOS

IV.A. Organizacin de los resultados

IV.B. Anlisis descriptivo de la muestra general

IV.B.1. Distribucin del sexo en la muestra general IV.B.2. Distribucin de la edad en la muestra general IV.B.3. Distribucin de la muestra general segn condicin de normalidad o patologa. IV.B.4. IV.B.4. Distribucin de la muestra en relacin a la actividad profesional IV.B.5. Estudio de la frecuencia de los distintos tipos de patologa en la muestra general

133 134 135 137 142 150 160 160 175 188 201 214 227 229 231 233 237 239 239 245 251 255 255 262 266 271 276

IV.C. Resultados del anlisis de los parmetros incluidos en el IADV

IV.C.1. Resultados del anlisis de la frecuencia fundamental IV.C.2. Resultados del anlisis del tiempo mximo de fonacin (TMF) IV.C.3. Resultados del anlisis del Jitter Relativo IV.C.4. Resultados del anlisis del Shimmer Relativo IV.C.5. Resultados del anlisis del HNR (Harmonic Noise Ratio) IV.C.6. Tabla final para la valoracin de la discapacidad segn el IADV

IV.D. Resultados del ndice Acstico de Discapacidad Vocal y del Grado de Discapacidad

IV.E. Resultado del anlisis del GRABS Vs. Grado de Discapacidad segn el IADV

IV.F. Resultados del anlisis del grado de discapacidad en caso especiales mediante el IADV

V. DISCUSIN

V.A. Respecto a la muestra

V.A.1. Criterios de normalidad V.A.2. Incidencia de la patologa V.A.3. Actividad profesional

V.B. Respecto a los parmetros incluidos en el IADV

V.B.1. V.B.2. V.B.3. V.B.4. V.B.5. Frecuencia Fundamental (F0) Tiempo Mximo de Fonacin (TMF) Jitter Relativo Shimmer Relativo Harmonic Noise Ratio (HNR)

V.C. Respecto a las escalas referenciadas y utilizadas en el estudio del IADV

280 282 284 287 288 291 295 307 399 417

V.D. Respecto al ndice Acstico de Discapacidad Vocal y el Grado de Discapacidad

V.E. Respecto al anlisis del GRABS Vs. el grado de discapacidad segn el IADV

V.F. Respecto del anlisis del grado de discapacidad en los pacientes laringectomizados

V.G. Respecto del anlisis del grado de discapacidad en casos pre-post tratamiento

VI. CONCLUSIONES

APNDICE A - Otras Escalas

APNDICE B - Estadstico

MATRIZ DE RESULTADOS BIBLIOGRAFA

I. INTRODUCCIN
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Introduccin

I.A. REVISIN ANATMICO-FISIOLGICA DEL APARATO FONADOR Para poder entender la produccin de la voz es necesario hacer una revisin anatmica y funcional del aparato fonador. I.A.1. La laringe. La laringe es un rgano impar, situado en la parte anterior del cuello. Su estructura es compleja, al igual que su funcin, ya que est compuesta por varios cartlagos, msculos, tejidos relacionados y est anclada a un hueso que es el hioides. El esqueleto de la laringe est formado por nueve cartlagos, los cuales se pueden dividir en impares (Cricoides, Tiroides y Epiglotis) y pares (Aritenoides, Corniculados y Cuneiformes). Estos cartlagos estn unidos entre s por membranas. Su funcin principal es la de sostn y proteccin de las estructuras de la laringe. La musculatura de la laringe se diferencia en dos grupos basndose en diferencias funcionales y anatmicas (1). El primer grupo es el formado por los msculos intrnsecos. La musculatura intrnseca tiene la capacidad de provocar cambios en la apertura o cierre de los pliegues vocales y en el grado de tensin de los mismos. Esta musculatura es fundamental para la respiracin (abre la glotis) y para la fonacin (cierra la glotis).' Los msculos que forman parte de la musculatura intrnseca son: - M. cricotiroideo: Se origina en el borde superior del arco anterior del cricoides y se inserta en el borde inferior de las lminas del tiroides. La contraccin de este msculo produce un balanceo del tiroides sobre el cricoides, disminuyendo la distancia entre ambos y aumentando la distancia entre el proceso vocal de los aritenoides y el ngulo tiroideo. El resultado es que los pliegues vocales se tensan y aumenta la F0. Por su relacin con el incremento de la frecuencia se dice que es el "msculo del cantante".

Introduccin

M. cricoaritenoideo lateral. Se origina en el borde superior del arco

cricoideo y se inserta en el proceso vocal de los aritenoides. Mediante su contraccin se produce un giro de los aritenoides que ocasiona el cierre de la glotis. M. interaritenoideo. Es un msculo impar que est cerrando

posteriormente el espacio existente entre ambos aritenoides. Mediante su contraccin ambos cartlagos aritenoides se aproximan produciendo cierre intenso de la glotis cartilaginosa. M. cricoaritenoideo posterior. Se origina en la lmina posterior del

cricoides y se inserta en el proceso muscular de los aritenoides. Su contraccin ocasiona el movimiento de los aritenoides de tal forma que se produce la apertura de la glotis. Es el nico msculo abductor. M. tiroaritenoideo. Es un msculo que constituye el espesor de los

pliegues vocales. Se origina en el proceso vocal de los aritenoides y se inserta en el ngulo tiroideo. Mediante su contraccin el pliegue vocal se acorta, disminuyendo la distancia entre los aritenoides y el tiroides. El acortamiento del pliegue vocal ocasiona un aumento de la masa y un descenso de la F0.

El segundo grupo de msculos relacionados con la laringe est compuesto por la denominada "musculatura extrnseca". Estos msculos a su vez se pueden diferenciar en funcin de su relacin con el hueso hioides en: suprahioideos e infrahioideos. La funcin de estos msculos es participar en los movimientos verticales de la laringe. Es decir, elevan (suprahioideos) y descienden (infrahioideos) la laringe permitiendo as realizar funciones importantes como la deglucin, la respiracin profunda y la modificacin del registro tonal durante la emisin de la voz o el canto.

Introduccin

En la inervacin de la musculatura extrnseca estn implicados varios nervios que derivan principalmente del asa cervical. El VII par craneal participa dando inervacin al vientre posterior del msculo digstrico. La participacin del XII par craneal se limita a servir de va de conduccin para fibras derivadas del plexo cervical y que se dirigen al msculo tirohioideo.

I.A.2. Inervacin de la laringe. La mayor parte de la inervacin motora y sensitiva de la laringe deriva del nervio vago, el cual participa tambin en la inervacin de otras partes del cuerpo. El nervio vago da dos ramas principales para la inervacin de la laringe: el nervio larngeo superior y el nervio recurrente. Ambas ramas proporcionan inervacin sensitiva y motora.

NERVIO VAGO
NCLEO AMBGUO Rostral (Divisiones) Intermedia Caudal Control de musculatura lisa de: corazn, bronquios, pulmones, estmago, hgado, pncreas, Musculatura bazo, intestino delgado y parte Larngea del grueso. N. DORSAL MOTOR DEL VAGO

Paladar Blando Musculatura y Esfago Farngea

Tablall.A.2.1. La tabla muestra los dos ncleos que participan en la formacin de las fibras del nervio vago. El ncleo ambiguo es el responsable de aportar las fibras que inervan la laringe. (Tabla de elaboracin propia)
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Introduccin

El nervio vago (X par craneal) tiene su origen en los cuerpos neuronales localizados en el ncleo ambiguo y en el ncleo vago (tambin llamado "motor dorsal del vago"). Ambos ncleos se encuentran en el espesor de la formacin reticular del tronco del encfalo. Las neuronas que participan en dar origen a las fibras que inervarn a la laringe derivan del ncleo ambiguo, organizndose los cuerpos neuronales segn se representa en la Tabla I.A.2.1. El nervio vago abandona el crneo por el foramen yugular junto con el nervio glosofarngeo (IX par craneal) y el nervio espinal (XI par craneal). A su salida da las siguientes ramas: menngea, nervio auricular, nervio farngeo, nervio larngeo superior y larngeo recurrente. El nervio larngeo superior se divide en una rama externa y otra interna. La rama externa desciende a lo largo de los lados de la laringe para dar inervacin motora al msculo cricotiroideo. La rama interna perfora la membrana tirohioidea y una vez en el interior recoge inervacin sensitiva mediante tres ramas principales. El nervio recurrente tiene un recorrido diferente en el lado derecho y en el izquierdo. En el lado derecho el nervio desciende hasta la arteria subclavia derecha, la cual contornea para volver a ascender hasta la laringe. En el lado izquierdo el nervio recurrente tienen un mayor recorrido descendiendo hasta la arteria aorta, la cual rodea para cambiar su sentido y ascender hacia la laringe. El nervio recurrente da inervacin motora a toda la musculatura intrnseca de la laringe, con excepcin del msculo cricotiroideo. El nervio recurrente tambin recoge informacin sensitiva de la mucosa caudal en relacin a los pliegues vocales. La laringe tambin cuenta una inervacin simptica y otra parasimptica. La inervacin parasimptica es proporcionada por el propio nervio vago por fibras que van vinculadas al nervio larngeo superior y que llegan a las distintas glndulas distribuidas a lo largo de la laringe. La inervacin simptica entra en la
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Introduccin

laringe vinculada a las principales vas de vascularizacin, y deriva de los ganglios cervicales simpticos superior y medio (2).

I.A.3. Estructura de los pliegues vocales. Sin duda, el elemento principal de la anatoma de la laringe y clave en la produccin de la voz son los pliegues vocales. Los cuales se definen como dos repliegues que se localizan en el interior de la laringe, anclados entre los aritenoides y el tiroides. En funcin de los mismos es posible diferenciar tres espacios en la laringe: supragltico (por encima de los pliegues vocales), glotis (a nivel de los pliegues vocales) e infragltico (por debajo de los pliegues vocales). Los pliegues vocales pueden cambiar su posicin y por tanto el grado de apertura o cierre de la glotis por medio de la accin de la musculatura intrnseca. El grado de cierre de los pliegues vocales es un punto crtico para la produccin de la voz y la calidad de la misma. Como tambin lo es su integridad histolgica que determina su capacidad de vibracin. Es decir, la capacidad biomecnica de los pliegues vocales est determinada por su estructura. Cuando existe una patologa orgnica se afecta la biomecnica y por tanto la voz resultante, debido a que se modifica la estructura de capas de los pliegues vocales. La estructura morfolgica de los pliegues vocales fue descrita por Hirano, M. et al. 1982 (3), que diferenci entre una estructura morfolgica y otra mecnica. As morfolgicamente el pliegue vocal se diferencia en: Mucosa epitelial. La cual comprende un epitelio estratificado escamoso, el cual biomecnicamente es muy rgido en relacin a sus capas ms cercanas. Lmina propia. Est formada por tejido conectivo que se organiza en tres estratos en funcin de la densidad de fibras de colgeno y elsticas: en la capa superficial el componente fibroso es menor, la capa intermedia tiene principalmente fibras elsticas, y la capa
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Introduccin

profunda tiene mayor concentracin de fibras de colgeno. La composicin diferente de las tres capas hace que cada una de ellas tengan un comportamiento biomecnico diferente. Cuerpo muscular. Representa el vientre muscular del msculo tiroaritenoideo. Relacionndose con las fibras musculares se hayan tambin algunas fibras de colgeno y elsticas. Desde el punto de vista mecnico la estructura del pliegue vocal se diferencia nicamente en tres capas: Cubierta. Formada el epitelio y la capa superficial de la lmina propia. Transicin. La cual incluye las lminas intermedias y profundas de la lmina propia. Las dos capas forman el denominado ligamento vocal. Cuerpo. Constituida por el msculo vocal.

Figura I.A.3.1. Corte del pliegue vocal que representa la organizacin morfolgica y biomecnica de los pliegues vocales, segn la descripcin de Hirano (3).

Introduccin

Sobre la dinmica de la vibracin de los pliegues vocales se han establecido a lo largo de la historia diferentes teoras, prevaleciendo hoy en da la Teora milolstica-aerodinmica (4). Segn el enunciado de esta teora, una vez cerrada la glotis la apertura de la misma se produce por un aumento de la presin subgltica que llega a vencer la fuerza de cierre de los pliegues vocales e inicia la separacin de los mismos. El cierre posterior de la glotis es una accin pasiva determinada por la cada de presin secundaria a la separacin de los pliegues vocales y que se ajusta a lo establecido en el Teorema de Bernouille (5). Es decir, al aumentar el fuljo areo entre los pliegues vocales la presin cae a ese punto y los pliegues vocales experimentan un fenmeno de aspiracin que determina su cierre. Durante la vibracin de los pliegues vocales se produce un fenmeno denominado onda mucosa, descrito por Perell, J. (1962) (6). Fenmeno que viene dado por el desfase existente entre el margen superior e inferior de los pliegues vocales. Este fenmeno est muy relacionado con la integridad del pliegue vocal, con la calidad de la voz y es muy susceptible a la patologa tanto orgnica como funcional. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la funcin principal de la laringe es la funcin esfintrica. Es decir la laringe, y por tanto los pliegues vocales, tienen como funcin principal cerrar las vas respiratorias, bien para protegerlas o bien para retener aire en la cavidad torcica. El hombre lo que hace es un uso inteligente de esta funcin esfintrica para producir sonido, voz.

I.A.4. rganos de la resonancia y la articulacin. Por rganos de la resonancia y articulacin se entiende el conjunto de rganos supraglticos que participan en la modulacin y articulacin del sonido producido a nivel de los pliegues vocales. Gran parte de las caractersticas de calidad e intensidad de la voz resultante estn asociadas a la funcin de los
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Introduccin

rganos supraglticos. Los rganos de la resonancia son un conjunto de cavidades (faringe, cavidad oral y cavidad nasal) que constituyen un tubo, cuyo dimetro puede ser modificado por la accin de distintos msculos y rganos mviles, como es la lengua. Realmente, si no fuera por la accin de los rganos de la articulacin el sonido resultante de la laringe se percibira como tenue y dbil. La descripcin funcional y anatmica de los rganos de la resonancia es tarea compleja que va ms all del propsito de este trabajo.

I.B. TEORA DE LA PRODUCCIN DE LA VOZ. La Teora de la Produccin de la Voz fue enunciada por primera vez por Muller (1984) (7), aunque posteriormente sera matizada y perfeccionada por otros autores (8). Esta teora diferencia dos elementos fundamentales en la produccin de la voz: el elemento generador del sonido (fuente) y el elemento modulador del sonido (resonadores).

Figura I.B.1. Esquema que resume lo expresado en la teora de la produccin de la voz (Tomado de: Kent R.D "The Speech Sciences" (9)

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Introduccin

Segn esta teora el sonido es generado en la laringe por la vibracin de los pliegues vocales. La onda sonora generada a este nivel es diferente de la radiada a nivel de los labios, ya que en su paso a travs de los rganos de la articulacin sufre modificaciones importantes. Esta teora se conoce en ingls como "The Source-Filter Theory", y tiene su correspondiente modelo fsico llamado "Modelo Lineal de la Produccin de la Voz" (Figura I.B.1.)). Por tanto, la voz humana puede ser definida como una onda compleja peridica resultante de la transmisin a un medio areo de una onda de presin originada en los pliegues vocales (Fuente Gltica) y que es sometida a un proceso de transformacin en su paso por los rganos supraglticos (Filtrado) hasta su salida por los labios (Radiacin). La resonancia del tracto vocal ocasiona que en determinadas regiones del espectro de frecuencias los armnicos incrementen su energa, mientras que en otras regiones se atenen. Cada resonador tiene una frecuencia central y un ancho de banda. Las zonas donde los armnicos son amplificados se definen como formantes (Ver Figura I.B.1). Tericamente existe un nmero infinito de formantes, aunque en realidad para el estudio de la voz es suficiente con el anlisis de los tres o cuatro primeros. Los formantes son definidos por dos caractersticas: el centro de la frecuencia (frecuencia del formante) y el ancho de banda. Los formantes estn directamente relacionados con la forma y la longitud del tracto vocal

ll.C. ANLISIS ACSTICO DE LA SEAL DE VOZ: Es el procedimiento por el cual se registra la seal de voz y posteriormente se extraen sus componentes principales, posibilitando el estudio en el dominio de la frecuencia y la amplitud. A partir del anlisis acstico se extraen una serie de parmetros que hoy en da son una herramienta fundamental para el estudio clnico de la voz.
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Introduccin

I.C.1. Registro de la seal de voz La seal registrada para el posterior anlisis acstico puede ser electroglotogrfica o microfnica. Ambos tipos de seales permiten un tratamiento diferente de la informacin y se registran de forma distinta. La seal electrogrotogrfica se obtiene colocando al paciente dos electrodos a ambos lados del cuello sobre la regin donde se localizaran las lminas del cartlago tiroides. Cuando los pliegues vocales se aproximan para la fonacin se produce un cambio de impedancia que queda registrado en forma de una onda. La tcnica utilizada para la obtencin de este tipo de seal se llama electroglotografa (EGG). Sin embargo, las mayores posibilidades para el anlisis acstico vienen del estudio de la seal de voz radiada en los labios y registrada mediante un micrfono. Siendo esta la seal preferente para el estudio clnico de la patologa de la voz. Se puede considera que el primer micrfono fue inventado Alexander Graham Bell en 1876, ya que incorpor un sistema similar en la construccin del telfono (10). Sin embargo, el primer micrfono de carbn fue creado por Thomas Alva Edison en 1877 y mejorado en 1878 por Henry Hunnings. E| micrfono se puede definir como un dispositivo que transforma en energa elctrica y en una seal analgica una onda acstica de presin (fenmeno denominado transduccin). El micrfono es un elemento fundamental en el proceso que implica el anlisis clnico de la voz/ya que es el medio de unin entre el mundo acstico y los productos electrnicos del audio. La calidad del sonido es clave en la clnica, ya que mientras en otros usos cierto grado de ruido acompaando a la seal puede ser tolerable, para la patologa de la voz el ruido puede ser un elemento diferenciador. Las especificaciones ms relevantes de un micrfono y que ayudan en la seleccin del mismo son (11): Especificidad. Es la cantidad de energa elctrica que se produce para un estndar dado de presin sonora. En audio generalmente se utiliza como estndar una frecuencia de 1000Hz. La energa elctrica
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Introduccin

resultante se mide en dB, y la mayora de los micrfonos tienen una sensibilidad cuyo rango va de -51 dB a -60 dB.

Figura I.C.1.1. Diagrama polar de diferentes micrfonos segn su direccionalidad. Los micrfonos cardioides (A, B, C), con variacin segn el tipo, tienen mayor sensibilidad para el sonido proveniente principalmente de la parte frontal. Los micrfonos bidireccionales (E) recogen por igual el sonido que proviene de la parte frontal y posterior. Por ltimo el micrfono omnidireccional (D) recoge por igual el sonido proveniente de cualquier direccin.

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Introduccin

Impedancia. Es la capacidad de un micrfono para transmitir una corriente elctrica a un amplificador o a cualquier otro dispositivo al cual se encuentre conectado. La mayora de los micrfonos tienen una impedancia de 200 Q.

Respuesta en frecuencia. Al igual que el odo humano, el micrfono tiene un rango de frecuencias a las cuales es sensible. El micrfono ideal es aquel que puede responder, al menos, al mismo rango al que es sensible el odo humano, de 20 Hz a 20.000 Hz.

Direccionalidad. El micrfono, puede ser diseado para que su sensibilidad vare en funcin de la direccin de procedencia del sonido (Figura I.C.1.1.). En la grabacin de la voz para el anlisis acstico con fines clnicos se basa en el uso de micrfonos cardioides unidireccionales.

I.C.2. Conversin Analgica / Digital (A/D)

La seal resultante de la traduccin realizada por el micrfono es una seal analgica que representa la variacin de la presin en el tiempo "de una forma continua. Si el objetivo es realizar un anlisis y tratamiento de la seal elctrica en el ordenador, primero hay que convertir esta seal analgica en una seal digital (Conversin A/D). El proceso de conversin A/D es aquel mediante el cual la seal microfnica es transformada en un conjunto de medidas discretas (digitalizacin). El proceso inverso es la denominada Conversin D/A, mediante la cual la seal digital es transformada de nuevo en analgica, lo cual es necesario si lo que se quiere es escuchar por unos altavoces la grabacin microfnica.
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Introduccin

BITS 1 8 16 32 2 256 65.536

NIVELES DE CUANTIFICACIN

4.294.967.296

Tabla

I.C.2.1.

Correspondencia

entre

bits

niveles

de

cuantificacin.

En el proceso de conversin digital de la seal para su posterior tratamiento y anlisis informtico es fundamental considerar: Cuantificacin. Es el proceso mediante el cual una sucesin de muestras de amplitud continua, obtenidas durante el muestreo de la seal, son convertidas en una sucesin de valores discretos segn el cdigo establecido. Es decir, se mide el incremento de la energa en la seal, y esta cuantificacin es expresada en bits. Un bit es el acrnimo de Binary Digit, un dgito del sistema de numeracin binario y con el podemos representar cualquier valor. En el proceso de cuantificacin de la seal diremos que el nmero de bits utilizados determina los niveles de cuantificacin posible (Ver Tabla I.C.2.1.). Es obvio que a mayor nmero de bits menor ser el error derivado de la cuantificacin y la seal digital se ms parecida a la seal analgica. El proceso de cuantificacin lleva asociado un error, llamado ruido de cuantificacin, derivado del proceso de igualar los niveles de una muestra de amplitud continua a los niveles discretos ms prximos. Este error se consigue aumentado el nmero de cuantificacin, es decir el nmero de bits. En la Figura I.C.2.1. se representa el resultado obtenido al procesar la seal de voz con distintos niveles de cuantificacin.
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Introduccin

Figura I.C.2.1. Representacin de las seales resultantes con distintos niveles de cuantificacin. A mayor nmero de bits el tamao de los intervalos de medida es menor (B) y por tanto se pierde menos informacin en relacin a la seal analgica original (A). A media que el tamao de los intervalos de medida crece (C, D y E) se ha perdido ms informacin en relacin a la seal original. (Tomado de: Baken, RJ., Orlikoff, RF. Clinical Measurement of Speech and voice. 2nd Edition. Singular Thomson Learning. San Diego-California. 2000). Debido a que la precisin aumenta con el nmero de bits parece lgico pensar que la cuantificacin de la seal de voz debe realizarse al mayor nmero posible. Sin embargo, es necesario matizar que el incremento del nmero de bits supone una disminucin del rendimiento, entendido como el nmero de operaciones realizadas por unidad de tiempo. En el estudio clnico de la voz se considera que la cuantificacin a 16 bits proporciona un nivel de precisin suficiente para el anlisis de la seal.
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Introduccin

Figura I.C.2.2. La lnea continua representa la seal analgica. Las flechas se corresponden con cada una de las muestras tomadas. La envolvente que une las flechas coincidira con la seal original, el muestreo se ha realizado sin prdidas de informacin.

Muestreo (Sampling). Es el procedimiento por el cual la seal analgica continua es convertida en una serie de muestras (Ver Figura I.C.2.2.). Es decir, la digitalizacin consiste en reunir un nmero de muestras que representen de manera precisa la seal de audio. La precisin de la seal digitalizada depende de la frecuencia de muestreo utilizada, y siendo definida como el nmero de muestras tomadas por unidad de tiempo. Mediante este procedimiento es posible transformar la seal continua en valores numricos que pueden ser tratados en el ordenador.

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Introduccin

Figura I.C.2.3. (A) Seal de audio analgica. (B) Frecuencia de muestreo, la cual no se ajusta al Teorema de Nyquist. (C) La onda digitalizada resultante incluye un error de "aliasing" que la aleja de la onda inicial.

Para realizar el muestreo de una seal hay que considerar el Teorema de Nyquist-Shannon. Este teorema fue propuesto de forma terica por Harry Nyquist en 1928 (12) y demostrado por Claude E. Shannon en 1949(13). Este teorema que si la frecuencia de muestreo es apropiadamente seleccionada la seal digitalizada contendr la misma informacin que la seal analgica. Es decir el proceso de conversin se realizar sin prdida de informacin. Se establece que la Frecuencia de Nyquist garantiza un proceso de muestreo sin prdidas, y queda definida como aquella en la cual la frecuencia de muestreo utilizada es el doble de la frecuencia ms alta que interese estudiar. As, en una seal de cuya frecuencia ms alta es de 5 kHz., la frecuencia de muestreo ptima ser de al menos 10 kHz
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Introduccin

Al utilizar una frecuencia de muestreo que es el doble de la de aquella que se quiere analizar, se garantiza que al menos de cada ciclo se han tomado dos muestras. Si el muestreo se realiza con una frecuencia menor a la establecida por Nyquist la seal digitalizada puede ser diferente a la seal analgica inicial, apareciendo entonces el error llamado "aliasing" (Ver Figura I.C.2.3.).

I.C.3. Anlisis de Fourier y frecuencia de muestreo en la voz humana. Una de las diferencias entre el ruido (sonido inarmnico) y la voz (sonido armnico) es la presencia de un patrn de regularidad (periodicidad). En la vibracin los pliegues vocales producen una onda sonora compleja de alto carcter peridica. El teorema de Fourier, que debe su nombre al matemtico francs Jean Baptiste Joseph Fourier, establece que una onda compleja es aquella que est formada por la suma de varias ondas simples (Ver Figura I.C.3.1.). Este fenmeno es debido a que los cuerpos sumamente elsticos vibran de tal forma que se mueven todas sus partes de una forma conjunta. Es decir, hay que sumar el pliegue vocal como un todo, sus mitades, sus terceras partes, etc. (14). La vibracin del todo en relacin a sus partes guarda una relacin matemtica. De tal forma que a la vibracin del pliegue vocal como un todo se le llama Tono Fundamental (F0) y las de sus partes armnicos. La relacin queda expresada de la siguiente manera: FA = NA x F0 FA = Frecuencia del armnico NA = Nmero de orden del armnico F0 = Primer armnico de la serie (Frecuencia fundamental)

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Introduccin

Figura I.C.3.1 (D) Onda compuesta peridica resultante de la suma de las ondas simples. (A) Onda resultante de la vibracin del cuerpo elstico como un todo. (B) Onda simple que representa la vibracin de la vitad del cuerpo elstico. (C) Onda correspondiente con la vibracin de la tercera parte. La F0 sera 1 Hz y se acompaa de dos armnicos de 2Hz y 4Hz.

El Anlisis de Fourier (15) se define por tanto como el proceso por el cual una seal es estudiada mediante su descomposicin en los armnicos incluidos en la misma. El procedimiento matemtico utilizado para realizar este tipo de anlisis se conoce como Transformada Discreta de Fourier (TDF). Mediante la TDF una funcin matemtica es transformada en otra, los datos digitalizados (discretos) del dominio temporal son convertidos al dominio de la frecuencia. La TDF Inversa realiza el proceso por el cual los datos del domino de la frecuencia se convierten al dominio temporal. Con la llegada de los ordenadores se desarrollo un algoritmo denominado Transformada Rpida de Fourier (TRF)
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Introduccin

(16). La cual permite calcular la TDF y su inversa de una forma rpida, y que ha sido revolucionario en el estudio de la seal digitalizada. El ancho de banda de energa en el habla puede llegar hasta los 10 kHz. A medida que el nmero de orden del armnico aumenta la amplitud del mismo disminuye (12 dB por armnico) (17). As, la mayor concentracin de energa, y por tanto de informacin, se localiza en las frecuencias ms bajas, por debajo de 5 kHz. Por ejemplo, el ancho de banda utilizado en el telfono es de hasta 3500 Hz, el cual resulta suficiente para el reconocimiento del habla. En el anlisis clnico de la voz se podra considerar como suficiente un ancho de banda de 5 kHz. Sin embargo, la voz humana no es solo componente armnico, hay que considerar que tambin se acompaa de cierto componente de ruido, el cual se manifiesta en frecuencias altas (10 kHz.). Si lo que desea es analizar el habla y la articulacin, en lugar de la voz, hay que tener en cuenta que determinados fonemas pueden crear frecuencias de 8 kHz. Por tanto, se establece que en el anlisis acstico de la voz y el habla la frecuencia de muestreo tiene que ser al menos de 22 KHz., con la cual se garantiza que no aparezca "aliasing" en los armnicos de mayor grado. Aunque los 22 kHz. son suficientes, la mayor parte de los sistemas de anlisis clnico de la voz utilizan frecuencias de muestreo de 44,1 kHz., quedando as garantizado el estudio de la perturbacin asociada al componente ruido.

I.C.4. Anlisis espectoqrfico de la voz. El Anlisis de Fourier permite el estudio de una onda compleja descomponiendo la misma en las distintas frecuencias que la forman. El estudio de la frecuencia, desde el punto de vista clnico, puede abordarse de diferentes formas en funcin de la opcin grfica utilizada. El espectro es una forma sencilla de representar la frecuencia de un sonido complejo. En el eje de la abscisa se incluye la frecuencia en Hz y en el eje de las
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ordenadas la amplitud en dB. Este tipo de estudios permite analizar los armnico y la intensidad de los mimos para una muestra de la seal de voz. Es decir no permite el estudio temporal sino de un punto de corte determinado de la seal. El espectrograma, tambin llamado sonograma, es la representacin grfica de la frecuencia ms utilizada en el anlisis clnico de la voz. El espectrograma es una representacin tridimensional que permite estudiar la frecuencia en funcin del tiempo y la intensidad. Segn el ancho de banda del filtro utilizado para la representacin de la frecuencia se diferencian dos tipos de espectrograma: - Espectrogramas de banda ancha. Es aquel en el cual el filtro utilizado tiene un ancho de banda de mayor de 150 Hz, generalmente 300 - 400 Hz (14). En el grfico resultante en el eje de las ordenadas se representa la frecuencia en Hz y en el eje de la abscisa el tiempo en expresado en segundos. La intensidad queda reflejada por la intensidad del color con el que se dibuja la frecuencia. El espectrograma de banda ancha es til para analizarla evolucin de la frecuencia y su intensidad en funcin del tiempo. Sin embargo, presenta como limitacin que no ofrece el contenido armnico de la seal. La representacin no tiene una gran resolucin en la frecuencia y lo que muestra son los pulsos glticos, que aparecen como bandas verticales. Este tipo de anlisis es til para ver la evolucin de los formantes durante el habla y por ello es una tcnica de mayor uso en el campo de la lingstica. - Espectrograma de banda estrecha. Utiliza filtros con un ancho de banda menor, normalmente 45 Hz, los cuales permiten una discriminacin de la frecuencia ms precisa. El grfico presenta la misma organizacin que el espectrograma de banda ancha: en el eje de las ordenadas la frecuencia, en el eje de la abscisa el tiempo y la intensidad se relaciona con el grado de coloracin de la frecuencia. La ventaja del espectrograma de banda estrecha es que representa la frecuencia fundamental y los armnicos, los cuales
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aparecen representados como bandas horizontales. Sin embargo, tienen como limitacin una peor resolucin temporal que los de tipo banda ancha. Este tipo de espectrograma es especialmente interesante ya que permite analizar la produccin de una vocal (/a/ generalmente), discriminando el componente armnico y el ruido que hay presente en la produccin. Yanagihara, N. en 1967 (18) propuso una clasificacin de la patologa de la voz en funcin del anlisis espectogrfico. Basndose en el espectrograma de banda estrecha diferencia cuatro grados de disfona en funcin de la distribucin en el grfico de los armnicos y el componente ruido.

I.C.5. Parmetros acsticos usado en el anlisis de la perturbacin de la voz. El anlisis acstico de la seal microfnica de voz permite mediante la utilizacin d procedimientos estadsticos analizar y obtener unos valores numricos que son indicativos de la perturbacin asociada a la seal y relacionada con la frecuencia, amplitud y relacin seal/ruido. Estos constituyen los tres principales grupos de parmetros acsticos en el estudio clnico de la voz. Perturbacin de la frecuencia (Jitter). Son medidas de la variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la F0. Es una medida de la variacin entre los distintos ciclos presentes en la seal de voz. Scripture en 1904 (19) (20) fue el primero en sealar que la seal de voz va asociada con ciertas irregularidades en el periodo. Cierto grado de irregularidad en la seal de voz se hace necesario para que los oyentes perciban la voz como natural (20) (21). Siendo este uno de los problemas principales en los intentos de sintetizar voz. Lieberman, P. en 1963 (22) establece que la voz patolgica va acompaada de una mayor irregularidad en la frecuencia y propone un ndice llamado factor de perturbacin. Hoy en da est establecido que en la voz no patolgica el jitter tiene que mantenerse dentro de unos umbrales de normalidad. Hoy en da gracias a los diferentes software de anlisis acsticos es posible obtener rpidamente
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diferentes medidas del jitter: jitter absoluto, jitter relativo, RAP (Relativa Average Perturbation), PPQ (Pitch Period Perturbation Quotient) y sPPQ (Smoothed PPQ). Siendo estos los parmetros ms utilizados para estudiar la perturbacin de la frecuencia. La diferencia entre unos y otros radica en el procedimiento estadstico utilizado para estimar las variaciones en el periodo de los ciclos de la muestra de voz. Perturbacin de la amplitud (shimmer). Es una medida anloga a la del jitter, pero que en este caso se centra en analizar las variaciones de amplitud existentes entre los ciclos que forman la seal de voz analizada. Al igual que ocurre con la frecuencia, en la seal de voz siempre existe una variacin de la amplitud. En voz no patolgica est variacin no debe alcanzar valores significativos, mantenindose en el umbral de normalidad. Se establece que el shimmer refleja la regularidad o irregularidad, segn el valor, del flujo gltico (23). Actualmente los parmetros ms frecuentes en la medida del shimmer son: shimmer medio absoluto, shimmer medio relativo, APQ (Amplitude Perturbation Qoutient), sAPQ (Smoothed APQ). Al igual que en el caso del jitter la diferencia entre los parmetros radica en los procedimientos estadsticos utilizados para su estimacin. Medidas del componente ruido. La voz patolgica se caracteriza porque la voz se acompaa de aspereza (voz ronca). Isshiki N. et al. (24) sealaron que la turbulencia presente en la voz patolgica es uno de los componentes ms relevantes a estudiar. El grado de disfona puede ser evaluado en funcin de la relacin entre la energa debida al ruido y el componente armnico en la seal de voz. El ruido se define como una onda aperidica, por tanto se puede decir que en la voz patolgica el componente aperidico se hace presente y gana espacio en relacin al componente peridico. Actualmente son varios los procedimientos matemticos que se pueden utilizar para la estimacin y medida del ruido presente en la seal de voz: HNR (Noise to-Harmonics Ratio) medio, NNE

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(Normalized Noise Energy) medio, HNR (Harmonios to Noise Ratio) medio, VTI (Voice Turbulence Index).

I.D. CLASIFICACIN DE LAS PATOLOGAS DE LA VOZ. Las patologas de la voz se denominan Disfonas, una disfona se define como una alteracin de uno o varios de los elementos principales que caracterizan la voz humana. Es decir, una alteracin de la intensidad, el tono v/o el timbre. Esta alteracin ocasiona que el paciente desarrolle una modelo vocal que se aleja de la norma establecida segn gnero y edad, y que le dificulta o limita en algn grado (segn la patologa) en la actividad comunicativa para sus interacciones sociales o en su actividad profesional. Clasificaciones de disfonas existen varias, pero todas ellas tienen una tendencia comn a diferenciar entre: trastornos de origen orgnico y trastornos de funcionales. Las disfonas orgnicas son aquellas que suponen la existencia de una lesin de base orgnica en el aparato fonador (25), responsable inicial del dficit en la funcin vocal. Dentro de esta categora se puede hacer una nueva diferenciacin basndose en si las lesiones orgnicas son de origen congnito o adquirido (26). Las lesiones orgnicas adquiridas pueden ser diferenciadas nuevamente en tres grupos (Modificado de Dworkin, JP. (27)): Categora 1. La limitacin de la voz se debe a lesiones orgnicas secundarias al abuso y mal uso vocal. Dentro de esta categora se engloban los ndulos, plipos, granuloma de contacto y quistes submucosos. Categora 2. Pacientes cuya alteracin es secundaria a lesiones orgnicas cuya etiologa no se relaciona directamente con el mal uso y abuso vocal y tampoco con procesos neurolgicos o neoplsicos. En este apartado estn
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las lesiones trauma larngeo incluido el trauma postquirrgico, infecciosas, endocrinolgicas, artritis reumatoide. Categora 3. Pacientes cuya alteracin de la funcin vocal es secundaria a lesin neurolgica a nivel del sistema nervioso central o perifrico. Categora 4. Pacientes cuya disfuncin vocal es secundaria a un proceso neoplsico. La disfona funcional se define como una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Es decir, estas patologas inicialmente no presentan lesin orgnica identificable, pero sin embargo existe una alteracin de las caractersticas del sonido (intensidad, tono y timbre) que limitan la funcin comunicativa. Las disfonas funcionales estn muy relacionadas con la Categora 1 de las disfonas orgnicas, ya que la mayora de los casos de no corregirse a tiempo derivan en algn tipo de lesin orgnica. Las disfonas funcionales se dividen a su vez en varias categoras: Categora 1. Disfonas Hiperfuncionales. Son aquellas que cursan con una alteracin de la voz secundaria a un aumento de la tensin de la musculatura implicada. Categora 2. Disfonas Hipofuncionales. Son las alteraciones de la voz que cursan con falta de trabajo efectivo de la musculatura implicada en la produccin de la voz y el habla. Categora 3. Disfona de Transicin del adolescente (DTA) (28) Durante la adolescencia se producen cambios en la voz, tanto en el nio como en la nia, que se consideran normales. La DTA o puberfona aparece cuando estos cambios se ven alterados en el modo o en la duracin de los mismos. Categora 4. Disfonas con base psicolgica o psiquitrica. La patologa de la voz tiene su base en alteraciones de base psicolgica.

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Cualquiera de las alteraciones de la voz descritas, tanto las funcionales como las orgnicas, al ser disfonas ocasionan una alteracin de la voz y por tanto son susceptibles de ocasionar una limitacin vocal, una discapacidad en la comunicacin en distinto grado. El presente trabajo trata de valorar de una forma objetiva la discapacidad vocal creada por los principales grupos de patologa

ORGNICAS

FUNCIONALES

CATEGORA 1: Asociadas al Mal Uso y Abuso Vocal Ndulos, Plipos, Granulomas de Contacto, Quistes

CATEGORA 1: HIPERFUNCIN

CATEGORA 2: Origen Traumtico, Infeccioso, Endocrinolgico, etc.

CATEGORA 2: HIPOFUNCIN

CATEGORA 3: NEUROLGICAS

CATEGORA 3: TRASTORNO MUDA VOCAL

CATEGORA 4: NEOPLSICAS

CATEGORA 4: PSICOLGICO/PSIQUITRICO

Figura I.D.1. Esquema de la clasificacin de las patologas de la voz (Esquema de elaboracin propia).

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I.E. DESCRIPCIN DE LAS PATOLOGAS DE LA VOZ INCLUIDAS EN EL ESTUDIO PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD.

I.E.1. Ndulos. Se define como un engrosamiento del borde libre (Cubierta) de los pliegues vocales, localizado frecuentemente en la unin del tercio anterior con el tercio medio, siendo esta la zona de mayor contacto durante la vibracin. Aunque a veces pueden aparecer de forma unilateral (25), la forma ms frecuente de manifestarse es como lesiones bilaterales y simtricas. Fueron descritos por primera vez por Trck en 1866 con la denominacin de "corditis tuberosa" (25). Posteriormente, Hofer en 1904 (29) los identific como una lesin tpica de los cantantes y los denomin "ndulos del cantante". Actualmente, los ndulos vocales se consideran la lesin ms frecuente asociada con el mal uso y con el abuso vocal, siendo la principal causa de disfona. Su incidencia es diferente en funcin del gnero y el grupo de edad estudiado. En adultos suelen presentarse entre los 25 y 44 aos (30), disminuyendo su frecuencia a partir de los 40 aos. Se presentan con mayor frecuencia en los profesionales de la voz (31). Siendo los profesores la profesin con mayor incidencia de ndulos vocales (25), seguido de los cantantes y los actores. En relacin al gnero, y en poblacin adulta hay una mayor incidencia en mujeres que en hombre. Coyle, SM et al. (2001) (30) establecen un 12,5% de incidencia de ndulos vocales en las mujeres con disfona y un 6,6% en los hombres. En poblacin infantil representan tambin la primera causa de disfona apareciendo principalmente entre los 3-6 aos de edad. Para Carding, PN., et al. (2006) (32) es del 6-23% del total de la poblacin peditrica. Un estudio anterior realizado por Yon Leden, H., et al. (1985) (33) establece unas cifras similares del 6-17,4% de incidencia en poblacin infantil, pero adems aade que el 38-78% de la poblacin infantil con disfona, esta es debida ndulos vocales. En lo relativo al gnero, en poblacin infantil hay una mayor incidencia en nios que en nias, situacin inversa a la observada en la poblacin adulta.
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El estudio histolgico describe a los ndulos vocales como un engrosamiento limitado a la cubierta de los pliegues vocales. La capa el ligamento vocal y el msculo no estn afectados, y por tanto tampoco, al menos de forma directa, sus propiedades mecnicas. Todos los autores coinciden en sealar las alteraciones a nivel de la membrana basal, la cual manifiesta un engrosamiento, se hace ms irregular y presenta vesculas de material denso. Dikkers, FG., et al. (1993) (34) sealan la existencia de signos de hiperactividad en las clulas de la capa basal, caracterizadas por ncleos con cromatina condensada y un nuclolo alargado. Estos signos los describen como una respuesta epitelial al estrs mecnico sufrido por el pliegue vocal en una determinada regin. La clnica del paciente con ndulos vocales se caracteriza principalmente por disfona en mayor o menor grado en funcin del tamao de la lesin y el patrn fonatorio presente. La fatiga vocal, prdida de registro tonal, componente areo en la voz, tos improductiva, son algunos de los signos que acompaan a esta patologa. El estudio por imagen mediante estroboscopia revela una amplitud de onda mucosa disminuida en el lugar de la lesin y un cierre gltico incompleto, con distinto grado de afectacin dependiendo del tamao de los ndulos. El estudio de la seal de voz pone de manifiesto que los signos acsticos observados en los casos de ndulos dependen del tamao de la lesin y de la incompetencia gltica que ocasionan. En general, y como consecuencia del aumento del movimiento catico de los pliegues vocales, hay un aumento de los parmetros de distorsin relativos a la frecuencia y la amplitud. La voz tiene un mayor componente de ruido, variable en funcin de la incompetencia gltica. En los estadios iniciales, cuando los ndulos estn poco desarrollados, la frecuencia esta preservada. Cuando los ndulos estn consolidados y tienen gran tamao se afecta tanto la frecuencia fundamental como el rango vocal y dinmico. El cociente s/e est alterado tomando valores por encima del umbral de normalidad.
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El tratamiento de los ndulos depende del tipo de lesin. En ndulos agudos lo fundamental es el reposo vocal. Hoy en da se considera que para los ndulos crnicos la mejor opcin es la rehabilitacin fonitrica. Cuando el tratamiento rehabilitador se muestra insuficiente para lograr reducir la lesin y la limitacin vocal hay que recurrir al tratamiento quirrgico. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (35) (36) determina que los ndulos vocales se corresponden con una incapacidad temporal de 30 das de media, que pueden variar en funcin del trabajo y la gravedad de la disfona asociada.

I.E.2. Plipos. Son tumoraciones benignas que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales, principalmente en los dos tercios anteriores. Actualmente son consideradas lesiones relacionadas con el mal uso y abuso vocal. El plipo es una lesin predominantemente unilateral, y a veces se relaciona con una lesin de contacto en el pliegue vocal opuesto (37). Czermak en 1859(25) realiz la primera descripcin de esta lesin, una lesin que en ocasiones es difcil de diferenciar de los ndulos. Ambas lesiones ocurren en la porcin vibrtil de los pliegues vocales y ambas estn relacionadas con el abuso vocal. Jakson, CL. en 1941 (38) define el plipo como una lesin ms grande, ms vascularizada y con mayor inflamacin que el ndulo. Arnold, GE. en 1962 (39) describe a los plipos y los ndulos como lesiones que presentan una misma causa y que nicamente se diferencian en el grado de la lesin. Actualmente, se sigue considerando el plipo como una lesin que en sus estadios iniciales es difcil de diferenciar del ndulo. Respecto a datos epidemiolgicos, Coyle, SM., et al. en 2001(30) realizan un estudio en el que el muestran que los pacientes con plipos representan el 7,7% de todos los casos atendidos en la consulta de ORL. En este trabajo se establece que la incidencia es del 5 % en mujeres y del 2,5 % en hombres.
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El abuso vocal se ha establecido como la primera etiologa del plipo, pero hay que matizar que la probabilidad de desarrollar el plipo es mayor cuando el abuso y mal uso vocal se asocia al consumo de tabaco (40). Igualmente, se considera que en el ndulo est ms relacionado con el abuso crnico y el plipo con el abuso vocal muy intenso en un corto periodo de tiempo (41). Desde el punto de vista histolgico el plipo se considera una lesin limitada a la lmina superficial del pliegue vocal, que provoca alteraciones en el espacio de Reinke, y que no llega al ligamento vocal o al msculo. La aparicin el plipo est relacionada con la presencia de signos de inflamacin en la zona y de alteraciones vasculares como ectasias y telangiectasias (42). Es frecuente que el plipo se relacione con pacientes que previamente han desarrollado un hematoma en la misma zona afectada. En funcin de la forma los plipos pueden ser diferenciados en ssiles o pediculados. Y segn su histologa (43) se distinguen tres tipos: gelatinosos, fibrosos y telangiectsicos. El estudio mediante imagen revela una lesin de tipo unilateral que ocasiona un defecto de cierre gltico y una alteracin de la onda mucosa. Los ndulos gelatinosos aumentan el componente de onda mucosa y los fibrosos tensan el pliegue vocal disminuyendo la onda mucosa. La alteracin principal que ocasiona el plipo es una disfona, cuyo grado es variable en funcin del tipo de plipo. En ocasiones los plipos pediculados se dejan caer en el espacio gltico y permiten un cierre gltico ms efectivo y por consiguiente una disfona menos acusada. El estudio de la seal de voz pone de manifiesto que los signos acsticos observados en los casos de plipos son muy similares a los descritos en el ndulo. Los parmetros relativos a la distorsin en la frecuencia, amplitud y los relativos al componente ruido estn aumentados como consecuencia del "gap" gltico y de la alteracin de la onda mucosa. El cociente s/e puede estar ms o menos preservado en funcin del defecto gltico que ocasione la lesin.
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El tratamiento de este tipo de lesin suele incluir ciruga y rehabilitacin fonitrica. La foniatra es necesaria ya que la lesin se asocia al mal uso y abuso vocal. Y la ciruga se hace inevitable ya que la rehabilitacin no es suficiente para eliminar el plipo. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (35,36) (35) determina que el plipo vocal se corresponde con una incapacidad temporal de 20 das de media.

I.E.3. Hematoma. Son roturas de vasos con el resultado de una hemorragia localizada en la capa submucosa del pliegue vocal. La lesin tiene una relacin directa con el traumatismo vocal agudo. Suelen localizarse en el tercio medio de la porcin vibrtil y ser unilaterales, aunque a veces pueden darse en ambos pliegues vocales. Fraenkel en 1874 realiza la primera descripcin y Moure en 1889 propone el trmino de "latigazo larngeo", al observar que la lesin aparece fundamentalmente en cantantes y en un momento de mximo esfuerzo vocal (25). Zilstorff, K. en 1968 (44) describe la hemorragia vocal como una de las lesiones principales de los cantantes y matiza que aparece siempre despus de un gran esfuerzo vocal. Aunque el esfuerzo vocal agudo tal como el canto, una discusin o el llanto intenso (45) es la etiologa fundamental de la lesin. Hay otros factores que unidos al traumatismo vocal agudo favorecen el desarrollo de una hemorragia, tales como: alteraciones hormonales, infecciones de las vas respiratorias superiores, uso de anticoagulantes o salicilatos. Lin, P., et al. (1991) (46) realizan un estudio sobre los factores de riesgo que predisponen para sufrir un hematoma en pliegue vocal muestran que el 36% de los paciente incluidos presentaban infecciones de vas respiratorias superiores durante el desarrollo de la hemorragia.

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La incidencia del hematoma es mayor en mujeres que en hombres, presentando un 68% de predominancia de los factores de riesgo en la mujer (46). Abithol, J., et al. (47) realizan un estudio sobre los cambios observados en la laringe durante el ciclo menstrual, y concluye que el hematoma aparece fundamentalmente durante la menstruacin y que se asocia tambin al uso de anticonceptivos orales. Histolgicamente el hematoma de pliegue vocal se describe como roturas vasculares que afectan a la submucosa del pliegue vocal. Esta lesin ocasiona una inflamacin de la zona que afecta a la dinmica del pliegue vocal, aumentando su rigidez y disminuyendo su capacidad de vibracin. En ocasiones la hemorragia submucosa del pliegue vocal puede derivar en un plipo hemorrgico (48). El estudio mediante imagen revela una lesin de coloracin roja en el pliegue vocal afectado. El cierre gltico puede estar conservado, pero la onda mucosa est disminuida, debido al aumento de la rigidez del pliegue vocal por el aumento de la masa. La clnica que caracteriza esta lesin es un dolor agudo que aparece despus de un traumatismo vocal. Despus del "latigazo", el paciente presenta una disfona variable que inicialmente puede llegar a ser una afona. El paciente nota que pierde volumen de voz y aparece la fatiga vocal. Los parmetros obtenidos del anlisis acstico revelan una alteracin del jitter y el shimmer, siendo este ltimo el ms afectado. El componente ruido puede no presentar gran alteracin. El cociente s/e puede estar o no alterado dependiendo del momento en el cual se evale al paciente. El tratamiento principal es el reposo vocal durante 7-10 das, en funcin del tamao del hematoma, y vigilar la evolucin de la lesin. Cuando el hematoma es recurrente y ocasiona una fijacin cicatricial en el epitelio es necesario recurrir al tratamiento quirrgico para restablecer la zona. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (35) (36) no considera al hematoma como una entidad independiente, y
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Introduccin

quedara

incluido

en

las

lesiones

que

ocasionan

afona

disfona.

Correspondindole una incapacidad temporal de 4 das de media.

I.E.4. Quistes. Son tumores benignos localizados en la capa superficial de la lmina propia y que crean una protrusin en el margen libre del pliegue vocal. Generalmente tienen una localizacin unilateral y es frecuente que ocasionen una lesin de contacto en el pliegue vocal opuesto. Debido a que se localizan en la porcin vibrtil del pliegue vocal a veces son difciles de diferenciar de ndulos o plipos. Fueron descritos por primera vez por New y Erich en 1938. Pero no fue hasta 1956 que Ashes y Raum describieron correctamente esta lesin diferenciado dos tipos principales de quistes: mucosos (de retencin) y epidermoides (25). Ambos tipos de quistes se diferencian tanto histolgicamente y como por su etiologa. El quiste de retencin presenta una etiologa adquirida y relacionada con el mal uso y abuso vocal, mientras que el quiste epidermoide es habitualmente congnito (49). El quiste de retencin se crea porque, debido principalmente al traumatismo vocal, se produce una obstruccin del conducto excretor de una glndula mucosa. Aunque las glndulas de secrecin se pueden identificar en varios lugares de la laringe, muchas de ellas estn localizadas cerca de la porcin vibrtil del pliegue vocal (50). De esta forma la glndula se convierte en un elemento lubricante fundamental para la fonacin. Histolgicamente, los quistes de retencin se definen como lesiones encapsuladas de fluido, limitadas por un epitelio columnar, que se limitan a la capa superficial de la lmina propia y que normalmente no comprometen el ligamento vocal o el msculo. Los quistes epidermoides se crean durante el desarrollo embriolgico y la cavidad qustica est limitada por un epitelio plano estratificado.

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En ocasiones el quiste debido a su crecimiento constante y el traumatismo vocal puede evolucionar hacia un quiste abierto y crear un sulcus en el pliegue vocal afectado (51). Los quistes se dan tanto en nios como en adultos y en ambos sexos. Aunque algunos estudios como Mondey, LA. (1983) (52) y Bouchayer, M., et al. (1985) (53) sealan una ligera mayor incidencia en mujeres adultas jvenes. Debido a que se relacionan con el trauma vocal son frecuentes en profesionales de la voz como cantantes y actores. El estudio mediante imagen revela una zona prominente, ovalada, de color blanquecino o amarillento y localizado en la cara superior de la porcin vibrtil del pliegue vocal. El anlisis estroboscpico es fundamental para diferenciar el quiste de los ndulos y plipos, fundamentalmente cuando es de pequeo tamao. Se observa un defecto de cierre gltico, ausencia de onda mucosa a nivel de la lesin y aperiodicidad entre los pliegues vocales. La clnica del quiste se caracteriza por una disfona de grado variable en funcin de la lesin. La voz es tensa y generalmente desplazada hacia registros altos. El anlisis acstico se caracteriza por una alteracin de los parmetros indicativos de perturbacin de la frecuencia, de la amplitud y del componente ruido. Aunque es la frecuencia, y por tanto el jitter, sin duda uno de los parmetros ms alterados, ya que la voz es tensa y aperidica. El cociente s/e est afectado en mayor o menor grado en funcin del tamao del quiste y por tanto del defecto de cierre gltico.

El tratamiento para los quistes, con independencia de su etiologa, es quirrgico. Aunque se recomienda combinarlo con tratamiento fonitrico antes y despus de la ciruga, fundamentalmente en los casos en los que el trauma vocal

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es la causa principal del quiste y tambin cuando existe lesin de contacto en el pliegue vocal opuesto. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (35,36) (35) no considera el quiste como una entidad independiente, y se engloba en otras enfermedades de cuerda vocal y le corresponden hasta 30 das de incapacidad temporal.

I.E.5. Sulcus. Se describe como una depresin linear observada en la cubierta de los pliegues vocales y que, con distinta longitud en funcin del tipo de sulcus, discurre paralelo al borde libre. Su profundidad es igualmente variable y puede darse tanto unilateralmente como bilateralmente. Deniker y Giacomini en 1892 (25) realizaron la primera descripcin de esta lesin. Su etiologa aun todava es motivo de controversia en la literatura cientfica. Bouchayer (1985) (53) considera que el sulcus tiene una etiologa congnita. En este sentido, Garca Martins, RH., et al. (2007) (54) realizan un estudio interesante en el que ponen de manifiesto la existencia del mismo tipo de sulcus en cuatro miembros de una familia. Otros autores como Bastan, RW. (1986) (55) atribuyen la formacin del sulcus a un traumatismo vocal crnico. Eller, R., et al (2007) (56) muestran un caso de un paciente con sulcus unilateral y sealan que en la zona del sulcus existen pequeas ectasias vasculares que podran apoyar la teora de una etiologa basada en el mal uso y abuso vocal. Es por tanto correcto afirmar que hoy en da se puede mantener que la etiologa del sulcus puede ser congnita o adquirida, relacionndose en este caso con el traumatismo vocal. Ford, CN et al. (1995) (5.7) postulan una clasificacin en la que se diferencian tres tipos de sulcus. El Tipo I que lo consideran fisiolgico y que es debido a la anatoma propia del pliegue vocal. El Tipo II y III considerados patolgicos, y que se diferencian en el grado de afectacin de las capas del
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pliegue vocal. El Tipo II llegara hasta el ligamento vocal y el Tipo III hasta el msculo. Histolgicamente el sulcus se define como una alteracin de las capas profundas en relacin al epitelio del pliegue vocal, de tal forma que en la zona afectada el epitelio se adhiere al ligamento vocal o incluso al msculo. El estudio histolgico revela la presencia de fibrosis, proliferacin vascular, una membrana basal de mayor grosor e inmovilizacin del epitelio (58). El estudio mediante imagen muestra una lnea, a veces como un bolsillo, a lo largo del borde libre del pliegue vocal. El estudio estroboscpico se caracteriza por identificar un cierre gltico incompleto y una onda mucosa disminuida en la zona de la lesin. La clnica vocal de los pacientes con sulcus se caracteriza por presentar fatiga vocal y alteraciones de la voz en forma de un tono desplazado hacia agudos y manejo de volmenes altos. El anlisis acstico puede ser normal o puede revelar alteraciones que afectan principalmente a los parmetros indicativos de perturbacin de la frecuencia y la amplitud. El rango vocal suele estar alterado, desplazado hacia agudos y limitado en las frecuencias graves. El cociente s/e puede tener valores normales o mostrar unos tiempos de fonacin por encima de la media. El tratamiento vara en funcin del tipo de sulcus y de la afectacin a la voz. En cualquier caso, siempre ha de pasar primero por la rehabilitacin fonitrica para corregir la hiperfuncin asociada y normalizar el patrn fonatorio. La ciruga pasa por normalizar la anatoma del pliegue vocal liberando la adherencia del epitelio. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (35) (36) no considera el sulcus como una entidad independiente, y se engloba en otras enfermedades de cuerda vocal y le corresponden hasta 30 das de incapacidad temporal.
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I.E.6 Edema de Reinke. Se define como una enfermedad inflamatoria crnica de la laringe, en la cual se acumula fluido en la lmina propia ocasionando una deformacin y crecimiento de la masa de los pliegues vocales. El edema de Reinke suele aparece de forma bilateral. Y aunque su etiologa es variada existe una relacin con el consumo de tabaco y el mal uso y abuso vocal. En 1897 Reinke (59) realiz la primera descripcin de un espacio situado en la capa superficial de la lmina propia, espacio que tomara su nombre. Posteriormente Hajek (60) ratificara los resultados de Reinke y describira una patologa en la cual se acumulaba fluido en dicho espacio y que pas a llamar Edema de Reinke. En la actualidad, el edema de Reinke es conocido tambin con otros nombres como, laringitis crnica hipertrfica edematosa, poliosis o degeneracin polipoide. Aunque la incidencia en ambos sexos es discutida, la mayora de los autores sealan una mayor distribucin hacia mujeres (55) (61). Es una patologa qu suele aparece alrededor de los 50 aos. Represente el 4-17,5% del total de ciruga de laringes (62), y su incidencia est en aumento. Sin duda este aumento se relaciona con el incremento del hbito tabquico en la poblacin, ya que los datos actuales muestran que la sociedad es cada da ms fumadora y cada vez es mayor el nmero de mujeres fumadoras. La relacin entre el tabaco y el edema de Reinke es tan fuerte que la mayor parte de los autores lo describen como el principal factor de riesgo (60), fundamentalmente cuando este hbito se suma con el traumatismo vocal. El desarrollo de la patologa depende en gran medida del tiempo de exposicin al tabaco (consumidor crnico) y en segundo lugar del consumo de cigarrillos/da (63). Aunque el tabaco y el abuso vocal son los principales factores de riesgo es necesario citar otros como son el reflujo gastroesofgico (64) o la enfermedad hormonal (63). Histolgicamente edema de Reinke es considerado una lesin benigna (65) caracterizada por una acumulacin de fluido en la capa superficial de la lmina
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propia. Esta acumulacin de fluido supone un aumento de la masa del pliegue vocal y una alteracin de la elasticidad y rigidez de la cubierta. El estudio mediante imagen laringoscpica revela la presencia de un engrosamiento del borde libre de los pliegues vocales, con acumulacin de u fluido traslcido. El edema generalmente es bilateral y puede extenderse a lo largo de todo el pliegue vocal. Yonekawa, H. (1988) (66) estableci una diferenciacin de la lesin en 3 grados en funcin de la extensin del edema en el pliegue vocal y el compromiso gltico observado. En el edema de Reinke el estudio estroboscpico revela la presencia de un cierre gltico completo y una amplitud de onda aumentada. Acsticamente el edema de Reinke produce alteraciones que afectan principalmente a la F0. La cual debido al aumento de la masa toma valores por debajo del umbral de normalidad. Los parmetros de distorsin como el Jitter, Shimmer o HNR, pueden estar dentro de valores normales. El cociente de s/e tiene valores normales o incluso desplazados hacia el denominador de la fraccin representada por este ndice. El edema de Reinke suele mejorar si el paciente evita la exposicin a los agentes irritantes, bien sea el tabaco o el reflujo gastroesofgico, y realiza rehabilitacin fonitrica. La ciruga es recomendable cuando el edema de Reinke est muy desarrollado, la de la voz est muy afectada y cuando tanto la rehabilitacin, como los cambios en los hbitos de vida, no han conseguido mejoras sustanciales. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (36) (35) no considera al edema de Reinke como una entidad independiente, y podra ser englobada en "otras enfermedades de cuerda vocal" correspondindole hasta 30 das, o dentro de "laringitis crnicas" con una incapacidad de 7 das.

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I.E.7. Laringitis. Se define como una inflamacin de las cuerdas vocales y de la laringe. Las causas pueden ser mltiples y en funcin de las mismas se pueden diferenciar distintos tipo de laringitis: Laringitis aguda. Es el resultado de una infeccin de las vas respiratorias superiores, tanto de naturaleza viral o bacteriana. La afectacin de la voz aparece de forma sbita y remite con reposo vocal y/o tratamiento farmacolgico basado en antibiticos, antinflamatorios y fluidificantes. La laringitis aguda es un cuadro clnico que aparece por igual en ambos sexos y a cualquier edad. Laringitis crnica. Es un proceso inflamatorio benigno de la laringe, como consecuencia de una afeccin microbiana o irritativa de la mucosa, y con una evolucin prolongada en el tiempo. Los principales factores de riesgo favorecedores para el desarrollo de una laringitis crnica son: el alcohol, el tabaco y el mal uso vocal (27). En un estudio realizado por Coyle, SM., et. Al (2001) (30) sobre los pacientes atendidos en las consultas de ORL, revela que la laringitis crnica representa el 8,5% de los casos, siendo la cuarta causa ms frecuente. El estudio revela que no existe relacin entre la patologa y el sexo del paciente. Es una patologa rara en poblacin joven y se hace ms notable entre los 45-64 aos. sta patologa crea lesiones inflamatorias y edematosas localizadas en el epitelio o en el corion. Las laringitis crnicas se caracterizan por manifestar el paciente una clnica consistente en disfona, tos seca, carraspeo y fatiga vocal. En los casos ms severos el paciente puede desarrollar una afona. El estudio estroboscpico muestra una laringe caracterizada por hiperemia e inflamacin de los pliegues vocales. En ocasiones se observa leucoplasia en la cara superior del pliegue vocal. El estudio de la dinmica muestra una onda mucosa disminuida y asimetra en el movimiento entre ambos pliegues vocales. El cierre gltico suele estar afectado, siendo incompleto.
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Acsticamente la voz se caracteriza por ser tensa y tener afectada la FO. El shimmer y el jitter adquieren valores por encima del umbral de normalidad y el componente de ruido est aumentado. El cociente s/e est alterado presentado un tiempo d fonacin disminuido en relacin a la edad y sexo del paciente. El tratamiento suele ser reposo vocal, eliminar los agentes irritantes y tratamiento mdico farmacolgico. Laringitis crnica por reflujo gastroesofgico (RGE). Se describe como una entidad independiente, ya que el agente especfico causante de la inflamacin es el reflujo procedente del estmago. La laringitis por RGE segn el estudio de Coyle, SM., et al. (30) es la cusa ms frecuente de visita al ORL, representado el 18,4% del total de los pacientes atendidos en consulta. Koufman, JA. et al. (1988) (67) encontraron RGE en el 78% de los pacientes con voz disfnica y en el 50% de aquellos que no tenan una voz disfnica pero referan molestias vocales. La laringitis por RGE comienza a identificarse a partir de los 25 aos de edad y su incidencia aumenta hasta los 64 aos, a partir de esta edad su incidencia es menor (67). El estudio laringoscpico revela como signos principales eritema y edema a nivel de los cartlagos aritenoides y frecuentemente paquidermia interaritenoidea (64). Si no hay afectacin de los pliegues vocales el estudio estroboscpico muestra una dinmica de la onda mucosa adecuada, pero un cierre gltico incompleto. La clnica manifestada y las caractersticas acsticas de la voz son similares a las descritas anteriormente para la laringitis crnica. El tratamiento es mdico y puede abarcar desde cambios de estilos de vida hasta el tratamiento quirrgico en determinados casos.

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La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (36) (35) establece que tanto a la laringitis aguda como a la crnica puede corresponderle una incapacidad temporal de hasta 7 das.

