O efeito do treinamento contra resistncia na sndrome da dor lombar

Denlson da Costa1 Alexandre Palma2

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Universidade Estcio de S Rio de Janeiro Brasil 2 Universidade Estcio de S e Universidade Gama Filho Rio de Janeiro Brasil

RESUMO A dor lombar atinge cerca de 80% da populao adulta, gerando um custo anual de milhes de dlares. Embora a etiologia nem sempre seja clara, excetuando algumas patologias bem definidas, a hipotrofia das fibras do tipo I e II, no multfido e eretores da coluna parece estar sempre presente. A resistncia de alguns terapeutas em recomendar o exerccio como preveno e reabilitao, perpetua um quadro de descondicionamento crnico, onde toda atividade fsica passa a ser evitada, gerando conseqncias socioeconmicas graves para esses pacientes. O objetivo dessa reviso foi demonstrar que o treinamento contra resistncia, na reabilitao da dor lombar crnica, possui efeito clinicamente testado; ao contrrio de algumas modalidades passivas de reabilitao, sobretudo no que diz respeito ao trabalho isolado dos extensores da coluna. Palavras-chave: dor lombar, treinamento contra resistncia, extensores da coluna, multfido.

ABSTRACT Effect of resistance training on low back pain syndrome Low back pain afflicts about 80% of the adult population, resulting in an annual cost of millions of dollars. Although its causes are not generally clear, except for a few well defined diseases, atrophy of fiber types I and II of the multifidus and erector spinae muscles seems to be usually present. Reluctancy of some therapists to recommend exercise as a form of prevention and rehabilitation of low back pain perpetuates a state of chronic de-conditioning, where any physical activity is avoided, leading to serious socio-economic consequences to these patients. The purpose of this review was to show that resistance training in the rehabilitation of chronic low back pain has a clinically tested effect, as opposed to some passive modalities of rehabilitation, especially in respect to isolated training of the back extensor muscles. Key Words: low back pain, resistance training, multifidus, erector spinae.

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INTRODUO O msculo desempenha importante papel protetor das estruturas passivas da coluna vertebral. A hipotonicidade proveniente do desuso, a permanncia prolongada em determinadas posies (5, 7, 21), ou mesmo a fadiga pelo gesto repetitivo (3, 18), causam uma transferncia excessiva de carga a essas estruturas, provocando dor (10). Uma abordagem comum dos profissionais de sade consiste em contra indicar atividades que provoquem dor, por medo de que as mesmas venham a agravar o dano s estruturas da coluna vertebral, o que gera, a longo prazo, um estado de descondicionamento progressivo, onde o indivduo pode se tornar incapaz de engajar-se em atividades cotidianas. Em muitos casos, essa incapacidade no real, pois dividindo as mesmas crenas do seu terapeuta, o paciente passa a evitar o exerccio e a atividade fsica por antecipao da dor. Essa relutncia impede a busca de novas alternativas, embora a literatura demonstre evidncias positivas em direo a uma abordagem mais agressiva para o tratamento das algias da coluna vertebral (13). A terapia agressiva inclui o exerccio contra resistncia, e indicada para condies como degenerao discognica lombar, extravasamento do ncleo pulposo, estenose, sndrome da faceta articular, espondilolistese grau I e II, espondillise, dor miofascial e no ps-operatrio de laminectomia e fuso. Essa abordagem contra indicada apenas em algumas condies bem especficas, onde existe instabilidade e h indicao cirrgica, como osteoporose grave, fraturas, tumores, cauda eqina, sndrome do conus medular, dficit neurolgico progressivo, espondilolistese grau III e IV, patologias nas vceras ou sistmicas e espondiloartropatia (13). A dor lombar tornou-se um dos problemas mais comuns nas sociedades industrializadas, afetando 80% das pessoas (1) e a causa mais freqente de limitao fsica em indivduos com menos de 45 anos (9). O nmero de visitas mdicas causadas pela dor lombar fica em segundo lugar, perdendo apenas para os problemas cardiovasculares, dentre as doenas crnicas, e foi estimado que oito entre cada dez pessoas sofrero de dor lombar em algum momento de suas vidas, gerando um custo anual de milhes de dlares (16).

