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VIRUS DE LA INFLUENZA INTRODUCCIN: El trmino "gripe" es usado con frecuencia de forma incorrecta por el pblico general y por algunos

profesionales sanitarios, para referirse a infecciones respiratorias no causadas por virus influenza. Los virus influenza, que son ortomixovirus, se clasifican en los tipos A, B o C mediante anticuerpos fijadores del complemento contra la nucleoprotena y las protenas de la matriz. La infeccin por virus influenza C no causa gripe clsica y no se discute aqu. Los virus influenza tienen dos glucoprotenas de superficie principales: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Esas glucoprotenas permiten al virus adherirse a las clulas del husped e infectarlas, y constituyen dianas de respuestas inmunolgicas significativas por parte del husped. La HA permite al virus unirse al cido silico celular y fundirse con la membrana de la clula husped. La NA funciona como una enzima para eliminar el cido silico, con lo que previene la autoagregacin y favorece la dispersin durante la gemacin de nuevos viriones desde las clulas infectadas. En la actualidad slo se reconoce un tipo serolgico de virus influenza B, aunque la variabilidad entre cepas se demuestra por la antigenicidad HA y NA. Sin embargo, los virus influenza A han sido categorizados en subtipos basados en la divergencia antignica directa de las HA y las NA. Las mutaciones HA y NA dentro un tipo de virus influenza se conocen como deriva antignica, un proceso continuo en los virus influenza tanto A como B. La deriva antignica puede ser sustancial y ha conducido a epidemias extensas de enfermedad grave. El intercambio de segmentos de genes completos entre virus de origen humano y animal (en general de las aves) produce nuevos virus reordenados mediante un proceso conocido como variacin antignica. La variacin antignica slo ha ocurrido en virus influenza A, y ha provocado pandemias. Una cepa aviar de influenza A (H5N1) produjo 18 casos documentados de gripe humana en Hong Kong durante 1997, pero no se produjo diseminacin pandmica. EPIDEMIOLOGIA: La gripe origina enfermedad respiratoria espordica durante el otoo y el invierno de cada ao en climas templados. En Estados Unidos se producen epidemias, muchas veces con absentismo, morbilidad y mortalidad importantes, cada 2 o 3 aos, la mayora de las veces debidas a virus influenza A (H3N2). Los virus influenza B causan en los casos tpicos enfermedad respiratoria leve, pero pueden originar morbilidad y mortalidad significativas durante las epidemias, que suelen ocurrir cada 3 a 5 aos. Aunque la mayora de las epidemias estn producidas por un solo serotipo en cada estacin determinada, han aparecido secuencial o simultneamente distintos virus influenza en una misma localidad, con predominio de un virus en una zona y de otro en lugares diferentes. La prevalencia de infeccin es ms alta en los nios de edad escolar. Las epidemias estacionales muestran con frecuencia dos ondas, la primera en los nios escolares y sus contactos domsticos (en general personas jvenes), y la segunda sobre todo en individuos residentes en instituciones semicerradas (de modo habitual con ms edad). La diseminacin de los virus de la gripe se produce mediante gotitas transportadas por el aire, contacto directo entre personas o contacto con objetos contaminados. Los viajes en avin, que facilitan el contacto prolongado con personas infectadas en un ambiente relativamente cerrado, pueden diseminar nuevas cepas de virus y transportar cepas epidmicas a nuevas reas. Las personas con mayor riesgo de sufrir enfermedad grave son aquellas con trastornos pulmonares crnicos, valvulopatas (con o sin insuficiencia cardaca) o insuficiencia cardaca con edema pulmonar. Las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestacin, los ancianos, los nios muy jvenes y los pacientes encamados tambin experimentan riesgo aumentado de enfermedad grave, incluso mortal. SINTOMAS Y SIGNOS: Durante el perodo de incubacin de 48 h despus del contagio, el virus se multiplica en el tracto respiratorio y es posible la viremia transitoria asintomtica. En los casos leves (huspedes resistentes o parcialmente inmunes), los