I.E.8. Ulcera de contacto. Es una lesin caracterizada por inflamacin y necrosis epitelial que implica los aritenoides, el espacio interaritenoideo y que puede extenderse hasta el tercio posterior de los pliegues vocales, apareciendo unilateral o bilateral (27). Es una patologa cuya etiologa ms frecuente es el traumatismo vocal y el RGE, pero que tambin se asocia traumatismos ocasionados durante la intubacin en procesos quirrgicos. Jackson, C. en 1928 (68) fue el primero en utilizar el trmino "ulcera de contacto" para referirse a la inflamacin y lesin epitelial localizada en el tercio posterior de los pliegues vocales. Peacher, G. en 1947 (69) describi esta lesin como tpicas en hombres de una edad media de 50 aos y que realizaban una fonacin agresiva, caracterizada por volmenes fuertes. Al producir una voz con volmenes altos los aritenoides entran en contacto de una forma violenta facilitando un cierre gltico completo y soportando altas presiones subglticas. Este patrn fonatorio ejecutado de una manera repetitiva conlleva el traumatismo de la zona aritenoidea. Actualmente, aunque se han descrito algunos casos en poblacin infantil (70), se considera que la ulcera de contacto es una lesin que se da en poblacin adulta y que es ms frecuente en hombres que en mujeres. Cherry, J. y Margulies, SI. (1968) demostraron que la exposicin de los aritenoides al cido de del estmago crea necrosis epitelial en esta regin, cuando se elimina el agente txico la lesin mejora o desaparece. Koufman, JA. (1991) (71) obtiene resultados que demuestran que el RGE es dos veces ms frecuente en los pacientes que presentan ulcera de contacto. No hay que olvidar que el RGE est muy presente en la patologa de la voz, anteriormente al
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describir la laringitis se ha establecido que aquellas con base etiolgica en el RGE representan la causa ms frecuente de visita al ORL. La lcera de contacto tambin puede aparecer como resultado del contacto ocurrido entre el tubo endotraqueal y los aritenoides durante una ciruga. Este tipo de lesin a diferencia de los otros tipos de lceras de contacto es ms frecuente en mujeres ya que el espacio interaritenoideo libre es menor. Gould, WJ. et al. (1995) (72) establecieron que el 0,005-1% de las intubaciones acaban provocan lesiones granulomatosas. El estudio con microscopa revela inflamacin crnica, una lesin de forma polipoide y tejido de granulacin exuberante. Si la lcera de contacto no implica la porcin membranosa de los pliegues vocales, la biomecnica de la misma no se ver muy afectada. El diagnstico es generalmente realizado mediante estudio por imagen laringoscpica y el estudio patolgico se hace necesario para descartarlo de tumoraciones malignas. La clnica del paciente implica irritacin de garganta, tos improductiva y disfona. En algunos pacientes puede aparecer dolor ocasional que se irradia hacia el odo. Acsticamente la voz se caracteriza por presentar un tono bajo y un volumen alto. Los parmetros relativos a alteracin de la frecuencia y de la intensidad pueden estar dentro de los parmetros de normalidad. Sin embarg, el componente ruido suele estar alterado. La mayora de los autores recomiendan la terapia vocal y el tratamiento mdico conservador como la mejor opcin en ests lesiones, aunque dicho tratamiento vara en funcin de la etiologa. Maier, W. et al. (1994) (73) encontraron un 90% de recidivas en pacientes que se haban sometido exclusivamente al tratamiento quirrgico. El tratamiento rehabilitador es especialmente efectivo en los casos en los cuales la etiologa es el mal uso y
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abuso vocal y en los casos de recurrencia de la lesin tras tratamiento quirrgico (74). La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primara (36) (35) no considera la ulcera de contacto como una entidad propia. Por lo tanto, podra estar englobada en "otras enfermedades de cuerda vocal" correspondindole hasta 30 das.

I.E.9. Parlisis larngea. Son alteraciones motoras de la musculatura implicada en la movilidad de los pliegues vocales, y ocasionadas por una afectacin de la inervacin larngea. Cuando la alteracin afecta a la movilidad del pliegue vocal sin inmovilizarlo se denominan paresias. Las parlisis larngeas son una patologa frecuente representado el 12% de las consultas por alteracin de la voz (30). La ubicacin de la lesin puede estar a diferentes niveles, diferenciando as distintos tipo de parlisis larngeas (75) (76): supranucleares, bulbares, perifricas y musculares. Una segunda clasificacin de las parlisis larngeas surge en funcin del grado de afectacin en la movilidad de la laringe (77) (76): Unilaterales. La alteracin de la movilidad afecta un solo lado de la laringe y por lo tanto a un pliegue vocal. Segn un estudio realizado por Benninger, MS., et al. (78) las parlisis unilaterales de pliegue vocal (PUPV) representan el 79,8% de todas las parlisis larngeas. En lo relativo al pliegue vocal afectado, los autores encuentran una incidencia mayor en el izquierdo (62,5%) que en el derecho (37,5%). Es una patologa que puede afectar tanto a nios como a adultos y que se distribuye de igual forma en ambos sexos. La causa de parlisis larngea unilateral puede ser variada y todas ellas implican una lesin del nervio, larngeo: traumatismos quirrgicos en ciruga cervical y torcica, neuritis, cardiopatas, etc. Cuando no se encuentra la causa para una parlisis larngea se habla de etiologa idioptica. Este tipo de etiologa representa el 12% de todos los casos
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diagnosticados (79).

Semon, F. (1881) (80) describe diferentes tipos de

parlisis unilaterales en funcin de la posicin en la que se encuentra el pliegue vocal paralizado: media, paramediana e intermedia. El estudio mediante laringoscopia y estroboscopia revela un pliegue vocal que no llega a moverse durante la fonacin. El cierre gtico es incompleto, con diferentes grados en funcin de la localizacin del pliegue vocal paralizado y de la compensacin por el pliegue vocal con movilidad. La vibracin es aperidica y la amplitud de la onda mucosa est reducida a nivel del pliegue afectado. El tratamiento de las parlisis unilaterales en abduccin depender de la etiologa de la lesin y del grado de afectacin de la voz. Generalmente cuando la clnica se basa en la disfona el tratamiento rehabilitador suele generar una compensacin efectiva del cierre gltico, ocasionando una voz vlida en funcin del uso profesional que se realice de la misma. Bilaterales. Afectacin completa de la laringe y en consecuencia de los dos pliegues vocales. Son patologas menos frecuentes pero que presentan un cuadro clnico grave por afectar la funciones bsicas de la laringe: respiratoria y esfintrica. Fue descrita por primera vez por Trusseau en 1836 y el primer diagnstico registrado es el de Gerhardt en 1863 (81). La etiologa puede ser debida a traumatismos larngeos por ciruga de cuello (tiroidectoma), procesos neoplsicos, adenopatas, procesos inflamatorios agudos con afectacin central, lesiones anxicas, enfermedad degenerativa, etc. Un tipo de parlisis bilateral poco frecuente y con etiologa congnita es la observada en el sndrome de Arnold-Chiari. La malformacin de ArnoldChiari es la alteracin congnita del sistema nervioso central ms frecuente en las parlisis larngeas bilaterales (82). Esta malformacin se observa en el 70% de los. nios con mielomeningocele (83). Asociadas. La parlisis de uno o los dos pliegues vocales se acompaa de parlisis en otros rganos. Este tipo de parlisis se produce con lesiones bulbares superiores que afectan a una regin concreta en la cual el nervio
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vago, glosofarngeo, hipogloso y espinal estn muy relacionados (ngulo pontocerebeloso). La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (36) (35) no considera la parlisis larngea como una entidad propia. Por lo tanto, podra estar englobada en "otras enfermedades de cuerda vocal" correspondindole hasta 30 das.

I.E.10. Cncer de laringe. Se define como la localizacin, crecimiento y proliferacin de clulas malignas en la laringe. El cncer de laringe representa el 2-5% de todos los tumores diagnosticados en el organismo y el 30-40% de los de cabeza y cuello. Un estudio sobre la poblacin en los Estados Unidos en 2007 (84) revela una incidencia de 11.300 casos anuales, de los cuales 3.600 fueron con resultado de mortalidad. En funcin de la localizacin en la laringe el cncer puede ser diferenciado en: supragltico, subglticos y glticos. Los tumores supraglticos inicialmente son asintomticos o producen una sintomatologa inespecfica. Suelen comenzar con parestesias, sensacin de cuerpo extrao, picores, tos irritativa, odinofagia leve. Cuando se hacen ms voluminosos invaden los pliegues vocales y la faringe ocasionando disfona y disfagia. Los tumores subglticos son los tumores larngeos ms infrecuentes inicialmente son asintomticos y cuando el tumor crece producen disneas. Los tumores glticos comienzan en el borde libre del pliegue vocal y frecuentemente se relacionan con una laringitis crnica que evoluciona hacia el proceso maligno. Este tipo de tumor en Espaa representa el 35% de los tumores larngeos. Y se define como la proliferacin de clulas epiteliales malignas ms all de la membrana basal del pliegue vocal. El tumor larngeo se manifiesta con una sintomatologa principal de disfona. Este es el motivo por el cual los tumores
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glticos suelen ser diagnosticados ms precozmente que los supraglticos o los subglticos. Si bien no se ha demostrado un factor etiolgico cierto, hoy en da se establece que en el cncer de laringe el tabaco es el principal factor de riesgo actuando de forma independiente o de forma sinrgica con el alcohol (85). Los "consumidores" de tabaco presente un factor de riesgo 10-20 veces mayor de desarrollar cncer de laringe que los "no consumidores" (86). Aunque el tabaco sigue siendo el principal factor de riesgo hay que considerar otros derivados de la exposicin a determinados agentes en lugares de trabajo: amianto, nquel, pinturas, serrines, fibra de vidrio, etc. (87). Tambin se ha establecido cierta relacin con el RGE, el cual en determinadas circunstancias podra actuar como un factor de riesgo favorecedor del desarrollo de cncer de laringe (88). Finalmente hay que destacar las evidencias existentes entre el cncer de laringe y el virus del papiloma humano (VPH) (89). El cncer de laringe ha sido siempre una enfermedad con mayor incidencia en hombres que en mujeres, que ha llegado a ser de 10:1. Actualmente los valores son de 5:1, debido el mayor consumo de tabaco en la mujer y su incorporacin al mercado de trabajo que ha aumentado la exposicin a los agentes txicos favorecedores del cncer (90). La severidad del cncer de laringe es evaluada segn el "Sistema de estadificacin TNM" (91). La "T" hace referencia a la localizacin principal del tumor, "N" hace referencia al compromiso linftico y "M" a la expansin del cncer a otras partes del cuerpo (metstasis). El estudio mediante imagen laringoscpica o estroboscpica permite observar un tumor que implica distintas partes de la laringe o de los pliegues vocales, y que cuando afecta a estas tiene un efecto negativo sobre su comportamiento dinmico.

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El anlisis acstico muestra una afectacin de la voz diferente en funcin de la localizacin del tipo de cncer. En los de tipo gltico es en los que hay una mayor afectacin de los parmetros acsticos. Hay un aumento de la tensin del pliegue vocal, lo que se traduce en alteracin de la F0 y del jiitter y el shimmer. El componente ruido estar afectado de diferente forma en funcin del compromiso gltico. El cociente s/e estar afectado en funcin del defecto de cierre gltico existente y de la disnea ocasionada. El tratamiento del cncer de laringe incluye ciruga, radioterapia y quimioterapia, combinados de diferente forma en funcin del tipo de tumor. En cualquier caso, siempre se debe optar por los tratamientos ms conservadores, aquellos que permiten el control oncolgico y preservar al mximo la funcin larngea. El tratamiento quirrgico puede ir desde una cordectoma, una hemilaringectoma vertical, una laringectoma parcial, a finalmente la opcin ms agresiva que implica la laringectoma total. El paciente larinqectomizado es aquel que debido a un proceso cancergeno ha sido sometido a una intervencin quirrgica cuyo resultado ha sido la extirpacin total de la laringe (laringectoma total). Como consecuencia de esta operacin el paciente sufre una serie de modificaciones anatmicas que conllevan la alteracin y/o prdida de determinadas funciones. Sin duda, la limitacin principal a la que se enfrentan estos pacientes es la prdida de la voz y por tanto de comunicacin oral. Es por ello, que el proceso de tratamiento y rehabilitacin post-quirrgico tiene como uno de sus objetivos principales el restablecimiento de la comunicacin oral. Para ello se deber dotar al paciente de una nueva fuente de sonido (neo-glotis), la cual tendr que suplir o emular la funcin vibratoria de la glotis larngea (92). La Figura LE. 10.1. muestra los distintos modelos de produccin de voz posibles tras una laringectoma total. Cuando la opcin elegida es una neogltis artificial, la fuente de sonido ser producida por un dispositivo externo adaptado al tracto vocal. La otra opcin existente es en utilizar las propiedades dinmicas de otro rgano para la
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generacin de sonido. Esta opcin implica el uso del esfnter criocofarngeo (ECF), el cual tiene la capacidad de vibrar y generando sonido al paso de una columna de aire. La vibracin del ECF se puede lograr mediante el uso de prtesis fonatorias, en cuyo caso el aire pasa directamente de los pulmones al esfago, o mediante la produccin de una voz erigmofnica. Esta ltima opcin implica que la energa causante de la vibracin procede del aire almacenado previamente en el esfago y desde donde es impulsado hacia el exterior. Se diferencian tres tcnicas principales para almacenar el aire en el esfago y producir voz erigmofnica: deglucin, aspiracin e inyeccin.

Figura I.E.10.1. Esquema seguido en la toma de decisiones durante el restablecimiento de la comunicacin oral despus de una laringectoma total. Tomado de Fernndez-Baillo, R. (92).

Las caractersticas acsticas de la voz del paciente laringectomizado van a variar considerablemente tanteen funcin del tipo de fuente sonora utilizada como de la tcnica de produccin.
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La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (36) (35) establece una incapacidad temporal de 120 das para la neoplasia maligna de laringe y para el carcinoma "in situ".

I.E.11. Disfonia funcional. Se define como una alteracin mantenida de la funcin vocal y las caractersticas acsticas de la voz (timbre, intensidad y frecuencia), sin que exista inicialmente una patologa orgnica asociada. La disfonia funcional consiste en un mal uso de la voz. El patrn fonatorio utilizado no es ptimo y su uso mantenido por si solo o en concomitancia con otros factores de riesgo puede crear patologa orgnica como ndulos, plipos, quistes, edema de Reinke, laringitis y hematoma, entre otros. La disfonia funcional se puede describir como un estadio previo para la consolidacin de la patologa de la voz con base orgnica. La- incidencia de la patologa funcional en los trastornos de la voz es muy alta. Wilson, JA., et al. (1995) (93) realizan un estudio sobre la poblacin del Reino Unido y obtienen que anualmente unas 40.000 personas son remitidas a tratamiento fonitrico por presentar patologas de la voz con base funcional. Herrington-Hall, BL., et al (1988) (94) realizan un estudio sobre 1.262 pacientes y concluyen que la patologa funcional representa el 57,6 % de toda la patologa vocal. Coley, SM., et al. (2001) (30) obtienen datos que establecen la patologa vocal funcional como la segunda patologa ms frecuente de voz despus de la laringitis por reflujo. Algunas modalidades de disfonia funcional estn muy relacionadas con las alteraciones de tipo psicolgico: estrs, esquizofrenia, puberfonas, disfonia de conversin (1), etc. La patologa funcional afecta tanto a nios como adultos, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres. Coley, SM., et al. (2001) (30) establecen que en poblacin adulta es ms frecuente entre los 45 y 65 aos. Aunque la
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incidencia de la patologa funcional est muy relacionada con la ocupacin profesional. Es ms frecuente en profesiones que implican una gran demanda de la voz como profesores, tele-operadores, actores, etc. Las disfonas funcionales pueden ser diferenciadas en dos tipos segn el comportamiento de los pliegues vocales durante la fonacin y el compromiso gltico: hipofuncionales e hiperfuncionales (93). La disfona hipofuncional se caracteriza porque los pliegues vocales crean cierto grado de incompetencia gltica durante la fonacin. El cierre gltico es incompleto y como resultado la voz tiene un marcado componente areo. La clnica de la voz se caracteriza por disfona, fatiga vocal, tono descendido y poco volumen. El estudio mediante laringoscopia y estroboscopia revela un defecto de cierre gltico con una buena movilidad de los aritenoides. La onda mucosa est disminuida pero es simtrica y peridica. El anlisis acstico se caracteriza porque los parmetros indicativos del componente ruido estn por encima del umbral de normalidad. La F0 est en valores bajos, aunque dentro del umbral de normalidad. El tiempo de fonacin est alterado presentando valores inferiores para el sexo y edad. La disfona hiperfuncional es aquella en la cual hay una participacin excesiva de la musculatura implicada en el cierre gltico, pudiendo incluso a comprometer las bandas ventriculares. La voz se caracteriza por tensin, aspereza, aumento de la frecuencia y volumen elevado. El estudio mediante imagen revela un estrechamiento del vestbulo larngeo, ocasionado por la participacin de musculatura accesoria durante el cierre gltico. La oclusin gltica es mayor y la onda mucosa est disminuida, aunque se mantiene simtrica y peridica. En el anlisis acstico se aprecia que la F0 est elevada pudiendo incluso estar fuera del umbral de normalidad para el sexo y edad. El jitter y el shimmer pueden estar dentro de los valores de normalidad, incluso tener valores muy bajos o dependiendo de la patologa estar aumentados saliendo del rango de
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normalidad. El componente ruido generalmente est disminuido. El tiempo de fonacin suele tomar valores normales o altos. La disfonia espasmdica es una patologa que se considera que tiene una base funcional y que afecta al control motor durante la produccin de la voz. La fonacin se acompaa de espasmos involuntarios durante la aproximacin y/o separacin de los pliegues vocales. Los primeros casos de disfonia espasmdica fueron descritos por Traube en 1871 y Schnitzler en 1875 (25), el cual denomin a la patologa como disfonia espstica. Actualmente se diferencian dos tipos de disfonia espasmdica (DS): DS Aductora. Es la forma ms frecuente de disfonia espasmdica representando el 80% (95) o el 90% (96) del total. Se produce cuando los pliegues vocales se cierran de forma rpida y enrgica durante la produccin de sonidos voclicos. DS Abductora. Es una forma poco frecuente en la cual se producen espasmos incontrolados que producen la apertura inesperada de los pliegues vocales. La DS es la tercera forma ms frecuente de distonia (97). En lo relativo a la incidencia por sexo los estudios existentes ofrecen datos diferentes. Nutt, GC, et al (98) en su estudio encuentran una incidencia igual en hombres y mujeres. Adler, CH., et al (1997) (99) citan que es un 80% ms frecuente en las mujeres. En este ltimo sentido son los resultados del trabajo de Schweinfurth, JM., et al. (2002) (95) que establecen una relacin de 7:1 a favor de los hombres en la poblacin de Estados Unidos. Observan que un tercio de los pacientes con DS presentan tremor esencial y que el 21% de los pacientes sufrieron algn tipo de infeccin del tracto respiratorio o un episodio de estrs justo antes de aparecer la sintomatologia vocal espstica. La DS suele aparece en adultas entre los 40-50 aos.

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La clnica vocal se manifiesta nicamente durante el habla y no aparece en otras formas de expresin vocal como el llanto, el grito o la risa (100). El estudio de laringe revela una anatoma normal que sin embargo durante la fonacin se caracteriza por movimientos bruscos aductores o abductores. Cuando la fonacin se mantiene la onda mucosa es normal y conserva la amplitud y periodicidad. Acsticamente se caracteriza por presentar segmentos de fonacin normales intercalados por otros en los cuales la seal de voz queda interrumpida parcial o totalmente. En estos segmentos el jitter y el shimmer adquieren valores por encima del umbral de normalidad. Existen diferentes tratamientos para la DS aunque hoy en da ninguno de ellos se ha mostrado totalmente efectivo. Uno de las opciones ms utilizadas es la inyeccin de toxina botulnica, la cual junto con la rehabilitacin vocal ha conseguido buenos resultados en determinados casos (101). Desde el punto de vista quirrgico existen diferentes tratamientos que implican (102): laringoplstia, miectomia, mioplastia y procedimientos de denervacin y reinervacin. La gua de valoracin de la incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria (36) (35) no considera la disfona funcin como una entidad propia. Por lo tanto, podra estar englobada en "otras enfermedades de cuerda vocal" correspondindole desde 4 das hasta 30. La disfona espasmdica podra entrar en el apartado de "espasmo muscular" correspondiendo una incapacidad 14 das o 30 das si se incluye en "otras enfermedades de la cuerda vocal".

I.F. LA VOZ SEGN LA ACTIVIDAD PROFESIONAL: En la actualidad, fundamentalmente debido a malos hbitos sanitarios y el abuso de la voz, la incidencia de enfermedades vocales est aumentando ao tras ao de manera considerable. Se calcula que las patologas de voz afectan de manera global a un 5% de la poblacin, con grados de severidad y desarrollo variados, y que precisan atencin mdica de un especialista. Cualquier tipo de
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disfuncin vocal tiene un impacto directo en la calidad de vida del individuo, limitando sus posibilidades laborales y afectando su vida social diaria. En 1998 el estudio de la poblacin activa de los EEUU (103) revel que aproximadamente el 25% de la poblacin haca un uso profesional de la voz. Esta cifra nos da una idea de la importancia que tiene la voz en la sociedad y en la actividad profesional. Aunque sin duda, es probable que actualmente estas cifras sean aun mayores. I.F.1 Profesionales de la Voz (PV). Se considera que es todo trabajador que percibe una remuneracin por utilizar su voz como instrumento o herramienta laboral principal.

Factor de Riesgo Profesin Cantante Trabajador Social Profesor Abogado Sacerdote Teleoperador Cajero Sanitario EEUU 575.00 8.42 4.67 *** *** 2.95 1.90 *** Suecia *** 1.98 2.76 3.50 3.15 *** *** 1.15 EEUU+Suecia 575.00 5.20 3.71 3.50 3.15 2.95 1.90 1.15

Tabla I.F.1.1. Se ofrecen los valores de del "factor de riesgo" para desarrollar patologa vocal en funcin de la ocupacin profesional. Tomado de Verdoline, K., et al. en 2001 (104).

Dentro del grupo de PV hay que establecer diferencias pues no todos hacen el mismo uso de la voz. Verdoline, K., et al. en 2001 (104) publica un estudio sobre la poblacin de EEUU y Suiza, revela que dentro de los distinto
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grupos de PV la patologa larngea se muestra de forma distinta y con distinto impacto. En dicho trabajo se ofrecen cifras en las que el colectivo de los cantantes se revela como el grupo ms susceptible para desarrollar patologa de la voz. Su factor de riesgo para desarrollar patologa es 575 veces mayor que el del resto de la poblacin (Ver Tabla I.F.1.1.)

Profesores Sociales Biolgicas Qumica Fsica Matemtica Informtica Lengua Extranjera Formacin Profesional Tcnico Educacin Especial Educacin Fsica Entrenador Canto Teatro Interpretacin artstica y visual Otros

Odds Ratio 0.9 1.5 2.0 1.3 1.0 1.0 1.2 0.9 0.9 0.5 1.0 0.8 1.3 1.7 1.4 0.7

95% IC 0.6, 1.4 0.9, 2.4 1.1, 3.5 0.8, 2.1 0.7, 1.5 0.7, 1.5 0.8, 1.6 0.5, 1.6 0.5, 1.6 0.4, 0.8 0.6, 1.5 0.6, 1.2 0.7, 2.4 0.7, 4.1 0.9, 2.2 0.5, 1.1

Tabla I.F.1.2. Tabla que ofrece valores sobre la incidencia de la patologa vocal dentro del colectivo de los profesores. Tomado de Susan, L., et al. (105)

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Introduccin

De los datos de la Tabla I.F.1.1., se desprende que tras el colectivo de cantantes, los trabajadores sociales y los profesores son los dos grupos con mayor riesgo de sufrir patologa vocal. Aunque el citado trabajo de Verdoline, K., et al. no incluye datos sobre el factor de riesgo en el colectivo de actores, diversos estudios (106) (107) describen a este grupo como el de mayor riesgo de desarrollo de patologa vocal junto con los cantantes. En este sentido, es interesante el trabajo realizado por Susan, L, et al. (105) que establece que el colectivo de los profesores de msica e interpretacin, en este orden, tienen mayor factor de riesgo de patologa vocal que el resto de profesores (Ver Tabla I.F.1.2.).

% Poblacin Profesin Cantante Asesor / Trabajador Social Profesor Abogado Sacerdote Teleoperador Cajero Sanitario 0.02 0.19 4.20 *** *** 0.78 0.21 *** *** 0.5 5.9 0.26 0.13 *** *** 6.6

% Poblacin 0.02 0.35 5.05 0.26 0.13 0.78 0.21 6.6

EEUU Suecia EEUU +Suecia

Tabla I.F.1.3. Tabla que muestra el peso en la poblacin de las ocupaciones con mayor uso de la voz

Un tercer factor a tener en cuenta en este tipo de estudios es el porcentaje que cada grupo de profesionales de la voz tiene en relacin a la poblacin activa total. En este sentido es muy interesante el estudio realizado por Titze, IR., et al. en 1997 sobre la poblacin de EEUU (108) y Fritzell, B. en 1996 sobre la
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poblacin de Suecia (107), en los cuales se ofrecen datos que ayudan a aclarar

Introduccin

este punto. La tabla incluida en la Tabla I.F.1.3. muestra los resultados de este estudio, del mismo se puede inferir dos conclusiones: primera que colectivos con gran riesgo de patologa vocal, como son los cantantes, tienen un bajo peso en la poblacin activa; y segundo que los profesores representan un gran porcentaje de la poblacin activa total y que adems tienen una gran riesgo de patologa

Profesin Cantantes2 Profesores3 Actores4

% de la Poblacin Activa1 0,004 3,6 0,01

Tabla I.F.1.4. Tabla que muestra el porcentaje de las profesiones con mayor uso de la voz en relacin a la poblacin activa.
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Encuesta de Poblacin Activa. Estadstica (116). Anuario Estadstico de Espaa. Estadstica (116)

Fuente: Instituto Fuente:

Nacional de

Instituto Nacional de

Datos Bsicos de la Educacin en Espaa. Fuente: Ministerio de Educacin y Ciencia (117) Nmero de profesionales afiliados. Fuente: Unin de Actores (118)

Es de especial inters la Figura I.F.1.4. en la cual se incluye una tabla que ofrece datos relativos a los porcentajes en la poblacin activa espaola de los principales grupos de PV: cantantes, actores y profesores. Estos datos reflejan que la situacin en Espaa est en consonancia con los datos ofrecidos por Titze, IR., et al. (108) para poblacin activa en EEUU y Firtzell, B. (107) para Suecia. Respecto al nmero de cantantes profesionales existen datos oficiales, y es cifrado en 795 segn datos de 2004 del Instituto Nacional de Estadstica (109). El nmero de actores profesionales es ms difcil de estimar. El Ministerio de Cultura
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Introduccin

a travs de su Anuario Cultural 2009 (110) ofrece una cifra cercana a los 100.000, el problema es que en su estadstica incluye profesionales dedicados a la interpretacin, a la creacin artstica, escritores y otras ocupaciones similares. Basndonos en e| nmero de afiliados al sindicato principal Unin de Actores, esta cifra se establece en 2630 actores (111). Sin duda, la cifra deber de ser algo mayor debido a que no todos pertenecen a este sindicato pero sirve de referencia para concluir que el nmero de actores en referencia a los datos del Ministerio de Cultura y de la Unin de Actores, puede triplica en porcentaje de poblacin al nmero de cantantes.

I.F.2. No Profesionales de la Voz (NPV): Son aquellos trabajadores en los cuales, si bien la voz puede participar en su ejercicio profesional, no es la herramienta bsica y fundamental para el desarrollo del trabajo por el cual son remunerados. Con anterioridad se ha establecido que el 25% de la poblacin activa hace un uso profesional de la voz, atendiendo a esta cifra podramos establecer que la poblacin con uso no profesional de la voz estar estimada en un 75%. Sin embargo, estas cifras necesitan una reflexin ms profunda. La sociedad actual se basa en una comunicacin oral, es una sociedad principalmente oral. La mayor parte de la interaccin entre personas se realiza de forma verbal. Resulta difcil pensar en una profesin o entorno laboral donde la voz no juegue absolutamente ningn papel, bien como parte del trabajo desarrollado o bien como fruto de las interacciones entre compaeros, de las conversaciones telefnicas, etc., que demanda cualquier entorno laboral.

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Introduccin

I.G. UMBRALES DE NORMALIDAD Y PATOLOGA EN EL ANLISIS ACSTICO. Desde que Raymond H. Stetson, pionero en el estudio del habla, postulara que el habla es un movimiento audible y por tanto medible objetivamente, el estudio de la voz y el habla ha evolucionado mucho. Esta evolucin va indudablemente ligada a los avances conseguidos en el campo de la computacin. La Figura I.G.1. muestra la evolucin que ha experimentado en los ltimos aos el anlisis acstico del habla y de la voz.

Figura I.G.1. Historia de los principales logras en el estudio acstico de la voz. (Modificado de Kent, R.D. (112)

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Introduccin

Actualmente, como ya se ha explicado en los apartados precedentes, existen programas informticos que permiten realizar una extraccin paramtrica muy completa a partir de la seal de voz, la cual es utilizada para el estudio de la patologa de la voz. Sin duda, uno de los mayores problemas que han existido y existen en relacin a este tema es la validacin de los datos y las bases de datos utilizadas. Las bases de datos se convierten en un tema crucial porque permiten establecer el punto de normalidad. Existen numerosos estudios y bases de datos de voces patolgicas publicadas. Pero sin embargo, son pocos las bases de datos de voces normales disponibles, teniendo en cuenta la dificulta que implica la definicin de normalidad al hablar de la voz humana. Donde hay que considerar mltiples factores, y entre ellos dos especialmente relevantes como son el gnero y la edad. La base de datos de voces ms utilizada y extendida en el campo de estudio de la voz es la desarrollada por la empresa Kay Elemetrics (1994) (113) (114), que fue recopilada por el Massachusetts Eye and Ear Infirman/ Voice and Speech Laboratory de Boston. Son numerosos los estudios basados en esta base de datos, a travs de los cuales se ha realizado una validacin de los parmetros acsticos y un estudio de la patologa. Sin embargo, esta base de datos presenta limitaciones que radican fundamentalmente en la calidad de los registros grabados, en la informacin facilitada de los pacientes y en la escasa poblacin etiquetada como normal, as como los criterios utilizados para considerar la condicin de normalidad. Aunque los registros de voces proporcionados por Kay Elemetrics siguen siendo la principal base de datos utilizada, recientemente han aparecido otras como la del Instituto de Fontica de la Universidad de Saarland, (El Sarre, Alemania) o la Vocal Pathologies: Audio Samples, (27). Sin embargo, su uso en investigacin o para estudios de validacin ha sido minoritario por las propias caractersticas de las bases de datos cuyo estudio se excede del propsito de este apartado.
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Introduccin

Algo parecido ocurre con el software utilizado para el anlisis acstico de la voz. Existen varios programas informticos: Dr. Speech (115) (116), Gram (116), Praat (223), etc. Sin embargo, el ms extendido en el mbito clnico e investigador es el MDVP- Multi-Dimensional Voice (117) (115), desarrollado por Kay Elemetrics. Existen varios trabajos en los cuales con diferentes bases de datos ofrecen resultados referentes a la validacin del MDVP en poblacin normal. A continuacin citaremos algunos de estos trabajos: Jackson-Menaldi (1992) (118) realiza un estudio en el cual valida el MDVP en poblacin normal y ofrece datos separados para hombres y para mujeres. En el estudio se incluyen todos los parmetros ofrecidos por el MDVP referidos a perturbaciones de la frecuencia, intensidad y relacin armnico ruido. Adems, se proponen unos valores que pueden servir como referencia de umbrales de normalidad. En este sentido y ofreciendo resultados similares podemos encontrar tambin los trabajos de Orlikoff y Baken (1993) (11) donde se proponen valores para el anlisis clnico de la seal de la voz. Este trabajo es ms completo, ya que no slo ofrece datos de referencia para los distintos parmetros que puedan ser estudiados a travs del anlisis acstico, sino que adems hace una comparativa con otros datos ofrecidos por las principales publicaciones al respecto. En los trabajos de Orlikoff y Baken se puede encontrar no solo los valores de parmetros relativos al anlisis acstico sino tambin de otros procedimientos clnicos como el Electroglotograma (EGG), Electromiografa, Espirometra, etc. The Beaumont Hospital (1995) (119) propone unos umbrales de normalidad y patologa para los principales parmetros ofrecidos por el MDVP. En realidad este estudio hace un intento de graduar la patologa en funcin de cada parmetro considerado individualmente. El resultado es interesante y permite diferenciar la condicin de patologa en seis grados que van de la alteracin mnima de la voz a la profunda. Lo interesante de
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Introduccin

este estudio es que adems realiza lo mismo considerando otros parmetros no acsticos como son: Tiempo Mximo de Fonacin (TMF), Flujo de Aire, Hipernasalidad, etc. Casado Morente, JC, et al (2001) (120) ofrecen resultados para los principales parmetros acsticos del MDVP con una base de datos propia de 253 sujetos. La limitacin de este estudio es el reducido nmero de sujetos normales incluidos, tan solo 53 muestras, y que no diferencia por gneros. Gonzlez, J., et al (2002) (121) afronta la misma tarea que los estudios anteriormente citados pero con un diseo mejorado al incluir 148 sujetos normales. En los resultados ofrece valores que estn diferenciados por gnero. Finalmente, se cita un estudio reciente realizado por Godino-Llorente Jl et' al (2008) (122) ya que se considera especialmente interesante y referente para la investigacin desarrollada en el presente trabajo. Los autores realizan un estudio con una base de datos de voces propia la cual someten a anlisis utilizando dos programas. En primer lugar realizan un procesamiento con el mencionado MDVP y posteriormente realizan un nuevo procesamiento utilizando en esta ocasin el WPCVox. Este programa ha sido desarrollado por los autores y ofrece las mismas posibilidades de estudio paramtrico que el MDVP. Interesantes son los resultados, dnde se constata que ambos programas ofrecen rendimientos similares en el anlisis de la voz. El estudio ofrece valores de normalidad tanto para el MDVP como para el VVPCVox. Es decir, se concluye que el VVPCVox, es una herramienta igual de vlida para el anlisis clnico de la voz que el MDVP.

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Introduccin

I.H.

SOBRE

LA

CLASIFICACIN

RECONOCIMIENTO

DE

LA

DISCAPACIDAD. El procedimiento para el reconocimiento de la discapacidad ha tenido una evolucin diferente en cada pas. Actualmente todava no se ha conseguido un marco nico que permita la valoracin del grado de discapacidad de igual forma en todos los pases.

I.H.1. Marco mundial segn la Organizacin Mundial de la Salud. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 1980 la primera Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) [International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH).]. Est primera versin se public en ingls y no fue hasta 1983 (123) cuando la OMS publica una versin en castellano, gracias al Instituto Nacional de Servicios Sociales de Espaa que consigue la autorizacin para realizar la traduccin. Desde esta primera clasificacin la OMS ha ido peridicamente revisndola y actualizndola. As, en 1999 la OMS publica el primer borrador de la nueva clasificacin, la CIDDM-2. Pero en 2001 la OMS sustituye la CIDDM por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Esta nueva clasificacin aporta un nuevo concepto ya que no se habla de deficiencia, discapacidad y minusvala, en su lugar se toman como referencia tres conceptos: Funcionamiento, Discapacidad y Salud. El objetivo de esta nueva clasificacin es proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado que sirva como punto de referencia para la descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud. El principal problema que presentaba la CIDDM era la linealidad. Estableciendo por ejemplo que una deficiencia puede producir una discapacidad y una minusvala, y esta ltima puede derivar de las dos anteriores. Esta linealidad fue criticada duramente ya que se plante la posibilidad de que una minusvala
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Introduccin

pudiera derivar directamente de una enfermedad e incluso pudiera ser que no causara deficiencia o discapacidad alguna. Por ello la nueva clasificacin de la OMS la CIF crea un esquema ms complejo con mltiples interacciones entre sus dimensiones y reas. La CIF, crea un lenguaje estndar para la descripcin de todos los estados de salud y todos los estados relacionados con la salud. Esta nueva clasificacin se convierte en una herramienta til que puede ser utilizada en diferentes campos (124): clnica, investigacin, educacin y desarrollo poltico (Ver Tabla I.H.1.1). AMBITO DE APLICACIN Estadstica OPCIONES DE USO Permite recoger y grabar datos de forma uniforme para estudio de poblaciones, etc. Medida de resultados, calidad de vida y factores ambientales, etc. Valoracin de los resultados de tratamiento mdico Clnica y rehabilitador, planificacin y ajuste de estrategias teraputicas, etc.

Investigacin

Desarrollo de sistemas de compensacin, diseo e Poltica social implementacin de estrategias en poltica social, etc. Educacin Diseo curriculares, vigilancia y prevencin en la accin social, etc.

Tabla.H. 1.1. Tabla que muestra los diferentes mbitos de aplicacin y las distintas opciones de usos de aplicacin de la CIF. (Modificado de: World Health Organization 2001(124))

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Introduccin

I.H.2. Reconocimiento de discapacidad en la Unin Europea. Durante la Segunda Guerra Mundial destac la figura del economista y poltico britnico William Henry Beveridge, el cual es consultado por el ministro de trabajo Ernest Bevin, que en 1940 solicita un informe de recomendaciones sobre la Seguridad Social. En 1942 William Henry Beveridge elabora su informe titulado "Social Insurance and Allied Services", el cual ser conocido como el "Primer informe Beveridge" (125). En este primer informe establece que los gastos de enfermedad y las pensiones por jubilacin tienen que ser costeadas por el Estado. En 1976 la OMS aprueba la "International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH)" (Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM)). La clasificacin es revisada y en 1982 se publica la CIDDM-2, la cual rpidamente se integra en el sistema jurdico de la mayora de los pases de la Eurozona. En 2002 la Unin Europea encarga un informe (126) para estudiar los criterios seguidos en los diferentes Estados de la Eurozona sobre la asistencia personal para las personas con discapacidad. El informe concluye que actualmente en la Unin Europea no existe una legislacin comn para la valoracin de la discapacidad. Cada Estado miembro aplica una evaluacin y reparacin del dao fsico y psquico basada en disposiciones legales, en tradiciones jurisprudenciales y doctrinas diferentes (Ver Apndice A. Tabla A.1). Entre las conclusiones del informe se establece la necesidad de establecer mtodos ms precisos para valorar determinadas enfermedades y discapacidades (la patologa de la voz se encuentra dentro de este mbito. Igualmente se establece la necesidad de crear una Escala de Valoracin Europea que requiere de la participacin de expertos de distintos campos del mbito sanitario (mdicos, psiclogos, foniatras, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc.).(126). En 2003 la Comisin de Asuntos Jurdicos y Mercado de Interior, con el fin de aproximar una postura comn entre los distintos Estados miembros, publica un
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Introduccin

informe en el cual se propone una Gua Baremo Europeo para la Evaluacin de las lesiones Fsicas y Psquicas (127). Este baremo no pretende ser un manual de patologa, ni un compendio de evaluacin. Nace con la intencin de ser una herramienta al servicio exclusivo de los peritos sanitarios. Igualmente establece que algunos tipos de secuelas, y cita explcitamente: "...por ejemplo las oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, estomatolgicas, etc. Requieren la atencin de un especialista en la materia. El perito mdico deber encontrar en el informe del experto sobre el tema en cuestin todos los datos tcnicos y elementos de reflexin que permitirn al mdico evaluador pronunciarse sobre la imputabilidad y la cuantificacin de las secuelas..." (127). El documento pone como ejemplo el caso de los pacientes laringectomizados, donde se hace patente la necesidad de valorar la "...afona o la disfona en la vida cotidiana..." (127). De estas recomendaciones se infiere la necesidad de recurrir a especialistas para evaluar campos como los de la patologa de la voz, donde es imprescindible de un conocimiento especializado y ms an cuando lo evaluado es la seal de voz resultante de la mecnica del aparato fonador. La Tabla A.1 del Apndice A compara el peso que los equipos multidisciplinares tienen en la evaluacin del dao fsico y psquico en los distintos Estados de la Unin Europea. Se aprecia como la mayora de los Estados miembros tienden hacia un marco legal que incluye un grupo de profesionales de la sanidad dentro del equipo de trabajo necesario para la evaluacin de la condicin de discapacidad. Es relevante sealar a Blgica como uno de los pases ms innovadores en este sentido, ya que incluye un mayor nmero de profesionales sanitarios e incluso no sanitarios entre el equipo multidisciplinar.

I.H.3. Reconocimiento de la discapacidad en EEUU. Fuera de la zona Euro, y comparando esta zona con otros pases de igual desarrollo y recursos econmico, el mejor ejemplo para analizar cmo se reconoce la condicin de discapacidad son los Estados Unidos de Amrica
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Introduccin

(EEUU). En EEUU el reconocimiento de discapacidad es un proceso diseado con 4 etapas (128), dnde cada etapa es a la vez un requisito que el solicitante de la discapacidad tiene que cumplir y que abre el camino hacia la siguiente etapa. La Tabla I.H.3.1. representa los pasos a seguir para conseguir el reconocimiento de la discapacidad. El sistema de Seguridad Social en EEUU contempla una clasificacin de discapacidades similar a la propuesta por la OMS. La mayor parte de las discapacidades incluidas en el listado se consideran permanentes o tienen una expectativa de ocasionar el fallecimiento del sujeto. Igualmente, es requisito imprescindible que el cuadro este presente de manera continua en los ltimos. 12 meses

Tabla I.H.3.1. Muestra los pasos que hay que seguir segn la legislacin en los Estados Unidos de Amrica para el reconocimiento de la discapacidad. (Adaptado de: USA. Social Security (128))

Las discapacidades secundarias a patologa de la voz se clasifican para ambos rangos de edad (+ 18 y -18 aos) dentro del aparatado "Special Senses and Speech" (rganos de los Sentidos y Habla). Siendo el mtodo de valoracin subjetivo.
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Introduccin

l.H.4. Reconocimiento de la discapacidad en Espaa. En Espaa supuso un hito, en el tema de la discapacidad, el Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre el reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvala. Posteriormente se dicta la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1723/1981. En 1982 se aprueba la Ley de Integracin Social de los Minusvlidos, la cual se fundamenta en los derechos que el artculo cuarenta y nueve de la Constitucin reconoce, en razn a la dignidad que les es propia, a los disminuidos en sus capacidades fsicas, psquicas o sensoriales para su completa realizacin personal y su total integracin social, y a los disminuidos profundos para la asistencia y tutela necesarias. En 1984 se promulga la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad social de 8 de marzo, estableciendo el baremo para la determinacin del grado de minusvala. Finalmente se crea el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. Este Real Decreto pretende desarrollar la normativa que regula el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. As como actualizar los baremos vigentes al respecto. Los baremos incluidos en el presente Real Decreto se ajustan a la recomendacin que posteriormente en 2004 estableci la Unin Europea (127), ya que establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad siguiendo el modelo propuesto por la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM), que se ajusta bastante a lo descrito en el modelo de clasificacin utilizado en EEUU. Siendo la severidad de las limitaciones para las actividades el criterio fundamental que determina la elaboracin de los baremos.
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Introduccin

I.H.5. Escalas y baremos sobre la valoracin de la limitacin funcional de la voz v su patologa.

Son numerosos los estudios que se pueden encontrar relativos a la evaluacin de la voz y de la patologa vocal. En la mayor parte de ellos se propone escalas que permiten o pretenden clasificar la voz como patolgica o normal. En otros se pretende realizar una gradacin de la patologa, pero tan solo en unos pocos se aborda la limitacin funcional que ocasionan los trastornos de la voz. En general, se pueden diferenciar dos grupos de escalas o baremos: subjetivos y objetivos. I.H.5.1. Escalas o baremos subjetivos: Este tipo de baremos pueden ser diferenciados en funcin del mbito de aplicacin: I.H.5.1.A. Subjetivos con aplicacin clnica. Hirano (1981) (129) propuso un mtodo subjetivo para la evaluacin de la condicin de normalidad y la gradacin de la patologa, esta escala se conoce como GRBAS (G-Grade, R-Roughness, A-Asthenics, B-Breathiness, S-Strained). Sin duda esta es la escala ms aceptada en el estudio clnico de la voz. Es una escala en la cual el clnico subjetivamente valora las dimensiones citadas dando una puntuacin que va de 0 a 3. As se obtienen los siguientes resultados: 0= Normal, 1-3= Leve, 4-6= Grave, 11-15= Extremo. Entre los inconvenientes de esta escala est el ser dependiente del grado de experiencia del evaluador, es por ello que la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatra, que fue la propuso esta escala, proporciona videos demostrativos de cmo valorar segn esta escala para intentar unificar resultados. Jacobson et al., (1997) (130) proponen una escala, "The Voice Handicap Index (VHI)", cuyo objetivo es valorar como la patologa de la voz afecta a la cualidad de vida del paciente. Sin duda esta es la escala ms extendida a nivel mundial. Es utilizada en el mbito clnico para obtener una medida, desde la
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perspectiva del paciente, del grado de limitacin ocasionada por patologa de la voz. Es importante resaltar este ltimo aspecto, "...desde la perspectiva del paciente...", ya que esta escala es un cuestionario que rellena el paciente sin participacin alguna del clnico. El VHI ha sido modificado en estos ltimos aos. Inicialmente se compona de 85 preguntas, que recogan informacin de varios aspectos de la vida del paciente. La versin actual incluye 30 preguntas que engloban, en la misma proporcin, informacin referente a tres reas: Funcional, Emocional y Fsica (Ver Apndice A. Tabla A.2).

Karen B. Zur et al., (2006) (131) proponen una modificacin del VHI para hacer esta escala til en la evaluacin de la patologa de la voz en nios. As, crean el "Pediatric Voice Handicap Index" (pVHI), escala que mediante 23 preguntas aborda las mismas reas del VHI: Funcional, Emocional y Fsico. Esta escala es cumplimentada por los padres, los cuales valoran el efecto de la patologa de la voz en la calidad de vida del nio (Ver Apndice A. Tabla A.3).

Hogikyan, ND. y Sethuraman, G. (1999) (132) desarrollan "The VoiceRelated Quality of Life" (V-RQOL), escala que valora la calidad de vida en pacientes con patologa de la voz. Esta escala incluye tres reas de estudio: Socio-emocional, Fsica y General. Al igual que el VHI es un cuestionario en el cual el paciente refleja sus sensaciones. El V-RQOL consta de diez tems que el paciente tiene que contestar asignado un valor que va de 1 a 5 (Ver Apndice A. Tabla A.4), representando el 5 la mayor afectacin en la calidad de vida del tem estudiado. Deary IJ, et al., (2003) (133) crean una escala, "The Volee Symtom Scale" (VolSS), que recopila informacin sobre la sintomatologa de la voz desde el propio paciente. La escala consta de 44 preguntas a partir de las cuales se

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evalan tres reas: Discapacidad, Emocional y Fsico. Cada pregunta puede ser valorada en una escala que va de 0 a 4 (Ver Apndice A. Tabla A.5).

I . H. 5.1 B. Subjetivos mdico-legales. El baremo oficial utilizado en los Estados Unidos de Amrica (Disability Evaluation Under Social Security) se divide en doce apartados mediante los cuales se evalan las discapacidades. Las discapacidades asociadas a la patologa de la voz se encuentran descritas en el captulo 2 relativo a las rganos de los Sentidos y Habla (2.00 Special Senses and Speech) (134). Dentro de este captulo en el aparato "D- Loss of Speech" (Alteraciones del Habla) se establece que se evaluar la voz resultante de cualquier mecanismo o instrumento. El mtodo utilizado para la evaluacin es subjetivo y simplista, considerando que la voz crea una discapacidad cuando esta no puede ser percibida, comprendida o mantenida ("...2.09 Loss of speech due to any cause, with inability to produce by any means speech that can be heard, understood, or sustained...."). En la Unin Europea no existe un baremo nico de obligada aplicacin en toda la Eurozona. Cada pas tiene su propio marco jurdico el cual incluye su propio sistema para la evaluacin del dao corporal. Con el fin de unificar criterios, y considerando los resultado del informe elaborado en 2002 por el Parlamento Europeo sobre la evaluacin del dao fsico y psquico en los Estados miembros (126), la Comisin de asuntos Jurdicos y Mercado Interior propone en 2003 (127) la "Gua Baremo Europeo para la Evaluacin de las Personas Fsicas y Psquicas", elaborada por la CEREDOC (Confederacin Europea de Expertos en Evaluacin y Reparacin del Dao Corporal) (135). En este baremo la patologa de la voz se incluye dentro del Apartado II "Sistema Sensitivo y Estomatologa". La valoracin de la discapacidad por patologa de la fonacin es subjetiva y establece dos categoras: afona y disfona aislada, sin profundizar en la definicin o los rasgos caractersticos de cada una.
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Introduccin

FONACIN Afona Disfonia aislada

DISCAPACIDAD GLOBAL DE LA PERSONA (%) 30 0 a 10

Tabla I.H.5.1.B.1 Tabla en la que se expresa la valoracin de la discapacidad vocal. (Tomado de: Gua Baremo Europeo para la Evaluacin de las Personas Fsicas y Psquicas) (127) Lous Mlennec (1991) (136) publica el libro "Valoracin de las discapacidades y del dao corporal", en el cual se incluye una propuesta de metodologa de aplicacin internacional llamado "Baremo Internacional de Invalideces". El baremo se diferencia en quince captulos, siendo el "Captulo 5 Evaluacin de la Invalidez e Incapacidad en Otorrinolaringologa" el apartado en el cual se incluyen las patologas de la voz. Se establece que las alteraciones de la fonacin estn muy relacionadas con los trastornos respiratorios y que estos ltimos deben tenerse muy presentes durante la valoracin de la discapacidad vocal. El autor establece varios puntos novedosos en relacin a otros baremos (incluido el vigente en Espaa): 1- El perito puede intervenir en el estudio de las disfonas funcionales primarias. 2- La fonacin no se considera nicamente la emisin del fundamental larngeo. 3- La decisin sobre el grado de discapacidad vocal la establece el clnico o el perito y no es el resultado de una medida objetiva. Pero se establece la necesidad de ayudarse de instrumentacin objetiva (Estroboscopia, RM, etc.) durante la exploracin de los rganos implicados en la fonacin. 4- No se deben evaluar los trastornos has despus del tratamiento rehabilitador o quirrgico
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Introduccin

FONACIN
Grado I: La voz permanece fuerte o inteligible. La deformacin o la disminucin de la intensidad es muy dbil; la voz permanece perfectamente comprensible y audible, incluso en ambiente ruidoso, en el telfono o para los extraos. El paciente habla sin fatiga, sin duda; su dbito verbal es cmodo. Puede encarar sin dificultades todas las necesidades de la vida personal o 1a5 profesional. Grado II: Alteraciones moderadas: la voz permanece inteligible. Aunque alterada cualitativa y/o cuantitativamente, la voz persiste muy comprensible. El paciente puede hacer frente sin demasiadas dificultades a casi todas las necesidades personales, privadas o profesionales. La dificultad se manifiesta en diversos grados: En ambiente ruidoso. En. el telfono. En los contactos con extraos.

PORCENTAJE DEL IFP (dficit fisiolgico) (%)

5 a 15

Grado III: La voz es dbil o muy deformada. Las alteraciones son tales que slo es comprendido una parte del discurso. El paciente no se puede ocupar ms que de una parte de sus necesidades personales o profesionales. La comunicacin con los extraos, en ambiente ruidoso, por telfono es difcil o muy difcil. Llegado el caso, el discurso es 15 a 30 lento, vacilante, discontinuo. Grado IV: La voz es completamente inaudible e incomprensible. El paciente no puede, por medio del lenguaje hablado, atender a ninguna de las necesidades 35 personales o profesionales.

Tabla I.H.5.1.B.2. Se expresan los diferentes grados de discapacidad para la patologa de la voz. Tomado de: Valoracin de las discapacidades y del dao corporal (145)
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Introduccin

Se establecen cuatro grados de discapacidad valorados segn se establece en la Tabla I.H.5.1.B.2. Se diferencian un total de cuatro grados de discapacidad, siendo la condicin de mayor patologa la correspondiente al Grado IV, y la misma implica un 35% de dficit fisiolgico general del sujeto. En Espaa el baremo de valoracin est normado en el Real decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. La patologa de la voz queda incluida en el "Captulo 14. Lenguaje". En este captulo se incluyen baremos segn una clasificacin de los trastornos del lenguaje que diferencia entre: 1) trastornos del desarrollo, 2) trastornos del lenguaje establecido y 3) trastornos que afectan al habla y la voz (Ver Apndice A. Tabla A.6). Las alteraciones de la voz quedan reflejadas en el tercer apartado y se refiere a las mismas con disfonas, definidas como la alteracin de las caractersticas acsticas de la voz (intensidad, tono o timbre). Se establece que la disfona podr tener una causa funcional y orgnica. Pero se aclara que la alteracin de la voz secundaria a hiperfuncin por mala tcnica no ser evaluable. La afona queda definida como la prdida total de voz sonora La laringectoma total aparece como la patologa orgnica de mayor gravedad. Se matiza que esta debe ser estudia en su conjunto con todas las discapacidades que van asociadas a la misma y no nicamente como la prdida de voz. Igualmente, queda reflejado la necesidad realizar la valoracin de la discapacidad total despus del proceso de rehabilitacin del paciente bien por voz erigmofnica o artificial. As en el caso de una limitacin grave con un 59% de discapacidad en la comunicacin se equivaldra a un mximo de un 35% de discapacidad global. Estos valores estn en sintona con los propuestos en el Baremo Europeo y en el Internacional.

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Introduccin FONACIN Grado 1. Limitacin mnima. Ronquera, monotona, etc., que no limita la eficacia de la emisin vocal para la comunicacin. Puede que exija esfuerzo. Grado ll-A limitacin moderada Fatiga fcil, voz siempre alterada. Especial dificultad comunes. en ambientes ruidosos DISCAPACIDAD PARA LA COMUNICACIN (%)

0-11

Buena inteligibilidad en ambiente adecuado. Tiempo de fonacin menor de 5 segundos. Grado lll-B. Limitacin severa. No puede hacerse or en ambientes ruidosos. Puede con dificultad hacerse or en ambientes normales durante cortos perodos de tiempo. La voz erigmofnica u otros mtodos tcnicos alternativos permiten una emisin eficaz. Grado lll-A. Limitacin grave. La voz siempre fona, entrecortada y con esfuerzo. Tiempo de fonacin de uno o dos segundos, que apenas permite emisin incluso fona de palabras aisladas. La voz erigmofnica u otros mtodos alternativos apenas compensan la limitacin, pudiendo solo emitir palabras aisladas con ruido y esfuerzo. Grado lll-B. Limitacin muy grave. No se puede emitir ningn sonido sonoro.

12 a 23

24 a 35

36 a 47

48 a 59 Tabla I.H.5.1.B.3. Grados de discapacidad en la patologa de la voz segn quedan definidos en el Real Decreto 1971/1999.
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Introduccin

Por ltimo se hace referencia a las patologas de la voz de base psicolgica, como por ejemplo la disfona espasmdica resistente al tratamiento. En la Tabla I.H.5.1.B.3. (pg. 3396 Real Decreto 1971/1999) se describen los grados de discapacidad secundarios a los trastornos de la voz. Los porcentajes ofrecidos en esta clasificacin se refieren a la discapacidad en la comunicacin verbal, posteriormente este porcentaje tendr que expresarse en un porcentaje Se concluye la revisin de los diferentes haremos y escalas subjetivas con la recomendacin establecida por la American Medical Association (AMA) en la 6a Edicin, la cual se incluye tambin entre las recomendaciones de la Comisin Europea (127). La AMA cita la necesidad de encontrar escalas que permitan valorar el grado de discapacidad vocal de una manera fiable y objetiva. Y propone que en este sentido que la discapacidad se debe valorar a travs de la medida del grado de: Audibilidad, Inteligibilidad y Eficiencia funcional. Sin embargo hasta el momento todos los haremos incluidos en la legislacin de los diferentes pases utilizan escalas subjetivas para la valoracin de la discapacidad asociada a la patologa de la voz.

I.H.5.2. Escalas o baremos objetivos. Wuyts, FL., et al. (2000) (136) proponen un mtodo cuantitativo para la valoracin de la disfona. El mtodo est basado en la informacin que se obtiene de la combinacin de cuatro parmetros acsticos (Ver Tabla I.H.5.1.1.): El tiempo mximo de fonacin (seg.). Establece que la medida debe obtenerse manteniendo la vocal /a/ el mximo tiempo posible, se deben tomar al menos tres muestras y contabilizar la que se corresponda con el mejor registro. El jitter o perturbacin frecuencial. Se utiliza el jitter estimado en (%) mediante el programa Multidimensional Voice Program (137).

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Introduccin

La frecuencia fundamental mxima (Hz) y de la intensidad fonatoria mnima (dB). Los autores proponen la utilizacin de un software automtico determinado, The Voice Range Profile (137). El paciente tiene que producir diferentes escalas para llegar a conseguir la frecuencia ms alta y la intensidad mnima.

El rango de valores que puede alcanzar el DSI oscila entre (-5) y (+5), de manera que la voz normal sera aquella que consiguiera una puntuacin de (+5) y la disfona ms severa es la que tuviera un valor de (-5) [El protocolo original se muestra en el Apndice A. Tabla A.7].

NDICE DE SEVERIDAD DE LA DISFONA - DSI TMF(s): ___________ __s. Frecuencia fundamental Mxima (F0 Max): _____ Hz. Intensidad mnima: ______________ dB Jitter _______________ Frmula DSI = 0,13 * (TMF(s)) + 0,0053 * (F0 Max (Hz)) - 0,26 * (I min (dB)) -1,18 * Qitter) + 12,24 Rango de puntuacin = (-5 / +5). Voz normal: +5 Disfona severa: -5 Tabla I.H.5.1.1. Traduccin del protocolo del ndice de Severidad de la Disfona. (Tomado de: Fernndez Gonzlez, S., et al. (138))

Piccirillo et al., (1998) (139) desarrollaron un ndice multidimensional (WorM) que integra la informacin de varios parmetros medidos de manera

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Introduccin

objetiva en relacin con la funcin vocal. Los cuatro parmetros seleccionados son: la presin subgltica (mmH20). el flujo areo fonatorio (ml/s). el tiempo mximo fonatorio (s). el rango frecuencial (Hz).

Se asigna un valor concreto para cada uno de los parmetros a partir de los cuales se obtendr una puntuacin total que se reflejar en una escala.

NDICE DE DISFUNCIN VOCAL - WorM: Rango de frecuencia: : _________ Hz Presin subgltica: __________ mm H20 Rujo fonatorio: _____________ ml/s Tiempo mximo de fonacin (TMF): _______ s Frmula WorM: (1= Rango frecuencial alterado) + (1= presin subgltica alterada) + (1= flujo alterado) + (3= TMF alterado) = _____________ El rango de Sa puntuacin: (0-6) Voz normal: 0 Disfonia severa: 6 Tabla I.H.5.1.2. Protocolo de valoracin de la disfonia segn el IDV. (Tomado de: Fernndez Gonzlez, S., et al. (138))

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II. JUSTIFICACIN, HIPTESIS Y OBJETIVOS

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Justificacin, Hiptesis y Objetivos

II.A. Justificacin: El presente trabajo se enmarca dentro del campo de estudio de la Foniatra, focalizndose en el estudio de la Voz tanto en su condicin de normalidad como en la de patologa (Disfona), y dentro del campo de estudio de la Valoracin de la Discapacidad. La Voz cada vez tiene una mayor repercusin en nuestra sociedad. Una sociedad basada en la comunicacin oral, dnde aproximadamente ms del 25% de la misma utiliza la voz de una forma profesional. Y dnde cualquier alteracin de la voz se traduce en una dificultad o dficit para su desempeo profesional con normalidad, y que segn la patologa asociada puede llegar a crear una limitacin o incapacidad para la misma en distinto grado. Segn datos ofrecidos por la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial (140) aproximadamente entre el 5-8% de la poblacin espaola sufre algn tipo de patologa de la voz. El cncer de laringe se puede decir que es la patologa que representa un mayor grado de afectacin de la voz, que en funcin de la afectacin tumoral puede incluso ocasionar la prdida de la laringe y por tanto de la capacidad de producir voz larngea. Debido a los estilos de vida actuales, entre los cuales hay que destacar el consumo de tabaco y alcohol, y tambin a factores ocupacionales, el cncer de laringe ocupa un lugar importante dentro de los tumores de cabeza y cuello. La Foniatra y la Logopedia son ciencias encargadas del diagnstico y tratamiento de las enfermedades que ocasionan alteracin de la voz, el habla o el lenguaje. Perell, J. (75) establece que la logofoniatra como ciencia que data de un siglo de antigedad. Sin embargo, especifica que la observacin y estudio de la voz y el habla son tan antiguos como la Humanidad. En los ltimos aos el estudio de la voz ha experimentado grandes avances gracias al desarrollo de tecnologas que cada da permiten un mejor conocimiento de la laringe y de la voz, posibilitando establecer correlatos anatmicos cada vez ms precisos. La primera laringoscopia especular fue realizada por Manuel Garca en 1854(26)
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Justificacin, Hiptesis y Objetivos

utilizando la luz solar, este puede ser considerado el primer avance tecnolgico en el estudio de la voz. Hoy en da es posible obtener imgenes de la laringe durante la fonacin a travs de distintas tcnicas como son la estroboscopia o la videokimografia (141). Sin duda el campo que ms ha avanzado en los ltimos aos ha sido el estudio de la seal acstica de la voz. La batera de recursos tecnolgicos disponible en la actualidad es muy amplia (electroglotografa, anlisis acstico, filtrado inverso, etc.), permitiendo as un estudio detallado de la voz en lo referente a su biomecnica y su condicin de normalidad o patologa. El anlisis acstico es sin duda el soporte tecnolgico ms utilizado para el estudio de la voz. Consiste en el registro de la seal de voz del paciente y el posterior anlisis e interpretacin de un conjunto de parmetros. Las ventajas de esta tcnica y el importante auge que est experimentado entre los profesionales de la voz, se debe a que es no invasiva y que en tiempo real ofrece una serie de datos que permiten valorar la integridad de la voz y por tanto de los rganos de la fonacin. El estudio de la discapacidad supone abordar un eslabn dentro del estudio lineal de las consecuencias de la enfermedad. Modelo lineal que se ajusta a lo establecido en la Figura I.A.1.1., donde es importante considerar que cada elemento de dicho eslabn es una opcin y no una condicin obligatoria.

Figura II.A.1. Modelo lineal que refleja las dimensiones de la consecuencia de una enfermedad (142).

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Justificacin, Hiptesis y Objetivos

En base al modelo expuesto, para poder entender el estudio de las discapacidades es necesario previamente establecer una definicin de la deficiencia. As, se establece que deficiencia hace referencia a las anormalidades de la estructura corporal y de la apariencia, as como de la funcin de un rgano o sistema, cualquiera que sea su causa. Es decir, es toda prdida o anormalidad de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica (143). Una vez conocido el mbito de la deficiencia podemos establecer que una discapacidad refleja la consecuencia de una deficiencia desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo. La discapacidad, representa por tanto trastornos que hay que ubicar dentro del mbito del individuo (123). Segn la definicin de la CIDDM (Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas) se entiende por discapacidad: "...Toda restriccin o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para el ser humano...". Como se ver ms adelante, uno de los objetivos del presente trabajo ser establecer los mrgenes normales en la produccin de la voz. Mrgenes que son imprescindibles para poder establecer una gradacin de la discapacidad. Finalmente, hay que decir que las minusvalas (ltimo eslabn de la cadena) son las desventajas que experimenta el individuo como consecuencia de una deficiencia o una discapacidad. El presente trabajo aborda el estudio de la patologa de la voz, su intencin no es proporcionar una metodologa que ayude al diagnstico d la patologa vocal, que permita graduarla o clasificarla segn el tipo. La investigacin ofrece una metodologa que permite establecer la normalidad de la voz, entendida como el resultado de la accin conjunta de todo el aparato fonador, e igualmente se ofrece una escala objetiva para que el clnico pueda evaluar el grado de afectacin funcional de la voz con independencia de la existencia o no de patologa y de su gravedad.
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Justificacin, Hiptesis y Objetivos

II.B. Hiptesis: La hiptesis del presente trabajo se basa en la suposicin de que una vez establecido los parmetros acsticos que definen la voz normal es posible utilizar los mismos para identificar el grado de discapacidad vocal y la repercusin que tiene la misma en la comunicacin cuando existe alteracin de la voz secundaria a patologa orgnica o funcional. Se plantea la necesidad de crear una escala que permita valorar la discapacidad vocal con independencia del observador y de la subjetivada experimentada por el paciente como consecuencia de la patologa.

