PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

Prefeito CSSIO TANIGUCHI Secretaria Municipal da Sade Secretria EDIMARA FAIT SEEGMLLER Diretora do Centro de Informaes em Sade ELIANE REGINA VEIGA CHOMATAS

Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba em parceria com a Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Paran, Universidade Federal do Paran, Faculdade Evanglica de Curitiba, Pontifcia Universidade Catlica do Paran e as Maternidades vinculadas ao Programa Me Curitibana: Hospital do Bairro Novo, Hospital de Clnicas, Hospital Evanglico, Hospital Mater Dei, Maternidade Nossa Senhora de Ftima, Hospital So Lucas, Hospital do Trabalhador e Hospital Victor Ferreira do Amaral. Curitiba, outubro de 2004

Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA Centro de Informao em Sade - CIS Coordenao do Programa Me Curitibana Coordenao de Normas Tcnicas e Sistema de Informao em Sade Endereo: Av. Joo Gualberto, 623, 3andar, Torre A CEP 80.030-000 Curitiba, Paran, Brasil. Telefone 041 - 350-9455 FAX 041 - 350-9498 E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br Edio - 2004.

Dados internacionais de catalogao na publicao Bibliotecria responsvel: Mara Rejane Vicente Teixeira Protocolo de emergncias e urgncias em obstetrcia das maternidades vinculadas ao Programa Me Curitibana / Dnis Jos Nascimento...[et al.]; co-autores lvaro Ra... [et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Sade, 2004. 99p.: il; 30cm Inclui bibliografia. 1. Obstetrcia. 2. Protocolos mdicos. 3. Mes - Cuidados mdicos. I. Nascimento, Dnis Jos. II. Rea, lvaro. III. Programa Me Curitibana. CDD (21 ed.) 618.2

Proibida a reproduo sem autorizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba

Equipe Tcnica Responsvel pela Elaborao deste Pr otocolo Protocolo

Dnis Jos Nascimento Edvin Javier Boza Jimenez Mrcia Luza Krajden Raquel Ferreira Scholz Uhlig

CO-AUT ORES: CO-AUTORES:

lvaro Ra Neto Amauri do Rosrio Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Augusto Fernando Beduschi Carlos Miner Navarro Celeste Pauline Demeterco Reggiani Dnis Jos Nascimento Denise Schtz Cruzeiro Ferreira Edson Gomes Tristo Edvin Javier Boza Jimenez Eliane Moreira Amarante Pereira Eliane Regina Veiga Chomatas Fernando Csar de Oliveira Jnior Helvio Bertolozzi Soares Joo Luiz Carneiro Mariana Thomaz Maria Alice Correia Pedotti Mrio Cesar Smolka Mrcia Luiza Krajden Mrcia Regina Zanello Pundek Marta ngela Souza Brando Mirella Cristine de Oliveira Newton Srgio de Carvalho Odilon Dimas de Barros Filho Otvio Kazuo Okada Pedro Figueroa Neto Raquel Ferreira Scholz Uhlig Renato Luiz Sbalqueiro Silvia Maria Gomes De Rossi Vera Maria Arajo Garcia e Boza

APRESENT AO APRESENTAO
A morte materna traz consigo perda, orfandade, desagregao da famlia e facilita o (des) caminho para a violncia. Este Protocolo tem objetivo de reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil, e mais um passo dado pela Secretaria Municipal da Sade na direo do cuidado integral voltado s gestantes curitibanas. Primeiro, foi o Programa Me Curitibana, lanado em 1999, que re-organizou o fluxo de ateno s gestantes j existente no Municpio e garantiu o seu acolhimento nas Unidades Bsicas de Sade, os exames complementares, as oficinas, a visita maternidade, o pr-natal, o local do parto, o parto e puerprio assistidos. Para complementar, veio o Planejamento Familiar com orientao apropriada a cada caso, com garantia dos vrios mtodos incluindo os definitivos, permitindo um adequado espaamento entre as gestaes, evitando uma gravidez indesejada ou de alto risco. Com a operacionalizao dos Programas Nascer em Curitiba e Me Curitibana, a Secretaria Municipal da Sade vem conseguindo, ao longo do tempo, intervir positivamente nos indicadores de mortalidade materna e infantil, mesmo tendo a clareza de que aes em sade no so as nicas intervenes para a melhoria de tais ndices, que refletem, na verdade, o nvel global do desenvolvimento socio-econmico de um pas. sabido que distribuio de renda, saneamento bsico e melhores nveis educacionais tambm tm resultados positivos em indicadores sociais e de sade. Morte materna o bito de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devido a causas acidentais ou incidentais. A Razo de Mortalidade Materna, portanto, relaciona os bitos maternos por causas obsttricas diretas, indiretas e no especificadas com o nmero de nascidos vivos, e deve ser expressa por 100.000 nascidos vivos 1 Segundo dados preliminares da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, em 2002 foram registrados 1.628 bitos maternos no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM). Utilizando fator de correo de 1,4 (identificado em pesquisa recentemente realizada pelo Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, coordenado pelo Prof. Dr. Ruy Laurenti), podemos afirmar que, na realidade, devem ter ocorrido no Brasil cerca de 2.280 bitos maternos. A razo de mortalidade materna para o pas, calculada pelo mtodo direto a partir dos dados do SIM, foi de 53,4 por 100.000 nascidos vivos e a razo de mortalidade materna corrigida de 74,8 por 100.000 nascidos vivos.2 O fator de correo utilizado no caso do clculo nacional pela ocorrncia, em algumas regies do pas, de sub-informao e sub-notificao dos bitos maternos. Em Curitiba, o Comit Pr-Vida de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil vem investigando 100% dos bitos de mulheres entre 10 e 49 anos e de menores de 1 ano. A finalidade da investigao estabelecer a relao entre as causas do bito e as possveis medidas de preveno a serem implementadas, com vistas evitabilidade da morte. So analisados os pronturios das Unidades de Sade e dos Hospitais; realizadas visitas domiciliares para

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Nota tcnica do Ministrio da Sade, 12/07/04. Nota tcnica do Ministrio da Sade, 12/07/04.

entrevistar membros da famlia e analisados os laudos do Instituto Mdico Legal. Conforme demonstra a tabela abaixo, o ndice mostra-se sensvel a cada bito ocorrido, tendo em vista, inclusive, a queda importante da natalidade registrada no municpio de Curitiba nos ltimos anos, 8,6% de 2000 para 2001, 2,8% entre 2001 e 2002 e mais 5,8% de 2002 para 2003. Srie Histrica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2003

Srie Histrica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2002 Ano 98 99 00 01 02 03 Nasc Vivos 29.027 29.522 29.369 27.079 26.344 24.808 N de bitos CMM/100.000 11 38.0 21 71.1 10 34.0 14 51.7 07 26.6 08 32.3

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS

Apresentamos ndices de mortalidade materna bem menores que os registrados nacionalmente, o que mais uma vez demonstra as diferenas regionais dentro do pas e comprova que condies scio-econmicas mais favorveis vo permitir populao melhores condies de sade. Ainda mais se,soma-se a tais fatores um sistema municipal de sade organizado, voltado integralidade da ateno, e uma sociedade preocupada com suas mes e seus bebs. Este Protocolo surgiu como resultado desta preocupao coletiva e ampliada, quando todas as Maternidades vinculadas ao Sistema nico de Sade reuniram-se para debater a questo da morte materna e propor aes que aprimorem o cuidado e aumentem as chances de vida para mes e recm-nascidos em Curitiba. Na anlise das cinco principais causas obsttricas diretas e indiretas, verificou-se a seguinte ordem de importncia para as diretas: doenas hipertensivas da gestao, infeco puerperal, hemorragia, aborto, embolia obsttrica; e para as obsttricas indiretas: doenas cardiovasculares, doenas hipertensivas pr-existentes, doenas do aparelho urinrio, doenas infecciosas, doenas respiratrias. Diante deste quadro foi possvel pensar em algumas medidas de preveno e interveno que devem necessariamente incluir todos os nveis de ateno bem como a totalidade dos atores envolvidos, desde os gestores de servios at os profissionais das instituies pblicas e privadas; que a cada dia tm a responsabilidade direta de estar olhando com olhos de ver cada futura me curitibana. H que se rever sempre a qualidade do pr-natal (melhor diagnstico, acesso referncia de alto risco, vigilncia permanente da gestante monitoramento), da educao em sade (com especial cuidado ao puerprio das mulheres que apresentam risco reprodutivo), do planejamento familiar (acesso a mtodos adequados, identificao tempo da populao de risco para gestao, cuidados especiais com adolescentes). A ateno hospitalar responsvel pelas intercorrncias da gestao, atendimento ao parto. So parceiras desta discusso oito maternidades conveniadas ao SUS, das quais duas so referncias para pr-natal e parto de alto risco. O ponto alto deste protocolo a precocidade do diagnstico e a rapidez da interveno, objetivando um tratamento adequado para emergncias obsttricas. Procura-se tambm melhorar os registros de pronturios, o preenchimento correto da Declarao de bito, solicitao de necropsia quando o diagnstico da causa da morte for desconhecido e a

formao de comisses de anlise de bitos maternos a nvel hospitalar. No se deve esquecer de que os profissionais que atuam diretamente na ateno s gestantes necessitam de educao permanente para manterem conhecimentos atualizados, tendo em vista a velocidade das mudanas cientficas e tecnolgicas que ocorrem no mundo todo, cujo acompanhamento os modernos meios de comunicao hoje permitem. H necessidade, tambm, de que medidas scio-econmicas amplas, de impacto mais global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda familiar para o conjunto da sociedade brasileira. Proteger a mulher e seu recm-nascido proteger a Vida. Para tal as aes devem ser desenvolvidas de forma intersetorial, integral e responsvel, permitindo que as prximas geraes conheam a plenitude do nascer e desenvolver-se em termos mais igualitrios e dignos.

Edimara Fait Seegmler Secretria Municipal da Sade

SUMRIO
APRESENTAO 1- SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO..................................................................11 1.1. Pr-eclampsia grave..................................................................................................11 1.1.1. Avaliao clnico-laboratorial da condio materna.........................................11 1.1.2. Avaliao da condio fetal.................................................................................13 1.1.3. Conduta na DHEG grave......................................................................................13 1.2. Eclampsia.....................................................................................................................13 1.2.1. Classificao da eclampsia.......................................................................................14 1.2.2. Conduta na eclampsia e DHEG grave........................................................................14 1.2.3. Passos no manejo da convulso eclmptica..............................................................14 1.2.4. Esquemas para preveno e tratamento das convulses.......................................15 1.2.4.1. Sulfato de Magnsio Heptahidratado....................................................................15 1.2.4.2. Esquema de Zuspan...............................................................................................17 1.2.4.3. Esquema de Zuspan modificado.............................................................................17 1.2.4.4. Recorrncia das convulses.....................................................................................17 1.2.4.5. Monitorizao...........................................................................................................17 1.2.4.6. Efeitos colaterais e toxicidade do Mg SO4.7H2O.....................................................18 1.2.4.7. Cuidados e observaes importantes......................................................................18 1.2.4.8. Outros anticonvulsionantes......................................................................................19 1.2.5. Antihipertensivos..........................................................................................................20 1.2.6. Diurticos......................................................................................................................21 1.2.7. Drogas de exceo na crise hipertensiva da gestao...............................................21 1.2.8. Resoluo da gestao na DHEG grave e Eclampsia................................................21 1.3. Sndrome HELLP........................................................................................................22 1.3.1. Conduta na Sndrome HELLP......................................................................................22 1.3.2. Critrios para reposio de hemoderivados........................................................23 1.3.3. Conduta no puerprio na DHEG grave,eclampsia e sdrome HELLP............. 24 1.4. Complicaes da DHEG grave, eclampsia e sndrome HELLP...................................25 1.4.1. Edema agudo de pulmo.............................................................................................25 1.4.2. Alteraes visuais.........................................................................................................26 1.4.3. Hemorragia intracraniana ...........................................................................................26 1.4.4. Edema cerebral.............................................................................................................28 1.4.5. Rotura subcapsular de hematoma heptico...............................................................28 2- SNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAO E PUERPRIO..................................................31 2.1. Aborto.........................................................................................................................31 2.2. Infeco urinria na gestao.........................................................................................39 2.3. Corioamnionite................................................................................................................39 2.4. Infeco puerperal:..........................................................................................................43 2.4.1. Endometrite...................................................................................................................43 2.4.2. Infeces da parede abdominal...........................................................................44 2.4.2.1. Celulite.......................................................................................................................45 2.4.2.2. Abscesso de parede..................................................................................................45 2.4.2.3. Infeces por clostridium e fascete necrotizante...................................................46 2.5. Recomendaes sobre o uso de antibiticos.............................................................47 2.6. Parmetros normais do coagulograma..........................................................................54

2.7. Sepse e choque sptico...................................................................................................55 2.7.1. Drogas usadas no choque sptico..............................................................................56 2.7.2. Manejo da sepse..........................................................................................................58 2.8. Trabalho de parto prematuro .........................................................................................59 2.8.1. Principais drogas tocolticas ........................................................................................63 2.8.2. Rotura prematura de membranas................................................................................65 2.8.3. Profilaxia intra-parto da infeco pelo Streptococo Beta Hemoltico do Grupo B (GBS) .........................................................................................................................67 2.8.4. Fluxograma da conduta no Trabalho de Parto Prematuro.............................................69 3- SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO E DO PUERPRIO....................................73 3.1. Descolamento prematuro da placenta..........................................................................74 3.2. Placenta prvia e acretismo placentrio........................................................................75 3.3. Vasa Prvia.......................................................................................................................77 3.4. Rotura Uterina..................................................................................................................77 3.5. Hemorragias ps-parto...................................................................................................78 3.6. Choque hipovolmico....................................................................................................80 3.7. Reposio de hemoderivados........................................................................................84 3.7.1. Reposio de concentrado de hemceas em pacientes crticos l.............................85 3.7.2. Reposio de Hemoderivados em pacientes crticos ll.............................................86 4. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV.............................................................89 4.1.Preparao da Zidovudina para infuso antes do parto...............................................90 4.2.Quimioprofilaxia antiretroviral no recm-nascido........................................................91 4.3. Critrios para escolha da via de parto............................................................................93 4.4. Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas expostas........................97 5. DOENA TROMBOEMBLICA DA GESTAO E PUERPRIO.........................................101 5.1. Trombose venosa profunda.........................................................................................102 5.2. Embolia pulmonar........................................................................................................103 5.3. Terapia anticoagulante na gravidez e puerprio.......................................................104 5.3.1. Heparina.......................................................................................................................104 5.3.2. Varfarina.......................................................................................................................105 5.3.3. Recomendaes gerais sobre o uso de anticoagulantes...................................106 5.3.4. Antdotos dos anticoagulantes.................................................................................107 5.3.5. Profilaxia da doena tromboemblica na gestao e puerprio............................108 5.3.6. Anticoagulao na gravidez e puerprio em gestantes com doena tromboemblica ................................................................................................ ..108 5.4. Embolia do lquido amnitico........................................................................................110 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................................................113

SNDROMES HIPERTENSIV AS

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I - SNDROMES HIPER TENSIV AS NA GEST AO HIPERTENSIV TENSIVAS GESTAO

As sndromes hipertensivas na gestao tm se revelado como a principal causa de hipxia periparto e relacionam-se diretamente com altas taxas de mortalidade materna e morbimortalidade peri-natal no pas. Em Curitiba, nos ltimos 10 anos, a hipertenso arterial na gravidez tambm foi a primeira causa de mortalidade materna, refletindo a importncia dos servios que atendem obstetrcia estarem capacitados e aparelhados para o atendimento desta situao. Distrbios hipertensivos na gestao: ! Pr-eclampsia: - Leve; - Grave; ! Eclampsia; ! Hipertenso arterial crnica; ! Hipertenso arterial crnica associada pr-eclampsia; Toda gestante com aumento abrupto de presso arterial 30 mmHg na PA sistlica (PAS) e 15mmHg na PA diastlica (PAD); mesmo sem sintomatologia e/ou leso de rgo alvo, deve ficar em observao hospitalar at que a rotina de DHEG solicitada indique a conduta a ser tomada.

1.1. PR - ECLAMPSIA GRAVE (DHEG GRAVE)

A pr-eclampsia grave ou doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) grave caracteriza-se por presso arterial diastlica 110 mmHg. Pode apresentar-se como urgncia, quando h ausncia de sintomatologia clnica e leso de rgo-alvo, ou emergncia, quando h presena de sintomatologia clnica e leso de rgo-alvo como insuficincia cardaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana.

1.1.1. AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL DA CONDIO MATERNA

Realizar exame fsico completo, com avaliao de PA, diurese e estado de conscincia. Manter jejum e proceder avaliao laboratorial. Solicitar os exames com urgncia, dentro da disponibilidade de cada servio: ! Hemograma; ! Plaquetas; ! Transaminases AST (TGO) e ALT (TGP); ! Bilirrubinas; ! Uria e creatinina; ! cido rico;

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Exame qualitativo de urina; ! Desidrogenase ltica (LDH); ! Coagulograma completo: -Tempo de protrombina (TP) normal de12 a15 segundos; - Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) normal de 20-40segundos; - Unidade RNI Relao Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle) normal at 1,2; - Dosagem de fibrinognio (normal =150 -300mg/dl) CIVD subclnicas abaixo de 150 mg/dl e em casos graves abaixo de 100 mg/dl; - Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37C ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos, se formar cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl; - Glicemia; - Pesquisa gasometria arterial; - Pesquisa de esquizcitos; - Raios X de trax;
!