sntomas son similares a los del resfriado comn. Los escalofros y la fiebre de hasta 39-39,5 C comienzan sbitamente. Pronto aparecen prostracin y dolores generalizados (ms pronunciados en la espalda y las piernas). La cefalea es prominente y muchas veces se acompaa de fotofobia y dolor retroocular. Los sntomas del tracto respiratorio pueden ser leves al principio, con molestias farngeas, sensacin de ardor retroesternal, tos seca y a veces coriza. Ms adelante, la afectacin respiratoria baja se convierte en dominante; la tos puede ser persistente y productiva. En los casos graves el esputo puede ser hemoptoico. La piel aparece caliente y enrojecida. El paladar blando, la parte posterior del paladar duro, los pilares amigdalares y la pared farngea posterior pueden estar enrojecidos, pero sin exudado. Los ojos lagrimean con facilidad y las conjuntivas pueden mostrar una ligera inflamacin. En los nios pueden producirse nuseas y vmitos. Despus de 2 a 3 d, los sntomas agudos ceden con rapidez y desaparece la fiebre, aunque sta puede durar hasta cinco das sin que eso indique complicaciones. Se pueden demostrar alteraciones de los mecanismos pulmonares de limpieza y del flujo de aire bronquiolar. La debilidad, la sudoracin y la astenia pueden persistir durante varios das o, en ocasiones, durante semanas. Existe riesgo de bronquitis hemorrgica y neumona con progresin rpida. La neumona fulminante fatal puede ser vrica, bacteriana o mixta. Cuando aparecen, la disnea y la expectoracin hemoptoica, junto con edema y congestin pulmonares, pueden conducir a la muerte en tan slo 48 h desde el comienzo. Tal enfermedad grave es ms probable durante las pandemias por nuevos serotipos influenza A, y en personas con factores de riesgo cardacos o pulmonares. La infeccin bacteriana secundaria de los bronquios y los pulmones, la mayora de las veces neumoccica o estafiloccica, es sugerida por la persistencia o reaparicin de la fiebre, la tos y otros sntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumona, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Se pueden auscultar estertores crepitantes o subcrepitantes sobre los segmentos pulmonares. La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria son complicaciones infrecuentes de la gripe, y cuando aparecen suelen hacerlo durante la convalecencia. El virus se asla rara vez en rganos fuera del tracto respiratorio, y no es posible establecer un papel especfico en la patogenia de la enfermedad extrapulmonar. Sin embargo, la incidencia de tal enfermedad aumenta regularmente en las pandemias de gripe A. El sndrome de Reye, caracterizado por encefalopata, esteatosis heptica, hipoglucemia y lipidemia, ha mostrado relacin prominente con las epidemias de gripe B, sobre todo en nios que haban recibido aspirina. DIAGNOSTICO: En la gripe no complicada, el recuento de leucocitos es normal. La fiebre y los sntomas generales intensos diferencian la gripe del resfriado comn. En las fases tempranas de la infeccin o en casos sin complicaciones, la exploracin del trax permanece normal. Durante las epidemias se pueden utilizar el aislamiento precoz y la identificacin del tipo y los antgenos de los virus influenza, como base para recomendar la vacunacin y los frmacos antivricos. En Estados Unidos, los departamentos de sanidad locales o estatales, los Centers for Disease Control y los WHO Collaborating Influenza Centers contribuyen a la identificacin de las cepas. Aunque rara vez necesario, el diagnstico especfico se puede establecer mediante aislamiento del virus, demostracin de clulas infectadas en las secreciones, deteccin de constituyentes del virus con tcnicas inmunolgicas o moleculares, o demostracin de un aumento de anticuerpos especficos contra la HA o la NA utilizando pruebas serolgicas. El virus se recupera con ms facilidad en las secreciones respiratorias mediante replicacin en cultivos tisulares. Se puede emplear una muestra de esputos, pero los lavados nasofarngeos o los gargarismos con solucin salina tamponada son ms tiles. La mxima eficacia se obtiene durante la fase sintomtica precoz, y la posibilidad de resultados positivos aumenta si se toman muestras ms de un da. La adicin de una pequea cantidad de protenas, por ejemplo albmina o gelatina, a la muestra mejora la viabilidad del virus. La leche desnatada y diluida se ha empleado como medio de recogida y transporte. Las pruebas serolgicas utilizadas para demostrar la infeccin son la fijacin del complemento (FC) y la inhibicin de la hemaglutinacin (IH), pero cada vez se emplean ms las tcnicas de enzimoinmunoanlisis. Cuando son necesarias, las muestras de suero seriadas se deben recoger al comienzo de la enfermedad y 2 sem ms tarde. Los dos especmenes son analizados al mismo tiempo para demostrar un aumento del ttulo de anticuerpos especficos. Si slo