II.C. Objetivos: En el diseo del estudio, con el fin de lograr resultados que permitan contrastar la hiptesis establecida, se plantean los siguientes objetivos: I. Elaborar un programa screening de la patologa vocal que permita conseguir un nmero de registros de voces normales y patolgicas suficientes, registros que constituirn la muestra del estudio. II. Crear un protocolo de exploracin de la voz que se muestre eficaz en la determinacin de la condicin de normalidad o patologa del paciente y que permita obtener informacin sensible relativa al grado de discapacidad vocal. III. Establecer un grupo normalidad y a partir del mismo crear los valores acsticos que definen dicha condicin. IV. Agrupar la muestra segn tipo patologa, orgnica y funcional, pudiendo valorar la discapacidad de cada grupo. V. Elaborar una escala objetiva, basada en los parmetros acsticos ms representativos de la calidad de la voz, que permita una valoracin objetiva y
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Justificacin, Hiptesis y Objetivos

gradacin, no de la patologa, sino del grado de discapacidad vocal esperado en el paciente.

VI.

Estudiar el grado de discapacidad vocal esperado en distintos pacientes en funcin de la patologa.

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III. MATERIAL Y MTODOS

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Material y Mtodos

III.A. DISEO DE LA INVESTIGACIN El diseo del presente estudio de investigacin se divide en cinco etapas. De tal forma que a medida que se va avanzando en la ejecucin de la investigacin, cada etapa se convierte en la herramienta, el material y mtodos, para la ejecucin de la siguiente etapa (Ver Figura III. A. 1.):

1. ETAPA 1. Disear y ejecutar un screening de voz en la poblacin con el fin de obtener un nmero suficiente de registros de voces. 2. ETAPA 2. Agrupar los registros de voces segn su condicin de normalidad o patologa. Para ello la condicin de normalidad se define segn valores acsticos de estudios previos y segn los cuestionarios y escalas creados o tomados para la investigacin. As se obtiene una base de datos ptima para ejecutar la siguientes etapas de la investigacin 3. ETAPA 3. Obtener unos valores acsticos propios de la base de datos generada que permite establecer umbrales de normalidad y patologa acstica. 4. ETAPA 4. Partiendo de los umbrales definidos para los diferentes parmetros acsticos se crea el ndice Acstico de Discapacidad Vocal. El resultado ser una escala que se ajusta a la establecida en el Real Decreto 1971/1999 y permite valorar la discapacidad vocal en la poblacin adulta de una forma objetiva. 5. ETAPA 5. Se analizan diferentes casos de pacientes con patologa vocal para valorar la eficacia y el rendimiento del IADV en la determinacin de la discapacidad vocal.

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Material y Mtodos

ETAPA 1
"Screening de Voz"

ETAPA 2
Base de datos de voces

ETAPA 3
Obtencin de los valores de normalidad y patologa de los parmetros acsticos

ETAPA 4
Definir el "ndice Acstico de Discapacidad Vocal"

ETAPA 5
Valoracin de la discapacidad en voces patolgicas

RESULTADO 1

RESULTADO 2

RESULTADO 3

RESULTADO 4

Figura III.A.1. Esquema en el que se muestra el diseo de la investigacin. Una estructura en cascada, en la cual cada etapa ofrece un resultado que permite abordar el siguiente un nuevo estadio en la investigacin
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Material y Mtodos
III.B. MUESTRA:

La muestra utilizada para el estudio (Ver Tabla III.B.1) fueron obtenidos de la base de datos resultante del diseo y ejecucin de un "Screening de Patologa Vocal" en diferentes centros pertenecientes principalmente a la Comunidad de Madrid. La toma de muestras se inicio en 2003 y finaliz en 2009.

MUESTRA GENERAL Y CASOS ESPECIALES

PROCEDENCIA
PV Actores Profesores N-PV Acceso libre / CAP CASOS ESPECIALES Laringectomizados Casos Pre-Post 179 49 130 222 Real Escuela Superior de Arte Dramtico (Madrid) Colegio Pblico Miguel Unamuno (Madrid) Voluntarios (Madrid) Centro de Atencin Primaria Legazpi (Madrid)

3 4

Jornadas Laringectomizados (Sevilla) Centro de Atencin Primaria Legazpi (Madrid)

Tabla III.B.1. Se ofrece el nmero de sujetos incluido en cada grupo de la muestra y se especifica la procedencia del mismo. En el diseo de un programa de screening es necesario establecer claramente los objetivos que motivan la creacin del mismo, ya que estos determinan su naturaleza. En el presente estudio se disea un Screening de Voz dirigido a cubrir dos objetivos principales: Conseguir una base de datos de voces patolgicas que sea lo suficientemente representativa de las principales alteraciones de la voz. Crear una base de datos de voces adultas normales representativa por gnero y edad.
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Material y Mtodos

Este doble objetivo hace que la eleccin de la poblacin diana se convierta en un aspecto crucial. As, se considera que para cumplir dichos objetivos la poblacin debe cumplir las siguientes condiciones: Presentar una alta incidencia de patologa vocal La mayor variedad diagnstica posible. Variedad en la gradacin patolgica y de incapacidad. Incluir a sujetos con mxima afectacin vocal y mxima incapacidad. Y tambin aquellos que se separan mnimamente del grupo de normalidad. Representativa de la poblacin que hace un uso profesional de la voz. Posibilidad de extraer voces normales, eficaces y sin patologa vocal funcional u orgnica asociada, que sirvan para establecer un modelo de normalidad. As finalmente, una vez establecidos los objetivos del estudio y las condiciones de la poblacin, se considera que la misma se formada por dos grupos principales: Muestra General y un grupo de Casos Especiales.

III.B.1. Muestra General. Esta formada por 401 registros de voces, es la muestra principal del estudio ya que permite cumplir la mayor parte de los objetivos programados en el diseo d la investigacin. Ser una muestra fundamental para determinar los valores acsticos de normalidad y los umbrales de patologa determinantes del IADV. Este grupo muestral a su vez puede ser diferenciado en dos subgrupos en funcin de la ocupacin de los pacientes: Profesionales de la Voz (PV) y NoProfesionales de la voz (N-PV) III.B.1.1. Grupo de Profesionales de la Voz.

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Material y Mtodos

Como ha quedado establecido en el Apartado I.F.1, si se consideran las variables factor de riesgo de patologa y el porcentaje en poblacin, los colectivos que mejor representan los PV son: cantantes, actores y profesores (108). Sin duda, el grupo de los cantantes se podra considerar ptimo para la bsqueda de patologa, pero sin embargo fueron descartados por su bajo porcentaje en poblacin (107), lo cual los convierte en un colectivo de difcil acceso. Debido a que el objetivo en el presente estudio es conseguir tanto voces patolgicas como voces no-patolgicas que permitan establecer un patrn biomecnico de normalidad, se opta por limitar que el grupo de PV a profesores y actores: El grupo de profesores est formado 49 sujetos, que representan la totalidad de los profesores que imparten su docencia en el Colegio Pblico de Educacin Primaria Miguel Unamuno de Madrid ya que presentan un mayor riesgo de sufrir patologa vocal. El valor del grupo: Viene dado por el hecho de que los profesores aseguran el existo en la bsqueda de patologa, ya que su factor de riesgo es 4 veces mayor que en la poblacin normal (104), y adems son accesibles, ya que su porcentaje en poblacin es muy alto (107). El grupo de actores est formado por 130 alumnos del ltimo curso de interpretacin de la Real Escuela de Arte Dramtico de Madrid. El valor del grupo: La condicin de actor sumada al hecho de que se tratan de alumnos en formacin, hace que se presenten las siguientes ventajas: Es fcil encontrar patologa vocal ya que el factor de riesgo de los actores es algo (104). Se convierten en la mejor' fuente para encontrar modelos biomecnicos ptimos en fonacin. Al tener la voz educada es factible encontrar un gran nmero de ellos que no presenten patologa y que se acerquen a un modelo de produccin de voz
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Material y Mtodos

ideal. Adems su condicin de estudiante, hace que a priori todava no estn expuestos al sobresfuerzo que demanda la actividad laboral de actor. III.B.1.2. Grupo de No-Profesionales de la Voz. El grupo de N-PV esta formado por 222 sujetos, incluyendo conjuntamente tanto a voluntarios como a los pacientes derivados por el Centro de Atencin Primaria de Legazpi, ubicado en Madrid. Este grupo en nuestra investigacin se estudiar como nico con independencia de que la procedencia sea a travs del acceso libre o del CAP, ya que el propsito ser compararlo con el de N-PV. Sin embargo se explica brevemente el valor de los sujetos segn la procedencia: Voluntarios de acceso libre. Est formado por personas que libremente, tengan o no sintomatologa o patologa vocal, deciden participar en el estudio de voz. Este grupo en cuanto a profesiones es heterogneo y no es representativo de ningn colectivo en particular. El valor del grupo: Viene dado por aportar tanto voces normales como patolgicas. La incidencia de la patologa dentro de este grupo en principio debera ser parecido al que encontramos en la poblacin total, 58%. Sin embargo, es de esperar que los valores estn algo ms elevados debido a que la mayor parte de los que accedan por esta va tienen alguna sintomatologa o sospechan de patologa. Siendo el porcentaje de los que acceden por el simple hecho de participar o curiosidad menor. Este ltimo grupo ser el que aporte un mayor nmero de voces normales. El grupo de pacientes derivados del Centro de Atencin Primaria. Est formado por pacientes que han acudido al Centro de Atencin Primaria por presentar sintomatologa vocal. Han sido evaluados por el mdico de atencin primaria, el cual les ha comentado la posibilidad de participar en el programa para el estudio de la voz y son derivados al mismo como un elemento previo para la toma de decisin sobre su patologa por el especialista. En lo relativo a la profesin, este grupo ser igualmente
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Material y Mtodos

heterogneo, aunque es de suponer que incluir un mayor nmero de profesiones expuestas al trauma fonatorio. El valor del grupo: Deriva de ser una fuente principal de patologa variada. Uno de los problemas de los grupos de actores y profesores es que su patologa suele ser siempre del mismo tipo, estando relacionada bsicamente con el sobresfuerzo y la hiperfuncin. III.B.2. Casos Especiales. Esta muestra est formada por un pequeo grupo de pacientes y mediante el estudio de los mismos se pretende valorar el comportamiento del ndice Acstico de Discapacidad Vocal (IADV) en diferentes situaciones. La muestra especial puede a su vez ser diferenciada en dos subgrupos: III.B.2.1 Grupo de Pacientes Laringectomizados. Este grupo est formado por 3 paciente mujeres con diagnstico de cncer de laringe y registrados durante la Jornada de Pacientes Laringectomizados celebrada en la Universidad de Sevilla en 2009. Los casos se corresponden con pacientes fueron sometidos a una laringectoma total para la extirpacin de la laringe. Por tanto, todos los sujetos de este grupo se caracterizan por no poder producir voz larngea y cada uno de ellas ha optado por una opcin diferente para la recuperacin de la voz: uso de laringe artificial, produccin de voz esofgica con mtodo de deglucin y produccin de voz mediante el mtodo de inyeccin. El valor del grupo: El grupo es especialmente interesante ya que muestra el tipo de voz posible en los casos de mayor afectacin de la laringe. Es decir, permite estudiar el grado de discapacidad asociado con la patologa vocal ms traumtica. III.B.2.2 Grupo de Casos Pre-post. Este grupo incluye 4 casos en los que se ha tomado muestra de voz antes y despus de que los pacientes se hayan sometido a tratamiento quirrgico o rehabilitador.
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Material y Mtodos

El valor del grupo: El grupo es especialmente interesante permite valorar si el IADV se ajusta a las modificaciones, mejoras experimentadas en la voz tras el tratamiento. III.C. CLASIFICACIN DE LOS SUJETOS SEGN SU CONDICIN. El diseo de la investigacin hace necesario que las voces etiquetadas como "normales" se correspondan inequvocamente con laringes normales y con patrones de fonacin normales. Y que las voces clasificadas como patolgicas estn perfectamente identificadas y diagnosticas siguiendo los mismos criterios. Es decir, es necesario una correcta identificacin y clasificacin de los registros de voces tomados. Para conseguir estos objetivos de clasificacin se establece un equipo de trabajo multidisciplinar y se disean unos protocolos de grabacin, procesamiento de la seal y una metodologa en la toma de decisin sobre la naturaleza de los registros. Una vez realizada la evaluacin de la voz tanto desde un punto de vista subjetivo como objetivo (anlisis acstico) los sujetos tienen que ser clasificados segn el resultado en alguno de los siguientes grupos:
MUESTRA GENERAL NORMALES PATOLOGA FUNCIONAL PATOLOGA ORGNICA normalidad y el tipo de patologa. 102 112 187

Tabla III.C.1. Agrupacin de los sujetos de la Muestra segn su condicin de

III.C.1 Condicin de Normalidad. Parte fundamental del presente estudio es determinar los criterios que servirn para clasificar a los sujetos que participen en el estudio como normales o patolgicos en lo relativo a la voz. Determinar la condicin de normalidad es un
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Material y Mtodos

tema complicado ya que implica definir qu es la "voz normal". En este apartado no se abordar la definicin de voz normal, ya que esta deber de ser una de los resultados obtenidos en el desarrollo del presente trabajo. En su lugar se abordarn los criterios que han de considerarse para que un sujeto pueda considerarse dentro del "grupo de normalidad". Es decir, aquellos criterios que de no ser cumplidos excluyen a un sujeto del grupo de normalidad con independencia de que manifieste o no patologa de voz. La Figura III.C.1.1 recoge el conjunto de condiciones que debe cumplir un sujeto para ser incluido en este grupo. As por ejemplo, un sujeto que sea fumador, aunque nicamente presente un consumo 1 cig/da, quedar excluido del grupo de voz normal. El motivo es que se considera que el tabaco es un factor que afecta a la voz. El resultado final, una vez aplicados los criterios de normalidad, es la obtencin de un grupo de 102 sujetos normales, distribuidos de forma similar entre hombres (n= 50) y mujeres (n= 52).

III.C.2. Funcionales En este grupo esta formado por 112 sujetos que fueron incluidos en este grupo atendiendo a los siguientes criterios: Sujetos que han sido excluidos del grupo normal por no cumplir alguno de los criterios de inclusin, pero que la exploracin subjetiva y objetiva ha revelado que no existe alteracin de la voz. Por ejemplo, volviendo al caso descrito anteriormente, el sujeto que presentaba un consumo de 1 cig/da, a pesar de no presentar ningn signo de patologa vocal quedara incluido en este grupo. Un ltimo ejemplo podra ser el de un varn con una edad de 62 aos, que con independencia de la normalidad de su voz quedara incluido en este grupo al rebasar el lmite de edad establecido para la condicin de normalidad.
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Material y Mtodos

Historia clnica de voz

Menores de 60 aos No tratamiento mdico/quirrgico No tratamiento Fonitrico No presentar enfermedad respiratoria: alergia, respiracin oral, etc. No presentar historia o sintomatologa asociada al reflujo gastroesofgico No presentar alteracin dinmica significativa de la columna vertebral No fumador No consumo habitual de alcohol No trabajar en ambientes ruidosos/silenciosos No exposicin a agentes qumicos / polvo, etc.

Historia clnica general

Hbitos/Factores laborales

Indice de incapacidad vocal Negativo No presentar fatiga vocal No haber sufrido un episodio de afona en el ltimo ao Sintomatologia asociada a la No tener carraspera y picor continuos voz No manifestar dolor o molestias al hablar o cantar No sufrir prdidas de volumen o tono No presentar trastornos de la articulacin No presentar alteracin miofuncional a nivel orofacial Buena competencia velofarngea de Adecuado para su edad y gnero Normal Normal ndices de perturbacin dentro del umbral de normalidad Espectrograma normal

Articulacin/Miofuncional Tiempo Fonacin GRABS VHI Mximo

Anlisis acstico Estudio por imagen

No patologa orgnica o funcional evidente a la exploracin estroboscpica. Tabla III.C.1.1. Condiciones necesarias para ser incluido en el grupo de normalidad. (Elaboracin propia)

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Material y Mtodos

Sujetos que como resultado de la exploracin de voz se concluye que presentan sintomatologa vocal y/o alteracin de la voz que no es debida a alteracin orgnica identificable. Como ejemplo se puede citar a un paciente que el anlisis acstico muestre alteracin de la voz pero que en el estudio mediante imagen se describa normalidad e integridad en la laringe.

III.C.3. Patologa Orgnica. Est formado por 187 sujetos que presentan patologa orgnica diagnosticada. Para pertenece a este grupo es imprescindible que el especialista haya establecido un diagnstico de voz tras un anlisis acstico y un estudio de imagen. La clasificacin de la patologa se realizar ajustndose a lo descrito durante la Introduccin de este trabajo.

III.D. EQUIPO TCNICO. Se disea un equipo de trabajo multidisciplinar en el cual se necesita de la colaboracin de profesionales de distintas reas: A. Equipo Tcnico. Formado por ingenieros informticos que daban todo el soporte tcnico que implica el registro de pacientes para su estudio de voz. B. Equipo Clnico. Formado por un Experto en Foniatra y Anlisis de la Voz, Mdico Especialistas en Otorrinolaringologa, Mdico Especialistas en Atencin Primaria.

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Material y Mtodos

PROFESIONAL A

FUNCIN

Ingeniero Informtico Experto en Foniatra

Soporte tcnico para la grabacin de pacientes Realizacin de la toma de registros y anlisis de los mismos. Identificar pacientes con posibles patologas de la voz en sus Centros de Atencin Primaria y derivarlos para hacia estudio. Establecer diagnsticos

Mdico Atencin Primaria

B

Mdico Especialista Otorrinolaringologa

Tabla. III.D.1. Tabla en la cual se incluyen los distintos profesionales que colaboraron en la realizacin del estudio.

lll.E. MATERIAL TCNICO. Uno de los problemas en el diseo y ejecucin de una investigacin es poder acceder de una forma rpida a los sujetos que formarn la muestra. Para ello se disea un esquema de trabajo basado en una Unidad Mvil encargada del anlisis y toma de registros, y se establece un Centro de Referencia para el diagnstico de los casos. Unidad Mvil. Es una unidad de grabacin mvil cuya funcin es asistir a los distintos centros concertados con el programa de investigacin y obtener muestras de voz. Su dotacin tcnica es suficiente para el estudio de la laringe basndose en la seal de voz y se caracteriza por ser ligera y fcil de transportar (Ver Figura III.E.1).
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Material y Mtodos

Figura II.E.1. Unidad Mvil utilizada para la toma de registros de voz.

La Unidad Mvil est formada por el siguiente equipamiento: Porttil Toshiba Tecra A10-1DC PTSBOE, Capturadora M-Audio Profire 610 Pro, Auriculares Sennheiser HD 25-1-11, Micrfono AKG C-520L Cardioide (Rango de frecuencia 60Hz a 20Hz). La grabacin y anlisis se basa en el Software MediVoz y WPCVOX para la grabacin, estudio de clnico de la voz y anlisis de la seal de voz. Centro de Referencia. El centro de referencia es el espacio donde los sujetos se someten a un estudio de imagen por parte de los especialistas para poder establecer el diagnstico de la patologa larngea. Durante la ejecucin del estudio se cont con dos centros de referencia: El Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Universitario Gregorio Maran y el Laboratorio d Biomecnica del Aparato Fonador ubicado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal.

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Material y Mtodos

Figura III.E.2. Esquema en el cual se representa el procedimiento diseado para la obtencin de las muestras de voces Como s muestra en la Figura III.E.2, el procedimiento diseado hace que todos los sujetos pasen por la Unidad Mvil, donde se toma el registro de voz en igualdad de condiciones. Los sujetos indicativos de patologa son derivados al Centro de Referencia, lugar donde el especialista realizar un estudio mediante imagen y establecer un diagnstico. Las voces de los sujetos que rechazan la posibilidad de un estudio especializado son incluidas en un grupo de la muestra total etiquetado como "Diagnsticos no Confirmados". La Unidad Mvil cuando se desplaza a los diferentes centros para la obtencin de la muestra tiene un carcter universal de tal forma que se toma muestras tanto de nios como de adultos. Sin embargo, el presente estudio se centra en el grado de discapacidad en voz adulta, por ello de la muestra total diagnosticada nicamente se incluyen las muestras de voces adultas. III. F. CONSENTIMIENTO INFORMADO. La necesidad de incorporar documentos de consentimiento informado en las actividades de investigacin relativas al mbito de la salud, viene recogida en
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Material y Mtodos

la Ley 41/2002 (144), de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Tambin debe ser considerada la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (145). En la cual se establece que los datos referidos a la salud de las personas deben estar especialmente protegidos y establece la normativa al respecto. Ambos aspectos, la necesidad de documentos de consentimiento informado y la proteccin de datos, son referidos en la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre (146), dnde se especifica la informacin necesaria la realizacin de cualquier tipo de investigacin relacionada con la salud y el tratamiento de sus datos. En este sentido y considerando la normativa existente, tanto a nivel estatal como comunitario, se elabora un documento de consentimiento informado (Ver la Tabla IX del Anexo I) que recoge los siguientes apartados: Respecto a la prueba Caractersticas de las pruebas a realizar. Duracin de la misma. Objeto de la misma. Respeto a los investigadores:

Marco de investigacin en el cual se engloba el estudio.

Datos relativos a los. investigadores. Obligacin a la informacin y contestar a las preguntas solicitadas por el sujeto de estudio. Respecto a los derechos del sujeto de estudio: Derecho a la informacin del sujeto objeto de estudio. Derecho a la realizacin de las preguntas que considere necesarias.

Derecho a la negativa a participar en el estudio. Derecho del sujeto a interrumpir el estudio cuando lo crea oportuno.
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Material y Mtodos

Respecto a los datos: Carcter de los datos. Custodia de la informacin. Finalidad de uso de los datos. Derechos del sujeto participante sobre los datos.

III. G. PROTOCOLO DE GRABACIN DE LAS MUESTRAS DE VOZ. El estudio de la calidad de voz de una forma objetiva, a travs de anlisis acstico, es posible partiendo tanto de una fonacin sostenida, como de segmentos de habla. Aunque siempre ser preferible una fonacin mantenida frente a un segmento de habla, ya que esta garantiza una muestra de fonacin con una duracin suficiente que posibilita el anlisis y extraccin paramtrica.

Figura III.G.1. Seccin del tracto vocal para las distintas vocales. Se aprecia como la vocal /a/ es la ptima para el estudio de la voz ya que la seccin del tracto vocal se mantiene uniforme desde la glotis hasta los labios. (Tomado de: Principies of Experimetal Phonetics. (17))
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Material y Mtodos

En el estudio de la dinmica de los pliegues vocales es preferible la utilizacin de fonaciones sostenidas sin contexto fontico. Estas fonaciones deben adems caracterizarse por estar producidas con un cierre gltico con la menor influencia posible del tracto vocal. Es decir, en ellas la posicin articulatoria no debe ocasionar cambios significativos en el modo de cierre o en la tensin de los pliegues vocales. Para lograr estos objetivos el protocolo de grabacin incluye: Tres grabaciones de la vocal /a/ mantenida durante el mximo tiempo posible con emisin a tono y volumen normal. En los casos en los que por otros factores como la edad, patologa larngea o pulmonar, etc., las fonaciones sueles tener corta duracin, pero este hecho no afecta al estudio siempre que se consiga al menos 1 segundo de emisin. Una grabacin de todas las vocales (/a/, /e/, /i/, /o/, /u/) a tono y volumen normal. Cada vocal debe de ser producida despus de una inspiracin no forzada y con unos requisitos de duracin iguales a los descritos en el apartado anterior. No se deben de producir todas las vocales a partir de una nica inspiracin ya que esto afecta a la vocales de la 2 a la 5 en grado creciente de distorsin sobre la dinmica normal de los pliegues vocales. Un fragmento de habla no es una muestra recomendable para el estudio objetivo de la calidad de voz. Sin embargo, un segmento de habla es la herramienta perfecta para la evaluacin subjetiva de la calidad de voz. Aqu, el resultado est ligado inevitablemente a la experiencia del evaluador. Estos estudios demandan discursos con una duracin suficiente y con un contenido rico desde una perspectiva fontica y prosdica. La evaluacin de subjetiva de la voz permite al clnico:

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Material y Mtodos

Establecer un perfil acstico de la voz del paciente y observar el comportamiento en el tiempo de las caractersticas acsticas de la voz del paciente.

Aproximarse al grado de disfona del paciente.

Ciudadanos, los dioses han salvado esta ciudad del naufragio. Os he reunido a todos sabiendo vuestro respeto a la casa de Layo. vuestra fidelidad a Edipo y a sus hijos. Los hijos se han matado entre s. Todo el poder pasa a mis manos. Antes de que un hombre se ponga a prueba es difcil conocerlo Por mi parte, repruebo al que gobierna sin consultar a su alrededor. Repruebo tambin al jefe que sacrifica la masa a los intereses de un slo individuo. Jams halagar a mi adversario. Un prncipe justo no carece de amistad. Tales son mis principios. Por esta razn he dictado el decreto relativo a los hijos de Edipo. El uno es un soldado, que se le rindan honores. El otro ha vuelto del exilio para azuzarnos, Reducirnos a la esclavitud. Prohbo que se le honre. Ordeno que entreguen su cadver a los peros y a los cuervos. Jams confundir la virtud con el crimen. He dicho.

Figura III.G.2. Texto utilizado para la grabacin de segmentos de habla. El texto tiene un carcter afirmativo mximo. Se corresponde con el discurso poltico de Cren, en la Antgona de Sfocles, en una adaptacin realizada por Jean Cocteau (Cocteau, J. Antgona. Thtre I. Gallimard. 1948 (147). El texto est tomado de Le Huche Tomo 3 Teraputica de los trastornos de la voz (148).

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Material y Mtodos

Con el fin de conseguir los objetivos descritos en el protocolo de grabacin se incluyen dos tareas: 1. Lectura de la frase /Es hbil un solo da/, con emisin a tono y volumen normal. 2. Lectura de un texto de carcter afirmativo, con una duracin media en lectura de 60 segundos (Ver Figura III.G.2). Para garantizar que todos los registros de voces son tomados en las mismas condiciones, en el protocolo de grabacin se incluye las siguientes condiciones de grabacin y configuracin del equipo: a. La grabacin se realizar en un espacio en el cual no haya contaminacin acstica. Se evitar utilizar habitaciones cercanas al pasillo o con ventanas a la calle. Aunque no es necesario que la zona de grabacin sea un lugar insonorizado. Antes de la grabacin se realizar una medida de los niveles de ruido en la habitacin para garantizar la aceptabilidad de los mismos. b. Se utilizar micrfono de diadema colocando el mismo a unos 10 cm de la boca del paciente y con cierto ngulo para evitar los estallidos sonoros derivados del flujo de aire. Este tipo de micrfonos permiten mantener constante la distancia del mismo a la boca aunque el paciente mueva la cabeza. Adems permiten una postura natural en el paciente durante la fonacin y al estar cerca de la fuente de sonido permiten el registro ptimo de voces de baja calidad por su patologa. c. La frecuencia de muestreo ser de 44.1KHz. Con la cual se garantiza que no aparezca "aliasing" en los armnicos de mayor grado y se permite el estudio del componente ruido presente en las frecuencias ms altas, y que es relevante para el estudio clnico de la voz. d. La seal ser registra como mono y la cuantificacin se realizar a 16 bits. Este nmero de bits garantiza un nivel de precisin suficiente para
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Material y Mtodos

el anlisis de la seal de voz y no afecta al rendimiento (Ver el Apartado I.C.2) e. Todos los registros de voces sern, tomados utilizando el software MediVoz. f. El anlisis y extraccin param-frica se realizar utilizando el software WPCVox.

III. H. CUESTIONARIOS Y ESCALAS PARA LA EVALUACIN DE LA VOZ. La evaluacin de la voz es el conjunto de actuaciones dirigidas a obtener el mximo de informacin posible .para establecer el perfil de voz del paciente, inferir su dinmica fonatoria, detectar la presencia de trastornos de la voz, establecer el grado y describir sus caractersticas, as como para determinar el efecto que este trastorno tiene sobre la capacidad de comunicacin del paciente. Igualmente, es el conjunto de actuaciones que permiten al clnico valorar la eficacia del tratamiento aplicado a una disfona. Protocolos de voz existen mltiples, de hecho es normal que cada profesional o centro adapte alguno de los distintos cuestionarios de evaluacin publicados a sus necesidades. La evaluacin de la voz realizada en el presente estudio se divide en dos apartados: La anamnesis incluye distintos campos a travs de los cuales se recoge informacin referente al sujeto, al entorno de trabajo y su historia clnica de voz. La evaluacin de la voz propiamente dicha, ya se han definido como el conjunto de pruebas a travs de las cuales el clnico obtiene informacin relativa a la voz del paciente y que le ayuda a establecer la condicin de normalidad o patologa. Generalmente en este apartado se incluyen dos tipos de estudios: Evaluacin Subjetiva y Evaluacin Objetiva. En el presente estudio se consideran ambas aproximaciones. Ya que mientras el
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Material y Mtodos

estudio objetivo permitir obtener informacin sobre la patologa, el subjetivo permitir conocer como es la voz del paciente y que impacto tiene en su vida. El Estudio Subjetivo de la voz es aqul a travs del cual el clnico analiza la dinmica de la fonacin, las caractersticas de la voz, la respiracin, el habla, el impacto de la patologa, etc. a partir de los datos recogidos de la observacin y de la escucha durante la realizacin de determinadas producciones por parte del paciente. En la evaluacin subjetiva los datos tambin van a ser aportados segn la percepcin transmitida por el paciente en repuesta a las cuestiones formuladas por el clnico. Para la evaluacin subjetiva de la voz se utilizaron diferentes escalas, algunas de las cuales estn incluidas en el protocolo clnico del software MediVoz utilizado para la toma de registros: GRBAS Scale (Hirano) (129). Es una escala subjetiva, ampliamente difundida en el campo de la evaluacin clnica de la voz, que permite valorar la voz como normal o disfnica. As como establecer el grado y severidad de la alteracin en funcin de la valoracin de los siguientes parmetros: 1) grado de disfona, 2) aspereza, 3) componente areo, 4) debilidad y 5) tensin. Cada parmetro es puntudo segn el rango 0-3, donde: 0 = Normal, 1 = afectacin Leve, 2 = afectacin Moderada, 3 = afectacin severa. Esta escala est incluida en el software MediVoz y ofrece al clnico establecer un juicio de una forma inmediata. Para obtener el resultado final se suman los puntos obtenidos en los distintos parmetros subjetivos y de esta forma se clasifica la voz como normal o patolgica y se establece un grado de patologa (Tabla III.H.1).
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Material y Mtodos Puntuacin 0 1-3 4-6 7-10 11-15 Resultado Final Normal Leve Moderado Grave Extremo

Tabla III.H.1. Clasificacin de la voz segn la suma obtenida al puntuar los cinco parmetros del GRABS. Coordinacin fono-respiratoria. Se trata de valorar si existe un equilibrio entre el comportamiento de los rganos involucrados en la ventilacin y en la vibracin, as como si el resultado del mismo es un ptimo aprovechamiento de toda la energa durante la fonacin. La eficacia en la coordinacin fonorespiratoria se evala a travs de los siguientes ndices: Tiempo Mximo de Fonacin (TMF). Se define como el tiempo mximo medido en segundos que un paciente puede sostener una vocal partiendo de una nica inspiracin. Es una prueba til para ver la eficacia gltica. Los valores en poblacin no patolgica varan en funcin del gnero y la edad (149) (150). Tiempo Mximo de produccin del fonema /s/. Se define como el tiempo mximo medido en segundos que un paciente puede sostener el fonema sordo /s/ partiendo de una nica inspiracin. Este ndice igual que el anterior, en poblacin no patolgica est muy relacionado con el gnero y la edad (151). Cociente e/s. Se define como el cociente entre el TMF y el tiempo mximo de produccin del fonema sordo /s/ (152). Este cociente sirve para
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Material y Mtodos

identificar y orientar al clnico sobre la coordinacin fono-respiratoria y localizar problemas con una mayor base respiratoria o gltica. En el hablante sin patologa vocal hay que esperar que tenga la misma capacidad para soportar la produccin de un fonema sordo (/s/) o sonoro (/e/). As el resultado ideal de este cociente en condicin de normalidad ser 1.0 (151).

Resultado

Significado Clnico Orienta hacia problemas de ndole respiratorios Orienta hacia problemas de ndole gtico

0,91 (153)

1,2 (154)

Tabla III.H.2. Juicio clnico en funcin del resultado obtenido en el cociente e/s.

lll.l. MTODOS DE PROCESAMIENTO DE LA SEAL DE VOZ Y ANLISIS ACSTICO. El anlisis acstico de la seal de voz se utiliz el software WPCVox, desarrollado en la Universidad Politcnica de Madrid y comercializado por TGH endoscopia (155). Este programa permite el anlisis de la seal de voz mediante la extraccin de los principales parmetros de medida de distorsin de la frecuencia, intensidad, ruido, etc. Los autores del software realizaron un estudio comparativo del WPCVox frente al MultiDimensional Voice Program (122), herramienta desarrollada por Kay Elemtrics. En dicho trabajo se muestra que los resultados obtenidos por el WPCVox son similares a los del MDVP, y que por
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Material y Mtodos

tanto un mismo paciente puede ser evaluado con uno u otro sistema sin ocasionar cambios significativos en los resultados clnicos. Las condiciones de grabacin son determinantes para la seal de voz resultante, con independencia de la calidad de voz que presente el paciente. Todas las grabaciones se realizaron en situacin de mnima interferencia ambiental, con un micrfono colocado a 10 cm de la boca. El protocolo de grabacin, como se ha descrito con anterioridad, contemplaba tanto la emisin de vocales sostenidas, como la lectura de una frase y un texto. Sin embargo, para el anlisis acstico nicamente se utiliz la muestra correspondiente a la vocal /a/, por las razones anteriormente descritas en lo relativo a la configuracin del tracto vocal. De cada registro de voz, una vez comprobado que la calidad de la seal era suficiente, se seleccionaron 2 segundos correspondientes con la parte central de la emisin de la vocal o simplemente la parte central cuando de la emisin cuando esta sea menor de 2 segundos. Siendo este el segmento que adems se corresponde con la parte ms estable de la fonacin del paciente. La parte inicial y final de la fonacin se desechan para el anlisis por corresponderse con momentos de alta inestabilidad en el patrn dinmico de la laringe y por presentar una dinmica gltica no representativa de la biomecnica estable de los pliegues vocales. Los dos segundos seleccionados se analizan con el software WPCVox realizando la extraccin de los siguientes parmetros: Tono Medio. Estima el valor medio en Hz. de la frecuencia fundamental de una fonacin. El software utilizado permite una extraccin de la F0 con valores mximos de 500 Hz y mnimos de 50 Hz. Estos valores se consideran suficientes para la valoracin de la voz en adultos, donde el valor medio de la F0 para hombres es cercano a 100 Hz y en las mujeres es 200Hz.
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Material y Mtodos

Condicin Normalidad (CN) CN WPCVox Parmetro Jitter Abs. (ms) Jitter Rel. RAP PPQ sPPQ Shimmer Abs. Shimmer Rel. APQ sAPQ HNR (%) NNE HNR (dB) VTI 62,55 1,24 0,76 0,72 0,87 0,29 3,27 2,35 4,37 1,00 -16,44 26,29 0,40

77,08 0,96 0,57 0,56 0,86 0,39 3,86 2,98 5,34 1,14 -13,21 24,40 0,70

Tabla (122).

III.I.1.

Adaptada

de

los

valores

normales

estimados para el WPCVox segn Godino JI., et al.

Parmetros de distorsin de la frecuencia. En este grupo se incluyen una serie de parmetros que se correlacionan con alteraciones del carcter peridico de la seal. Se han desarrollado diferentes algoritmos para medir las variaciones que se producen en los ciclos de una seal. A continuacin se describen brevemente las utilizadas en el presente trabajo y que son las opciones incluidas en el software utilizado:

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Material y Mtodos

Jitter absoluto. Es una medicin de la perturbacin del periodo a lo largo de la seal sin considerar la frecuencia fundamental, se expresa en microsegundos. Jitter relativo. Representa la variabilidad del periodo considerando la frecuencia fundamental. Es una medida de la alteracin de ciclo a ciclo y se expresa en (%). RAP (Relativa Average Perturbaron). Mide las Variaciones ocurridas a lo largo de la seal a partir del anlisis comparativo de grupos de tres en tres ciclos. Se expresa en (%). PPQ (Pitch Period Perturbation Quotient). Mide las variaciones ocurridas a lo largo de la seal a partir del anlisis comparativo de grupos de cinco en cinco ciclos. Se expresa en (%). sPPQ (Smoothed PPQ): Mide la variacin del periodo a lo largo de la seal tomando grupos de 55 ciclos. Se expresa en (%) Parmetros de distorsin de la amplitud. Mide las variaciones que se producen en la amplitud al estudiar los ciclos de la seal de voz. Existen distintos algoritmos para medir estas variaciones: Shimmer Medio Absoluto: Es una media de la variacin de la amplitud a lo largo de toda la seal. Se expresa en (dB). Shimmer Medio Relativo: Se obtiene midiendo el shimmer medio absoluto entre la amplitud media. Se expresa en (%). APQ (Amplitude Perturbation Qoutient): Mide la variacin de la amplitud tomando grupos de once ciclos. Se expresa en (%). sAPQ (Smoothed APQ): Mide la variacin de la amplitud tomando como referencia grupos de 55 ciclos. Se expresa en (%). Relacin Armnico/Ruido. Las voces disfnicas se caracterizan porque la voz se acompaa de componente ruido, de tal forma que cuanto mayor es
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Material y Mtodos

el defecto de cierre mayor es el componente de ruido en la voz. Existen distintos algoritmos para establecer esta medida: HNR (Noise to-Harmonics Ratio) medio. Es la media de la relacin entre la energa encontrada en un rango de frecuencias de 1500 a 4500 Hz y la energa de los harmnicos en un rango de 70 a 4500 Hz. Se expresa en (%). NNE (Normalized Noise Energy) medio. Es el cociente entre la energa derivada de componente ruido por encima de 1000Hz en relacin al total de energa de la seal. Se expresa en (dB). HNR (Harmonios to Noise Ratio) medio. Es un promedio de la relacin entre la energa de harmnicos y el componente ruido en un rango de frecuencias comprendido entre 70 y 4500 Hz. Se expresa en (dB). VTI (Voice Turbulence Index). Es el cociente entre la energa de harmnicos en un rango de alta frecuencia de 2800 a 5800 Hz en relacin a la energa de harmnicos en un rango menor que va de 70 a 4500 Hz. Se expresa en (%).

III. J. NDICE ACSTICO DE DISCAPACIDAD VOCAL PARA PACIENTES ADULTOS. A continuacin se detalla el procedimiento seguido para el diseo del ndice Acstico de Discapacidad Vocal (IADV), que ha ser utilizado para valorar el grado de discapacidad vocal. III.J.1. Parmetros acsticos de la escala. El diseo de la escala supone una propuesta objetiva para la valoracin del grado de discapacidad de la voz esperado en un paciente. Debido a las diferencias de fonacin, con base anatmica, existentes en funcin del gnero la
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Material y Mtodos

escala se disea diferenciando una tabla de aplicacin en hombres y otra en mujeres. La valoracin se realiza a partir de la inclusin y la puntuacin obtenida en cinco parmetros acsticos: 1. Tiempo mximo de fonacin. Se define como el tiempo mximo medido

en segundos que un paciente puede sostener una vocal partiendo de una nica inspiracin. Es una prueba til para ver la eficacia gltica. Los valores en poblacin no patolgica varan en funcin del gnero y la edad (Ver Apartado III.H)

2.

Tono medio. La F0 es uno de los elementos fundamentales durante la

inspeccin clnica de la voz. Es necesario matizar que Tono y Frecuencia Fundamental (F0) no significan lo mismo aunque tienden a ser utilizados indistintamente. La F0 es un rasgo fsico y hace referencia a la frecuencia de vibracin de los pliegues vocales. La F0 es un parmetro que se mide a travs del anlisis acstico de la seal de voz. El tono es un rasgo perceptual, puede ser definido como el correlato perceptual de la frecuencia fundamental. Son muchos las publicaciones que establecen que la alteracin de la F0, en alguno de sus distintos aspectos, se relaciona estrechamente con patologa de la voz (156) (157) (158). Aunque es necesario matizar que la F0 y el tono estn influenciado por varios factores. Algunos de estos factores estn relacionados directamente con los pliegues vocales como son la masa de los mismos, la tensin asociada en la fonacin, la distribucin del moco en la superficie (159) (160). La posicin de la laringe, la tensin de la musculatura extrnseca, el gesto y la integridad del tracto resonador y articulador son elementos que igualmente condicionan la F0 y la percepcin del tono. Es por ello, que se hace necesario aclarar, que si bien' es verdad que el tono y la F0 se relacionan con las alteraciones de la voz, no deben ser traducidos siempre en lesin funcional u orgnica de los pliegues vocales. Fundamentalmente al centrarnos
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Material y Mtodos

en el tono, el cual incluye el efecto de los rganos resonadores y por tanto puede ser correlato de lesin a este nivel.

3.

Componente de Aire en Voz. Yanagihara, N. en 1967 (24) establece una

metodologa para la diferenciacin y clasificacin de la voz patolgica en funcin de la imagen espectrogrfica, y basndose en tres factores: 1) componente de ruido en el formante principal de cada vocal; 2) componente de ruido en alta frecuencia por encima de los 3000 Hz; 3) Prdida de componentes harmnicos en alta frecuencia. Es decir, existe una relacin inversa entre la turbulencia en la voz y la calidad y eficacia de la misma. El componente de ruido que acompaa a la seal de voz puede ser medido a travs de HNR (Harmonio Noise Ratio) (Ver Apartado III.I).

4.

Alteracin de la Frecuencia. Hace referencia a la inestabilidad de la

vibracin de los pliegues vocales. Es necesario matizar que la voz humana siempre se acompaa de cierto grado de inestabilidad (161), pero se establecen unos umbrales por encima de los cuales dicha perturbacin es caracterstica de patologa (162). Se han desarrollado diferentes algoritmos para medir las variaciones que se producen en los ciclos de una seal (11). La mayor parte de las patologas de la voz ocasionan alteraciones de la frecuencia (Ver Apartado LE). En la patologa del pliegue vocal orgnica, la existencia de una masa en los pliegues vocales (ndulos, plipos, hematoma, etc.) deriva en un aumento de la inestabilidad del pliegue vocal que presenta la lesin, acercando su modelo de vibracin hacia un modelo catico. No solamente la patologa orgnica ocasiona cierta perturbacin de la frecuencia, la patologa funcional ocasiona el mismo efecto. La existencia de cualquier alteracin del cierre gltico, bien por exceso o por defecto del mismo, se
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Material y Mtodos

traduce en alteracin de la tensin de los pliegues vocales y esta distorsin quedar reflejada en la regularidad de la frecuencia. En la presente escala se propone el uso del Jitter Relativo (Ver Apartado lll.l) para valorar la alteracin de la frecuencia asociada a la voz.

5.

Alteracin del Volumen. El volumen es otro de los elementos que suele

mostrar alteracin cuando existe una patologa vocal. Al igual que ocurre con la frecuencia, la voz humana se caracteriza por presentar cierto grado de alteracin en el control del volumen, y nicamente cuando est alteracin adquiere determinados valores se podr decir que es representativa de patologa. Existen diferentes algoritmos para su estimacin a partir de la seal de voz (11), en el diseo de esta escala se opta por el uso del Shimmer Medio Relativo (Ver Apartado lll.l).

lll.J.2. Valores iniciales en ausencia de discapacidad vocal. La Tabla III.J.2.1 muestra la escala diseada para el IADV, en la cual se puede apreciar la organizacin de la misma. La tabla se organiza diferenciando dos apartados: el parmetro a estudiar y la puntuacin que obtiene el mismo en funcin al umbral en el cual se localice su valor real. En la tabla la puntuacin menor que se puede asignar a un parmetro es 0, lo cual se corresponde con la condicin de normalidad, y la puntuacin mxima es 4, lo cual se corresponde con la medida de mayor patologa. Como la tabla se compone de 5 parmetros y una puntuacin mxima 4, se puede decir que los valores del resultado final obtenido con el IADV pueden ir de 0 a 20, siendo 0 la puntuacin correspondiente con un sujeto normal y 20 la correspondiente a la discapacidad vocal ms severa.

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Material y Mtodos

PARMETRO Tiempo Mximo de Fonacin F0 Componente de ruido en voz (HNR) Inestabilidad (Jitter Relativo) Alteracin del Volumen (Shimmer Relativo)

SEXO

PUNTUACIN
0 18 (seg.) 15 (seg.) 83-155 (Hz) 165-274 (Hz) "21" (dB) "23" (dB) "2,05" (%) "2,36" (%) "6,56" (%) "5,22" (%) 1 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2 * * * * * * * * * * 3 * * * * * * * * * * 4

Tabla III.J.2.1. Tabla para la estimacin de la discapacidad vocal segn el IADV. Se ofrecen los valores de normalidad tomados como referencia inicialmente y que se convierten en condicin para la clasificacin de los sujetos como normales. Dichos valores sern modificados en funcin de los resultados del anlisis estadstico de la muestra (Ver Apartado IV.C.6.)

Como se ha establecido al inicio del material y mtodos el diseo de la presente investigacin es en forma de cascada de tal manera que los resultados de un paso sirven de herramienta para afrontar el siguiente. Es por ello, que en la Tabla III.J.2.1. no estn reflejados todos los umbrales para las distintas puntuaciones en cada parmetro. Estos umbrales es estiman una vez parametrizada la muestra de registros de voces (resultado de la Etapa 3 del diseo de investigacin). La tabla con todos los umbrales para los diferentes niveles de puntuacin puede verse en el Apartado de Resultados. Sin embargo, la Tabla III.J.2.1. Incluye, desde el momento inicial en el cual se disea, los umbrales de los diferentes parmetros para la puntuacin 0.
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Material y Mtodos

Lgicamente esto pude realizarse ya que la condicin de normalidad es algo que a priori debe de estar definida ya que se convierte en condicin para la determinacin de la condicin de los sujetos participantes en el estudio (Ver Apartado III.C) A continuacin se detalla el procedimiento seguido para la determinacin de los umbrales de normalidad "a priori" (es decir la condicin exigida para la determinacin de normalidad previa a los resultados propios del presente estudio) para los cinco parmetros incluidos en el IADV: Tiempo Mximo de Fonacin (TMF). Son mltiples los estudios existentes sobre el TMF, en todos ellos se intenta establecer unos valores de duracin que sirvan de referencia segn la edad y el sexo. Sin duda el estudio que merece ms atencin y que actualmente es el ms citado al estudiar el TMF es el realizado por Kent, RD., et al. en 1987 (149). En dicho estudio los autores establecen unos valores de referencia para poblacin adulta en funcin del sexo: en hombres valor medio es (medido en segundos) de 25,9 seg. (DS = 7,4) y en mujeres es de 21,3 seg. (DS= 5,6). Este estudio puede ser tomado de referencia ya que el procedimiento para la medida del TMF se ajusta a la recomendacin de tomar tres muestras y seleccionar la mejor opcin, porque el nmero de sujetos incluidos en el estudio es significativo y porque garantiza la condicin de normalidad de los participantes. Para la determinacin del umbral de normalidad en el IADV se considera el valor mnimo que segn el estudio de Kent, RD. et al. puede obtener un hombre o una mujer. As para hombres ser de 18,5 seg., y para mujeres 15,7 seg. Debido en que nuestro estudio la medida se realizar en segundos absolutos, sin considerar la medida de las dcimas, estos valores se redondean a 18 seg. y 16 seg. respectivamente.

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Material y Mtodos

Frecuencia Fundamental. Los diferentes estudios existentes a respecto se aproximan bastante en establecer unos valores medios del tono. Fitch, JL & Holbrook, A. (163) realizan, un estudio sobre poblacin adulta (u= 19,5 aos) y obtienen unos valores medios de 116,65 Hz para hombres, con un rango de 85-155 Hz, y 217 Hz para mujeres, con un rango de 165-255 Hz. Jackson-Menaldi, C. (164) diferencia el tono de hombres y mujeres en funcin de su extensin fisiolgica. Establece que la F0 para hombres puede ir desde 98 Hz, la extensin baja en voces masculinas clasificadas como "Bajos", a 165 Hz que es la extensin ms alta en hombre clasificados como "Tenores" (Ver Tabla....). En mujeres el rango estara entre los 196 Hz, que representa la extensin ms baja para "Contralto", a los 262 Hz que se corresponde con la extensin ms alta para "Soprano". Godino, JL, et al. (122) realizan un estudio de la frecuencia fundamental utilizando el software WPCVox en 348 sujetos (222 mujeres y 126 hombres) obteniendo unos valores medios de 200.35 Hz para mujeres y de 119,7 Hz para hombres. Los resultados son similares a los mostrados en los estudios anteriores. El valor de este estudio es que para la estimacin de la F0 se ha basado en el mismo software que se utiliza para el desarrollo de la investigacin. Y adems demuestras que los resultados en la estimacin de la F0 son los mismos que los obtenidos con el MDVP (117). Se finaliza esta pequea revisin, que sirve de base para establecer el umbral de normalidad de la F0, citando el trabajo de Gonzlez, J., et al. (165) en el cual se estudio una poblacin adulta sin patologa vocal formada por 148 sujetos (62 hombres y 86 mujeres) y obtienen un valor medio de 120 Hz para hombres, con un rango de 83-153 Hz, y de 220 Hz para las mujeres, con un rango de 158 - 274 Hz.

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Material y Mtodos

Analizando lo expuesto en el presente trabajo se establece un umbral de normalidad para la F0 de: Hombres: 831- 1552 Hz Mujeres: 1773-2744 Hz

1. El lmite inferior de la F0 para hombres se establece en 83 Hz segn lo propuesto en el trabajo de Gonzlez, J., et al. (165). 2. El lmite superior de la F0 para hombres se establece en 155 segn lo propuesto en el trabajo de Fitch, JL & Holbrook, A (163). 3. El lmite inferior de la F0 para mujeres se establece en 177 Hz. La estimacin de este lmite se ha establecido calculando el punto medio entre los valores para este lmite propuestos en los trabajos de Jackson-Menaldi, C. (164) (196 Hz) y Fitch, JL. (163) & Holbrook, A. (165Hz) (163). 4. El lmite superior de la F0 para mujeres se establece en 274 Hz, segn lo propuesto en el trabajo de Gonzlez, JL, et al. (165). 5. Componente de ruido en voz (HNR). El componente de ruido en la voz es estimado segn el Hoarmonic Noise Ratio (HNR) calculado por el software WPCVox. Es por ello que se considera como umbral de normalidad los valores que ofrecen los autores del programa [3] y considerando que dichos valores deben incluir aproximadamente al 90% de la poblacin normal. Segn Godino, JL, et al. (122) en poblacin normal el valor medio de este parmetro en hombres y mujeres es muy similar, 24,4 dB y 26,2 dB respectivamente. El citado estudio establece que el percentil 90 % tiene un valor de 30,68 para mujeres y de 29,58 para hombres. Sin embargo, debido a que el HNR en la patologa vocal obtiene valores cada vez ms pequeos, lo que realmente sera interesante es conocer el percentil 10%.
122

Material y Mtodos

Es decir punto de corte a partir del cual se localiza el 90% de la poblacin normal. Este dato no es ofrecido por el estudio de Godino, JL, et al. (122) Es por ello que para la determinacin del umbral inicial de normalidad se considera el valor medio del parmetro menos su desviacin tpica. As queda establecido que en hombre se exigir un HNR con valores iguales o superiores a 21 (valor real 20,87) y en mujeres de 23 (valor real de 22,94).

Alteracin de la Frecuencia (Jitter Relativo). Al igual que el parmetros anterior el Jitter Relativo sern calculado utilizando el software WPCVox y por tanto se tomarn "a priori" como valores de normalidad establecidos en el estudio de Godino, Jl., et al. (122) para la validacin de esta herramienta. En mujeres se establece el valor medio en 1,24 y en hombres en 0,96. Tomando como referencia el percentil 90% la poblacin femenina normal se distribuye por debajo de 2,36 y en poblacin masculina para el mismo percentil sus valores son por debajo de 2,05. A priori, los valores parecen un poco elevados, ya que casi duplican el valor de la media, pero se incluirn como condicin de normalidad a la espera de los resultados propios.

Alteracin del Volumen (Shimmer Relativo). Los valores de referencia para el Shimmer Relativo se fijan basndose en los mismos principios establecidos en la determinacin del Jitter Relativo. Los valores ofrecidos para estimaciones realizadas con el software WPCVox (122) establecen que en poblacin femenina los valores medios son de 3,27 y en hombres de 3,28. Considerando el percentil 90%, valor que est siendo tomado como referencia, la poblacin normal femenina se distribuye por debajo de 5,22 y la poblacin masculina por de bajo de 6,56.

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Material y Mtodos

III.J.3. Criterios para la agrupacin de los sujetos segn el grado de discapacidad.

Para poder obtener los umbrales de los cuatro niveles de alteracin de la discapacidad puntuados en el IADV se utiliza separadamente el grupo de hombres y mujeres con patologa y se seguir el siguiente procedimiento.

Se identifica el valor que equivaldra aproximadamente al percentil 90 cuando el parmetro presente una distribucin patolgica por el margen derecho del su histograma de distribucin. Es decir, se considera que el grado de discapacidad aumenta con el aumento del valor del parmetro.

Se identificar el valor que equivaldra aproximadamente al percentil 10, cuando el parmetro presente una distribucin de la patologa por el margen izquierdo de la distribucin. Es decir la discapacidad para este parmetro aumenta cuando el parmetro toma valores menores. El valor correspondiente al percentil 90 o 10 dejarn por debajo o por encima al 90% de los sujetos patolgicos. Por tanto, se determina que la puntuacin con valor de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos cuyos cuyo valor del parmetro este por encima del percentil 90 o del 10 segn el parmetro. Es decir, siempre se considera que los casos ms graves lo forman el 10% del total de la patologa que podemos encontrar.

Cuando se cumple el caso de que el grado de discapacidad aumenta con el aumento del valor del parmetro. La estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se realiza distribuyendo de forma uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 90 y el lmite superior del umbral de normalidad. De esta forma se obtienen los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal segn el parmetro estudiado. Estos niveles se corresponden aproximadamente,
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Material y Mtodos

segn el tipo de distribucin mostrada por cada parmetro, con el percentil 20 para una puntuacin de 1 en el IADV, 40 para puntuaciones de 2 y 70 para la puntuacin de 3.

Cuando se cumple el caso de que el grado de discapacidad aumenta con el descenso del valor del parmetro. La estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se realiza distribuyendo de forma uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 10 y el lmite superior del umbral de normalidad. De esta forma se obtienen los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal segn el parmetro estudiado. Estos niveles se corresponden aproximadamente, segn el tipo de distribucin mostrada por cada parmetro, con el percentil 80 para una puntuacin de 1 en el IADV, 60 para puntuaciones de 2 y 30 para la puntuacin de 3.

PARMETRO

SEXO

PUNTUACIN
0
Umbral de Normalidad

1
~ Percentil 20/80 ~ Percentil 20/80

2
~ Percentil 40/60 ~ Percentil 40/60

3
~ Percentil 70/30 ~ Percentil 70/30

4
~ Percentil 90 /10 ~ Percentil 90 /10

Umbral de Normalidad

Tabla III.J.3.1. Muestra la estimacin de los intervalos de puntuacin segn el IADV. Se ofrecen los percentiles aproximados para los dos tipos de comportamientos que pueden presentar los parmetros seleccionados.

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Material y Mtodos

Por otro lado, la elaboracin de la escala tiene como propsito conseguir un mtodo objetivo que permita clasificar a los sujetos en funcin de la discapacidad vocal y que se ajuste a la divisin establecida en el baremo vigente del Real Decreto 1971/1999 del 23 de Diciembre. Este baremo fue ampliamente descrito en el Introduccin de este trabajo, en el cual se estableca la naturaleza y la organizacin del mismo. El IADV en funcin del resultado final establece una agrupacin de los pacientes que se ajusta a la establecida en el Real Decreto 1971/1999 (Ver Tabla III.J.3.2). La condicin de normalidad se ha aadido ya que en el Real Decreto no se describe, siendo en el IADV necesaria una puntuacin de cero en todos los parmetros para estar incluido en este grupo. La patologa de Grado I, es una patologa mnima, y se corresponde con valores de IADV entre 1-3, ambos inclusive. Se establece este, margen ya que se considera que la discapacidad mnima es aquella en la que el sujeto puede presentar afectados un grado mnimo como mximo tres de los cinco parmetros utilizados en el ndice acstico de discapacidad vocal. La patologa de Grado II se diferencia en dos niveles en funcin de la afectacin de la voz. As se establece un Grado ll-A, limitacin moderada, en cuyo grupo se incluyen los pacientes con puntuacin en el IADV de entre 4-8, ambos inclusive. Y un Grado ll-B, que se corresponde con una patologa ms severa, los pacientes con puntuaciones entre 9-12 quedan incluidos en este grupo. Se establecen estos mrgenes considerando que cuando un sujeto tiene discapacidad es grave. La patologa ms severa se identifica con el Grado III, y es igualmente diferenciada en dos niveles. El Grado 11I-A se corresponde con valores en el IADV de 13-17, y representa paciente con patologa grave. El Grado lll-B una afectacin mxima en ms de tres parmetros (puntuacin superior a 12) la

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Material y Mtodos

representa a los pacientes con patologa muy grave e incluye a los pacientes con puntuaciones superiores a 17 puntos en el IADV (la puntuacin mxima es 20).

Grados de Patologa (Real Decreto 1971/1999)

Normal* Grado I Limitacin mnima. Grado ll-A Limitacin moderada Grado ll-B Limitacin severa. Grado lll-A Limitacin grave. Grado lll-B Limitacin muy grave. 0

IADV (Resultados)

1-3

4-8

9-12

13-17

>17

Tabla III.J.3.2. Tabla en la cual se muestra el agrupamiento de pacientes segn el Real Decreto 1977/1999 y segn el IADV.

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Material y Mtodos

III.K. MTODO ESTADSTICO. La naturaleza del estudio hace que el procedimiento estadstico se diferencia en una parte descriptiva y otra analtica. Los objetivos son valorar y describir la distribucin de una muestra y sus conjuntos, determinar umbrales de normalidad y patologa a partir de variables, y contrastar las hiptesis establecidas. Para la creacin de la base de datos, el anlisis estadstico y la obtencin de los distintos grficos y tablas se han utilizado los siguientes programas informticos: Microsoft Office Excel 2007 SPSS Statistics 17.0

Estadstica descriptiva. Se ha utilizado una estadstica descriptiva con el fin de ordenar, analizar y los datos extrados de la muestra. El objetivo de este procedimiento es definir los conjuntos de la muestras y determinar las caractersticas comunes que presentan. En esta primera aproximacin estadstica se han utilizado tablas de frecuencias para ofrecer los diferentes datos relativos a un grupo, en las cuales se exponen los resultados en valores absolutos y relativos. Algunos de estos datos han sido representados grficamente mediante diagrama de barras y diagramas de sectores para mostrar la distribucin de los subconjuntos de la poblacin. En los diferentes histogramas se ha analizado la asimetra y la curtosis de la distribucin, con el fin de valorar el modo en el cual los datos se distribuyen en relacin al punto central. Se han realizado estudios para ver la variabilidad de las distribuciones, representando grficamente la dispersin mediante el uso de diagramas de cajas.
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Material y Mtodos

Para valorar el grado de dependencia o independencia entre variables cualitativas nominales o factores se han utilizado tablas de contingencia.

Estadstica analtica Se han calculado los intervalos de confianza del 95% en las variables cuantitativas (continuas o discretas). Considerando que un IC de 95%, se entiende como el intervalo o margen en el cul se tiene una confianza o seguridad muy alta (superior al 95%), de que la media de la variable en la poblacin se encuentre entre esos mrgenes. En todos los grupos formados se ha buscado siempre la normalidad, para estudiar la misma se ha utilizado la Z de Kolmogov-Sminov. Esta prueba estadstica permite medir el grado de concordancia existente entre la distribucin de un conjunto de datos y una distribucin terica especfica, y valorar se la misma se ajusta a normalidad. Para comparar los valores de la medias entre poblaciones con distribucin normal se ha utilizado el estadstico T de Student, valorando la homogeneidad de los grupos comparados mediante el valor de la F de Levene. Para el anlisis de la dependencia o independencia entre variables nominales u ordnales se ha utilizado la prueba de bondad de ajuste ChiCuadrado. Cuando los datos han mostrado que existe asociacin entre las variables nominales u ordinales estudiadas, la fuerza o el valor de la misma se ha valorado mediante el valor de Phi y V de Cramer. Para comparar la distribucin de una variable continua normal en ms de dos poblaciones se ha utilizado el Test de ANOVA.

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Material y Mtodos

Una vez que se ha determinado que existen diferencias entre las medias, las pruebas de rango post hoc han permitido determinar qu medias difieren. La prueba de rango post hoc identifica subconjuntos homogneos de medias que no se diferencian entre s. Para estos estudios se ha utilizado: Prueba de Tukey. Mtodo de la Diferencia Mnima de Fisher. Prueba del Rango Mltiple (Duncan).

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IV. RESULTADOS
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Resultados

IV. A. ORGANIZACIN DE LOS RESULTADOS: Se presentan a continuacin los resultados ms relevantes en lo que concierne a la muestra analizada. Los resultados se ofrecen diferenciados en dos bloques: Resultados del anlisis estadstico de la Muestra General (MG): Anlisis descriptivo de la muestra general Anlisis de los parmetros incluidos en el IADV. Anlisis de los resultados del IADV en la poblacin patolgica.

Resultados del anlisis de casos especiales. Debido a que en el diseo del estudio se diferenciaron dos tipos de muestras, los resultados a este nivel seguirn la misma diferenciacin: Resultados en el IADV para voces erigmofnicas de pacientes laringectomizados. Resultados en el IADV para casos pre-post tratamiento.

IV.B. ANLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA GENERAL (MG) La MG fue la obtenida a travs del screening de voz. Los sujetos accedan al estudio desde los CAP (principalmente, pacientes patolgicos), colegios (profesores), de centros de interpretacin (actores) y a travs del acceso libre (sujetos normales y patolgicos). Es importante sealar de nuevo, no todos los sujetos que participaron en el screening de voz fueron finalmente incluidos en la MG. nicamente fueron incluidos aquellos sujetos en los cuales fue posible establecer un diagnstico confirmado de normalidad o patologa. Considerando este criterio se constituy una MG formada por 401 sujetos adultos. Segn el protocolo de grabacin utilizado cada sujeto aporta 6 grabaciones, por tanto la base de datos final incluye 2406 capturas de voz distribuidas segn la Tabla IV.B.1
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Resultados

SEGMENTOS GRABADOS /a/ Vocales /a, e, i, o, u/

NMERO DE GRABACIONES 1203* 401

Frases

/Es hbil un solo da/ /Ciudadanos/ TOTAL

401 401 2406

Texto

*Tres capturas por cada sujeto de la muestra

Tabla IV.B.1. Muestra el nmero de grabaciones existentes de cada elemento incluido en el protocolo de grabacin.

IV.B.1. Distribucin del sexo en la Muestra General. La MG est formada por 259 mujeres y 142 hombres, todos ellos adultos. Es decir, el 64,6 % de los sujetos que asistieron a screening de voz y que fueron correctamente diagnosticados se corresponden con mujeres. As pues, la condicin de sexo en la MG se establece segn una proporcin de 1,8 a favor de la condicin femenina.