- Tomografia cerebral computadorizada (ver tem 1.4.3). Critrios para admisso hospitalar: PA 160/110 mmHg; Proteinria 2g/24h ou ++ em testes semiquantitativos; ! Anasarca; ! Sinais de insuficincia cardaca ou respiratria; ! Nveis de creatinina srica crescentes ou acima de 1,2 mg/dl; ! cido rico > 7,0 mg %; ! Plaquetas < 100.000/mm (HELLP); ! Anemia microangioptica (HELLP); ! Elevao enzimas hepticas (HELLP); ! Epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de comportamento; ! Oligria < 25 ml/h; ! RCIU < 10 percentil sinais cardiotocogrficos de risco fetal; ! Dopplerfluxometria relevando distole zero; ! Ultrasonografia mostrando oligohidramnia.
! !

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1.1.2. AVALIAO DA CONDIO FETAL:

vitalidade fetal (cardiotografia, dopplerfluxometria e perfil biofsico)

Boa

comprometida

maturidade fetal (ecografia, amniocentese)

presente

ausente

quadro clnico materno

estvel

instvel

parto

seguimento conforme quadro clnico materno/fetal

1.1.3. CONDUTA NA DHEG GRAVE

As grvidas que apresentarem quadro clnico de DHEG grave e ou iminncia de eclampsia devero ser internadas, avaliadas clnica e laboratorialmente, sulfatadas e a elas administradas drogas anti-hipertensivas de acordo com o caso. ATENO: Em casos de emergncia por pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia e eclampsia, administrar sempre o sulfato de magnsio antes da medicao anti-hipertensiva.

1.2. ECLAMPSIA
Convulses tnico-clnicas generalizadas precedidas por sinais premonitrios, mais comumente cefalia, distrbios visuais, epigastralgia e dor quadrante superior direito do abdome. Ocorre antes do parto em 80% dos casos com maior freqncia no 3 trimestre de gestao. O restante ocorre no ps-parto, quase sempre nas primeiras 24 horas.

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1.2.1. CLASSIFICAO DA ECLAMPSIA

Eclampsia no complicada: convulso sem outras intercorrncias. Eclampsia complicada: convulso associada a uma ou mais das seguintes intercorrncias: - Coagulopatia; - Insuficincia respiratria; - Insuficincia cardaca; - Ictercia; - Insuficincia renal aguda; - Presso arterial diastlica 120mmHg; - Temperatura 38C. Eclampsia descompensada quando a convulso est associada a: - Choque; - Coma; - Hemorragia cerebral; - Necessidade de assistncia ventilatria. Diagnstico diferencial - Epilepsia; - Hemorragia intracraniana; - Tromboembolismo cerebral; - Prpura trombocitopnica trombtica; - Hipoglicemia; - Feocromocitoma; - Uremia; - Tumor cerebral; - Meningite/encefalite; - Intoxicao hdrica.

1.2.2. CONDUTA NA ECLAMPSIA E DHEG GRAVE

A equipe do pronto atendimento gestante deve estar treinada para esta emergncia, obedecendo seqncia das aes, que deve ser seguida de maneira criteriosa.

1.2.3. PASSOS NO MANEJO DA CONVULSO ECLMPTICA

Colocar a gestante em local seguro para que no possa se machucar; ! Aspirar secrees e colocar protetor bucal (cnula de Guedel) ou nasofarngea; ! Manter a paciente em decbito lateral; ! Esvaziamento gstrico via sonda nasogstrica temporria, se necessrio; ! Administrar O a 3 l/min; 2 ! Instalar dois acessos venosos com soluo de glicose 5% em veias perifricas calibrosas; ! Administrar Sulfato de Magnsio Heptahidratado; ! Inserir cateter vesical contnuo; ! Colher amostras de sangue e urina para anlise laboratorial;
!

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Administrar hidralazina EV ou nifedipina VO, se PA 160/110 mmHg; ! Monitorar e reavaliar as condies maternas e fetais de acordo com os critrios clnicos e laboratoriais ; ! Interromper a gestao.
!

1.2.4. ESQUEMAS PARA PREVENO E TRATAMENTO DAS CONVULSES (DHEG GRAVE OU ECLAMPSIA) 1.2.4..1. SULFATO DE MAGNSIO HEPTAHIDRATADO (MgSO4. 7H2O)
Utilizado para preveno e ou tratamento das convulses na DHEG grave, iminncia de eclampsia e eclmpsia. Cuidado deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado:
Apresentaes comerciais do Sulfato de Magnsio Heptahidratado (MgSO . 7H O).
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Marca/Laboratrio Sulfato de Magnsio (Aster) Sulfato de Magnsio (Baxter) Sulfato de Magnsio (Geyer) Sulfato de Magnsio (Hipolabor) Sulfato de Magnsio (Hypofarma) Sulfato de Magnsio (Isofarma) Sulfato de Magnsio (B. Braun). Sulfato de Magnsio (Halex Istar) Soluo Injetvel de Sulfato de Magnsio (Veafarm) Sulfato de Magnsio (Darrow) Magnoston (Ariston)

Concentrao 1 mEq/ml. 50% 0,1 g/ml 50% 50% 100 mg/ml. 500 mg/ml. 0,5 g/ml 0,1 g/ml 1 mEq/ml. 1 mEq/ml. 50% 25% 10% 1 mEq/ml 10 e 50%

Apresentao Ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Frasco-ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Frasco-ampola com 20 ml Ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Ampola com 10 ml Frasco-ampola com 250 ml Ampola com 10 ml Ampola com 20 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml

Apresentao mais usada do Sulfato de Magnsio como anticonvulsivante na gestao:

Sulfato de Magnsio MgSO4.7H2O a 50% (Ariston, Aster, Halex Istar e Geyer): ampolas a 50% com 10ml, 0,5g / ml = 5 g; ! Para obter 4g diluir 8ml a 50% em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g ! Para obter 2g diluir 4ml a 50% em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g

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Formas de preparo das diversas apresentaes comerciais do sulfato de magnsio para o uso em DHEG grave e eclampsia: Sulfato de Magnsio a 50% (Ariston, Geyer) ! Frasco ampola com 20 ml 0,5 g/ml = 10 g; ! Para obter 4g diluir 8ml a 50% em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g ! Para obter 2g diluir 4ml a 50% em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g Sulfato de Magnsio a 25% (Halex Istar): ! Ampolas a 25% com 20 ml 0,25g/ml = 5 g; ! Para obter 4g diluir 16ml a 25% em 4 ml de gua destilada = 20ml com 4g ! Para obter 2g diluir 8 ml a 25% em 12ml de gua destilada = 20ml com 2g Sulfato de Magnsio a 500mg/ml (Hipolabor) ! Ampolas a 500mg/ml com 10 ml500mg/ml = 5g; ! Para obter 4g diluir 8ml a 500mg/ml em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g ! Para obter 2g diluir 4 ml a 500mg/ml, em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g Sulfato de Magnsio a 0,5 g/ml: (Hypofarma) ! Ampolas a 0,5 g/ml com 10 ml 0,5 g/ml = 5g; ! Para obter 4g diluir 8ml a 0,5g/ml, em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g ! Para obter 2g diluir 4 ml a 0,5 g/ml, em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g Sulfato de Magnsio a 10 % (Ariston, Veafarm): ! Ampolas a 10% com 10ml =1g; ! Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir ! Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir. Sulfato de Magnsio a 1 mEq/ml. (Aster, B. Braun e Darrow) : ! Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml 10mEq =1g; ! Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir ! Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir. Sulfato de Magnsio a 1 mEq/ml (B. Braun) ! Frasco-ampola a 1 mEq/ml com 250 ml = 25 g; ! Para obter 4g 40 ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir ! Para obter 2g 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir. Sulfato de Magnsio a 100 mg/ml (Hipolabor): ! Ampolas a 100mg/ml com 10 ml = 1g; ! Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir ! Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir Sulfato de Magnsio a 0,1g/ml (Isofarma): ! Ampolas 0,1g/ml com 10 ml = 1g; ! Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir ! Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir.

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1.2.4.2. ESQUEMA DE ZUSPAN

Indicado em pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia e eclampsia com o objetivo de prevenir convulses e/ou interromper convulses eclmpticas:

dose de ataque: 4 a 6g EV em 5 a 10 minutos, diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de gua destilada = 20ml a 20% = 4g dose de manuteno: 1 a 2g/hora diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g) em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min com bomba de infuso 51 ml/hora. Fazer a manuteno por 24 a 48 horas aps o desaparecimento dos sintomas ou interrupo da gestao. Controlar sinais de toxicidade.

1.2.4.3. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO

* Este esquema adequado para locais que no possuem bomba de infuso:
! !

dose de ataque: 4g EV em 5 a 10 minutos dose de manuteno: 2g EV 2/2h retirar 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% diluir em 16 ml gua destilada = 20 ml com 2g (aplicar em 5 a 10 minutos) Manter por 24 a 48 horas aps o desaparecimento dos sintomas ou interrupo da gestao. Antes de realizar nova dose, verificar sinais de toxidade.

1.2.4.4. RECORRNCIA DAS CONVULSES

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Se ocorrer nova convulso aps 20 min, deve-se administrar nova dose de Sulfato de Magnsio heptahidratado de 2 gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO4.7H2O a 50% diludos em 6ml de gua destilada 10ml = 2 g)

1.2.4.5. MONITORIZAO
Controlar a diurese, mantendo acima de 25 ml/h; ! Reflexo patelar avalia o efeito txico do Magnsio; quando abolido deve-se interromper a droga e administrar o Gluconato de clcio; ! Freqncia respiratria > 14 a 16 rpm; ! Magnesemia dosar Magnsio 2 a 4 horas aps dose de ataque, sempre que possvel; ! PA, pulso e nvel conscincia; ! Avaliar a vitalidade fetal, com controle de batimentos cardio-fetais (BCF) e tnus uterino; ! Em todos os casos em que o MgSO . 7H O for utilizado, o Gluconato de clcio, deve ser 4 2 preparado e deixado cabeceira do leito. Gluconato de clcio a 10% (ampolas 10 ml com 100mg/ml) ou Cloreto de clcio, fazer 1 g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos).
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1.2.4.6. EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO MgSO4.7H2O

Fogachos, nuseas, vmitos e boca seca, so fugazes e no se deve suspender a infuso do MgSO4. 7H2O; ! Se houver hipotenso brusca; hidratar rapidamente a paciente com soro fisiolgico a 0,9% ou Ringer Lactado 500ml EV a 50 gotas/min; ! A toxicidade ao Magnsio muito prxima do nvel srico teraputico (7mEq/l);os reflexos patelares desaparecem a uma concentrao entre 7 e 10 mEq/l, enquanto a depresso e parada respiratria ocorrem a nveis plasmticos entre 10 e 15 mEq/l e a parada cardaca ocorre com magnesemia de aproximadamente 30 mEq/l; ! Se houver depresso respiratria reduzir a infuso da droga, hidratar rapidamente e fazer oxigenioterapia; ! Se a depresso respiratria for acentuada, deve-se utilizar o antagonista do magnsio que o Gluconato de clcio a 10% (ampolas 10 ml com 100mg/ml) ou Cloreto de clcio, fazer 1 g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos); ! Se houver parada respiratria, perda do reflexo patelar ou parada cardaca, alm do item anterior, realizar entubao endotraqueal e ventilao assistida; ! Se necessrio, dar suporte medicamentoso e realizar manobras para a reanimao cardiorespiratria; ! A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente da funo renal, porque no atinge os nveis txicos; ! Se a funo renal estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), na manuteno aplicar metade da dose preconizada e, se possvel, aferir magnesemia:de 4 a 7 mEq/l = nvel teraputico.
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1.2.4.7. CUIDADOS E OBSERVAES IMPORTANTES

Toda paciente com DHEG grave deve ser sulfatada, independentemente da presena ou no de manifestaes de eclampsia iminente; ! A sonda vesical de demora deve ser instalada aps a dose de ataque do Mg SO . 7H O; 4 2 ! Estar atento para o sinergismo do on Magnsio com as medicaes anti-hipertensivas (principalmente a Nifedipina) com as anestesias de conduo, pois poder ser perigoso para a hemodinmica placentria causando sofrimento fetal agudo; ! Lembrar que o objetivo do tratamento da crise hipertensiva no tornar normotensa a paciente, mas a manuteno da PA em 150/100 mmHg um bom parmetro a ser seguido; ! Havendo indicao imediata da cesrea, fazer apenas o Mg SO . 7H O e hidratar em veia 4 2 calibrosa; ! Se possvel, aguardar pelo menos 1 hora aps a dose de ataque do Mg SO .7H O; evitando 4 2 retirar o feto no pico do on Magnsio, pelo seu efeito txico sobre o neonato; ! Procurar no subtrair o concepto do seu meio adverso intra-uterino no imediatismo de uma crise convulsiva; ! Evitar o uso da Hidralazina ou Nifedipina se houver indicao de cesrea, pois a queda da PA pode ser abrupta aps o bloqueio; !Realizar a ausculta cardio-pulmonar principalmente nas pacientes hipertensas crnicas com presso arterial de difcil controle, pois so as mais predispostas a desenvolver insuficincia cardaca, congesto pulmonar, e por conseqncia edema agudo de pulmo; ! Seguir todos os passos j definidos e interromper a gestao se indicado, aps a estabilizao clnica da gestante; ! Antibioticoprofilaxia: Cefazolina (Kefazol )1g EV 8/8h; ! Cardiotnicos: s empregar se houver edema agudo de pulmo e/ou insuficincia cardaca congestiva;
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Cuidado com a interao dos digitlicos com o clcio, se for feito o uso do gluconato de clcio como antagonista do Mg SO4.7H2O; ! A fluidoterapia deve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado a 5% ou Ringer Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h; ! Calcular o volume da reposio dos fluidos: volume da diurese + 700ml de perdas insensveis nas 24hs; ! Eclampsia intercorrente conduta de exceo.
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1.2.4.8. OUTROS ANTICONVULSIVANTES

Se as convulses no responderem ao uso de Sulfato de Magnsio Heptrahidratado, podero ser usadas outras drogas: Fenitona (difenilhidantona) Hidantal: a Fenitona menos efetiva que o Sulfato de Magnsio na preveno de convulses recorrentes aps a convulso eclmptica inicial; porm uma droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal suprimindo as descargas eltricas; - Apresentaes comerciais : ampola de 5 ml 250mg = 50 mg/ml e comprimidos de 100mg; - Dose de ataque:15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500mg a 1 g) 500 mg diludos em 200ml de soluo salina durante 20 minutos no ultrapassar 50mg/min; - Dose de manuteno: 500 mg diludos em 200ml de soluo salina durante 4 horas, repetir esta dose se necessrio em 12 horas aps o incio da terapia ou 100mg VO 8/8horas; - Efeito colateral: arritmia cardaca se infuso rpida; ou;
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Esquema de hidantalizao utilizado no Hospital Evanglico de CuritibaFenitona (difenilhidantona) Hidantal: - Dose de ataque: 20 mg/kg de fenitona + soro glicosado 500 ml EV em 1 hora; - Apresentao: ampola de 5ml = 250 mg = 50mg/ml. - Exemplo: 63kg 1260mg hidantal = 25,2 ml aproximadamente 5 ampolas - Dose de manuteno:100 mg EV 8/8 horas (2ml) ou;

Fenobarbital (Gardenal): - Apresentaes comerciais: ampola de 200mg e comprimidos de 100 e 50 mg; - Dose de ataque: 1,5mg/kg/dia IM; - Dose de manuteno: 1,5mg/kg/dia VO, ou;
! ! Benzodiazepnicos (Diazepam): risco de depresso respiratria materna Apresentaes comerciais: ampola de 2ml com 10 mg - Dose de ataque: 10mg EV em 1 ou 2 minutos; - Dose de manuteno: 40 mg diludos em 500ml de soluo salina ou glicosada a 5% EV nas 24 horas; - Efeitos colaterais: sedao prolongada da me com risco de aspirao, principalmente se for utilizado com sulfato de magnsio; no recm-nascido ocorre maior risco de depresso respiratria e hipotermia.