Problemas de coluna podem ser a diferena entre a participao numa vida social normal ou a incapacidade. Nos Estados Unidos, esse problema causa a perda de 1.400 dias de trabalho para cada 1.000 empregados, tendo causado, em 1988, 10.500 aposentadorias precoces (1). Na Sucia, 2 milhes de dias de trabalho so perdidos, mostrando que o problema universal (1). As desordens da coluna alcanam o terceiro lugar em hospitalizao, terceiro em procedimento cirrgico, e terceiro na categoria de doenas agudas. O Centro de Estatstica de Sade Americana estimou os custos mdicos com as dores lombares em 12,9 bilhes de dlares no ano de 1977, e aproximadamente 17,9 milhes de dlares em 1988, excedendo inclusive os custos com pacientes aidticos (1). No Canad, o gasto anual com leses de coluna associadas ao trabalho industrial somou 8 bilhes de dlares, e, na Sua, 10 bilhes de dlares (1). No Brasil, as dores de coluna so a segunda maior causa de aposentadoria por invalidez, conforme dados da Fundao de Segurana e Medicina do Trabalho de So Paulo, s perdendo para acidentes de trabalho em geral (4). O objetivo dessa reviso foi demonstrar que o exerccio contra resistncia, ao contrrio de muitas modalidades passivas de tratamento, possui efeito clinicamente testado na reabilitao da dor crnica lombar, e que o trabalho com pesos livres, sobretudo envolvendo grandes grupamentos, tem o potencial de contribuir para um aumento da estabilizao dinmica da coluna. ETIOLOGIA DA DOR LOMBAR O fenmeno da dor lombar no pode ser entendido apenas no contexto de um quadro lgico isolado. Na verdade, ele vem sendo descrito na literatura como uma sndrome de descondicionamento (2, 13), onde fatores bio-psico-sociais interagem. As causas da dor lombar podem ser diversas, destacando algumas das patologias citadas na introduo desse trabalho, embora nem sempre as mesmas estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como um importante fator envolvido (14). Nos quadros crnicos, independentemente da presena ou no de patologias, existe a hipotrofia muscular, associada fra-

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queza ou leso dos tecidos moles da regio (16). A esses casos tambm esto associadas modificaes estruturais e histomorfolgicas dos msculos paravertebrais. A musculatura apresenta-se reduzida em sua seo transversa, demonstra hipotrofia seletiva de fibras e maior quantidade de gordura, ocasionando fraqueza e fadigabilidade excessiva (2). Alteraes da coordenao paravertebral e do ritmo lombo-plvico tambm tm sido relacionadas dor lombar crnica e fadiga precoce dos msculos (2, 19). Essas modificaes tm sido atribudas ao desuso secundrio ao quadro lgico, compondo o processo conhecido como sndrome de descondicionamento (2, 13). O msculo multfido tem sido destacado como importante estabilizador dinmico do segmento lombar. A anlise atravs de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crnica (14). A incidncia da dor lombar comum nas sociedades industrializadas, deduzindo-se que o problema ocorra por influncia ambiental e ocupacional (1). Esse estilo de vida no expe a regio lombar a cargas de magnitude suficiente para manter as fibras do tipo II, levando hipotrofia seletiva das mesmas, como demonstrado nas bipsias lombares de pacientes herniados. Aparentemente, a hipotrofia das fibras tipo I no multfido s so verificadas em pacientes agudos, onde a dor manifesta-se em perodos de apenas trs semanas. Pacientes crnicos apresentam diminuio das fibras tipo II. O retorno a um estilo de vida ativo faz com que fibras tipo II recuperem o seu tamanho normal (14). Exerccios de estabilizao dinmica de natureza postural, envolvendo repeties de baixa intensidade, no chegam provavelmente a recrutar as fibras rpidas. Rissanen et al. citados por Danneels et al. (14), mostraram que as fibras rpidas do multfido se recuperam com a utilizao de exerccio intenso, como cargas de 80% de 1 RM trs vezes na semana, e cargas de 90 a 100% de 1 RM duas vezes na semana. ABORDAGEM TERAPUTICA DAS ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Uma ampla variedade de mtodos vem sendo utilizada no tratamento da dor crnica lombar, mas muito poucos foram submetidos aos rigores da investigao cientfica. A despeito da falta de evidncias que com-