134

Resultados

Figura IV.B.1.1. Diagrama de sectores en el cual se representa la proporcin entre el sexo femenino (rosa) y masculino (azul) en la Muestra General. IV.B.2. Distribucin de la edad en la Muestra General. En el diseo del screening se determin que el mismo estara destinado al estudio de la poblacin adulta, estableciendo una edad mnima para participar en el estudio de 18 aos, y no se establece edad mxima. De tal forma que por encima de los 18 aos cualquier sujeto es susceptible de ser incluido en la muestra final. Los resultados indican que los sujetos del estudio con mayor edad tienen 76 aos, correspondindose todos los casos con mujeres. La edad media en la MG es de 37,75 aos (Apndice B Tabla B.1). La Organizacin Mundial de la Salud en la clasificacin de la poblacin segn edad en los pases desarrollados, establece un punto de corte para poblacin adulta en los 60 aos, diferenciando entre Sujeto Adulto (< 60 aos) y Sujeto Mayor (> 60 aos). El presente estudio se centra principalmente en poblacin adulta. As, el 93 % de los sujetos incluidos en la MG tienen una edad igual o inferior a los 60 aos, y tan solo un 7% de los sujetos se clasificaran como Sujetos Mayores. Todos los sujetos incluidos en el grupo de Mayores presentan patologa vocal, ya que uno de las criterios establecidos en el diseo del estudio para determinar la condicin de normalidad era pertenecer a poblacin adulta no mayor, es decir ser menor de 60 aos.
135

Resultados

Un anlisis ms detallado de la distribucin de la poblacin adulta segn la edad se consigue diferenciando diferentes grupos en funcin del rango de edad, el resultado se puede ver en la Tabla IV.B.2.1 (Ampliada en el Apn. B, Tabla B.3). Este anlisis permite establecer que la MG est formada por una poblacin adulta joven (Rango I y II), que representa el 63,3 % de la misma. Este rango de edad en la poblacin es el idneo para el estudio tanto de la condicin normalidad como de la patologa larngea.

RANGO DE EDAD (AOS)

SUJETOS INCLUIDOS (%) 39,2 24,1 16,7 13,0 7,0

I II III IV V

18-29 30-40 41-50 51-60 +61

Tabla IV.B.2.1. Tabla en la que se representa el porcentaje de poblacin adulta en los diferentes rangos de edad. El histograma de la Figura IV.B.2.2 representa la distribucin de la edad en la MG. En el mismo que expuesto grficamente la conclusin anterior, el predominio de la poblacin adulta joven. Esta distribucin se ajusta a una curva de asimetra positiva (g1= 0,651) y platicrtica (g2= -0,413) (Ver Apn, B Tabla B.1). Realizando la prueba estadstica de normalidad obtenemos una Z= 2,371 para una p< 0,05 (Ver Apnd B, Tabla B.4), por tanto la muestra segn la variable edad no se ajusta a una distribucin normal.

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Resultados

Figura III.B.2.2. Histograma que representa la frecuencia segn la edad de los sujetos de la MG

IV.B.3. Distribucin de la muestra general segn condicin de normalidad o patologa.

Figura IV.B.3.1. Diagrama de sectores en el cual queda representado la configuracin de la MG en funcin de la condicin del paciente: Normal (verde), Pat. Funcional (naranja), Pat. Orgnica (rojo).
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Resultados

Los sujetos de la MG son diferenciados segn la variable "Condicin del Paciente" en normales y patolgicos. El grupo de sujetos patolgicos a su vez es dividido segn la naturaleza de la patologa en: funcional y orgnica (Ver Apn., B Tabla B.5). IV.B.3.1. Grupo de Sujetos Normales. La muestra normal incluye 102 sujetos, que representan el 25,4 % del total de la MG (Ver Apn. B, Tabla B.5). Como ya se ha explicado, en el diseo de la investigacin se estableci que la condicin de normalidad nicamente poda incluir sujetos de edades comprendidas entre 18 y 60 aos. El 73,5 % de los sujetos tienen una edad <40 aos, siendo la edad media de 34,63 aos. La mayor parte de la poblacin es adulta joven, lo cual queda representado en el histograma de la Figura IV.B.3.1.1. Dicha figura representa una curva de asimetra positiva (g1 = 0,477) y platicrtica (g2 = -0,631) (Ver Apn. B, Tabla B.5). Sin embargo, a diferencia de los resultados obtenidos al estudiar la edad en la MG, en el grupo de sujetos normales la variable edad presenta una distribucin normal, valor de Z= 0,956 con una p> 0,05 (Ver Apn. B, Tabla B.6).

Figura IV.B.3.1.1. Histograma que representa la frecuencia segn la edad de los sujetos de la muestra normal.
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Resultados

Tomando como referencia la variable sexo en el grupo de normales la distribucin es equilibrada, ya que 52 son de sexo femenino y 50 masculinos (Ver Apn. B, Tabla B.7). La media de edad en el grupo de mujeres es de 36,9 aos y en hombres de 32,1 aos. La prueba estadstica para la diferencia de medias ofrece un valor de t = 2,336 con una p<0,05, asumiendo igualdad de varianzas segn los resultados obtenidos en el estadstico de Levene (F = 0,102, p>0,05). Lo cual permite aceptar la hiptesis alterna que determina la existencia de diferencias en la edad media entre el grupo de hombre y de mujeres dentro de la muestra normal, siendo ligeramente mayor la edad en las mujeres (Ver Apn. B, Tabla B.10). En el grupo de mujeres la edad se distribuye segn una curva de asimetra positiva (g-i= 0,382) y platicrtica (g2= -0,666) (Ver Figura IV.B.3.1.2 y Apn. B, Tabla B.8). En el grupo de hombres la edad se distribuye segn una curva de asimetra positiva (g1 = 0,693) y platicrtica (g2 = -0,351). En lo relativo al estudio de normalidad en el grupo de hombres y mujeres, los resultados (Ver Apn. B, Tabla B.9) muestran que ambos grupos presenta una distribucin normal. A B

Figura IV.B.3.1.2. Histogramas segn sexo en el grupo de sujetos normales. A) Histograma de la edad en las mujeres B) Histograma de la edad en los hombres.
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Resultados

IV.B.3.2. Grupo de Sujetos Patolgicos. La muestra de sujetos patolgicos est formada por 299 sujetos, que representan el 74,5 % de la MG. De los cuales, 187 tienen patologa orgnica y 112 presentan patologa de tipo funcional. La edad mnima es de 18 aos y la edad mxima es de 76 aos (Ver Apn. B, Tabla B.12). La edad media del grupo es de 38,8 aos y el 63,1 % de los sujetos son menores de 41 aos (Ver Apn. B, Tabla B.11). Considerando la variable edad la distribucin de los sujetos patolgicos no se ajusta a una distribucin normal (Z= 2,185, con una p< 0,000) (Ver Apn. B, Tabla B.14). El histograma de la Figura IV.B.3.2.1 muestra la curva de normalidad correspondiente al grupo de casos patolgicos, la cual se caracteriza por ser de asimetra positiva (0,643) y de tipo platicrtica (-0,583). El estudio estadstico comparando la edad media en el grupo de patologa frente al de sujetos normales mediante la prueba para muestras independientes ofrece una p< 0,05. Es decir, se acepta la hiptesis alterna que establece que hay diferencia de medias en la edad entre ambos grupos, (Apn. B, Tabla B.15). En el grupo de los sujetos patolgicos aunque su media de edad sigue estando dentro del rango de edad I y II (poblacin adulta joven) presentan una medida mayor que el grupo de normales.

Figura IV.B.3.2.1. Histograma que representa la distribucin de la edad en el grupo de sujetos patolgicos.
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Resultados

En lo relativo al sexo, el 79,9% de las mujeres incluidas en el estudio presentaban patologa de la voz, tanto sea funcional como orgnica. En los hombres, los datos indican que el 65,7% presentan algn de patologa vocal (Apn. B, Tabla B.13). El estudio estadstico permite admitir la hiptesis que seala que la patologa es significativamente ms frecuente en mujeres que en hombres (p = 0,000) (Apn. B, Tabla B.15). El estudio diferenciado del grupo de pacientes con patologa funciona establece una edad media de 39,96 aos, superior a la media del grupo de sujetos normales. La variable edad en este grupo no se ajusta a una distribucin normal (Z = 1,53, p<0,05) (Apn. B, tabla B.16). Estudiando la variable sexo en el grupo de pacientes con patologa funcional mediante la prueba de Chi-cuadrado, los resultados permiten aceptar la hiptesis nula que establece que no hay diferencias significativas de incidencia entre hombres y mujeres (p>0,05) (Apn. B, Tabla B.17).

Figura IV.B.3.2.2. Diagrama de cajas que representa los valores de la media de edad entre el grupo de pacientes con patologa funcional (izquierda) y orgnica (derecha).
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Resultados

En el grupo de sujetos con patologa orgnica la edad media es de 38,13 aos, similar a la encontrada en la patologa funcional (Ver Figura IV.B.3.2.2). La variable edad en este grupo tampoco se ajusta una distribucin normal (Z= 0,007, p< 0,05) (Apn. B, Tabla B.16). Sin embargo, a diferencia de los resultados obtenidos en el grupo de patologa funcional, en la patologa orgnica la prueba de Chi-cuadrado (p<0,05) (Apn. B, Tabla b.17) permite aceptar la hiptesis que establece una mayor incidencia de este tipo de patologa en mujeres. IV.B.4. Distribucin de la muestra en relacin a la actividad profesional. En relacin a la actividad profesional la muestra de sujetos fue dividida entre aquellos que hacan un uso profesional de la voz (PV) y aquellos en los que la voz no era su herramienta bsica de trabajo (N-PC). De los 401 sujetos incluidos en el estudio, 179 eran considerados PV (44,6%) y 222 N-PV (55,4%) (Apn. B, Tabla B.18). Estos datos establecen una proporcin muy equilibrada entre PV y N-PV.

Figura IV.B.4.1. Diagrama de sectores que representa la distribucin de la muestra segn la actividad profesional: Profesor (verde), Actor (azul), Otros (naranja). Del total PV, representado por una muestra de 179 sujetos, el 72,6% ejercen su actividad profesional como actores y el 27,4% como profesores (Apn. B, Tabla B.19). Estos datos no quieren decir que la prevalencia de la profesin de
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Resultados

actor en la sociedad sea mayor que la de profesor. Segn los datos que se ofrecieron en el Apartado I.F.1, los profesores representan el 3,6 % de la poblacin activa y los actores el 0,01 %. La mayor frecuencia de actores en la presente muestra viene dado por las razones expuestas en el diseo de la investigacin, donde interesaba obtener un gran nmero de actores, ya que se parti de la premisa de que los mismos seran una buena fuente tanto de patologa como de modelos vocales normales.

Figura IV.B.4.2. Diagrama de sectores que representa la distribucin del grupo de profesionales de la voz.: Profesor (verde), Actor (azul). IV.B.4.1. Distribucin de la edad en funcin de la actividad profesional. El anlisis estadstico de la variable edad en funcin de la actividad profesional muestra que la distribucin de esta variable es diferente para cada uno de los grupos resultantes. En el grupo de N-PV la edad media es de 41,07 aos, y las pruebas estadsticas de normalidad indican que la variable de estudio presenta una distribucin normal (Z= 1,237, p>0,05) (Apn. B, Tabla B.21). La curva de normalidad tiene una asimetra positiva (g1= 0,587) y una curtosis negativa (g2= 0,152).

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Resultados

En el grupo de PV-Profesores la edad media es de 49,78 aos, y su distribucin tambin se ajusta a normalidad (Z= 0,701, p>0,05) (Apn. B, Tabla B.21). La curva de normalidad dibujada sobre el histograma presenta una asimetra (g1 = -0,654) y curtosis (g2 = -0,471) negativas. En el grupo de PV-Actores la edad media es de 27,55 aos. En estudio de normalidad muestra, a diferencia de los dos grupos anteriores, la variable no se ajusta a una distribucin normal (Z = 2,091, p<0,05) (Apn. B, Tabla B.21). La curva de normalidad incluida en su histograma tambin es diferente ya que es de tipo leptocrtica, acumulando la mayor parte de los sujetos en los valores centrales de la variable (g1 = 2,188 y g2 = 6,669)

Figura IV.B.4.1.1. Histogramas en los cuales se muestra la distribucin de la edad y la curva de normalidad para los diferentes grupos segn la actividad profesional. (A = N-PV, B = PV-Actores, C = PV-Profesores).

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Resultados

Este estudio descriptivo de la edad en los distintos grupos de sujetos segn la actividad profesional muestra datos que indican una diferencia de medias en el valor de la variable. Para valorar la significancia de esta diferencia de medias se utiliza el Test de ANOVA, el cual ofrece una F= 86,215 para una p<0,05 (Apn. B, Tabla B.22). Es decir, aceptamos la hiptesis alterna que establece que hay una diferencia de medias significativa entre los tres grupos. Para poder determinar qu tipo de relacin se establece entre los grupos se realiza la prueba de Post-Hoc, la cual nos permite hacer comparaciones mltiples entre los distintos grupos y valorar la significancia de las mismas. El resultado de esta prueba (Apn. B, Tabla B.23) establece que los tres grupos difieren en la edad (p = 0,000). El estudio de homogeneidad muestra como el grupo de los actores representa la poblacin ms joven y el de los profesores la poblacin de mayor edad (Apn. B, Tabla B.24).

Figura IV.B.4.1.2. Diagramas de cajas en los queda representada la distribucin de la variable edad en los tres grupos resultantes al considerar la variable "actividad profesional".
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Resultados

IV.B.4.2. Distribucin del sexo en funcin de la actividad profesional. Un primer anlisis se realiza comparando el conjunto de PV frente a los NPV utilizando una tabla de contingencia (Apn. B, Tabla B.25). En el grupo de NPV se encuentran el 57,1 % de las mujeres y el 52,1% de los hombres. Los porcentajes son ligeramente diferentes, para saber si esta diferencia es significativa se calcula el estadstico Chi-cuadrado (Apn. B, Tabla B.26). El resultado permite, con una p > 0,05, aceptar la hiptesis nula que establece que aunque los porcentajes son diferentes entre hombres y mujeres, estos no establecen una diferencia significativa en funcin de la actividad profesional.

Figura IV.B.4.2.1. Diagrama de sectores que representa los porcentajes del sexo femenino en los distintos grupos de profesin: N-PV (azul), PV-Actor (verde), PVProfesor (naranja) Un segundo nivel de anlisis se realiza estableciendo una nueva tabla de contingencia en la cual se incluyen los tres grupos de profesionales de la voz frente la variable sexo (Apn. B, Tabla B.27). Las mujeres representan el 57,1% de los N-PV, el 28,6 % en los PV-Actores y el 14,3% en los PV-Profesores. En hombres, acorde con los datos ofrecidos anteriormente, representan el 52,1 %
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Resultados

son N-PV, el 39,4% PV-Actores y el 8,5% PV-Profesores. Para valorar si esta diferencias de porcentajes es significativa se realiza nuevamente la prueba de Chi-cuadrado (Apn. B, Tabla B.28), obteniendo un valor de 6,314 con una p=0,043. Estos datos permiten, con una p < 0,05 aceptar la hiptesis que determina que existen diferencias de sexo entre los tres grupos de profesin. La valoracin de grado se asociacin entre el sexo y el tipo de profesin se analiza mediante el estadstico V de Cramer (Apn. B, Tabla B.29), obteniendo un V= 0,125. Este valor permite concluir que aunque existe asociacin dbil entre el sexo y el tipo de profesin. Un nivel posterior de anlisis se centra en determinar si la diferencia de porcentajes existentes en el sexo entre los PV-Actores y los PV-Profesores son significativas. El 66,7 % de los actores son mujeres frente al 33,3 % en el grupo de profesores. Los hombres presentan un mayor porcentaje entre los actores representando el 82,4% y el 17,6 entre los profesores. La prueba de Chi-cuadrado ofrece un valor de 5,219 con un p = 0,022 (Apn. B, Tabla B.31). El valor de Phi para determinar el grado de asociacin entre las variables es de 0,171 (Apn. B, Tabla B.32). En base a estos resultados se puede aceptar la hiptesis alterna que establece diferencias entre el sexo de los actores y los profesores, existiendo una mayor participacin de las mujeres en el trabajo como profesores. Sin embargo se puede tambin establecer que esta asociacin no es muy fuerte. Finalmente se realiz la Prueba de Chi-cuadrado para determinar el comportamiento de la variable sexo separadamente en cada grupo de profesin (Apn. B, Tabla B.33). Los resultados muestran que en el grupo de los PVActores no existen diferencias significativas entre hombres y mujeres (2,492, con una p > 0,05). En el grupo de PV-Profesores hay una mayor participacin de las mujeres (12,755, con una p = 0,000), al igual que en entre los N-PV (24,667, con una p = 0,000).

IV.B.4.3. Distribucin de la patologa en funcin de la actividad profesional.

147

Resultados

Los resultados de este estudio muestran que la patologa vocal se presenta con una distribucin similar entre los PV y los N-PV. El 71,6 % de los N-PV presentan algn tipo de patologa (funcional u orgnica) frente al 78,2 % de los PV (Apn. B, Tabla B.34). Aunque existen diferencias estas no parecen significativas. Para valorar la significancia de estas diferencias se recurre al estudio de la Chicuadrado, obteniendo un valor de 2,270 para una p > 0,05 (Ver Tabla B.35). Es decir, se acepta la hiptesis nula que establece que no hay diferencias significativas en la incidencia de la patologa en ambos grupos.

Figura IV.B.4.3.1. Grfico de barras en el que se representa la incidencia de la patologa entre los PV (verde) y los N-PV (azul). Al estudiar si alguno de los tipos de patologa (funcional u orgnica) tiene una mayor incidencia en funcin de la actividad profesional, lo resultados son similares a los obtenidos anteriormente. La incidencia de patologa orgnica en el grupo de PV 42,8 % y en los N-PV el 57,2 %, los porcentajes muestran una ligera mayor incidencia entre los N-PV. En lo relativo a la patologa funcional el grupo de
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Resultados

PV representa el 53,6 % frente al 46,4 del grupo de N-PV, en este caso los datos sealan una mayor incidencia de la patologa funcional en el grupo de PV (Apn. B, Tabla B.36). Para valorar si estas relaciones, de la patologa orgnica hacia los N-PV y la funcional hacia los PV, tienen una significancia se realiza la prueba de Chi-cuadrado. Los resultados ofrecen una valor = 3,276 con una p > 0,05 (Apn. B, Tabla B.37). Es decir no se puede aceptar que la mayor incidencia de patologa funcional u orgnica depende de si el paciente es un PV o un N-PV.

Figura IV.B.4.3.2. Grficos de barras en el que se representan la incidencia de la patologa orgnica y funcional entre los PV (verde) y los N-PV (azul). Un anlisis final sobre la patologa y la profesin, lleva a analizar separadamente si la lesin orgnica o funcional dentro del grupo de PV tiene incidencias diferentes en funcin de si el paciente es actor o profesor. Los resultados muestran que la incidencia de la patologa orgnica es similar. En los profesores con patologa, la lesin orgnica represente el 53,2% frente al 51,9% de los actores con patologa. La patologa funcional es ligeramente ms frecuente entre los actores representando el 46,8% frente al 40,9% en los profesores (Apn.
149

Resultados

B, Tabla B.38). Sin embargo, estas diferencias no son significativas, ya que el estudio mediante el estadstico Chi-cuadrado ofrece un valor = 0,451 con una p> 0,05 (Apn. B, tabla B.39). Es decir a pesar de las diferencia no se puede aceptar la hiptesis alterna que establece diferencias entre la patologa en funcin de si el paciente es actor o profesor. IV.B.5. Estudio de la frecuencia de los distintos tipos de patologa en la muestra general. Las principales patologas resultantes del screening estn relacionadas con las lesiones por hiperfuncin, abuso vocal, mal uso vocal y en determinados casos por la combinacin de estos factores con agentes txicos como el tabaco o el alcohol (Ver Tabla IV.B.5.1).

PATOLOGA PRINCIPAL Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica Edema de Reinke Hematoma Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica por RGE Laringitis infecciosa Parlisis Unilateral CV Parlisis Bilateral CV Paresia CV Granuloma de Contacto Carcinoma Sulcus Hiato longitudinal

Total 85 8 10 2 21 8 14 7 2 7 1 3 4 2 9 4

Total incluidas en el estudio.

187

Tabla IV.B.5.1. Tabla con las frecuencias de las patologas

150

Resultados

Los ndulos son la patologa ms presente en el estudio, con un 45,5% del total de todos los diagnsticos (Apn. B, Tabla B.40). Del anlisis de la Tabla B.41 se infiere que este tipo de lesin es la ms frecuente tanto en el sexo femenino, donde representa el 50,4% de la patologa observada, como en el masculino donde representa el 30,4%. La diferencia de porcentajes es significativa, pero tambin hay que considerar la diferencia existen entre los tamaos mustrales basados en el sexo (femenino= 141 y masculino= 46). Para poder valorar adecuadamente si la incidencia de los ndulos es mayor en funcin del sexo del paciente se realiza el estudio mediante la prueba Chi-cuadrado. Los resultados ofrecen un valor de 5,551 para un p < 0,05 (Apn. B, Tabla B.42 y B.43). Por lo tanto se puede admitir la hiptesis que establece que los ndulos se dan con mayor frecuencia entre las mujeres.
PATOLOGA PRINCIPAL Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica Edema de Reinke Hematoma Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica RGE Laringitis infecciosa Parlisis Unilateral CV Parlisis Bilateral CV Paresia CV Granuloma de Contacto Carcinoma Sulcus Hiato longitudinal Total PROFESIN Otros Profesor Actor 46 10 29 7 3 2 13 1 8 4 1 6 1 3 3 1 5 3 108 0 1 0 2 4 5 1 0 0 0 0 1 1 0 0 25 1 6 0 6 3 1 2 1 1 0 0 0 0 4 1 55 TOTAL 85 8 10 2 21 8 14 7 2 7 1 3 4 2 9 4 187

Tabla IV.B.5.2. Tabla con las patologas incluidas en el en el estudio y su distribucin segn actividad profesional.
151

Resultados

Al estudiar la incidencia de los ndulos en funcin de la actividad profesional (Ver Tabla IV.B.5.2), los resultados indican que no existen diferencias significativas entre el grupo de PV y el de N-PV (p > 0,05) (Apn. B, Tabla B.44 y B.45). Tampoco se observan diferencias significativas al analizar separadamente el grupo de PV, y valorar la incidencia de los ndulos entre los actores y los profesores (p > 0,05) (Apn. B, Tabla B.46 y B.47). La incidencia de los ndulos es diferente en funcin del segmento de edad estudiado (Apn. B, Tabla B.48 y B.49). En el grupo de edad que comprende los pacientes de 18-30 aos los ndulos representan el 62,7% de la patologa. En el resto de los grupos de edad, como se aprecia en la Tabla B.49 (Apn. B), los ndulos cada vez representan un porcentaje menor de la patologa. As en el grupo de edad de pacientes entre los 51-60 aos la patologa por ndulos representa el 35% del total de la patologa, y el 25% en el caso del grupo de pacientes con ms de 60 aos. Para determinar si la asociacin descrita es significativa se utiliza el estadstico Chi-cuadrado, obteniendo un valor de 11,871 para una p< 0,05 (Apn. B, Tabla B.50). Por tanto se puede admitir la hiptesis que establece que los ndulos es una patologa que est ms asociada a la poblacin joven. La segunda patologa ms frecuente en el estudio fue el Edema de Reinke representando un 11,2% del total de la patologa. Los resultados del estudio de la incidencia de esta patologa en funcin del sexo indican una ligera mayor incidencia en mujeres. En el grupo de mujeres el Edema de Reinke supone el 13,5% del total de la patologa de este grupo, mientras que en hombres es el 4,3% (Apn. B, Tabla B.51). Estos datos se ajustan a lo publicado en relacin a esta patologa y lo expuesto en el Apartado I.E.6. Sin embargo, la prueba de Chicuadrado permite establecer que aunque existe una diferencia de porcentajes esta no significativa (2,889 para una p = 0,089) (Apn. B, tabla B.52). Como se ha expuesto en el Apartado I.E.6. el Edema de Reinke es una patologa que se asocia al consumo habitual de tabaco. Es por ello, que como
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Resultados

hiptesis inicial se podra establecer que la incidencia de esta patologa debera ser menor entre los profesionales de la voz, ya que se les supone un mayor uso de las medidas de higiene vocal. Sin embargo, los resultados obtenidos a travs de estudio de las tablas de contingencia y del anlisis de la Chi-cuadrado (Apn. B, Tablas B.55 a B.58), muestran que no se puede admitir esta hiptesis. En este mismo sentido son los resultados obtenidos al analizar la incidencia del Edema de Reinke en funcin del grupo de edad al que pertenece el paciente (Apn. B, Tabla B.53 y B.54). Segn los expuesto en el Apartado I.E.6. el Edema de Reinke se consolidad alrededor de los 50 aos. Los datos del presente estudio muestran que en poblacin mayor de 50 aos el Edema de Reinke representa el 12,28% de la patologa de la voz en este grupo de edad. En el estudio se diferenciaron tres tipos de laringitis: crnica no infecciosa, secundaria a reflujo gastroesofgico (RGE) y por ltimo la de tipo infeccioso. Si se estudian como una entidad nica los tres tipos, se puede decir que la laringitis constituye la tercera causa de patologa. Un total de 23 pacientes fueron diagnosticados con algn tipo de laringitis, lo que representa el 12,3% del total de la patologa (Tabla IV.5.3).

Frecuencia Laringitis
Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica por RGE Laringitis infecciosa 23 14 7 2

Porcentaje
12,3 7,5 3,7 1,1

Tabla IV.B.5.3. Tabla de frecuencias de los diferentes tipos de laringitis y el porcentaje en relacin al total de la patologa.

153

Resultados

El estudio de la incidencia de la laringitis en funcin del sexo del paciente, en el presente trabajo muestra datos similares para ambos grupos. En hombres la incidencia es del 15,2% en relacin al total de la patologa y en mujeres del 11,3% (Apn. B, Tabla B.59). Las diferencias de porcentajes observadas no tiene una significacin estadstica una vez analizado mediante el estadstico Chi-cuadrado (0,482, p > 0,05) (Apn. B, Tabla B.60). El anlisis estadstico establece que no se puede aceptar con' un grado de significacin suficiente la actividad como profesional de la voz tiene una relacin menor con la laringitis. Resultado que cabra esperar ya que la laringitis est asociada con el mal uso y abuso vocal, as como a la exposicin a agentes txicos, fundamentalmente alcohol y tabaco. En los N-PV la laringitis representa el 12,8% del total de la patologa de este grupo y en los PV el 12% (Apn. B, Tabla B.64). Sin embargo, el anlisis por separado del colectivo de PV permite observar que existe una diferencia de porcentajes entre los dos grupos de PV: en los actores la laringitis representa el 7,5% y en los profesores el 24%. El estudio de la significacin de la asociacin entre laringitis y el tipo de PV a travs de la Chi-cuadrado (4,114, p< 0,05) (Apn. B, Tabla B.66) permite aceptar la hiptesis que establece una mayor incidencia de esta patologa entre los profesores.

Patologa Principal Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica RGE Laringitis infecciosa Total

18-29 1 1 1 3

30-40 3 3

41-50 6 1 7

51-60 3 2 5

+ 60 4 1

Tabla IV.B.5.4. Tabla en la cual se muestran las frecuencias de los diferentes tipos de patologas en funcin del grupo de edad.

154

Resultados

Un dato llamativo es que la laringitis infecciosa, una patologa con una incidencia alta en la poblacin, se da nicamente en dos casos de la MG. La explicacin radica en el propio diseo de la toma de datos y seleccin de los pacientes, el cual descartaba a todo aquel sujeto susceptible de un proceso infeccioso en las vas respiratorias. Se diferenciaron tres tipos de patologas que afectan a la movilidad de los aritenoides debido a lesin o alteracin que compromete al nervio vago en algn punto de su recorrido (Tabla IV.B.5.5): parlisis unilaterales (7 casos), parlisis bilaterales (1 caso) y paresias (3 casos). Este tipo de patologas representa el 5,8% del total de la patologa de la muestra.

Frecuencia Movilidad de los Aritenoides Parlisis larngea unilateral Parlisis laringe bilateral Paresia 7 1 3 11

Porcentaje 5,88 3,74 0,53 1,60

Tabla IV.B.5.5. Tabla de frecuencias de las patologas que afectan a la movilidad de los aritenoides en relacin al total de la patologa. Las parlisis unilaterales suponen el 3,74% de la patologa de la muestra y 63,6% de las lesiones que afectan a la movilidad de los aritenoides. La edad media en esta patologa fue de 42,4 aos, siendo el paciente ms joven de 28 aos y 73 aos el de mayor edad. La mayor parte de los casos se dan en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y los 40 aos (Apn. B, Tabla B.48). En lo relativo al sexo en la muestra, aunque esta sea de pequeo tamao, los resultados ofrecen una mayor incidencia en hombres (5 casos) que en mujeres (2). Esta diferencia es ms relevante si consideramos el tamao de la
155

Resultados

muestra global de patologa en funcin del sexo, donde los casos de mujeres triplican a los hombres (Apn. B, Tabla B.67). El estudio de la significacin de esta relacin mediante la Chi-cuadradp (8,59 con una p= 0,003) (Apn. B, Tabla B.68) permite aceptar la hiptesis que establece que la parlisis unilateral de cuerda vocal es ms frecuente en hombres. Analizando la actividad profesional de los pacientes con parlisis unilateral se observa (Ver Tabla IV.B.5.2) que prcticamente la totalidad de los casos (6 de 7) se dan entre los N-PV, nicamente 1 caso se dio entre el colectivo de los actores. El nico caso encontrado de parlisis bilateral se identifica con un paciente con sndrome de Arnold Chiari (Ver Apartado I.E.9). El cual es descrito como una malformacin congnita que afecta al sistema nervioso. Su incidencia es baja, pero es la causa ms frecuente de parlisis bilateral. En la muestra este nico caso representa el 0,53% del total de la patologa. En las paresias hay una dificultad en la movilidad de alguno de los aritenoides pero estos no estn paralizados. Esta patologa se dio en tres casos (2 mujeres y 1 hombre) y representa el 1,6% del total de la patologa de la muestra. En lo relativo a la actividad profesional, los tres pacientes eran N-PV. La explicacin que se puede dar a este hecho es la misma que se ha expuesto para las parlisis unilaterales, y que se relaciona con la dificultad de estar profesionalmente en activo, siendo PV y sufriendo este tipo de patologa. En la muestra se identificaron 10 casos de quistes en cuerda vocal, lo que supone el 5,34% del total de la patologa. En lo referente al anlisis de la incidencia segn sexo (Apn. B, Tabla B.70 y B.71) no se encuentran diferencias significativas. En los hombres los quistes suponen el 5% de la patologa y en las mujeres el 6,5%. El anlisis en funcin de la actividad profesional ofrece los mismos resultados (Apn. B, Tabla B.72 y B.73). Aunque existe una diferencia de porcentajes entre los N-PV (donde los quistes representan el 2,8%) y los PV (con el 8,8%), la prueba de Chi-cuadrado establece que esta diferencia no tiene una significacin estadstica. Finalmente tampoco se encuentran significacin en la diferencia de porcentajes encontrada entre los profesores y los actores dentro del
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Resultados

colectivo de PV (Apn. B, Tabla B.74 y B.75). En relacin a la edad se aprecia (Ver Tabla IV.B.5.6.) que la patologa por quiste se identifica principalmente en poblacin adulta joven. La edad media es de 30 aos, estando prcticamente la totalidad de los casos por debajo de 40 aos.

PATOLOGA PRINCIPAL Quiste

18-29 5

30-40 4

41-50

51-60 1

+ 60

Tabla IV.B.5.6. Tabla que muestra la incidencia de funcin de la edad. Los casos de sulcus representan el 4,8% del total de patologa identificada en la muestra. En lo relativo a su distribucin segn el sexo del paciente, se identificaron 6 casos en hombres (13% del total de la patologa en hombres) y 3 casos en mujeres (el 2,1% de la patologa) (Apn. B, Tabla B.76). La prueba de Chi-cuadrado ofrece unos resultados (9,021 para una p= 0,003) (Apn. B, Tabla B.77) que permiten aceptar la hiptesis que establece una significacin en la incidencia del sulcus a favor de los hombres.

PATOLOGA PRINCIPAL Sulcus

18-29 4

30-40 -

41-50 3

51-60 1

+ 60 1

Tabla IV.B.5.7. Se muestra la incidencia del sulcus en funcin de la edad. En la muestra estudiada no se ha encontrado una relacin significativa entre la patologa por sulcus y la actividad profesional (Apn. B, Tabla B.78y B.79). Entre los N-PV se ha identificado 5 casos (4,6% de la patologa) y 4 casos entre los PV (5% de la patologa). Dentro de los PV todos los casos se encontraron dentro del grupo de los actores. Segn se aprecia en la Tabla
157

Resultados

IV.B.5.7 el sulcus es una patologa que se puede identificar en cualquier grupo de edad. Se identificaron 8 casos con patologa por plipo en cuerda vocal, lo cual representa el 4,3% del total de la patologa. El estudio de esta patologa en relacin al sexo muestra que no existen diferencias significativas. En el grupo de hombres se identificaron 2 casos (4,3%) y en las mujeres 6 casos (4,3%) (Apn. B, Tabla B.80). Existe una diferencia en la frecuencia en ambos grupos, pero al tener tamao diferente los grupos, el peso de la patologa es el mismo.

PATOLOGA PRINCIPAL Plipo

18-29 1

30-40 5

41-50 2

51-60 -

+ 60 -

Tabla. IV.B.5.8. Tabla que muestra la incidencia de la patologa por plipo en funcin de la edad. Considerando la actividad profesional (Apn. B, Tabla B.81) se aprecia una diferencia de porcentajes entre los N-PV (8,2%) y los PV (1,0%). La prueba de Chi-cuadrado ofrece resultados (5,959 con una p = 0,015) que permite concluir que esta diferencia de porcentajes es significativa y en la muestra estudiada la incidencia del plipo es mayor entre los N-PV. En relacin a la edad la edad media de la patologa por plipo en la muestra estudiada es de 36,5 aos, y se relaciona ms directamente con el grupo de edad comprendido entre los 30-40 aos, dnde se dan la mayor parte de los casos. El hematoma fue una patologa encontrada en 8 casos, lo cual supone el 4,3% del total d la patologa diagnosticada. En relacin al sexo (Apn. B, Tabla B.41) la totalidad de los casos se diagnosticaron en mujeres. En base a la actividad profesional tambin se encontraron diferencias significativas (Apn. B, Tabla B.81), de los 8 casos de hematoma 7 se correspondan con PV. El estudio mediante el estadstico Chi-cuadrado permite admitir con una p < 0,05 que el
158

Resultados

hematoma se relaciona con el uso profesional de la voz (Apn. B, Tabla B.82). Sin embargo no existen diferencias significativas entre los actores y profesores (Apn. B, Tabla B.83). Estos resultados se ajustan a la etiologa del hematoma (Ver Apartado I.E.3) que se relaciona con un esfuerzo vocal intenso, lo cual justifica la mayor incidencia entre los PV. Respecto a la edad el hematoma (Ver Tabla IV.B.5.9) puede aparecer en cualquier rango de edad, siendo ms frecuente entre los 30-40 aos.

PATOLOGA PRINCIPAL Hematoma

18-29 2

30-40 3

41-50 2

51-60 1

+ 60 -

Tabla IV.B.5.9. Tabla que muestra la incidencia del hematoma de cuerda vocal en funcin de la edad. Finalmente, se identifica un grupo de patologas de baja frecuencia en la muestra (menor a 8 casos) y que son tambin las ms graves clnicamente o las que tienen una mayor repercusin en la voz. La frecuencia en las que se han dado estas patologas no permite realizar un anlisis estadstico sobre su incidencia. La disfona espasmdica se presenta nicamente en 2 casos que se corresponden con dos mujeres de 45 y 72 aos. Las dos mujeres pertenecan al grupo de N-PV. El granuloma de contacto se da en 4 casos, 3 hombres y 1 mujer. Tres de los pacientes realizaban una" actividad N-PV y uno de ellos trabajaba como profesor. El carcinoma de laringe se encuentra en 2 casos, ambos correspondientes a hombres mayores de 60 aos. En cuanto a la actividad profesional, uno de ellos era N-PV y el otro trabajaba como profesor.

159

Resultados

IV.C. RESULTADOS DEL ANLISIS DE LOS PARMETROS INCLUIDOS EN EL IADV. A continuacin se exponen los resultados obtenidos del anlisis se la Muestra General en relacin con los cinco parmetros incluidos en el IADV: Tiempo Mximo de Fonacin (TMF), Frecuencia Fundamental (F0), Componente de Ruido en Voz (HNR), Inestabilidad (Jitter Relativo) y Alteracin del Volumen (Shimmer Relativo). Debido a factores, ampliamente expuestos en apartados anteriores, la voz humana ha quedado definida como una onda compleja peridica que difiere en funcin del sexo y la edad del paciente. Es por este motivo que se hace necesario que el anlisis de cada parmetro se ejecute en relacin a estos factores. As por tanto, cada parmetro ser analizado en relacin al sexo del paciente y tambin considerando la condicin de normalidad o patologa. Este esquema de trabajo servir para redefinir los parmetros iniciales utilizados en el diseo de la investigacin para determinar la condicin de normalidad y para establecer los umbrales definitivos de normalidad y patologa en los diferentes niveles del IADV.

IV.C.1. Resultados del anlisis de la frecuencia fundamental. IV.C.1.1. Resultados en poblacin normal Un primer nivel de anlisis va dirigido al estudio de la normalidad en la distribucin de la F0, segn el sexo en el grupo de sujetos normales. Para ello se utiliza la Prueba de Kolmogoroz-Smirnov. Los resultados (Apn. B, Tabla B.83) establecen una Z= 0,598 y una p= 0,867 en el grupo femenino. En el grupo de masculino se obtiene una Z= 0,765 para una p= 0,602. Es decir, los resultados permiten concluir que ambos grupos son comparables ya que en ellos la distribucin del tono se ajusta a normalidad.
160

Resultados

Figura IV.C.1.1.1. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores que alcanza la F0 en el grupo de hombre y mujeres normales. La Figura IV.C.1.1.1 muestra mediante un diagrama de cajas la marcada diferencia existente en la distribucin de la F0 entre hombres y mujeres. El estudio de la diferencia de medias (Apn. B, Tabla B.84) establece: La Prueba de Levene ofrece una F= 11,804 y una p= 0,001, con lo cual no se puede asumir varianzas iguales entre ambos grupos. Esto queda reflejado en el diagrama de cajas de la Figura IV.C.1.1.1, donde se aprecia que en las mujeres existe una mayor variabilidad en relacin al tono. El valor de "t" al comparar las medias de la F0 en ambos grupos permite establecer con una p < 0,05 que la diferencia existen es significativa para la diferenciacin de los grupos.
161

Resultados

Figura IV.C.1.1.2. Diagrama de sectores que muestra los colectivos profesionales que aportan sujetos al grupo de normalidad femenino (izquierda) y masculino (derecha): N-PV (azul), PV-Actor (verde), PV-Profesor (naranja) En el grupo de mujeres la F0 se distribuye con un valor de media de 203,68 Hz. y una desviacin tpica es de 26,61. El 100% de las mujeres tienen una F0 menor de 266 Hz y mayor que 161 Hz. (Apn. B, Tabla B.85). Como se muestra en la Figura IV.C.1.1.2 el 67,31 de las mujeres incluidas en este grupo pertenecen a los N-PV, el 30,77% son PV-Actores y tan solo el 1,92% son PV-Profesores. El estudio comparativo de la distribucin de la F0 entre los dos grupos mayoritarios (N-PV y PV-Actores) permite establecer que en ambos grupos la distribucin de la F0 se ajusta a normalidad (Apn. B, Tabla B.86). El valor de la media de la F0 es el mismo para ambos grupos (PV= 203,7 Hz. y N-PV= 203,64 Hz:) (Apn. B, Tabla B.86), la diferencia de medias carece de significacin. Sin embargo, la Figura IV.C.1.1.3 matiza dicha similitud de medias, mostrando que la dispersin de la F0 es ligeramente mayor entre los N-PV. En el grupo de hombres los valores de normalidad de la F0 se distribuyen con una media de 119,93 Hz, y con una desviacin tpica de 16,09. El 100% de los sujetos clasificados como normales tienen una F0 menor a 155 Hz y mayor que 93 Hz (Apn. B, Tabla B.87).
162

Resultados

Figura IV.C.1.1.3. Diagramas de cajas con la distribucin de la F0 entre los PV y los N-PV en el grupo de mujeres normales (arriba) y hombre normales (abajo). En lo relativo a la formacin del grupo de normalidad en los hombres, los NPV constituyen el 56%, los PV-Actores el 42% y los PV-Profesores el 2%. Al igual que en el grupo de mujeres hay una baja aportacin de profesores al grupo de normalidad. Considerando los dos grupos mayoritarios se puede afirmar que en ambos la F0 se distribuye segn un modelo de normalidad (Apn. B, Tabla B.88).

163

Resultados

Comparando los resultados de la F0 en los PV y N-PV, se observa (Apn. B, Tabla B.88) que los valores medios son muy prximos (PV= 122,25 y NPV=118,10). Aunque existe una diferencia de medias, el estudio estadstico establece que estas diferencias no son significativas. Al igual que se ha descrito en el grupo de mujeres, en hombres la F0 presenta una ligera mayor dispersin en N-PV. Aportaciones de los valores de la F0 en el grupo de normalidad al IADV: Tanto en el grupo de hombres como de mujeres los resultados obtenidos para F0 permiten aceptar la hiptesis de normalidad establecida en el Apartado III.J.2, en el cual se ofrecen los valores en ausencia de discapacidad vocal. As, se establece una puntuacin de cero segn un umbral de normalidad para el hombre de 83-155 Hz. y para la mujer de 165-274 Hz. (Ver Tabla IV.C.1.1.4).

PARMETRO F0 F0

SEXO

PUNTUACIN 0 165-274 83-155 1 2 3 4

Tabla IV.C.1.1.4. Valores de normalidad de la F0 en ausencia de discapacidad vocal. Dentro de estos umbrales la puntuacin en el IADV es igual a 0.

III.C.1.2. Resultados en poblacin con patologa funcional y orgnica. El grupo de sujetos patolgicos incluyendo tanto la patologa orgnica como funcional, presenta una mayor aportacin del colectivo de profesores, el cual particip mnimamente en la elaboracin del grupo de normalidad. As en poblacin femenina el 54,5.9% est formado por N-PV, el 28,02% por PV-Actores y el 17,39% por PV-Profesores. Si se analiza la distribucin considerando
164

Resultados

nicamente la patologa orgnica, los resultados no sufren modificaciones importantes (Ver Figura IV.C.1.2.1).

Figura IV.C.1.2.1. Diagrama de sectores que muestra los colectivos profesionales que aportan sujetos al grupo de patologa masculino, incluyendo la patologa orgnica y funcional (Izquierda) y considerando nicamente la patologa orgnica (derecha). N-PV (azul), PV-Actor (verde), PV-Profesor (naranja). En poblacin masculina los resultados son similares a los descritos para la condicin femenina. Considerando la patologa orgnica y funcional el grupo est formado por un 50% de N-PV, un 38,04 PV-Actores y 17,39% PV-Profesores. Al considerar el grupo de patologa orgnica los datos son similares, aunque se aprecia una participacin mayor de los N-PV (Ver Figura IV.C.1.2.2). El estudio de normalidad para la F0 en los distintos grupos de patologa en funcin del sexo ofrece los siguientes resultados: La F0 en el grupo de mujeres (Z= 1,132 con una p= 0,154) y de hombres (Z= 0,959 con una p= 0,316) con patologa orgnica se distribuye ajustndose a una distribucin normal (Apn. B, Tabla B.89).

165

Resultados

En la patologa funcional los resultados son diferentes en funcin del sexo. As en mujeres la distribucin de la F0 se ajusta a la normalidad (Z= 0,534 con una p= 0,938), mientras que en hombres la distribucin no dibuja un perfil de normalidad (Z= 1,451 con una p= 0,03) (Apn. B, Tabla B.90).

Figura

IIV.C.1.2.2.

Diagrama

de

sectores

que

muestra

los

colectivos

profesionales que aportan sujetos al grupo de patologa masculino, incluyendo la patologa orgnica y funcional (Izquierda) y considerando nicamente la patologa orgnica (derecha). N-PV (azul), PV-Actor (verde), PV-Profesor (naranja). El valor de la media de la F0 en el grupo de mujeres con patologa orgnica es de 199,11 Hz. con una desviacin tpica de 32,28 y en patologa funcional de 192,43 Hz con una desviacin tpica de 23,43. Se aprecia como la consolidacin de la patologa supone un aumento de la F0 en relacin a la patologa funcional, aunque esta diferencia no es significativa, asumiendo diferencias de varianzas (Apn. B, Tabla B.91) Como tampoco son significativas las diferencias en relacin al grupo de normal, aunque los valores de la media son ligeramente inferiores. El diagrama de la Figura IV.C.1.2.3 permite comparar la-patologa orgnica frente la condicin de normalidad y se puede apreciar como la consolidacin de la patologa adems del incremento de la F0 se asocia con una mayor dispersin en
166

Resultados

los valores medios. En cualquier caso, la patologa en la mujer va asociada a una disminucin de la F0 en relacin al grupo de normalidad.

Figura IV.C.1.2.3. Grfico en el cual a partir del valor de la media se muestra el comportamiento de la F0 al pasar de la condicin de normalidad a patologa funcional y posteriormente consolidarse como patologa orgnica en el grupo femenino (superior) y masculino (inferior). Si se diferencia el grupo femenino con patologa orgnica en funcin de la actividad profesional, se aprecia que la F0 tiene una distribucin normal tanto para N-PV (Z= 0,834 y p= 0,490) como en los PV (Z= 0,844 y p= 0,475) (Apn. B, Tabla B.93). Los valores de la media en la F0 para ambos grupos es muy similar no existiendo diferencias significativas (PV= 199,8 y N-PV= 198,5) (Apn. B,
167

Resultados

Tabla B.94). Es decir, el ser un profesional de la voz no mejora el rendimiento en la F0 cuando hay patologa orgnica.

Figura IV.C.1.2.4. Diagramas de cajas con la distribucin de la F0 comparando la patologa orgnica frente a la condicin de normalidad en hombres (arriba) y en mujeres (abajo). En hombres el valor de la media en la F0 es mayor en el grupo de patologa orgnica (130,18 Hz. con una desviacin tpica de 29,7) que en el grupo de patologa funcional (114,5 Hz. con una desviacin tpica de 20,6). En relacin al grupo de normalidad la situacin es similar la descrita en las mujeres. En el grupo masculino la consolidacin de la patologa como una lesin orgnica
168

Resultados

supone un aumento de la F0 (Ver Figura VI.C.1.2.4). El anlisis de los tres grupos (normales, patologa funcional y patologa orgnica) en funcin del valor medio de la F0, utilizando el Test de ANOVA y las pruebas Post-hoc para el contraste de hiptesis, permite establecer que la F0 en la patologa orgnica supone una aumento del tono que es diferente significativamente en relacin al grupo de sujetos normales y con patologa funcional (Apn. B, Tabla B.96 y97). En el grupo de hombres con patologa orgnica, al igual que en mujeres, no se aprecian mejoras significativas en la F0 por desempear un uso profesional de la voz (Apn. B, Tabla B.99). Hay sealar que la F0 en los hombres con patologa orgnica sigue una distribucin normal tanto en los PV y en N-PV (Apn. B, Tabla B.98). Aportaciones de los valores de la F0 en el grupo de patologa al IADV: Para poder obtener los umbrales de los cuatro niveles de alteracin de la F0 puntuados en el IADV se utiliza separadamente el grupo de hombres y mujeres con patologa orgnica segn el procedimiento descrito en el Material y Mtodos. La poblacin masculina, incluyendo normales, patologa funcional y orgnica, est formada por 142 sujetos cuyo histograma en funcin del tono se representa en la Figura IV.C.1.2.5. Si consideramos que segn se ha establecido el lmite superior del umbral de normalidad en hombres es de 155 Hz. y que la patologa consolidada cursa en el grupo de hombres produciendo principalmente un aumento de la frecuencia. Se obtiene que para determinar el grado de discapacidad vocal asociada hay que estudiar el margen derecho del histograma, y diferenciar los sujetos ubicados en dicho espacio. En el margen izquierdo tambin se localizan sujetos que estn fuera del lmite inferior del umbral de normalidad (83 Hz.), en la muestra nicamente hay un caso que cumple esta condicin. La desviacin de la F0 por debajo de este umbral se relaciona con determinadas patologas y ser tratado ms adelante.
169

Resultados

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.1.2.5. Histograma de toda la poblacin masculina incluida en el estudio. Las lneas discontinuas establecen los lmites de normalidad y a partir de la misma aparece marcada la poblacin con alteracin de la F0. El grupo de hombres con patologa y con valores de la F0 superiores al lmite superior del umbral de normalidad (155 Hz.) (Ver Figura III.C.1.2.6) est formado por 8 sujetos, de los cuales 7 presentan patologa orgnica y tan solo 1 patologa funcional. Los 8 sujetos representan el 8,6% del total de hombres con patologa. En la Figura IV.C.1.2.6 se muestran los valores de este grupo, se aprecia que el valor que equivaldra al percentil 90 sera aproximadamente 211 Hz. En funcin al mismo se establecen los umbrales de puntuacin en el IADV de la siguiente manera: Se parte de que un valor de F0 de 211 Hz. es aquella que dejara por debajo al 90% de los sujetos patolgicos. Por tanto, se determina que la
170

Resultados

puntuacin con valor de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos cuyos cuya F0 sea superior a 211 Hz. Es decir, se considera que los casos ms graves forman el 10% del total de la patologa que podemos encontrar.

Vlidos
10% de casos con mayor alteracin

80 186,88750 192,35000 155,300a 25,332161 641,718 155,300 211,400

Perdidos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Mnimo Mximo Percentiles 20 40 70 90

158,82000 171,70000 210,08000

Figura IV.C.1.2.6. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin masculina patolgica con valores de la F0 superiores a 155 Hz. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin.

Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 90 y el lmite superior del umbral de
171

Resultados

normalidad. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.1.2.7.

PUNTUACIN PARMETRO SEXO 0 F0 1 164-150 2 149-135 3 134-120 4 <120

F0

156-173

174-191

192-211

>211

Tabla IV.C.1.2.7. Umbrales de discapacidad de la F0 en hombres y mujeres para los distintos niveles de puntuacin segn el IADV.

El comportamiento de la F0 en el grupo femenino con patologa es diferente al hombre. Mientras que en el hombre la F0 se acompaa principalmente de un aumento del valor del parmetros, en mujeres la patologa, y por tanto la discapacidad de la voz, se asocia principalmente a una disminucin de los valores de F0. La poblacin femenina son 256 sujetos cuyo histograma en funcin del tono y los lmites del umbral de normalidad queda representado en la Figura IV.C.1.2.8.

172

Resultados

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.1.2.8. Histograma de toda la poblacin femenina incluida en el estudio. Las lneas discontinuas establecen los lmites de normalidad y a partir de la misma aparece marcada la poblacin con alteracin de la F0. La poblacin femenina con patologa son 207 sujetos de los cuales 29 (el 14%) presentan alteracin de la F0 con valores por debajo del lmite inferior del umbral de normalidad. De los 29 que forman este grupo, 7 (24,1%) pertenecen al grupo de patologa funcional y 22 (75,8%) al de patologa de tipo orgnica. Como en la mujer la desviacin de la F0 se acompaa de descenso del valor, en lugar de buscar el percentil 90 se buscara el 10 (lado izquierdo del histograma), cuyo valor para este grupo es 120,5 Hz.
173

Resultados

N
10% de casos con mayor alteracin

Vlidos Perdidos

29 0 147,02793 151,30000 126,000 16,515971 272,777 102,600 164,000

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 80

120,50000 144,40000 156,49600 160,71100

Figura VI.C.1.2.9. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin femenina patolgica con valores de la F0 inferiores a 165 Hz. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin. En la Figura VI.C.1.2.9 se muestran los valores de este grupo, en funcin de los mismos, y siguiendo el mismo procedimiento explicado para el grupo de hombres, se establecen los Umbrales de puntuacin en el IADV: Una F0 de 120. Hz. es aquella que deja por debajo al 10% de los casos con mayor desviacin. Por tanto, se determina que la puntuacin con valor de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos cuyos cuya F0 inferior a 120 Hz. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor
174

Resultados

correspondiente al percentil 10 y el lmite inferior del umbral de normalidad. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.1.2.7. IV.C.2. Resultados del anlisis del tiempo mximo de fonacin (TMF). El TMF es un parmetro importante para el estudio de la voz, ya que ofrece informacin relativa a la capacidad pulmonar y a la eficacia gltica. Generalmente cuando existe una patologa vocal la eficacia gltica se ve afectada, bien por hiperfuncin o hipofuncin. Al igual que ocurre con el resto de parmetros utilizados en el estudio de la voz, el TMF tiene que ser analizado diferenciando el sexo del paciente.

IV.C.2.1. Resultados en poblacin normal. En poblacin femenina normal los valores del TMF se ajustan a una distribucin normal (Z= 1,163 y una p > 0,05) (Apn. B, Tabla B.102). El valor de la media es de 18,06 seg., con una desviacin tpica de 3,07. En poblacin masculina normal los valores del TMF tambin se ajustan a normalidad (Z= 1,206 y una p > 0,05). El valor de la media para este grupo es de 20,5 seg., con una desviacin tpica de 2,358. En la Figura IV.C.2.1.1 se muestra la distribucin de los valores del TMF para ambos sexos y se aprecia la diferencia existente entre ambos. Los valores de dispersin son similares, pero sin embargo los valores de la media parecen considerablemente diferentes. El estudio a travs de la T de Student para determinar si la diferencia de medias observada es significativa ofrece un valor de T= -4,560 y una p = 0,000, asumiendo igualdad de varianzas (Apn. B, Tabla B.103). Estos resultados permiten dar significacin estadstica a la diferencia de medias entre ambos grupos y aceptar la hiptesis alterna que
175

Resultados

establece el TMF difiere en funcin del sexo del paciente, siendo los valores medios mayores en hombres.

Figura IV.C.2.1.1. Diagrama de cajas en el cual se muestra la distribucin de los valores del TMF considerando el sexo del paciente.

Debido a que se ha establecido que el TMF tiene una relacin directa con la capacidad pulmonar, el Control fonorrespiratorio y la eficacia gltica, cabra esperar que los resultados fueran mejores entre los PV que entre los N-PV, al tener los primeros una mayor preparacin y entrenamiento en la tcnica vocal.

176

Resultados

Figura IV.C.2.1.2. Diagrama de cajas en el cual se muestra la distribucin de los valores del TMF en funcin de la actividad profesional para poblacin femenina normal. En poblacin femenina el TMF se ajusta a una distribucin normal en PV (Z= 0,821 y una p = 0,511) y en N-PV (Z= 0,852 y una p = 0,463) (Apn. B, Tabla B.104). Los valores de la media son diferentes entre ambos grupos, en PV son de 18,35 seg. y en N-PV de 17,91 seg. Efectivamente, tal como se propona inicialmente, los PV tienen un valor medio superior a los N-PV. Sin embargo, la diferencia no es muy grande tal y como queda reflejada en la Figura IV.C.2.1.2, donde tambin se aprecia una mayor dispersin de valores en los PV. El estudio de la diferencia de medias mediante la T de Student (p > 0,05) y asumiendo igualdad de varianzas, ofrece resultados en sentido opuesto (Apn. B, Tabla B.105). Es decir, la diferencia de medias entre ambos grupos no es significativa y
177

Resultados

por tanto hay descartar la hiptesis alterna inicial que estableca un mejor rendimiento en el TMF en los PV.

Figura IV.C.2.1.3. Diagrama de cajas en el cual se muestra la distribucin de los valores del TMF en funcin de la actividad profesional para poblacin masculina normal. En poblacin masculina los valores del TMF, al igual que en poblacin femenina, siguen una distribucin normal tanto en N-PV (Z= 0,644 y una p = 0,802) como en PV (Z= 1,279 y una p = 0,076) (Apn. B, Tabla B.106). Sin embargo, en hombres la diferencia de medias existen es menor, en N-PV la media es de 20,96 seg. y en PV es de 20 seg. De estos resultados y de los representado en la Figura IV.C.2.1.3, se puede observa que en hombres los PV tienen incluso un peor rendimiento que los N-PV en el TMF. Aunque las diferencias existentes en cuanto a los valores de la media no son significativas
178

Resultados

(Apn. B, Tabla B.107). Es decir, nuevamente se vuelva a aceptar la hiptesis nula que establece que no hay diferencias en el TMF dependiendo de la actividad profesional en hombres normales. Pero hay que matizar que los valores en PV, aunque ya se ha sealado que no son significativos estadsticamente, son menores y este resultado es llamativo y opuesto a lo esperado. Aportaciones de los valores del TMF en el grupo de normalidad al IADV: Los resultados obtenidos para ambos sexos (Apnd B, Tabla B.108) se ajustan a las condiciones de normalidad definidas en el diseo del estudio. En hombres el valor mnimo encontrado es de 18 seg. (Aparatado II. I. 2) y el mximo de 29 seg. En este grupo el 90% de la poblacin tiene un valor del TMF entre 18 y 23 seg. En mujeres el valor mnimo encontrado es de 15 seg. (Ver Aparatado II. I. 2) y el mximo de 30 seg. Para este grupo el 90% de las mujeres tienen un valor del TMF entre 15 y 21 seg. As, queda establecido que una puntuacin de 0 en el IADV, condicin de normalidad, en mujeres corresponde a valores del TMF iguales o superiores a 15 seg. y en hombres a 18 seg.
PUNTUACIN PARMETRO TMF TMF SEXO 0 15 18 1 2 3
4

Tabla IV.C.2.1.4. Umbrales de normalidad segn el TMF para la puntuacin en el IADV. IV.C.2.2. Resultados en poblacin patolgica. En poblacin masculina con patologa est formada por 91 sujetos, de los cuales 45 tienen patologa funcional (49,45%) y 46 patologa orgnica (50,54%). Los valores del TMF en el grupo global de la patologa se ajustan a una
179

Resultados

distribucin normal (Apn. B, Tabla B.109), el valor de la Z= 0,979 y la p= 0,293. El valor de la media, considerando en conjunto tanto la patologa orgnica como la funcional, es de 16,32 seg. y la desviacin tpica de 6,06. El proceso de consolidacin de la patologa vocal lleva a establecer como hiptesis inicial que el TMF ser mayor en la patologa funcional que en la orgnica, al existir en esta ltima una menor eficacia gltica.

Figura IV.C.2.2.1. Diagrama de cajas en el cual se representa la distribucin de los valores del TMF en poblacin masculina para los diferentes tipos de patologa. Los resultados muestran que los 45 sujetos de grupo funcional tambin se ajustan a una distribucin normal (Z=0,77 y p= 0,593) (Apn. B, Tabla B.110). El valor medio del TMF para este grupo es de 17,51, con una desviacin tpica de 5,7, y siendo el valor mximo encontrado de 34 seg. El grupo de patologa orgnica presenta una distribucin normal (Z= 0,679 y p= 0,746) y muestra un valor de media de 15,15 seg., la desviacin tpica es de 6,1, y el valor mximo
180

Resultados

encontrado es de 30 seg. Inicialmente los datos parecen confirmar la propuesta de un mejor rendimiento en el grupo de patologa funcional. El estudio de la diferencia de medias entre ambos grupos y asumiendo igualdad de varianzas permite confirmar que esta diferencia es significativa estadsticamente (p= 0,18) (Apn. B, Tabla B.111). Es decir, se acepta la hiptesis que establece que el valor del TMF es peor a medida que la patologa se consolida con lesin orgnica.

Figura IV.C.2.2.2. Diagrama de cajas en el cual se representa la distribucin de los valores del TMF en poblacin masculina patolgica en funcin de la actividad profesional. En lo relativo a la actividad profesional hay que suponer que el PV tendr mejores mecanismos para compensar la patologa y ello repercutir en una mejor coordinacin fonorrespiratorio ofreciendo valores ms altos del TMF. Los resultados muestran que en el grupo de hombres con patologa, tanto el subconjunto de PV como el de N-PV, tienen una distribucin normal (Apn. B, Tabla B.112). El valor de la media en PV (18,37 seg.) es mayor que en los N-PV (14,22 seg.). El estudio de la diferencia de medias establece que la misma es
181

Resultados

estadsticamente significativa (p= 0,001) (Apn. B, Tabla B.113). Por lo tanto se acepta la hiptesis que establece que la actividad profesional influye en el rendimiento frente a la patologa vocal, de tal forma que los PV compensan mejor el defecto cierre gltico. La poblacin femenina con patologa est formada por 194 pacientes, de los cuales 66 (34,02%) tienen patologa funcional y 128 de tipo orgnica (65,97%). El valor de la media, sin diferenciar el tipo de patologa, es de 14,03 seg., menor al obtenido en hombres (Apn. B, Tabla B.114). Al igual que en hombres, la hiptesis inicial lleva a suponer, por los motivos ya expuestos, que la patologa funcional tendr mejor rendimiento del TMF que la de tipo orgnico. En el grupo de patologa funcional el valor de la media es de 14,95 seg., con una desviacin tpica de 3,7. En el grupo de patologa orgnica la media del TMF es de 13,55 seg. Esta diferencia de medias es estadsticamente diferente, segn el valor obtenido mediante la T de Student y asumiendo varianzas iguales (p= 0,026) (Apn.B, Tabla B.115).

Figura IV.C.2.2.3. Diagrama de cajas en el cual se representa la distribucin de los valores del TMF en poblacin femenina con patologa en funcin del tipo de patologa.
182

Resultados

En el grupo de mujeres con patologa los valores del TMF no difieren significativamente entre el grupo de PV y N-PV. Los valores de la media y la dispersin son similares en ambos grupos. Esta igualdad queda reflejada en el diagrama de cajas de la Figura IV. 2.2.4.

Figura IV.C.2.2.4. Diagrama de cajas en el cual se representa la distribucin de los valores del TMF en poblacin femenina patolgica en funcin de la actividad profesional. En el diseo del estudio el TMF tiene un umbral de normalidad en poblacin masculina que es igual o superior a 18 seg. La poblacin masculina est formada por 141 sujetos, distribuidos en funcin del valor del TMF tal y como representa la Figura IV.C.2.2.5. Los sujetos con alteracin en el TMF se localizan nicamente en el margen izquierdo del grfico y presentan valores inferiores a 18 seg. Este grupo de sujetos patolgicos est formado por 56 pacientes, de los cuales 23 (41,07%) presentan patologa funcional y 33 (58,9%) patologa orgnica.
183

Resultados

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.2.2.5. Histograma de la poblacin masculina en relacin al valor del TMF. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se localizan hacia el lado izquierdo del grfico. En la Figura IV.C.2.2.6 se muestran los valores de este grupo de sujetos patolgicos y con alteracin del TMF, la media es de 12,61 seg., siendo la desviacin tpica de 3,5. El valor mnimo encontrado es de 3 seg., el 90% de los sujetos de este grupo tienen un valor superior a 7 seg. Considerando los valores expuestos se distribuyen los umbrales de puntuacin en el IADV segn: El percentil 10 se corresponde un valor de 7, valor que ser el lmite para el umbral de mxima alteracin. Por tanto, se determina que la puntuacin con valor de 4 en el IADV es para aquellos sujetos cuyos cuyo TMF sea inferior a 7 seg.
184

Resultados

Perdidos
10% de casos con mayor alteracin

0 12,61 14,00 14 3,515 12,352 3 17

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 80

7,00 11,10 14,00 15,00

Figura IV.C.2.2.6. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin masculina patolgica con valores del TMF inferiores a 18 seg. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 10 y el lmite del umbral de normalidad. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.2.2.7.
PUNTUACIN PARMETRO TMF TMF SEXO 0 1 17-14 1.4-12 2 13-10 11-9 3 9-7 8-7 4 <7 <7

Tabla. IV.C.2.2.7. Tabla en la cual se muestran los umbrales para la puntuacin segn el IADV considerando el TMF y el sexo.