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1.2.5. ANTI-HIPERTENSIVOS
a) Hidralazina: Apresentaes comerciais: Nepresol ampolas com 20 mg 1 ml e drgeas de 25 e 50 mg; ! Dose de ataque: 5mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos; ! Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos at conseguir queda de 20% dos nveis iniciais ou presso arterial diastlica entre 90 a 100 mmHg; ! Dose de manuteno: as doses podero ser repetidas cerca de 4 a 6 h e mantidas por 24hs; ! O uso oral deve ser iniciado com 25 mg a cada 6 h at alcanar dose mxima de 200 mg/ dia; ! Dose mxima diria para uso EV: 40 mg; ! Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia; ! Ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria; ! Formas de diluio para o uso endovenoso: 1 ampola em 9 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 2,5 ml = 5 mg ou; 1ampola em 19 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 5 ml = 5mg ou; 1 ampola de 5 mg em 100 ml de soro fisiolgico 0,9% ou soro glicosado a 5% (EV 7 a 10 gotas/minuto). b) Nifedipina: ! Dose de ataque: 10mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos; ! Dose de manuteno: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas; ! Dose mxima diria: de 30 mg; ! Apresentaes comerciais: - Comprimidos de 10 mg (10 a 30 mg 8/8h); - Comprimidos retard de 10 e 20 mg (10 a 20 mg 12/12h); - Comprimidos de 30 e 60 mg (30 a 60 mg/dia); - Cpsulas de 10 mg; - Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg; ! Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia. cuidado: o uso sublingual da nifedipina em cpsulas de 10 mg pode desencadear efeitos hipotensores imprevisveis em algumas grvidas. Se esta for a via de preferncia, no administrar todo o contedo da cpsula apenas 3 a 4 gotas o ideal. Ateno para o efeito sinrgico da nifedipina com as drogas utilizadas para anestesia epidural ou raquidiana e tambm a sinergia com o on magnsio, que podero causar hipotenso acentuada com conseqncias graves ao binmio materno-fetal. c) Verapamil: ! Apresentaes comerciais: ampola com 2ml = 5mg e comprimidos de 80mg, 120mg, ou 240 mg retard ! Dose de ataque: 10 mg = 4ml = 2 ampolas em 200ml Soro Glicosado a 5%, EV 15 gotas/ minuto pode-se repetir a cada trinta minutos; ! Dose de manuteno: uso oral - 240 a 800mg/dia VO. ! Efeito colateral: insuficincia cardaca congestiva, contra-indicado em bloqueio AV de 2 e 3graus. d) Clonidina: ! Apresentaes comerciais: comprimidos de 0,100; 0,150; e 0,200 mg; ! Dose de ataque: 0,2 mg VO; ! Dose de manuteno: 0,1 mg/h at dose mxima diria de 0,7 mg.

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1.2.6. DIURTICOS
Aceita-se introduzir diurticos na crise hipertensiva da gestao apenas em casos especiais como: ! insuficincia cardaca congestiva (ICC) com edema agudo pulmonar; ! iminncia de falncia renal; Furosemide: ! Apresentao comercial: ampolas de 2 ml com 10mg/ml =20 mg e comprimidos de 40 mg; ! Dose de ataque: 20 a 40 mg EV dose mxima diria EV 200 mg; ! Dose de manuteno: 80 a 240 mg/dia VO.

1.2.7. DROGAS DE EXCEO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAO

Diazxido: ! Apresentao comercial: ampola com 300mg = 20ml; ! Dose de ataque: 30 mg (1 ampola com 300mg = 20ml 30 mg =2ml) EV em minibolus a cada 5 minutos; ! Efeitos colaterais: palpitao, cefalia, hiperglicemia e arritmia cardaca. Nitroprussiato de Sdio: ! Apresentao comercial: ampola com 50mg; ! Dose de ataque: 100 mg = 2 ampolas,diludas em 250 ml de soro glicosado a 5% (400g/ ml)gotejamento de 0,5 a 10 g/kg/min; ! Deve ser feito controle com micro gotas de acordo com a resposta clnica, iniciando com 2 micro-gotas/minuto; ! Suas melhores indicaes so para o controle das crises hipertensivas rebeldes aos tratamentos usuais no puerprio; ! Deve ser evitada durante a gestao, porque causa hipotenso brusca com risco de morte e intoxicao fetal pelo tiocianato; ! Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotenso; ! Em infuso prolongada prevenir a intoxicao pelo tiocianato associando vitamina B12; ! Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.

1.2.8. RESOLUO DA GESTAO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA

Parto via vaginal: ! Se condies clnicas estveis, colo favorvel com possibilidade de preparo cervical com misoprostol e posterior induo com ocitocina. Parto cesreo: ! Via de parto preferencial em situaes instveis e condies obsttricas desfavorveis; ! Deve ser realizada aps estabilizao do quadro clnico materno e, se possvel, com retomada da conscincia; ! Lembrar que a anestesia por bloqueio apresenta risco de hipotenso arterial; ! Anestesia geral deve ser realizada na vigncia de coagulopatia ou instabilidade neurolgica; ! Cuidar com o sinergismo do on Magnsio com os agentes curarizantes (succinilcolina) que devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso).

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1.3. SNDROME HELLP:

Anemia hemoltica microangioptica (H) ! Elevao das enzimas hepticas (EL) ! Plaquetopenia (LP)
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Critrios de SIBAI: ! esquizcitos (esfregao sanguneo anormal); ! bilirrubina total > 1,2mg/dl; ! desidrogenase lctica LDH >600 U/l; ! transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) > 70 U/l; ! plaquetas < 100.000/mm3; ! proteinria macia. Diagnstico diferencial: ! Esteatose heptica aguda; ! Prpura trombocitopnica trombtica; ! Sndrome hemoltica urmica; ! Lupus eritematoso sistmico; ! Prpura trombocitopenica idioptica. ! Hepatite; ! Apendicite; ! Colecistopatias; ! Gastroenterite; ! Encefalopatia.

1.3.1. CONDUTA NA SNDROME HELLP

Conduta Ativa: ! No h indicao para conduta conservadora; ! Avaliar e estabilizar, se possvel a condio clnica materna; ! Fazer profilaxia anticonvulsivamente com Mg SO . 7H O e tratar a hipertenso se houver; 4 2 ! O uso de dexametasona 10mg EV 12/12h quando a contagem plaquetria estiver < 100.000 mm3, auxilia na normalizao das provas laboratoriais e pode permitir um prolongamento da gestao visando a melhora da maturidade pulmonar e a transferncia a um hospital tercirio. Deve ser continuada no ps-parto at a melhora dos resultados laboratoriais; ! Avaliar fgado pelo ultra-som ou tomografia computadorizada a fim de excluir hematoma heptico que contra-indica parto vaginal; ! Teste de Wiener: poder ser realizado ao colher sangue para exames de coagulao. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, colocando em estufa a 37C ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos, se cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl; ! Interromper a gestao uma vez confirmada clnica e/ou laboratorialmente a sndrome. Resoluo da gestao na sndrome HELLP: Parto vaginal: Ideal pela menor incidncia de complicaes hemorrgicas. Principais indicaes: ! Franco trabalho parto;

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Colo favorvel; ! Boa vitalidade fetal; ! Idade gestacional < 26 e > 32 sem; ! Feto morto; ! Deve-se utilizar analgesia com meperidina e infiltrao perineal; est contra-indicado bloqueio de pudendo ou epidural.
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Parto Cesrio: Indicado nos casos de emergncia ou na contra-indicao obsttrica para o parto transplvico: ! Preconiza-se a anestesia geral; ! Inciso mediana infra-umbilical; ! Drenagem sub-fascial; ! Monitorao intensiva por 48h aps o parto.

1.3.2. CRITRIOS PARA REPOSIO DE HEMODERIVADOS

Critrios para reposio de concentrado de hemceas: ! Se houver manifestaes hemorrgicas repor papa de hemcias de acordo com os dados clnicos e nveis laboratoriais: ! Se hemoglobina 7mg/dl; ! Se volume globular 25%; ! O objetivo manter o hematcrito entre 25% e 30 %; ! Cada unidade de papa de hemceas aumenta o volume globular em 3%; ! Cada unidade de papa de hemceas aumenta em 1,5mg% a hemoglobina; ! Caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido pode-se utilizar concentrado de hemceas tipo O RhD negativo. Critrios para a reposio de concentrado de plaquetas: ! Corrigir a plaquetopenia, antes e aps o parto; ! Determinar a compatibilidade ABO-RhD (concentrados plaquetrios contm pequena quantidade de hemceas); ! Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem for < 20.000/ mm3; ! Se a conduta for o parto cesreo ou sangramento grave - repor plaquetas quando a contagem for< 50.000 mm3. ! Transfundir 1 Unidade a cada 10 kg de peso uma ou duas vezes ao dia, a dose usual de 6 a 10 unidades; 11 ! Cada bolsa com 50 a 70 ml contm 0,55x10 plaquetas; 3 ! Uma unidade transfundida aumenta a contagem de plaquetas em 5 a 10.000/ mm . Critrios para reposio de plasma fresco congelado (PFC): Deve ser usado para correo dos fatores de coagulao V, VIII e fibrinognio; ! No deve ser utilizado para correo de volume; ! Dose de ataque com 10ml/kg de peso; ! Dose de manuteno 10 a 30 ml/kg/dia dividido em 4 doses; ! Aps transfuso de 4 a 5 bolsas de concentrado de hemceas; recomenda-se transfundir uma bolsa de plasma fresco congelado; ! Restringir o uso de PFC aos casos de CIVD evidentes e quadros hemorrgicos macios; ! Uma unidade de plasma fresco deve elevar o fibrinognio srico em cerca de 500mg/dl; ! Aps ser descongelado deve ser aplicado em at 4 horas, deve-se ter o cuidado de utilizar
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plasma de sangue ABO-RhD compatvel. Critrios para infuso de crioprecipitado: ! Sua principal indicao a CIVD; ! rico em fator VIII, fibrinognio, fator XIII, fator de Von Willebrand e fibronectina; ! Tem o objetivo de aumentar a concentrao de fibrinognio; ! Indicado quando o plasma fresco congelado no corrigir os fatores de coagulao, ou o fibrinognio for <50 mg%; ! 1 unidade a cada 7a10 kg/dia (meia vida >24h, salvo em situaes de consumo); ! Uma unidade de crioprecipitado contm 80 a 120 unidades de fator VIII e 250 mg de fibrinognio; ! Deve-se manter o nvel de fibrinognio acima de 100 mg/dl e corrigir o TP (tempo de protrombina) e o KTTP (tempo de ativao parcial da tromboplastina); ! O tempo de trombina (TT) aumenta se o fibrinognio estiver depletado ou houver aumento dos produtos de degradao da fibrina; ! No h necessidade de prova de compatibilidade para a sua aplicao.

1.3.3. CONDUTA NO PUERPRIO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA/HELLP

A paciente deve permanecer no centro obsttrico com superviso intensiva durante este perodo; ! Manter o MgSO . 7H O por 24 h aps o parto ou a ltima convulso; este perodo poder 4 2 ser postergado para 48 horas na persistncia PA elevada; ! No h contra-indicao lactao; ! Rastrear complicaes hematolgicas e/ou hepticas; ! Evitar o uso de antiinflamatrios no hormonais, pois a DHEG pode cursar com leso renal; ! Na condio de feto morto a inibio da lactao deve ser realizada atravs da compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto e mantida por um perodo de dez dias, com cuidado para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto, evitar a nvel manipulao e estimulao das mamas; essa medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos; ! A supresso farmacolgica da lactao. poder ser realizada com cabergolina (Dostinex ) ) dois comprimidos de 0,5mg, em dose nica; ! Controlar a PA caso indicado, com bloqueadores dos canais clcio, beta-bloquedores ou alfametildopa; ! Dar alta, somente com nveis tensionais estveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e parmetros laboratoriais sob controle; ! Utilizar a menor dose possvel de anti-hipertensivo, devido tendncia da normalizao da PA no puerprio tardio; ! Fazer resumo de alta e encaminhar a purpera Unidade de Sade Bsica para acompanhamento e consulta puerperal precoce at o 7 dia ps-parto e a consulta puerperal tardia at 42 dia ps-parto para planejamento familiar; ! Encaminhar Unidade de Sade Bsica na necessidade de encaminhamento especializado, para agendamento em Servio de Referncia.
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1.4. COMPLICAES DA DHEG GRAVE,ECLAMPSIA E SNDROME HELLP

Toda paciente com eclampsia complicada deve ser transferida a um Servio de referncia para gestao de Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de sade (UTI); porm at que seja transferida deve-se dar a esta paciente o suporte avanado de vida.

1.4.1. EDEMA AGUDO DE PULMO

Em pacientes com pr-eclampsia grave/eclampsia, o edema pulmonar quando ocorre, em 70% das vezes no ps-parto e a maioria dos casos so decorrentes de insuficincia cardaca. A principal causa de edema pulmonar nessas pacientes a sobrecarga de lquidos infundidos principalmente no ps-parto. Porm na gestao e no puerprio alm desta causa vrias outras patologias podem desencadear o edema agudo de pulmo (EAP): ! Uso de beta adrenrgicos; ! Hipertenso arterial; ! Arritmias cardacas; ! Valvulopatias (principalmente estenose mitral); ! Miocardiopatias. Diagnstico: O diagnstico eminentemente clnico e suas manifestaes dependem da gravidade do caso. Conceitua-se o edema agudo de pulmo em moderado e grave: EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia, poucos estertores crepitantes pulmonares. confirmado com o RX de trax que apresenta aumento da trama vascular, ingurgitamento das artrias pulmonares e acentuao da circulao em pice.Gasometria normal ou evidenciando alcalose respiratria. EAP grave: tosse produtiva, secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz, dispnia acentuada, estertores em todo pulmo. O RX de trax apresenta opacificao pulmonar difusa; a gasometria revela hipoxemia e reteno de CO2; em quadros mais graves acidose respiratria. Conduta: ! Elevao da cabeceira do leito a 45 graus (reduz retorno venoso e melhora a respirao); ! Suplementao de oxignio deve ser instituda de imediato; Tratamento medicamentoso do edema agudo de pulmo: a) Sulfato de morfina : reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratria, a presso atrial direita e as catecolaminas maternas. ! Apresentao; ampolas de 5 e 10 mg. ! Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min) repetir a cada 15 minutos at um mximo de 10 a 15 mg, se necessrio: ! Dose de manuteno: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg, (se houver depresso respiratria usar naloxane 0,4mg EV, repetir a cada 2 a 3 min SN), ou; b) Meperidina: diluir 1 ampola em 8 ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml EV, a cada 5 minutos at melhora da ansiedade;(ampolas de 100mg/2ml Dolantina) c) Diurticos: furosemide - infuso de 20 - 40 mg EV (doses elevadas podem produzir acentuada hipotenso); (ampolas de 20 mg com 2 ml) d) Nitratos: propatilnitrato (Sustrate) ! Uso sublingual (SL) 10 mg a cada 3 horas (juntamente com os diurticos diminui a prcarga). ! Tambm pode ser usado transdrmico; evita a necessidade de garroteamento; (Nitrodisc ) ! Descontinuar a infuso de lquidos no caso de insuficincia ventricular esquerda;

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Monitorizao hemodinmica central; e) Vasodilatadores (reduo na ps-carga): nifedipina ou hidralazina; f) Digitlicos: Desacetil-lanatosdeo C (Cedilanide ): so drogas utilizadas dependendo da etiologia do quadro, porm podem agravar o quadro clnico pois fazem vasoconstrio perifrica; Apresentao comercial: ampola de 2ml com 0,4 mg; Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h; Dose de manuteno: 0,4 mg/dia. g) Betabloqueadores: devem ser utilizados na presena de estenose mitral, -Metoprolol (tartarato de metoprolol) ! Apresentaes comerciais: ampola com 5 mg em 5 ml; e comprimidos de 100 e 200 mg; Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos at atingir um total de 15 mg; Dose de manuteno: nas primeiras 24 h 50 mg VO 2 vezes ao dia, aps 24 horas 100 mg 2 vezes ao dia, dose mxima de 400mg/dia. - Propanolol pode ser usado na manuteno ! Apresentaes comericias: comprimidos de 10, 40 e 80 mg. ! Dose de manuteno: 40 mg duas vezes ao dia, na gestante no ultrapassar 80 mg VO/dia.
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EAP em situaes mais graves com a paciente em UTI: ! Nitroprussiato de sdio em situaes de hipertenso arterial grave, descartar a presena de infarto agudo do miocrdio; ! Assistncia ventilatria mecnica; ! Cardioverso eltrica: quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias carddacas, e no forem resolvidas por medidas clnicas, deve-se proceder a cardioverso.

1.4.2. ALTERAES VISUAIS

Um quadro de cegueira transitria ou diplopia pode ocorrer em associao preclampsia ou eclampsia. Nesses casos em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema nervoso central e o quadro melhora significativamente com o tratamento da hipertenso arterial e o uso de sulfato de magnsio, mesmo antes de interromper a gestao. Quando o quadro de amaurose ou diplopia estiver acompanhado de dficit neurolgico focal, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e realizar avaliao oftalmolgica e tomografia computadorizada do crebro.

1.4.3. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

uma importante causa de mortalidade materna. Suspeita-se deste diagnstico na presena de estupor e dficit sensitivo motor com sinais neurolgicos focais. O prognstico sombrio e a preveno se baseia no controle adequado da hipertenso. Causas mais comuns: ! DHEG; ! CIVD; ! Uso de cocana; ! Rotura de aneurisma ou de m-formao arteriovenosa. A hemorragia intracraniana correlaciona-se mais com pacientes acima de 35 anos e com hipertenso arterial crnica do que com a convulso eclmptica, porm quando isto ocorre, a hemorragia no coincide com o incio das convulses, manifestando-se em geral aps o intervalo de 6 horas.