provem sua eficcia, a utilizao de alguns tratamentos persiste, como: descanso no leito, ultra-som, estimulao eltrica, massagem, trao, manipulao, injees com enzimas, aplicao de calor ou gelo, medicamentos e back schools (9). O denominador comum dessas abordagens sua natureza passiva, que, embora possa provocar um alvio da dor, no promove a cura do problema atravs de adaptaes fisiolgicas positivas. A aplicao de terapias passivas por perodos superiores a seis semanas, alm de ocasionar custos hospitalares elevados, de pouca eficcia no tratamento da dor crnica lombar (9). A participao eventual de pacientes crnicos em programas de exerccios teraputicos, sem que ocorra reduo significativa dos sintomas, leva alguns clnicos a questionarem essa modalidade de tratamento. importante no entanto estabelecer as diferenas entre movimento e exerccio. O condicionamento fsico ocorre atravs da aplicao de sobrecargas progressivas. Nesse sentido, pacientes crnicos no so diferentes de atletas, e no possvel uma melhora significativa do condicionamento fsico, seja dos atletas, ou dos pacientes, simplesmente adotando uma posio de decbito dorsal para realizar movimentao dos membros (9). Segundo Carpenter e Nelson (9), os exerccios calistnicos de Williams, em flexo, e os exerccios de McKenzie, em extenso, comumente prescritos para dor crnica lombar, no possuem os requerimentos necessrios para facilitar as respostas adaptativas no tecido descondicionado: a sobrecarga limita-se ao peso dos segmentos utilizados, no promovendo resistncia progressiva e adequada em todo o arco de movimento; as amplitudes so de maneira geral reduzidas, e no h isolamento dos msculos lombares, pois a pelve no se encontra estabilizada. Petersen et al. (24) demonstraram que a dor subaguda (oito semanas) pode ser tratada com o mesmo grau de sucesso atravs de exerccios de fortalecimento dinmicos intensivos, ou das tcnicas de McKenzie. A dor lombar aguda, no entanto (menos de trs semanas de durao), regride espontaneamente em uma semana, em 33% dos indivduos, independentemente do tipo de tratamento, ou na ausncia do mesmo. A partir da terceira semana, ocorre a recuperao em 75% dos casos, e, em torno dos dois meses, 90% dos casos esto recuperados (9).

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O POTENCIAL DO EXERCCIO CONTRA RESISTNCIA NA REABILITAO Ao contrrio das terapias passivas (9), a abordagem do exerccio contra resistncia encontra-se muito bem evidenciada (13), j apresentando, inclusive, direes bem claras em relao a freqncia, volume e intensidade ideais (9, 12, 16), pelo menos no que diz respeito ao fortalecimento da musculatura extensora da coluna atravs do trabalho dinmico. Pollock et al., citados em Carpenter e Nelson (9), demonstraram que os extensores lombares, quando devidamente isolados atravs da estabilizao da cintura plvica, aumentam o pico de fora isomtrica em mais de 40%, aps 10 semanas de treinamento, com uma freqncia semanal de apenas um dia. O aumento da fora na posio final da extenso, a mais fraca, da ordem de 102%, confirmando o quadro da sndrome da dor lombar (2), caracterizado pela fraqueza e total estado de descondicionamento da musculatura. A necessidade de total isolamento da musculatura extensora, como preconizado por Pollock e Graves, vem, no entanto, sendo questionada do ponto de vista da segurana mecnica (6, 22), da funcionalidade para o dia a dia dos pacientes crnicos (13, 19), e, mesmo, para o fortalecimento da musculatura alvo (12, 13, 19, 20). Evidncias demonstram que o papel de alguns msculos na sndrome da dor lombar tem sido ignorado (19), que alguns grupamentos tm sido valorizados a despeito da falta de evidncias (17, 26), que o trabalho dinmico dos extensores pode ser problemtico na dor lombar de origem discognica (22) e que uma abordagem que no apenas promova um fortalecimento isolado, mas a integrao das cadeias musculares para reintegrao do individuo na sua vida social se faz necessria (13). Abdmen, lordose e dor lombar Youdas et al. (26) demonstraram que a incidncia da dor lombar no est relacionada presena da hiperlordose, e que o grau de fora dos msculos abdominais no modifica a inclinao da pelve na postura ereta. Embora os sujeitos utilizados no estudo de Youdas tenham obtido um score baixo no teste de fora de abdmen, o prprio autor aponta que isso possa ser devido natureza agressiva do teste, fazen-

do com que os sujeitos, temendo a dor, no o executassem no limite de suas possibilidades. Helew et al. (17), demonstraram que os exerccios abdominais realizados em conjunto com um programa de reeducao postural para as costas (back schools), no pareceram reduzir a incidncia de dor lombar num perodo experimental de vinte e quatro meses, se comparados prtica de reeducao postural isoladamente. Segundo Helew et al. (17), os programas de reeducao postural para as costas, depois dos exerccios abdominais, so a estratgia de preveno mais utilizada contra a lombalgia no ambiente de trabalho, embora a existncia de benefcios a longo prazo no tenha sido verificada. Paravertebrais em ao isomtrica: manuteno da curva lordtica durante exerccios de estabilizao dinmica Na opinio de McGill (22), a abordagem mais segura e justificvel, do ponto de vista mecnico, seria a busca do aumento da estabilizao lombar atravs de exerccios que mantenham a pelve em uma postura neutra quando submetida a sobrecargas, utilizando co-ativao do abdmen para obteno de suporte. As amplitudes iniciais e finais de flexo e extenso deveriam ser evitadas. A adoo de uma postura de hiperlordose durante os exerccios (extenso), ocasiona transferncia de carga ao arco posterior da coluna, enquanto a postura de hipolordose nos movimentos (flexo) vem sendo associada a uma tolerncia diminuda da espinha, com altas cargas transferidas aos ligamentos e maior risco de herniaes (6). Alguns dos exerccios propostos por McGill (22) incluem a extenso unilateral de quadril com joelho estendido (apoio nas mos e joelho contralateral, no solo), extenso unilateral do quadril com flexo contralateral do ombro (apoio de uma das mos e um dos joelhos no solo), e a ponte lateral (decbito lateral, suportando o peso do corpo no cotovelo e nos ps). A justificativa na escolha desses exerccios seria os valores de compresso reduzidos produzidos. A ponte produz compresso lombar em torno de 2500 N, mas o quadrado lombar ativado em somente 50% de sua capacidade de contrao voluntria mxima. A extenso de quadril unilateral produz valores de compresso menores que 2500 N,