185

Resultados

El grupo femenino est formado por 246 sujetos distribuidos segn se representa en la Figura IV.C.2.2.8. Del total, el conjunto de sujetos con patologa lo forman 116 sujetos. El valor de la media para este grupo es de 11,41 seg. y la desviacin tpica es de 2,18 seg.

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.2.2.8. Histograma de la poblacin femenina en relacin al valor del TMF. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se localizan hacia el lado izquierdo del grfico. El conjunto de poblacin femenina con alteracin del TMF es aquella que tiene un valor del parmetro inferior a 15 seg. (Ver Aparatado II. I. 2). Este grupo est formado por 116 mujeres, de las cuales 30 (25,8%) presentan patologa funcional y 86 (74,1%) patologa de tipo orgnico.

186

Resultados

En la Figura IV.C.2.2.9. se muestra la distribucin de los resultados obtenidos para este grupo, donde el valor mnimo encontrado en la serie es de 4 seg. El percentil 10 en este caso se corresponde con un valor de 8.

Vlidos Media
10% de casos con mayor alteracin

116 11,41 12,00 12 2,187 4,782 4 14

Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 80

8,00 10,00 12,00 14,00

Figura IV.C.2.2.9. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin femenina patolgica con valores del TMF inferiores a 15 seg. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin. El procedimiento para establecer los diferentes umbrales para las puntuaciones del IADV es el mismo que se ha descrito en poblacin masculina pero considerando que: El percentil 10 tiene un valor de 8 seg., superior al encontrado en la serie de hombres (valor 7 seg.). Esto quiere decir que en la serie de mujeres se han encontrado condiciones menos graves en relacin al TMF. Para normalizar este dato se considera como referente el valor encontrado en hombres, al ser la condicin ms patolgica encontrada en ambas series. El valor de 7 se considera la alteracin mayor posible en hombres y
187

Resultados

mujeres adultas ya que en ambos sexos equivale a valores de referencia en nios pequeos (9). El resto de umbrales se estiman siguiendo el mismo procedimiento descrito para en hombres. (Ver Tabla IV.C.2.2.7). IV.C.3. Resultados del anlisis del Jitter Relativo. Las medidas de la perturbacin de la frecuencia, como se ha explicado en anteriores apartados, estn muy relacionadas con la tensin de la musculatura implicada en la fonacin. Es por ello, que al igual que se ha realizado con el resto de los parmetros el anlisis de resultados tiene que diferenciar el sexo del paciente. IV.C.3.1. Resultados en poblacin normal. En la poblacin normal los valores del Jitter Relativo se ajustan a una distribucin normal tanto en hombres (Z= 0,741 con una p= 0,642) como en mujeres (Z= 1,223 con una p= 0,1) (Apn. B, Tabla B.118). El valor de la media en dicho parmetro para hombres es de 0,511, con una desviacin tpica de 0,17 y en mujeres es de 0,58 y la desviacin tpica de 0,52 (Apn. B, Tabla B.119). Se aprecia una diferencia en el valor de las medias de tal forma que el Jitter Relativo tiene un valor medio ms alto en mujeres. El diagrama de cajas incluido en la Figura IV.C.3.1.1. refleja que la dispersin en ambos grupos es similar pero los valores son ligeramente inferiores en hombres. El estudio de la diferencia de medias mediante la Prueba T de Student y asumiendo igualdad de varianzas, establece que no existe significacin estadstica entre la diferencia de valores en la media observados en hombres respecto a mujeres (t= 1,820 y p= 0,72). Por tanto se acepta la hiptesis nula que establece que no existe diferencia entre los valores medios del Jitter Relativo del hombre y de la mujer en poblacin
188

Resultados

normal. Aunque, tal y como se ha descrito al analizar el valor de la media y la distribucin del diagrama de cajas, se matiza que en general los valores en poblacin masculina son ligeramente menores.

Figura IV.C.3.1.1. Diagrama de cajas que muestra la distribucin de los valores del Jitter Relativo en la poblacin normal y en ambos sexos. Si se estudian los valores del Jitter Relativo considerando la actividad profesional de los sujetos normales, habra que establecer como punto de partida, tanto en hombres como mujeres, la hiptesis alterna que establece que los resultados sern mejores en PV que no N-PV. En poblacin masculina normal los valores del Jitter Relativo se muestran como una distribucin normal tanto en PV (Z= 0,67 y p= 0,75) como en N-PV (Z= 0,85 y p=0,45) (Apn. B, Tabla B.121). Los PV lo constituyen 22 sujetos (44%) y el grupo de N-PV 28 sujetos (56%). El valor medio del Jitter Relativo en PV es de 0,42 y en N-PV es de 0,57, aprecindose diferencias que apuntan a la hiptesis planteada al principio. El anlisis muestra que la diferencia de medias encontrada
189

Resultados

es significativa (t= 3,41 y p= 0,001) (Apn. B, Tabla B.122) asumiendo varianzas iguales. En el diagrama de la Figura IV.C.3.1.2. queda reflejada la diferencia entre los valores del Jitter Relativo, en PV el parmetro tiene valores menores y menor dispersin.

Figura IV.C.3.1.2. Diagrama de cajas que muestra la distribucin de los valores del Jitter Relativo entre los PV y los N-PV en poblacin masculina normal. En poblacin femenina normal los valores del Jitter Relativo tambin se ajustan a una distribucin normal tanto en PV (Z= 0,834 y p= 0,490) como en NPV (Z= 1,168 y p= 0,121) (Apn. B, Tabla B.123). El grupo de PV est formado por 17 sujetos (32,6%) y el de N-PV por 35 sujetos (67,4%), hay una menor participacin de profesionales de la voz en la poblacin femenina normal. El valor medio del Jitter Relativo para ambos grupos queda reflejado grficamente en la Figura IV.C.3.1.3., siendo de 0,54 para PV y de 0,60 para N-PV. Aunque existen diferencias a favor de los PV, contrariamente de lo descrito en poblacin masculina, estas no son estadsticamente significativas (t= 0,885 y p= 0,380)
190

Resultados

asumiendo igualdad de varianzas (Apn. B, Tabla B.124). Es decir hay que aceptar la hiptesis nula que establece que en mujeres no hay una diferencia destacable entre los valores del Jitter en PV frente a los N-PV.

Figura IV.C.3.1.3. Diagrama de cajas que muestra la distribucin de los valores del Jitter Relativo entre PV y N-PV para poblacin femenina normal. Aportaciones de los valores del Jitter Relativo en el grupo de normalidad al IADV: Los resultados obtenidos en el Jitter Relativo indican la necesidad de restablecer los umbrales de normalidad definidos en el diseo de la investigacin, bajando los valores tanto en hombres como en mujeres. En hombres el valor queda establecido en 1,06. As el 100% de los hombres tienen un valor igual o inferior a 1,06, estando el 90% de los sujetos con valores por debajo de 0,7 (Apn. B, Tabla B.119). En mujeres el lmite del umbral de normalidad queda en un valor de 1,45. En relacin a este valor el 100% de las mujeres presenta valores iguales o inferiores a 1,45, localizndose el 90% por debajo de 0,86,
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Resultados

De esta forma, se establece que segn el IADV Una puntuacin igual a 0 se corresponde en hombres con valores iguales o inferiores a 1,06 y en mujeres a 1,45 (Ver Tabla IV.C.3.1.4).
PUNTUACIN 1 2

PARMETRO JITTER RELATIVO JITTER RELATIVO

SEXO 1 2

0 1,06 1,45

Tabla IV.C.3.1.4. Tabla en la que se muestran los umbrales de normalidad en la puntuacin del IADV para el Jitter Relativo. IV.C.3.2. Resultados en poblacin patolgica. La muestra est formada por 299 sujetos patolgicos, 207 femeninos y 92 masculinos. Los valores del Jitter Relativo considerando toda la patologa de forma global no se ajustan a una distribucin normal (Apn. B, Tabla B.125), esto se explica por las propias caractersticas del parmetro que sern analizadas a continuacin. El valor medio del Jitter Relativo en la poblacin femenina patolgica es de 1,74, con una desviacin tpica de 1,69. En poblacin masculina este valor es algo menor, 1,52, con una desviacin tpica de 2,1 (Apn. B, Tabla B.126). Sin embargo, el estudio estadstico determina que esta diferencia no es significativa (t= 0,973 y p= 0,331) (Apn. B, Tabla B.127). Es de esperar que los valores del Jitter Relativo difieran entre los sujetos que presentan patologa de tipo funcional de aquellos que tienen una patologa orgnica consolidada, donde los valores sern ms elevados. Esta teora lleva a realizar un estudio diferenciado en ambos sexos en funcin del tipo de patologa. En la poblacin femenina patolgica de los 207 sujetos, 66 (31,8%) se corresponden con casos de patologa funcional y 141(68,2%) con patologa
192

Resultados

orgnica. El valor de la media en el grupo de mujeres con patologa funcional es de 1,15 y de 2,02 en la patologa orgnica (Apn. B, Tabla B.128). La Figura IV.C.3.2.1 muestra grficamente estos resultados, apreciando la mayor dispersin en la patologa orgnica. El estudio estadstico de la diferencia de medias mediante la Prueba T de Student establece que, asumiendo igualdad de varianzas (t= 3,52 y p= 0,001), esta diferencia es significativa (Apn. B, Tabla B.129). Por tanto se acepta la hiptesis que establece que los valores del Jitter Relativo son ms elevados cuando la patologa est consolidada con lesin orgnica.

Figura IV.C.3.2.1. Diagrama de cajas en el cual se representa la distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin femenina diferenciando el tipo de patologa. Los 96 sujetos patolgicos masculinos se distribuyen segn el tipo de patologa en 46 funcionales (50%) y 46 orgnicos (50%). El valor de la media en el grupo con patologa funcional es de 0,65 y en la patologa orgnica de 2,39. Esta diferencia de medias queda reflejada en la Figura IV.C.3.2.2, se puede
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Resultados

apreciar que la voz patolgica tiene claramente una mayor dispersin y unos valores ms elevados del Jitter Relativo. El estudio de la diferencia de medias establece que la diferencia observada (t=4,30 y p= 0,000), asumiendo igualdad de varianzas, es significativa y por tanto se puede aceptar la hiptesis que establece que la patologa orgnica en hombres se relaciona con mayor alteracin del Jitter Relativo.

Figura IV.C.3.2.2. Diagrama de cajas en el cual se muestra la distribucin de los valores del Jitter Relativo en el grupo masculino segn el tipo de patologa. Una ltima hiptesis en el estudio del Jitter Relativo en la poblacin patolgica es aquella que establece que en los PV al tener un mayor control durante la fonacin tendrn por tanto mejores valores del parmetro a pesar de la patologa que los N-PV. La poblacin patolgica femenina se divide, segn la actividad profesional, en 113 N-PV (54,5%) y 94 PV (45,5%). El valor de la media del Jitter Relativo en N-PV es 2 y en PV de 1,43 (Apn. B, Tabla B.132). La diferencia de medias entre
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Resultados

ambos grupos es significativa estadsticamente (t= 2,44 y p= 0,015) (Apn. B, Tabla B.133) permitiendo afirmar la hiptesis de inicial.

Figura IV.C.3.2.3. Diagrama de cajas en el cul se muestra la distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin femenina diferenciando el tipo de actividad profesional. En poblacin masculina patolgica el grupo de N-PV est formado por 46 (50%) sujetos y 46 (50%) tambin para los PV. El valor de la media en el Jitter Relativo para los N-PV es de 2,12 y de 1,55 para los PV (Apn. B, Tabla B.134). En la Figura IV.C.3.2.4 se aprecia, que al igual que en el grupo de las mujeres, en los PV hay una mayor control del Jitter Relativo a pesar de la patologa. El estudio de la significancia estadstica entre las medias de estos dos grupos mediante la Prueba T de Student ofrece como valores una t= 2,839 con una p= 0,006 (Apn. B, Tabla B.135). Estos valores permiten aceptar de nuevo la hiptesis inicial.

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Resultados

Aportaciones de los valores del Jitter Relativo en el grupo de patologa al IADV: La Figura IV.C.3.2.5 muestra la distribucin de la poblacin masculina en relacin a los valores del Jitter Relativo. Segn lo establecido en el diseo de la muestra el lmite del umbral de normalidad para este parmetro es 1,06, segn el cual el 100% de los sujetos normales estn por debajo de este valor.

Figura IV.C.3.2.4. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin masculina patolgica diferenciando el tipo de actividad profesional. Hay que recordar que el Jitter Relativo es un parmetro que cuanto mayor sea el valor, mayor es la alteracin de la voz. As se aprecia que en la Figura IV.C.3.2.5 los sujetos patolgicos se distribuyen hacia el lado derecho del histograma. Se observa que mientras los sujetos normales estn ms agrupados, los patolgicos tienen un mayor rango de dispersin. El valor de la media para el grupo masculino considerando tanto normales como patolgicos es de 1,16, con
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Resultados

una desviacin tpica de 1,76 (Apn. B, Tabla B.136). Debido a que como se ha explicado, la gravedad de la alteracin se asocia a valores altos del Jitter, es interesante conocer el valor mximo de la muestra, que en este caso es de 10,6.

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.3.2.5. Histograma de la poblacin masculina en relacin al valor del Jitter Relativo. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado derecho del grfico. Si consideramos nicamente la poblacin patolgica masculina con alteracin del Jitter Relativo (Ver Figura IV.C.3.2.6), es decir con valor del parmetro por encima de 1,06, el grupo estar formado por 28 pacientes (Apn. B, Tabla B.137), de los cuales tan solo 4 (14,2%) tienen patologa funcional y 24 (85,8%) patologa orgnica. El valor de la media para este grupo es de 3,6, estando el 90% de los sujetos con un valor comprendido entre 1,06 y 8,3.
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Resultados

Los umbrales del Jitter Relativo para la puntuacin segn el IADV se distribuyen segn: Se parte de que un valor de 1,06 como umbral de normalidad, los valores por encima se consideran patolgicos en poblacin masculina.
Vlidos
10% de casos con mayor alteracin

28 3,605 2,342 1,086 2,897 8,397 1,085 10,630

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90

1,22 1,84 4,21 8,35

Figura IV.C.3.2.6. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin masculina patolgica con valores del Jitter Relativo superiores a 1,06. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin. El percentil 90 se corresponde con un valor de 8,3, el 10% de la poblacin con la alteracin ms severa del Jitter se encuentra por encima de este punto. Por tanto, se determina que la puntuacin con valor de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos con valores superiores a 8,3. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 90 y lmite del umbral de normalidad. De esta
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Resultados

forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.3.2.7.

PARMETRO JITTER RELATIVO JITTER RELATIVO

SEXO

PUNTUACIN 0 1 1,07-3,47 1,46-3.86 2 3.48-5.88 3.87-6.27 3 5.89-8.3 6.28-8.69 4 >8.3 >8.69

Tabla IV.C.3.2.7.

Tabla en la cual se muestran los umbrales para la

puntuacin en el IADV segn el Jitter Relativo.

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

IV.C.3.2.8. Histograma de la poblacin femenina en relacin al valor del Jitter Relativo. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado derecho del grfico.

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Resultados

La distribucin de la poblacin femenina considerando tanto sujetos normales como patolgicos en funcin de los valores del Jitter Relativo queda reflejada en la Figura IV.C.3.2.8. El valor de la media en este grupo es de 1,51 (Apn. B, Tabla B.136) con una desviacin tpica de 1,58. Segn qued establecido en el Aparatado II. I. 2, el lmite de normalidad para el Jitter Relativo es de 1,45, de tal forma que el 100% de los sujetos normales deberan quedar por debajo de este valor. Del total de los 259 sujetos de la muestra femenina, 75 (28,95%) tiene un valor del Jitter Relativo superior a 1,45. La Figura IV.C.3.2.9 representa el histograma de la poblacin patolgica femenina con valores del parmetro superiores al umbral de normalidad. De los 75 sujetos que se ha determinado que forman este grupo (36,23% de las 207 mujeres con patologa), 11 (14,7%) presentan patologa funcional y 64 orgnica (85,3%). El valor del percentil 90 es de 6,1. (Ver Figura III.C.3.2.9).
N
10% de casos con mayor alteracin

Vlidos Perdidos

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90

75 0 3,41200 2,71800 1,900a 1,852953 3,433 1,452 9,190 1,95740 2,40820 4,01460 6,13000

IV.C.3.2.9. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin femenina patolgica con valores del Jitter Relativo superiores a 1,45. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin.
200

Resultados

Los umbrales del Jitter Relativo para la puntuacin segn el IADV se distribuyen considerando: Se parte de que un valor de 1,45 como umbral de normalidad, los valores por encima se consideran patolgicos en poblacin femenina. El percentil 90 se corresponde con un valor de 6,1, de tal forma que por encima del mismo se encuentran el 10% de las mujeres de la muestra con mayor alteracin del Jitter. Considerando que el Jitter en poblacin femenina es algo ms elevado que en hombres se corrige el valor encontrado. Se utiliza el valor del hombre sumndole la diferencia existente entre el umbral de formalidad de la condicin masculina y femenina. (Valor= 8,3 + (1.45-1.06). Por tanto, se determina que la puntuacin con valor de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos con valores superiores a 8,69. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al percentil 90, o su estimacin, y el valor del lmite de normalidad. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.3.2.7. IV.C.4. Resultados del anlisis del Shimmer Relativo. El Shimmer es un parmetro que expresa la alteracin en la amplitud de la seal de voz y est relacionado con el control de la presin subgltica, el tono muscular y la eficacia gltica. IV.C.4.1. Resultados en poblacin normal. En poblacin normal femenina los valores del Shimmer Relativo se ajustan a una distribucin normal (Z= 1,08 y p= 0,188), siendo el valor de la media en este
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Resultados

grupo de 2,7. En poblacin masculina el parmetro tambin muestra una distribucin normal (Z= 0,765 y p= 0,601), con un valor de la media de 3,8 (Apn. B, Tabla B.138). Los datos revelan que existe una diferencia de medias entre ambos sexos. Esta diferencia queda reflejada en la Figura IV.C.4.1.1, el valor de la media es ms elevado en hombres y estos tambin tienen una mayor dispersin en relacin al grupo de mujeres.

Figura IV.C.4.1.1. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin normal. El anlisis de la diferencia de medias observada entre ambos sexos basado en la Prueba de T, estable un valor t= 4,55 con una p= 0,000, asumiendo igualdad de varianzas (Apn. B, Tabla B.139). Es decir se acepta la hiptesis alterna que establece que el valor del Shimmer Relativo difiere en poblacin normal dependiendo del sexo del sujeto. Debido a que el Shimmer Relativo, al igual que los anteriores parmetros, est relacionado con el control gltico durante la fonacin, es de esperar que los
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Resultados

valores del mismo varen en funcin de la actividad profesional. As, los PV deberan mostrar unos valores ms bajos en la perturbacin del Shimmer Relativo.

Figura IV.C.4.1.2. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin normal femenina en funcin de la actividad "profesional. La poblacin femenina presenta una distribucin normal cuando los valores del Shimmer Relativo se estudian considerando tanto los N-PV (Z= 1,289 y p= 0,07) como los PV (Z= 0,52 y p= 0,949) (Apn. B, Figura B.140). La Figura IV.C.4.1.2 muestra que existe diferencia entre los valores de la media en ambos grupos, 2,4 para N-PV y 3,4 en PV. El estudio estadstico de la diferencia de medias observadas establece que la misma es significativa con un valor de t= 3,81 y una p= 0,000) (Apn. B, Tabla 141), asumiendo igualdad de varianzas. Es decir, se acepta la hiptesis alterna que establece que el valor del Shimmer Relativo est relacionado con la actividad profesional. Pero los resultados indican
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Resultados

que la relacin se produce en direccin opuesta a la establecida inicialmente, ya que los valores son mayores en PV.

Figura IV.C.4.1.3. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin normal masculina en funcin de la actividad profesional. Los datos son muy similares para poblacin masculina, los valores del Shimmer Relativo se ajustan a una distribucin normal tanto en N-PV (Z= 0,706 y p= 0,7) como en PV (Z= 0,651 p= 0,79) (Apn. B, Tabla B.142). La Figura IV.C.4.1.3 muestra la distribucin de los valores en ambos grupos y se aprecia que existen diferencias en la media, en N-PV es de 3,1 y en PV de 4,7. Estas diferencias analizadas estadsticamente se muestran como significativas (t= 4,471 y p= 0,000) (Apn. B, Tabla 143). Los datos soportan la misma hiptesis establecida para el grupo de mujeres, existen diferencias entre ambos grupos siendo mayores los valores en PV.

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Resultados

Aportaciones de los valores del Shimmer Relativo en el grupo de normalidad al IADV: Los resultados obtenidos en ambos sexos obligan a modificar los umbrales iniciales marcados en el diseo de la investigacin. En hombre se establece que el umbral de normalidad se baja a un valor de 6,1, ya que segn los requisitos de normalidad el 100% de los sujetos normales masculinos estn por debajo de este valor. En mujeres para el lmite de normalidad desciende hasta un valor de 4,73. (Ver Tabla IVI.C.4.1.4). En hombres el 90% de la poblacin normal tiene valores del Shimmer Relativo por debajo de 5,78 y en mujeres de 4,25.
PUNTUACIN 0 6,1 4,73 1 2 3 4

PARMETRO SHIMMER RELATIVO SHIMMER RELATIVO

SEXO

Tabla IV.C.4.1.4. Umbrales de normalidad para el Shimmer Relativo segn el IADV. IV.C.4.2. Resultados en poblacin patolgica. En poblacin femenina con patologa (incluyendo funcional y orgnica) el valor de la media para el Shimmer Relativo es de 7,02 con una desviacin tpica de 4,09. En el estudio del Shimmer "a priori" sera correcto formular que la patologa funcional debera mostrar unos valores medios ms bajos que la patologa orgnica. As pues, para estudiar los valores del Shimmer en la muestra patolgica hay que diferenciar entre lesin de tipo funcional y orgnica. La poblacin femenina con patologa funcional representa 66 casos (31,8%) y presenta un valor de la media para el Shimmer Relativo de 6,23. La muestra de patologa orgnica est formada por 141 caos (68,2%) y el valor de la media es de 7,39 (Apn. B, Tabla B.144). La Figura IV.C.4.2.1 muestra que la diferencia de medias y de dispersin existentes entre ambos grupos no es muy
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Resultados

marcada. El estudio estadstico de la diferencia de medias establece con unos valores de t= 1,9 y con una p= 0,57) (Apn. B, Tabla B.145), datos que indican que la diferencia observada no es significativa. Es decir, se aprecia unos valores mayores en la patologa orgnica pero no lo suficiente para crear una marca diferencial en relacin a la patologa funcional.

Figura IV.C.4.2.1. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin patolgica femenina en funcin del tipo de patologa. En la muestra masculina la patologa funcional lo forman 46 casos (50%) con un valor de media para el Shimmer Relativo de 6,47. La patologa orgnica constituida por otros 46 casos (50%) presenta una media de 10,44 (Apn. B, Tabla B.146). La diferencia de medias queda reflejada en la Figura IV.C.4.2.2, aprecindose que en patologa orgnica los valores en general son ms elevados. El estudio de la diferencia de medias establece que la variacin observada entre ambos grupos es significativa (t= 3,2 y p= 0,002) (Apn. B, Tabla B.147). Por
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Resultados

tanto, en hombres a diferencia de lo ocurrido en el grupo de mujeres, se puede establecer que la patologa orgnica se asocia con valores mayores del Shimmer Relativo.

Figura IV.C.4.2.2. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin patolgica femenina en funcin del tipo de patologa. Si consideramos la actividad profesional tenemos que realizar un planteamiento inicial semejante al realizado al estudiar la condicin de normalidad. En los PV, al tener un entrenamiento y un mayor control de la voz, deben obtener valores del Shimmer ms bajos. Sin embargo, hay que recordar que los resultados obtenidos en la condicin de normalidad fueron contrarios a esta hiptesis. En mujeres con patologa se identifican 94 PV (45,4%), con valor de la media en el Shimmer Relativo es de 6,81, y 113 N-PV (54,6%), con un valor de media de 7,19 (Apn. B, Tabla B.148). En el diagrama de cajas de la Figura IV.C.4.2.3 se aprecia que en los PV existe una menor dispersin de los valores. El
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Resultados

estudio de la diferencia de medias ofrece como valores una t= 0,666 con una p= 0,506 (Apn. B, Tabla B.149), lo cual obliga a establecer que aunque existen diferencias, estas no son significativas estadsticamente como para aceptar la hiptesis que en los PV los valores del Shimmer son ms bajos.

Figura IV.C.4.2.3. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin patolgica femenina en funcin de la actividad profesional. En poblacin masculina con patologa los datos considerando la actividad profesional son similares a los obtenidos en mujeres. El valor de la media del Shimmer Relativo en los 46 PV es de 8,67 y en los 46 N-PV es de 8,24 (Apn. B, Tabla B.150). La figura IV.C.4.2.4 muestra que el valor de la media es algo mayor en PV, pero este colectivo tiene una menor dispersin. El anlisis de la diferencia de la media establece que la misma no es significativa (t= 0,326 y p= 0,745) (Apn. B, Tabla B.151). Por tanto, no se puede aceptar la hiptesis inicial que

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Resultados

establece que los valores del Shimmer son menores en el grupo masculino de PV con patologa.

Figura IV.C.4.2.4. Diagrama de cajas que representa la distribucin de los valores del Shimmer Relativo en poblacin patolgica masculina en funcin de la actividad profesional. Aportaciones de los valores del Shimmer Relativo en el grupo de patologa al IADV: La Figura IV.C.4.2.5. muestra la distribucin de la poblacin femenina en relacin al Shimmer Relativo. El valor de la media, considerando la poblacin femenina en su totalidad (normal y patolgica), es de 6,1, con una desviacin tpica de 4,06. El lmite de normalidad es de 4,7, lo que implica que el 100% de los sujetos normales estn por debajo de este valor y el 64% de los sujetos patolgicos estn por encima. Si se diferencia entre patologa orgnica y funcional, entonces los valores cambian: el 55% de la patologa funcional est por
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Resultados

encima del umbral de normalidad y el 68% de la patologa orgnica. El mayor valor observado del Shimmer Relativo en poblacin femenina es de 29,9.

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.4.2.5. Histograma de la poblacin femenina en relacin al valor del Shimmer Relativo. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado derecho del grfico. La IV.C.4.2.6. muestra el histograma de la poblacin femenina con valores del Shimmer Relativo superiores a 4,7. Este grupo est formado por 133 sujetos, de los cuales 37 tienen patologa funcional y 69 orgnica. El valor de la media para este grupo es de 8,9, con una desviacin tpica de 3,8. Una vez conocido el lmite inferior de los cuatro umbrales de patologa (lmite de normalidad 4,7) interesa conocer el valor que determinar el umbral correspondiente a la

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Resultados

condicin de mayor patologa, que en el presente estudio se corresponde con el percentil 90 y en el grupo estudiado equivale a 14,1.

Considerando los valores expuestos se realiza la distribucin de los umbrales del Shimmer Relativo segn la puntuacin en el IADV de la siguiente forma: Se parte de que un valor de 4,7 es el lmite del umbral de normalidad, los valores por encima se consideran patolgicos en poblacin femenina.

N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo

Vlidos Perdidos

133 0 8,98972 7,73900 6,900 3,868186 14,963 4,703 29,924 5,98760 7,08140 10,20000 14,19200

10% de casos con mayor alteracin

Percentiles 20 40 70 90

Figura IV.C.4.2.6. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin femenina patolgica con valores del Shimmer Relativo superiores a 4,7. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin.

211

Resultados

Segn los resultados obtenidos en la muestra, 14,1 equivale al valor a partir del cual se encuentra el 10% de la poblacin patolgica con la mayor afectacin del Shimmer Relativo. Por tanto, se determina que la puntuacin de 4 en el IADV se dar aquellos con valores superiores a 14,1.

PARMETRO SHIMMER RELATIVO SHIMMER. RELATIVO

SEXO

PUNTUACIN 0 1 4,8-7,8 6,2-9,3 2 7,9-10,9 .9,4-12,4 3 11-14,1 12,5-15,6 4 >14,1 >15,6

Tabla IV.C.4.2.7. Umbrales para la puntuacin del Shimmer Relativo en la valoracin de la discapacidad vocal segn el IADV. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al lmite de normalidad y el del percentil 90. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.4.2.7. La. Figura IV.C.4.2.8 muestra la distribucin de la poblacin masculina (normal y patolgica) en funcin de los valores obtenidos en el Shimmer Relativo. El valor de la media para este grupo es de 6,8, con una desviacin tpica de 5,5. Este valor de media est por encima de 6,1, dejando por debajo al 100% de los sujetos normales y 38% de los sujetos patolgicos. Diferenciando el tipo de patologa, s obtiene que el 45,7% de la patologa funcional muestra alteracin del Shimmer (valores superiores a 6,1) y el 76,1 de los patolgicos. La Figura III.C.4.2.9 muestra la distribucin de la poblacin patolgica con valores superiores al lmite de normalidad (6,1). Este grupo est formado por 56
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Resultados

sujetos, de los cuales con patologa funcional hay 21 y 35 con lesin orgnica. El valor de la media de este grupo es de 11,04 con una desviacin tpica de 6,7. El valor correspondiente con el percentil 90 y que establece el lmite para la condicin de mayor gravedad es 15,6.
Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.4.2.8. Histograma de la poblacin masculina en relacin al valor del Shimmer Relativo. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado derecho del grfico. Considerando los valores expuestos se realiza la distribucin de los umbrales del Shimmer Relativo segn la puntuacin en el IADV de la siguiente forma: Se parte de que un valor de 6,1 es el lmite de normalidad, los valores por encima se consideran patolgicos en poblacin masculina.

213

Resultados

Segn los resultados obtenidos en la muestra, 15,6 equivale al valor a partir del cual se encuentra el 10% de la poblacin patolgica con la mayor afectacin del Shimmer Relativo. Por tanto, se determina que la puntuacin de 4 en el IADV se dar aquellos sujetos con valores superiores a 15,6. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al lmite de normalidad y el del percentil 90. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de alteracin de la discapacidad vocal quedan establecidos segn lo representado en la Tabla IV.C.4.2.7.
N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 Vlidos Perdidos 56 0 11,04420 9,12500 10,370 6,780982 45,982 6,290 49,500 7,58120 8,59200 10,66700 15,64300

10% de casos con mayor alteracin

Figura IV.C.4.2.9. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin masculina patolgica con valores del Shimmer Relativo superiores a 6,1. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin. IV.C.5. Resultados del anlisis del HNR (Harmonio Noise Ratio). El HNR es un parmetro que se relaciona con el ruido presente en la seal de voz, y por tanto se puede decir que permite valorar la eficacia del cierre gltico.
214

Resultados

A mayor perfeccin del cierre gltico, menor componente de aire y por tanto el HNR tomar valores mayores, ya que habr menor ruido y ms seal de voz. IV.C.5.1. Resultados en poblacin normal. El estudio estadstico muestra que los valores del HNR se ajustan a una distribucin normal tanto en poblacin femenina (Z= 1,128 y p= 0,157) como en masculina (Z= 0,790 y p= 0,561) (Apn. B, Tabla 152). El valor de la media en ambos grupos es diferente, en mujeres es algo mayor siendo de 28,3 y en hombres es de 25,6. La Figura IV.C.5.1.1 representa mediante diagrama de cajas la distribucin de los valores del HNR en ambos grupos. Se aprecia que en hombres el valor de la media es menor pero hay una mayor dispersin haca los valores bajos del parmetro. El estudio estadstico sobre la diferencia de medias encontrada, mediante la Prueba T ofrece un valor de t= 1,381 con una p= 0,168 (Apn. B, Tabla B.153). Estos datos establecen que la diferencia de medias entre hombres y mujeres en relacin a los valores del HNR no es significativa.

Figura C.IV.5.1.1. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin masculina y femenina.

215

Resultados

Debido a que la calidad del cierre gltico est directamente relacionada con los valores del HNR, se podra pensar que los PV, al tener una mayor exigencia vocal, debern presentar un mejor cierre gltico y por tanto valores mayores en el HNR. En poblacin femenina los valores del HNR se ajustan a normalidad en el grupo de N-PV (Z= 1,175 y p= 0,126) y en PV (Z= 0,610 y p= 0,851) (Apn. B, Tabla B.154). El valor de la media del HNR en los N-PV es de 28,45 con una desviacin tpica de 2,1, frente a la media de 27,9 encontrada en PV, con una desviacin tpica de 1,2. La Figura IV.C.5.1.2. muestra que en los PV los valores del HNR tienen una menor dispersin. El estudio de la diferencia de medias encontrada demuestra que la misma no es significativa y por tanto no se puede establecer una relacin entre el valor del NHR y la actividad profesional en poblacin femenina (t= 1,014 y p= 0,316, asumiendo diferencia en varianzas) (Apn. B, Tabla B.155).

Figura C.IV.5.1.2. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin femenina considerando la actividad profesional.
216

Resultados

Los resultados en poblacin masculina son similares a los obtenidos en mujeres. Los valores del HNR se ajustan a normalidad tanto en N-PV (Z= 0,883 y p= 0,416) como en PV (Z= 0,635 y p= 0,815) (Apn. B, Tabla B.156). El valor de la media es ligeramente superior en N-PV con un valor de 26,0 y una desviacin tpica de 3,04, frente al valor de la media en PV que es de 25,1 con una desviacin tpica de 2,3. La Figura IV.C.5.1.3 muestra que al igual que en mujeres, en hombres los PV tienen valores ms agrupados que los N-PV. El estudio de la diferencia de medias determina que la misma no es significativa para establecer una asociacin (t= 1,07 y p= 0,286) (Apn. B, Tabla B.157).

Figura IV.C.5.1.3. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin masculina considerando la actividad profesional.

217

Resultados

En funcin de los resultados mostrados hay que concluir que no se cumple la hiptesis inicial que supona valores mayores del HNR en PV. Pero sin embargo, hay que matizar que s que se puede suponer un mejor rendimiento gltico ya que los valores estn ms agrupados. Aportaciones de los valores del HNR en el grupo de normalidad al IADV: Los resultados obtenidos en hombres se ajustan a lo determinado en las condiciones de normalidad, y se mantiene como nivel de normalidad el valor de 21 definido en el diseo de la investigacin. Los resultados obtenidos en mujeres llevan a establecer una modificacin del lmite de normalidad estableciendo el mismo en 26. As se cumple que en mujeres el 100% de la muestra normal tiene valores del HNR superiores a 26. La condicin de normalidad y por tanto una puntuacin de 0 en el IADV, queda definida segn se expresa en la Tabla IV.C.5.1.4.
PARMETRO HNR HNR SEXO 0 21 26 1 PUNTUACIN 2 3 4

Tabla IV.C.5.1.4. Tabla en la que se muestran los valores de normalidad para la puntuacin del HNR segn el IADV en ambos sexos.

IV.C.5.2. Resultados en poblacin patolgica. En poblacin femenina patolgica los valores del HNR se ajustan a una distribucin normal (Z= 0,491 y p= 0,969) (Apn. B, Tabla 158). El valor de la media para este parmetro considerando la patologa funcional y orgnica conjuntamente, es de 23,1 con una desviacin tpica de 4,02. El estudio de los valores del HNR en poblacin patolgica obliga a diferenciar entre la patologa funcional y lesin orgnica, ya que el compromiso
218

Resultados

del cierre gltico no es igual en ambos casos y por ello debe de existir diferencias en los valores medios del parmetro. La hiptesis de partida establecera que en la patologa orgnica al existir un mayor compromiso del cierre gltico el componente ruido es mayor y por tanto los valores del HNR son menores. El grupo femenino con patologa funcional s muestra como una distribucin normal (Z=0,729 y p=0,662), su valor de la media para el HNR es de 24,7, con una desviacin tpica de 3,4. El grupo de patologa orgnica tambin se ajusta a una distribucin normal (Z=0,435 y p=0,992) (Apn. B, Tabla B.159), el valor de la media es de 22,4, con una desviacin tpica de 4,09. La Figura IV.C.5.2.1 muestra grficamente que los valores en poblacin con patologa orgnica son menores que en los casos de patologa funcional. El estudio de la diferencia de medias entre ambos tipos de patologa establece que la misma es significativa, encontrando unos valores de t= 3,91 y p= 0,000 (Apn. B, Tabla B.160). Es decir se puede aceptar la hiptesis que establece que, al menos en poblacin femenina, los valores del HNR son peores en patologa orgnica que en funcional.

Figura C.IV.5.2.1. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin femenina diferenciando patologa orgnica y funcional.
219

Resultados

En poblacin masculina patolgica los resultados son similares a los obtenidos en la muestra femenina. Los valores del HNR se ajustan a una distribucin normal (Z= 1,247 y p= 0,089) con un valor de media de 22,4 y una desviacin tpica de 4,6 (Apn. B, Tabla B.158). Considerando el tipo de patologa, tanto en patologa funcional (Z= 0,55 y p= 0,923) como orgnica (Z= 0,95 y p= 0,328) los datos vuelven a mostrar una distribucin normal (Apn. B, Tabla B.161). El valor de la media es menor en patologa orgnica siendo de 20,5, con una desviacin tpica de 5,3, frente al valor ligeramente superior de la patologa funcional 24,4, con una desviacin tpica de 2,9. En la Figura IV.C.5.2.2 se representan grficamente estos datos, y se aprecia la menor dispersin de valores en la patologa funcional. El estudio de la diferencia de medias observadas entre ambos grupos, determina que existe una significacin estadstica (t= 4,25 y p= 0,000) (Apn. B, Tabla B.162).

Figura IV.C.5.2.2. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin patolgica masculina diferenciando patologa orgnica y funcional.

220

Resultados

En base a los resultados obtenidos en el grupo masculino y femenino se puede aceptar la hiptesis inicial que establece que en patologa orgnica los valores del HNR son peores que en la patologa funcional. Finalmente, queda por comprobar si el ser PV es una ventaja para compensar la patologa y este hecho queda reflejado en un mejor rendimiento en los valores del HNR frente a los N-PV. Los resultados son diferentes en la muestra patolgica femenina y masculina. En mujeres los resultados muestran, que partiendo de una distribucin normal en PV y N-PV (Apn. B, Tabla B.163), los valores de la media en el HNR son diferentes. En PV la media es de 23,6, con una desviacin tpica de 3,5, y en N-PV la media es de 22,8, con una desviacin tpica de 4,3. Sin embargo esta diferencia de media entre los dos grupos no es significativa (t= 1,5 y p= 0,130) (Apn. B, Tabla B.164).

Figura IV.C.5.2.3. Diagrama de cajas en el cual se muestra la dispersin de los valores del HNR en poblacin patolgica masculina diferenciando los grupos segn la actividad profesional.
221

Resultados

En la muestra masculina los resultados son diferentes, los datos en ambos grupos (PV y N-PV) se ajustan a normalidad (Apn. B, Tabla B.165). El valor de la media en PV es de 23,5, con una desviacin tpica de 3,8, frente al valor en N-PV que es de 21,4 con una desviacin tpica de 5,2. Esta diferencia de medias es significativa (t= 2,2 y p= 0,02) (Apn. B, Tabla B.166).

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.5.2.4. Histograma de la poblacin masculina en relacin al valor del HNR. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado izquierdo del grfico. Aportaciones de los valores del HNR en el grupo de patologa al IADV: La Figura IV.C.5.2.4 muestra la distribucin de la poblacin masculina en funcin de los valores del HNR. El valor de la media, considerando los sujetos normales y patolgicos es de 23,6 con una desviacin tpica de 4,38. El valor que determina el lmite de normalidad en poblacin masculina es de 21. Al ser condicin de normalidad este valor deja por encima al 100% de la poblacin normal y al 73% de la poblacin patolgica (funcional y orgnica). Si se considera
222

Resultados

nicamente a la poblacin con patologa orgnica, este porcentaje desciende hasta el 41 %. Siendo el menor valor observado del HNR igual a 5,4. La Figura IV.C.5.2.5 muestra el histograma de la poblacin masculina con alteracin del HNR, es decir con valores del parmetro inferiores a 21. Este grupo est formado 23 sujetos, de los cuales 4 tienen patologa funcional y 19 orgnica. El valor de la media para este grupo es de 16,2, con una desviacin tpica de 4,42. El percentil 10, que servir para determinar el umbral de mayor severidad, se corresponde con un valor de 8,2, por debajo de cual se localizan el 10% de los sujetos con mayor alteracin del componente ruido en voz.

N
10% de casos con mayor alteracin

Vlidos Perdidos

23 0 16,29491 18,30000 5,410a 4,427349 19,601 5,410 20,900

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 80

8,19960 15,16200 18,76600 19,93000

Figura IV.C.5.2.5. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin masculina patolgica con valores del HNR inferiores a 21. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin.
223

Resultados

Considerando los valores expuestos se realiza la distribucin de los umbrales del HNR segn la puntuacin en el IADV de la siguiente forma: Se parte que el lmite de normalidad es un valor de 21, los valores por debajo del mismo se consideran que ocasionan algn grado de discapacidad. El valor de 8,2 equivale al percentil 10 y por debajo del mismo se localizan los sujetos con mayor discapacidad en funcin de este parmetro. Por tanto, la puntuacin de 4 en el IADV se dar a aquellos pacientes que presenten valores inferiores a 8,2. Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al lmite de normalidad y el del percentil 10. De esta forma los cuatro niveles de puntuacin de la discapacidad vocal segn el HNR quedan representados en la Tabla IV.C.5.2.6.

PARMETRO SEXO HNR HNR

PUNTUACIN 0 1 20,9-16,8 25,9-21,7 2 16,7-12.6 21,6-17,5 3 12.5-8.2 17,4-13,2 4 <8.2 <13,2

Tabla IV.C.5.2.6. Valores de los umbrales de puntuacin para el HNR en ambos sexos segn el IADV. La distribucin en poblacin femenina, considerando los casos normales y patolgicos, puede verse reflejada en la Figura IV.5.2.7. El valor de la media en este grupo es de 24,2, con una desviacin tpica de 4,2. Para el grupo femenino el lmite de normalidad se estableci en 26, ya que muestran un mayor componente de seal en voz. El 100% de los casos normales tienen valores superiores a 26. Considerando los sujetos patolgicos de forma global el 75,4% tienen valores inferiores al lmite de normalidad, y si consideramos los casos de
224

Resultados

patologa orgnica el porcentaje aumenta al 81,6%. El menor valor observado en el grupo femenino es de 10,7.

Sujetos del estudio con F0 fuera del umbral de normalidad

Figura IV.C.5.2.7. Histograma de la poblacin femenina en relacin al valor del HNR. La lnea discontinua representa el umbral de normalidad, los sujetos con alteracin de este parmetro se distribuyen en el lado izquierdo del grfico.

La Figura IV.C.5.2.8 muestra el histograma de los casos femeninos cuyo valor del HNR es inferior a 26. Este grupo est formado por 155 mujeres, de las cuales 41 tienen patologa funcional y 114 orgnica. El valor de la media para este grupo es de 21,4 con una desviacin tpica de 3. El percentil 10 se corresponde con un valor de 17,27. Estos datos indican que en la muestra femenina se ha encontrado patologa menos grave que en la masculina. Considerando los valores expuestos se realiza la distribucin de los umbrales del HNR segn la puntuacin en el IADV de la siguiente forma:
225

Resultados

Se parte que el lmite de normalidad es un valor de 26, los valores por debajo del mismo se consideran que ocasionan algn grado de discapacidad. El percentil 10 se corresponde con un valor de 17,2, de tal forma que por debajo del mismo se encuentran el 10% de las mujeres de la muestra con mayor alteracin. Considerando que el HNR en poblacin femenina es algo ms elevado que en hombres se corrige el valor encontrado. Se utiliza el valor menor encontrado en el hombre (ya que es una condicin ms patolgica) sumndole la diferencia existente entre el umbral de normalidad de la condicin masculina y femenina. (Valor= 8,2 + (26-21). Por tanto, se determina que la puntuacin de 4 en el IADV se dar aquellas mujeres con valores inferiores a 13,2.
N
10% de casos con mayor alteracin

Vlidos Perdidos

155 0 21,48424 21,90000 23,300a 3,001690 9,010 10,700 25,948

Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 80

17,27140 20,31760 22,72800 24,37840

Figura IV.C.5.2.8. En la imagen de la izquierda se representa el histograma de la distribucin de la poblacin femenina patolgica con valores del HNR inferiores a 26. La tabla de la derecha muestra los valores de dicha distribucin.

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Resultados

Para la estimacin del resto de lmites de los segmentos de puntuacin, se distribuye de manera uniforme la diferencia existente entre el valor correspondiente al lmite de normalidad y el del percentil 10 corregido. De esta-forma los cuatro niveles de puntuacin de la discapacidad vocal segn el HNR quedan representados en la Tabla IV.C.5.2.6.

IV.C.6. Tabla final para la valoracin de la discapacidad vocal segn IADV. Una vez expuestos los resultados del anlisis de los cinco parmetros que forman parte del sistema de puntuacin del IADV, en la Tabla IV.C.6.1 se ofrece el cuadro final para la valoracin de la discapacidad vocal diferenciando los valores para ambos sexos. La puntuacin de 0 se corresponde con la situacin "no-discapacidad" vocal, y una puntuacin de 4 representa la mayor discapacidad vocal que lleva asociada el parmetro estudiado

PARMETRO

SEXO 0 83 -155
1

PUNTUACIN 1 156-173 164-150 17-14 14-12 1,07-3,47 1,46-3.86 6,2-9,3 4,8-7,8 20,9-16,8 25,9-21,7 2 174-191 149-135 13-10 11-9 3.48-5.88 3.87-6.27 9,4-12,4 7,9-10,9 16,7-12.6 21,6-17,5 3 192-211 134-120 9-7 8-7 5.89-8.3 6.28-8.69 12,5-15,6 11-14,1 12.5-8.2 17,4-13,2 4 >211 <120 <7 <7 >8.3 >8.69 >15,6 >14,1 <8.2 <13,2

F0

2742-165 18 15 1,06 1,45 6,1 4.7 21 26

TMF JITTER RELATIVO SHIMMER RELATIVO HNR

227

Resultados

Tabla IV.C.6.1. Tabla para la valoracin de la discapacidad vocal segn el IADV.

Se determinan dos excepciones que afectan a la puntuacin de la F0 en ambos sexos: 1. Valores de la F0 en el hombre por debajo de 83 equivalen a una puntuacin de 4. Ya que el tono muy bajo dificultad la comunicacin y se aproxima a los valores de la voz esofgica, que es la mayor discapacidad vocal que podemos encontrar. 2. En mujeres valores de la F0 por encima de 274 Hz se puntan con 4. Ya que valores tan elevados de la F0 se asocian con una elevada tensin en el pliegue vocal que favorecen la aparicin de patologa y limitan el esfuerzo durante la comunicacin.

Figura IV.C.6.2. Diagrama de cajas que muestra la distribucin de los valores del IADV en funcin del tipo de patologa. En los sujetos clasificados como normales, al no existir grado alguno de discapacidad, todos los valores se agrupan en el valor 0.
228

Resultados

IV.D. RESULTADOS DEL NDICE ACSTICO DE DISCAPACIDAD VOCAL (IADV) Y DEL GRADO DE DISCAPACIDAD. Los valores del IADV y la agrupacin de sujetos en funcin de los mismos qued definida en el Apartado III.C.1, igualmente se estableci la equivalencia entre la puntuacin del IADV y el grado de discapacidad, ajustndose a lo establecido en el Real Decreto 1971/1999. El anlisis de los valores obtenidos en los pacientes patolgicos segn el IADV, muestra que en mujeres el valor de la media considerando la patologa orgnica y funcional es de 4,3, lo cual equivaldra a un Grado HA de discapacidad. En la poblacin masculina patolgica el valor de la media inferior, 3,2, con una equivalencia de un Grado I de discapacidad (Apn. B, Tabla B.167). Como es previsible, el tipo de patologa condiciona los valores de IADV. La patologa orgnica, con independencia de estudiar casos masculinos o femeninos, se relaciona con valores ms altos en el IADV (media de 4,97, con una equivalencia de un Grado HA de discapacidad), que la patologa funcional con valores menores del IADV (media de 2,39, con una equivalencia de un Grado I) (Apn. B, Tabla B.168).

CDIGO IADVRV133 IADVRV148 IADVRV357 IADVRV389

RESULTADO IADV 18 13 13 16

GRADO DISCAPACIDAD IIIB IIIA IIIA IIIA

PATOLOGA Laringitis Crnica Laringitis Crnica Carcinoma Ndulos Hipertrficos

Tabla IV.D.1. Tabla en la cual se muestran las mayores puntuaciones obtenidas del IADV en la muestra estudiada.

229

Resultados

Las patologas ms severas generalmente obtienen valores ms altos en el IADV. As, la Tabla IV.D.1 muestra los casos de mayor puntuacin obtenidos en el estudio, entre estos casos se encuentran el carcinoma o la laringitis crnica.

Figura IV.D.2. Diagrama de cajas que muestra la distribucin de los valores del IADV en funcin del tipo de actividad profesional. El anlisis de los resultados en el IADV y del grado de discapacidad en funcin de la actividad profesional ofrece resultados diferentes para PV y N-PV. En PV, con independencia del sexo y considerando de forma global la patologa orgnica y funcional, los valores del IADV son menores (media de 3,30) que en los N-PV (4,62). El estudio de la significacin estadstica permite apoyar la hiptesis que establece que el grado de discapacidad ser menor en los PV (t= 3,641 y p= 0,000) (Apn. B, Tabla B.169).

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Resultados GRADO DE DISCAPACIDAD Grado Grado Grado Grado Grado Normal Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica Edema de Reinke Hematoma Laringitis crnica no infecci. Laringitis crnica RGE Laringitis infecciosa Parlisis Unilateral CV Parlisis Bilateral CV Paresia CV Granuloma de Contacto Carcinoma Sulcus Total 5 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 4 0 6 2 2 1 1 2 0 0 0 0 5 54 I 27 IIA 35 3 3 1 9 4 4 4 1 4 0 2 3 1 4 78 IIB 6 1 1 1 4 2 7 0 0 1 1 1 1 0 0 26 IIIA 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 IIIB 0 0 0 .0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Total 74 8 9 2 21 8 14 6 2 7 1 3 4 2 9 170

Tabla IV.D.3. Tabla en la que se muestran las diferentes patologas orgnicas y su distribucin segn el grado de discapacidad. IV.E. RESULTADOS DEL ANLISIS DEL GRABS VS. GRADO DE

DISCAPCIDAD SEGN EL IADV. Es interesante analizar el grado de coincidencia que existe entre ambas escalas. La Figura IV.E.1 muestra una tabla en la cual se enfrentan los resultados del GRABS con los resultados en el Grado de Discapacidad obtenido a travs del IADV. Esta medida pudo realizarse en 387 sujetos de los 401 que componen la muestra total, debido a que en 14 sujetos no se pudo obtener el IADV, ya que durante la recogida de la muestra no se consigui el valor del TMF.
231

Resultados

RESULTADO GRABS GRADO DISCAPACIDAD Normal Recuento % GRABS Grado I Recuento % GRABS Grado IIA Recuento % GRABS Grado IIB Recuento % GRABS Grado IIIA Recuento % GRABS Grado IIIB Recuento % GRABS Total Recuento % GRABS Normal 117 75,5% 31 20,00% 7 4,50% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 155 Leve 12 13,0% 48 Moderada Severa Extrema 4 4,4% 32 0 ,0% 5 0 ,0% 0 Total 133 34,4% 116 30,00% 106 27,40% 28 7,20% 3 0,80% 1 0,30% 387

52,20% 35,20% 29 42

13,90% 0,00% 25 69,4% 6 3 23,10% 6

31,50% 46,20% 3 3,30% 0 0,00% 0 0,00% 92 13 14,30% 0 0,00% 0 0,00% 91

16,70% 46,20% 0 0,00% 0 0,00% 36 3 23,10% 1 7,70% 13

100,00% 100,0% 100,00%

100,0% 100,00% 100,00%

Figura IIV.E.1. Tabla de contingencia en la que se enfrentan el grado d discapacidad y el resultado en el GRABS. Los resultados muestran que en general hay una relacin bastante alta entre ambas escalas. Hay que matizar que el GRABS diferencia cuatro grados de patologa, mientras el grado de discapacidad est establecido en cinco (Real Decreto 1971/1999). Se puede concluir que el grado de discapacidad obtenido mediante el IADV diferencia mejor la alteracin de la voz de los pacientes,
232

Resultados

discriminando de una forma ms precisa pequeos diferencias en las limitaciones vocales. IV.F. RESULTADOS DEL ANLISIS DEL GRADO DE DISCAPACIDAD EN CASOS ESPECIALES MEDIANTE EL IADV. Para valorar la eficacia del IADV en la determinacin del grado de discapacidad se analizan una serie de casos que aportan resultados interesantes. IV.F.1. IADV en el paciente con larinqectoma total.

CODIGO IADV402 IADV403 IADV404

S A G

TMF 9 1,5 1

JITR 0,473 1,384 76,66

SHIR 2,832 12,85 62,64

HNR 21,47 3,553 1,538

F0 119,1 68,37 119

IADV 8 15 20

D IIA IIIA IIIB

3 48 1 1 3 20 3 43 1 1 4 20 3 49 1 1 4 20

Tabla IV.F.1. Tabla con los resultados del anlisis de los tres pacientes laringectomizados.
N: Condicin, Normal = 1, Pat. orgnica = 2 y Pat. Funcional = 3 E: Edad S: Sexo, Femenino = 1 y Masculino =2 G: Resultado del GRABS TMF: Tiempo mximo de fonacin JITR: Jitter Relativo SHIR: Shimmer Relativo HNR: Harmonio Noise Ratio F0: Tono fundamental IADV: Resultado en el ndice acstico discapacidad vocal D: Grado de discapacidad de

Los resultados muestran como pacientes con la misma lesin presentan niveles de comunicacin diferentes y por tanto grados de discapacidad distintos. El IADV se ha mostrado como una herramienta capaz de diferenciar pequeas variaciones en la discapacidad vocal entre patologas idnticas.
233

Resultados

1V.F.2. IADV en casos pre-post tratamiento. Los resultados del anlisis de casos pre-post tratamiento revelan que mediante el uso del IADV se puede valorar las variaciones en el grado de discapacidad y tambin la mejora en la produccin de la voz. As pues el IADV se revela como una herramienta til para la valoracin objetiva de la evolucin con el tratamiento mdico/quirrgico o rehabilitador.

CDIGO IADV405A IADV405B IADV406A IADV406B IADV407A IADV407B IADV408A IADV408B

E S A G 2 2 1 1 1 1 1 1

P TMF JITR 16 21 7 15 3 14 5 11 3,67 0,34 6,71 0,3 26,7 0,73 15,46 2,07

SHIR 4,72 1,98 9,39 2,99 35,6 5,69 39,16 5,78

HNR 23,9 30,5 13,26

F0 201,3 199,6 128

IADV 2 0 10 1 17 3 20 5

D I 0 IIB I IIIA I IIIB IIA

2 18 1 - 18 1 2 52 2 - 52 2 2 59 2 - 59 2 2 72 1 - 72 1

1 15 0 0

4 14 2 -

23,06 128,76 3,35 16,5 4,43 24,43 158 118 111,1 238

4 10 2 -

4 14 2 -

Tabla IV.F.2. Tabla con los resultados del anlisis de los cuatro pacientes prepost tratamiento.
N: Condicin, Normal = 1, Pat. orgnica = 2 y Pat. Funcional = 3 E: Edad S: Sexo, Femenino = 1 y Masculino =2 G: Resultado del GRABS TMF: Tiempo mximo de fonacin JITR: Jitter Relativo SHIR: Shimmer Relativo HNR: Harmonio Noise Ratio F0: Tono fundamental IADV: Resultado en el ndice acstico de discapacidad vocal D: Grado de discapacidad

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Resultados

Los

resultados

obtenidos trabajo

en (Ver

ambos

apartados, V.F.

pacientes y V.G.).

laringectomizados y casos pre-post tratamiento, son comentados en detalle en la discusin del presente Apartado

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V. DISCUSIN
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Discusin

A continuacin, se aborda la discusin de los resultados ms relevantes derivados del estudio, los cuales se agrupan diferenciando las siguientes temticas: Screening de voz y muestra de registros de voces. Parmetros utilizados para la elaboracin del IADV. As como de los resultados obtenidos con dichos parmetros en los distintos grupos dentro de la muestra Discusin de los resultados del IADV en la muestra normal y patolgica. As como la viabilidad de dicha escala y su comparativa con otras escalas de evaluacin de la voz. Discusin de los resultados despus de evaluar un grupo de casos especiales mediante el IADV. V.A. RESPECTO A LA MUESTRA. Del estudio del arte presentado en este trabajo se concluye que hay dos temas de especial inters en el campo de la patologa de la voz: el primero es la bsqueda de bases de datos que incluyan pacientes correctamente etiquetados; y el segundo es la investigacin de mtodos objetivos, para la determinacin del grado de discapacidad que lleva asociada la patologa de la voz. V.A.1. Criterios de Normalidad Tanto en la Introduccin, como durante la exposicin de los Materiales y Mtodos, se citaron las principales bases de datos de voces utilizadas en el marco de la investigacin actual. Y qued establecido que la base de Kay Elemetrics (114) era la ms extendida y utilizada en clnica. Sin embargo esta base presenta limitaciones importantes que radican en el etiquetado de sus pacientes y en los criterios que permitieron establecer el grupo de normalidad. Una de las principales ventajas de la base de datos resultante de este estudio, y que la diferencia de las dems, es que desde el inicio d la investigacin se
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Discusin

dise un screening de voz que fuera capaz de proporcionar un nmero suficiente de voces adultas normales. Es decir, el objetivo principal del estudio de campo no era buscar patologa, sino encontrar normalidad. Sabiendo, que los resultados en el estudio de la discapacidad vocal dependen en gran medida de la calidad del grupo de normalidad, ya que las medidas obtenidas de dicho grupo se tomarn como unidades de referencia. En el diseo del estudio establecieron un conjunto de criterios necesarios para la inclusin de los sujetos dentro del grupo de normalidad (Ver Figura II.H.1). Estos criterios son uno de los principales logros de la investigacin, ya permitieron obtener una muestra de alta calidad. En las bases de datos, utilizadas en los estudios de Parsa, V. and Jamieson, DG. (114) y Godino-Llorente, Jl. et al. (122) los criterios de normalidad no estn tan definidos, no engloban tantos aspectos de la historia clnica y de la voz, y se basan principalmente en la no presencia de patologa orgnica. Dentro de los criterios de normalidad, uno de los elementos fundamentales y diferenciador del estudio, fue determinar los lmites de edad en poblacin adulta. Establecer un margen de edad es paso bsico para realizar cualquier estudio de voz. La voz cambia a lo largo de la vida debido a la propi proceso de maduracin del aparato fonador. Es por ello, que no es lo mismo analizar la voz en nios que en adultos. Incluso dentro de los adultos son diferentes las caractersticas acsticas de la voz que presenta un adulto joven, de las observadas en el adulto de mayor edad (Tercera edad). Todos los sujetos para poder ser incluidos en el estudio deberan tener una edad mnima de 18 aos. Este lmite inferior para la poblacin adulta se estableci por dos motivos: Simplifica el estudio desde una perspectiva legal y de consentimiento informado. Coincidiendo esta edad con la mayora de edad legal. En este lmite de edad, si no hay patologa asociada, tanto en el hombre como en la mujer se ha terminado con el proceso de muda vocal y la voz logra su estado adulto (166).
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Discusin