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As pacientes com DHEG podem apresentar inicialmente tonturas ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas); letargias, e dficits neurolgicos focais ou hemiplegia e progresso rpido para o coma e morte cerebral (sangramento macio cerebral). Quadro clnico: ! Cefalia pulstil de incio sbito; ! Nuseas e vmitos; ! Tonturas; ! Diplopia; ! Se paciente consciente: - Perda sbita da conscincia; - Sinais de irritao menngea; - Sinais de paralisia de nervos cranianos; - Hemiplegia. Classificao ! Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca; ! Grau II: sonolncia ou com cefalia intensa sem dficit neurolgico outro que no a paralisia de nervos cranianos; ! Grau III: dficit neurolgico focal. ex: hemiparesia; ! Grau IV: letargia com dficit neurolgico grave; ! Grau V: estado agonizante. Diagnstico ! Tomografia computadorizada cerebral (indica o local e o tipo da hemorragia); ! Puno lombar (lquor sanguinolento tambm pode ser encontrado na pr-eclampsia); ! Angiografia cerebral (diagnstico das anomalias vasculares); ! Ressonncia magntica. Conduta na Hemorragia Intracraniana Pacientes com hemorragia sub-aracnoide: ! Drenar os hematomas que indiquem risco de vida; ! Tratar clinicamente o edema cerebral. Pacientes com aneurisma e clinica de Graus I a III: ! Clipagem precoce do aneurisma (< 4 dias aps sangramento). Pacientes com clnica de dficits neurolgicos significativos: ! No so candidatas a clipagem de aneurisma por apresentarem alta mortalidade. Tratamento clnico: ! Repouso no leito em quarto silencioso e escurecido; ! Laxantes; ! Sedativos; ! Analgsicos; ! Solues colides ou cristalides; ! Bloqueadores de clcio: (nimodipina: usar 60mg via sonda nasogstrica de 4/4 horas por 7 dias depois 30mg via oral ou via sonda nasogstrica de 8/8 horas (comp de 30mg); ! Nas pacientes com hemorragia intracraniana por pr-eclampsia, as intervenes cirrgicas de urgncia, mesmo para remoo de grandes hematomas, raramente trazem benefcios; ! Deve-se fazer a correo dos quadros de CIVD com fatores de coagulao;

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Obter o controle da PA e considerar cesariana peri-mortem se agravamento do quadro e feto vivo.

1.4.4. EDEMA CEREBRAL

As pacientes eclmpticas com diagnstico de edema cerebral devem ser manejadas com medidas que visem a correo da hipxia, hipercapnia, hipertermia e da hipertenso e/ou hipotenso arterial. Se necessrio utilizar ventilao assistida; ! Pode-se utilizar manitol (0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infuso contnua de 5,0 g/ hora), procurando manter uma osmolaridade srica entre 305 e 315 mosm, devendo nestes casos ter especial cuidado com as funes: pulmonar, cardiovascular e renal (em mdia 100 ml a cada 6 horas, e se a paciente for obesa 120 ml a cada 6h). ! Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta forem retirados de dentro do tero.
!

1.4.5. ROTURA SUBCAPSULAR DE HEMATOMA HEPTICO

uma complicao grave das pacientes com sndrome HELLP, evoluindo com choque hipovolmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentarem dor intensa no hipocndrio direito ou epigastralgia (distenso da cpsula heptica),dor no ombro, ascite, disfuno respiratria e derrame pleural, evoluindo para o choque, deve-se suspeitar de hematoma heptico sub-capsular. Diagnstico:
! ! !

Ecografia abdominal;

Tomografia; Ressonncia magntica; ! Angiografia seletiva. Se o diagnstico ocorrer antes do parto: deve-se optar pela cesrea pois h risco de rotura da cpsula heptica durante o perodo expulsivo; ! Quando o diagnstico ocorrer aps o parto, a conduta pode ser conservadora mantendo a volemia, e com acompanhamento de ultrasonografia seriada; ! Em quase todos os casos a rotura afeta o lbulo direito e precedida pelo aparecimento de um hematoma intra-parenquimatoso.
!

Tratamento: ! Baseia-se na administrao de plaquetas, plasma e transfuso macia de sangue; ! Rotura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de laparotomia imediata com cirurgio experiente na rea.

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SNDROMES INFECCIOSAS

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2. SNDROMES INFECCIOSAS NA GEST AO E PUERPRIO GESTAO

As sndromes infecciosas tm um papel relevante nas causas de morbidade e mortalidade materna e infantil; em nosso meio correspondem segunda causa de morte materna. Por ser considerada uma causa evitvel, existe a preocupao em abordar este assunto como de grande importncia. As infeces que sero estudadas esto relacionadas abaixo seguindo uma ordem evolutiva do tempo de gestao:

2.1. ABORTO
As complicaes do aborto respondem pela terceira causa de morte materna em Curitiba. Conceitua-se aborto como a morte ovular ou a expulso fetal que ocorre antes da 22a semana de gestao ou quando o peso do concepto menor que 500g. Pode ter como causa o desejo da paciente em no continuar a gestao por isto pode ser classificado como provocado e espontneo. Classificao do aborto: ! Aborto retido; ! Aborto em curso; ! Aborto provocado; ! Aborto sptico. Aborto retido - quando ocorre a morte ovular ou fetal sem a eliminao do contedo uterino. Tem sua maior ocorrncia no primeiro trimestre da gestao. A clinica pobre, porm observase a parada dos sintomas da gravidez (nuseas e vmitos) e classicamente se expressa por um sangramento muito discreto (borra de caf). Aborto em curso - pode ocorrer na presena ou no da morte embrionria ou fetal. Diferenciase por dor tipo clica e sangramento vaginal, ao exame plvico encontra-se: colo uterino dilatado com sangramento ativo e eliminao de quantidade varivel de restos ovulares atravs do colo; podendo cursar com sinais infecciosos: odor ftido e ou secreo purulenta. Aborto provocado - suspeita-se quando a gestante tem um comportamento diferente das demais, como exemplo a ansiedade de ir embora o mais rpido possvel da maternidade (no mesmo dia), sem despertar a preocupao com a causa do mesmo. Atualmente com a utilizao do misoprostol na induo do aborto, dificilmente se observa leso decorrente de manipulao dos genitais por instrumentais, ao invs disso podemos encontrar comprimidos intravaginais. Tanto a manipulao instrumental como o uso indiscriminado do misoprostol, aumentam a incidncia de perfurao e rotura uterina. Esta forma de aborto que geralmante por manipulao da cavidade uterina, propicia duas condies que colocam em risco a vida materna: a anemia aguda e a infeco. Dentre elas a mais freqente a anemia, que na maioria das vezes corrigida com reposio oral de ferro e apenas um pequeno percentual necessita transfuso de hemoderivados. Entretanto a infeco quando presente se traduz em maior gravidade por cursar tambm com anemia. Aborto sptico- Considerar o diagnstico de aborto infectado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual e ou sangramento vaginal, acompanhado de dor em baixo ventre e febre, referindo o uso de drogas ou manipulao da cavidade uterina para induzir o abortamento.

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Tem inicio freqentemente com uma corioamnionite, endometrite e reteno do produto da concepo. Se no tratado a infeco alcana propores maiores como invaso do miomtrio, paramtrio e peritonite. A paciente pode desenvolver bacteremia e sepse. O aborto sptico ocorre com maior freqncia no segundo trimestre de gestao e pode existir ou no morte do embrio ou feto. Os sinais e sintomas de infeco variam de acordo com o perodo da gestao, tempo de evoluo do abortamento e do(s) agente(s) infeccioso(s). Por tanto, quando na vigncia de infeco severa, o estado geral encontra-se comprometido, a temperatura corporal alta acima de 38C, podem tambm estar presentes: palidez de pele, mialgia, nuseas, vmitos, sudorese e calafrios, taquicardia, taquipnia, taquisfigmia, hipotenso arterial, cianose, ictercia e agitao. O exame bi-manual apresenta: dor abdominal importante, tero aumentado, amolecido e doloroso palpao, regio anexial pode ou no revelar massa palpvel, sangramento de quantidade varivel com aspecto purulento, podendo ser ftido ou no. Diagnstico do aborto sptico: O sucesso do tratamento do aborto sptico est na habilidade do profissional no s em reconhecer a presena da infeco como tambm a severidade do caso. A efetividade do manejo do aborto sptico depende do diagnstico preciso e precoce. Diagnstico diferencial: ! Ameaa de aborto e aborto evitvel; ! Corioamnionite com membranas ntegras; ! Infeco urinria; ! Febre por uso de Misoprostol; ! Apendicite; ! Outras patologias febris e hemorrgicas. Admisso hospitalar: Avaliar o risco materno e as condies locais de atendimento, pois se houver a necessidade de transferncia, deve-se antes tentar estabelecer o equilbrio das condies clnicas da paciente e dar incio teraputica. Avaliao clnica no aborto sptico: ! Avaliao do estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar, avaliao abdominal (renitncia da parede) e punho-percusso lombar. Exame plvico: a. exame especular (sangramento vaginal, secreo mucopurulenta no canal cervical, odor ftido, condies do colo uterino). Neste passo do atendimento deve-se fazer a coleta de material para bacterioscopia e cultura, em busca da causa etiolgica; b. Toque bimanual (tamanho, consistncia e sensibilidade uterina, permeabilidade cervical, existncia de massa anexial e abaulamento de fundo do saco vaginal posterior). Avaliao laboratorial: Anlise do contedo vaginal e uterino A coleta de amostras do trato genital inferior deve seguir as recomendaes: ! Aps a introduo do espculo vaginal deve-se limpar o colo uterino com gaze estril; ! Inserir um swab no canal endocervical para a realizao da lmina para anlise pelo Gram; ! Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa para coletar material intra-uterino para cultura de aerbios e anaerbios.

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Microrganismos mais freqentemente encontrados: - Escherichia coli e outros gram-negativos aerbios e entricos; - Estreptococos do grupo B beta-hemoltico; - Estafilococos; - Bacterides sp; - Neisseria gonorrhoeae; - Clamidia trachomatis; - Clostridium perfigens.

Anlise sangunea e urinria no aborto sptico: ! Tipagem sangunea ABO e RhD: Obrigatria, pela eventual necessidade de transfuso sangunea e tambm para preveno da aloimunizao RhD a partir da sexta semana de gestao; ! Hemograma com contagem de plaquetas: ! comum o achado de anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia. A presena de leucopenia pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios gram negativos. Em situaes de maior gravidade, pode haver consumo de plaquetas (<100.000) e quando houver hemlise suspeitar de infeco por clostridium; ! Uria e creatinina: Controlar a funo renal, que pode estar alterada pelo quadro infeccioso, em decorrncia de coagulopatia e/ou uso de antibiticos; ! Urina, parcial e cultura com contagem de colnias e antibiograma; diagnstico diferencial entre infeco urinria e presena de sangramento urinrio; ! Coagulograma: para diagnosticar quadros sub-clnicos e clnicos de coagulao intravascular disseminada (CIVD) ver parmetros normais do coagulograma (p.g 54); ! Teste de Wiener: Utilizado na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; deixar repousar por 10 minutos, se formar cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl; ! Hemocultura: Colher duas amostras, uma em cada brao, com intervalo de 30 minutos entre elas, com temperatura maior ou igual a 38C e solicitar cultura para anaerbios e aerbios. Considerar que em quadros spticos por gram-negativos, a toxina pode estar agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultar negativas; ! ALT e AST e LDH e bilirrubinas - esto aumentadas; ! Protena C reativa positiva em casos infecciosos. Anlise por imagem solicitar de acordo com o quadro clnico e laboratorial: Ecografia plvica: ! Identificar e quantificar o contedo da cavidade uterina, localizar a placenta e a posio fetal; ! Avaliar o volume, posio uterina e histerometria, importantes dados para orientar a curetagem uterina; ! Verificar a presena de massa anexial e ou de liquido em fundo de saco (sangue e ou pus). Ecografia abdominal: ! Investigar rins, ureteres e bexiga; ! Coleo purulenta bloqueada e ou livre na cavidade abdominal (abscesso sub-frnico e/ou nas goteiras parietoclicas); Raios X de trax e abdome: detectar ar livre na cavidade abdominal determinado por perfuraes e ou presena de bactrias produtoras de gs (clostridium) Tomografia abdominal: confirma a suspeita encontrada na ecografia, devido a sua maior especificidade na anlise da imagem.

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Conduta no abortamento sptico: Conduta inicial: enquanto se aguarda os resultados dos exames: ! Puno venosa com abocath de calibre 16 ou 18; ! Hidratao com soro fisiolgico a 0,9% e ou ringer lactato para manter a PA com nveis adequados e controle de diurese > 30 ml/h; Antibioticoterapia endovenosa: A antibioticoterapia inicial deve ser sempre com antibiticos de largo espectro, de acordo com a gravidade do caso e, se possvel, orientada pelo Gram. Nos casos leves, pode ser utilizada a cefazolina 1 g EV 8/8h; nos casos mais graves, usar esquema trplice: metronidazol, mais cefazolina, mais gentamicina; ou o esquema duplo com gentamicina mais clindamicina. Outros antibiticos podem ser usados dependendo da gravidade da infeco ou da disponibilidade do hospital. ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg. 47) Na presena de hemorragia: utilizar ocitocina, iniciar com 20UI, em soro glicosado a 5% ou fisiolgico 0,9%, ringer lactado; 500ml, infundindo 20 a 30 gotas/ min; adequar a dose at que haja controle do sangramento vaginal. Quando houver o controle do sangramento e a idade gestacional for maior que 16 semanas, manter ocitocina endovenosa em altas doses para expulso do feto e a seguir curetagem e/ou curagem.

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Uso de Ocitocina no controle das hemorragias

Ocitocina (Syntocinon) estimula o tero gravdico a produzir contraes uterinas rtmicas, liberao de vasopressina. Tambm pode controlar o sangramento ps-parto ou ps aborto. Sua ao inicia em menos de 1 minuto por via EV e 2-4 minutos por via IM; apresentao: ampola de 1ml com 5UI 10-40 U EV em 1000 ml de soro glicosado ou fisiolgico at controlar a atonia uterina

Droga

Dose na adulta

Dose na adolescente >12 anos: administrar como nas adultas Contra-indicaes Hipersensibilidade; gestante com toxemia gravdica severa, posio desfavorvel fetal, hipertonia uterina ou contrao uterina com padro hiper-reativo e transtornos cardiovasculares grave. Efeito contrtil simpaticomimtico pode aumentar quando usado concomitantemente com outras drogas ocitcicas causando hipertenso ps-parto. X - contra-indicado durante a gestao. As contraes hipertnicas podem ocorrer em pacientes com hipersensibilidade a ocitocina, sem considerar se a ocitocina foi administrada apropriadamente; tem efeito anti-diurtico intrnseco, quando administrado por infuso continua e a paciente receber excesso de fluidos por via oral, ou EV pode causar intoxicao hdrica.

Interaes Gravidez

Precaues

Na presena de aborto retido ou incompleto infectado: Idade gestacional inferior a 12 semanas: ! Misoprostol 200 g via vaginal em fundo de saco posterior a cada 4 a 6 horas podendo associar-se o uso por via oral, ou retal. O uso de ocitocina e ou misoprostol provocam de maneira mais rpida e efetiva o amolecimento e a permeabilidade do colo uterino, tornando mais segura a interveno cirrgica : curetagem, vcuo aspirao e Aspirao Manual Intra Uterina (AMIU).
!

Idade gestacional acima de 12 semanas: ! Estabilizar o quadro clnico com hidratao, anti-trmico, fazer antibioticoterapia teraputica, iniciar precocemente com a administrao do misoprostol e ou ocitocina at que se obtenha a expulso do feto para em seguida completar o esvaziamento da cavidade uterina por curetagem sob anestesia; ! Nos casos em que aps a aplicao das condutas anteriores o resultado foi de dilatao cervical sem a expulso do feto, pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina sob anestesia com pina de restos, seguida de curetagem. Este procedimento deve ser feito quando a condio infecciosa coloca em risco a vida da paciente, sendo necessria a retirada do foco de infeco. Existe necessidade de experincia e habilidade para a execuo deste ato cirrgico;
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Sugere-se controle ultra-sonogrfico para comprovar o esvaziamento da cavidade uterina aps este procedimento (cuidado para no confundir cogulos com restos placentrios); ! Manter infuso contnua de ocitocina em altas dosagens (20 at 40 UI/dia) aps a curetagem uterina. Obs: O uso de ocitocina e ou misoprostol requer cuidado em casos de cicatrizes uterinas anteriores.
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Laparotomia: ! Reservada para situaes com idade gestacional avanada; ! Ausncia de resposta uterina em decorrncia do alto nvel de comprometimento infeccioso, causa da ausncia da resposta contrtil uterina; ! Massas anexiais, abscessos peritoneais; ! Perfurao uterina.
!