se dispone de una muestra tomada despus de aparecer la enfermedad, un ttulo alto puede indicar infeccin reciente. El ttulo de IH guarda ms relacin con la neutralizacin del virus por el suero, y se puede usar como ndice de proteccin contra la infeccin causada por cepas especficas. La leucocitosis con desviacin izquierda en sangre perifrica, es un signo til que sugiere complicacin por neumona bacteriana o mixta vrica-bacteriana. Se deben recoger muestras de esputos purulentos para extensin, tincin con Gram y examen de leucocitos y bacterias. Cuando ocurren complicaciones se deben realizar cultivos de esputos y sangre y otras pruebas diagnsticas para identificar las bacterias especficas y su susceptibilidad a los antimicrobianos. El diagnstico diferencial comprende otras causas vricas de enfermedad respiratoria similar a la gripe: virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial y (rara vez) rinovirus y echovirus. Para distinguir entre gripe y otras infecciones del tracto respiratorio pueden ser importantes el carcter epidmico, la estacin del ao y la existencia conocida de gripe en la comunidad. PRONOSTICO: Aunque incluso las personas normales muestran defectos del mecanismo de limpieza pulmonar y de la ventilacin durante varias semanas tras la enfermedad aguda, la recuperacin es la regla en la gripe no complicada. Las complicaciones graves relacionadas con el virus exigen hospitalizacin, y suponen peligro especial en los extremos de edad (nios <12 meses y adultos >65 aos) y en pacientes con trastornos crnicos cardacos y, sobre todo, pulmonares. La mortalidad relacionada con neumona y gripe (una de las diez principales causas de muerte en Estados Unidos) ha superado los 20.000 casos anuales durante los ltimos 20 aos. El tratamiento antibacteriano correcto disminuye la mortalidad por neumona bacteriana secundaria. PROFILAXIS: La exposicin al virus de la gripe por infeccin o vacunacin conduce a resistencia temporal contra la reinfeccin por el mismo tipo de virus. Vacunacin. Las vacunas preparadas con las cepas prevalentes de virus influenza reducen la incidencia de infeccin entre los vacunados, cuando la HA y/o la NA son iguales en la cepa de la vacuna y en la que causa la infeccin. Se obtiene menos inmunidad cuando ha ocurrido deriva antignica apreciable en las cepas emergentes del virus, y la vacunacin no proporciona proteccin cuando se produce una mutacin antignica mayor, a menos que la vacuna incorpore la nueva cepa. La vacuna se prepara en lquido alantoideo de embriones de pollo infectados, utilizando virus completos o subviriones, y se estandariza para proporcionar una masa antignica especfica de HA. Sin embargo, se estn explorando otros mtodos de preparacin, entre ellos el uso de HA y NA purificadas a partir de protenas obtenidas con tcnicas de ADN recombinante. Recientemente se ha demostrado que las vacunas de virus vivos atenuados administradas por va intranasal proporcionan inmunidad de un modo fcil y aceptable. Provocan la sntesis de anticuerpos secretorios especficos en la puerta de entrada del virus, y pueden ofrecer proteccin adicional a travs de respuestas inmunolgicas (p. ej., linfocitos T citotxicos) inducidas por protenas internas del virus. La vacunacin anual se recomienda para personas con enfermedades cardacas y pulmonares, ancianas, con otras muchas enfermedades crnicas o que cuidan a pacientes en sus hogares o en el hospital. Puesto que los neumococos son una causa frecuente de neumona bacteriana secundaria, una estrategia prudente y recomendada consiste en inmunizar tambin a los pacientes con riesgo alto de complicaciones de la gripe mediante vacuna antineumoccica (slo una vez). Las mujeres embarazadas incluidas en algn grupo de alto riesgo, o cuando el tercer trimestre de gestacin coincide con los meses de invierno, tambin se deben considerar candidatas a la vacunacin contra la gripe. Se recomienda la vacunacin anual para mantener el ttulo de anticuerpos y acomodarse a los cambios en las cepas prevalentes. La vacunacin i.m. se debe administrar durante el otoo, de modo que el ttulo de anticuerpos sea alto en los meses con mayor incidencia de gripe (desde noviembre hasta marzo en Estados Unidos). En personas con experiencia inmunolgica previa, cabe esperar que la respuesta mxima a la vacuna se obtenga al cabo de unas 2 sem.