En lo referente al lmite superior de edad para la poblacin adulta, se diferenci entre la poblacin patolgica y normal. En patologa no se estableci lmite de edad ya que estas muestras de voces se utilizaron para determinar el grado de discapacidad, y el mismo tiene que ser estimado con independencia de la edad del paciente. Sin embargo, para determinar el grupo de normalidad, que es de donde salieron los valores de los parmetros acsticos incluidos en el IADV, se determin que la edad mxima seran los 60 aos. La mayora de los autores coinciden en que es a partir de los 60 aos cuando se producen los cambios ms pronunciados en la voz. Para Beasley, D. & Davis G. (1981) (167), Kahane (1981) (166) y Linville, SE. (2001) (168) a partir de los 65 aos la voz comienza un proceso de degeneracin incluso ms pronunciado que el observado en otras funciones del organismo. Estos cambios en la voz se deben a modificaciones que afectan a los elementos fundamentales del aparato fonatorio. En el aparato respiratorio se identifican una serie de cambios que afectan a la CV (Capacidad Vital) (169), y en consecuencia a la fonacin. Richards, D. (1965) (169) estableci que los pulmones de la poblacin adulta mayor son ms pequeos, de menor peso y menos elsticos que en la poblacin adulta joven. Shephard, R. (1987) (170) seala que la superficie respiratoria funcional es de aproximadamente 75 m2 en poblacin adulta joven y disminuye hasta los 60 m2 encontrados entre los 65-70 aos. Kahane, J. (1981) (171) encuentra que el dimetro de los bronquiolos disminuye con la edad. Rochet, A. (1991) (172) establece que las caractersticas elsticas de los pulmones cambian significativamente a partir de los 60 aos debido a modificaciones en el tejido conectivo de los pulmones. Sin embargo, las modificaciones del aparato respiratorio en la poblacin adulta mayor no se centran exclusivamente en los pulmones sino que tambin afectan a la caja torcica. Kahane, J. (1981) (171) muestra que con la edad se produce un aumento de la rigidez de las paredes de la caja torcica, la cual es debida a alteraciones musculares, procesos de osificacin y calcificacin que afecta a las costillas, esternn y uniones costales. La forma del trax tambin cambia con la edad, alrededor de las 60 aos se
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Discusin

producen modificaciones en la curvatura de la columna vertebral torcica que ocasionan un aumento de la cifosis (173). As en la poblacin adulta mayor se identifica un aumento del dimetro antero-posterior de la caja torcica (174). Todos estos cambios repercuten en la dinmica de los msculos respiratorios, en el volumen manejado durante la ventilacin y por tanto en la energa disponible para la fonacin. En la laringe con la edad ocurre un proceso de degeneracin que afecta a sus distintas partes. En los cartlagos de la laringe, cricoides, tiroides y aritenoides, se produce un proceso de calcificacin y osificacin gradual que comienza a partir de la tercera dcada de vida y que se hace ms pronunciado a partir de los 60 aos de edad (171). Malmgre, LT. & Gacek, RR. (1981) (175) sealan que a partir de esta edad se observa una mayor atrofia de la musculatura intrnseca de la laringe. La degeneracin histolgica de los pliegues vocales afecta a todas las capas que los componen. El epitelio experimenta un engrosamiento, aunque el patrn de degeneracin es diferente en hombres y mujeres (176). Se observa una atrofia de las glndulas mucosas relacionadas con los pliegues vocales y las bandas ventriculares (177). Las modificaciones en la lmina propia consisten principalmente en un engrosamiento de la lmina superficial (178), la cual se vuelve ms edematosa, una degeneracin de la lmina intermedia que conlleva una fragmentacin y prdida de fibras elsticas (179), y un engrosamiento de la capa profunda por un aumento de la densidad de fibras de colgeno ((171). Todos estos cambios afectan a la dinmica de los pliegues vocales, a la eficacia del cierre gltico y derivan en cambios en las caractersticas acsticas de la voz y en el patrn fonatorio (180). En los rganos supraglticos, en poblacin mayor, tambin en poblacin se identifica una serie de cambios que afectan a musculatura facial y de la masticacin, la articulacin temporomandibular, la lengua, la faringe, la cavidad oral y el paladar blando. Estas modificaciones afectan directamente a la
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resonancia de la onda generada en los pliegues vocales y quedan reflejadas en la onda irradiada. Debido los cambios descritos es necesario establecer un lmite de edad para el estudio de la voz normal en poblacin adulta. Y los 60 aos parece un margen de edad razonable, ya que a partir de esta edad es cuando la mayor parte de los procesos de maduracin identificados en el aparato fonador tienen un desarrollo mas pronunciado. Este lmite de edad es contemplado en el estudio de Parsa, V. & Jamieson, DG. (114), ya todos los sujetos del grupo de normalidad cumplen esta condicin. Sin embargo el estudio de Godino, Jl. et al. (122) establece un margen de edad para su estudio entre los 9 y los 79 aos. Este aspecto es necesario considerarlo ya que los valores de normalidad ofrecidos estn afectados por la propia maduracin del aparato fonador. Un criterio importante de normalidad incluido en el presente estudio es el de "normalidad acstica". Para incluir a un sujeto en el grupo de normalidad no era suficiente con obtener una normalidad anatmica, conseguida a travs del estudio mediante imagen, sino que adems deba de presentar una voz cuya seal acstica mostrara unos valores ajustados a los valores de normalidad establecidas previamente. Los valores iniciales de normalidad se obtuvieron de los estudios de validacin realizados por Godino, Jl. et al. (122) para la herramienta WPCVox. Como se ha mostrado en los resultados y se discutir ms adelante, estos valores iniciales de normalidad fueron posteriormente modificados basndose en los datos obtenidos del anlisis de la muestra. La inclusin de este criterio de normalidad representa una diferencia fundamental respecto a los principales estudios existentes sobre anlisis acstico de la voz. La base de datos de Kay Elemetrics (114), la ms extendida en el estudio clnico de la voz, no utiliza estos criterios para la determinacin de la condicin de normalidad. As se puede observar como varios sujetos del grupo de normalidad presentan valores de la F0, Jitter Relativo o Shimmer relativo por encima del umbral de normalidad. Hay que considerar que adems este grupo de sujetos son los que utilizaron los autores Parsa, V. & Jamieson, DG. (114) para facilitar los umbrales en poblacin
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normal. As por ejemplo, la media de la F0 de los sujetos normales masculinos de la base de datos de Kay elemetrics es de 141,7 Hz., valor excesivamente elevado. De la base de datos utilizada por Godino, Jl. et al. (122), et al: no existen datos relativos a los valores acsticos de cada paciente, pero en el diseo del estudio tampoco se contempla la normalidad acstica como requisito necesario. Es debido a estos motivos que los valores de normalidad establecidos en el diseo de la investigacin y tomados de estos estudios preliminares, fueron finalmente modificados en funcin de los resultados obtenidos con la base de datos propia. Los valores finales fueron menores, ya que la poblacin obtenida en el screening desarrollado en esta investigacin presentaba y representaba mejor la normalidad acstica. Otro criterio importante incluido en la definicin de la normalidad y que es diferenciador en referencia a las bases de datos mencionadas, ya que estas no lo consideran, es el valor del Tiempo Mximo de Fonacin (TMF). Este requisito se considera que es imprescindible ya que la fonacin es el resultado de la accin conjunta en la que se suman la energa aportada por los pulmones y la eficacia del cierre gltico, y el TMF es un buen indicador de la eficacia gltica (181). Para que una voz sea etiquetada como normal no es suficiente con que acsticamente suene bien, es necesario que se consiga mediante unos patrones biomecnicos normales. Dos criterios ms diferenciadores de la base de datos resultante del presente trabajo en relacin a estudios anteriores, son la necesidad de que el sujeto incluido en el grupo de normalidad presente valor 0 en la escala GRABS, es decir que sea considerado normal por el clnico; y que obtenga el mismo resultado en el VHI, es decir que el propio paciente considere que su voz es normal. Estos aspectos son muy importantes, ya que es frecuente que el clnico considere que existe una normalidad acstica y que sin embargo el paciente valore algn grado de discapacidad. Frecuentemente este tipo de casos se relaciona con sujetos que desarrollan alguna patologa funcional o alteracin psicolgica no identificada an (182).
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Finalmente hay que sealar la seleccionaron cuidadosa de las fuentes para la extraccin de la muestra. A diferencia de otros estudios, se incluye un modelo en el cual se intercala la voz profesional (Actores, profesores...) con la noprofesional. Este modelo posibilita tener voces educadas, normales y gran cantidad de patologa. Sin duda, una de las aportaciones ms relevantes es la diferenciacin en la base de datos de un grupo de sujetos con patologa funcional. Este grupo resulta muy importante ya que los resultados, como se discutir ms adelante permiten identificarlo como un estadio "previo" a la patologa orgnica y que presenta menor grado de discapacidad vocal. V.A.2. Incidencia de la patologa. Los resultados del presente trabajo ofrecen datos que establecen que la patologa vocal, sin diferenciar tipos, es ms frecuente significativamente en mujeres que en hombres. Esta afirmacin se mantiene la en la lnea ofrecida por los principales estudios en prevalencia de la patologa vocal (30). Sin embargo, esta diferencia a favor del sexo femenino no debe tomarse como vlida en cualquier condicin, ya que si estudiamos aisladamente los diferentes tipos de patologa los resultados vahan. Sin duda, como se ha expuesto anteriormente, una de las mayores aportaciones de la presente investigacin fue la identificacin y el estudio separado de la patologa de tipo funcional. Esto ha permitido establecer que este tipo de patologa es igual de frecuente en hombres y mujeres. Por tanto, hay que matizar el concepto de que la patologa de la voz es ms frecuente en mujeres, y decir que esto es cierto cuando nos referimos a lesiones consolidadas de tipo orgnicas. Pero incluso esta ltima afirmacin debe ser matizada de nuevo si analizamos separadamente los diferentes tipos de patologas. En el presente trabajo* al igual que los estudios de Coley, SM. et al. (30) y en los de Cho, Y-S. et
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al. (183), se ha identificado que hay patologas ms frecuentes en mujeres y otras con mayor repercusin en hombres. Se puede afirmar que los ndulos vocales son la principal patologa hallada en mujeres, con una prevalencia que prcticamente es el doble de la encontrada en el sexo masculino. La explicacin a esta mayor prevalencia en el sexo femenino en un principio se podra decir que es debida a que en la sociedad la mujer predomina en profesiones que hacen un uso profesional de la voz (184). Sin embargo, el presente estudio obtuvo los resultados analizando la incidencia de los ndulos en relacin a una muestra en la cual no existan diferencias de sexo basadas en la actividad profesional. Lo cual lleva a pensar, que en general el modelo de fonacin en la mujer est ms asociado con la hiperfuncin vocal con independencia de la actividad profesional que realice. La relacin entre la hiperfuncin vocal y el sexo femenino viene apoyada tambin por el hecho de todos los casos de hematoma encontrados, un total de 8, se corresponden con mujeres. En la serie descrita por Coley, SM., et al. (30), sucede lo mismo y los 2 casos descritos se diagnosticaron en mujeres. Como se describi en el Apartado I.E.3. el hematoma se asocia estrechamente con el traumatismo vocal agudo (45). Otro dato que se podra utilizar para reforzar la relacin entre traumatismo vocal y sexo femenino, es que patologas claramente asociadas a la hiperfuncin vocal como la disfona espasmdica es ms frecuente en mujeres. Los datos facilitados en la introduccin (Ver Apartado I.E.11.) muestran que puede llegar a ser un 80% ms frecuente en mujeres (99). En el presente trabajo los 2 casos identificados se correspondieron con mujeres y si consideramos como referencia tambin el estudio de Coley, SM. et al. (30) se observa que igualmente los 3 existentes se diagnosticaron en mujeres. Los ndulos son tambin una patologa que se relaciona principalmente con poblacin joven. En el presente estudio se identifican los 18-30 aos como la edad de mayor prevalencia de este tipo de lesin, y se observa que cuando ms avanzamos en la edad la frecuencia encontrada es menor. Estos datos coinciden con los reflejados por Coley, SM. et al. (30), que muestran una disminucin
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marcada de este tipo de patologa a partir de los 40 aos. Una posible explicacin a este hecho puede venir dada al analizar los estilos de vida. Actualmente la poblacin joven debido a los estilos de vida, relacionados fundamentalmente con el ocio, estn ms expuestos a niveles altos de ruido durante la comunicacin (185) (186), lo cual favorece la hiperfuncin vocal. Al igual que antes, nos encontramos que el dato de que la poblacin joven est sometida a una mayor hiperfuncin vocal, viene apoyado de nuevo por los valores de prevalencia del hematoma de pliegue vocal. El cual, aunque puede ocurrir en cualquier momento de la vida, es ms frecuente por debajo de los 40 aos. En cuanto a la prevalencia de las lesiones sin considerar la diferenciacin por sexos, los ndulos son tambin la ms frecuente. Este ltimo dato difiere de lo mostrado en los estudios mencionados de Coley, SM. et al. (30) y de Cho, Y-S. et al. (183), en los cuales los ndulos aparecen como la segunda causa ms frecuente de patologa. En un principio se poda haber pensado que esta discrepancia es debida al sesgo de seleccin introducido deliberadamente en el presente trabajo al buscar voces profesionales, ya que dentro de este tipo de voces los ndulos son la patologa principal (184). Sin embargo, esta explicacin queda descartada ya que los resultados muestran que no existen diferencias significativas en la incidencia de los ndulos entre los PV y los N-PV. La respuesta a esta mayor incidencia de los ndulos debe buscarse en el hecho de que el screening se centro en la bsqueda de patologa de voz y los estudios precedentes se basaban en un espectro mayor y buscaban cualquier tipo de patologa de laringe que fuera susceptible de asistencia otorrinolaringolgica. Es por ello que en estos estudios la patologa ms frecuente es la laringitis. Si la relacin del sexo femenino y de la poblacin joven, tal y como se acaba de exponer, se establece con modelos fonatorios asociados a la hiperfuncin vocal. La poblacin masculina y la poblacin adulta de mayor edad, se van a relacionar con la patologa ms grave y con mayor repercusin en la voz. El cncer de laringe es sin duda la patologa ms grave y con mayor afectacin en la voz. Como se estableci en el Apartado LE. 10. su incidencia es
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mayor en hombres, aunque la tendencia es igualarse debido a los cambios en los estilos de vida, fundamentalmente por el aumento del consumo de alcohol y tabaco entre las mujeres. Si bien inicialmente se hablaba de una proporcin 10:1 a favor de los hombres (90), las ltimas publicaciones establecen que el margen entre ambos grupos se est estrechando (187) (188) estableciendo una proporcin 5:1. Los datos obtenidos en la presente investigacin apoyan esta afirmacin, ya que los 2 nicos casos de cncer de laringe se identificaron en hombres. En la serie propuesta por Coley, SM. et al. (30) la proporcin es de 3,2 a favor de los hombres. Otra patologa que los resultados muestran con mayor prevalencia en hombres es el granuloma. En la muestra obtenida aparece como tres veces ms frecuentes en hombres que en mujeres, datos que coinciden con la serie de Coley, SM. et al. (30), donde se establece un 2,75 a favor de hombres. La explicacin de esta mayor incidencia en hombres viene dada al analizar su etiologa (Ver Apartado I.E.8.1). La etiologa ms frecuente del granuloma es el traumatismo vocal (69) y el RGE (71). La hiperfuncin vocal en la mujer se asocia principalmente con un abuso del tono, el cual adquiere valores por encima del umbral de normalidad. Sin embargo en el hombre la hiperfuncin vocal, que ya se ha establecido que es menos frecuente que en la mujer, cuando aparece suele manifestarse ms como una subida del volumen. Esto explicara que en hombres el contacto entre los aritenoides es ms violento favoreciendo la aparicin del granuloma. El RGE, segunda causa ms frecuente del granuloma, aparece de forma destacada entre poblacin fumadora crnica que consume grandes cantidades de cigarrillos/da. Aunque cada da la proporcin de mujeres que fumadoras es mayor, llegando incluso en algunos sectores a superar al hombre, el perfil descrito de fumador compulsivo y crnico actualmente se ajusta ms al hombre, lo cual explicara las cifras ms elevadas en la incidencia del granuloma. La parlisis larngea es otra de las patologas encontrada con una relacin significativa con el sexo masculino. En la muestra la mayor parte de los casos de parlisis larngea unilateral fueron diagnosticados en hombres, lo cual toma un
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valor aadido si consideramos que la muestra femenina duplicaba la masculina. La explicacin a esta mayor prevalencia no parece clara ya que prcticamente la totalidad de los casos se correspondan con parlisis de etiologa idioptica. La serie de Coley, SM. et al. (30), no muestra diferencias significativas entre ambos sexos, e incluso hay una mayor incidencia en mujeres. Pero hay que resaltar que no especifica si las parlisis descritas se corresponden con casos idiopticos o son secundarias a otra causa como patologa de la tiroides (una de las ms frecuentes). Es por ello que los trabajos que citan una mayor incidencia de la parlisis larngea unilateral en la mujer (189) prcticamente la totalidad la asocian con enfermedad de la tiroides, la cual tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino. Los estudios en los cuales se centran en las parlisis de tipo idioptico muestran, en distinta proporcin segn la muestra, una mayor, incidencia en hombres (190). La explicacin para una mayor incidencia en hombres no est clara, ya que la naturaleza de la parlisis larngea de origen idioptica es desconocida y su diagnstico se establece por eliminacin. Por ltimo, los resultados del estudio muestran que el sulcus es una patologa asociada significativamente al hombre. Pero esta patologa presenta una diferencia fundamental en relacin a las anteriores (cncer de laringe y granuloma), ya que si bien puede darse en cualquier edad es ms frecuente identificarlo en poblacin menor de 50 aos. Estos datos hay que analizarlos considerando que la serie de sulcus no es muy grande y que actualmente existen datos contradictorios sobre la prevalencia de esta patologa. Por ejemplo, para Coley, SM. et al. (30). la incidencia del sulcus, segn los datos de su serie, no difiere en hombres y mujeres. Otros autores (54) sealan que el sulcus tiene una base gentica, existiendo una predisposicin a desarrollarlo, pero no matizan la relacin con el sexo. Los resultados del estudio de Tanaka, S. (191) coinciden con los sealados en los de la presente investigacin, y sealan una mayor incidencia en hombres. La explicacin a la mayor prevalencia en hombres podra venir dada por la etiologa del sulcus, asociada al traumatismo vocal y al patrn fonatorio predominante en el sexo masculino. La hiperfuncin en el hombre, como se acaba
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de explicar, est relacionada con el aumento del volumen. Esto supone que en el hombre esta conducta generalmente cursa con un aumento del contacto entre los pliegues vocales, lo que favorecera la adherencia del epitelio del pliegue vocal. As se puede observar (Ver Apartado I.E.5.) que cuando la patologa est consolidada, el hombre suele cambiar su patrn fonatorio realizando una hiperfuncin con aumento del tono. Esto disminuye el contacto del pliegue vocal y posibilita una mayor compensacin defecto existente en el epitelio. El grupo de patologas con una prevalencia similar en ambos sexos est formado por: edema de Reinke, laringitis, plipos y quistes. El hecho de que patologas como el edema de Reinke o la laringitis, que tradicionalmente se daban con una mayor frecuencia en hombres, igualen su incidencia en ambos sexos es una prueba de la incorporacin de la mujer a hbitos tales como el tabaco o el alcohol, que son principal causa de estas patologas junto con el traumatismo vocal. Los resultados de la investigacin muestran que en el caso del edema de Reinke la incidencia es incluso mayor en las mujeres, aunque no obtiene valores estadsticamente significativos, datos que correlacionan con los obtenidos por Coley, SM. et al. (30). Los distintos estudios relativos a la incidencia de esta patologa sealan que se diagnostica principalmente en poblacin con edad superior a los 50 aos (62). Los datos obtenidos en el presente estudio apoyan esta afirmacin, ya que el edema de Reinke represent el 12,28% de la patologa diagnosticada en poblacin mayor de 50 aos. Y viene a constatar que esta patologa es el resultado de un traumatismo crnico sumado a una exposicin larga a agentes txicos. Pero no solo el estudio de la prevalencia del edema de Reinke aporta informacin relativa a los cambios en los estilos de vida de la mujer, otro dato que lo corrobora es la presencia en el sexo femenino de laringitis de tipo crnica. Esta patologa, al igual que el edema, se asocia al traumatismo crnico y al consumo de alcohol y tabaco. En el presente estudio, al igual que en la serie tomada como referencia de Coley, SM. et al. (30), la laringitis present una prevalencia similar
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en hombres y mujeres, y aparece asociada principalmente a poblacin de mayor edad. Los casos de plipos y quistes de cuerda vocal aparecieron con una incidencia similar en ambos sexos. Este dato merece una reflexin, ya que si bien es verdad que existen diferentes etiologas para ambas patologas (25) (40), la causa ms comn es el traumatismo vocal secundario a una hiperfuncin (37) (49). Anteriormente se ha establecido que la hiperfuncin vocal es una lesin que prevalece en el sexo femenino y que suele ocasionar ndulos, lesin que tiene una incidencia significativamente mayor en mujeres. El hecho de que los plipos y los quistes se presenten por igual en hombres y mujeres, hace pensar que la biomecnica desarrollada durante la hiperfuncin vocal asociada a estas lesiones, el gesto fonatorio y el contacto violento de los pliegues vocales, debe de ser diferente de los casos en los que se finaliza desarrollando ndulos. V.A.3. Actividad Profesional. La investigacin del presente trabajo no tena como objetivo principal estudiar la prevalencia de la patologa en la poblacin segn la actividad profesional. Pero debido a que en el diseo del estudio, y con el fin de lograr un nmero de casos suficiente tanto de voces normales como patolgicas, se incluyeron dos grupos de profesionales de la voz (actores y profesores), se hace necesario discutir y matizar los resultados obtenidos. Los resultados del estudio muestran que no existe diferencia significativa en la incidencia de patologa vocal, tanto funcional como orgnica, entre PV y NPV. Estos resultados discrepan de los encontrados en los diferentes estudios, en los cuales se ha analizado el factor de riesgo en el desarrollo de patologa asociado a la actividad profesional. Por ejemplo, en el estudio de Nelson, R., et al. (192) se establece que colectivos como el de los profesores tienen un factor de riesgo mayor (2,5) que la poblacin no-profesional de la voz en el desarrollo de patologa vocal. Valores de factor de riesgo que incluso en trabajos como los de
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Titze, I., et al. (108) se fijan en un 4,2, y se establecen tambin los factores de riesgo y la prevalencia de la patologa vocal en determinados grupos de profesionales de la voz (cantantes, tele-operadores, etc.). El hecho de que en el presente estudio no se haya observado una mayor prevalencia de patologa entre los PV, no debe ser interpretada como datos que contradicen lo establecido hasta el momento. La justificacin de estos resultados viene dada porque la poblacin N-PV que particip en el estudio de voz estaba formada por personas que queran realizarse un anlisis de voz ya que sospechaban la presencia de patologa vocal. As se justifica el alto porcentaje de patologa en los N-PV (71,6%) muy similar a la encontrada en los PV (78,2%). Adems un anlisis detallado de estos datos permite establecer que los mismos no solo no contradicen lo publicado en relacin a la incidencia de la patologa entre los PV y N-PV, sino que adems ratifica lo expuesto en otros trabajos. Ya que en los profesionales de la voz, los cuales fueron reclutados al azar, la patologa vocal es incluso mayor que en el grupo de N-PV, que fueron incluidos en el estudio considerando la sintomatologa vocal. En el mismo sentido hay que considerar los datos reflejados en el presente estudio en los cuales los PV de la voz representan el 44,6% de la poblacin. Estos resultados son debidos nuevamente al sesgo de seleccin introducido para conseguir los modelos vocales perseguidos. Estudios actuales establecen que la poblacin que utiliza la voz profesionalmente representara el 25%, aunque es factible pensar que estos valores van en aumento ya que la comunicacin verbal cada da juega un papel ms crucial en la sociedad, y cada vez son ms los trabajos que dependen de la habilidad comunicativa del trabajador. Los datos obtenidos de la investigacin en lo relativo a la relacin entre el sexo del trabajador y la actividad profesional, estn en consonancia con lo publicado en los diferentes estudios. En el presente trabajo, al igual que en los estudios de Nelson, R., et al. (192), Souza, CL., et al. (187), Preciado, J., et al. (184) se seala una mayor participacin de la mujer en el colectivo de los profesores. Considerando el grupo de actores, los resultados del presente trabajo muestran una participacin significativamente mayor de hombres. Los datos
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relativos a los actores pueden ser un buen reflejo de la distribucin real, ya que se analizaron todos los alumnos que cursaban estudios en la Real Escuela de Arte Dramtico, y por tanto no hay sesgo en la seleccin. Analizando los diferentes tipos de patologas se observa que en los PV hay una frecuencia destacada de la patologa asociada a la hiperfuncin y el traumatismo vocal. En los PV, tanto en actores como en profesores, la incidencia de los ndulos es alta, y al igual que en los N-PV es la primera causa de patologa de la voz. El sulcus se muestra como una patologa con una prevalencia significativamente mayor en PV, y dentro de este grupo es mayor la presencia de la lesin en los actores. Estos datos sirven para corroborar lo expuesto anteriormente en relacin al sulcus, y. que estableca que la lesin se relaciona con el manejo de volmenes altos y que apareca principalmente en poblacin masculina. La interpretacin teatral requiere una gran demanda larngea ya que la fonacin se produce sin ningn sistema de amplificacin, esto obliga al actor a manejar constantemente fonaciones a intensidades elevadas. Otra de las patologas encontrada de forma significativa en los PV, son los quistes. Estas lesiones como ya ha quedado establecido tambin se relacionan de forma directa con la hiperfuncin vocal. Finalmente, la ltima patologa relacionada con el trauma vocal y presente destacablemente en los PV, es el hematoma. Esta patologa se presenta con igual incidencia entre los actores y profesores. El hematoma se relaciona con un esfuerzo vocal intenso, es por ello que se presenta por igual tanto en actores como en profesores. Ambos colectivos en el ejercicio de su profesin tienen que usar el recurso, del grito, y este es la principal causa de hematoma. Es- llamativo el hecho de que patologas como la laringitis o el edema de Reinke, las cuales se asocian directamente con los malos hbitos de higiene vocal, aparezca por igual en PV y NPV. En principio, sera lgico pensar que en los PV la incidencia de las mismas sera menor, ya que se les supone un mayor
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cuidado de la voz. En el caso del edema de Reinke la posible explicacin viene dada porque el porcentaje de fumadores era similar entre PV y NPV. En relacin a la laringitis un anlisis detallado de la distribucin dentro del grupo de PV permite comprobar que existe una mayor incidencia en el grupo d e profesores. Estos datos tienen una mayor relevancia si se considera que el tamao de la muestra de actores duplica al de profesores. Estos resultados parecen lgicos ya que sera lgico esperar un mayor cuidado de la voz entre los actores. Esta mayor incidencia de la laringitis entre los profesores es la causante de no encontrar diferencias significativas al comparar los grupos de PV y N-PV. Sin embargo, estas afirmaciones deben de ser matizadas si se analizan los resultados de la incidencia de los distintos tipos de laringitis en funcin de los diferentes grupos de edad. La laringitis por RGE o crnicas de tipo no-infecciosas son patologas que estn ms relacionadas con la poblacin de edad superior a los 30 aos. La edad media en los casos de laringitis crnica no-infecciosa es de 54,07 aos y 47,7 aos para la patologa secundaria al RGE. La laringitis crnica no-infecciosa en el estudio aparece de forma destacable a partir de los 50 aos de edad, mientras que la secundaria a RGE adquiere este valor a partir de los 30 aos. Estos datos influyen en los resultados obtenidos al analizar la incidencia de la patologa en funcin del tipo de profesional de la voz. El hecho de que la laringitis crnica aparezca ms en profesores que en actores, est sin duda relacionado con la higiene vocal de ambos colectivos. Pero tambin, est influenciado por la muestra, hay que recordar que la poblacin de actores tiene una edad media de 27,5 aos, localizndose en el grupo de edad de menor impacto de laringitis. Mientras que el grupo de profesores tiene una edad media de 49,78, localizndose en el grupo con mayor impacto de la laringitis de tipo crnico. Una explicacin similar se podra dar al hecho de la nula incidencia de patologas tales como la disfona espasmdica, el granuloma o el carcinoma entre los actores. La justificacin sera doble: 1) por un lado como se ha sealado son patologas con una gran repercusin sobre la voz y por tanto son incompatibles
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con las exigencias vocales que demanda la interpretacin; y 2) se dan principalmente en los rango de edad mayores, y como se ha expuesto la poblacin de actores en la muestra se centra en los dos primeros rangos de edad. Similar sera el caso de las parlisis larngeas, donde todos los pacientes diagnosticados se corresponden con N-PV. Este hecho no debe servir para sacar conclusiones sobre la incidencia de las parlisis en los N-PV en relacin a los PV. La explicacin de que en la muestra prcticamente no haya incidencia entre los PV viene dada porque el screening se realiz sobre poblacin activa. Lgicamente aquellos PV que tuvieran una parlisis unilateral no podran estar en activo en el momento del estudio, ya que sera imposible realizar un trabajo profesional de la voz. El nico caso encontrado se corresponde con un paciente que estaba en la etapa inicial de la patologa pero todava no haba acudido a estudio mdico. V. B. RESPECTO A LOS PARMETROS INCLUIDOS EN EL 1ADV. El IADV est formado por un total de cinco parmetros a travs de los cuales se pretende determinar las limitaciones vocales de un paciente con patologa vocal. La eleccin de los parmetros est basada en el peso que los mismos juegan en la produccin de la voz. V.B.1. Frecuencia Fundamental (F0). El tono es uno de los parmetros ms relevantes en la calidad de voz, ya que se puede considerar como una medida indirecta de la vibracin de' los pliegues vocales. La frecuencia fundamental puede ser obtenida a travs de una muestra de voz correspondiente a una vocal mantenida, la lectura de un texto o el habla conversacional. En el presente trabajo se ha utilizado la emisin de la vocal /a/ mantenida, este mtodo es el mejor ya que garantiza una menor variabilidad del parmetro y facilita la mejor configuracin del tracto vocal para obtener una mayor correlacin gltica (129). La asociacin entre la F0 y la patologa vocal es
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tal que siempre que existe una patologa vocal este parmetro se ve afectado de una manera u otra: el valor medio est fuera del umbral de normalidad, existe una disminucin del rango, hay fragmentos con prdidas, etc. Por ltimo, hay que considerar que los valores de la F0 dependen directamente de las propiedades fsicas del pliegue vocal (longitud, masa y tensin) (193) y que ests varan considerando el sexo del paciente y la edad. V.B.1.1. Frecuencia Fundamental (F0) en poblacin normal. Al estudiar la poblacin normal femenina el valor medio obtenido de la F0 es de 203,68 Hz, valor supera ligeramente los valores propuestos en el estudio de Parsa, V. & Jamieson, DG. (114) (199,8 Hz.) y en el de Godino, Jl. et al. (122) (200,35 Hz). La explicacin a este hecho viene dada por la naturaleza de la muestra utilizada en los diferentes estudios. Como ya se ha mencionado con anterioridad, en la muestra de Kay Elemetrics (Parsa et al.) el grupo de mujeres normales incluye sujetos con valores de la F0 que estn fuera del rango de normalidad. Este mismo razonamiento servira para la base de datos utilizada en el estudio de Godino, Jl. t al. (122), ya que ninguno de los estudio mencionados incluy como criterio de normalidad la F0. En la presente investigacin se establecieron previamente unos umbrales de normalidad para la F0, valores que se obtuvieron segn los resultados de investigaciones previas (163) (164) (122) (117) (165) y se justific la configuracin de los mismos (Ver Apartado III.J.2). Este motivo hace que los valores obtenidos de la F0 sean ms elevados que en investigaciones previas, ya que en la seleccin se descarta la posible contaminacin de los resultados por desviacin de la frecuencia. Lo cual queda constatado si analizamos los valores de la F0 junto con su correspondiente desviacin estndar. La desviacin estndar obtenida en la F0 del presente estudio es significativamente menor al de los estudios precedentes, reflejando que existe un mayor agrupamiento de los sujetos clasificados como normales.

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Discusin Base de Datos Investigacin Actual Parsa, V. & Jamieson, DG, (114) Godino, Jl. et al. (122) F0 203,68 199,8 200,35 D.S 26,6 31,4 30,9

Tabla V.B.1.1.1. Tabla en la cual se muestran lo valores de la F0 y su desviacin estndar en el grupo normal femenino para la investigacin actual y para los estudios utilizados como referencia.

En los resultados obtenidos en el anlisis de la F0 en el grupo de mujeres normales se muestra que el 67,31% son N-PV, el 30,77% PV-Actores y el 1,92% PV-Profesores. Estos datos inicialmente parecen estar en contradiccin con el planteamiento inicial en el diseo de la investigacin, dnde se supona que el grupo de actores sera la mejor fuente para conseguir patrones biomecnicos normales. Sin embargo, un anlisis ms detallado de los resultados permite afirmar que los mismos se ajustan a la hiptesis inicial. El mayor porcentaje en NPV viene dado porque la muestra de este grupo era significativamente mayor que la de PV. Adems, tal y como se muestra en los resultados, los PV-Actores representan el mejor grupo dentro de la muestra normal femenina ya que sus valores tienen una menor dispersin. En poblacin masculina normal las conclusiones que obtenemos son similares a las expuestas para el grupo femenino. El valor de la F0 en la presente investigacin es ligeramente inferior al de los trabajos utilizados como referencia. Pero sin duda, lo ms llamativo es que los datos del grupo de normalidad vuelven a estar ms agrupados mostrando valores significativamente menores de la desviacin estndar.
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Discusin Base de Datos Investigacin Actual Parsa, V. & Jamieson, DG. (114) Godino, Jl. et al. (122) F0 119 120,56 119,7 D.S 16,09 24,8 24,6

Tabla V.B.1.1.2. Tabla en la cual se muestran los valores de la F0 y su desviacin estndar en el grupo de normal masculino para la investigacin actual y para los estudios utilizados como referencia. En el grupo masculino normal se observa que el porcentaje de N-PV (56%) y de PV (44%) que lo componen est ms igualado que en el grupo femenino. La explicacin se recoge de lo expuesto al hablar de la incidencia de la patologa, dnde qued establecido que de un modo significativo se diagnostica mas patologa vocal en la mujer. V.B.1.2. Frecuencia Fundamental (F0) en poblacin patolgica. La patologa generalmente queda reflejada en la F0, ya que produce alteracin de la misma (194). Sin embargo, hasta el momento no se ha descrito como es el comportamiento de este parmetro al pasar desde la normalidad por las diferentes condiciones de patologa (funcional y orgnica). Los resultados del presente estudio permiten establecer esta comparativa y posibilitan proponer una nueva teora sobre el comportamiento de la F0 en la consolidacin de la patologa. Los resultados se ilustran en la Figura V.B.1.2.1., e indican que: Tanto en hombres como en mujeres, el paso de la condicin de normalidad a la patologa funcional se acompaa por general con una cada del valor de la F0. Para valorar adecuadamente estos datos, hay que considerar, que con independencia del tipo de disfona funcional (hipofuncin o
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hiperfuncin), en la mayora de los casos se acompaa de un defecto de cierre, y el mismo ocasiona una cada de la F0. Igualmente podramos establecer, que en las patologas secundarias a traumatismo vocal, y la gran mayora de las incluidas en el estudio son de este tipo, el primer paso es el desarrollo de una conducta disfuncional desde el punto de vista biomecnico. Dicha alteracin funcional ocasionara un descenso de la F0, al mismo tiempo que favorece el desarrollo de la lesin orgnica. En la patologa funcional al no existir alteracin de la anatoma del pliegue vocal, el sujeto puede compensar parcialmente el defecto de cierre gltico aproximndolo hacia unos valores que le permitan una fonacin til, aunque alterada. El desarrollo de la patologa orgnica conlleva un aumento en la masa de los pliegues vocales. Esto ocasiona dificulta el. cierre gltico, el cual adquiere valores crticos para la produccin de una voz funcional. As la nica estratgica que le queda al paciente para compensar el cierre gltico es conseguir disminuir la masa de los pliegues vocales, y esto se logra aumentando la longitud de la cuerda vocal. Es decir, utilizando una F0 mayor a la de partida. En ambos casos, hombres y mujeres, el paso a patologa orgnica supone un aumento de la F0 en relacin al valor de la patologa funcional. Pero existe un dato importante que diferencia a ambos sexos. En hombres el valor del tono conseguir superar el valor medio del grupo de normalidad y en mujeres no lo superar. Estos resultados no son extraos si analizamos la morfologa de los pliegues vocales y las diferencias existentes en funcin del sexo. Los pliegues en el caso de los hombres tienen una mayor masa y una menor tensin, lo cual hace que exista un mayor margen para el aumento de tensin que va asociado al incremento de la F0 y para la disminucin de masa en cuerda vocal. En las mujeres este margen es menor ya que la cuerda por su naturaleza tiene una tensin ms elevada
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(195). En este caso si se aumenta mucho la tensin el efecto que se consigue es peor ocasionando una voz ms distorsionada.

Figura V.B. 1.2.1. Grfico en el cual a partir del valor de la media se muestra el comportamiento de la F0 al pasar de la condicin de normalidad a patologa funcional y posteriormente consolidarse como patologa orgnica en el grupo femenino (superior) y masculino (inferior).

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Al estudiar el grupo de patologa se observ que el porcentaje de sujetos con afectacin de la F0 era diferente en hombres y mujeres. En hombres el 8,6% de los sujetos patolgicos conseguiran algn grado de discapacidad vocal derivado de la puntuacin en la frecuencia fundamental, frente al 14% encontrado en las mujeres. La explicacin a estos datos est relacionada con lo expuesto anteriormente. Es patente que en la mujer la patologa vocal afecta ms al tono y esto es debido a que por las caractersticas propias de la cuerda vocal tiene una menor limitacin para la compensacin del descenso de la frecuencia. En realidad al analizar la poblacin patolgica, tanto en hombres como en mujeres, estos datos deberan ser interpretados diciendo que el 8,6% de los hombres y el 14% de las mujeres no han conseguidos realizar los mecanismos fonatorios necesarios para compensar la cada del tono asociada a la lesin. Esta diferencia en el mecanismo compensatorio de hombres y mujeres justifica los diferentes umbrales establecidos en ambos sexos para la valoracin de la discapacidad asociada a la F0. En hombres gradacin de la discapacidad vocal en funcin de la F0 hay que buscarlo principalmente por el margen superior de su umbral de normalidad. De tal forma que a media que la F0 en el hombre se aleja de este margen, adquirir valores que le aproximan o le incluyen en el umbral de correspondiente a las voces femeninas. En este caso la tensin del pliegue vocal adquirir valores elevados dificultando la onda mucosa y creando un modelo fonatorio de una masa ("efecto choque") (196). Este modelo biomecnico favorecer el agravamiento de la patologa inicial o la creacin de un nuevo cuadro patolgico. Por el margen inferior del umbral de normalidad para el sexo masculino, la frecuencia tiene un menor margen de variacin (Ver Figura V.B.1.2.2.). Es por ello que no se establece gradacin y que los valores por debajo de este lmite inferior de normalidad son penalizados con el mximo de discapacidad. La explicacin viene dada porque cuando la F0 toma valores por debajo de 83 Hz, la voz adquiere caractersticas prximas a las emisiones registradas en los pacientes laringectomizados (92).
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IADV = 4

IADV de 1 a 4

83 Hz.

155 Hz.

165 Hz.

274 Hz.
IADV = 4

UMBRAL F0

UMBRAL F0

IADV de 1 a 4

Figura V.B.1.2.2. Esquema que representa el comportamiento de la F0, los umbrales de normalidad y la norma de puntuacin segn el IADV. La lnea discontinua (inferior) representa el aumento de la discapacidad en el hombre y la lnea continua (superior) en la mujer. Los extremos son zonas de mxima discapacidad para hombres (gris oscuro) y mujeres (gris claro). Como se aprecia en la Figura V.B.1.2.2. en las mujeres ocurre lo contrario que en el caso de los hombre, y valores de la F0 inmediatamente superiores al margen superior del umbral de normalidad se corresponden con el mximo de discapacidad vocal. La razn viene dada por lo expuesto anteriormente, valores tan altos de la frecuencia implican una elevada tensin en la cuerda vocal la cual dificulta la onda mucosa, disminuye la calidad de la onda sonora y favorece el desarrollo de la patologa. . V.B.2. Tiempo Mximo de Fonacin (TMF). El segundo parmetro incluido en el IADV es el Tiempo Mximo de Fonacin (TMF). Definido como el tiempo mximo (medido en segundos), que un paciente puede mantener la vocal le despus de una inspiracin mxima. Este parmetro es tambin identificado como clave para la produccin de la voz. Ya

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que es una forma de medir la cantidad, de energa disponible para hacer vibrar los pliegues vocales. V.B.2.1. TMF en poblacin normal. Los resultados relativos al TMF muestran que existe una diferencia significativa entre los valores medios del hombre (20,5 seg.) y de la mujer (18,06 seg.). Una de las principales causas de esta diferencia en la duracin de una fonacin sostenida, se encuentra en la Capacidad Vital (CV). La CV hace referencia a la cantidad de aire que puede espirarse despus de una espiracin mxima. Los valores medios de la CV para hombres son de 4.800 mi y 3.200 mi para las mujeres (197). En tanto que el aire almacenado en los pulmones ser la energa disponible para la vibracin de los pliegues vocales, podemos establecer que es de esperar valores ms elevados del TMF en hombres que en mujeres. Pero hay que matizar, que el TMF tambin es un correlato de la eficacia gltica. Es decir, si se dispone de una gran cantidad de aire pero la eficacia gltica es baja, el resultado ser un TMF bajo. En relacin a la eficacia gltica no podemos establecer diferencia entre hombres y mujeres basndonos en los datos obtenidos del TMF, ya que los mismos estn en consonancia con la diferencia en la media de la CV para ambos sexos. Aunque distintos estudios como los de FernndezBaillo R. et al. (198), Sdersten, M., & Lindestad, P. (199), Linville, SE. (200), describen que en el mujer es caracterstico encontrar una "gap" (defecto de cierre) posterior en el cierre gltico que se asociara con una mayor prdida de aire en fonacin. En principio, cabra esperar que los PV de la voz, fundamentalmente los actores, al tener un entrenamiento vocal obtuvieran medias superiores en el TMF que los N-PV. Sin embargo, los resultados conseguidos en el presente estudio muestran que aunque existen diferencias estas no son significativas. Una explicacin a este hecho la podemos encontrar en el estudio realizado por Walzak, P., et al. (201) sobre el efecto del entrenamiento en los actores. Los autores encontraron que contrariamente a los que se pensaba, determinados
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parmetros acsticos, como es el caso del TMF, no mejoran con el entrenamiento vocal. La explicacin vendra dada porque el entrenamiento vocal, es en cierta medida una "hiperfuncin", que ocasiona agotamiento que afecta a la eficacia gltica. Sin embargo, hay otros autores (202) que establecen que el tiempo mximo mejora con el entrenamiento. La controversia entre estos dos tipos de trabajos queda resuelta si analizamos el marco en el cual se desarrollan las investigaciones. Para Bless & Hirano si a un sujeto se le dan tres oportunidades consecutivas para evaluar el TMF los resultados indican que mejorar con cada intento. Sin embargo el estudio de Walzak, P., et al. (201) analiza el efecto a largo plazo del entrenamiento vocal, para ello analiza alumnos de interpretacin al inicio del curso y al final del curso. Los resultados del presente trabajo estaran en la lnea del trabajo de Walzak, P., et al. (201) ya que se analiz en TMF en alumnos de arte dramtico de diferentes cursos. V.B.2.2. TMF en poblacin patolgica. Los resultados obtenidos en el TMF apoyan las hiptesis establecidas hasta el momento en la presente discusin, justificando que la consolidacin de la patologa orgnica se asocia con un mayor defecto de cierre gltico. El hecho de que tanto en hombres como en mujeres los valores del TMF sean mayores en patologa funcional que orgnica, es debido a dos factores: el cierre gltico y la capacidad compensatoria de la patologa. En la patologa funcional el defecto de cierre gltico suele ser menor porque los pliegues vocales tienen mayor capacidad para desarrollar mecanismos, generalmente de hiperfuncin, que fuerzan el defecto de cierre consiguiendo mejorar el mismo en relacin a la situacin de partida. Cuando la patologa orgnica est consolidada, es decir existe una masa en uno o ambos pliegues vocales, la capacidad de elongacin y compensacin del cierre gltico disminuye, ocasionando una mayor prdida de flujo durante la fonacin y ofreciendo valores ms bajos del TMF.
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Si bien en poblacin normal ha quedado demostrado que no existen diferencias significativas entre PV y N-PV, es lgico pensar que ante la existencia de una patologa, bien sea orgnica o funcional, el profesional de la voz conseguir unos mecanismos compensatorios mejores que los de los N-PV. Sorprende que los resultados muestran que este afirmacin se cumple en el caso de los hombres, donde la media del TMF es claramente superior en PV (18,37 seg.) que en los N-PV (14,22 seg.), pero no se da en mujeres. La explicacin est relacionada con lo expuesto en relacin a la estructura del pliegue vocal y las diferencias existentes segn el sexo. En los hombres existe un mayor margen de recorrido para tensar la cuerda vocal, disminuir la masa y forzar el cierre gltico. La masa en la cuerda vocal es menos compensable en la mujer, ya que queda ms al descubierto y el margen para la elongacin del pliegue vocal sin distorsionar la voz es tambin menor. A pesar de tener valores del TMF diferente en hombres y mujeres, en el presente trabajo se considera que un valor igual o inferior a 7 seg. es el mximo de discapacidad para ambos sexos (9). La razn es que este valor del TMF de fonacin se corresponde con el umbral infantil tanto en hombres como en mujeres. Por tanto si un adulto presenta un valor igual o inferior a 7 seg., se considera una alteracin severa con independencia del sexo.

Figura V.B.1.2.1. Figura que representa los umbrales de normalidad para el TMF y los valores para el IADV. Cuando el IADV presenta un valor igual o menor a 7 seg. el grado de discapacidad es mximo.

18 seg.

7 seg.

IADV de 1 a 3
15 seg.

IADV de 1 a 3

IADV = 4
7 seg.

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V.B.3. Jitter Relativo. Los valores del Jitter Relativo difieren en funcin del sexo y de la presencia o no de patologa. Tambin puede verse influenciados por el tipo de fonacin que se realiza. V.B.3.7. Jitter Relativo en poblacin normal. Sobre las diferencias en los valores del Jitter segn el sexo, todos los estudios indican que los valores son siempre ms elevados en mujeres que en hombres (122) (114) (203) (204). Los resultados de la presente investigacin se mantienen en esta lnea. Sin embargo, aportan resultados novedosos estableciendo unos valores del umbral de normalidad inferiores a los considerados en los estudios de Godino, Jl. et al. (122) y Parsa, V. & Jmieson, DG. (114). Los valores obtenidos por estos dos estudios fueron tomados como referencia en el diseo de la investigacin para la elaboracin del umbral de normalidad inicial o "de partida". Los resultados han mostrado que estos valores eran excesivamente altos quedando dentro de los umbrales de discapacidad establecidos en los resultados del IADV. As, el umbral de normalidad inicial de 2,05 en hombres, que segn los resultados del estudio de Godino, Jl. et al. (122) ubica por debajo del mismo al 90% de los sujetos normales incluidos en su estudio, ha sido modificado a un valor de 1,06. Ya que el 100% de los hombres del grupo de normalidad se encuentran por debajo de este valor. Los resultados han mostrado que el valor de 2,05 incluira a sujetos con alteracin leve del Jitter, a los que les correspondera una puntuacin de 1 en la escala de discapacidad vocal segn dicho parmetro. Similares son los resultados obtenidos en poblacin femenina. As del valor inicial de 2,36, establecido en el estudio de Godino, Jl. et al. (122), se ha modificado el umbral establecindolo en 1,45. La explicacin es la misma que la dada para el grupo masculino. En el presente estudio el 100% de las mujeres del grupo de normalidad se encontraba por debajo de este valor (1,45).
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Los resultados conseguidos en poblacin normal para el Jitter, no solo son inferiores a los valores definidos por Godino, Jl. et al. (122) sino tambin a los del estudio de Parsa, V. & Jamieson, DG. (114), estudio que se corresponde con la base de datos de Kay Elemetrics y que como ya se ha expuesto en varias ocasiones a lo largo de este trabajo es la referencia ms utilizada en los estudios clnicos de voz que utilizan como instrumento de medida el MDVP (Ver Tabla V.B.3.1.1). La explicacin a esta discrepancia en los umbrales de normalidad de la presente investigacin en relacin a los estudios indicados como referentes, radica en la muestra utilizada. Como ya se ha explicado y ha quedado justificado al inicio de esta discusin, la muestra utilizada en el presente estudio se caracteriza por cumplir unos estndares de normalidad muy bien definidos y bastante estrictos. Esto ha garantizado que se pueda afirmar con bastante certeza que todos los sujetos incluidos en el grupo de normalidad ciertamente cumplen dicha condicin. En los estudios precedentes, los criterios que sirvieron para establecer los estndares de normalidad son ms difusos, menos estrictos y ello hace que sujetos de la zona limtrofe entre normalidad y patologa puedan quedar incluidos, y ocasionar un incremento en los valores del Jitter.

PARMETRO

SEXO

Parsa, V. & Jamieson, DG. (114) 1,71 2,03

Godino, Jl. et al. (122) 2,05 2,36

Resultados Investigacin 1,06 1,45

JITTER REL. JITTER REL.

Tabla V.B.3.1.1. Se muestran los valores del umbral de normalidad para el Jitter Relativo para ambos sexos. Se incluyen los valores establecidos en el diseo de la metodologa y los definitivos que se obtienen como resultados de la investigacin.
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Inicialmente se estableci la hiptesis de que en los PV el rendimiento vocal sera mejor que en los N-PV, y por tanto debera tener unos valores del Jitter ms bajos, es decir con menor distorsin. Los resultados obtenidos apoyan esta hiptesis y establecen que con independencia del sexo los valores del Jitter son siempre menores en los PV. Una explicacin realista para esta hiptesis radica en que el Jitter es un parmetro relacionado con el control biomecnico de la musculatura implicada en la fonacin y con el control muscular del cierre gltico. As, es de esperar que en PV el control de la tensin de los pliegues vocales durante la fonacin sea mayor y por tanto los valores del Jitter sean menores. En el estudio de Walzak, P., et al. (201) sobre un grupo de actores en formacin, encuentran que a media que avanzan en la tcnica vocal los valores del Jitter son menores. Otra explicacin posible para el mejor rendimiento del Jitter en los PV es aquella que relaciona los valores del Jitter y el modo de fonacin. Brockmann, M., et al. (205) realizan un estudio comparando los valores del Jitter en poblacin normal y considerando el tipo de fonacin que se ha realizado, e indican una relacin inversa entre el Jitter y el volumen. De tal forma que a medida que los sujetos utilizan volmenes ms altos los valores del Jitter son ms bajos. Estos resultados parecen lgicos, pues los volmenes medios y bajos estn relacionados con un cierre gltico en el cual la musculatura tiene un grado de tensin medio, siendo ms probable que presente fluctuaciones que se traducen en desviaciones de la frecuencia. Por su parte los volmenes ms altos implican una contraccin muscular mayor, la cual es ms fcil de mantener sin signos de inestabilidad. Se puede suponer que los PV debido a su ejercicio profesional manejan volmenes mayores y que los mismos quedaran reflejados en su modo habitual de fonacin. Aunque para poder admitir este tipo de afirmaciones sera necesario analizar los valores medios del volumen en el grupo de PV y N-PV, algo que no estaba incluido en los objetivos y en el diseo del presente estudio. Sin embargo, se puede inferir informacin al respecto a partir de los valores obtenidos en el Shimmer, parmetro que ha sido ampliamente analizado en la presente
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investigacin. Dichos valores confirman que los PV utilizan volmenes mayores que los N-PV. Existiendo diferencias que son significativas entre ambos grupos. Como se ver en los apartados siguientes la relacin establecida entre volumen, jitter y shimmer es tal que el aumento del volumen mejora la distorsin de la frecuencia pero aumenta la del volumen (Ver Aparatado IV.B.4). V.B.3.2. Jitter Relativo en poblacin patolgica. Diferentes autores, como Baken, RJ., and Orlikoff, RF. (11), Godino, Jl. et al. (122), Parsa, V. & Jamieson, DG. (114), Gonzlez, T., et al. (203), coindicen en establecer que en el grupo de sujetos patolgicos los valores del Jitter son ms elevados. En el presente estudio est condicin se cumple tanto para hombres como mujeres, y adems se sigue manteniendo el rasgo de diferenciacin entre ambos gneros (Ver Tabla V.B.3.2.1). Se aprecia como la diferencia se hace ms significativa si se analiza el grupo de patologa. Este dato viene a reforzar la hiptesis reflejada en los apartados anteriores, que determina que la tensin en cuerda es mayor en la mujer y que esto ocasiona una limitacin para la compensacin de la patologa vocal, alcanzando antes los niveles crticos para la voz. Pero hay ms datos que avalan esta hiptesis, ya que la mayora de los resultados obtenidos del anlisis del Jitter sealan en esta direccin. Analizando el porcentaje de la poblacin patolgica con valores del Jitter por encima del umbral de normalidad se observa que es significativamente mayor en mujeres (36,23%) que en hombre (29,1%).

PARMETRO JITTER REL. JITTER REL.

SEXO

Valor Medio Grupo Normal 0,51 0,58

Valor Medio Grupo Patolgico 1,52 1,73

Tabla V.B.3.2.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el Jitter Relativo en poblacin normal y patolgica.
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Un hecho diferenciador del presente estudio en relacin a los publicados hasta el momento, incluyendo el de Parsa, V. & Jamieson, DG. (114) y Godino, Jl. et al. (122), es el hecho de conseguir un grupo de sujetos con patologa funcional perfectamente definido. Los resultados de los valores medios Jitter comparando el grupo de patologa funcional con el de patologa orgnica, tanto en hombres como en mujeres, permite constatar el paso intermedio que supone la lesin funcional en relacin a la condicin de normalidad y la lesin orgnica. Se aprecia como en la lesin funcional los valores del Jitter pueden incluso estar dentro del umbral de normalidad, o ligeramente alejados (Ver Tabla V.B.3.2.2), debido a que la alteracin en los pliegues vocales permite desarrollar mecanismo compensatorios. Observando los resultados en ambos grupos, se aprecia que los valores medios en el grupo de hombres con patologa orgnica superan por primera vez a los valores medios del Jitter en la mujer. La explicacin a este hecho viene dado a que, como se ha expuesto en apartados precedentes, las patologas orgnicas consideradas como ms graves y de mayor repercusin vocal se dieron en la muestra masculina.

PARMETRO JITTER REL. JITTER REL.

SEXO

Valor Medio Patologa Funcional 0,65 1,15

Valor Medio Patologa Orgnica 2,39 2,02

Tabla V.V.3.2.2. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el Jitter Relativo en poblacin normal y patolgica. Si en poblacin normal ha quedado establecido que el control sobre la tensin de la cuerda vocal era mejor en los PV que en los N-PV, con independencia del gnero, es de esperar que los mismos resultados se den cuando existe patologa. En efecto, los resultados permiten constatar este hecho mostrando una diferencia significativa entre un grupo y otro. Es decir, la
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educacin vocal ayuda a mejorar la voz y compensar la alteracin secundaria tanto a lesin orgnica como funcional.

PARMETRO JITTER REL. JITTER REL.

SEXO

Valor Medio PV 1,55 1,43

Valor Medio N-PV 2,12 2

Tabla V.B.3.2.3. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el Jitter Relativo en PV y N-PV con patologa.

V.B.4. Shimmer Relativo. El Shimmer es uno de los parmetros que ltimamente se ha revelado como crucial en el estudio de la voz, tanto de la condicin de normalidad como de patologa. El valor de este parmetro est influenciado por distintos factores (sexo, tipo de fonacin, etc.) y uno de los ms relevantes es la produccin voclica seleccionada para su estimacin. En el presente trabajo se realiz la grabacin de la vocal /a/ y sobre la misma se realiz la estimacin de todos los parmetros acsticos. Como ha quedado expuesto, se seleccion la vocal /a/ ya que es la que menor impacto del tracto vocal presenta y la que mejor refleja la dinmica gltica. Brockmann, M., et al. (205) realizan un estudio en el que analizan el efecto que podra tener el uso de distintas vocales para la estimacin del Shimmer y concluye que la vocal /a/ es la ofrece valores ms estables y ms bajos, tanto en hombres como en mujeres. V.B.4.1. Shimmer Relativo en poblacin normal. Debido a que el Shimmer es un parmetro relacionado con el volumen en fonacin, el cual depende de entre otros factores de la capacidad pulmonar, es de

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esperar que existan diferencias en sus valores ms significativas de las encontradas en el Jitter. Los diferentes estudios relativos al Shimmer en poblacin normal (205) ofrecen valores que sealan esta diferencia. En el presente estudio los resultados obtenidos muestran una diferencia entre ambos sexos que es ms significativa que la sealada en los estudio de Godino, Jl. et al. (122) y Parsa, V. & Jamieson, DG. (114):

PARMETRO SHIM. REL. SHIM. REL.

SEXO

Presente Investigacin 3,8 2,7

Godino et al. (122) 3,86 3,27

Parsa et al. (114) 3,53 3,06

Tabla V.B.4.1.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el Shimmer Relativo en la investigacin principal en relacin a otros estudios. Analizando los valores del Shimmer en poblacin normal considerando el sexo y la actividad profesional, se obtienen datos que sealan que el uso mantenido de volmenes altos aumenta la distorsin la intensidad. Tanto en hombres como en mujeres, lo sujetos del grupo del grupo de PV presentan valores medios ms altos que los N-PV y que su grupo de normalidad. Los PV incluidos en el presente, estudio se correspondan con profesores y actores, ambos colectivos utilizan frecuentemente la voz a volmenes elevados, y esto produce un efecto negativo en la perturbacin de la intensidad. En un principio puede parecer que estos datos y esta afirmacin contradice estudios como el de Brockmann, M., et al. (205), en el cual estableca que el aumento de volumen produce una mejora en los parmetros acsticos. Dicho estudio se refiere al aumento de volumen puntual, pero no estudia el efecto que tiene la fonacin a gran intensidad mantenida en el tiempo. Los datos de dicho estudio muestra como
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Discusin

los valores del Shimmer mejoran cuando a los sujetos, no profesionales de la voz, se les incita a repetir la fonacin de una vocal mantenida. Sin duda, los valores obtenidos del Shimmer en el presente estudio seran mejores en todos los grupos (normal, patolgico, PV, N-PV, etc.) si se les repitiera un registro de voz a un volumen ms elevado, en lugar de una fonacin habitual, que es como se realiz. Estos resultados son especialmente interesantes, ya que hasta el momento no se haba sealo de una manera tan emprica el efecto acstico del ejercicio vocal con grandes presiones subglticas.

PARMETRO SHIM. REL. SHIM. REL.

SEXO

PV 4,7 3,4

N-PV 3,1 2,4

Tabla V.B.4.1.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el Shimmer Relativo en funcin de la actividad profesional y el sexo. Son varias las razones que justifican unos valores ms altos del Shimmer en los hombres. Estos manejan volmenes de voz mayores, y estableciendo una relacin entre estos hechos hay que definir que el volumen de voz depende de la accin conjunta de tres factores: presin subgltica, cierre gltico y configuracin del tracto vocal. La capacidad pulmonar est directamente relacionada con la intensidad de la seal generada en la vibracin de los pliegues vocales. Ladefoged, P., & McKinney, NP. (1963) (206) realizan una serie de experimentos en los cuales demuestran que el aumento de la presin subgltica se relaciona con el aumento del volumen. En hombres la capacidad vital es mayor, lo cual posibilita movilizar una mayor cantidad de energa durante la vibracin, contribuyendo a la creacin de presiones subglticas mayores. Wilso, JV. & Leeper, HA. (207) realizan un
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estudio sobre una muestra formada por 8 mujeres y 7 hombres, y encuentran que los valores de presin subgltica durante la fonacin normal son mayores en hombres. Pero la presin subgltica no depende nicamente del volumen de aire movilizado sino que la resistencia de los pliegues vocales juega un papel fundamental. Isshiki, N. (1964) (208) ya identifica la resistencia gltica como el mecanismo de control de la intensidad vocal. Es decir, si se dispone una gran cantidad de aire para movilizar, pero el cierre gltico no es completo, la resistencia ser menor y la intensidad tambin. En hombres, generalmente, el cierre gltico es ms completo que el observado en mujeres, las cuales suelen presentar un "gap" posterior que disminuye la resistencia. Linville, SE. (209) en su estudio sobre el cierre gltico establece que el "gap" en poblacin femenina adulta representa entre el 70% a 80% de los casos, frente al 30% encontrado en hombres. Pero adems en los hombres se produce un fenmeno relacionado con el modo de cierre de los pliegues vocales, el cual favorece volmenes de voz mayores. Titze, IR. & Sundberg, J. (210) determinan que la intensidad del sonido es mayor cuando la velocidad de cierre de los pliegues vocales aumenta, y ofrecen datos que indican que la pendiente de cierre en los hombres puede alcanzar valores significativamente ms elevados que en la mujer. V.B.4.2. Shimmer Relativo en poblacin patolgica. El Shimmer es uno de los parmetros ms decisivos en el estudio de la patologa vocal (211) (212). Esta afirmacin viene constatada por los resultados del presente estudio que muestran que el 64% de las mujeres y 76,1% de los hombres con patologa presentan valores de este parmetro por encima del umbral de normalidad. A pesar de la clara relacin existente entre los valores del Shimmer y la patologa vocal, este parmetro ha sido mucho menos estudiado que el Jitter.
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Existen estudio como el de Davis, SB. (1981) (213) que analiza una poblacin con diferentes tipos de patologas de laringe y establece que los valores del Shimmer en los sujetos patolgicos superan lo observados en poblacin normal. Sin embargo, no existen estudios que comparen los valores del Shimmer en poblacin con patologa funcional y orgnica. El presente estudio aporta estos datos, estableciendo que la patologa funcional se corresponde una menor perturbacin de la amplitud. Estos resultados confirman que la patologa funcional es un estadio intermedio entre la condicin de normalidad y la consolidacin de la lesin orgnica.

PARMETRO SHIM. REL. SHIM. REL.

SEXO

Pat. Funcional 6,47 6,23

Pat. Orgnica 10,44 7,39

Tabla V.B.4.2.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el Shimmer Relativo para la patologa funcional y orgnica.

Los resultados obtenidos en poblacin patolgica diferenciando PV y N-PV, establecen que no existen diferencias significativas. Esta afirmacin debe ser considerada teniendo presente lo expuesto al hablar de poblacin normal, donde los valores el PV con independencia del gnero eran mayores que en N-PV. El hecho de que ambos grupos se igualen ante la patologa vocal demuestra que los PV tienen un mayor control de la fonacin, y en la lnea de lo mantenido hasta el momento, compensan mejor el defecto gltico.

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V.B.5. Harmonic Noise Ratio (HNR). El trabajo de Isshiki, N., Yanagihara, N. & Marimoto, M. (1966) (214) fue uno de los primeros en establecer que el componente de ruido en la seal de voz difiere entre poblacin normal y patolgica. A este trabajo le siguieron otros entre los que hay que destacar el de Yanagihara, N. (1967) (215) o Kim, KM., et al. (1982) (216), en los cuales se matiza que la proporcin de ruido en la seal de voz poda ser medida cuantificando el componente aperidico. Los resultados obtenidos en el presente estudio se mantienen en la lnea que demuestra que el HNR es un parmetro decisivo tanto para valorar la normalidad vocal, como para el estudio de la patologa y la discapacidad vocal asociada a la misma.

V.B.5.1. HNR en poblacin normal. El anlisis de los resultados del HNR obtenidos del presente estudio establece que la poblacin femenina se corresponde con valores superiores a los encontrados en el hombre. En este sentido son tambin los resultados de los trabajos de Godino, Jl. et al. (122) y Parsa, V. & Jamieson, DG. (114). En principio estos resultados parecen contradecir lo expuesto en los apartados anteriores, donde se estableci que la mujer generalmente tiene un cierre gltico ms deficiente que el hombre, ya que es normal encontrar la presencia de "gap". Por tanto, es de esperar que un peor cierre gltico se acompae de mayor turbulencia en la voz. Sin embargo, la explicacin a este hecho, hay que buscarla en la naturaleza de lo que mide el HNR. Este parmetro realiza una medida de la proporcin existente entre la energa en voz, tomada a partir de la energa de los harmnicos, y la energa del ruido, tomada a partir del componente aperidico. En las mujeres al tener un tono ms alto, con independencia de que presenten una mejor cantidad de harmnicos, estos tienen ms energa que la del hombre. El cual por su parte presenta ms harmnicos pero de menor energa (14). Esta es

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la explicacin para que a pesar de un cierre gltico menos absoluto en la mujer sus valores del HNR medios sean mayores. Una vez ms, al igual que ocurri con el resto de los parmetros utilizados, los valores obtenidos en el presente estudio son menores, tanto en hombres como en mujeres, que los encontrados en el trabajo de Godino, Jl., et al. (122). La explicacin es la misma que la expuesta hasta el momento y radica en la muestra utilizada y los criterios de inclusin definidos.

PARMETRO

SEXO

Presente Investigacin

Godino, Jl. et al. (122)

HNR HNR

25,6 28,3

24,40 26,29

Tabla V.B.5.1.1. Tabla en la que se muestran los valores medios del HNR en la presente investigacin y en un estudio previo.

Los valores del HNR en N-PV de la voz en relacin a PV son ms elevados tanto en hombres como en mujeres. Estos datos correlacionan con los obtenidos en el Shimmer, donde se indicaba que el colectivo de PV utilizaba volmenes ms elevados en la voz y presentaba una mayor distorsin de la amplitud. Tambin mantienen la lnea de lo expuesto al hablar del TMF, donde los PV contrariamente a lo esperado no presentaban un mejor rendimiento que los N-PV. Y finalmente, tambin se asemejan a los resultados del trabajo de Walzak, P., et al. (201) sobre el efecto del entrenamiento en actores, que muestran que en los actores se observa una cada del valor del HNR con el entrenamiento.

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PARMETRO HNR HNR

SEXO

PV 25,1 27,9

N-PV 26 28,45

Tabla V.B.5.1.2. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el Shimmer Relativo en funcin de la actividad profesional y el sexo. V.B.5.2. HNR en poblacin patolgica. Los resultados obtenidos en el estudio permiten considerar al HNR como un parmetro decisivo en el estudio de la normalidad y la patologa vocal. Y justifican su inclusin como uno de los cinco parmetros seleccionados para la elaboracin del IADV y por tanto para la determinacin de la discapacidad vocal. As por ejemplo en mujeres con patologa orgnica, el 81,6% presentaban valores fuera del umbral de normalidad determinado para el HNR.

PARMETRO HNR HNR

SEXO

Pat. Funcional 24,4 24,7

Pat. Orgnica 20,5 22,4

Tabla V.B.5.2.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el HNR para la patologa funcional y orgnica. En la literatura cientfica no existen trabajos que contrasten los resultados obtenidos en el HNR comparando grupos de sujetos con patologa orgnica y funcional. El presente estudio aporta resultados que permiten concluir que la patologa orgnica es un estadio de mayor discapacidad en relacin a la patologa funcional, tanto en hombres como en mujeres. De esta forma los valores
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encontrados en el HNR son siempre ms elevados en patologa funcional que en la de tipo orgnico. Estos datos vienen a reafirmar que en la patologa funcional el compromiso del cierre gltico es menor y que la capacidad de compensar el defecto existente es mayor. Los datos sobre derivados de la comparativa entre PV y N-PV ofrecen conclusiones distintas a las observadas en poblacin normal. Frente a la patologa vocal el PV de la voz tiene mayores recursos. El mayor control de la tcnica-vocal, que no supuso una ventaja en la condicin de normalidad, frente a la situacin de patologa se convierte en una herramienta que mejora el cierre gltico y ofrece valores significativamente mejores que los observados en el grupo de N-PV. Probablemente, la diferencia fundamental no se ubique nicamente en la compensacin del cierre gltica, donde es posible que no exista una diferencia tan notoria con los N-PV, como en la capacidad de utilizar correctamente los rganos de la resonancia.

PARMETRO HNR HNR

SEXO

PV 23,5 23,6

N-PV 21,4 22,8

Tabla V.B.5.2.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos para el HNR en la muestra de voces patolgicas en funcin de la actividad profesional. La comparativa de los valores del HNR en poblacin normal y patolgica segn el sexo, constatan la hiptesis establecida a lo largo del presente trabajo y que indicaba que la capacidad de compensacin de la patologa vocal es mayor en hombres que en mujeres. En poblacin normal los resultados del HNR eran mayores en mujeres que en hombres, como se ha explicado esto era consecuencia del tono y su repercusin en el componente armnico. En los PV
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con patologa los datos son iguales para hombres y mujeres. Esto refiere un descenso en la proporcin de energa/ruido en voz para las mujeres, que los hombres PV a pesar de la patologa han compensado mejor la patologa y se mantienen en valores cercanos a su umbral de normalidad.