Classificao e conduta dos quadros infecciosos plvicos de acordo com a gravidade do caso
Classe Localizao I Endomtrio endomtrio paramtrios Sinais e sintomas Tratamento sangramento antibiticos dor a mobilizao uterina curetagem uterina febre dor mobilizao uterina antibitico parenteral e anexial curetagem uterina febre estabilizao do quadro clnico antibitico parenteral no resposta terapia clnica: drenagem cirrgica ou remoo de rgos plvicos estabilizao do quadro clnico: antibitico parenteral Laparotomia: drenagem e remoo do tecido infectado Histerectomia ou at associar anexectomia bilateral: dreno de Penrose ou tubular na cavidade abdominal; Se piora do quadro clnico sem remisso da febre: alerta para tromboflebite plvica: heparina na dose de 5000 UI EV seguida de 700 a 2000 UI/h controlar TTPA a cada 4 h (nvel teraputico 1,5 a 2 vezes o valor mdio)

II

III

Endomtrio paramtrio febre alta taquicardia e abscesso tubrio ou leucocitose dor abdominal plvico sem perfurao importante e imagem uterina sugestiva de abscesso Hipotenso abscessos plvicos com rotura perfurao Taquicardia Taquipnia ou gangrena uterina Sinais de peritonite: Febre alta CIVD Choque sptico: Evidncia de necrose uterina Tromboflebite plvica

IV

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2.2. INFECO URINRIA NA GESTAO

As infeces urinrias so as mais freqentes complicaes infecciosas na gestao e basicamente se apresentam de trs formas: 1. bacteriria assintomtica; 2. cistite aguda; 3. pielonefrite aguda. A pielonefrite a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula renal, e ocorre em 1 a 2% das gestaes. O principal agente causal a Escherichia coli (75% dos casos), mas quando a infeco adquirida no hospital ou secundria sondagens vesicais, agentes como o Enterococus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter sp., Providencia sp e Cndida albicans podem estar presentes. um evento grave e mais prevalente durante a gestao, em decorrncia das alteraes anatmicas e funcionais que nela ocorrem. Dois teros das pielonefrites apresentam bacteriria assintomtica previamente, por isso a importncia do tratamento deste evento na gestao. A associao da pielonefrite com o trabalho de parto prematuro, corioamnionite e endometrite puerperal justifica a preocupao deste assunto. A inteno chamar ateno para o tratamento e monitoramento da doena, evitando assim a morte materna por infeco e a morte neonatal pela taxa de prematuridade. Admisso hospitalar: Avaliao clnica: a suspeita de pielonefrite ocorre quando a gestante apresenta queixa de hipertermia, disria, dor lombar, polaciria, nuseas, taquicardia, urina turva e ftida, anorexia, calafrios e sinais de toxemia. No exame fsico encontra-se dor percusso lombar, palidez e febre superior a 38 C. O diagnstico realizado pela suspeita clnica e confirmado pela urocultura. Deve-se avaliar a gravidade do quadro clnico para a tomada de deciso do internamento em servios de referncia. Avaliao laboratorial: Anlise urinria: ! Urina tipo I: Caracteriza-se por apresentar piria, hematria e bacteriria. No substitui a urocultura. O exame negativo no afasta infeco. Urocultura com contagem de colnias e antibiograma: No se deve esperar pelo clssico achado de contagem de colnias acima de 100.000 colnias/ ml (> 105), pois contagens de colnias menores no tratadas podem em curtssimo tempo estar acima de 105, com piora clnica significativa.
!

Anlise sangunea ! Hemograma: leucocitose com desvio nuclear esquerda; ! Creatinina/uria sricas: elevadas, indicando disfuno renal; ! Hemocultura: positiva (pico febril) ver pg. 33. Conduta na infeco urinria: ! Internao Hospitalar: solicitar exames, fazer controle rigoroso de sinais vitais e vigilncia de complicaes. ! Hidratao: solues cristalides de soro fisiolgico e ringer lactato para combater a hipovolemia, manter a diurese em 30 a 50ml/hora, e evitar o parto pr-termo. ! Antibioticoterapia: iniciar infuso endovenosa de antibiticos, imediatamente aps coleta dos exames, e se no houver melhora do quadro clnico em 48 horas, deve-se considerar a troca do antibitico ou adicionar outro agente antimicrobiano. Aguardar at que se obtenha

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o resultado da urocultura para orientar o tratamento. O tratamento via oral institudo aps ausncia de sintomas clnicos e deve ser mantido por mais 10 a 14 dias. Antibioticoterapia Inicial: O tratamento inicial deve ser endovenoso e a escolha do antibitico depende da gravidade do caso, ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg 47). Antibioticoterapia de manuteno: A manuteno do tratamento deve ser realizada com antibiticos de preferncia via oral ou intra-muscular e os antibiticos indicados para pielonefrites agudas sem complicaes maternofetais so:

Antibioticoterapia de manuteno na alta hospitalar

Antibiticos*

Nome comercial /apresentao

Dose

Via de administrao

Cefalexina

(Keflex) Comprimidos 500mg e 1g

500mg de VO 6/6 h

VO

Nitrofurantona (Macrodantina) Cpsula 100mg Gentamicina (Garamicina) Ampolas: 60mg (1,5ml/EV/IM) 80mg (2,0ml/EV/IM) 120mg (1,5ml/EV/IM) 160mg (2,0ml/IM) 280mg (2,0ml/IM) (Ampicilina) frasco-ampola 500mg e 1,0g

100mg de 6/6horas 1,5mg/Kg/dia de 12/12horas

VO

IM

Ampicilina

0,5 a 1g de 6/6h

VO

*Podem ser usados outros antibiticos de acordo com o antibiograma.

Drogas contra-indicadas na gestao: a ! Sulfametoxazol/trimetoprim (no primeiro trimestre e a partir da 36 semana de gestao); ! Tetraciclina; ! Eritromicina (estolato); ! Cloranfenicol; ! Fluoroquinolonas. Recomendaes durante o perodo gestacional: ! Durante a gestao, h maior probabilidade de complicaes sistmicas da pielonefrite aguda ! Orientar a gestante para o seguimento na Unidade de Sade ou Referncia aps a alta hospitalar; repetindo a urocultura duas semanas aps o trmino do tratamento e monitorada com urocultura mensal at o parto;

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Se urocultura positiva, considerar novo tratamento com outro microbiano e avaliar a necessidade da terapia profiltica at a 36. semana de gestao com Nitrofurantona 100mg dia, tendo conhecimento da possibilidade da ictercia no recm nascido; ! Um quarto dos casos de pielonefrite pode levar a insuficincia renal leve; ! Raramente ocorre abscesso renal ou peri-nfrico, devendo este diagnstico ser pensado nos casos de resoluo lenta; ! Choque sptico pode ocorrer em at 20% dos casos no tratados; ! Pacientes que evolurem para o choque sptico devem seguir as orientaes descritas no captulo de choque sptico (pg. 52); ! Orientar as gestantes que as unidades de sade tem cefalexina, gentamicina, amoxacilina e nitrofurantona para o tratamento de manuteno e supressivo.
!

2 .3. CORIOAMNIONITE
Evidncias cientficas do suporte correlao entre infeco intra-uterina e trabalho de parto prematuro, parto prematuro, infeco puerperal, morte materna e neonatal. Esta entidade mrbida no est limitada a manifestaes clinicas sendo identificada em gestantes sem sinais de infeco, embora existam microrganismos no liquido amnitico. Muitas vezes o diagnstico retrospectivo atravs do estudo histolgico da placenta. Classificao: Corioamnionite clinica: varia de 0,5-1% do total das gestaes e apresenta evidncias clnicas e laboratoriais como: trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, sofrimento fetal, febre, tero doloroso, corrimento ftido e hemograma infeccioso; ! Corioamnionite sub-clinica: somente 15% das pacientes com este tipo de corioamnionite evoluram com manifestaes clinicas. A maioria no apresenta sintomas, apenas a presena de bactrias no liquido amnitico, e podem evoluir ou no para o trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura; ! Corioamnionite histopatolgica - encontrada entre 4-16% das placentas de partos pr-termo, e entre 60-70% nos partos de RN de muito baixo peso, sendo confirmada pela anatomopatologia.
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Consideraes sobre a corioamnionite: ! Na corioamnionite clnica existe uma relao inversa entre a idade gestacional em que ocorre a amniorrexe e a probabilidade de surgirem sinais clnicos de infeco; ! A corioamnionite associada ao trabalho de parto prematuro e membranas integras pode ser refratria toclise e apresenta grande probabilidade de amniorrexe espontnea; ! A rotura prematura de membranas (RPM) e oligomnio acentuado cursa com alta incidncia de infeco intra-amnitica; ! A gravidade da infeco maior em mulheres com RPM com idade gestacional precoce que em mulheres em trabalho de parto prematuro com membranas integras; ! A infeco intra-amnitica freqentemente polimicrobiana, mais comumente associada com agentes anaerbios, bastonetes aerbios gram negativos, estreptococos do grupo B, micoplasma e vaginose bacteriana. Admisso hospitalar: O diagnstico eminentemente clinico: febre, taquicardia, hipersensibilidade uterina, e se houver rotura prolongada de membranas o lquido pode apresentar odor ftido ou mostrarse purulento.

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Fatores de risco para a corioamnionite ! Histria de corrimento vaginal: com ou sem odor durante a gestao; ! Histria de tratamento para infeco genital durante a gestao; ! Maior freqncia de atividade sexual; ! Histria de sangramento vaginal durante o perodo gestacional; ! Gestao e DIU; ! Histria de infeco urinria baixa anterior ou durante a gestao; ! Internamento anterior por pielonefrite; ! Procedimentos invasivos: bipsia de vilo-corial, conizao, amniocentese e cerclagem; ! Histria de outras infeces importantes durante a gestao. Complicaes da corioamnionite Fetais ! Infeco fetal; ! bito fetal; ! Prematuridade severa; ! Hipxia; ! Septicemia/morte neonatal. Maternas ! Amniorrexe prematura; ! Parto prematuro; ! Infeco puerperal; ! Septicemia/choque sptico; ! Morte materna. Avaliao clnica: ! Abdome doloroso em hipogstrio; ! Dor lombar e Giordano positivo; disria e polaciria e odor na urina; ! Amniorrexe confirmada ou em investigao: liquido amnitico ftido; ! Secreo vaginal: amarelada, ftida, cervicite muco-purulenta, condilomas; ! Presena de contraes uterinas; ! Hipertermia e taquicardia; ! Avaliao clnica da condio fetal: freqncia cardaca fetal com taquicardia ou bradicardia e diminuio da movimentao fetal; Avaliao laboratorial na coriamnionite: Anlise sangunea: ! Hemograma completo com contagem diferencial de leuccitos, leucocitose ou leucopenia com neutrofilia; ! VHS: valores acima de 70 mm na primeira hora mostram excelente especificidade e valor preditivo positivo. Como pode ser repetido facilmente mostra-se de grande utilidade prtica ! Protena C reativa (PCR): liberada nas fases agudas das infeces em resposta a mediadores teciduais inflamatrios como a interleucina-1 (sensibilidade de 67-88% e especificidade de 68-100% em casos de amniorrexe prematura). Anlise urinria: parcial de urina com sedimento corado e cultura com contagem de colnias e antibiograma. Anlise do contedo vaginal: realizar coleta da secreo endocervical / vaginal para bacterioscopia (Gram) e cultura. Anlise do lquido amnitico: bacterioscopia do lquido amnitico, mostrando leuccitos, bactrias ( Gram e leuccitos> 50/mm3) e dosagem baixa de glicose (< 5mg/dl) no lquido amnitico.

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Anlise por imagem e das condies fetais e materna: ! Ecografia obsttrica oligomnio, senescncia placentria, perfil biofsico fetal e dopplerfluxometria; ! Cardiotocografia seriada: padro no reativo, diminuio dos movimentos fetais, ausncia de movimentos respiratrios, baixa variabilidade, taquicardia ou bradicardia fetal demonstram o grau de comprometimento fetal; ! Ecografia das vias urinrias: casos complicados de pielonefrite; ! Ecografia de abdome total. Conduta na corioamnionite: ! Como a corioamnionite uma infeco restrita cavidade uterina, mister a interrupo da gravidez; ! Fica impossvel reverter o processo apenas com o uso de drogas sem esvaziar a cavidade uterina, pois funciona como um abscesso; ! A interrupo deve ser conduzida de acordo com a indicao obsttrica em cada caso e iniciar o mais rpido possvel. Forma clnica da corioamnionite ! Deve-se investigar intensamente qualquer quadro febril at que se possa definir sua etiologia, para que a conduta seja definida; ! Quando a infeco intra-amnitica diagnosticada, no h necessidade de outros exames complementares; ! Na dvida diagnstica deve-se recorrer ao exame do lquido amnitico, o que s vezes impossvel quando acompanhado de amniorrexe levando a oligomnio. Forma sub-clnica: ! encontrada em gestantes em TPP, RPM e crvico-dilatao precoce (segundo trimestre); ! Confirmado este diagnstico no se deve insistir na teraputica tocoltica, nem adotar conduta expectante na amniorrexe prematura e tambm est contra-indicada a cerclagem; ! O rastreamento deste diagnstico feito atravs dos exames j referidos anteriormente; ! A presena de nveis altos de PCR (Protena C Reativa) se traduz por menor resposta ao uso de uterolticos e maior probabilidade de evoluo para a amniorrexe prematura (os testes mais sensveis so os quantitativos). Tratamento: O tratamento est apoiado em dois pontos principais: ! Combate infeco; ! Resoluo da gestao. Combate infeco: Melhorar a condio clinica da gestante: A estabilizao materna beneficia as condies do nascimento do RN ! Tratar a anemia; ! Corrigir a volemia com a hidratao; ! Manter o equilbrio hidroeletroltico; ! Coletar os exames. Iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro logo aps a coleta dos exames. O antibitico no garante a regresso da infeco, mas evita a disseminao da infeco materna em conseqncia da sua fcil passagem transplacentria, protegendo o organismo materno e representando o inicio da teraputica fetal. Em decorrncia da sua etiologia polimicrobiana

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est justificado o uso de antibiticos de largo espectro. Os esquemas descritos abaixo so os mais utilizados em nosso meio: - cefoxitina (Mefoxin ):dose inicial: 2g EV ; dose de manuteno: 1g EV 6/6h, ou; - gentamicina:1,5-3mg/Kg EV 24/24h; mais metronidazol: 500mg EV 8/8h; mais cefazolina 1g EV 8/8h ou; - Ceftriaxona mais metronidazol. Em casos de histria anterior ou sintomas indicativos de agentes microbianos conhecidos, associar a teraputica especifica: ! Vaginose bacteriana: metronidazol 500mg a 1 g EV de 8/8h, ou clindamicina: 600mg EV 8/8h. ! Estreptococos do grupo B Beta-hemoltico: Penicilina G cristalina dose inicial de 5.000.000 UI EV seguida de dose de manuteno com 2.500.000UI EV de 4/4h ou ampicilina: dose inicial de 2g EV seguida de dose de manuteno com 1g EV 6/6h. Se a paciente alrgica penicilina Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto. ! Infeco mista (infeco do trato urinrio e genital): gentamicina 3 mg/kg/ 8/8h EV, mais metronidazol 500mg EV 8/8h mais penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h, ou cefazolina 1g EV 8/8h. A antibioticoterapia deve ser mantida no puerprio at que os exames complementares sinalizem o processo de cura. Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg. 47). Resoluo da gestao: ! A prematuridade freqente nestas condies, e com isso a hipxia fetal demonstra o comprometimento do concepto infectado; ! Corioamnionite clnica diagnosticada durante a gestao ou no inicio do trabalho de parto exige uma avaliao rigorosa entre o comprometimento fetal e o risco materno representado pela cesariana; ! Corioamnionite no trabalho de parto: os sinais indicativos de infeco intra-amnitica raramente vem associado a asfixia fetal grave, no parecendo justificar a realizao da cesrea de imediato (ao aguardar a evoluo do trabalho de parto, instala-se a antibioticoterapia e a monitorizao fetal rigorosa); ! Parto via vaginal preferencial. Pode-se iniciar a induo do parto desde que no exista contra-indicao e a situao clinica materna permita um tempo de espera entre12h no mximo 24h. ! Nas gestantes com gravidez pr-termo e amniorrexe prematura e oligomnio severa, mesmo com boas condies de monitorizao fetal muito arriscada a induo com ocitocina em decorrncia da menor velocidade de dilatao cervical favorecendo a distcia; Cuidados tcnicos na cesrea em vigncia de corioamnionite: ! Via extra-peritoneal muito utilizada no passado no mais se justifica devido a maior dificuldade tcnica; ! Proteger a cavidade com compressas abdominais antes da histerotomia; ! Aspirar a maior quantidade possvel de liquido amnitico; ! Evitar a dequitao manual da placenta; ! Revisar cautelosamente a cavidade uterina; ! Trocar as luvas cirrgicas antes da histerorrafia; ! Manter ocitcico aps o clampeamento do cordo e ps-parto imediato (20UI de ocitocina EV em SG a 5% de 500ml com 25 gotas /mim) para evitar atonia uterina; ! Realizar suturas com pontos separados; ! Colocar dreno na cavidade abdominal e sub-aponeurtico se houver preocupao com a formao de abscessos.