Con las vacunas de subviriones disponibles en la actualidad, las reacciones locales o generales son infrecuentes o menores y de breve duracin. Los nios <13 aos deben recibir vacunas de subviriones, ya que tienen menos efectos secundarios. Puesto que los nios han tenido menos oportunidades de contacto con virus de la gripe, se recomiendan una dosis primaria y otra de refuerzo (0,5 ml en nios de 3 a 10 aos, 0,25 ml en nios de 6 a 35 meses) separadas un mes, a menos que ya hayan sido vacunados en aos anteriores. En los adultos se pueden emplear 0,5 ml de vacuna de virus completos o de subunidades. La amantadina y la rimantadina son eficaces para la profilaxis contra la gripe A, pero no contra la B. Ambos frmacos se emplean a dosis de 100 mg v.o. 2/d. Para evitar los efectos adversos por acumulacin, la dosis se debe reducir en los nios (5 a 8 mg/kg/d hasta un mximo de 200 mg/d de amantadina; 5 mg/kg/d hasta un mximo de 150 mg/d de rimantadina), en los ancianos (no ms de 100 mg/d) y en pacientes con insuficiencia renal. La dosis de rimantadina tambin se debe ajustar en caso de disfuncin heptica. Si el individuo tratado con amantadina o rimantadina no ha sido vacunado, debe recibir la vacuna; los frmacos antivricos se pueden suspender 2 a 3 sem ms tarde. Si no es posible administrar la vacuna, el tratamiento farmacolgico debe continuar mientras dure la epidemia, de modo habitual durante 6 a 8 sem. La amantadina y la rimantadina producen nerviosismo, insomnio y otros efectos sobre el SNC en alrededor del 10% de los pacientes. Los efectos adversos guardan relacin con la dosis y son ms frecuentes con la amantadina que con la rimantadina; suelen tener ms importancia en los ancianos y en personas con enfermedades del SNC o insuficiencia renal. Es frecuente la resistencia a estos frmacos. TRATAMIENTO: La mayora de los pacientes slo requieren tratamiento sintomtico, con reposo en cama y buena hidratacin. Si los sntomas de la gripe aguda no complicada son intensos, resultan tiles la quimioterapia antigripal, los antipirticos y los analgsicos. La amantadina y la rimantadina son beneficiosas para la fiebre y los sntomas respiratorios si se administran pronto en la gripe A no complicada, y quiz en la neumona vrica. La resistencia a cualquiera de los frmacos hace que ambos sean ineficaces. Las cepas resistentes no son prevalentes. La ribavirina administrada pronto a dosis altas, por va oral en los adultos y en aerosol para los nios, puede acortar la duracin de la fiebre y reducir la siembra de virus en la gripe A o B. Tambin se ha dicho que controla la neumona gripal primaria. En los adultos se pueden emplear la aspirina, 600 mg, o el paracetamol, 650 mg v.o. cada 4 h. Para los nios slo se recomienda el paracetamol (10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h sin superar 5 dosis/24 h), puesto que la aspirina puede aumentar el riesgo de sndrome de Reye. Para aliviar la congestin nasal se puede usar un descongestionante durante poco tiempo. La inhalacin de vapor puede aliviar los sntomas respiratorios y prevenir las molestias debidas a sequedad de las mucosas y espesamiento de las secreciones. El tratamiento de los sntomas respiratorios suele ser innecesario en los casos menos graves. Las infecciones bacterianas secundarias requieren antibiticos apropiados.

