03/05/2009

Las afasias

y Las afasias.
y Definicin: La afasia es un trastorno del lenguaje que tiene lugar como consecuencia de una lesin cerebral. y Diagnstico diferencial: y Respecto de las disartrias: y Las disartrias son trastornos de los aspectos motores del lenguaje -del habla-, es decir de la articulacin. y No afectan las estructuras lingsticas profundas. y La comprensin del lenguaje oral y escrito est perfectamente preservada y tambin lo est la capacidad de denominacin (reconocer y evocar nombres).

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y Respecto de los trastornos del lenguaje dentro del deterioro cognitivo general de las demencias: y En el caso de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, los trastornos del lenguaje son signos afsicos dentro del sndrome afaso-apracto-agnsico, pero el paciente no se diagnostica de afasia sino de demencia. Lo mismo ocurre en la enfermedad de Pick o en la enfermedad de CreutzfeldJacob. Jacob y Una excepcin a esta regla general sera el diagnstico de la afasia progresiva, que consiste en una prdida progresiva del lenguaje de tipo degenerativo. Sin embargo, cabe mencionar que esta entidad est an muy debatida ya que en muchos casos se trata de una enfermedad de Pick o un inicio de enfermedad de Alzheimer con predominio del deterioro en el hemisferio izquierdo.
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y Respecto de las disfasias: y Las disfasias son trastornos del lenguaje que, aunque puedan tener las mismas caractersticas que las afasias, son congnitas, no adquiridas y macroscpicamente sin evidencia de ninguna lesin cerebral. y En las disfasias, los exmenes mediante tomografia Computarizada (TC) son normales. y Se trata de trastornos del neurodesarrollo.

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y Lateralidad cerebral en las afasias. y En general, aunque no en todos los casos, la

lateralidad cerebral del lenguaje es izquierda. Aproximadamente un 99% de los manidextros tienen el lenguaje lateralizado en el hemisferio izquierdo y un 1% en el derecho.

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y Etiologa de las afasias. y Las afasias se pueden producir por distintas causas que afecten las regiones especializadas para el lenguaje. y La etiologa ms frecuente es la patologa vascular (infartos isqumicos y hemorragias), seguida de la traumtica (traumatismos craneoenceflicos esencialmente relacionados con accidentes de trfico) y de la tumoral (habitualmente gliomas o astrocitomas tmporo-parietales). tmporo parietales) y Se pueden observar tambin en procesos infecciosos tales como abscesos temporales, que han incrementado su incidencia en el contexto de las infecciones oportunistas en el SIDA. y Ocasionalmente, pueden aparecer en la esclerosis mltiple en fase aguda, tras un brote. y En el mbito de la epilepsia, la afasia es una manifestacin dentro del sndrome de Landau-Klefner.
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y Clasificacin. y Depende del conjunto de sntomas que configuran el

sndrome afsico.
y La clasificacin ms usual procede de modificaciones

de los esquemas usados en el Boston Veterans Administration Aphasia Research Center. y Para la clasificacin de las afasias se usan diversos parmetros lingsticos: lenguaje oral (fluente o no fluente), comprensin, repeticin y denominacin. y Las afasias a diagnosticar son: Broca, Wernicke, Conduccin, Global, Motora Transcortical, Sensorial Transcortical, Mixta Transcortical y Nominal.
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y rbol de decisin diagnstica para clasificar las afasias

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y Tipos de afasia: y Afasia de Broca. La afasia de Broca se denomina tambin afasia motora y en la terminologa de Luria afasia motora eferente. y Sintomatologa: y El paciente con afasia de Broca tiene un lenguaje de tipo no fluente. y Su ritmo de produccin de palabras o fonemas por minuto es muy bajo, tiene poca agilidad articulatoria, hablar le supone un gran esfuerzo, produce frases cortas de tipo agramtico (falta de sintaxis). y La comprensin est relativamente preservada. Comprende palabras aisladas (designacin), rdenes simples y rdenes semicomplejas, pero no llega a comprender las rdenes complejas.
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y Su puntuacin en la versin abreviada del test de

Token est por encima de 18 sobre 36 puntos.

y Falla en la comprensin de algunos elementos

gramaticales relacionales y falla en la comprensin de frases largas que impliquen complejidad de secuenciacin. y La repeticin est muy alterada. Los pacientes tienden a repetir menos material del presentado presentado. y La denominacin est tambin alterada, pero se benefician de ayudas fonmicas (por ejemplo proporcionarles la primera slaba, ca... para evocar camello) o semnticas (iniciar una frase en la que la palabra est habitualmente presente, "la carne se corta con el...").
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y En general, dentro del conjunto del lenguaje emitido,