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mas ativa unilateralmente os extensores lombares em apenas 18% da capacidade de contrao voluntria mxima. A extenso/flexo contralateral de quadril e ombro produz nveis de compresso lombar bem acima de 3000 N, ativando os extensores lombares em 45% e os extensores torcicos em 27%, do lado oposto. A caracterstica singular desses movimentos consiste no fato do trabalho dinmico ocorrer, na verdade, atravs de extenso e flexo de ombros na cintura escapular, ou de extenso e flexo do quadril na cintura plvica. Os motores primrios so, na verdade, os glteos, os squios e ombros, enquanto o abdmen e os paravertebrais limitam-se a estabilizar a cintura plvica, realizando trabalho esttico. Para Souza et al. (25), no entanto, os nveis baixos de atividade eltrica observados nos paravertebrais em alguns desses exerccios (em alguns casos somente at 31% da contrao voluntria mxima: MVC) sugerem que a intensidade dos mesmos seja inadequada para produzir recrutamento de unidades motoras e promover o seu fortalecimento em indivduos saudveis. Citando Atha, Souza et al. (25) sugerem que o nvel mnimo de atividade necessrio para ocorrerem ganhos de fora seja superior a 66% da MVC. Seguindo a mesma linha de estudo, Danneels et al. (14) compararam exerccios de estabilizao dinmica com exerccios dinmicos a 70% para 15 a 18 RM, verificando que somente os exerccios dinmicos promoveram aumento da seo transversa do multfido, aps 10 semanas. Estabilizao dinmica na musculao? A manuteno da curvatura lombar em posio neutra pode, na verdade, ocorrer em qualquer outro exerccio, alm dos que so tipicamente propostos em protocolos teraputicos de estabilizao dinmica, incluindo: desenvolvimentos, agachamentos, quatro apoios para glteos, remadas para os dorsais, ou at mesmo abdominais (22), dependendo para isso apenas do controle volitivo e do emprego de tcnicas adequadas de execuo. Se o componente necessrio aos exerccios de estabilizao dinmica sempre a manuteno da pelve em neutralidade atravs da contrao isomtrica dos paravertebrais, os exerccios de peso livre deveriam

ser enfatizados, possuindo o mesmo valor dos exerccios teraputicos; deveriam tambm ser realizados sem qualquer estabilizao do tronco como encostos ou assentos, para que o abdmen e os paravertebrais produzam ento a estabilizao, tal como nos exerccios teraputicos. Na verdade, alguns dos exerccios teraputicos descritos por McGill (22) e Arokoski et al. (2) j so h muitos anos utilizados nas salas de musculao para o trabalho de glteos, por mulheres, e de deltides e dorsais, por homens e fisiculturistas (ex.: flexo de ombro em p com barra ou halteres, remada curvada unilateral com halter). O exerccio de agachamento, com cargas situadas em 0,8 a 1,6 vezes o peso corporal, produz atividade eltrica dos eretores da coluna entre 31 a 50% da MVC (8), valor igual ou superior aos registrados em alguns dos exerccios de estabilizao dinmica testados por McGill (22) e Souza et al. (25). Arokoski et al (2) analisaram, atravs de EMG, a ativao do abdmen e dos paravertebrais em 15 exerccios utilizados em protocolos de estabilizao dinmica. A maior ativao do longussimo torcico (82,3% MVC) ocorreu na flexo isomtrica de ombros a 90 graus, realizada em p, sem qualquer apoio anterior ou posterior do tronco. O multfido foi ativado em 50% MVC. A realizao desse exerccio numa variao sentado reduziu a ativao do longussimo para 46% e do multfido para 17%, respectivamente, demonstrando que a estabilizao promovida pelo assento diminui a exigncia dos estabilizadores do tronco. O multfido teve a sua maior ativao (62,1%) na extenso bilateral de quadril, realizada com joelhos estendidos, deitado em decbito ventral sobre uma mesa. Esse mesmo exerccio executado por levantadores de peso bsico (powerlifters) no equipamento chamado reverse hyper extension, patenteado pelo treinador norte americano Louie Simmons. Paravertebrais em ao dinmica: flexo e extenso isolada da coluna O pesquisador Michael Pollock talvez tenha sido o maior responsvel pela popularizao do trabalho dinmico dos extensores da coluna, promovido no equipamento MedX, atravs da total estabilizao da pelve. Ao contrrio do modelo proposto por McGill