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Histerectomia: utilizada como recurso para preservar a vida materna nos casos de septicemia grave e ou sangramento no responsivo ao ocitcico; ! Estas purperas devem ser consideradas com alto risco para infeco puerperal , e devem seguir as orientaes descritas no captulo de infeco puerperal.
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2.4. INFECO PUERPERAL

A infeco puerperal presumida quando a temperatura corporal est acima de 38C por 2 dias consecutivos, depois das primeiras 24 h do parto. As infeces diretamente relacionadas ao parto comumente envolvem o trato genital, vagina, tero ou paramtrio. Infeces renais e pulmonares tambm podem ocorrer aps o parto. A infeco puerperal geralmente polimicrobiana e os agentes etiopatognicos so germes aerbicos e anaerbicos da flora genito-urinria e intestinal, bem como exgena (E.coli, estreptococo faecalis, enterococos). Na ocorrncia de febre com aparecimento entre 24-48hs aps o parto, deve-se suspeitar de estreptococo Beta-hemoltico (GBS) A infeco puerperal pode se apresentar como: Endometrite; ! Deiscncia de episiotomia; ! Abscesso de parede abdominal; ! Abscesso intra-abdominal; ! Fascete necrotizante.
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2.4.1. ENDOMETRITE
a complicao infecciosa puerperal mais comum, com incidncia maior aps cesarianas. Formas especiais como exemplo, o Clostridium welchi, tem incio sbito com rpida evoluo e comprometimento do estado geral: desidratao, hipotenso, ictercia-anemia hemoltica, cianose e colria. Diagnstico da endometrite Avaliao do estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar e avaliao abdominal: ! Temperatura >38C; ! Mal estar geral (mialgia,calafrios,nuseas ou vmitos); ! Taquicardia e taquipnia; ! Exame plvico: ! Especular: avaliar o aspecto dos lquios (odor ftido) coletar amostras para bacterioscopia e cultura; ! Toque bimanual: avaliar tamanho (tero sub-involudo), consistncia (pastoso) e sensibilidade (dor plvica) como tambm os paramtrios para afastar a presena de abscesso em fundo de saco vaginal. Avaliao laboratorial: Anlise do contedo vaginal e uterino: ! A coleta deve seguir as recomendaes: ! Aps a introduo do espculo vaginal, limpa-se o colo uterino com gaze esterelizada; ! Inserir um swab no canal endocervical para a realizao da lmina para a anlise pelo Gram;

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Inserir um cateter de polietileno acoplado a seringa para aspirar material intra-uterino para anlise de aerbios e anaerbios. Anlise sanguinea: ! Hemograma anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia; ! Uria e creatinina; ! ALT e AST e LDH e bilirrubinas elevadas; ! Protena C reativa positiva; ! Coagulograma: ver parmetros normais do coagulograma (pg. 54); ! Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos, se cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl); Anlise urinaria:Urina parcial I (bacteriria) e cultura; Anlise por imagem: ! Ecografia plvica e abdominal: avaliar a presena de restos e ou abscessos; ! Tomografia abdominal; ! Raios X de trax e abdome (gs Clostridium). Conduta inicial no aguardo dos resultados dos exames: ! Puno venosa com Abocath de calibre 16 e 18; ! Hidratao com soro fisiolgico e ringer lactato manter a PA com nveis adequados; ! Controlar a diurese (> 30 ml/h); ! Na presena de sangramento:manter com ocitocina : iniciar com 15UI podendo chegar at 40UI diludas em Soro glicosado a 5% ou Ringer lactato 500ml com a finalidade de contro lar o sangramento vaginal, manter contrado o tero e evitar a disseminao da infeco; ! Antibioticoterapia endovenosa: Metronidazol 500mg de 8/8h EV, mais; Gentamicina 1,5 -3,0 mg/kg/dia 8/8h EV, mais; Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h, ou; cefazolina 1g EV 8/8h, ou esquema duplo com gentamicina mais cefazolina. Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usadas outras drogas ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg. 47); ! Na presena de restos: realizar curetagem e em casos muito graves pensar na possibilidade da histerectomia ; ! Na presena de abscessos: proceder antibioticoterapia e drenagem por lararotomia. ! Complicaes da endometrite: ! Endomiometrite; ! Necrose miometrial; ! Perfurao uterina; ! Tromboflebite plvica/ embolia sptica; ! Pelviperitonite/Abcessos plvicos; ! Peritonite generalizada; ! Choque sptico.

2.4.2. INFECES DA PAREDE ABDOMINAL

So infeces relacionadas com a ferida operatria, e o seu manejo deve ser agressivo; apresentam-se de duas formas: as incisionais superficiais e as profundas: ! Superficiais : surgem dentro dos 30 primeiros dias da cirurgia e afeta somente a pele e tecido celular subcutneo; ! Celulites ! Abscessos ! Profundas: afetam os tecidos moles e profundos da inciso como fscia e parede muscular.

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2.4.2.1. CELULITE
uma infeco bacteriana na pele e nos tecidos situados logo abaixo da mesma. Pode ser causada por vrias bactrias diferentes, sendo a mais freqente o estreptococo, que se dissemina rapidamente por uma grande rea ,pois, produz enzimas que impedem que os tecidos limitem a infeco. Ocasionalmente, pode ocorrer a formao de abscessos com disseminao e conseqente morte tecidual levando gangrena estreptoccica e fascete necrotizante. Diagnstico da celulite ! Dor ou hipersensibilidade ao tato ou presso; ! Calor e/ou hiperemia; ! Pele edemaciada com aspecto de casca de laranja; ! medida que a infeco se dissemina para rea maior, os linfonodos regionais esto aumentados. Conduta na celulite: ! Avaliar o estado geral da paciente e a extenso da celulite; ! Se a celulite for restrita pequena rea sem comprometimento do estado geral, tratar ambulatorialmente com analgsicos e antibiticos VO ou IM, que no tenham sido usados na profilaxia intraparto. ! Seguir a cada 2 ou 3 dias e orientar a paciente a procurar o hospital imediatamente se houver piora do quadro clnico; ! Se a celulite for de grande extenso, internar e tratar como abscesso de parede.

2.4.2.2. ABSCESSO DE PAREDE

Diagnstico: ! Temperatura alta e persistente; ! Presena de rea endurecida na pele; ! Edema, hiperemia e dor; ! Avaliar o estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar, avaliao abdominal; ! Avaliar a regio plvica: afastar endometrite ou abscesso plvico. Anlise sangunea: Hemograma com contagem de plaquetas anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia; ! A presena de leucopenia pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios gram negativos; ! Em situaes de maior gravidade, pode haver consumo de plaquetas (<100.000). quando houver hemlise suspeitar de infeco por Clostridium ; ! Tipagem sangunea ABO-RhD: obrigatria, pela eventual necessidade de transfuso sangunea e tambm para preveno da aloimunizao RhD; ! ALT e AST e LDH e bilirrubinas; ! Uria e creatinina: controlar funo renal ; ! Coagulograma: para diagnstico de quadros sub-clnicos e clnicos de coagulao intravascular:ver parmetros normais do coagulograma (pg. 54); ! Teste de Wiener, na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos, se cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl); ! Hemocultura: realizar hemocultura para aerbios e anaerbios no pico febril; considerar
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que em caso de quadros spticos por gram-negativos a toxina pode estar agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas; !Exame parcial de urina com sedimento corado e cultura de urina: diagnstico diferencial de infeco urinria e a presena de hemoglobina na urina; ! Ecografia localizar o abscesso e avaliar a presena de lojas para proceder a drenagem adequada. Conduta no abscesso de parede: ! Puno ou drenagem do abscesso com debridamento do tecido necrtico; ! Cultura e bacterioscopia do material da puno e ou drenagem do abscesso; ! Antibioticoterapia endovenosa: casos mais leves - cefazolina 1g EV 8/8h; casos moderados usar o esquema trplice com metronidazol 500mg EV de 8/8h EV, mais; gentamicina 1,5 a 3,0 mg/kg/dia 8/8h EV, mais; penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h, ou; cefazolina 1g EV 8/8h. Ou ainda, usar o esquema duplo com clindamicina mais gentamicina. Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg. 47).

2.4.2.3. INFECES POR CLOSTRIDIUM E FASCETE NECROTIZANTE

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Esta pode ser uma infeco fatal se decorrente de um aborto sptico, cirurgia plvica ou parto relativamente no complicado. A mortalidade de 50% dos casos e a maioria desenvolve insuficincia renal aguda. A infeco pode estar associada com abscesso supurativo tuboovariano, sem toxicidade evidente. A infeco pode se desenvolver horas ou dias aps o procedimento

Existe um risco maior de fascete se a paciente for obesa, diabtica e tiver cesariana com inciso tipo Pfannestiel; o emprego de antiinflamatrios no esterides considerado facilitador no surgimento da fascete. Diagnstico:

Toxemia e febre; ! tero dolorido; ! Lquios com mau cheiro; ! s vezes ocorre escape de gs atravs da crvice; ! Pode ocorrer celulite local, com crepitao evidente, geralmente 3 dias aps a leso se disseminar extensamente ao longo da fascia; ! Pele torna-se violcia, podendo ocorrer bolhas com lquido e gangrena (fascete necrotizante); ! Exsudato local seroso e marrom com mau cheiro; ! Miosite local ou disseminada ou mionecrose progressiva; ! Dor, calor e edema em geral intensos com evoluo dramtica em poucas horas; ! Anemia hemoltica; ! Sepse.
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Conduta na fascete necrotizante: Avaliao do estado geral; ! Puno de veia de grosso calibre; ! Hidratao com soluo fisiolgica e Ringer Lactato; ! Avaliar funo renal e heptica; ! Hemograma e hemocultura; ! Gasometria e eletrlitos. ! Raios X abdome: revela imagens de bolhas de ar na cavidade abdominal. ! Tomografia e a ressonncia magntica: confirma a extenso da necrose, sua real localizao
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e o comprometimento de outros rgos. ! Puno do abscesso para bacterioscopia pelo Gram e cultura para anaerbios; ! A coleta de amostras do contedo uterino deve ser tambm realizada; ! Outras bactrias anaerbias ou aerbias como as enterobactrias e espcies de bacterides, estreptococos e estafilococos isolados ou em associao, podem provocar celulite grave, fascete extensa ou gangrena; ! Se os leuccitos forem abundantes no Gram e o esfregao mostrar muitas cadeias de cocos,deve-se suspeitar de estreptococos ou estafilococos anaerbios; ! Uma abundncia de bacilos Gram negativos pode indicar uma infeco por enterobactrias ou bacterides. Tratamento: O tratamento deve ser a remoo total dos tecidos comprometidos associada ao uso de antibioticoterapia com ao contra o estreptococo beta-hemoltico e o estafilococcus aureus e, uma vez que os anaerbios agem sinergicamente com este germes, acrescentar tambm um agente anaerobicida: esquema trplice com penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4 h mais metronidazol 500mg EV de 8/8h mais gentamicina 5mg/kg/dia EV, ou esquema duplo com clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8h mais ceftriaxona 1g EV 12/12h. Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial e de acordo com o antibiograma, podem ser usados outras drogas ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos a seguir.

2.5. RECOMENDAES SOBRER O USO DE ANTIBITICOS

Os quadros abaixo tm o objetivo esclarecer como os antibiticos devem ser utilizados e os cuidados que devem ser tomados quando prescritos. A escolha do antibitico deve ser feita de acordo com o seu espectro de ao, procurando cobrir o maior nmero de patgenos. No entanto, desde que conhecida sua sensibilidade, a monoterapia antibitica deve ser preconizada sempre que possvel.

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Cefoxitina (Mefoxin) cefalosporina de segunda gerao indicada no manejo das infeces causadas por cocos gram-positivos e bacilos gramnegativos. Muitas infeces causadas por bactrias gram-negativas so resistentes a algumas cefalosporinas e penicilinas, porm respondem cefoxitina. Apresentao: ampola 1g, IM ou 1g e 2g, IM ou EV. 2g cefoxitina EV 6/6h; administrar por no mnimo 4 dias e at 48 h aps sinais de melhora da paciente. >12 anos: 80-160 mg/kg/dia dividida a cada 4-6h; aumentar a dose em infeces mais severas; no exceder 12 g/dia. Hipersensibilidade j documentada Probenicide pode aumentar o efeito da cefoxitina; co-administrao com aminoglicosdeos ou furosemide pode aumentar seu efeito nefrotxico (monitorar funo renal) B - usualmente segura porm deve ser avaliado os riscos e benefcios. Desenvolvimento de bactrias e fungos no suscetveis podem ocorrer com o uso prolongado ou na repetio do tratamento. Cautela com pacientes com diagnstico prvio de colite. Amicacina (Briclin Novamin) - Aminoglicosdeo bactericida, tem melhor cobertura em gram negativos, sendo mais indicada em pacientes com queda de imunidade. Infeces urinrias, septicemias, enterocolites. Usado no tratamento a curto prazo de infeces graves. Apresentao: ampola 2ml com 250mg, 500mg e 100mg; amp 4ml c/1g 15 mg/kg/dia,EV ou IM a cada 12 horas por 7 a 10 dias (ampolas de 100, 250, 500mg); em infees graves por Pseudomonas aeruginosa pode ser usado 500 mg a cada 12 horas, porm no deve ultrapassar de 1,5 g/dia e por no mximo 10 dias, nesta dosagem necessrio monitorar funo renal; correo na insuficincia renal similar gentamicina. Se no houver melhora aps 3 a 5 dias, substituir a droga. Hipersensibilidade ao frmaco, insuficincia renal e miastenia grave. Aciclovir, ciclosporina, furosemida, indometacina, vancomicina cefalosporina, diminuio da ao quando associado a um beta lactmico. D - no teratogncia, porm ototxica, avaliar risco e benefcio. Amamentao compatvel em doses habituais. Aztreonam (Azactam) - Antibitico monobactmico, age sobre germes aerbios gram negativos, enterobactria, H. influenzae e neisseria gonorrhoeae. No tem ao sobre gram positivos e anaerbios Alternativa para infeces hospitalares graves por gram negativo. Apresentao: frascos com 1g aztreonam 1g a 2 g EVou IM, cada 6 ou 8 h. A dose mxima diria deve ser de 8 g. Cefoxitina, probenecida e imipenen C - no h estudos controlados no ser humano; amamentao compatvel em doses habituais

Droga

Dose na adulta Dose na adolescente Contraindicaes Interaes Gravidez Precaues

Droga

Dose Contraindicaes Interaes

Gravidez Droga

Dose Interaes

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Gravidez

Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Gentamicina (Garamicina) um aminoglicosdeo que cobre gramnegativos;utilizado associado a outros antibiticos que cobrem gram positivos e anaerbios;considerar a gentamicina quando clinicamente indicada em infeces mistas causadas stafilococos e gram-negativos suscetveis; e se penicilina ou outras drogas menos txicas estiverem contra-indicadas; A Gentamicina est em estudos para a manuteno do seu uso na gravidez, pois h fortes indcios de que os riscos para o feto superam os benefcios. Apresentao: 60mg (1,5ml/EV/IM), 80mg (2,0ml/EV/IM), 120mg (1,5ml/EV/IM),160mg (2,0ml/IM) e 280mg (2,0ml/IM). Pode ser administrado EV/IM. Infeces graves com funo renal normal:3 mg/kg/dia EV/IM a cada 8h Dose na adulta Infeces severas: 5 mg/kg/dia EV/IM a cada 6-8h dose: 1-2.5 mg/kg EV a cada 8h manuteno: 1-1.5 mg/kg EV a cada 8h Dose na adolescente >12 anos: 1.5-2.5 mg/kg/dia a cada 8h, com ajustes baseado na funo renal.

Droga

Contraindicaes Interaes

Hipersensibilidade j documentada. Correo para Insuficincia renal:ajustar a dose baseando-se na creatinina e no clearence de creatinina, consultando tabelas prprias. co-administrao com outros aminoglicosdeos, cefalosporinas, penicilinas e anfotericina B, pode aumentar a nefrotoxicidade; Os aminoglicosdeos potencializam os efeitos bloqueadores neuromusculares, podendo prolongar a depresso respiratria; co-administrao com os diurticos de ala podem aumentar a toxicidade auditiva dos aminoglicosdeos; Pode ocorrer perda auditiva irreversvel em vrios graus (monitorar a audio). D - H evidncia positiva de risco fetal humano porm os benefcios do uso em gestantes podem ser aceitveis. Indicao teraputica limitada (no deve ser usado a longo prazo); no utilizar em pacientes com funo renal comprometida (dilise), miastenia grave, hipocalcemia, e condies que levam a depresso neuromuscular; Ajustar a dose de acordo com a funo renal. Imipenem/cilastatina (Tienan) - um antibitico beta - lactmico bactericida de amplo espectro, utilizado no tratamento de infeces de mltiplos rgos em que outros antibiticos no tem cobertura ou esto contra-indicados devido ao seu potencial txico; a dose inicial deve ser baseada no grau de severidade da infeco e deve ser administrada em doses iguais. Apresentao: Frasco ampola de 500mg.

Gravidez Precaues

Droga

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Adulto maior que 70kg e funo renal normal. Infeco leve: 250-500 Dose na adulta mg a cada 6h EV; infeco moderada 500mg EV de 8/8h, infeco severa 1g EV a cada 12h no exceder a dose 3-4 g/dia; Profilaxia contra infeco ps cirrgica: 1g na induo anestsica e repetir 1g aps 3 horas. Dose na adolescente Contraindicaes
Interaes

>12 anos: 10-25 mg/kg/dose EV a cada 6h; se todos organismos suscetveis: no exceder 2 g/dia, se quantidade moderada de microrganismos suscetveis, no exceder 4 g/dia. hipersensibilidade ao frmaco a co-administrao da ciclosporina e de ganciclovir pode aumentar os efeitos adversos destas drogas C doses habituais, uso criterioso, monitorar o lactente. Ajustar a dose na insuficincia renal. Ampicilina sdica e sulbactam (Unasyn) Sulbactan um derivado da penicilina (G-APA) que impede a destruio das penicilinas e cfalosporinas por microorganismos resistentes. uma combinao de drogas inibidores da beta-lactamase com a ampicilina; cobre as infeces de pele, flora entrica e anaerbios; no ideal para infeco hospitalar. Apresentao: ampolas de 1,5g (1,g/0,5) e 3,0g (2,0g/1,0)

Gravidez Precaues

Droga

Adultos e adolescentes maior que 45kg: 1.5g (1g ampicilina + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) EV/IM a cada 6-8h; no Dose na adulta exceder 4 g/dia de sulbactam ou 8 g/dia de ampicilina. No usar por mais que 14 dias. Contraindicaes Interaes Gravidez Precaues hipersensibilidade ao frmaco O probenecide e o disulfiram elevam os nveis da ampicilina; alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash da ampicilina; pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais orais. B - usualmente seguro porm deve ser avaliado risco beneficio. Ajustar a dose na insuficincia renal; avaliar o rash e fazer o diferencial da reao de hipersensibilidade. Clindamicina (Dalacin) Tratamento de infeces graves da pele e de tecidos moles ocasionadas pelo estafilococos; tambm efetivo contra os aerbios e estreptococo anaerbio (exceto o enterococo); mais efetivo que o metronidazol em casos de gramnegativos anaerbios resistentes. Inibe a sntese proteica das bactrias, um bacteriosttico e bactericida em concentraes elevadas. Apresentao: cpsulas de 300mg VO e ampolas com 2ml, 4ml e 6ml com 150mg/ml.