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los elementos ms abundantes son los nombres. y A menudo, el paciente puede aparear correctamente el nombre de los objetos con las imgenes correspondientes. y En la lectura, el paciente identifica bien tanto en voz baja como en voz alta los nombres nombres, pero no llega a comprender bien los textos. y Padece adems una grave agrafia, nicamente consigue escribir algunos nombres aislados o frases agramticas, con un gran esfuerzo.

y Ante las praxis ideomotrices, el paciente habitualmente

falla en realizar gestos bajo la orden verbal con la mano izquierda, pero puede hacerlos por imitacin o incluso espontneamente. y Padece una importante apraxia bucofacial que le impide controlar correctamente los rganos necesarios para el habla (mover la lengua voluntariamente hacia una direccin determinada, por ejemplo). y La comprensin de praxias ideomotrices (gestos que realiza el examinador) est conservada. y La expresin por gestos est tambin frecuentemente conservada.
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y Localizacin. y Las afasias de Broca habitualmente presentan una
y Afasia de Wernicke y Sintomatologa.

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lesin fronto-tmporo parietal, pero la parte posterior del lbulo temporal no est lesionada. y Las lesiones implican habitualmente la cpsula interna y los ganglios basales, de aqu que se acompaen a menudo de hemipleja o hemiparesia y tengan adems un componente de alteracin motora del habla (disartria) sobreaadido. y En fase aguda, se pueden observar afasias de Broca por lesin subcortical de las estructuras inmediatamente subyacentes al rea de Broca. y En fase crnica, la afasia de Broca se observa como evolucin de una afasia global inicial.
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y El lenguaje espontneo es de tipo fluido. Est contaminado por parafasias (sustitucin de fonemas o palabras) y neologismos (palabras no existentes en el vocabulario), lo que a menudo comporta una autntica jerga que hace imposible la comunicacin. y El nmero de palabras emitidas por unidad de tiempo es normal o es excesiva (logorrea). Los pacientes tienden a aadir ms slabas de las que habitualmente contienen las palabras. y Articulan sin ninguna dificultad, la longitud de la frase es normal, la entonacin o prosodia es tambin normal.

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y En alguna ocasin, la frase aparece truncada por el

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y La repeticin es muy deficiente y, en general, no mantienen ni el nmero de slabas que se han presentado como estmulo. Tienden a aadir ms informacin de la presentada. y La denominacin est muy gravemente afectada. Los pacientes no denominan por confrontacin visual y las ayudas fonmicas o semnticas les sirven de poco. Tampoco son capaces de reconocer el nombre va visual (aparear nombre a objeto) o va acstica (designacin de objetos). objetos) y La lectura y escritura estn gravemente afectadas y tienen las mismas caractersticas que el lenguaje oral. Los pacientes son capaces de leer en jerga todo un texto sin llegar a comprender su significado, pueden no obedecer a las rdenes escritas. Pueden llenar pginas de un cuaderno con un lenguaje ininteligible excepto alguna palabra aislada y algunas preposiciones.

defecto nominal. Esto ocurre cuando el nombre no es sustituido por perfrasis o por parafasias o neologismos. y Analizado el lenguaje, aparece de tipo disgramtico, es decir, que los pacientes cometen errores gramaticales que consisten en conjugacin errnea de los verbos, uso inapropiado de los artculos artculos, de las preposiciones y conjunciones. y La comprensin est gravemente comprometida. Algunos pacientes comprenden algunas palabras aisladas y frases simples, otros apenas comprenden. y La puntuacin en el Token test es inferior a 18. Frecuentemente obtienen una puntuacin muy baja.
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y La valoracin de la praxia ideomotriz por imitacin se

ve tan alterada como por orden verbal, no comprenden los signos realizados por el examinador. y La praxia bucofacial est conservada de manera que pueden imitar sonidos tales como silbar, chasquear de la lengua, el sonido que indica silencio, etc.

y Localizacin y La afasia de Wernicke suele producirse por lesiones en los dos tercios posteriores de la primera y segunda regin temporal. y Cuando la lesin se extiende abarcando la regin medial del lbulo temporal, temporal se produce una mayor sordera verbal, es decir, un dficit de decodificacin acstica ms marcado. Si la lesin se extiende abarcando gran parte del lbulo parietal, la comprensin de la lectura se afecta en mayor grado.