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(22) - onde os paravertebrais permanecem em contrao isomtrica, mantendo a coluna em trave rgida e respeitando a curvatura lombar, enquanto o trabalho dinmico realizado pelos extensores do quadril - neste equipamento, a pelve e os membros inferiores que se mantm rigidamente estabilizados, para que ocorra, ento, a extenso e a flexo da coluna sob resistncia, caracterizando o trabalho dinmico dos paravertebrais. O isolamento foi o que tornou possvel quantificar com preciso os nveis iniciais de fora da musculatura paravertebaral e a magnitude da resposta, quando submetida a treinamento, comprovando a eficcia do exerccio contra resistncia em promover adaptao da musculatura, e o grau inicial de destreinamento desses msculos, sobretudo nos casos de lombalgia (9). Em um estudo clssico, Nelson et al. (23) avaliaram 895 pacientes com dor lombar crnica, dos quais 627 concluram o tratamento, que envolveu um programa de exerccio geral que inclua atividade aerbia, exerccios contra resistncia para squios, abdmen e glteo, o equipamento MedX de extenso isolada da coluna, em adio a outro equipamento isolando o movimento de rotao no plano transverso para o tronco. Os resultados demonstraram que 76% dos pacientes obtiveram resultados bons ou excelentes na reabilitao, e que 70% mantiveram esses resultados aps um ano, atravs da continuidade do exerccio. A dor radicular irradiada para os membros inferiores foi uma queixa comum em 429 dos pacientes. Aps a interveno com o exerccio, 62% dos pacientes relataram o desaparecimento das dores, e 17%, uma melhora significativa. Apenas 15% relataram nenhuma alterao e 2% relataram um agravamento. PARAVERTEBRAIS: EXTENSORES OU ESTABILIZADORES DA COLUNA? possvel registrar atividade eltrica dos extensores da coluna a despeito de no estar ocorrendo o isolamento, como observado por Arokoski et al. (2) na anlise eletromiogrfica de alguns exerccios teraputicos de estabilizao. O artigo de Mayer et al. (20), sobre a cadeira romana, descreve na verdade maior ativao da musculatura paravertebral (25%) quando existe a inteno

de se manter a pelve na postura neutra, adotando uma posio em trave rgida, do que quando se flexiona e estende a coluna isoladamente. A cadeira romana consiste em um apoio horizontal posicionado bem acima do solo, sobre o qual o quadril acomodado na altura da espinha ilaca, e em um fixador distal para os ps. O exerccio realizado em decbito ventral, flexionando e estendendo o tronco, enquanto os joelhos so mantidos estendidos. No primeiro instante, o tronco e os membros esto paralelos ao solo. Durante a execuo, inicia-se uma flexo: o tronco e a cabea descem em direo ao solo, ficando abaixo do apoio de quadril. O retorno posio inicial, com o tronco paralelo ao solo, ocorre pelo trabalho dos extensores da coluna, com alguma contribuio dos glteos e squios Os eretores da coluna atingem nveis de atividade eltrica maiores quando se contraem isometricamente, que quando realizam contraes dinmicas em extenso e flexo isoladas da coluna, confirmando o seu maior papel de estabilizadores. Isso foi verificado no s na cadeira romana, mas tambm em outros movimentos, como agachamentos (15). Outro achado interessante desse estudo foi a ativao diferenciada de glteos e paravertebrais em funo do posicionamento do quadril. Em rotao externa ocorre uma maior ativao dos glteos (39% maior que na postura neutra), enquanto em rotao interna ocorre uma maior ativao dos paravertebrais (18% maior que na postura neutra). A postura neutra mantm os ps paralelos no fixador e nas outras posturas os ps apontam 45 graus interna ou externamente. Em todas as posturas, a cadeira romana provoca uma ativao simultnea dos glteos, squios e paravertebrais, com nfase maior nos paravertebrais. O nmero de sries e o percentual da MVC utilizado tambm possuem efeitos diferenciados no recrutamento dos glteos, squios e paravertebrais. Clark et al. (12 ) verificaram que o EMG dos paravertebrais diminui aps a primeira srie, ao longo de trs sries, enquanto o EMG dos glteos e squios prossegue aumentando at terceira srie. Quanto maior o percentual da MVC utilizado, maior o recrutamento de todos os msculos, mas, medida que se progride de 40 at 70% MVC, possvel notar que a ati-