Droga

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Dose na adulta 600-900 mg/dia EV/IM dividida a cada 6-8h dependendo do grau da infeco; ou 2.700mg EV, dose nica diria. Dose na adolescente Contraindicaes Interaes Gravidez 16-20mg/kg/dia EV/IM dividida em doses; infeces severas: pode aumentar a dose para 20-40 mg/kg/dia a cada 6 a 8 h. hipersensibilidade; enterite regional, colite ulcerativa, dano heptico, disfuno renal grave. Deve ser usada com cuidado quando associado a anestsico hidrocarbonados por inalao ou bloqueadores neuromusculares. Eritromicina pode ter efeito antagonista clindamicina; anti-diarreicos podem retardar a absoro da clindamicina. B - usualmente segura porm deve ser reavaliado os risco e benefcios. Ampicilina sdica (Amplacilina) Tem ao bactericida e inibe a diviso crescimento celular, atua sobre os microrganismos grampositivos e atualmente usada combinada com outros antibiticos que cobrem gram-negativos e anaerbios. Apresentao:frasco-ampolas de 500mg e 1000mg 1g a 2g EV de 6/6h ou IM. Septicemia: 1 a 2g a cada 3 a 4 horas. Hipersensibilidade ao fmaco uso concomitante com heparina e anti-coagulantes orais pode alterar a coagulao sangunea; fenilbutazona cido acetil saliclico solues bicarbonadas, interferem na atividade da ampicilina; antagonismo de ao com tetraciclinas,cloranfenicol e macrolideos.; sinergismo de ao com os aminoglicosdeos e inibidores da beta-lactamases; os betabloqueadores podem aumentar o risco e a gravidade das reaes anafilticas; Inativao da ampicilina com solues contendo succinato de hidrocortisona B - usualmente segura porm deve ser reavaliado os risco e benefcios Ajustar a dose na disfuno heptica severa; no obrigatoriamente deve ser ajustado na insuficincia renal; associado com colite severa pode ser fatal. Cefotaxima (Claforan) Cefalosporina de terceira gerao. Bactericida, age contra bacilos gram negativos. Usado no tratamento da septicemia e nas infeces ginecolgicas causadas por microrganismos suscetveis. Interrompe a sntese da parede celular bacteriana levando a inibio do crescimento bacteriano. Apresentao: ampolas de 0,5mg e 1,0g Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 6-8h EV/IM.Dose mxima diria 12g.

Droga

Dose Contraindicaes

Interaes

Gravidez Precaues

Droga

Dose na adulta

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Dose na adolescente Contraindicaes Interaes Gravidez Precaues >12 anos: administrar como nas adultas Hipersensibilidade ao fmaco O probenicide pode aumentar os nveis de cefotaxima. Coadministrao com furosemide e aminoglicosdeos aumentam a nefrotoxidade. Pode positivar o teste de Coombs e alterar o resultado da glicosria. B - usualmente segura porm deve ser reavaliado os risco e benefcios. Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associado com colite severa Ceftriaxona dissdica (Rocefin) cefalosporina de terceira gerao com largo espectro para os gram-negativos; baixa eficcia contra os grampositivos; alta eficcia contra os microrganismos resistentes; interrompe o crescimento bacteriano pela ligao a 1 ou mais protenas de ligaopenicilina. Apresentao: IM - 250mg, 500mg e 1g acompanhada de ampolas diluentes de 2ml ou 3,5ml ( lidocana 1%). EV diluir em gua bi-destilada:500mg/5ml, 1g/10ml administrar direto em 2 a 4 min e 2g/40ml em pelo menos 30 min.

Droga

Dose na adulta 1-2 g/dia EV dose nica ou dividida dependendo da severidade da infeco no exceder a 4 g/dia Dose na adolescente Contraindicaes Interaes Gravidez Precaues Droga >12 anos: 50-75 mg/kg/dia EV dividida a cada 12h; no exceder 2 g/dia Hipersensibilidade ao frmaco. O probenicide pode aumentar os nveis da ceftriaxona; Coadministrao com acido etacrnico, furosemide, e aminoglicosdeos pode aumentar a toxicidade, no diluir em solues que contenham clcio. C - O uso deve ser indicado somente se o benefcio potencial justifique o risco potencial. Ajustar a dose na disfuno renal; cautela no aleitamento e na alergia a penicilina Cefazolina (Kefazol) Cefaloscorina de primeira gerao com ao sobre germes gram positivos. Apresentao: frasco-ampolas de 250mg, 500mg e 1,0g IM ou EV, infuso intermitente dissolvida em SF a 0,9%, ringer lactato, 1 a 1,5g diluda a cada 6 a 8 horas, EV.

Dose

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Contraindicaes Interaes Gravidez Droga

Hipersensibilidade ao frmaco Aminoglicosdeos, furosemida e inibidores da agregao plaquetria. Aumento da nefrotoxidade e da ao quando associada a sulfamidas. B- Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais Cefalotina sdica ( Keflin) infeco genito-urinria, profilaxia transoperatria de alto risco, endocardite e septicemia. Apresentao frasco ampola com 1g. 500mg a 2g (EV ou IM), de 6/6h ou 4/4h dose mxima de 10g/dia. Profilaxia pr operatria, 1 a 2g EV 1 hora antes da cirurgia e 1 a 2g EV durante a cirurgia. Hipersensibilidade ao frmaco Risco de hemorragia com anticoagulantes. Excreo renal diminuda quando associado probenecida. Diurticos de ala, aminoglicosdeos, colistina, polimixina B e vancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade. B- Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais Metronidazol (Flagyl) - ativo contra a maioria das bactrias anaerbias e protozorios, mediante a reduo qumica intracelular que efetuada por mecanismos nicos do metabolismo anaerbico Apresentao: frasco de 100ml com 500mg (5mg/ml) infeces por anaerbios: iniciar com 15mg/kg EV , depois 7,5mg/kg at o mximo de 1g a cada 6 horas durante 7 a 10 dias Hipersensibilidade ao fmaco; no recomendvel o uso simultneo com lcool, porque pode produzir acmulo de acetaldedo por interferncia com a oxidao do lcool e originar cimbras abdominais, nuseas, vmitos e cefalias. Os anticoagulantes potencializam seu efeito, devido inibio do metabolismo enzimtico dos anticoagulantes. O uso simultneo de dissulfiram deve ser evitado porque pode produzir confuso e reaes psicticas.A relao risco-benefcio dever ser avaliada em doenas orgnicas ativas do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sangneas, disfuno cardaca ou heptica grave. Carbamazepina, fenitona, trimetoprina, carbonato de ltio e warfarina X/B- contra-indicado no primeiro trimestre; bem absorvido por via oral, atravessa a placenta e a barreira hemato-enceflica amamentao compatvel em doses habituais, monitorar o lactente devido a efeitos colaterais Penicilina G Potssica Cristalina (Benzilpenicilina, Cristalpen, Megapen, Penicilina G Potssica) Apresentao: frasco ampola com 1.000.000 UI; 5.000.000 UI e 10.000.000 UI; inibe a sntese da parede celular e ativa o sistema autoltico endgeno da bactria.

Dose Contraindicaes

Interaes Gravidez Droga

Dose

Contraindicaes

Interaes

Gravidez

Droga

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Recomendaes sobre o uso de antibiticos

Dose Contraindicaes Interaes Gravidez

5.000.000 UI EV, de 4/4h Hipersensibilidade s penicilinas colestiramina, etinilestradiol, metotrexato, noretindrona e norgestrel B - compatvel com gravidez e lactao em doses habituais

2.6. PARMETROS NORMAIS DO COAGULOGRAMA

Parmetros normais do coagulograma:

Parmetros avaliados Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativada Relao Internacional Normatizada Fibrinognio Siglas TP KTTP ou TTPA RNI - TP paciente/TP controle Valor normal 12/15 segundos 20-40 segundos at 1,2 150-300 mg/dl ( nas CIVD sub clnicas abaixo de 150mg/dl e graves abaixo de 100mg/dl)

Teste de Wiener: Utilizado na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; deixar repousar por 10 minutos, se formar cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl.

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2.7. SEPSE E CHOQUE SPTICO

SIRS a sigla que define a Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica, que uma resposta do organismo a um insulto como trauma ou queimadura. ! Quando a resposta inflamatria est associada a um foco infeccioso denominada Sepse ! Quando h disfuno de um rgo associada denomina-se Sepse Grave. ! A ocorrncia de hipotenso refratria reposio volmica associada presena de infeco denomina-se Choque Sptico.

Fluxograma do Choque Sptico

Insulto inicial

SIRS com suspeita de infeco

Hipotenso refratria volume

Infeco/ Trauma (SIRS)

Sepse

Sepse Grave

Choque Sptico

Resposta clnica a um insulto, manifestada por 2 ou mais dos tens abaixo: temperatura > 380 C Fc > 90 bpm Respirao = 20rpm PaCO2 > 45 mmHg 3 leuccitos > 12.000/mm leuccitos< 4.000 bastes > 10%

SDMOS
Disfuno orgnica em um ou mais dos tens abaixo: Cardiovascular Renal Respiratria Heptica Hematolgica SNC

Fc = freqncia cardaca; PaCO2 = presso arterial de CO2 ; SNC = sistema nervoso central. SDMOS = Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos

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Quadro das disfunes encontradas na Sepse

PaO2 < 90% em ar ambiente; PaO2 < 70mmHg, com mscara de 02; PaO2 / Fi O2 < 250; PaO2 / Fi O2 < 200, quando foco pulmonar. PAS < 90 mmHg; PAM<70 mmHg aps reposio de volume ou utilizando droga vasoativa. oligria : dbito urinrio menor 0,5 ml/kg/h por 1 hora aps ressuscitao volmica; creatinina 2 vezes maior que o valor normal. plaquetas abaixo de 100.000; plaquetas < 30% do valor inicial. PH < 7.30; B.E.< 5.0; lactato >1.5 vez o valor normal. estupor, delirium ou coma. bilirrubinas 3 vezes o valor normal; ictercia clnica; RNI acima de 3.0.

Disfuno respiratria:

Disfuno cardiovascular:

Disfuno renal:

Disfuno hematolgica: Disfuno metablica: Disfuno neurolgica: Disfuno heptica:

PaO2 = presso arterial de O2, FiO2 = frao inspirada de oxignio,BE = Base excess, PAS presso arterial sistlica, PAM = presso arterial mdia

2.7.1. DROGAS USADAS NO CHOQUE SPTICO:

Dopamina: Apresentao: ampolas 50mg e 200mg Diluio: 5 amp (250 mg) + SG5% 200ml = 1 mg/ml Clculo da infuso: ml/h - dose (g/Kg/min) x peso (Kg) x 3 50

Dopamina
Dose (g/Kg/min) 3 5 8 10 12 15 PESO (Kg) 50 60 70 80 90 Velocidade de Infuso (ml/h) 9 11 13 14 16 15 18 21 24 27 24 29 34 38 43 30 36 42 48 54 36 43 50 57 65 45 54 63 72 81

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Adrenalina: Apresentao: ampolas 1ml a 1% Diluio: 12 amp (12 mg) + SG5% 200ml = 0,06 mg/ml Clculo da infuso:ml/h = dose(g/kg/min) x peso(kg) x 10 8

Adrenalina
(g/Kg/min) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1,0 Dose PESO (Kg) 50 60 70 80 90 Velocidade de Infuso (ml/h) 6 8 9 10 11 13 15 18 20 23 19 23 26 30 34 25 30 35 40 45 38 45 53 60 68 50 60 70 80 90 63 75 88 100 113

Dobutamina: Apresentao: ampolas com 250mg Diluio: 1 amp (250 mg) + SG5% 230ml = 1 mg/ml Clculo da infuso: ml/h = dose (g/Kg/min) x peso (Kg)x 3 50

Dobutamina
(g/Kg/min) 3 5 8 10 12 15 Dose PESO (Kg) 50 60 70 80 90 Velocidade de Infuso (ml/h) 9 11 13 14 16 15 18 21 24 27 24 29 34 38 43 30 36 42 48 54 36 43 50 57 65 45 54 63 72 81

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2.7.2. MANEJO DA SEPSE

Diagnstico etiolgico: Obter culturas antes da administrao de antibitico. No mnimo 2 amostras; Uma perifrica e outra de acesso central , se o mesmo tiver mais de 48h; Caso contrrio todas perifricas de stios diferentes. Conforme indicao, colher de outros stios (urina, lquor, etc...) Antibioticoterapia: Antibitico EV deve ser iniciado na primeira hora aps o diagnstico da sepse e aps obteno das culturas e drenagem de colees e tecidos necrosados. Emprica e de largo espectro de acordo com o foco ou flora local conhecida por 7 a 10dias. em neutropnicos at melhora da neutropenia. re-avaliar em 48 72 h, aps resultado das culturas. Ressuscitao volmica inicial: No h diferena entre repor colide ou cristalide. Reposio de Soluo Salina Isotnica: Manter: PVC 8-15mmHg PAM > 65mmHg Dbito urinrio > 0,5ml/ kg/h SvcO2 > 70% Corticide: Se persistir dependente de droga vasoativa por mais de 24h: Succinato sdico de hidrocortisona (Solu- cortef): 50mg EV 6/6h por 7dias. Apresentao: frasco ampolas de 100 e 500mg mais diluente. Se ScvO2 < 70%: Repor concentrado de hemceas mantendo hematcrito acima de 30% Usar dobutamina at 20mcg/kg/min. Vasopressores: Se PAM < 65 mmHg, aps reposio volmica: Se DC < 3,5 l/min dopamina ou noradrenalina Dobutamina ( at 20mcg/kg/min) ( na UTI monitorizao invasiva da PAM)

Protena C ativada: Se APACHE II > 25 e com SDMOS. Controle da Glicemia: Manter glicemia< 150mg/dl, controlar a cada 30min e aps, cada 4h. Utilizar infuso contnua de insulina s/n.

Profilaxia da TVP: Com heparina de baixo peso molecular ou no fracionada.

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PVC =presso venosa central, PAM = presso arterial mdia, SvcO2 = saturao venosa central de O2, Dc = dbito cardaco

2.8. TRABALHO DE PARTO PREMATURO

O parto pr-termo (PP), ou parto prematuro, definido como o nascimento de um beb antes de 37 semanas de gestao considerado como uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatais. H alguns fatores de risco conhecidos para o parto prematuro e este protocolo procura chamar ateno para eles e dentro do possvel, determinar as suas causas. A rotura prematura de membranas (RPM) associa-se ao trabalho de parto prematuro e ambos confundem-se entre causa e efeito. A RPM estatisticamente responsvel por 30% dos partos prematuros. Fatores de risco para o trabalho de parto prematuro: ! Parto pr-termo anterior; ! Extremos de idade : <16 anos e > 35 anos; ! Baixa situao socio-econmica; ! Infeco urinria: bacteriria assintomtica e sintomtica, pielonefrite ; ! Infeces do trato genital: sfilis, gonorria, clamidia, estreptococo beta-hemoltico, vaginose bacteriana, ureaplasma, micoplasma e trichomonas; ! Volume uterino excessivo: gemelaridade e polidrmnio; ! Trauma materno. Classificao do trabalho de parto prematuro Ameaa de parto prematuro; ! Trabalho de parto prematuro;
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Ameaa de parto prematuro A presena da contrao uterina pode levar ou no a alterao do colo uterino a depender da sua intensidade, durao, freqncia e do perodo gestacional em que ela ocorre. Pode ser identificada pelo registro grfico da cardiotocografia ou pela palpao abdominal. Este quadro confirmado quando se encontra: - Freqncia das contraes uterinas: ! 28 a 32 semanas - at duas contraes dolorosas /hora; ! 33 a 36 semanas - at trs contraes dolorosas /hora. - Colo uterino: ! Sem modificaes significativas. Trabalho de parto prematuro: Ocorre quando existem contraes uterinas e modificaes cervicais Freqncia das contraes uterinas: ! Uma ou mais contraes em 10 minutos ou seis a oito contraes /h com durao maior que 20 segundos por um tempo mnimo de 30 minutos; !Alteraes cervicais: critrio mais confivel: - Apagamento maior que 80%; - Dilatao maior 2cm; - Amolecimento. Outros elementos que contribuem para o diagnstico: - Formao da bolsa das guas; - Plo ceflico solicitando o colo; - Rotura de membranas.
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Diagnstico O diagnstico do TPP eminentemente clnico e muitas das vezes incerto.O grande desafio est em quando e como tratar o trabalho de parto prematuro, pois o xito do tratamento depende da precocidade do incio do tratamento. Entretanto primordial decidir se um parto monitorado, com boa assistncia neonatal, ser melhor para o binmio materno-fetal do que o prolongamento da gestao. Quando uma gestante procura o hospital para investigao de trabalho de parto pr-termo ou RPM, quatro questes principais devem ser consideradas: 1) existem padres de contraes que confirmam o trabalho de parto? 2) existe rotura de membranas? 3) confirma-se a prematuridade? 4) existem fatores de risco? O diagnstico baseia-se na anamnese e no exame fsico: Anamnese: ! Dor tipo clica no baixo ventre; ! Dor lombo-sacra; ! Polaciria; ! Presso suprapbica; ! Eliminao do tampo mucoso ou sangramento vaginal. Exame fsico A avaliao do estado geral tem como objetivo a pesquisa de sinais de outras doenas que possam complicar a condio da paciente: ! Temperatura, freqncia cardaca, e presso arterial ajudaro revelar sinais de infeco materna. Avaliao obsttrica ! Avaliao do tamanho, situao, apresentao e posio fetal; ! Avaliao da dinmica uterina : palpao manual e ou cardiotocografia: - Palpao uterina por 30 minutos para determinar a qualidade e freqncia das contraes. - Cardiotocografia: monitoramento de pelo menos 30 minutos de durao deve ser obtido para a anlise da freqncia, durao das contraes uterinas e padres da freqncia cardaca fetal. A cardiotocografia auxilia a monitorizao da asfixia fetal, porm deve-se ter em mente que, um traado no tranqilizador no um bom preditor de resultados ruins (baixa especificidade). Entretanto, um padro tranqilizador preditivo de bons resultados (alta sensibilidade); Ultrassonografia: ! Confirma a idade gestacional ou sugere a prematuridade (22 a 36 semanas completas); ! Avalia o comprimento cervical: tem sido estudado como este parmetro pode auxiliar na preveno do nascimento pr-termo e parece prover suporte diagnstico til. O acesso transvaginal ao colo uterino se traduz em diagnostico mais acurado que o digital (comprimento e dilatao); Exame especular: ! Serve para afastar ou suspeitar de infeco genital : a cervicite mucopurulenta um parmetro forte para esta confirmao, a secreo poder ser amarela, amarela-esverdeada, branca bolhosa e com odor ftido; Toque Vaginal: modificaes plsticas do colo; ! Avaliadas pelo exame digital utilizando o ndice de toclise para adequar a conduta teraputica, ver pg. 62.