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y Afasia de conduccin y La afasia de conduccin ya fue hipotetizada por Wernicke pero no se pudo demostrar su clara identidad hasta la aparicin de las tcnicas de neuroimagen. y Sintomatologa y El lenguaje es de tipo fluido y puede confundirse con el de la afasia de Wernicke ya que puede aparecer en forma ininteligible, tipo jerga, debido a la cantidad de parafasias y neologismos. y Se diferencia de la afasia de Wernicke en que no aparece logorrea y que el lenguaje incluso puede aparentar de tipo no fluido debido a la gran cantidad de pausas que realiza el paciente al no encontrar la palabra que busca, y adems percibir el error que est cometiendo. La cantidad de pausas puede llegar a dar la impresin de disprosodia.
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y En el lenguaje espontneo se observa la constante tendencia a la autocorreccin de las abundantes parafasias literales (sustitucin de fonemas) y aparece la conducta denominada de aproximacin fonmica, en la que el paciente va haciendo intentos de cambiar el fonema errneo. Cuando acierta el correcto, es capaz de identificarlo y hacerlo notar. y Las caractersticas diferenciales ms notables respecto a la afasia de Wernicke son la capacidad de comprensin conservada y la buena consciencia de dficit. y La comprensin puede ser similar a la de la afasia de Broca e incluso mejor. De hecho, los errores en la comprensin de rdenes en general son debidos a la dificultad en interpretar el significado de las preposiciones o conjunciones.
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y Tambin fallan en ejecutar rdenes en las que est implicado el esquema corporal, en especial si suponen orientacin derecha/izquierda. y La repeticin est muy gravemente alterada y los pacientes no consiguen repetir correctamente ni slabas, ni palabras, ni frases. y Las parafasias son muy notorias y hacen que estmulo y respuesta no tengan ningn parecido. y La denominacin est tambin muy yg gravemente comprometida. En ella, se observan neologismos y parafasias de tipo semntico. La lectura en voz alta est muy afectada, pero el paciente puede entender relativamente bien los textos o las rdenes escritas. La escritura est repleta de paragrafias. y Los pacientes pueden presentar apraxia ideomotriz y acalculia, si la lesin abarca el girus supramarginalis y el girus angularis
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y Localizacin y Aunque clsicamente se haba hipotetizado que esta

afasia se produca como consecuencia de la afectacin del fascculo arqueado, fascculo que une las reas de Broca y Wernicke, en realidad, acostumbra a darse por lesiones tmporo-parietales que preservan la regin posterior del crtex temporal. y Tambin se puede observar por lesiones frontotemporales preservando ambas reas, Broca y Wernicke

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y Afasia global y La afasia global representara una suma de las tres

y Localizacin y Se produce por extensas lesiones fronto-tmporo-

anteriores, Broca, Wernicke y conduccin

y Sintomatologa y El lenguaje espontneo es no fluido, fluido con

estereotipias. El paciente nicamente obedece rdenes simples y designa algunos objetos. La escritura es prcticamente nula y la comprensin lectora est muy limitada. Las praxias ideomotrices y bucofaciales estn tambin alteradas.

parietales que afectan de pleno las reas de Broca, Wernicke y el fascculo arqueado. y Estn adems comprometidas estructuras subcorticales tales como los ganglios basales, la cpsula interna y el tlamo.

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y Afasia motora transcortical y Es una afasia de tipo no fluido en el sentido de la

y Sintomatologa y Contrasta la ausencia de lenguaje espontneo con

la buena capacidad de repeticin.

y La repeticin es prcticamente normal siempre que

ausencia de lenguaje, pero no en los aspectos de capacidad articulatoria o de meloda. y Se puede observar en fases iniciales de procesos degenerativos tales como la demencia frontal o la demencia por enfermedad de Pick.

no exija demasiado esfuerzo.

y Se suele observar una falta de entonacin en las

frases que el paciente est repitiendo (aprosodia).

y La comprensin del lenguaje es prcticamente

normal, aunque los pacientes ejecutan las rdenes sin ningn nfasis y con los mnimos movimientos necesarios.

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y La denominacin por confrontacin visual es

y La ecolalia o repeticin del lenguaje del examinador,

prcticamente normal, aunque algunas veces si el estmulo es de baja frecuencia hace falta dar al paciente alguna pista fonmica o incitarle a que se esfuerce en responder. Aunque la denominacin por confrontacin visual sea normal, los pacientes son incapaces de evocar nombres bajo consignas fonmicas o semnticas. Pueden, por ejemplo, denominar sin error alguno 20 animales seguidos y seguidamente, tras retirar las lminas, no poder evocar ninguno de ellos.