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vidade eltrica dos glteos e squios a que mais aumenta. Esse achado parece estar de acordo com as sugestes de Carpenter e Nelson (9), Graves et al. (16) e Nelson et al. (23), ao recomendarem apenas uma srie para os extensores. Glteos e squio-tibiais Leinonen et al. (19) descrevem alteraes na relao entre a cintura plvica e a coluna, denominada ritmo lombo-plvico, durante a flexo e a extenso em pacientes com dor lombar crnica. O glteo mximo um potente extensor do quadril, e tende a atuar juntamente com os paravertebrais, atravs da fscia traco-lombar, e com os squios, atravs do ligamento sacrotuberal. As estruturas sseas lombares, os ligamentos e a fscia traco-lombar formam um sistema integrado que permite a transferncia de cargas entre as regies lombar, plvica e com os membros inferiores, durante a flexo e extenso do tronco no plano sagital. A fscia, em conjunto com os msculos a ela conectados, desempenha um importante papel no suporte da regio lombar durante movimentos de flexo e extenso. Partindo de uma posio ereta, joelhos estendidos, o ritmo lombo-plvico durante a flexo do tronco, at que as mos toquem o solo, funciona de maneira diferente do ritmo da extenso de retorno posio ereta. medida que o tronco se inclina frente, os eretores e squios so ativados simultaneamente. O glteo ativado prximo ao final da flexo, em direo ao solo. A atividade dos eretores, ento, cessa, e a atividade dos squios prossegue at o fim da flexo. Durante a extenso, no retorno posio ereta, a pelve tende a iniciar o movimento um pouco antes da coluna lombar, o que transfere carga aos elementos passivos da coluna, na fase inicial. A seqncia de ativao muscular inversa, iniciando pelos squios, glteos, e, por ltimo, os eretores. Isso faz com que, nessa fase, as cargas sejam transferidas aos ligamentos e discos intervertebrais, medida que a cintura plvica estendida antes da coluna, retificando e, posteriormente, invertendo a curvatura lombar. A atividade dos glteos mostrou-se reduzida durante o ciclo de extenso e flexo em pacientes com dor lombar crnica, e deve ser levada em considerao nos programas de reabilitao.

A abordagem total: o trabalho de Cohen e Rainville Isaac Cohen, ligado ao centro de Medicina Esportiva e Ortopedia de Connecticut, e James Rainville do Departamento de Medicina Fsica e Reabilitao da Escola Mdica de Harvard, desenvolveram, baseados na literatura atual, um protocolo de reabilitao bem sucedido, publicado em 2002 na revista Sports Medicine, sob o ttulo: Agressive Exercise as Treatment for Chronic Low Back Pain. O trabalho desenvolvido pelos autores quantifica os fatores que interagem na criao da sndrome da dor lombar: Flexibilidade Dficits na flexibilidade tm sido demonstrados pela literatura em pacientes crnicos. As amplitudes verificadas incluem a regio lombo-sacral em flexo, extenso, flexo lateral e elevao dos membros inferiores. Fora de tronco Pacientes crnicos apresentam dficits de fora no tronco. A diminuio na fora dos extensores muito maior do que nos flexores. O equilbrio de foras entre extensores e flexores, encontrado tipicamente em indivduos assintomticos, da ordem de 1 para 2, a 1 para 5. Em pacientes crnicos, valores menores que 1 para 0 tm sido documentados. A meta tornar os pacientes capazes de realizar repeties com 100% do peso corporal ideal, utilizando exerccios isoinerciais com pesos livres ou mquinas. Capacidade de levantar objetos do cho O dficit na capacidade de levantar pesos quantificado, por consistir em uma atividade necessria e comum ao cotidiano das pessoas. Redues de 40 a 60% em pacientes crnicos tm sido documentadas. O objetivo fazer com que os pacientes recuperem a capacidade de levantar do cho cargas com valores de at 50% do peso corporal ideal (levantamento lombar), e levantar, a partir da cintura at aos ombros, cargas da magnitude de 40% do peso corporal ideal (levantamento cervical). Para mulheres, os valores estabelecidos so de 35 e 25%, respectivamente. Aptido cardiorespiratria A existncia do descondicionamento cardiorespiratrio em pacientes lombares crnicos tem sido documentada. Esse tipo de atividade pode melhorar a tolerncia geral atividade fsica e ter efeitos benficos no sono, humor e relaxamento muscular.