RESFRIADO COMN INTRODUCCIN: Los picornavirus, en particular los rinovirus y ciertos echovirus y virus coxsackie, causan el resfriado comn. Entre el 30 y el 50% de todos los resfriados se deben a uno de los ms de 100 serotipos de rinovirus. En cada momento determinado, slo son prevalentes unos pocos virus. Muchas veces, un solo virus es responsable de los brotes epidmicos en poblaciones relativamente cerradas, como las de los colegios o los barracones militares. Los coronavirus provocan algunas epidemias, y las infecciones por virus influenza, parainfluenza y respiratorio sincitial se pueden manifestar tambin como resfriado comn, sobre todo entre los adultos que experimentan una reinfeccin. Los adenovirus producen con ms frecuencia faringitis, pero pueden causar sntomas difciles de distinguir de los originados por otros virus respiratorios. Las infecciones rinovricas son raras durante los meses de invierno, en particular cuando aparecen los virus influenza o respiratorio sincitial. La estacionalidad puede guardar relacin, al menos en parte, con los patrones de conducta social y los efectos del clima sobre la ecologa vrica y los factores del husped, incluyendo la presencia de sustancias inhibidoras (p. ej., interfern) en las secreciones respiratorias. Los rinovirus se diseminan de persona a persona mediante secreciones que contaminan los dedos y por aerosoles. La exposicin a temperaturas fras no causan por s mismas resfriados, y la susceptibilidad de una persona no es afectada por su salud general, estado de nutricin o presencia de anomalas del tracto respiratorio alto (p. ej., hipertrofia de las amgdalas y adenoides). Las infecciones sintomticas pueden verse facilitadas por la situacin fisiolgica del husped. El cansancio excesivo, la sobrecarga emocional, los trastornos alrgicos nasofarngeos y la parte media del ciclo menstrual han sido relacionados con expresin y reconocimiento aumentados de los sntomas. El determinante ms importante para evitar la infeccin es la presencia de anticuerpos neutralizantes especficos en el suero y las secreciones, que indican exposicin previa al mismo virus o a otro ntimamente relacionado, y ofrecen proteccin relativa. SINTOMAS Y SIGNOS: Los signos y sntomas clnicos son inespecficos. Despus de un perodo de incubacin de 24 a 72 h, el comienzo es brusco, con sensacin de ardor en la nariz o la garganta, seguida de estornudos, rinorrea y malestar general. De modo caracterstico, no existe fiebre, sobre todo en las infecciones por rinovirus o coronavirus. La faringitis aparece pronto; la laringitis y la traqueobronquitis varan en las distintas personas y segn el agente causal. Las secreciones nasales son acuosas y profusas durante los primeros das, pero despus se hacen ms mucosas y purulentas. Las secreciones mucopurulentas no indican necesariamente superinfeccin bacteriana. La tos suele ser ligera, pero con frecuencia dura hasta la segunda semana. La exacerbacin de la bronquitis persistente es comn despus de un resfriado en pacientes con enfermedades crnicas del tracto respiratorio. El esputo purulento o los sntomas significativos del tracto respiratorio inferior sugieren virus distintos de los rinovirus, y pueden ser consecuencia de una infeccin bacteriana primaria o secundaria. Los pacientes con asma o bronquitis presentan muchas veces agravamiento de los sntomas respiratorios en caso de infeccin vrica. La sinusitis y la otitis media purulentas son complicaciones bacterianas, pero en ocasiones se deben a infeccin vrica primaria del epitelio mucoso. En ausencia de complicaciones, los sntomas se resuelven en 4 a 10 d. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sntomas similares del tracto respiratorio alto pueden estar causados por infecciones bacterianas, rinorrea alrgica y otros trastornos. Los indicios para el diagnstico diferencial comprenden la estacin del ao y el curso de los sntomas. La faringitis sin exudado o adenopata indica con frecuencia una causa vrica, ms que bacteriana o alrgica. El cultivo de muestras farngeas es necesario para diferenciar entre faringitis vrica y estreptoccica, sobre todo en los nios. La fiebre y los sntomas ms intensos son ms probables en la gripe. La leucocitosis polimorfonuclear marcada sugiere enfermedades distintas del resfriado comn no complicado. La eosinofilia en el lquido o las secreciones pulmonares ayudan a diferenciar entre infeccin bacteriana y reacciones alrgicas. Aunque rara vez necesaria, la identificacin del virus especfico se puede obtener en un laboratorio