es caracterstica de esta afasia. A veces el paciente utiliza la misma frase del examinador sin cambiar la forma verbal para poder generar lenguaje espontneo. Por ejemplo, ante la pregunta Ha desayunado esta maana?, el paciente responde: "s, ha desayunado". Aparecen abundantes perseveraciones (repetir varias veces la misma palabra). y Los pacientes no pueden controlar los automatismos. Por ejemplo, son incapaces de contar en sentido descendente.
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y A diferencia de la afasia de Broca, la afasia motora y Localizacin

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transcortical permite leer en voz alta sin apenas dificultad. y La escritura s est alterada. Pueden aparecer parafasias, que se observan con mayor frecuencia en la escritura con la mano izquierda. y Puede P d aparecer apraxia i id ideomotriz t i unilateral il t l i izquierda i d a la orden verbal, es decir que no pueden realizar gestos como decir adis, indicar que alguien se acerque, silencio, etc., con la mano izquierda, mano que no sufre ningn dficit motor. Por el contrario, el gesto lo hacen relativamente bien con la mano derecha aunque tengan trastornos motores.
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y La lesin clsica es anterior o superior al rea de

Broca. Puede ser consecuencia de la desconexin del rea motora suplementaria con la zona del habla. y Aunque se puede producir por un infarto en el territorio de la rama anterior de la cerebral media media, la etiologa ms frecuente es el infarto de la arteria cerebral anterior. y Los signos de desconexin (agrafia y apraxia unilateral izquierdas) se dan por afectacin de los dos tercios anteriores del cuerpo calloso irrigados por la arteria pericallosa.
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y Afasia sensorial transcortical y Es una afasia de tipo fluido, que a menudo presenta

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y Sintomatologa y El lenguaje espontneo puede parecer tipo Wernicke o conduccin. y Se diferencia de la afasia de Wernicke en la buena capacidad de repeticin. y Se diferencia de la afasia de conduccin en la buena capacidad de repeticin y la mala comprensin. y Es caracterstica la presencia de ecolalia ante las demandas del examinador para evaluar la capacidad de comprensin mediante rdenes verbales. A la orden de levantar el brazo, el paciente va repitiendo la orden sin mover un dedo. y La lectura y escritura suelen estar comprometidas aunque con caractersticas diferenciales, dependiendo de la localizacin lesional. Puede o no aparecer apraxia ideomotriz.
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parafasias.
y Este tipo de afasia se observa o bien por infarto en las

zonas lmites entre la cerebral media y cerebral posterior, o bien por infartos de la cerebral posterior implicando el lbulo temporal e inferior y la cara medial del mismo lbulo. La sintomatologa acompaante es distinta en los dos casos. y En el mbito de las enfermedades degenerativas, se puede observar en el curso del deterioro dentro de la enfermedad de Alzheimer, en los primeros aos de evolucin
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y Afasia mixta transcortical y Es una afasia muy rara en forma pura.

y Localizacin y Se puede observar por infartos repetidos en territorio

y Sintomatologa y El lenguaje del paciente es de tipo no fluido aunque

frontera o en el curso de evolucin de la enfermedad de Pick en la forma de degeneracin unilateral fronto temporal izquierda. fronto-temporal

puede repetir, aparece ecolalia y no comprende.

y Es parecida a la afasia global, pero con

conservacin de la capacidad de repeticin, y por tanto, conservacin de una buena agilidad articulatoria.
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y Afasia nominal y Es un tipo de afasia que acostumbra a ser residual de

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y Finalmente se valorar la evocacin de nombres bajo

las dems afasias aunque puede ocasionalmente aparecer en forma pura.

y Sintomatologa y La caracterstica es de una relativa buena fluencia con

excepcin de la anomia, una buena repeticin salvo algunas frases largas y complejas, una buena comprensin y un grave defecto de denominacin. y La denominacin debe explorarse bajo sus diferentes facetas. Debe valorarse la relacin entre los defectos de denominacin por confrontacin y la presencia de nombres en el lenguaje espontneo.
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consigna de categoras semnticas (nombres de animales, muebles, pases, calles, etc.) o bajo consigna fontica (palabras que empiecen por una determinada letra). y Las afasias nominales debidas a lesin frontal tienen normal la denominacin por confrontacin visual pero no son capaces de evocar nombres bajo consigna.

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y Las anomias debidas a lesin temporal baja (tercera

circunvolucin), por el contrario pueden evocar nombres bajo consigna y espontneamente, pero no bajo confrontacin visual. g p y Esta sintomatologa puede p producirse p por infarto de la arteria cerebral posterior y recibe el nombre de afasia ptica o anomia ptica. Puede estar en el contexto de alexia y agnosia cromtica, dependiendo de la extensin y localizacin de la lesin.

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