V.C. RESPECTO A LAS ESCALAS REFERENCIADAS Y UTILIZADAS EN EL ESTUDIO DEL IADV. Al inicio del presente estudio se hizo una revisin de las principales escalas y baremos existentes en lo relativo a la valoracin de la patologa de la voz y la discapacidad asociada. Algunos de estos baremos quedaron fuera de esta breve revisin, ya que su contenido no se ajustaba a los objetivos concretos del estudio. As, es necesario discutir brevemente el "World Health Organization Disability Assessment Schedule II" (Who Das) (124). Este es un instrumento genrico para la medida de la discapacidad asociada a cualquier estado de salud. El hecho de que tenga un perfil genrico hace que aspectos tan concretos como la evaluacin de la discapacidad ligada a la voz no queden contemplados. El Who Das en su Dominio 1 "Comprensin y comunicacin" tiene un bloque de preguntas destinadas a valorar la discapacidad asociada por un trastorno del lenguaje y habla con un perfil ms cognitivo y neurolgico. Se trata de ver la comprensin del paciente y la intencin comunicativa del mismo. Sin embargo, el estudio de la voz en cuanto a lesin y discapacidad no es contemplado. La medida de este hecho requiere del diseo de escalas especficas como la que se presenta en este trabajo. En el estudio de las discapacidad se puede encontrar mltiples ejemplos de escalas especficas que surgieron para poder evaluar la discapacidad en reas determinadas de la salud: Global Assessment Scale (GAS) (217), Global Assessment of Functoning Scale (GAF) (217), Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) (218), etc. Dentro del mbito de la patologa de la voz las ms extendidas con el GRABS (129) y The Voice Hadicap Index (130). Escalas que como se ha
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explicado estudian de forma subjetiva la voz del paciente aunque desde diferentes puntos de vista. La primera intenta graduar la patologa desde la impresin del clnico y la segunda trata de conocer el grado de discapacidad asociado a la voz desde la perspectiva de paciente. Del marco descrito se observa que surge la necesidad de aportar instrumentos de medida que permitan valorar la voz de una forma objetiva con independencia del observador (clnico) o de las sensaciones experimentadas por el paciente. No hay que olvidar que ante una misma enfermedad no todos los pacientes tienen las mismas reacciones y no sienten, ni tienen la misma discapacidad. La voz, al igual que ocurre con la audicin o la visin, necesita de escalas de medida objetivas y universales. Y este ha sido el objetivo de este trabajo. En el cual ha quedado claro que la voz es un elemento fsico (sonido) y por tanto puede ser medido y en consecuencia se puede valorar su falta o deterioro y la discapacidad asociada a la misma. En el estado del arte se citaron algunos intentos de realizar una medida objetiva de la voz como fueron las escalas: DSI (136) y WorM (139). Comparando la escala desarrollada en este trabajo con las citadas observamos que presentan ventajas importantes. En la relacin al DSI acsticamente es ms completa. El DSI nicamente incluye el Jitter y dos parmetros difciles de valorar como son la Frecuencia Fundamental Mxima y el Volumen mnimo. Finalmente los resultados ofrecidos por esta escala tampoco aportan mucho. Establecen un rango de que va de 5 a -5 puntos para ubicar la patologa de la voz. Adems, en ningn caso habla de discapacidad asociada y se dejan fuera parmetros importantes, y decisivos para la voz como se ha demostrado anteriormente. Con respecto al WorM las diferencias son ms marcadas ya que esta escala introduce parmetros difciles de cuantificar y que a veces requieren incluso de un abordaje clnico invasivo. Tal es el caso de la medida de la presin subgltica. Adems incluye otras variables, cuyo valor de cara a estudiar la
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Discusin

discapacidad de la voz es ms que discutible, este es el caso del flujo medio fonatorio. V.D. RESPECTO AL NDICE ACSTICO DE D1SCAPAC1DAD VOCAL (IADV) Y DEL GRADO DE DISCAPACIDAD. Los resultados obtenidos con el IADV en poblacin masculina y femenina permiten obtener las mismas conclusiones que las definidas en los apartados anteriores al analizar separadamente los diferentes parmetros incluidos en la escala. El valor medio del grado de discapacidad en las mujeres es mayor que el encontrado en hombres. En apartados anteriores se ha defendido que la mujer presenta un menor margen para la compensacin vocal, lo cual queda reafirmado al presentar un grado mayor de discapacidad. Este hecho toma una relevancia mayor si consideramos que las patologas ms graves (cncer, laringitis crnica, etc.) fueron encontradas en el grupo de hombres.

SEXO

VALOR IADV 3,2 4,3

GRADO DISCAPACIDAD Grado 1 (Mnimo) Grado HA (Moderado)

Tabla V.D.1. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el IADV para ambos sexos. El estudio de la actividad profesional basado en el IADV muestra que en los PV el valor medio de la discapacidad vocal es menor que en los N-PV. Estos datos, se mantienen en la lnea de lo expuesto anteriormente, y demuestran que el PV tiene una mayor capacidad para compensar la limitacin vocal asociada a la patologa. Es decir, frente a dos pacientes con una misma patologa, por ejemplo ndulos vocales, es de esperar que aquel que sea N-PV presente un mayor grado de discapacidad vocal que el PV.
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PROFESIN PV N-PV

VALOR IADV 3,30 4,62

GRADO DISCAPACIDAD Grado 1 (Mnimo) Grado HA (Moderado)

Tabla V.D.2. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el IADV segn el tipo de patologa. Otro dato que refuerza la medicin realizada por el IADV son los resultados obtenidos al estudiar separadamente la patologa funcional y orgnica. Los valores medios del IADV en patologa orgnica son significativamente mayores que los encontrados en la patologa de tipo funcional. Es decir, estos datos correlacionan perfectamente con los obtenidos en el anlisis individualizado de los parmetros utilizados y con la descripcin de la patologa realizada a lo largo de este trabajo. Resulta lgico pensar que la patologa orgnica, como se ha venido defendiendo, presenta un mayor compromiso del cierre gltico, mayor alteracin de la anatoma de los pliegues vocales y esto se refleja en una voz con un grado de discapacidad ms elevado.

PROFESIN FUNCIONAL ORGNICA

VALOR IADV 2,39 4,97

GRADO DISCAPACIDAD Grado 1 (Mnimo) Grado HA (Moderado)

Tabla V.D.3. Tabla en la que se muestran los valores medios obtenidos en el IADV segn el tipo de patologa.

Los resultados del IADV en funcin de la patologa permiten establecer que generalmente las patologas ms graves, las que supone un mayor compromiso anatmico de los pliegues vocales o de cualquiera de los dems rganos del aparato fonador, se corresponden con valores ms elevados de discapacidad
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vocal. As, como se ha mostrado en los resultados, los casos de carcinoma o de laringitis crnica (Ver Tabla IV.D.3) representan los mayores valores encontrados de discapacidad vocal en la voz larngea, nicamente superados por los pacientes con voz esofgica. El hecho de que generalmente las patologas ms graves presenten valores ms elevados de discapacidad no quiere decir que est relacin se establezca siempre. Hay veces que patologas que son menos severas, desde el punto de visto clnico presentan valores altos de discapacidad. Por ejemplo, unos ndulos consolidados y de gran tamao (Ver Tabla IV.D.1.), en una persona que no tenga una tcnica vocal excesivamente buena, pueden ocasionar un defecto de cierre gltico que alcance valores crticos durante la vibracin. Sin embargo, generalmente patologas como los ndulos, plipos, quistes se asocian con los grados menos leves de discapacidad. La mayora de los casos se concentran en el Grado I y HA. Tan solo se da el caso de unos ndulos que llegan a los niveles ms severos de discapacidad. Este caso se corresponde con unos ndulos de gran tamao donde el defecto gltico es muy marcado sin posibilidad de ser compensado. El hecho de que estas patologas se asocian con los grados ms leves de discapacidad, queda reflejado por el dato que muestra que 5 sujetos con ndulos y 1 con quiste han conseguido compensar la lesin y no muestran discapacidad vocal alguna.

V.E. RESPECTO DEL ANLISIS DEL GRABS VS. GRADO DE DISCAPCIDAD SEGN EL IADV. Como ya se ha comentado en diversos apartados del presente estudio el GRABS es la escala ms utilizada en clnica para la valoracin del grado de patologa. No es una escala para la determinacin del grado de discapacidad vocal, aunque el clnico al utilizarla asimila gravedad de la patologa con discapacidad vocal. Ya que la valoracin de la gravedad patolgica se basa en el
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estudio subjetivo de la fonacin, en como de alterada (discapacitada) se parece la voz al clnico. Por su parte el IADV ofrece un grado de discapacidad objetivo, independiente de la subjetividad del clnico. A diferencia del GRABS, este ndice no pretende dar una medida de la gravedad patolgica sino de la discapacidad vocal asociada a una condicin de alteracin orgnica o funcional. Si comparamos el IADV con la Escala GRABS que es la ms extendida de uso clnico podemos obtener las siguientes conclusiones: El IADV a diferencia del GRABS no pretende realizar una gradacin de la patologa vocal. El IADV mide la discapacidad vocal con independencia de la gravedad de la patologa. El IADV est basado en una serie de valores obtenidos de unos parmetros objetivos que actualmente son facilitados por cualquiera de los software clnicos existentes en el mercado (CSL, WPCVox, etc.). Los valores son proporcionados por el software y por tanto no dependen del juicio del evaluador. En el GRABS los valores que clasifican el grado de patologa dependen del criterio del clnico.

El IADV da como resultado cinco grados de discapacidad que correlacionan con los establecidos en el Real Decreto 1971/1999. La escala GRABS establece cinco grados de patologa vocal. El IADV es sensible, igualmente de una forma objetiva, a los cambios que se puedan producir en el paciente como consecuencia de la mejora secundaria al tratamiento. (Ver Apartado V.G.)

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Se concluye por tanto que el IADV es una escala ms precisa en la determinacin de la discapacidad vocal y estos datos se sustentan por los siguientes hechos: Del 100% de los sujetos diferenciados como normales por el GRABS, el IADV determina que 75,5% no tienen ninguna discapacidad vocal (siendo por tanto normales) pero que el 31% presentan un Grado I y el 4,5% un Grado HA. Es decir, dentro de la normalidad del GRABS, el IADV diferencia entre limitacin mnima y moderada. Del 100% de los sujetos clasificados como patologa leve por el GRABS, el IADV coincide en asignando un grado de discapacidad leve al 52,2%. El resto lo diferencia asignando una discapacidad moderada al 3,15% y considera que un 13% no tienen ningn tipo de discapacidad vocal. En general se aprecia que en el primer nivel de patologa vuelve a darse una coincidencia importante entre ambas escalas. Pero el IADV vuelve a mostrar una mayor capacidad en la discriminacin fina de la discapacidad vocal. Del 100% de los sujetos definidos como patologa moderada por el GRABS, el IADV coincide en que tienen una discapacidad vocal moderada en el 60,5%, pero diferencia un 46,2% en el grado moderado bajo y un 14,3% en el moderado alto (severo). Del resto de los casos diferencia un 35,2% como discapacidad mnima y un 4% son considerados que no tienen discapacidad vocal alguna. Los resultados muestran que donde tiene ms dificultad el clnico al diferenciar subjetivamente la patologa es en el nivel severo y extremo. Del 100% de los sujetos clasificados como severos por el GRABS, mediante el IADV se determina que tan solo el 16,7% tiene una discapacidad severa. El
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Discusin

69,4% se asocia a un grado de discapacidad moderado y l 13,9% a mnima. Finalmente del 100% de los casos clasificados como extremos por el GRABS, el IADV coincide bastante pero discrimina determinados algunos. Se puede decir que coincide directamente en un 30,1%, pero que mediante el IADV se puede diferenciar este valor en dos grupos: un 7,7% con mayor grado de discapacidad (IIIB) y un 23,1% con un grado de discapacidad algo menor (IIIA). El resto de los sujetos el IADV diferencia un 46,2% como discapacidad moderada alta (severa), lo cual estara en consonancia con los resultados del GRABS, y un 23,1% como moderada baja.

V.F. RESPECTO DEL ANLISIS DEL GRADO DE DISCAPACIDAD EN LOS PACIENTES LARINGECTOMIZADOS. El grado de discapacidad vocal no puede ser el mismo para todos los pacientes laringectomizados, tal y como se contempla actualmente. El resultado de la voz est condicionado por el tipo de tcnica utilizada y por el uso o no de dispositivos facilitadores, como prtesis fonatorias o laringes artificiales. Se valorar lo expuesto se analizaron las voces de tres mujeres con laringectoma total y que utilizaban diferentes modelos de produccin de voz: Paciente I (IADV4Q2). Se corresponde con caso de laringectoma total y uso de laringe artificial como modelo de voz. Los resultados del anlisis de este tipo de voz muestra unos valores por debajo del umbral de normalidad en el Jitter Relativo y Shimmer Relativo. El HNR est alterado levemente, su valor se correspondera con el umbral de normalidad para hombres. El grado final de discapacidad es de tipo moderado. Es decir, la voz no es acsticamente atractiva, pero funcionalmente vlida.
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Paciente II (IADV4Q3). Un caso de laringectoma total y produccin de voz erigmofica. El paciente tiene un nivel avanzado en la realizacin de este tipo de voz y para ello utiliza la tcnica de la inyeccin. Los resultados muestran alteracin en todos los parmetros excepto en el Jitter Relativo. El resultado es un grado de discapacidad de tipo Grado IIIA (Grave).

Paciente 3 (ADV403). Se corresponde tambin con un caso de laringectoma total y produccin de voz mediante erigmofona. En este caso, el paciente tiene un control menor de la tcnica y utiliza el mtodo de deglucin, cuyos resultados acstica y biomecnicamente son peores. Los datos muestran una alteracin mayor en todos los parmetros en relacin a los casos 1 y 2. Excepto en la F0 donde el resultado es comparable al caso 1. La valoracin segn el IADV establece un Grado IIIB de discapacidad (Muy grave).

V.G. RESPECTO DEL ANLISIS DEL GRADO DE DISCAPACIDAD EN CASOS PRE-POST TRATAMIENTO. La discapacidad identificada en un paciente difiere en el momento del diagnstico de la enfermedad deja encontrada una vez se ha realizado el tratamiento. Por ello es muy importante determinar si el IADV es capaz de detectar las variaciones producidas en la voz del paciente tras el tratamiento y por tanto de modificar el grado de discapacidad del mismo. Para ello se utiliza una pequea base de datos formada por cuatro casos analizados antes y despus del tratamiento. Caso 1 (IADV405). Mujer de 18 aos profesional de la voz que es diagnosticada de sulcus en la cuerda vocal derecha. El anlisis pre-ciruga (IADV405A) determina un Grado I (Leve) de discapacidad. El tratamiento
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quirrgico consigue resolver el pliegue en la mucosa y mejorar el cierre gltico, como consecuencia el anlisis posterior (IADV405B) establece un Grado 0 de discapacidad. La paciente ha mejorado los valores en todos los parmetros. Caso 2 (IADV406). Hombre de 52 aos diagnosticado de carcinoma en cuerda vocal izquierda. El anlisis previo a la ciruga (IADV406A) determina una afectacin de todos los parmetros excepto de la F0, la discapacidad queda definida en un Grado IIB (Severa). La ciruga ocasiona una mejora en la produccin de la voz al permitir una mejor biomecnica del pliegue vocal. Aunque el paciente no llega a una situacin de normalidad, se produce una mejora en todos los parmetros y se determina la discapacidad en un Grado I (Leve) (IADV406B).

Caso 3 (1ADV407). Hombre de 59 aos diagnosticado de parlisis en cuerda vocal izquierda y se recomienda tratamiento rehabilitador. El anlisis previo al tratamiento determina una discapacidad vocal en Grado IIIA (Grave) (IADV407A). El tratamiento rehabilitador ha conseguido mejorar el cierre gltico y en consecuencia la voz, disminuyendo la discapacidad vocal a un Grado I (Leve) (IADV407B). Caso 4 (IADV408). Mujer de 72 aos diagnosticada de carcinoma en cuerda vocal izquierda. El grado de discapacidad vocal previo a la ciruga es de Grado IIIB (Muy Grave) (IADV408A). A travs de la ciruga se consigue mejorar la fonacin aunque lo cual queda reflejado en la discapacidad asociada que pasa a ser de Grado HA (Moderada) (IADV408B).

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VI. CONCLUSIONES
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Conclusiones

Del estudio de investigacin desarrollado para la obtencin de muestras de voz, su anlisis y determinacin del grado de discapacidad asociada a la condicin de patologa vocal, se formulan las siguientes conclusiones que dan igualmente respuesta a los objetivos inicialmente establecidos: 1. Se ha diseado y ejecutado un screening para el estudio de la voz, a travs del cual se ha consiguiendo un grupo de voces normales y patolgicas que constituyen una muestra suficiente para la consecucin de los objetivos del estudio. 2. Se ha elaborado un protocolo y una metodologa de exploracin de la voz que representa una mejora significativa en relacin a las utilizadas hasta el momento en la creacin de bases de datos de voces. Ya que permite una mejor definicin de la condicin de normalidad y diferenciacin ms precisa de la patologa. 3. Que los valores acsticos extrados han permitido definir la condicin de normalidad en la voz diferenciando umbrales para la poblacin masculina (F0 [83155], TMF [18], Jitter Rel. [1,06], Shimmer Rel. [6,1], HNR [21]) y femenina adulta (F0 [274-165], TMF [15], Jitter Rel. [1,45], Shimmer Rel. [4,7], HNR [26]). 4. Se ha creado una base de datos de voces que diferencia tres grupos: normales, patologa funcional y patologa orgnica. Adems el IADV ha sido un mtodo eficaz y capaz de diferenciar la discapacidad asociada a la lesin funcional u orgnica.

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Conclusiones

5. Los cinco parmetros incluidos en el IADV han demostrado tener una relevancia destacada en el estudio de la voz, al actuar como elementos indicadores del grado de discapacidad asociada. 6. El IADV es efectivo en la identificacin de los grados de discapacidad vocal asociados a distintas subdivisiones de la patologa severa y extrema, que es la mayor causante de discapacidad. Es una herramienta capaz de valorar las mnimas modificaciones en la voz del paciente como consecuencia de la mejora secundaria al tratamiento mdico, quirrgico o rehabilitados

7. Se ha conseguido establecer una escala para la valoracin objetiva de la discapacidad asociada a la patologa vocal que se ajusta a las recomendaciones establecidas por la American Medical Association (AMA). Escala que est en consonancia, en cuanto al nmero de grados de establecidos, con el baremo del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre. Siendo la escala propuesta una mejora sustancial al ser objetiva e independiente del observador, condicin no cumplida el baremo del mencionado Decreto.

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APNDICE A: Otras Escalas

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ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.1. Legislacin para la declaracin de la discapacidad en los principales pases miembros de la Unin Europea. Modificada y traduccin propia segn la tabla original tomada de: Council of Europe. Assessing disability in EuropeSimilarities and differences. Council of Europe. 2002 (135).
EQUIPO MIEMBROS MULTIDISCIPLINAR 1.Disposiciones Estatales 1. No En todos los equipos: (Compensacin econmica) mdico, trabajador social, psiclogo. 2. Disposiciones Regionales en 2. Si En la mayora de los integracin social: ayudas equipos: Otros tcnicas, en la vivienda, expertos de ciencias servicios ambulatorios, de la salud (como voluntariado y reintegracin logopedas/foniatras, laboral. terapeutas ocupacionales), abogados, expertos en evaluacin profesional y educacin especial. PRESTACIN 1. Compensacin econmica 2. Asistencia personal 1. No oficialmente 2. Si 2. a Servicios Municipales: trabajadores sociales, psiclogos, mdicos, etc. 2. b Mdicos, psiclogos, trabajadores sociales. Mdico, trabajador social, psiclogo y profesiones de las disciplinas sanitarias necesitadas segn el caso. Trabajador social, especialista laboral y clnico segn la necesidad. Doctors, psychologists, ergotherapists, social assistants, nurses

PAS

Blgica

Finlandia

Islandia

Pensin por discapacidad

Si

Italia

Prestaciones no-contributivas

Si

Luxemburgo Prestaciones dependencia

para

la Si

297

ApndiceA:OtrasEscalas
PAS PRESTACIN 1. A nivel Estatal: la mayora de las prestaciones 2. A nivel Municipal: asistencia en el hogar. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR 1. No 2. Si (cuando este previsto) MIEMBROS

Noruega

No especificado en la ley Mdico, pedagogo y el experto requerido segn el caso. 1. Mdico, psiclogo, trabajador social 2. Psiclogos , psicopedagogos y trabajador social. Variable segn el caso + psicopedagogo

Portugal

Prestaciones adicionales (la Si mayor tasa de subsidio familiar) y ayudas en la educacin 1. Pensin por discapacidad y Si otras prestaciones y servicios. 2. Educacin

Espaa

Reino Unido Educacin especial

Ocasionalmente

298

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.2. Versin en espaol de la escala utilizada en el "Voice Handicap Index". Segn: Nez-Batalla, F., et al. 2007 (220).
Parte l-F (funcional)
F1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz F2. La gente no me entiende en sitios ruidosos F3. Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la casa F4. Uso el telfono menos de lo que deseara F5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz F6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares F7. La gente me pide que repita lo que les digo F8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y social F9. Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz F10. Mi problema con la voz afecta al rendimiento laboral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Parte ll-P (fsica)

P1. Noto perder aire cuando hablo P2. Mi voz suena distinto a lo largo del da P3. La gente me pregunta: qu te pasa con la voz? P4. Mi voz suena quebrada y seca P5. Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz P6. La calidad de mi voz es impredecible P7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente P8. Me esfuerzo mucho para hablar P9. Mi voz empeora por la tarde P10. Mi voz se altera en mitad de una frase

Parte lll-E (emocional)

E1. Estoy tenso en las conversaciones por mi voz E2. La gente parece irritada por mi voz E3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz E4. Mi voz me molesta E5. Progreso menos debido a mi voz E6. Mi voz me hace sentir cierta minusvala E7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo dicho E8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo dicho E9. Mi voz me hace sentir incompetente E10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz

299

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.3. Escala utilizada en el "Pediatric Voice Handicap Index". Traduccin al espaol propia realizada segn la versin original de: Karen, B., et al. 2007 (140).
Parte I- Funcional
F1. La gente tiene dificultad para escuchar la voz de mi hijo/a. F2. En un ambiente ruidoso, la gente tiene dificultad para entender a mi hijo/a. F3. Tenemos dificultad para escuchar al nio/a cuando habla desde otro lado de la casa. F4. Debido a su voz el nio/a tiende a evitar las comunicaciones. F5. Debido a su voz el nio/a habla menos con sus amigos, vecinos y familiares. F6. La gente pide al nio/a que repita cuando habla cara a cara. F7. El problema de voz del nio/a le afecta a su desarrollo personal, social y escolar. 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4

Parte II- Patolgica

P1. El nio/a se queda sin aire cuando habla. P2. La voz del nio/a suena distinta a lo largo del da. P3. La gente pregunta: qu pasa con su voz? P4. La voz del nio/a suena spera, seca y quebrada. P5. La calidad de la voz del nio/a es imprevisible. P6. Al nio/a le supone un gran esfuerzo hablar. P7. La voz del nio/a empeora por la tarde. 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4

300

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.4. Escala utilizada en el "The Voice-Related Quality of Life" (V-RQOL)". Traduccin al espaol propia segn la versin original de: Hogikyan, ND., et al. 1999 (141)

DEBIDO A MI VOZ, 1. Tengo problemas para hablar en voz alta o ser comprendido en ambientes ruidosos. 2. Al hablar me quedo sin aire y necesito frecuentes pausas para inspirar. 3. A veces, cuando empiezo a hablar tengo incertidumbre sobre cmo me saldr la voz. 4. Hay veces que me siento ansioso y frustrado. 5. Por mi voz, hay veces que me deprimo. 6. Tengo dificultades para hablar y hacerme entender por telfono. 7. Mi voz me ocasiona problemas o limitaciones para realizar mi profesin. 8. El trastorno de la voz hace que evite las relaciones sociales

Cul es la gravedad de la limitacin?

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

9. Cuando hablo tengo que repetir lo que digo para ser comprendido. 0 10. Salgo menos debido a mi voz. 0

301

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.5. Escala utilizada por Deary IJ, et al., (2003) (133) al desarrollar la escala, "The Voice Symtom Scale" (VoiSS)
THE VOISS VOICE SYMPTOMS SCALE-SCORE SUMMARY FORM Name _______________________ Date Completed _______________ TOTAL TEST SCORE: /120 SCORE ON ADDITTIONAL WORK QUESTION: 14 IMPARTMENT Do you have difficulty attractin attention? Do you have problems singing? Is your voice hoarse? When you talking in company people fail to hear you? Do you lose your voice? Do you have a weak voice? Do you have problem talking on telephone? 0
Never Never

4
Always Always

1 2 4 5 6 8 9

Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

14 Do you find the efford of speaking tiring? 16 Do you have difficulty competing against background noise? 17 Are you unable to shout or raise your voice? 20 Does the sound of your voice vary throughout the day? 23 Do people ask what is wrong with your voice? 24 Does your voice sound creaky and dry? 25 Do you feel you have to strain to produce voice? 27 Does your voice give out in the middle of speaking? COLUMN TOTALS: IMPAIRMENT SUBSCALE TOTAL (max = 60)

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

Never

Always

302

ApndiceA:OtrasEscalas IMPARTMENT Do you fell miserable or depressed because of your voice problem? Are you embarrassed by your voice problem Does yor voice problem make you feel stressed and nervous? Does your voice problem put a strain on your family and friends? Do people seem irritated by your voice? Does your voice make your feel incompetent? Are you ashamed of your voice problem? Do you feel lonely because yor voice problem? COLUMN TOTALS:
IMPAIRMENT SUBSCALE TOTAL (max = 32)

0
Never Never Never Never Never Never Never Never

4
Always Always Always Always Always Always Always Always

10 13 15 18 21 28 29 30

Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time

3 7

IMPARTMENT I your throat sore? Do you cough or clear your throat? stuck in your throat?

0
Never Never Never Never Never Never Never

4
Always Always Always Always Always Always Always

Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time Occasionally Some of the Most of the time time

11 Does it feel as if there is something 12 Do you have swollen glands? 19 Do you have a lot of phlegm in your

throat?
22 Do you have a blocked nose? 26 How often do you get throat

infections? COLUMN TOTALS:

IMPAIRMENT SUBSCALE TOTAL (max = 32)

303

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.6. Clasificacin de los trastornos del lenguaje, habla y voz segn el Real decreto 1971/1999, de 23 de diciembre

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE / HABLA / VOZ 1. Trastornos del desarrollo del lenguaje: 1.1 Primarios: Dislalia funcional Retraso del habla (leve, moderado) Retraso del lenguaje (leve, moderado) Disfasia( receptiva y/o expresiva) 1.2 Secundarios a: Hipoacusia Retraso mental Alteracin psiquitrica Alteracin neurolgica (disartria del desarrollo) Alteracin morfolgica (disglosia) 2. Trastornos del lenguaje establecido 2.1 Afasias (del adulto o infantiles) 2.2 Hipoacusias postlocutivas 2.3 Asociados a sndromes psiquitricos 2.4 Asociados a deterioro neuropsicolgico (demencias) 3. Trastornos que afectan al habla o la voz: 3.1 Disfonas 3.2 Disfemias 3.3 Disartrias del adulto

304

ApndiceA:OtrasEscalas

Tabla A.7 Protocolo Original del ndice de Severidad de la Disfonia desarrollado por Wuyts, FL, et al. (2000) (136).

Appendix. Clinical recording protocol

1. 2. Perceptual assessment by means of the GRBAS system Determination of Maximum Phonation Time (in s} on the sustained vowel /a/ at habitual pitch and loudness. The best of three Hals is selected for calculation of the DSL 3. Determination of highest frequency (Hz) and lowest intensity (dB SPL) by means at for example, an automatic Voice Range Profile recording system (VRP Kay Elemetrks). The patient is instructed lo produce on /a/ and is encouraged by the feedback on me VRP-display. The patient is allowed to use glides or scales to achieve the highest frequency. The best value of three efforts is selected as well for highest frequency as for lowest intensity. 4. Determination of the jitter {%) by means of the Mufti-Dimensional Voice Program (Kay Elemetrics, Model 3405) on o sustained vowel /a/ with a duration of approximately 3 s. 5. Calculation of the DSI using the equation: DSI - 0.13 x MPT is) + 0,0053 x F0High (Hz| - 0.26 x l-Low (dB)- 1.18 m Jitter (%) * 12,4 This can be achieved by using, for example, an Excel spreadsheet The DSI is immediately available. The spreadsheet can be obtained from the first author (v/uyts@uia.uq,ac-be).

305

306

APNDICE B: Estadstico
307

308

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.1. Estadstica descriptiva de la edad de los sujetos incluidos en la MG.

N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Asimetra Error tip. de asimetra Curtosis Error tip. de curtosis Mnimo Mximo 401 0 37,75 34,00 28 13,805 190,588 ,709 ,122 -.340 ,243 18 76

Tabla B.2. Estadstica descriptiva de la edad de los sujetos incluidos en la Muestra de Sujetos Normales.
N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Asimetra Error tp. de asimetra Curtosis Error tp. de curtosis Mnimo Mximo 102 0 34,63 33,00 28 10,603 112,414 ,477 ,239 -,631 ,474 18 59

309

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.3. Distribucin de los sujetos de la muestra segn grupo de edad y sexo.
Femenino 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 92 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 66 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 43 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 39 61 62 63 64 65 66 68 70 71 72 73 75 76 19 TOTAL 259 0 3 1 1 2 2 0 0 "2 2 2 1 3 9 142 3 2 3 6 6 5 5 3 4 2 13 2 2 1 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 28 401 2 9 2 3 7 6 1 2 6 5 24 2 1 2 0 1 0 2 3 1 1 52 2 5 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 3 7.0 100,0 8 12 6 5 5 5 4 6 9 6 31 2 1 3 2 2 3 4 3 2 2 67 5 3 5 6 7 5 7 6 5 3 13.0 .5 1,2 ,5 ,5 ,5 ,5 ,5 ,2 ,5 ,5 ,5 ,2 ,7 100.0 100.0 1 4 8 5 8 3 8 10 7 8 14 6 10 65 3 3 5 5 5 1 3 2 2 2 97 4 10 5 5 9 9 5 5 8 7 16.7 1.2 ,7 1,2 1,5 1.7 1,2 1.7 1.5 1,2 ,7 93,0 93.5 94,8 95,3 95,8 96,3 96,8 97,3 97,5 98,0 98,5 99,0 99,3 100,0 Masculino 1 2 7 5 5 5 5 9 4 8 7 2 5 157 11 15 11 10 10 6 7 8 11 8 24.1 1.0 2,5 1,2 1.2 2,2 2,2 1,2 1,2 2,0 1,7 80,0 81.3 82,0 83,3 84,8 86,5 87,8 89,5 91,0 92,3 93,0 Frecuencia 2 6 15 10 13 8 13 19 11 16 21 8 15 39,2 2.7 3.7 2.7 2,5 2.5 1,5 1.7 2,0 2.7 2,0 63,3 64.3 66,8 68,1 69,3 71,6 73,8 75,1 76,3 78,3 80,0 % Valido .5 1,5 3,7 2,5 3,2 2,0 3,2 4,7 2,7 4,0 5,2 2,0 3.7 39.2 41.9 45.6 48,4 50,9 53,4 54,9 56,6 58,6 61,3 63,3 % Acumulado .5 2,0 5,7 8,2 11,5 13,5 16,7 21,4 24,2 28,2 33,4 35.4 39.2

(18-30)

(31-40)

(41-50)

51-60

+61

310

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.4. Prueba estadstica de normalidad para la MG segn la variable edad.

Edad del Paciente N Parmetros normales3'5 Media Desviacin tpica Diferencias ms extremas Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 401 37,75 13,805 ,118 ,118 -,082 2,371 ,000

Tabla B.5. Estadstica descriptiva de la los sujetos incluidos en la MG segn la condicin del paciente.
Porcentaje acumulado 25,4 53,4 100,0

Vlidos Normal Pat Funcional Pat. Orgnica Total

Frecuencia 102 112 187 401

Porcentaje 25,4 27,9 46,6 100,0

Tabla B.6. Prueba estadstica de normalidad para la muestra de sujetos normales segn la variable edad.
Edad del Paciente N Parmetros normales3,0 Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 102 34,63 10,603 ,095 ,095 -,059 ,956 ,320

311

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.7. Estadstica descriptiva de la los sujetos incluidos en el grupo de normalidad diferenciados segn la variable sexo.

Frecuencia Vlidos Femenino Masculino Total 52 50 102

Porcentaje 51,0 49,0 100,0

Porcentaje acumulado 51,0 100,0

Tabla B.8. Estadstica descriptiva segn la Edad para ambos sexos dentro del grupo de sujetos normales.
Femenino N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Asimetra Error tp. de asimetra Curtosis Error tp. de curtosis Mnimo Mximo 52 0 36,98 35,50 30
a

Masculino 50 0 32,18 29,50 20a 10,474 109,702 ,693 ,337 -,351 ,662 18 58

10,281 105,706 ,382 ,330 -,666 ,650 18 59

312

ApndiceB:Estadstico
Tabla B.9. Prueba estadstica de normalidad para la muestra de sujetos normales segn sexo y edad.

Edad del Paciente Edad del Paciente Hombres Mujeres N Parmetros normales
a,b

52 Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 36,98 10,281 ,110 ,096 -,110 ,790 ,560

50 32,18 10,474 ,135 ,135 -,088 ,955 ,321

Diferencias ms extremas

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.10. Estudio estadstico de la diferencia de medias de edad entre ambos sexos dentro de la poblacin normal.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de Sig. (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. ,102 ,750

t 2,33

100 ,021 ,022

4,801 4,801

confianza Inf. Sup. 2,055 ,723 8,878 2,056 ,722 8,880

2,33 99,6

313

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.11. Tabla de frecuencias de la edad en el grupo de patologa.

Frecuencia 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43. 44 45 46 47 48 49 50 4 10 8 11 6 10 14 10 12 14 6 9 7 12 8 7 6 5 3 5 7 5 3 10 1 2 9 8 3 4 4 6

Porcentaje 1,3 3,3 2,7 3,7 2,0 3,3 4,7 3,3 4,0 4,7 2,0 3,0 2,3 4,0 2,7 2,3 2,0 1,7 1,0 1,7 2,3 1,7 1,0 3,3 ,3 ,7 3,0 2,7 1,0 1,3 1,3 2,0

Porcentaje vlido 1,3 3,3 2,7 3,7 2,0 3,3 4,7 3,3 4,0 4,7 2,0 3,0 2,3 4,0 2,7 2,3 2,0 1,7 1,0 1,7 2,3 1,7 1,0 3,3 ,3 ,7 3,0 2,7 1,0 1,3 1,3 2,0

Porcentaje acumulado 1,3 4,7 7,4 11,0 13,0 16,4 21,1 24,4 28,4 33,1 35,1 38,1 40,5 44,5 47,2 49,5 51,5 53,2 54,2 55,9 58,2 59,9 60,9 64,2 64,5 65,2 68,2 70,9 71,9 73,2 74,6 76,6

314

ApndiceB:Estadstico Porcentaje Porcentaje Porcentaje vlido acumulado ,7 ,7 77,3 1,0 1,0 78,3 1,7 1,7 79,9 1,7 1,7 81,6 1,7 1,7 83,3 1,3 1,3 84,6 2,0 2,0 86,6 1,7 1,7 88,3 1,3 1,3 89,6 1,0 1,0 90,6 ,7 ,7 91,3 1,7 1,7 93,0 ,7 ,7 93,6 ,7 -7 94,3 ,7 . ,7 95,0 ,7 ,7 95,7 ,7 ,7 96,3 ,3 ,3 96,7 ,7 ,7 97,3 ,7 ,7 98,0 ,7 ,7 98,7 ,3 ,3 99,0 1,0 1,0 100,0 100,0 100,0

51 52 53 54 55 56 57 .58 59 60 61 62 63 64 65 66 68 70 71 .72 73 75 76 Total

Frecuencia 2 3 5 5 5 4 6 5 4 3 2 5 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 3 299

(Continuacin Tabla B.11)

315

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.12. Estadstica descriptiva segn la edad para el grupo de patologa.

N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Asimetra Error tp. de asimetra Curtosis Error tp. de curtosis Mnimo Mximo 299 0 38,82 35,00 25a 14,603 ,643 ,141 -,583 ,281 19 76

Tabla B.13. Tabla de contingencia para el estudio del Sexo x Condicin del Paciente.
Condicin del Paciente Normal Femenino Recuento % del Sexo del Paciente % de la Condicin Masculino Recuento % del Sexo del Paciente % de la Condicin Total Recuento % del Sexo del Paciente % de la Condicin 52 20,1% 51,0% 50 35,2% 49,0% 102 25,4% 100,0% Pat. Funcional 66 25,5% 58,9% 46 32,4% 41,1% 112 27,9% 100,0% Pat. Orgnica 141 54,4% 75,4% 46 32,4% 24,6% 187 46,6% 100,0% Total 259 100,0%) 64,6% 142 100,0% 35,4% 401 100,0% 100,0%

316

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.14. Prueba estadstica de normalidad para la muestra de sujetos patolgicos segn edad.

Edad del Paciente N Parmetros normalesa,,b Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 299 38,82 14,603 ,126 ,126 -,087 2,185 ,000

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.15. Prueba de Chi-Cuadrado para el anlisis del Sexo en el Grupo de sujetos patolgicos.
N observado Femenino Masculino Total 207 92 299 N esperado 149,5 149,5 Residual 57,5 -57,5

Sexo del Paciente Chi-cuadrado gl Sig. asintt. 44,231a 1 ,000

317

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.16. Estudio estadstico de la edad en el grupo de pacientes con patologa funcional y orgnica.
Pat. Funcional Pat Orgnica 112 187 39,96 38.13 14,322 ,145 ,145 -,105 1,533 ,018 14.765 ,124 ,124 -,098 1,690 ,007

N Parmetros normalesa,,b

Media

Desviacin tpica Diferencias ms Absoluta extremas Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.17. Prueba de Chi-Cuadrado para el anlisis del sexo en el grupo se sujetos con patologa funcional.
Pat. Funcional N observado N esperado Femenino Masculino Total 66 46 112 56,0 56,0 Pat. Orgnica N observado 141 46 187 N esperado 93,5 93,5

Pat. Funcional Sexo del Paciente Chi-cuadrado gl Sig. asintt. 3,571a 1 ,059

Par. Orgnica Sexo del Paciente 48,262a 1 ,000

318

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.18. Estadstica descriptiva de la MG segn la actividad profesional.

Vlidos N-PV PV Total

Porcentaje Porcentaje acumulado Frecuencia Porcentaje vlido 222 55,4 55,4 55,4 179 401 44,6 100,0 44,6 100,0 100,0

Tabla B.19. Estadstica descriptiva de la variable edad en los distintos grupos de la muestra segn la actividad profesional.
PV-Actores N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Asimetra Error tp. de asimetra Curtosis Error tp. de curtosis Mnimo Mximo 130 0 27,55 26,00 25 7,314 53,489 2,188 ,212 6,669 ,422 18 64 PV-Profesores 49 0 49,78 52,00 57a 10,748 115,511 -,654 ,340 -,471 ,668 25 66 N-PV 222 0 41,07 39,00 32a 13,578 184,371 ,587 ,163 -,152 ,325 19 76

319

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.20. Estadstica descriptiva del grupo de profesionales de la voz.

Vlidos

Profesor Actor Total

Porcentaje Porcentaje acumulado Frecuencia Porcentaje vlido 49 12,2 27,4 27,4 130 179 222 401 32,4 44,6 55,4 100,0 72,6 100,0 100,0

Perdidos Total

Sistema

Tabla B.21. Prueba estadstica de normalidad basada en la variable edad para los distintos grupos existentes segn la actividad profesional.

PV-Actores N Parmetros Normalesa,b Diferencias ms extremas 130 27,55 7,314 ,183 ,183 -.128 Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 2,091 ,000

PV-Profesor 49 49,78 10,748 ,100 ,068 -,100 ,701 ,709

N-PV 222 41,07 13,578 ,083 ,083 -,052 1,237 ,094

320

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.22. Test de ANOVA para el estudio de la edad en los distintos grupos segn la actividad profesional.

Inter-grupos Intra-grupos Total

Suma de cuadrados 23044,422 53190,640 76235,062

Media cuadrtica gl F 86,215 2 11522,211 398 133,645 400

Sig. ,000

Tabla B.23. Pruebas Post-Hoc para la comparacin mltiple de la edad en los distintos grupos segn la actividad profesional.

(I) Profesin N-PV

(J)

Diferencia Error tpico 1,277 1,825 Sig. ,000 ,000 (l-J)

Profesin de medias PVActor PVProfesor -8,708* 13,514

PV-Actor

N-PV PVProfesor

-13,514* -22,222* 8,708* 22,222*

1,277 1,938 1,825 1,938

,000 ,000 ,000 ,000

PVProfesor

N-PV PVActor

321

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.24. Estudio de la homogeneidad segn la edad y la actividad profesional.

Subconjunto para alfa = 0,05 Profesin Duncan PV-Actor N-PV PV-Profesor Sig. Scheff PV-Actor N-PV PV-Profesor Sig. 130,00 222,00 49,00 1,00 1,00 N 130,00 222,00 49,00 1,00 27,55 41,07 49,78 1,00 1,00 1,00 27,55 41,07 49,78 1,00 2,00 3,00

Tabla B.25. Tabla de contingencia de los PV vs N-PV, considerando como variable de estudio el sexo. PV vs N-PV N-PV Femenino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Masculino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Total Recuento % dentro de Sexo del Paciente 148 PV 111 Total 259 100,0%

57,1% 42,9%

74

68

142 100,0%

52,1% 47,9%

222

179

401 100,0%

55,4% 44,6%

322

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.26. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin del sexo en los PV vs N-PV.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,939a ,747 ,938

gl

Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) 1 ,333 1 1 ,388 ,333 ,346

Sig. exacta (unilateral)

,194

,937 401

,333

Tabla B.27. Tabla de contingencia de los tres grupos segn la profesin tomando como variable de estudio el sexo.
Profesin PVPVActor Profesor 74 28,6% 56 39,4% 130 32,4% 37 14,3% 12 8,5% 49 12,2%

N-PV Femenino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Masculino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Total Recuento % dentro de Sexo del Paciente 148 57,1% 74 52,1% 222 55,4%

Total 259 100,0% 142 100,0% 401 100,0%

323

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.28. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin del sexo en los tres grupos de profesionales y el sexo.
Valor Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 401 ,012 1 ,912 6,382 2 ,041 6,314
a

gl 2

Sig. asinttica (bilateral) ,043

Tabla B.29. Prueba V de Cramer para valorar el grado de asociacin entre las variables sexo y el tipo de profesin.

Valor Nominal por nominal N de casos vlidos Phi V de Cramer ,125 ,125 401

Sig. aproximada ,043 ,043

Tabla B.30. Tabla de contingencia para el anlisis de la variable sexo entre los PV.

Profesionales Voz Profesor Actor Sexo del Paciente Femenino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Masculino Recuento % dentro de Sexo del Paciente Total Recuento % dentro de Sexo del Paciente 37 33,3% 12 17,6% 49 27,4% 74

Total 111

66,7% 100,0% 68 56 100,0% 82,4% 130 179

72,6% 100,0%

324

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.31. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin del sexo en los tres grupos de profesionales.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal , N de casos vlidos

Valor 5,219a 4,460 5,445

gl

Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) 1 ,022 1 1 ,035 ,020 ,025

Sig. exacta (unilateral)

,016

5,190 179

,023

Tabla B.32. Valor de Phi para determinar el grado de asociacin entre la variable sexo y el tipo de profesin.

Valor Nominal por nominal N de casos vlidos Phi V de Cramer ,171 ,171 179

Sig. aproximada ,022 ,022

325

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.33. Prueba de Chi-cuadrado para el estudio de la variable sexo separadamente en los diferentes grupos de actividad profesional.

Femenino Masculino Total Chi-cuadrado gl Sig. asintt. -

Femenino Masculino Total Chi-cuadrado gl Sig. asintt.

Femenino Masculino Total Chi-cuadrado gl Sig. asintt.

N-PV N N observado esperado 148 111,0 74 111,0 222 24,667a 1 ,000 PV-Actores N N observado esperado 74 65,0 56 65,0 130 2,492a 1 ,114 PV-Profesores N N observado esperado 37 24,5 12 24,5 49 12,755a 1 ,000

Residual 37,0 37,0

Residual 9,0 9,0

Residual 12,5 -12,5

326

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.34. Tabla de contingencia para enfrentar la variable actividad profesional (PV y N-PV) y la presencia de algn tipo de patologa.
PV vs N-PV N-PV Pat Fun. y Org. Recuento % dentro de PV vs N-PV 159 PV 140 Total 299 74,6% 102 25,4% 401 100,0%

71,6% 78,2% Sin Patologa Recuento % dentro de PV vs N-PV 63 39

28,4% 21,8% Total Recuento % dentro de PV vs N-PV 222 179

100,0% 100,0%

Tabla B.35. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin entre la presencia de patologa y la actividad profesional.
Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) ,132 ,164 ,130 ,136 2,264 401 1 ,132 ,082

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 2,270a 1,935 2,289

gl 1 1 1

Sig. exacta (unilateral)

327

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.36. Tabla de contingencia para enfrentar la variable actividad profesional (PV y N-PV) y el tipo de patologa (orgnica o funcional).
PV vs N-PV N-PV PV Orgnica Recuento % dentro de Orgnica vs Funcional Funcional Recuento % dentro de Orgnica vs Funcional Total Recuento % dentro de Orgnica vs Funcional 107 57,2% 52 46,4% 159 53,2% 80

Total 187

42,8% 100,0% 60 112

53,6% 100,0% 140 299 46,8% 100,0%

Tabla B.37. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin entre la presencia de patologa funcional u orgnica y la actividad profesional.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidad

b

Valor 3,276a 2,857 3,276

gl 1 1 1

Sig. asinttica (bilateral) ,070 ,091 ,070

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

,074 3,265 299 1 ,071

,046

328

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.38. Tabla de contingencia para el anlisis de la patologa entre los actores y los profesores.
Profesionales Voz Profesor Actor Orgnica Recuento % dentro de Profesionales Voz Funcional Recuento % dentro de Profesionales Voz Total Recuento % dentro de Profesionales Voz 25 53,2% 22 46,8% 47 100,0% 55 59,1% 38 40,9% 93 100,0% Total 80 57,1% 60 42,9% 140 100,0%

Tabla B.39. Prueba de chi-cuadrado para ver la asociacin entre la presencia de patologa y el tipo de profesional de la voz.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,451a ,241 ,450

gl 1 1 1

Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) ,502 ,624 ,502 ,588

Sig. exacta (unilateral)

,311

,448 140

,503

329

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.40. Tabla en la cual se muestran las frecuencias para los distintos tipos de patologas y los porcentajes en relacin a la patologa global.

Frecuencia Porcentaje Vlidos Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica Edema de Reinke Hematoma Laringitis crnica no infecciosa 85 8 10 2 21 8 14 45,5 4,3 5,3 1,1 11,2 4,3 7,5

Laringitis crnica no infecciosa por reflujo Laringitis infecciosa Parlisis Unilateral CV Parlisis Bilateral CV Paresia CV Granuloma de Contacto Carcinoma Sulcus Hiato longitudinal Total

3,7

2 7 1 3 4 2 9 4 187

1,1 3,7 ,5 1,6 2,1 1,1 4,8 2,1 100,0

330

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.41. Tabla de frecuencias y porcentajes de las diferentes patologa orgnicas en funcin del sexo del paciente.
Femenino Masculino Recuento 71 14 85 % dentro de Sexo del Paciente 50,4% 30,4% 45,5% Recuento 6 2 8 % dentro de Sexo del Paciente 4,3% 4,3% 4,3% Recuento 7 3 10 % dentro de Sexo del Paciente 5,0% 6,5% 5,3% Recuento 2 0 2 1,4% 19 13,5% 8 5,7% 10 7,1% 6 4,3% 0 ,0% 2 1,4% 0 ,0% 2 1,4% 1 ,7% 0 ,0% 3 2,1% 4 2,8% 141 ,0% 1,1% 2 21 4,3% 11,2% 0 8 ,0% 4,3% 4 14 8,7% 7,5% 1 7 2,2% 3,7% 2 2 4,3% 1,1% 5 7 10,9% .1 2,2% 1 2,2% 3 6,5% 2 4,3% 6 13,0% 0 ,0% 46 3,7% 1 ,5% 3 1,6% 4 2,1% 2 1,1% 9 4,8% 4 2,1% 187

Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica

% dentro de Sexo del Paciente Edema de Reinke Recuento % dentro de Sexo del Paciente Hematoma Recuento % dentro de Sexo del Paciente Laringitis crnica no Recuento infecciosa % dentro de Sexo del Paciente Laringitis crnica no Recuento infecciosa por reflujo % dentro de Sexo del Paciente Laringitis infecciosa Recuento % dentro de Sexo del Paciente Parlisis Unilateral Recuento CV % dentro de Sexo del Paciente Parlisis Bilateral CV Recuento % dentro de Sexo del Paciente Paresia CV Recuento % dentro de Sexo del Paciente Granuloma de Recuento Contacto % dentro de Sexo del Paciente Carcinoma Recuento % dentro de Sexo del Paciente Sulcus Recuento % dentro de Sexo del Paciente Hiato longitudinal Recuento % dentro de Sexo del Paciente Recuento

331

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.42. Tabla de contingencia para el estudio del sexo del paciente y los ndulos.
Sexo del Paciente Femenino Masculino Ndulos Otra Patologa Recuento % dentro de Ndulos Recuento % dentro de Ndulos 71 83,5% 70 68,6% 14 16,5% 32 31,4% 141 75,4% 46 24,6% Total 85 100,0% 102 100,0% 187 100,0%

Total

Recuento % dentro de Ndulos

Tabla B.43. Prueba de Chi-cuadrado para el sexo del paciente y los ndulos.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 5,551a 4,777 5,695

gl 1 1 1

Sig. Sig. exacta asintotica (bilateral) (bilateral) ,018 ,029 ,017 ,026

Sig. exacta (unilateral)

,014

5,521 187

,019

332

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.44. Tabla de contingencia para el estudio de la asociacin entre la actividad profesional y la presencia de ndulos.
PV vs N-PV N-PV Ndulos Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos Otra Patologa Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos Total Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos 46 48,6 54,1% 61 58,4 59,8% 107 107,0 57,2% PV 39 36,4 45,9% 41 43,6 40,2% 80 80,0 42,8% Total 85 85,0 100,0% 102 102,0 100,0% 187 187,0 100,0%

Tabla B.45. Prueba de Chi-cuadrado para el estudio de la asociacin entre la actividad profesional y los ndulos.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,612a ,402 ,612

gl 1 1 1

Sig. Sig. Sig. exacta exacta asintotica (bilateral) (unilateral) (bilateral) ,434 ,526 ,434 ,461 ,263

,609 187

,435

333

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.46. Tabla de contingencia para el estudio de la asociacin entre el tipo de profesional de la voz y la presencia de ndulos.

Profesionales Voz Profesor Ndulos Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos Otra Patologa Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos Total Recuento Frecuencia esperada % dentro de Ndulos 10 12,2 25,6% 15 12,8 36,6% 25 25,0 31,3% Actor 29 26,8 74,4% 26 28,2 63,4% 55 55,0 68,8% Total 39 39,0 100,0% 41 41,0 100,0% 80 80,0 100,0%

Tabla B.47. Prueba de Chi-cuadrado para el estudio de la asociacin entr el tipo de profesional de la voz y los ndulos.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidad Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 1,114a ,663 1,120

gl 1 1 1

Sig. Sig. asintotica Sig. exacta exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) ,291 ,415 ,290 ,340 ,208

1,100 80

,294

334

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.48. Tabla eh la que se muestran las frecuencias de las distintas patologas segn el grupo de edad.

PATOLOGA PRINCIPAL Ndulo Plipo Quiste Disfona Espasmdica Edema de Reinke Hematoma Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica RGE Laringitis infecciosa Parlisis Unilateral CV Parlisis Bilateral CV Paresia CV Granuloma de Contacto Carcinoma Sulcus Hiato longitudinal

18-29 42 1 5 7 2 1 1 1 1 -

30-40 20 5 4 7 3

41-50 13 2

51-60 7 1 4 1 3 2 1 1 -

+ 60 3 -

1 3 2 6 1 -

3 4 2

4 1

.3 1

1 1 2 1 1

1 4 1

2 1

335

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.49. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia de los ndulos en los diferentes grupos de edad.
Ndulos Ndulos 18-29 Recuento % dentro de Grupo Edad 30-40 Recuento % dentro de Grupo Edad 41-50 Recuento % dentro de Grupo Edad 51-60 Recuento % dentro de Grupo Edad +60 Recuento % dentro de Grupo Edad Total Recuento % dentro de Grupo Edad 42 62,7% 20 39,2% 13 40,6% 7 35,0% 3 25,0% 85 46,7% Otra Patologa 25 37,3% 31 60,8% 19 59,4% 13 65,0% 9 75,0% 97 53,3% 67 100,0% 51 100,0% 32 100,0% 20 100,0% 12 100,0% 182 100,0% Total

Tabla B.50. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre los ndulos y el grupo de edad. Sig. asintotica Valor Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 11,871
a

gl 4 4 1

(bilateral) ,018 ,017 ,003

12,060 9,097 182

336

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.51. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia del Edema de Reinke en funcin del sexo.

Sexo del Paciente Edema Reinke Recuento % dentro de Sexo del Paciente Otra Patologa Recuento % dentro de Sexo del Paciente Total Recuento % dentro de Sexo del Paciente Femenino Masculino 2 19 4,3% 13,5% 122 86,5% 141 100,0% 44 95,7% 46 100,0% Total 21 11,2% 166 88,8% 187 100,0%

Tabla B.52. Prueba de Chi-cuadrado para el estudio de la asociacin entre el Edema de Reinke y el sexo del paciente.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidad Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 2,899a 2,055 3,451

gl 1 1 1

Sig. asinttica (bilateral) ,089 ,152 ,063

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

,110 2,883 187 1 ,090

,068

337

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.53. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia del Edema de Reinke en del grupo de edad al que pertenece el paciente.
Edema Reinke Edema Reinke 18-29 Recuento % dentro de Grupo Edad 30-40 Recuento % dentro de Grupo Edad 41-50 Recuento % dentro de Grupo Edad +51 Recuento % dentro de Grupo Edad Total Recuento % dentro de Grupo Edad 7 10,4% 7 13,7% 3 9,4% 4 12,5% 21 11,5% Otra Patologa 60 89,6% 44 86,3% 29 90,6% 28 87,5% 161 88,5% 67 100,0% 51 100,0% 32 100,0% 32 100,0% 182 100,0% Total

Tabla B.54. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre el Edema de Reinke y el grupo de edad.

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,493a ,491 ,019 182

gl 3 3 1

Sig. asintotica (bilateral) ,920 ,921 ,891

338

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.55. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia del Edema de Reinke en funcin de la actividad profesional.

Edema de Reinke Edema Otra Reinke Patologa N-PV Recuento % dentro de PV vs N-PV PV Recuento % dentro de PV vs N-PV Total Recuento % dentro de PV vs N-PV 13 12,1% 8 10,0% 21 11,2% 94

Total 107

87,9% 100,0% 72 80

90,0% 100,0% 166 187

88,8% 100,0%

Tabla B.56. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre el Edema de Reinke y la actividad profesional.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidad Razn de

b

Valor ,212a ,051 ,214

gl 1 1 1

Sig. asinttica (bilateral) ,645 ,821 ,644

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos ,211 187 1 ,646 ,816 ,414

339

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.57. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia del Edema de Reinke en funcin del tipo de profesional de la voz.
Edema de Reinke Edema Otra Reinke Patologa 2 23 8,0% 92,0% 6 49 10,9% 89,1% 8 72 10,0% 90,0%

Total 25 100,0% 55 100,0% 80 100,0%

Profesor Recuento % dentro de Profesionales Voz Actor Recuento % dentro de Profesionales Voz Total Recuento % dentro de Profesionales Voz

Tabla B.58. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre el Edema de Reinke y el tipo de profesional de la voz.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,162a ,000 ,168

gl

Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) 1 ,688 1 1 1,000 ,682 1,000

Sig. exacta (unilateral)

,517

,160 80

,690

340

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.59. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia de la laringitis en funcin del sexo del paciente.
Sig. Sig. exacta asinttica (bilateral) (bilateral) 1 ,688 1 1 1,000 ,682 1,000 ,160 80 1 ,690 ,517

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,162a ,000 ,168

gl

Sig. exacta (unilateral)

Tabla B.60. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre la laringitis y el sexo del paciente.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,482a ,190 ,462

gl

Sig. asinttica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) 1 ,488 1 1 ,663 ,497 ,605 ,322

,479 187

,489

341

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.61. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia de la laringitis en funcin del grupo de edad.
Laringitis Otra Laringitis Patologa 3 64 13,0% 37,9% 3 48 13,0% 28,4% 7 25 30,4% 14,8% 5 15 21,7% 8,9% 5 21,7% 23 100,0% 17 10,1% Total Recuento % dentro de Laringitis 169 100,0%

Total 67 34,9% 51 26,6% 32 16,7% 20 10,4%

18-29 Recuento % dentro de Laringitis 30-40 Recuento % dentro de Laringitis 41-50 Recuento % dentro de Laringitis 51-60 Recuento % dentro de Laringitis 60 Recuento % dentro de Laringitis

22 11,5% 192 100,0%

Tabla B.62. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre la laringitis y el grupo de edad.

Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 13,972a 13,724 11,298 192

gl 4 4 1

Sig. asintotica (bilateral) ,007 ,008 ,001

342

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.63. Tabla para el estudio de la incidencia de los distintos tipos de laringitis en los distintos grupos de edad.

PATOLOGA PRINCIPAL Laringitis crnica no infecciosa Laringitis crnica RGE Laringitis infecciosa

18-29 1 1 1

30-40 3 -

41-50 6 1

51-60 3 2 -

+ 60 4 1

Tabla B.64- Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia de la laringitis en funcin de la actividad profesional. Profesin PV Laringitis Recuento % dentro de Profesin 10 12,8% Otra Patologa Recuento % dentro de Profesin NPV 13 12,0% Total 23 12,4%

68 87,2%

95 88,0%

163 87,6%

Total Recuento % dentro de Profesin

78 108 . 100,0% 100,0%

186 100,0%

343

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.65. Tabla de contingencia para el estudio de la incidencia de la laringitis en funcin del tipo de PV.
Profesin PV-Actor Laringitis Laringitis Recuento % dentro de Profesin Otra Recuento Patologa % dentro de Profesin 4 7,5% 49 92,5% 53 100,0% PVProfesor Total 6 10 24,0% 12,8% 19 76,0% 25 100,0% 68 87,2% 78 100,0%

Total Recuento % dentro de Profesin

Tabla B.66. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre la laringitis y el tipo de PV.
Sig. asinttica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) 1 ,043 1 1 ,096 ,050 ,067 4,061 78 1 ,044 ,051 Sig. exacta (unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 4,114a 2,774 3,826

gl

344

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.67. Tabla de contingencia para analizar las parlisis unilaterales de pliegue vocal en relacin al sexo del paciente.
Sexo Hombre Parlisis Unilateral Recuento Frecuencia esperada % dentro de Sexo Otra Patologa Recuento Frecuencia esperada % dentro de Sexo Total Recuento Frecuencia esperada % dentro de Sexo 5 1,7 10,9% 41 44,3 89,1% 46 46,0 Mujer 2 5,3 1,4% 139 135,7 98,6% 141 141,0 Total 7 7,0 3,7% 180 180,0 96,3% 187 187,0 100,0%

100,0% 100,0%

Tabla B.68. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre la parlisis unilateral y el sexo.
Sig. asintotica Sig. exacta (bilateral) (bilateral) 1 ,003 1 1 ,013 ,008 ,011 8,552 187 1 ,003 ,011

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 8,598a 6,175 7,106

gl

Sig. exacta (unilateral)

345

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.69. Prueba Phi para estudiar la asociacin entre parlisis unilateral y sexo del paciente.
Valor Nominal por nominal Phi V de Cramer N de casos vlidos ,214 ,214 187 Sig. aproximada ,003 ,003

Tabla B.70. Tabla de contingencia para analizar la incidencia de los quistes en relacin al sexo del paciente.

Sexo Mujer Quiste Recuento % dentro de Sexo Otra Patologa Recuento % dentro de Sexo Total Recuento % dentro de Sexo 7 5,0% 134 95,0% 141 Hombre 3 6,5% 43 93,5% 46 Total 10 5,3% 177 94,7% 187 100,0%

100,0% 100,0%

346

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.71. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia de la asociacin entre la patologa por quistes y el sexo del paciente.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor ,166a ,001 ,159

gl

Sig. Sig. exacta asintotica (bilateral) (bilateral) 1 ,684 1 1 ,976 ,690 ,710 ,684

Sig. exacta (unilateral)

,464

,165 187

Tabla B.72. Tabla de contingencia para el anlisis de la incidencia de los quistes en funcin de la actividad profesional.

Profesin PV Quistes Recuento % dentro de Profesin Otra Patologa Recuento % dentro de Profesin Total Recuento % dentro de Profesin 7 8,8% 73 NPV 3 2,8% 105 Total 10 5,3% 178 94,7% 188 100,0%

91,3% 97,2% 80 108

100,0% 100,0%

347

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.73. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia en las diferencias entre la patologa por quistes y la actividad profesional.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por continuidad Razn de

6

Valor 3,255a 2,177 3,244

gl 1 1 1

Sig. asintotica (bilateral) ,071 ,140 ,072

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 188 3,237 1 ,072 ,100 ,071

Tabla B.74. Tabla de contingencia para el anlisis de la incidencia de los quistes entre los PV.
Profesin Actor Profesor 6 1 10,9% 4,0% 49 89,1% 55 100,0% 24 96,0% 25 100,0%

Total 7 8,8% 73 91,3% 80 100,0%

Quiste Recuento % dentro de Profesin Otra Recuento Patologa % dentro de Profesin Total Recuento % dentro de Profesin

348

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.75. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la significancia en la diferencia de porcentajes en la incidencia de los quistes entre PV.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidadb Razn de verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

Valor 1,028a ,344 1,170

gl 1 1 1

Sig. asintotica (bilateral) ,311 ,557 ,279

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

,425 1,015 80 1 ,314

,292

Tabla B.76. Tabla de contingencia para el anlisis de la incidencia del sulcus en relacin al sexo del paciente.
Sexo Sulcus Recuento % dentro de Sexo Recuento % dentro de Sexo Hombre Mujer 6 3 13,0% 2,1% 40 87,0% 138 97,9% Total 9 4,8% 178 95,2%

Otra Pat.

Total Sexo

Recuento % dentro de

46 141 100,0% 100,0%

187 100,0%

349

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.77. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la relacin entre la patologa por sulcus y el sexo.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidad Razn de

b

Valor 9,021a 6,796 7,509

Sig. asinttica (bilateral)gl 1 ' ,003 1 1 ,009 ,006

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

-, ,008 ,008

verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 187 8,973 1 ,003

Tabla B.78. Tabla de contingencia para el anlisis de la incidencia del sulcus en relacin a la actividad profesional.
Profesin PV Sulcus Recuento % dentro de Profesin Recuento % dentro de Profesin Total Recuento % dentro de Profesin NPV 4 5 5,0% 4,6% 76 95,0% 103 95,4% Total 9 4,8% 179 95,2% 188 100,0%

Sulcus

80 108 100,0% 100,0%

350

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.79. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la relacin entre la patologa por sulcus y la actividad profesional.

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidad Razn de

b

Valor ,014a ,000 ,014

gl

Sig. Sig. exacta asinttica (bilateral) (bilateral) 1 ,906 .1 1 1,000 ,907 1,000

Sig. exacta (unilateral)

verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 188 ,014 1 ,907 ,583

Tabla B.80. Tabla de contingencia para estudiar la relacin entre la patologa por plipo y el sexo del paciente.