universitario o de sanidad pblica. El aumento de los anticuerpos sricos confirma la especificidad de la infeccin, pero se demuestra en menos de las dos terceras partes de las infecciones no gripales. PROFILAXIS: La inmunidad es especfica para cada serotipo o cepa de virus. Aunque se han preparado vacunas experimentales eficaces contra algunos rinovirus, adenovirus y paramixovirus, no se dispone de vacunas comercializadas. Las vacunas bacterianas polivalentes, los lcalis, los frutos ctricos, las vitaminas, la luz ultravioleta y los aerosoles de glicol no previenen el resfriado comn. En ensayos controlados, la vitamina C a dosis de hasta 2 g/d administrada como profilaxis, no modific la frecuencia de resfriados comunes por rinovirus ni la cantidad de virus eliminados por las personas infectadas; algunos estudios han demostrado una reduccin de la duracin de los sntomas en los pacientes que tomaron hasta 8 g/d de vitamina C el primer da de la infeccin. El uso profilctico del interfern parece prometedor en pacientes con riesgo de morbilidad por resfriado comn, al igual que aquellos con asma o bronquitis. Bajo condiciones controladas, el interfern-a por va intranasal limita el contagio de infecciones por rinovirus o coronavirus y reduce la siembra de virus. Sin embargo, el costo y los aspectos logsticos plantean problemas, y el uso prolongado del frmaco puede inducir inflamacin nasal con hemorragia. El lavado de manos y el uso de desinfectantes de superficies en un medio ambiente contaminado reducen la diseminacin de la infeccin. Los lavados nasales acidificados han inactivado los rinovirus en condiciones experimentales, pero no se ha demostrado que disminuyan el contagio y no suelen estar disponibles. TRATAMIENTO: Un medio ambiente clido y hmedo mejora las molestias. El reposo est indicado para los pacientes con fiebre o sntomas ms intensos. Los antipirticos ayudan a reducir la fiebre, pero las dosis repetidas de aspirina pueden aumentar la siembra de virus y mejorar slo ligeramente los sntomas. Si se sospecha gripe, sobre todo en los nios, se debe evitar la aspirina para reducir el riesgo de sndrome de Reye. Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuficiente para justificar el uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestin por rebote. La hidratacin es importante para mantener la fluidez de las secreciones. El tratamiento de la tos, a veces intensa en el resfriado comn, se describe en el captulo. Sin embargo, la tos, a menos que sea ronca y dolorosa o produzca estridor, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse. Se han recomendado otros muchos tratamientos sintomticos. Algunos pueden tener utilidad, pero no se ha demostrado un beneficio consistente. Los ms comunes son la ingestin de diversas bebidas calientes, los antihistamnicos, que pueden disminuir la rinorrea en pacientes con tendencia al asma o la fiebre del heno, y las dosis elevadas de cido ascrbico tomadas al principio de los sntomas, que pueden tener un efecto subjetivo pero que no han demostrado eficacia objetiva. No existe tratamiento especfico contra los rinovirus, aunque varias sustancias (p. ej., interfern, inductores del interfern, tabletas de gluconato de cinc, tiosemicarbazonas e indoles de triacina) inhiben con efectividad los rinovirus in vitro. Ninguna de ellas se ha mostrado prctica para uso general. Los antibiticos no se recomiendan como profilaxis contra la infeccin bacteriana; si se producen infecciones bacterianas en la segunda semana o despus, deben ser tratadas de modo especfico.