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Abordagem comportamental A lombalgia , tipicamente, acompanhada de atitudes e crenas negativas por parte dos pacientes, que apenas reforam o quadro da doena. Esses comportamentos despertam uma atitude protetora por parte de familiares e amigos, ou so compensados financeiramente por seguros, o que contribui para que o indivduo sinta-se sempre doente. Os pacientes so educados sobre a fisiologia, anatomia e sobre sua patologia. A interao do descondicionamento com esses fatores relacionada. Em alguns casos, encontros semanais para terapia de grupo so utilizados, onde discutem-se o estado atual do paciente, os objetivos e questes mdicas e comportamentais. Durante o tratamento, o uso de relaxantes musculares, sedativos e narcticos desencorajado. Quadros de ansiedade elevada ou depresso recebem suporte psicolgico. Programa de exerccios Na ausncia de contra indicaes, os pacientes so direcionados a treinamento contra resistncia e encorajados a aumentar progressivamente suas cargas, pois os estmulos devem ter uma magnitude suficiente para provocar as adaptaes fisiolgicas desejadas. Alm do trabalho em mquinas, exerccios de levantamento so utilizados, como a adaptao do levantamento terra, na qual caixas pesadas so erguidas do cho at a cintura. Alongamento e atividade aerbia so tambm includos. Durante o perodo de interveno com exerccio, comum que os pacientes observem um aumento temporrio das dores, pois as intensidades utilizadas estimulam receptores associados aos sintomas de dor crnica. Esse aumento nas algias, no entanto, breve, e tolervel, no caracterizando dano s estruturas. medida que o tratamento prossegue, as funes de todos os tecidos melhoram e a sensibilidade anormal dos receptores diminui. Ao trmino da terapia os pacientes so encorajados a continuar a atividade fsica em suas casas ou em clubes. Os exerccios incluem: extenso de coluna em mquina, extenses de tronco na cadeira romana, levantamento terra com caixas, remada em p, puxada alta, rotao de tronco em mquina, mquina para o quadril multifuncional, na qual flexo, aduo, abduo e extenso de quadril so utilizadas.

Segundo Cohen e Rainville (13), estudos prospectivos e retrospectivos demonstram que o exerccio agressivo na dor crnica lombar aumenta a flexibilidade em 20%, a fora do tronco e a capacidade de levantar objetos em 50% e a resistncia aerbia em 20 a 60%. A incapacidade gerada pela dor reduzida em 50% e a intensidade da mesma reduzida em 30%. At ao presente, no existem evidncias na literatura que indiquem que a atividade fsica ou exerccios sejam danosos, ou que atividades que gerem dor devam ser evitadas por essa populao. DISCUSSO Durante o dia a dia no utilizamos msculos, ou em outras palavras, no utilizamos movimentos isolados de uma nica articulao para vrias tarefas como subir escadas, tirar o estepe da mala do carro, empurrar mveis, erguer objetos, carregar compras etc., mas sim movimentos complexos envolvendo vrias articulaes. Assim, faz sentido acreditar que o fortalecimento dos paravertebrais no deveria ocorrer somente em mquinas ou exerccios que tentem isolar a sua ao, mas sim em cadeias cinticas maiores, preferencialmente fechadas, reproduzindo situaes do dia a dia em que esses msculos atuem em conjunto com outros grupamentos. Essa idia forma a base da teoria agressiva de reabilitao proposta por Cohen e Rainville (13). Enquanto os exerccios teraputicos podem proporcionar a base inicial de trabalho, ou mesmo ser a nica alternativa vivel em face de episdios agudos de dor, a dinmica desses movimentos em nada reproduz as situaes do dia a dia, em que pode ocorrer a necessidade de se erguer ou sustentar objetos pesados. Dessa forma, embora o trabalho isolado em mquinas possa compor uma estratgia de reabilitao, a dinmica desses movimentos no prepara o indivduo para uma vida normal, por no reproduzir os seus gestos comuns. McGill (22) menciona que a utilizao de algumas das mquinas usadas para promover o isolamento dos extensores da coluna em seu laboratrio produziu herniaes em alguns dos indivduos. Vrios autores, no entanto, apontam os benefcios do fortalecimento dos extensores da coluna na reabilitao e preveno das dores lombares (9, 13, 23), incluindo