Sexo Mujer Plipo Otra Patologa Recuento % dentro de Sexo Recuento % dentro de Sexo Hombre 6 2 4,3% 4,3% 135 95,7% 141 100,0% 44 95,7% 46 100,0% Total 8 4,3% 179 95,7% 187 100,0%

Total Recuento % dentro de Sexo

351

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.81. Tabla de contingencia para estudiar la relacin entre la presencia de hematoma en cuerda vocal y la actividad profesional.
Profesin PV Hematoma Otra Patologa Recuento % dentro de Profesin NPV 7 1 8,2% ,9% Total 8 4,1% 185 95,9%

Recuento 78 91,8% 107 % dentro de Profesin 99,1% 85 108 100,0% 100,0%

Total Recuento % dentro de Profesin

193 100,0%

Tabla B.82. Prueba de Chi-cuadrado para el anlisis de la relacin entre la patologa con hematoma y la actividad profesional.
Sig. Sig. exacta asinttica (bilateral) (bilateral) ,011 ,030 ,009 ,023 6,363 193 1 ,012 ,014

Chi-cuadrado de Pearson Correccin por Continuidad Razn de

b

Valor 6,396a 4,688 6,879

gl 1 1 1

Sig. exacta (unilateral)

verosimilitudes Estadstico exacto de Fisher Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos

352

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.83. Prueba de normalidad en la distribucin de la F0 en los grupos sujetos normales tanto masculinos como femeninos.

TONO N Parmetros normales

a ,b

TONO 52 50 119,71396 15,735654 ,108 ,108 -,057 ,765 ,602

Media Desviacin tpica

203,68013 26,612950 ,083 ,083 -,072 ,598 ,867

Diferencias ms extremas

Absoluta Positiva Negativa

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.84. Estudio de la diferencia de medias de la F0 en el grupo de hombres y mujeres en poblacin normal.
Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. 83,9661 4,35089 75,33 92,598 4 83,9661 4,30957 75,39 92,537 5 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 11,804

Sig. t gl ,001 19,29 100 ,000

19,48 83,359 ,000

Sig.

353

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.85. Tabla de Frecuencias de la F0 en el grupo femenino normal.

N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vlidos 52 203,68013 202,38100 161,368a 26,612950 708,249 161,368 265,770 162,51040 167,40340 178,49400 187,44440 195,45600 202,38100 207,54640 214,60400 226,29540 248,85330 265,77000

Tabla B.86. Tabla para el anlisis de la normalidad entre los PV y los N-PV del grupo de mujeres normales.
TONO (NPV) TONO (PV) 35 17 203,64209 203,75847 27,549096 25,392121 ,088 ,143 ,088 ,143 -,067 '-,122 ,519 ,589 ,951 ,879 354

N Parmetros normales3,0 Diferencias ms extremas

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.87. Tabla de Frecuencias de la F0 en el grupo masculino normal.

N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles Vlidos 50 119,93396 117,40000 93,260a 16,090816 258,914 93,260 154,000 95,59700 101,22700 106,70000 110,25280 113,35560 117,40000 121,61600 125,34090 133,56720 149,21720 154,00000

5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tabla B.88. Tabla para el anlisis de la normalidad entre los PV y los N-PV del grupo de hombres normales.
TONO (NPV) TONO (PV) 28 22 118,10743 122,25864 17,278254 14,497899 , ,106 ,169 ,106 ,169 -,075 -,106 ,564 ,794 ,909 ,554

N Parmetros normales3,6 Diferencias ms extremas

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

355

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.89. Tabla de anlisis de la distribucin normal en el grupo de patologa orgnica para ambos sexos.

TONO
N Parmetros normales3
b

TONO
46 130,1801 29,78640 ,141 ,141 -,088 ,959 ,316

141 Media 199,1189 23,28270 ,095 ,038 -,095 1,132 ,154

Desviacin tpica Diferencias ms extremas Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.90. Tabla de anlisis de la distribucin normal en el grupo de patologa funcional para ambos sexos.

TONO N Parmetros normales3

b

TONO 46 114,52322 20,634999 ,214 ,214 -,124 1,451 ,030

66 Media 192,43508 23,436449 ,066 ,066 -,048 ,534 ,938

Desviacin tpica Diferencias ms extremas Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

356

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.91. Estudio de la diferencia de medias en la F0 entre la patologa orgnica y funcional para el grupo de mujeres.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia diferencia 95% Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 4,831

Sig. ,029

t gl -1,5 205 ,134 -1,6 169,6

-6,683 -6,683

confianza Inf. Sup. 4,439 -15,4 2,06 3,964 -14,5 1,14

,094

Tabla B.92. Tabla de Frecuencias de la F0 en el grupo femenino con patologa orgnica.

N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 20 40 70 90 100 Vlidos Perdidos 141 0 199,11898 201,99400 126,000a 32,282708 1042,173 102,600 285,600 152,02000 173,56000 196,16000 214,18000 235,66000 285,60000

Sig.

357

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.93. Tabla de anlisis de la distribucin normal en el grupo femenino de patologa orgnica en funcin de la actividad profesional
TONO (NPV) N Parmetros normales Diferencias ms extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral). Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 80 198,55345 34,534288 ,093 ,049 -,093 ,834 ,490 TONO (PV) 61 199,86066 29,333816 ,108 ,055 -,108 ,844 ,475

Tabla B.94. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en la F0 entre los PV y los NPV del grupo de mujeres con patologa orgnica.

. Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias. Diferencia de medias Error tip. de diferen Sig. (bilateral) 95% Intervalo

gl
Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas guales F Sig. t ,737 ,392 -,237

139 ,813

de confianza Inf. Sup. -1,3072 5,5060 -12,19 9,5791 5 -11,95 9,3438

-,243 137,33 ,809

-1,3072 5,3864 8

358

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.95. Tabla de Frecuencias de la F0 en el grupo masculino con patologa orgnica.

N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 20 40 70 90 100 Vlidos 46 130,18015 123,10000 118,100 29,786408 887,230 85,400 210,500 99,34000 105,04000 118,10000 146,68000 167,65000 210,50000

Tabla B.96. Test de ANOVA para comparaciones mltiples en funcin de la F0 y de la condicin de normalidad o patologa en el grupo de hombres.
(I) (J) Diferencia de Error medias tpico 5,4107 4,6424 -10,2461 4,6424 Intervalo de confianza al 95% Lmite Lmite Sig. inferior superior ,509 -6,07632 16,89781 ,091 -21,73326 ,509 -16,89781 ,005 -27,38087 ,091 -1,24087 ,005 3,93300 1,24087 6,07632 -3,93300 21,73326 27,38087

Normalidad Normalidad Scheff Normal

Patologa Funcional Patologa Orgnica

Patologa Funcional Patologa Orgnica Normal Patologa Orgnica Normal Patologa Funcional

-5,4107 4,6424 -15,6569* 4,7381 10,2461 15,6565' 4,6424 4,7381

359

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.97. Tabla para el anlisis de la homogeneidad en la F0 de las diferentes patologas en el grupo de hombres.
Condicin de Normalidad N Tukey B '
ab

Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 46 50 46 46 50 46 ,513 114,52322 119,93396 130,18015 114,52322 119,93396 119,93396 130,18015 ,094

Patologa Funcional dimensioni Normal Patologa Orgnica

Scheff -

a b

Patologa Funcional Normal dimensioni Patologa Orgnica Sig.

Tabla B.98. Tabla de anlisis de la distribucin normal en el grupo masculino de patologa orgnica en funcin de la actividad profesional.
TONO (NPV) N Parmetros normales Media Desviacin tpica Diferencias ms Extremas Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 27 TONO (PV) 19

132,19952 127,31053 30,492101 29,330320 ,159 ,159 -,096 ,825 ,504 ,155 ,155 -,16 ,675 ,753

360

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.99. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en la F0 entre los PV y los NPV del grupo de hombres con patologa.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Sig. (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. 4,88899 8,99008 -13,22 23,007 4,88899 8,92822 -13,15 22,935 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas guales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t gl ,029 ,866 ,544

44 ,589

,548 39,838 ,587

Tabla B.100. Estadstica del grupo masculino con patologa orgnica y una F0 por encima de 155Hz.
N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles Vlidos Perdidos 8 0 186,88750 192,35000 155,300a 25,332161 641,718 155,300 211,400 158,82000 171,70000 210,08000 211,40000

20 40 70 90 100

361

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.101. Estadstica del grupo masculino con patologa orgnica y una F0 por debajo de 165Hz.
N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 100 Vlidos Perdidos 29 0 147,02793 151,30000 126,000 16,515971 272,777 102,600 164,000 126,00000 150,40000 157,40000 162,20000 164,00000

Tabla B.102. Tabla de anlisis de la normalidad en los valores del TMF considerando el sexo del paciente.
TMF N Parmetros normales3,6 Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 52 18,06 3,07 ,161 ,161 -,160 1,163 ,133 TMF 50 20,54 2,358 ,171 ,171 -,141 1,206 1,09

362

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.103. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en relacin al sexo del paciente.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. ,544 -3,562 -1,402 ,542 -3,557 -1,407

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t gl 1,547 ,217 -4,56 100 ,000

Sig.

-2,482 -2,482

-4,58 95,315 ,000

Tabla B.104. Tabla de anlisis de la normalidad en los valores del TMF en poblacin femenina en funcin de la actividad profesional.
TMF (NPV) N Parmetros normales Media Desviacin tpica Diferencias ms extremas Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 35 17,91 2,594 ,144 ,144 -,131 ,852 ,463 TMF (PV) 17 18,35 3,968 ,199 ,182 -,199 ,821 ,511

363

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.105. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en funcin de la actividad profesional en poblacin femenina normal.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. -2,280 1,402

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 2,619

Sig. ,112

gl

-,479 50

,634

Sig.

-,439 ,917

-.415 22,868 ,682

-,439 1,057

-2,627 1,750

Tabla B.106. Tabla de anlisis de la normalidad en los valores del TMF en poblacin masculina en funcin de la actividad profesional.
TMF (NPV) N Parmetros normales Diferencias ms extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 28 20,96 2,009 ,122 ,122 -,090 ,644 ,802 TMF (PV) 22 20,00 2,690 ,273 ,273 -,229 1,279 ,076

364

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.107. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en funcin de la actividad profesional en poblacin masculina normal.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de d medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de confianza Inf. Sup. ,664 -,371 2,300 (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t ,064 ,802 1,45 2

gl

48 ,153

Sig.

,964

1,40 37,789 ,169 2

,964

,688 -,428

2,357

Tabla B.108. Tabla de la distribucin del TMF en ambos sexos para poblacin normal.
N Validos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 100 52 0 18,06 17,50 15 3,077 9,467 15 30 15,00 17,00 19,00 21,70 30,00 50 0 20,54 20,00 18 2,358 5,560 18 29 18,00 20,00 21,00 23,90 29,00

365

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.109. Tabla de la distribucin del TMF en ambos sexos para poblacin patolgica.
TMF (Pat.) N Parmetros normales Diferencias ms extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 91 16,32 6,061 ,103 ,103 -,076 ,979 ,293 TMF (Pat.) 194 14,03 4,161 ,135 ,135 -,084 1,877 ,002

Tabla B.109b. Tabla de estudio de la normalidad en poblacin masculina patolgica en funcin del tipo de patologa.
TMF (Pat. Funcional) N Parmetros normales3"13 45 17,51 5,747 ,115 ,115 -,093 ,770 ,593 TMF (Pat. Orgnica) 46 15,15 6,193 ,100 ,100 -,077 ,679 ,746

Media

Desviacin tpica Diferencias ms Absoluta extremas Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

366

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.110. Tabla de la distribucin del TMF en el grupo masculino segn la patologa.
Pat. Funcional Pat. Orgnica N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 100 Vlidos Perdidos 45 1 17,51 16,00 14 5,747 33,028 6 34 14,00 15,00 20,00 25,00 34,00 46 0 15,15 14,50 14 6,193 38,354 3 30 11,00 14,00 17,00 22,90 30,00

Tabla B.111. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en el grupo masculino en funcin del tipo de patologa.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Sig. (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. 1,759 -7,859 -,769

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas guales

F Sig. t gl ,021 ,886 -2,45

44 ,018

-4,314 -4,314

-2,41 36,759 ,021

1,786 -7,933 -,695

367

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.112. Tabla de la distribucin del TMF en el grupo masculino patolgico segn la actividad profesional.
TMF (NPV) N Parmetros normales Diferencias ms Extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 45 14,22 5,584 ,106 ,051 -,106 ,713 ,690 TMF (PV) 46 18,37 5,855 ,179 ,179 -,114 1,217 ,103

Tabla B.113. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en el grupo masculino con patologa en funcin de la actividad profesional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. 1,200 -6,531 -1,763 1,199 -6,530 -1,765

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t ,100 ,752 -3,45

gl

89 ,001

Sig.

-4,147 -4,147

-3,45 88,943 ,001

368

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.114. Tabla de distribucin del grupo femenino en funcin del tipo de patologa.
Pat. Funcional Pat. Orgnica N Vlidos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Mnimo Mximo Suma Percentiles 20 40 70 90 100 66 14,95 15,00 15 3,735 13,952 7 30 987 12,00 14,00 16,00 20,00 30,00 128 13,55 13,00 10 4,301 18,501 4 25 1735 10,00 12,00 15,00 20,10 25,00

369

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.115. Tabla para el anlisis de la diferencia de medias en el TMF en el grupo femenino en funcin del tipo de patologa.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Sig. (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. ,624 ,169 2,631

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t 1,488 ,224 2,24 3

gl

192 ,026

1,400

2,34 148,66 ,020 6

1,400

,597 ,221

2,579

Tabla B.116. Estadstica del TMF en el grupo masculino con patologa y un valor del parmetro inferior a 18 seg.
N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 90 Vlidos Perdidos 56 0 12,61 14,00 14 3,515 12,352 3 17 . 7,00 11,10 14,00 16,00

370

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.117. Estadstica del TMF en el grupo femenino con patologa y un valor del parmetro inferior a 15 seg.
N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 10 30 60 90 Vlidos Perdidos 116 0 11,41 12,00 12 2,187 4,782 4 14 8,00 10,00 12,00 14,00

Tabla B.118. Tabla de la distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin normal en funcin del sexo del paciente.

N Parmetros normales Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 52 ,58710 ,241122 ,170 ,170 -.136 1,223 ,100

50 ,51130 ,172237 ,105 ,105 -.102 ,741 ,642

371

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.119. Tabla de la distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin normal para ambos sexos.
N Validos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 100

50 52 0 0 ' ,51130 ,58710 ,49050 ,52150 ,323a ,380a ,172237 ,241122 ,030 ,058 ,234 ,322 1,069 1,448 ,35200 ,39800 ,43000 ,47480 ,57580 ,61670 ,70950 ,86720 1,06900 1,44800

Tabla B.120. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en el Jitter Relativo, entre ambos sexos para poblacin normal.
Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. ,075796 ,041635 -,0068 ,15840 ,075796 ,041369 -,0063 ,15795 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 2,195

Sig. t gl ,142 1,820 100 ,072

1,832 92,405 ,070

Sig.

372

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.121. Tabla para el estudio de normalidad en la distribucin de los valores del Jitter Relativo en PV y NPV para poblacin masculina normal.

Jitter Relativo (NPV) N Parmetros normales tpica Diferencias ms extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) Absoluta Positiva Negativa ,162 ,162 -,085 ,859 ,452 28 ,57814 ,177725

Jitter Relativo (PV) 22 ,42623 ,122759 ,144 ,144 -,129 ,674 ,755

Media Desviacin

Tabla B.122. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en el Jitter Relativo en funcin de la actividad profesional para poblacin normal masculina.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. ,15191 ,04446 ,0625 ,2413 ,15191 ,04258 ,0662 ,2375 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 1,233

Sig. ,272

t gl 3,41 48 ,001 3,56 47,31

,001

Sig.

373

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.123. Tabla para el estudio de normalidad en la distribucin de los valores del Jitter Relativo en PV y NPV para poblacin femenina normal.

Jitter Relativo Jitter Relativo (NPV) N Parmetros normales Diferencias ms extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa 35 ,60777 ,263097 ,200 ,200 -,150 1,184 ,121 (PV) 17 ,54453 ,188064 ,202 ,202 -,148 ,834 ,490

Tabla B.124. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en el Jitter Relativo en funcin de la actividad profesional para poblacin normal femenina.

Prueba de Levene

Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. ,468 ,497

t gl ,885 50 ,380 ,993 42,71

,06324 ,06324

confianza Inf. Sup. ,07143 -,080 ,2067 ,06370 -,065 ,1917

,326

Sig.

374

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.125. Tabla para el anlisis de la normalidad en el grupo de sujetos patolgicos diferenciados por sexos.

N Parmetros normales extremas

3,6

207 92 1,52647 2,106433 ,309 ,309 -,274 2,966 ,000

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa

1,74650 1,694651 ,217 ,217 -,202 3,119 ,000

Diferencias ms

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.126. Tabla de distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin patolgica.
N Vlidos

207 92 Perdidos 0 0 Media 1,74650 1,52323 Mediana 1,04600 ,72750 Moda ,620 ,570 Desv. tip. 1,694651 2,106970 Varianza 2,872 4,439 Mnimo ,290 ,261 Mximo 9,190 10,630 Percentile 20 ,62000 ,48880 s 40 ,85260 ,57020 70 1,90000 1,08750 90 4,11900 4,15120 100 9,19000 10,63000

375

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.127. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en el Jitter Relativo en poblacin patolgica considerando el sexo del paciente.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas guales

F ,353

Sig. ,553

t gl ,973 297 ,896 145,5

,331 ,372

confianza Inf. Sup. ,22326 ,22941 -,228 ,6747 ,22326 ,24925 -.269 ,7158

Tabla B.128. Tabla de distribucin estadstica de la patologa orgnica y funcional en poblacin femenina.

PAT. FUNCIONAL N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 Vlidos Perdidos 66 0 1,15639 ,77500 ,430 1,042152 1,086 ,290 5,600 ,52360 ,68000 1,15870 2,44430

Sig.

PAT. ORGNICA 141 0 2,02272 1,32000 ,580a 1,865598 3,480 ,360 9,190 ,66860 1,01980 2,32280 4,82840

376

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.129. Tabla para el estudio de la diferencia de medias entre la patologa funcional y orgnica en poblacin femenina.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. -,86632 ,24603 -1,350 -,3812 1 -,86632 ,20283 -1,266 -,4663 0 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 17,814

Sig. t ,000 3,52

gl

205 ,001

4,27

198,69 ,000

Tabla B.130. Tabla de distribucin estadstica de la patologa orgnica y funcional en poblacin masculina.
PAT. FUNCIONAL N Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 Vlidos Perdidos 46 0 ,65320 ,53700 ,490a ,330107 ,109 ,261 1,841 ,40640 ,50800 ,69970 1,08170 PAT. ORGNICA 46 0 2,39326 1,09350 ,430 2,705692 7,321 ,404 10,630 ,60660 ,96380 2,41170 7,78520

Sig.

377

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.131. Tabla para el estudio de la diferencia de medias entre la patologa funcional y orgnica en poblacin masculina.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. -1,7400 ,40189 -2,538 -,9639 1 -1,7400 ,40189 1 -2,548 -,9261 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 44,387

Sig. t ,000 -4,30

gl

90 ,000

-4,30

46,33 ,000

Tabla B.132. Tabla con los valores de la media en el Jitter Relativo en poblacin femenina diferenciando la actividad profesional.

N Jitter Relativo N-PV PV

Media 113 2,00598 94 1,43456

Desviacin tp. Error tip. de la media 1,677005 ,157759 1,671591 ,172411

Sig.

378

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.133. Tabla para el estudio de la diferencia de medias entre PV y NPV para poblacin femenina patolgica.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Sig. (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. ,571418 ,233765 ,1105 1,0323 2 ,571418 ,233696 ,1105 1,0322 7 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t 1,732 ,190 2,444

gl

205 ,015

2,445 198,42 ,015

Tabla B.134. Tabla con los valores de la media en el Jitter Relativo en poblacin masculina diferenciando la actividad profesional.

N Jitter N-PV Relativo PV

Media Desviacin tp. Error tip. de la media 46 2,12404 2,415520 ,356149

46 ,92241

1,550664

,228633

379

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.135. Tabla para el estudio de la diferencia de medias entre PV y NPV para poblacin masculina patolgica.

Prueba de Levene Prueba T para la liguadad de medias (bilateral) Diferenci a de medias de confianza Inf. Sup. 1,20163 ,42322 ,3608 2,0424 0 3 1,20163 ,42322 0 ,3588 2,0444 4 Error tip. de diferenci 95% Intervalo

Se han asumido varianzas guales No se han asumido varianzas iguales

F 11,572

Sig. t ,001 2,839

gl

90 ,006

2,839 76,705 ,006

Tabla B.136. Tabla de distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin masculina y femenina considerando casos normales y patolgicos.

N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 142 0 1,16685 ,57000 ,430
a

Sig.

259 0 1,51372 ,85600 ,620 1,587781 2,521 ,290 9,190

1,763712 3,111 ,234 10,630

380

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.137. Tabla de distribucin de los valores del Jitter Relativo en poblacin masculina y femenina con valor por encima de 1,06.

N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 28 0 3,60589 2,34250 1,086a 2,897822 8,397 1,086 10,630

75 0 3,41200 2,71800 1,900a 1,852953 3,433 1,452 9,190

Tabla B.138. Tabla para el anlisis de la distribucin en poblacin normal.

N Parmetros normales extremas

3,6

52 50 3,85976 1,422885 ,108 ,089 -,108 ,765 ,601

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa

2,75931 ,977903 ,151 ,151 -,090 1,087 ,188

Diferencias ms

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

381

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.139. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en ambos sexos para poblacin normal.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. 12,095 ,001

gl t -4,5 100
-4,5 86,25

- ,000 ,000

confianza Inf. Sup. -1,100 ,24161 -1,57 -,621 -1,100 ,24335 -1,58 -,616

Tabla B.140. Tabla para el anlisis de la normalidad en los valores del Shimmer Relativo en funcin de la actividad profesional y en poblacin femenina normal.
NPV N Parmetros normales extremas
ab

Sig.

PV 35 17

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa

2,43874 3,41929 ,878581 ,848701 ,218 ,218 -,130 1,289 ,072 ,126 ,101 -,126 ,520 ,949

Diferencias ms

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

382

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.141. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin de la actividad profesional en poblacin normal femenina.
Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. ,2569 -1,49 -,46 -,46

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. ,117 ,733

t gl -3,8 50 ,000 -3,8 32,88 ,000

Sig.

-,9805 -,9805

,2538 -1,4

Tabla B.142. Tabla para el anlisis de la normalidad en los valores del Shimmer Relativo en funcin de la actividad profesional y en poblacin masculina normal.

NPV N Parmetros normales Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 28 3,17986

PV 22 4,72509

1,352121 1,006188 ,134 ,134 -.096 ,706 ,700 ,139 ,139 -.135 ,651 ,790

383

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.143. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin de la actividad profesional en poblacin normal masculina.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas guales No se han asumido varianzas iguales

F 1,795

. Sig. ,187

t -4,4 -4,6

gl

48 ,000 47,8 ,000

-1,545 -1,545

confianza Inf. Sup. ,3455 -2,24 -.850 -,874

Sig.

,3336 -2,21

Tabla B.144. Tabla de distribucin de la patologa diferenciando entre funcional y orgnica para la muestra femenina.

PAT. FUNCIONAL N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 66 0 6,23185 5,11300 3,700a 4,128180 17,042 2,339 29,924

PAT. ORGNICA 141 0 7,39181 6,53100 2,579a 4,044812 16,361 1,283 22,623

384

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.145. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin del tipo de patologa en poblacin femenina patolgica.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de Diferencias de medias 95% diferencia Intervalo de Sig. (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 1,269

Sig. ,261

t -1,9 -1,8

gl

205 ,057 124,8 ,060

confianza Inf. Sup. -1,159 ,60722 -2,35 ,0372 ,0507

-1,159 ,61175 -2,37

Tabla B.146. Tabla de distribucin de la patologa diferenciando entre funcional y orgnica para la muestra masculina.
PAT. FUNCIONAL N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 46 0 6,47291 6,00000 6,000 3,071811 9,436 1,641 17,180 PAT. ORGNICA 46 0 10,44272 9,06150 2,330a 7,827447 61,269 2,330 49,500

385

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.147. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin del tipo de patologa en poblacin femenina patolgica.
Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de diferencia Sig. (bilateral) Diferencias de medias 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. -6,43 -1,50 -6,45 -1,48

Se han asumido varianzas guales No se han asumido varianzas iguales

F 4,596

Sig. ,035

t gl -3,2 90 ,002 -3,2 58,5 ,002

-3,969 1,239 -3,969 1,239

Tabla B.148. Tabla de distribucin de la patologa diferenciando entre PV y N-PV para la muestra femenina.
NPV N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 113 0 7,19521 6,81370 5,72500 6,43500 2,579a 4,000a PV 94 0

4,857910 2,947739 23,599 1,283 29,924 8,689 2,800 16,804

386

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.149. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin del tipo de actividad profesional en poblacin femenina patolgica.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia diferencia 95% Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 14,362

Sig. t ,000 ,666

gl

205 ,506

confianza Inf. Sup. ,381510 ,57278 -,747 1,51 4 ,381510 ,54889 -,701 1 1,46

,695

188,5 ,488

Tabla B.150. Tabla de distribucin de la patologa diferenciando entre PV y N-PV para la muestra masculina.
N-PV N Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv. tp. Varianza Mnimo Mximo 46 0 PV 46 0

8,24437 8,67126 6,79100 7,78600 1,641a 5,800a

7,492761 4,746062 56,141 1,641 49,500 22,525 2,877 31,150

Sig.

387

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.151. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en funcin del tipo de actividad profesional en poblacin masculina patolgica.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. 1,307 -3,024 2,171 1,307 -3,031 2,177

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F Sig. t 1,054 ,307 -,326

gl

90 ,745

Sig.

-,4268 -,4268

-,326 76,103 ,745

Tabla B.152. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin normal masculina y femenina.

N Parmetros normalesa,b Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 52

50

28,30475 25,64736 1,856754 2,764082 ,156 ,156 -,134 1,128 ,157 ,112 ,112 -,077 ,790 ,561

388

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.153. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR entre hombres y mujeres.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 1,995

Sig. ,159

t 1,38 1,36

gl

399 ,168 281,5 ,173

confianza Inf. Sup. ,61718 ,44698 -,261 1,495 1,506

Sig.

,61718 ,45172 -.271

Tabla B.154. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin normal femenina considerando la actividad profesional.

N-PV N Parmetros normalesa,b Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 35

PV 17

28,45717 27,99094 2,101700 1,202971 ,199 ,199 -,147 1,175 ,126 ,148 ,148 -,125 ,610 ,851

389

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.155. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin femenina considerando la actividad profesional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de Sig. (bilateral) 50 ,401 48,47 ,316

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas guales

F 8,243

Sig. ,006

t ,847 1,01

gl

confianza Inf. Sup. ,46623 ,55043 -,639 1,57 ,46623 ,45970 -,457 1,39

Tabla B.156. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin normal masculina considerando la actividad profesional.
N-PV N Parmetros normalesa,b Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 28 PV 22

26,02036 25,17264 3,046966 2,338555 ,167 ,167 -,098 ,883 ,416 ,135 ,129 -,135 ,635 ,815

390

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.157. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin masculina considerando la actividad profesional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia diferencia 95% Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 2,915

Sig. ,094

t gl 1,07 48 ,286 1,11 47,98

confianza Inf. Sup. ,84772 ,78618 -,733 2,428 ,84772 ,76167 -,683 2,379

,271

Tabla B.158. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin patolgica masculina y femenina considerando conjuntamente la patologa orgnica y funcional.
N Parmetros normales extremas
3,5

Sig.

207 92

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa

23,19493 22,49295 4,029730 4,698251 ,034 ,026 -,034 ,491 ,969 ,130 ,063 -.130 1,247 ,089

Diferencias ms

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

391

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.159. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin patolgica femenina considerando separadamente la patologa orgnica y funcional.

PAT. PAT. FUNCIONAL ORGNICA N Parmetros normales Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 66 24,74468 3,435975 ,090 ,043 -,090 ,729 ,662 141 22,46951 4,092745 ,037 ,037 -,025 ,435 ,992

Tabla B.160. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin femenina patolgica diferenciando patologa orgnica y funcional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Diferencia de medias Error tip. de diferen cia 2,2751 ,54559 (bilateral) 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. 2,2751 ,58113 1,129 3,420 1,197 3,353

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 1,387

Sig. ,240

t gl 3,91 205 ,000 4,17 149,4 ,000

Sig.

392

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.161. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin patolgica masculina considerando separadamente la patologa orgnica y funcional.

PAT. PAT. FUNCIONAL ORGNICA N Parmetros normales Diferencias ms extremas Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 46 24,40600 2,904554 ,081 ,042 -.081 ,550 ,923 46 20,57989 5,359010 ,140 ,080 -,140 ,950 ,328

Tabla B.162. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin masculina patolgica diferenciando patologa orgnica y funcional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci medias Error tip. 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. 3,8261 ,89873 2,040 5,611 a de de 3,8261 ,89873 dif 2,033 5,618 i

Se han asumido varianzas guales No se han asumido varianzas guales

F 8,849

Sig. ,004

t 4,25

gl

90 ,000 ,000

4,25 69,33

Sig.

393

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.163. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin patolgica femenina considerando separadamente condicin profesional.
N-PV N Parmetros normales3,6 Diferencias ms extremas Media. Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral) 113 PV 94

22,80818 23,65985 4,376312 3,536173 ,046 ,044 -.046 ,489 ,971 ,071 ,049 -,071 ,693 ,723

Tabla B.164. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin femenina patolgica diferenciando el tipo actividad profesional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 2,170

Sig. ,142

t -1,5 -1,5

gl

205 ,130 204,8 ,123

-,8516 -,8516

confianza Inf. Sup. ,5607 -1,95 ,2539 ,2327

Sig.

,5500 -1,93

394

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.165. Tabla para el estudio de la normalidad en los valores del HNR en poblacin patolgica masculina considerando separadamente condicin profesional.
N-PV N Parmetros normales extremas
3,0

PV 46 46

Media Desviacin tpica Absoluta Positiva Negativa

21,43150 23,55439 5,253730 3,838301 ,134 ,063 -,134 ,906 ,384 ,199 ,092 -.199 1,351 ,052

Diferencias ms

Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintt. (bilateral)

Tabla B.166. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del HNR en poblacin masculina patolgica diferenciando el tipo de actividad profesional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias Error tip. de de medias Diferencia 95% diferencia Intervalo de Sig. (bilateral)

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 5,006

Sig. ,028

t -2,2 -2,2

gl

90 ,029 82,3 ,030

-2,122 -2,122

confianza Inf. Sup. ,9593 -4,02 -.217 -,214

,9593 -4,03

395

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.167. Distribucin del resultado en el IADV para poblacin masculina y femenina patolgica considerando conjuntamente la patologa orgnica y funcional.

N Validos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 207 4,34 4,00 2 3,252 10,576 0 18 1,60 3,00 6,00 9,20

92 3,24 3,00 0 3,122 9,744 0 16 1,00 2,00 4,00 7,00

Tabla B.168. Distribucin del resultado en el IADV diferenciando entre patologa funcional y orgnica.
PAT. FUNCIONAL PAT. ORGNICA N Validos Media Mediana Moda Desv. tip. Varianza Minimo Maximo Percentiles 20 40 70 90 112 2,39 2,00 2 2,103 4,421 0 10 ,60 2,00 3,00 5,70 187 4,97 4,00 2 3,430 11,762 0 18 2,00 4,00 6,00 10,00

396

ApndiceB:Estadstico

Tabla B.169. Tabla para el estudio de la diferencia de medias en los valores del IADV diferenciando entre PV y NPV, y considerando la patologa orgnica y funcional.

Prueba de Levene Prueba T para la igualdad de medias (bilateral) Diferenci a de medias Error tip. de diferenci 95% Intervalo de confianza Inf. Sup. ,369 ,596 2,049

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

F 11,899

Sig. t gl ,001 3,58 297 ,000 3

Sig.

1,323

3,64 292,19 ,000 1

1,323

,363 ,608

2,038

397

398

MatrizdeResultados

Matriz de Resultados
399

MatrizdeResultados

400

MatrizdeResultados
CDIGO IADV001 IADV002 IADV003 IADV004 IADV005 IADV006 IADV007 IADV008 IADV009 IADV010 IADV011 IADV012 IADV013 IADV014 IADV015 IADV016 IADV017 IADV018 IADV019 IADV020 IADV021 IADV022 IADVQ23 IADV024 IADV025 IADV026 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 N 18 40 40 49 28 43 49 27 31 32 25 37 31 35 33 29 22 20 22 34 33 30 30 24 49 49 E 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 S 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 15 15 18 21 22 18 23 15 30 17 17 15 16 16 20 15 18 18 19 21 15 16 17 17 16 0,550 0,579 0,490 0,526 0,856 0,322 0,452 0,470 0,820 0,400 0,390 0,380 0,490 0,800 0,540 0,380 0,417 1,188 0,921 0,357 0..632 0,517 0,371 0,466 0,417 0,335 4,590 4,543 4,064 1,510 3,648 2,760 2,310 3,200 2,880 4,000 3,000 3,480 4,260 2,770 3,900 2,500 4,436 3,778 1,787 1,579 1,796 2,313 1,450 1,554 1,713 1,480 28,000 26,633 27,854 26,881 29,144 27,400 29,342 28,700 26,400 26,500 29,800 26,900 27,000 28,200 26,800 29,400 27,878 26,876 29,895 30,856 32,394 28,930 31,700 29,898 26,886 30,766 A G P TMF JITR SHIR HNR 214,300 189,250 195,400 224,566 183,090 217,500 173,954 205,900 246,600 175,400 199,100 172,500 190,000 250,600 244,400 203,500 207,790 217,340 204,610 250,123 205,050 213,923 197,145 187,888 185,450 193,413 F0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IADV D

'1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

401

MatrizdeResultados
CDIGO IADV027 IADV028 IADV029 IADV030 IADV031 IADV032 IADV033 IADV034 IADV035 IADV036 IADV037 IADV038 IADV039 IADV040 IADV041 IADV042 IADV043 IADV044 IADV045 IADV046 IADV047 IADV048 IADV049 IADV050 IADV051 IADV052 IADV053 N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 E 54 30 32 28 55 39 38 39 55 51 51 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TMF 15 15 15 20 17 25 19 18 25 16 17 16 15 16 18 21 19 19 18 19 21 15 16 16 18 21 14 JITR 0,360 0,872 0,562 0,835 0,539 0,615 0,448 0,471 0,424 0,737 0,363 0,514 0,604 0,852 0,421 0,572 0,395 1,448 0,661 0,595 1,322 0,636 0,570 0,507 0,463 0,677 0,430 SHIR 1,608 2,917 3,077 4,259 2,286 1,706 2,343 2,340 2,404 1,770 1,658 3,004 2,317 4,169 2,273 2,276 1,839 3,525 2,314 3,931 4,713 2,431 1,913 2,763 2,372 1,975 4,700 HNR 32,602 27,485 26,866 26,466 26,251 27,276 27,165 26,912 28,723 27,779 32,914 26,482 26,553 26,917 29,473 27,828 29,351 26,525 26,573 26,274 26,884 27,273 32,073 28,023 30,927 29,219 30,400 F0 174,596 175,560 235,628 185,576 172,516 225,064 208,069 187,652 171,368 180,535 212,835 174,626 175,366 206,572 250,822 225,999 201,262 265,770 249,819 200,150 195,680 227,540 208,440 173,940 180,450 226,740 157,000 IADV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

1. 56 1 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 50 32 43 36 37 30 34 28 39 44 59 27 38 38 42

402

MatrizdeResultados
CDIGO IADV054 IADV055 IADV056 IADV057 IADV058 IADV059 IADV060 IADV061 IADV062 IADV063 IADV064 IADV065 IADV066 IADV067 IADV068 IADV069 IADV070 IADV071 IADV072 IADV073 IADV074 IADV075 IADV076 IADV077 IADV078 IADV079 IADV080 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 E 65 57 54 59 32 28 62 62 50 57 50 62 66 28 54 56 54 31 54 46 30 28 24 38 28 27 30 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 1 3 3 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 G 1 0 1 2 0 0 1 1 1 1 2 1 0 1 1 2 0 2 1 2 0 0 0 2 2 0 1 P 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 TMF 18 18 13 12 15 20 12 15 19 15 11 16 11 16 14 23 14 12 19 18 18 11 14 11 10 12 11 JITR 0,570 0,680 0,430 5:600 1281 1,357 0,680 1,170 0,620 0,520 0,510 0,950 0,470 0,652 1,174 2,265 0,529 0,663 0,695 0,847 0,650 0,290 0,720 0,520 2,657 0,780 1,160 SHIR 5,300 6,900 7,880 7,660 10,182 6,348 6,400 9,400 8,300 6,700 7,360 6,940 7,676 4,926 13,162 10,110 13,579 3,663 6,768 10,542 6,970 4,000 3,120 4,600 12,647 6,850 10,400 HNR 27,130 20,500 25,310 22,450 18,465 26,845 25,000 23,230 20,500 24,000 23,300 20,100 24,181 21,393 21,964 24,887 20,809 29,179 25,948 17,914 22,500 31,700 26,900 24,400 19,641 27,900 22,550 F0 182,600 226,600 193,800 155,700 270,300 198,200 170,000 175,100 140,300 204,200 171,100 205,200 174,700 222,200 167,100 197,900 173,300 184,600 183,600 221,500 191,500 196,000 212,100 211,800 200,600 206,800 196,100 IADV 1 3 4 6 4 1 3 3 6 2 4 3 4 3 6 5 7 1 1 4 2 2 1 3 10 2 5 D 1 1 2 2 2 1 1 .1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 3 1 2

403

MatrizdeResultados
CDIGO IADV081 IADV082 IADV083 IADV084 IADV085 IADV086 IADV087 IADV088 IADV089 IADV090 IADV091 IADV092 IADV093 IADV094 IADV095 IADV096 IADV097 IADV098 IADV099 IADV100 IADV101 IADV102 IADV103 IADV104 IADV105 IADV106 IADV107 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 E 30 36 31 35 28 31 27 33 45 25 48 53 39 31 25 29 26 29 44 42 27 26 38 21 25 53 40 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 G 2 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 0 1 1 1 P 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 TMF 15 15 13 15 16 20 20 17 14 15 15 15 17 30 15 9 12 11 14 10 11 12 14 15 14 15 12 JITR 0,360 1,000 0,550 0,430 0,700 0,460 1,220 0,590 3,397 0,770 0,830 0,988 0,730 0,395 1,018 2,402 1,373 0,467 0,504 0,892 0,688 5,104 0,927 1,862 1,856 0,634 1,046 SHIR 3,330 6,400 2,800 4,680 3,700 4,900 4,900 5,700 29,924 3,600 7,739 10,755 3,700 3,154 7,722 7,256 5,476 2,757 2,339 2,750 2,603 5,568 3,428 2,911 2,939 3,348 3,686 HNR 27,400 21,600 28,600 25,500 26,900 28,300 25,400 25,900 17,171 28,900 22,752 21,866 28,100 28,459 23,161 20,322 23,643 28,015 32,274 28,536 29,384 25,049 23,478 26,870 26,656 28,719 24,680 F0 196,700 210,400 235,000 182,700 199,400 215,000 232,100 204,200 195,105 195,800 181,900 170,000 211,900 221,400 193,400 173,200 191,000 156,900 161,300 181,500 203,500 204,800 249,900 184,900 185,100 201,200 181,100 IADV 0 3 1 1 0 1 2 2 10 0 2 3 0 0 2 7 3 3 2 2 2 5 2 2 3 0 2 D 0 1 1 1 0 1 1 1 3 0 1 1 0 0 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 0 1

404

MatrizdeResultados
CDIGO IADV108 IADV109 IADV110 IADV111 IADV112 IADV113 IADV114 IADV115 IADV116 IADV117 IADV118 IADV119 IADV120 IADV121 IADV122 IADV123 IADV124 IADV125 IADV126 IADV127 IADV128 IADV129 IADV130 IADV131 IADV132 IADV133 IADV134 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 65 42 56 46 42 46 58 56 73 66 57 44 48 33 55 45 58 46 57 42 60 36 49 28 71 76 39 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 0 1 0 0 2 3 2 1 2 2 3 3 2 2 2 3 2 4 3 G 1 1 P 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 16 7 5 8 1 1 1 5 6 6 6 7 1 7 7 1 TMF 12 17 15 20 18 20 18 20 7 ^6 11 4 10 10 13 20 7 12 18 18 14 10 14 9 11 7 14 JITR 1,008 1,426 2,543 1,192 0,829 0,666 1,147 2,071 0,636 4,119 0,622 1,189 2,650 4,210 1,022 1,274 0,820 3,030 0,770 9,110 1,610 1,300 6,800 4,000 3,300 9,190 4,450 SHIR 12,260 2,544 4,321 3,055 3,939 3,860 2,847 4,703 3,990 5,432 3,203 4,591 11,200 10,950 6,611 8,550 5,540 15,000 9,400 10,200 11,600 5,900 13,100 8,980 15,300 17,900 6,450 HNR 21,927 27,297 21,759 24,583 25,809 23,659 27,424 17,277 26,924 22,998 26,761 22,876 17,300 18,600 19,251 20,693 20,900 19,300 21,300 14,700 18,000 22,000 20,200 18,300 23,100 12,200 21,100 F0 173,700 177,503 160,711 187,592 201,569 156,496 178,672 173,472 212,300 176,195 193,200 265,400 157,400 173,000 154,900 210,600 149,600 150,500 126,000 217,500 161,000 203,000 178,500 217,100 196,000 125,900 213,800 IADV 6 0 4 1 '1 2 0 5 3 4 2 5 12 8 5 4 7 10 8 9 10 4 10 8 9 ^8 6 D 2 0 2 1 1 1 0 2 1 2 1 2 3 2 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 3 5 2

1' 3 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1

405

MatrizdeResultados
CDIGO IADV135 IADV136 IADV137 IADV138 IADV139 IADV140 IADV141 IADV142 IADV143 IADV144 IADV145 IADV146 IADV147 IADV148 IADV149 IADV150 IADV151 IADV152 IADV153 IADV154 IADV155 IADV156 IADV157 IADV158 IADV159 IADV160 IADV161 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 39 63 34 55 39 22 20 47 72 32 30 52 31 40 54 42 45 29 42 41 32 45 32 30 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 G 2 2 1 1 1 1 3 1 3 2 1 2 3 4 3 3 3 2 2 2 2 2 P 1 1 10 5 1 1 1 5 4 2 5 1 1 8 5 5 1 1 '1 7 1 4 1 1 7 1 1 TMF 15 16 11 12 15 15 12 13 9 10 22 14 25 5 15 5 12 12 "11 15 18 14 24 16 22 15 22 JITR 1,320 1,950 2,450 0,620 0,674 3,218 2,492 0,849 6,522 0,808 0,387 0,627 2,110 5,920 2,158 6,667 2,420 3,188 0,627 5,029 3,788 3,181 0,458 0,491 3,865 0,870 1,500 SHIR 14,500 11,400 13,300 10,300 4,766 11,369 5,938 8,554 10,383 6,183 7,118 2,284 10,090 12,774 13,730 7,910 11,970 7,235 3,662 11,290 8,114 7,022 2,528 4,021 22,623 4,450 6,700 HNR 16,100 19,600 20,300 10,700 26,109 17,263 21,435 21,941 14,952 23,942 25,807 31,380 17,038 13,686 16,335 20,734 16,309 24,398 27,195 19,885 19,540 20,707 33,192 26,565 17,679 23,300 22,000 F0 174,400 201,300 187,100 151,000 201,200 217,200 250,100 168,000 235,500 203,100 124,200 205,300 226,100 200,300 120,500 183,800 220,800 195,800 196,200 229,200 235,700 184,200 208,500 194,100 102,600 229,700 222,700 IADV 7 8 10 8 1 9 6 4 10 4 5 1 7 13 12 11 10 5 2 8 6 6 0 0 11 1 4 D 2 2 3 2 1 3 2 2 3 2 2 1 2 4 3 3 3 2 1 2 2 2 0 0 3 1 2

.1 1 1 1 2 2 2 4 1 1

.75 1 21 20 1 1

406

MatrizdeResultados
CDIGO IADV162 IADV163 IADV164 IADV165 IADV166 IADV167 IADV168 IADV169 IADV170 IADV171 IADV172 IADV173 IADV174 IADV175 IADV176 IADV177 IADV178 IADV179 IADV180 IADV181 IADV182 IADV183 IADV184 IADV185 IADV186 IADV187 IADV188 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 28 22 26 20 20 30 19 26 22 28 21 23 57 27 24 22 29 25 26 41 37 25 20 31 42 55 33 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 G 1 3. 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 1 P 5 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 6 5 1 5 1 1 1 5 1 1 3 5 1 6 TMF 12 8 14 10 12 10 10 14 10 10 11 10 24 13 12 15 15 18 13 8 13 13 12 10 17 21 22 JITR 0,360 2,330 1,700 2,410 1,110 1,526 0,600 0,830 1,123 0,377 0,438 0,460 1,370 1,110 1,770 0,620 0,410 0,450 0,620 2,230 4,119 0,478 0,566 1,235 0,925 0,696 0,465 SHIR 3,800 10,300 4,380 6,900 4,310 7,076 4,000 6,470 9,000 6,900 5,200 3,800 8,500 6,200 4,330 4,300 3,100 4,500 3,850 7,537 17,048 3,109 3,349 .4,784 3,019 2,579 2,363 HNR 29,300 21,100 20,700 23,200 26,100 19,359 24,400 25,000 21,900 25,000 28,220 25,900 19,900 22,400 27,900 27,100 27,900 27,100 26,900 19,796 16,781 24,869 25,390 21,788 20,654 30,189 23.138 F0 160,100 216,300 186,500 209,300 261,400 200,600 218,600 185,400 185,900 188,700 209,700 233,900 225,600 195,000 196,600 201,000 194,700 210,000 204,100 234,700 167,100 215,900 229,100 150,400 149,700 192,500 126,000 IADV 2 9 5 6 1 7 3 3 5 4 3 3 4 3 3 0 0 0 1 8 10 2 2 5 3 0 4 D 1 3 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 0 0 0 1 2 3 1 1 2 1 0 2

407

MatrizdeResultados
CDIGO IADV189 IADV190 IADV191 IADV192 IADV193 IADV194 IADV195 IADV196 IADV197 IADV198 IADV199 IADV200 IADV201 IADV202 IADV203 IADV204 IADV205 IADV206 IADV207 IADV208 IADV209 IADV210 IADV211 IADV212 IADV213 IADV214 IADV215 N 3 .3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 28 27 32 76 60 20 19 19 21 32 25 39 36 35 29 35 53 37 20 26 23 19 35 40 64 46 38 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 G 2 3 1 2 4 2 2 1 2 3 2 3 1 1 1 1 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 P 1 1 2 8 5 1 1 1 1 2 1 12 1 1 5 5 1 1 1 1 3 15 1 8 1 1 1 TMF 11 10 11 14 17 15 16 22 19 14 12 10 99 99 10 13 14 13 99 99 99 23 99 99 99 99 99 JITR 2,206 5,474 0,696 1,503 5,762 0,867 2,407 1,395 0,953 1,425 0,826 0,896 1,130 1,011 1,338 0,750 1,514 0,786 2,960 1,055 4,996 1,385 0,875 0,426 1,832 1,028 2,800 SHIR 5,725 6,531 2,579 5,658 9,067 4,703 8,420 4,312 5,388 5,295 4,967 7,291 2,045 2,037 3,962 2,646 6,410 4,243 11,892 4,597 3,325 4,699 3,489 3,663 4,264 7,632 4,332 HNR 20,504 21,139 30,189 23,446 20,168 23,809 17,905 18,339 23,865 23,086 26,476 22,338 25,564 29,441 23,774 23,136 20,565 22,137 22,941 25,010 26,820 24,858 25,124 25,450 24,961 19,646 24,730 F0 184,500 174,500 192,500 199,700 120,000 203,900 198,000 206,900 221,800 162,200 189,600 228,600 205,136 163,903 172,359 170,205 210,983 238,392 202,126 239,740 188,166 183,668 200,693 234,589 206,705 199,996 210,817 IADV 7 7 2 5 9 1 6 2 2 4 2 4 3 2 6 2 1 1 1 1 2 1 D 2 2 1 2 3 1 2 1 1 2 1 2

408

MatrizdeResultados
CDIGO IADV216 IADV217 IADV218 IADV219 IADV220 IADV221 IADV222 IADV223 IADV224 IADV225 IADV226 IADV227 IADV228 IADV229 IADV230 IADV231 IADV232 IADV233 IADV234 IADV235 IADV236 IADV237 IADV238 IADV239 IADV240 IADV241 IADV242 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 73 32 32 45 58 45 46 56 25 51 59 50 42 22 25 23 22 24 21 32 50 24 24 24 26 45 71 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 G 3 2 2 2 2 1 1 2 2 4 2 1 1 2 2 2 2 2 1 0 2 2 1 3 2 2 2 P 10 1 1 1 7 6 1 3 1 7 7 1 1 2. 3 1 3 15 1 6 1 5 6 5 16 2 7 TMF 8 99 99 99 14 16 13 25 15 18 12 14 13 12 12 14 12 12 13 14 18 12 10 12 10 13 8 JITR 6,445 0,958 1,040 0,814 4,073 2,718 1,274 0,580 0,810 9,110 2,045 1,900 0,460 1,320 0,580 0,770 0,580 0,490 0,590 0,597 5,604 1,452 0,718 4,329 0,665 0,790 2,318 SHIR 3,099 2,506 1,283 3,647 10,439 10,127 8,550 7,130 4,850 10,200 6,714 9,100 4,000 5,580 3,340 4,360 5,700 2,920 7,830 10,429 11,474 6,599 3,801 8,728 5,122 5,900 20,050 HNR 29,327 28,836 30,069 23,945 19,547 18,193 20,693 29,400 22,250 14,700 21,689 22,400 27,700 24,300 26,000 25,100 26,900 27,100 24,700 18,963 F0 243,884 181,475 225,594 178,316 178,100 248,900 210,600 197,600 213,300 217,500 224,800 211,500 193,900 244,200 248,700 223,400 208,600 239,000 211,400 223,900 IADV 6 7 6 5 1 2 9 5 6 1 3 1 2 2 1 3 5 8 4 3 6 4 3 10 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 3 D 2

20,600 170,500 20,822 22,041 22,692 23,047 23,300 22,943 195,900 201,400 204,500 230,200 222,300 181,900

409

MatrizdeResultados
CDIGO IADV243 IADV244 IADV245 CDIGO IADV246 IADV247 IADV248 IADV249 IADV250 IADV251 IADV252 IADV253 IADV254 IADV255 IADV256 IADV257 IADV258 IADV259 IADV260 IADV261 IADV262 IADV263 IADV264 IADV265 IADV266 IADV267 IADV268 N 3 3 3 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 E 55 24 33 E 34 36 49 76 39 40 72 27 34 28 25 52 59 28 57 43 18 30 48 21 20 20 24 S 1 1 1 S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 1 1 1 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 G 3 2 1 G 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P 8 5 1 p 5 12 1 13 16 2 16 1 3. 1 1 1 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TMF 15 10 9 TMF 13 16 18 8 18 15 16 10 10 14 14 25 7 10 23 18 29 20 18 18 18 18 20 JITR 2,398 0,946 0,987 JITR 1,097 3,334 4,923 1,533 0,532 2,931 2,073 2,072 1,987 3,194 3,338 1,900 0,710 0,680 0,600 0,334 0,421 0,610 0,340 0,490 0,430 0,311 0,430 SHIR 9,210 9,498 7,085 SHIR 9,613 14,558 14,569 6,465 2,873 15,353 7,338 11,786 6,878 16,804 14,985 8,090 6,000 6,300 5,440 4,384 4,645 5,330 3,610 5,600 4,780 3,450 3,500 HNR F0 IADV 6 6 4 IADV 6 9 8 11 0 8 5 12 7 10 10 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D 2 2 2 D 2 3 2 3 0 2 2 3 2 3 3 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18,206 235,335 21,500 23,266 HNR 21,809 17,041 18,999 23,046 32,312 18,857 21,588 16,840 20,972 17,362 20,329 23,600 25,500 24,400 22,720 27,584 24,640 24,500 23,500 21,400 23,500 28,000 27,000 213,900 208,500 F0 144,400 208,400 201,994 285,600 208,200 214,600 262,100 159,800 256,700 196,000 151,300 200,900 205,400 164,000 143,300 154,000 128,200 116,700 102,800 109,000 111,200 128,400 118,100

410

MatrizdeResultados
CDIGO IADV269 IADV270 IADV271 IADV272 IADV273 IADV274 IADV275 IADV276 IADV277 IADV278 IADV279 IADV280 IADV281 IADV282 IADV283 IADV284 IADV285 IADV286 IADV287 IADV288 IADV289 IADV290 IADV291 IADV292 IADV293 IADV294 IADV295 N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 E 28 26 24 23 25 25 30 27 35 28 44 28 21 25 28 58 37 35 51 47 33 19 20 19 S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TMF 21 25 21 18 23 20 20 19 19 18 18 20 19 20 18 19 21 18 22 20 22 20 19 23 19 18 22 JITR 0,234 0,330 0,680 0,500 0,390 0,360 0,705 0,438 0,320 0,477 0,370 0,323 0,350 0,323 0,545 0,530 0,373 0,540 1,004 0,566 0,801 0,651 0,580 0,428 0,583 1,060 0,350 SHIR 4,170 4,810 6,150 4,420 3,500 3,500 5,998 4,810 2,833 5,558 4,407 6,153 5,554 5,805 5,369 5,503 2,633 3,208 2,745 3,397 5,562 3,359 3,717 4,778 6,079 4,488 1,863 HNR 28,900 23,000 25,600 23,500 27,800 28,900 26.94 21,049 25,288 23,561 23,812 26,384 27,175 26,936 22,439 28,343 28,800 24,551 28,450 22,417 24,898 22,342 22,568 25,193 21,239 24,687 30,837 F0 102,100 113,300 118,300 116,100 149,500 150,500 119,390 123,100 110,200 115,800 139,200 112,400 127,100 152,600 125,700 106,300 94,200 108,300 153,900 100,246 123,300 96,740 119,000 118,200 93,260 108,302 101,130 IADV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

.1 20 1 1 40 31

411

MatrizdeResultados
CDIGO IADV296 IADV297 IADV298 IADV299 IADV300 IADV301 IADV302 IADV303 IADV304 IADV305 IADV306 IADV307 IADV308 IADV309 IADV310 IADV311 IADV312 IADV313 IADV314 IADV315 IADV316 IADV317 IADV318 IADV319 IADV320 IADV321 IADV322 N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 E 34 37 29 27 31 44 39 41 35 47 46 43 23 25 26 52 58 47 61 35 55 53 63 48 28 25 42 S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 17 17 17 17 17 17 17 17 17 TMF 21 19 19 21 20 20 21 24 25 22 21 25 23 22 99 25 21 25 33 16 18 15 25 6 20 10 11 JITR 0,631 0,462 0,710 0,516 0,639 0,394 0,491 0,552 0,811 0,645 0,424 0,526 0,417 0,561 1,841 0,570 1,030 0,393 0,550 0,500 0,560 0,530 0,490 1,720 0,380 0,876 0,907 SHIR 1,827 2,990 1,990 2,252 1,127 2,091 3,562 1,517 2,845 2,433 2,537 1,845 2,562 2,302 6,321 8,170 1,641 3,168 4,140 9,800 8,400 5,800 9,700 8,500 17,180 6,290 4,208 HNR 22,634 24,348 25,187 24,161 32,014 31.467 25,284 28,455 28,513 23,245 23,918 29,860 26,971 27,884 22,291 26,090 31,715 27,404 28,000 24,600 23,800 23,700 20,700 22,400 22,306 25,205 28,208 F0 136,154 110,376 129,196 108,997 123,699 102,152 112,091 106,103 124,503 113,439 115,477 134,660 123,311 146,672 133,264 111,000 105,973 110,896 129,300 109,000 110,900 93,400 105,200 103,400 98,660 140,000 211,400 IADV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3 1 1 3 6 4 3 6 1 0 0 0 1 1 1 1 2 2 1 2 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

'1 1 3 1 1 1 1 2

412

MatrizdeResultados
CDIGO IADV323 IADV324 IADV325 IADV326 IADV327 IADV328 IADV329 IADV330 IADV331 IADV332 IADV333 IADV334 IADV335 IADV336 IADV337 IADV338 IADV339 IADV340 IADV341 IADV342 IADV343 IADV344 IADV345 IADV346 IADV347 IADV348 IADV349 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 E 47 53 58 59 32 20 28 64 24 21 25 20 23 27 25 25 22 21 26 22 25 35 23 34 57 33 33 S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 G 1 2 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 P 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 TMF 19 14 18 7 20 23 25 14 13 14 25 14 15 34 23 18 14 15 20 18 11 14 16 14 13 15 24 JITR 0,760 0,795 0,534 1,058 0,487 0,519 0,975 0,490 0,820 0,540 0,700 0,570 0,390 0,290 0,510 0,400 0,370 0,670 0.490 0,375 0,697 0,261 1,179 0,471 0,518 1,137 0,443 SHIR 12,490 8,651 4,905 7,065 7,640 10,370 5,522 4,480 5,640 6,000 7,420 6,096 7,120 4,800 3,370 5,900 4,390 7,880 6,000 4,144 7,772 8,449 6,844 13,890 2,966 8,598 3,571 HNR 16,943 19,015 24,350 23,697 27,211 22,390 29,275 25,300 22,500 22,700 23,600 22,794 25,000 26,900 23,300 23,500 26,800 24,900 29,300 23,071 24,700 26,012 18,478 24,395 26,239 21,251 25,854 F0 112,700 105,600 133,700 132,800 96,160 111,000 113,491 151,900 104,300 112,900 103,100 112,857 124,100 110,500 104,000 112,600 114,500 138,700 105,200 121,500 104,400 114,700 115,900 99,830 92,790 81,010 105,400 IADV 4 3 0 4 1 2 0 1 2 1 1 1 2 0 0 0 1 2 0 0 3 2 4 4 2 7 0 D 2 1 0 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 2 2 1 2 0

413

MatrizdeResultados
CDIGO IADV350 IADV351 IADV352 IADV353 IADV354 IADV355 IADV356 IADV357 IADV358 IADV359 IADV360 IADV361 IADV362 IADV363 IADV364 IADV365 IADV366 IADV367 IADV368 IADV369 IADV370 IADV371 IADV372 IADV373 IADV374 IADV375 IADV376 N 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 38 20 22 31 45 46 49 61 34 62 68 32 27 41 49 34 43 60 33 38 68 46 45 27 30 24 22 S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 G 0 1 0 1 1 1 0 4 4 4 3 2 3 3 4 3 3 4 2 3 3 3 3 1 2 2 2 P 17 17 17 17 17 17 1 14 10 14 15 13 1 7 7 1 15 11 10 13 12 7 15 15 3 1 9 TMF 16 18 18 19 10 15 19 17 17 8 16 13 7 20 8 10 14 3 12 10 12 20 15 30 12 13 17 JITR 0,416 0,570 0,497 0,605 0,361 0,802 1,101 10,440 1,770 2,820 3,320 1,549 0,705 8,040 7,676 0,875 0,666 6,194 0,756 4,084 2,256 2,429 0,994 1,050 1,130 0,800 0,570 SHIR 2,531 2,850 2,588 5,848 3,694 4,952 6,659 31,150 10,370 6,940 24,400 7,542 5,431 14,910 11,000 10,320 10,840 9,257 5,937 9,790 8,472 8,825 4,960 9,150 7,370 8,600 10,700 HNR 27,298 25,590 25,055 21,313 26,334 21,192 20,313 5,410 15,250 20,900 12,900 20,050 23,000 15,370 11,120 21,620 17,540 10,080 27,070 19,830 22,190 22,200 21,050 24,800 22,500 22,300 22,700 F0 103,500 132,000 100,700 138,492 101,664 93,681 103,881 147,000 112,400 177,100 99,400 107,000 132,600 118,100 150,500 121,600 108,200 132,800 151,000 126,100 146,700 146,500 159,700 149,100 125,600 118,100 115,300 IADV 1 0 0 0 2 1 3 13 6 8 8 5 3 8 11 4 4 11 2 7 4 2 2 1 4 3 3 D 1 0 0 0 1 1 1 4 2 2 2 2 1 2 3 2 2 3 1 2 2 1 1 1 2 1 1

414

MatrizdeResultados
CDIGO IADV377 IADV378 IADV379 IADV380 IADV381 IADV382 IADV383 IADV384 IADV385 IADV386 IADV387 IADV388 IADV389 IADV390 IADV391 IADV392 IADV393 IADV394 IADV395 IADV396 IADV397 IADV398 IADV399 IADV400 IADV401 IADV402 IADV403 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 E 40 23 62 37 27 34 27 33 48 39 32 22 70 27 24 50 28 50 30 21 29 S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A 2 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 3 2 1 2 1 1 G 2 1 2 3 3 2 1 4 3 4 2 1 4 3 1 3 3 1 1 1 2 1 1 2 1 3 4 P 8 1 10 1 1 1 3 10 15 2 5 7 1 13 15 9 10 2 5 1 1 1 1 1 3 20 20 TMF 16 11 15 14 14 21 30 11 18 3 22 17 3 11 14 14 15 13 19 20 14 29 15 20 25 9 1,5 JITR 0,430 0,415 1,014 1,231 1,086 3,024 0,430 1,313 2,085 4,464 0,404 0,540 10,630 0,986 0,751 8,128 4,180 0,571 1,850 0,660 0,687 0,500 0,448 4,288 0,750 0,473 1,384 SHIR 9,190 5,361 9,920 11,120 9,023 10,720 13,900 6,923 2,715 10,230 2,330 7,800 49,500 15,100 2,877 4,801 14,000 5,286 4,942 13,800 8,568 9,100 16,910 7,826 5,800 2,832 12,846 HNR 24,900 27,790 21,500 22,090 22,310 15,140 23,100 21,750 28,850 19,370 27,090 19,900 6,946 19,130 26,860 21,490 18,600 24,679 24,619 18,300 29,230 23,000 23,740 13,498 24,600 21,465 3,553 F0 122,900 209,900 123,300 163,600 148,600 120,300 103,200 155,300 210,500 207,600 112,1t)0 99,200 106,500 128,000 103,000 111,200 134,500 118,675 92,466 85,400 104,600 151,900 105,700 96,865 124,300 119,1 68,37 IADV 2 5 3 5 3 5 3 5 4 12 0 3 16 6 1 4 7 2 1 4 2 1 5 5 0 8 15 D 1 2 1 2 1 2 1 2 2 3 0 1 4 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 0 2 4

'51 2 26 36 30 48 43 2 2 2 i 1

415

MatrizdeResultados
CDIGO IADV404 N 3 E 49 18 18 52 52 59 59 72 72 S 1 1 1 2 2 2 2 1 1 A 1 2 2 1 1 1 1 1 1 G 4 1 0 4 2 4 2 4 2 P 20 15 0 14 10 14 TMF 1 16 21 7 15 3 14 5 11 JITR 76,659 3,67 0,34 6,71 0,3 26,7 0,73 15,46 2,07 SHIR 62,642 4,72 1,98 9,39 2,99 35,6 5,69 39,16 5,78 HNR 1,538 23,9 30,5 13,26 23,06 3,35 16,5 4,43 24,43 F0 119 201,3 199,6 128 128,76 158 118 111,1 238 IADV 20 2 0 11 1 17 3 20 5 D 5 1 0 3 1 4 1 5 2

IADV405A 2 IADV405B IADV406A 2 IADV406B IADV407A 2 IADV407B IADV408A 2 IADV408B

N: Condicin, Normal = 1, Pat. orgnica = 2 y Pat. Funcional = 3 E: Edad S: Sexo, Femenino = 1 y Masculino =2 G: Resultado del GRABS TMF: Tiempo mximo de fonacin JITR: Jitter Relativo SHIR: Shimmer Relativo HNR: Harmonio Noise Ratio F0: Tono fundamental IADV: Resultado en el ndice acstico de discapacidad vocal D: Grado de discapacidad

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