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situaes de dor irradiada, caracterizando possvel leso discognica. A maior parte das academias, alm de no oferecerem equipamentos especficos para isolamento da musculatura paravertebral, contra-indica outros exerccios nos quais ela entraria, naturalmente, como parte da cadeia cintica, promovendo estabilizao. Essa estabilizao est, atualmente, sendo artificialmente produzida atravs de mquinas que possuem assentos e encostos, para a realizao de exerccios sentados, que sempre promovem um apoio anterior ou posterior do tronco. Dessa forma, exerccios tradicionais como as remadas sentadas na polia baixa, ou mesmo as remadas curvadas com barra livre, esto sendo substitudos por verses mais confortveis em mquinas que anulam a necessidade da contrao dos paravertebrais para a estabilizao do tronco. Esse conforto, no entanto, tem um preo. O fortalecimento dos msculos do esqueleto apendicular, sem a ao dos estabilizadores, pode estar gerando um desequilbrio de foras que ir se manifestar no dia a dia do indivduo, quando o mesmo for utilizar a fora j aumentada de seus membros, para movimentar algum objeto, sem estar com algum tipo de apoio coluna vertebral (22). dessa forma que alguns indivduos muito fortes e condicionados em mquinas, realizando supinos, remadas com apoio de tronco, roscas com apoio de tronco, sofrem episdios de espasmos musculares ao tentar erguer um objeto pesado. Esse tipo de situao pode incluir o simples ato de estender algumas peas de roupa molhadas num varal, ou mesmo erguer e carregar um banco de exerccios da sala de musculao para outra parte da sala, conforme freqentes relatos nas academias. Embora o mecanismo atravs do qual atividades intensas ou repetitivas possam ocasionar traumas tenha sido o foco dos biomecanicistas, McGill (22) descreve que, em alguns indivduos, mesmo o ato de pegar uma caneta do cho pode ocasionar leso. Isso seria conseqncia de um comportamento instvel da coluna vertebral, onde a mesma sofreria uma sbita alterao no seu posicionamento, causando curvaturas ou tores repentinas devido a um erro no controle motor. A contribuio dos pequenos msculos intersegmentares (rotadores e interespinhais) pode ser crtica

nessas situaes. Evidncias demonstram que esses msculos no produzem uma grande magnitude de fora, devido sua sesso transversa reduzida, mas podem atuar na percepo cinestsica da coluna, pois possuem quatro a sete vezes mais fusos musculares que o multfido, transmitindo ao sistema nervoso o posicionamento de cada vrtebra e contribuindo para a estabilizao dinmica do segmento (6). Isso indica que, se o programa de exerccios exclui a necessidade da ativao desses estabilizadores atravs de artifcios que geram estabilidade artificial para o tronco (assentos ou apoios para coluna), cria-se a longo prazo um quadro de instabilidade, que leva a erros de programao motora, demonstrado em espasmos musculares nas tarefas mais simples do cotidiano. Nesse sentido, exercitar-se sempre na estabilidade pode criar ou perpetuar um quadro presente da instabilidade, pela no solicitao dos paravertebrais e intersegmentares. A anlise da coluna vertebral de levantadores de peso bsico, atravs de videofluoroscopia, durante a execuo do levantamento terra com cargas mximas, mostrou que embora aparentemente a coluna vertebral esteja em flexo total no exerccio, cada vrtebra permanece de 2 a 3 graus da amplitude mxima de flexo, demonstrando apurado controle motor dos estabilizadores. Isso explica como esses atletas conseguem levantar cargas extremamente elevadas sem provocar leso (22). CONCLUSO O exerccio progressivo contra resistncia tem valor comprovado na preveno e reabilitao da dor lombar, possuindo diretrizes claras em relao ao volume, freqncia e intensidade; pelo menos no que diz respeito ao trabalho dinmico dos extensores. A escolha pelo tipo de exerccio, no entanto, deve ser precedida de diagnstico apurado, uma vez que tumores, patologias nas vceras e mesmo fraturas, podem manifestar-se como dor lombar crnica. O trabalho dinmico dos extensores pode ser problemtico nos portadores de dor de origem discognica e deve ser utilizado com cuidados, sobretudo em relao s amplitudes finais de flexo da coluna, dando-se preferncia inicialmente aos exerccios que mantenham a pelve em postura neutra, evitando com isso provocar a protuso discal durante a execu-

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Treinamento contra resistncia e dor lombar

o dos mesmos. O grau de descondicionamento dos pacientes tambm deve ser considerado. Em casos extremos, mesmo os nveis reduzidos de atividade eltrica produzidos por alguns dos exerccios de estabilizao dinmica podem ser suficientes, pelo menos nos estgios iniciais da reabilitao. A literatura no parece conclusiva em relao predominncia do tipo de fibras no multfido, mas a hipotrofia seletiva das mesmas est sempre presente nos casos de dor lombar crnica. As fibras tipo I podem inicialmente ser trabalhadas nos exerccios de estabilizao dinmica, que geram nveis de atividade de apenas 30 a 40% MVC. Posteriormente, a hipertrofia das fibras rpidas, tipo II, deve ser objetivada com cargas que podem situar-se de 70 a 80% de 1 RM, at 90 a 100% de 1 RM, utilizando o treinamento contra resistncia. Com efeito, somente este demonstrou provocar alteraes morfolgicas positivas nas fibras descondicionadas, na medida em que reabilitar um paciente no consiste apenas na retirada do quadro lgico, mas em torn-lo apto a novamente exercer suas atividades cotidianas, que podem incluir a atividade fsica, o esporte, e o lazer.

CORRESPONDNCIA Alexandre Palma Rua Jos Verssimo, 14/101 Mier, Rio de Janeiro, RJ 20.720-180 BRASIL alexandrepalma@domain.com.br

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