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Conduta na ameaa de parto prematuro em pacientes com poucas modificaes no colo uterino: ! Pesquisar e tratar a causa etiolgica de forma mais ampla quanto possvel; ! Observar a nvel ambulatorial/hospitalar com repouso em decbito lateral esquerdo, at o resultado dos exames bsicos; ! Infuso de lquidos -1000 ml de soro glicosado a 5% EV em 60 minutos; ou soro fisiolgico 500 ml 0,9% - 80 gotas min. Apesar das evidncias cientficas no confirmarem esta associao, parece haver uma melhora do fluxo plasmtico placentrio alm da diminuio da liberao de ocitocina atravs de mecanismo semelhante diminuio do hormnio antidiurtico, requer cuidado com gestantes cardiopatas, nefropatas e hipertensas; ! Terapia antiespasmdica: soro glicosado 500 ml com Buscopan 2 amp EV; ! Sedao se necessrio com Neozine gotas (Levomepromazina 3mg 3gotas VO 8/8horas ou Diazepam 5 mg VO 8/8horas); ! Corticoterapia: administrar a todas as grvidas entre 24 a 34 semanas de gestao nas seguintes doses:
Manejo na administrao de corticides entre 24 e 34 semanas:
Medicamento: Betametasona: apresentao comercial Celestone Soluspan (ampolas de 1 ml com 6 mg) Dexametasona apresentao comercial Dexametasona ampola de 2,5 ml com 2mg/ml = 5 mg Pulsos subseqentes Um pulso 12 mg (2 ampolas), IM; repetir esta dose aps 24 h (Total de 4 ampolas)

10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias (Total de 8 ampolas) repetir o pulso de corticides por mais uma s vez de acordo com a precocidade da idade gestacional .

Condies maternas e fetais que contra-indicam a corticoterapia: Absolutas ! Catarata; ! lcera pptica sangrante; ! Sofrimento fetal. Relativas Hipertenso arterial grave; ! Diabetes mellitus.
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Consideraes sobre o TPP: ! Durante o perodo de repouso e hidratao hospitalar, fazer a anlise dos dados clnicos e laboratoriais: - Parcial de urina e cultura; - Hemograma; - Protena C reativa; - Ultrassonografia; - Cardiotocografia. ! Se houver inibio das contraes uterinas com as medidas tomadas a nvel hospitalar, recomenda-se alta com orientao para repouso domiciliar, reduo da atividade fsica e

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sexual, aumento de ingesta lquida e sedao se necessrio, acompanhamento na US; Caso as medidas acima no inibam as contraes uterinas, basear a conduta conforme o ndice de toclise:

ndice de toclise
Pontuao contrao rotura prematura de membranas hemorragia dilatao cervical ndice de Bishop
(quadro abaixo)

0 <4

1 irregular

2 regular < 10 min.de intervalo alta ou duvidosa

3 3 8-9

4 baixa >4 > 10

escassa 1 4-5

abundante (> 100 ml) 2-3 6-7

ndice de Bishop
Pontuao Dilatao cervical Apagamento do colo Posio do colo Altura da apresentao (DE LEE) Consistncia do colo 0 0 0 - 30% posterior -3 Endurecido 1 1 - 2 cm 40 - 50% intermediria -2 Mdio 2 3 - 4 cm 60 - 70% anterior -1 e 0 Anterior 3 5 cm > 70% anterior +1 e +2 -

Interpretao do ndice de Toclise: ! 1 a 3 = bom prognstico; ! 4 a 8 = regular; ! 8 = mau prognstico. Conduta no TPP baseada no ndice de Toclise A) conduta com ndice < 3 ! Iniciar toclise, e reavaliar as condies a cada hora. B) conduta com ndice entre 04 e 08 Individualizar cada caso; ! Quando houver patologia grave associada, preconiza-se a no inibio pelo elevado risco de morbi-mortalidade materna.
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C) conduta com ndice > 8 No iniciar inibio, preparar para o parto

D) conduta durante o parto: ! No realizar amniotomia, salvo em casos de indicao clara; ! Nos grandes prematuros de preferncia realizar o parto empelicado; ! Fazer a profilaxia antibitica para o estreptococo do grupo B beta- hemoltico, ver pg. 67. ! Evitar parto traumtico. Drogas utilizadas para a toclise em gestaes menores de 36 semanas e maiores de 22 semanas.

2.8.1. PRINCIPAIS DROGAS TOCOLTICAS

Principais drogas tocolticas
antagonista da ocitocina Agentes Apresentao Tractocile (Actosibano) agonistas beta-adrenrgicos Terbutalina ou Salbutamol

Ampola de 0,9ml com 6,75 mg (7,5 mg/ml) - Soluo para injeo Ampolas de 0,5 mg em 1ml Frasco-ampola de 5 ml com 37,5mg (7,5 mg/ml) - Soluo concentrada para infuso menor efeito cardiovascular mais usado em nosso meio

Indicao

Contra-indicao

Arritmia Hipertenso moderada Hipersensibilidade ao frmaco, Gestantes com FC > 120 bpm, ou grave, insuficincia heptica Cardiopatia ou renal Dose inicial 1 ampola de 6,75 mg EV em bolus por 1 minuto Seguido de infuso de 2 frasco-ampolas de 5 ml diludos em 100ml de soro fisiolgico ou glicosadocorrer EV em 3 horas (24 ml/h) = 300g/mn. Dose de manuteno: 2 frascoampolas de 5ml diludas em 100ml de soro fisiolgico (8ml/h) EV= 100g/min; por at 18 horas. Nuseas vmitos, Taquicardia, edema pulmonar Terbutalina 8 a 10 ampolas em 500ml de SF 0,9% ou SG a 5% EV 10 gotas/min. Uso subcutneo - 0,25 mg, SC, repetir em 1 a 4 h at a inibio do TPP. Salbutamol 10 amp em 500ml de SG 5% iniciar 10 gotas/min e aumentar 5 gotas/min a cada 20min at cessar contraes. Manter FC materna menor que 120 bpm. Tremor de extremidades, cefalia, taquicardia, arritmias, hipotenso, angina, v a s o d il a ta o pe ri f ri c a , sudorese, vmito, dificuldade para urinar, hipocalemia, bronco-espasmo paradoxal e edema pulmonar.

Via de Administrao e dose

Efeitos adversos

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Principais drogas tocolticas (continuao)

bloqueadores de canais de clcio Agentes Apresentao Nifedipina Comprimidos 10 mg inibidores da sntese de prostagladinas Indometacina Supositrios 100 mg e Cpsulas 25 ou 50 Falha teraputica ou contraindicao aos agonistas betaadrenrgicos, FC materna >120 bpm

Indicao

Cardiopatias

Contra-indicao

Hipersensibilidade ao frmaco, Hi persensi bi li dade ao Insuficincia placentria, uso frmaco, idade de outros agentes anti Hipertensivos 30 mg, VO, seguida de 20 mg, VO, 8/8 horas Hipotenso arterial, calor, rubor facial, Taquicardia, cefalia, tontura, hiperplasia gengival, edema perifrico. 100 mg, via retal, seguida de 25 mg, VO de 6/6 horas at 72 horas. Inibio da agregao plaquetria, hiperbilirrubinemia neonatal, diminuio do peso fetal, fechamento precoce do duto arterial (uso prolongado e IG >32 semanas), oligodramnia.

Via de Administrao e dose Efeitos adversos

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Recomendaes na terapia tocolitca: Antes de iniciar a terapia tocoltica deve-se verificar se no h contra-indicao individual ao medicamento eleito e ao prolongamento da gestao; ! De modo geral, deve-se inibir o trabalho de parto por 24 a 48 horas; o que pode proporcionar um tempo valioso para realizar a transferncia materna para um centro de alto-risco e ou administrar os corticides; ! Corticoesterides reduzem a sndrome do distress respiratrio do recm-nascido. ! A terapia tocoltica a curto prazo com betamimticos intravenosos ou com indometacina oral/retal tem mostrado inibir, ou atrasar, o trabalho de parto em at 7 dias, embora no melhora o resultado neonatal; ! A terbutalina oral usada aps toclise intravenosa com sucesso no resulta em prolongamento da gravidez ou reduo na incidncia de TPP recorrente; ! Uma dose de terbutalina subcutnea eficaz na inibio temporria das contraes prematuras; ! Bloqueadores de canal de clcio, particularmente a nifedipina, tambm podem ser usados para inibir as contraes uterinas; ! Sulfato de Magnsio heptahidratado tambm pode ser usado como agente tocoltico pois age por competio direta com o on Ca ++ - Dose de ataque: diluir 6g = 12ml de MgSO4.7H2O a 50% em 100 ml de soro fisiolgico 0,9% e infundir em uma hora. - Dose de manuteno: administrar 1 a 2g/hora 10g de Mg SO4.7H2O (2 ampolas a 50%) em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min Com bomba de infuso 51 ml/hora.
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A durao da terapia com magnsio deve ser guiada pela resposta clnica. Controlar sinais de toxicidade; ver efeitos colaterais e toxicidade do Sulfato de Magnsio heptahidratado na pg 18. ! A terapia de manuteno com nifedipina oral no prolonga significativamente a gravidez em pacientes inicialmente tratados com sulfato de magnsio intravenoso para TPP. Contra-indicaes absolutas inibio do TPP: Cardiopatia e/ou nefropatia descompensadas; ! Doena Hipertensiva Especfica da Gestao/Eclmpsia/HELLP; ! Hipertireoidismo; ! Diabetes mellitus descompensado; ! Hemorragia anteparto; ! Amniorrexe prematura com corioamnionite; ! Sofrimento e morte fetal.
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Contra-indicaes relativas inibio: ! Hipertenso Arterial Sistmica Crnica leve/moderada; ! Cardiopatia e/ou nefropatia controladas; ! Diabetes mellitus controlado; ! Isoimunizao RhD; ! Amniorrexe prematura sem corioamnionite; ! Crescimento uterino restrito; ! Gestao mltipla; ! Uso materno de diurtico depletores de potssio. Orientaes s gestantes com trabalho de parto prematuro inibidas na alta hospitalar ! Devem aprender os sinais de alarme, que incluem contraes uterinas, dor nas costas, sangramento, perda de lquido, corrimento vaginal aumentado e o momento adequado para o retorno maternidade; ! Deve-se incentivar a me a parar de fumar, deixar o uso de drogas lcitas e ilcitas e a diminuir a sobrecarga de trabalho, fatores que aumentaro a probabilidade de recorrncia do parto pr-termo; ! Tanto a gestante internada em TPP com causa conhecida e tratada, que o parto foi postergado como aquela gestante internada em TPP com causa desconhecida e que o TPP foi inibido, ambas devem ser monitoradas aps alta hospitalar pela US e para tanto o Distrito Sanitrio de referncia desta maternidade deve ser informado.

2.8.2. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

a rotura das membranas fetais uma hora ou mais anterior ao incio do trabalho de parto, ocorre abaixo da 37 semana de gestao e tem etiologia pouco conhecida; ! Sua incidncia varia de acordo com a populao estudada, com uma mdia de 10% de todos os partos e quando abaixo de 37 semanas encontra-se ao redor de 2%; ! As complicaes maternas decorrentes esto relacionadas infeco mais especificamente corioamnionite e endometrite. ! As complicaes fetais esto associadas prematuridade e infeco; Fatores de risco para a rotura prematura de membranas: ! Rotura prematura de membranas em gestao anterior; ! Cirurgia anterior no colo: cerclagem, conizao;
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Patologias placentrias; ! Procedimentos pr-natais: biopsia de vilo-corial e amniocentese; ! Infeco genital decorrentes de: - Estreptococos do grupo B beta-hemoltico; - Vaginose bacteriana; - Micoplasma e ureaplasma; - Gonorria e clamdia; - Tabagismo.
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Fatores de risco suspeitos, mas no comprovados: ! Coito; ! Nmero de toques vaginais. Diagnstico da rotura prematura de membranas: A queixa de perda de fludos ou uma sensao de jorro de lquido ou escoamento contnuo de lquido com o movimento ou mudana de posio materna, so sugestivas de rotura prematura de membranas. Exame fsico Toque vaginal - A menos que a idade gestacional esteja a termo ou prximo do termo, o toque vaginal no deve ser realizado quando as membranas esto rotas, at que a paciente esteja claramente em trabalho de parto espontneo; - O risco de infeco do feto e da me proporcional ao tempo decorrente aps o primeiro exame digital e ao nmero de exames realizados. O toque tambm reduz o perodo de latncia do incio do trabalho de parto. ! Exame especular: - Posio semi-reclinada da paciente facilita a visualizao do escoamento do liquido amnitico, - Presso no fundo do tero facilita o escoamento do liquido atravs do colo uterino; - Visualizao da dilatao cervical.
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Testes usados para a confirmar o diagnstico da amniorrexe so simples e fcilmente executveis: ! Fita de pH : imergir a fita no liquido vaginal; (pH normal da vagina na gravidez de 4,5 a 6,0 e do lquido amnitico de 7,1 a 7,3); ! Cristalizao do lquido vaginal - colher amostra do lquido vaginal em uma lmina de vidro e secar ao ar. A visualizao da cristalizao microscopia sugere a presena de lquido amnitico. Solicitar bacterioscopia vaginal e cultura endocervical: Pesquisar DST mais freqentes: clamdia e gonorria e trichomonas; ! Pesquisar as doenas no sexualmente transmissveis: - Vaginose bacteriana: colher do 1/3 inferior da parede lateral da vagina; - Cultura para estreptococo do grupo B: colher do 1/3 inferior da vagina e regio anoretal.
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Recomendaes na RPM e TPP ! Identificar e tratar a causa etiolgica sempre que possvel; ! Antibiticos empricos: estudos recentes em mulheres em TPP com membranas intactas, mostram que o uso de antibiticos aumenta o perodo de latncia e melhora a morbidade perinatal;

Transferir a gestante para um centro de referncia de alto risco, sempre que o servio local no apresentar condies de atendimento;
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A transferncia est na dependncia de 4 fatores: 1. Condio do feto; 2. Iminncia do parto; 3. Disponibilidade de recursos no presente hospital; 4. Disponibilidade de meios de transporte seguros para o centro de referncia Consideraes para a transferncia da gestante: ! Deve ser sempre realizado o contato telefnico para a confirmao da vaga no local de referncia; ! Fazer um relatrio com todos os passos at ento feitos na maternidade que far a transferncia; ! Enviar todos os exames realizados; ! Iniciar a terapia tocoltica , etiquetar o frasco do soro com o nome do medicamento proposto e o gotejamento; ! Descrever o protocolo usado na corticoterapia; ! Encaminhar a gestante acompanhada sempre com um profissional de sade. Recomendaes na Rotura Prematura de Membranas ! O perodo de latncia para trabalho de parto espontneo inversamente proporcional idade gestacional na rotura de membranas; exames vaginais encurtam o perodo de latncia; ! Na ausncia de sinais claros de infeco ou outra complicao fetal, a gravidez pode ser prolongada para permitir tempo adicional para a maturidade pulmonar do feto; ! Os sinais potenciais de infeco: devem ser continuamente monitorados (temperatura materna, freqncia cardaca fetal e materna) Alteraes nestes parmetros podem ajudar a decidir a antecipao do parto; ! Antibioticoterapia em RPM eficaz para prolongar a gravidez e reduzir morbidade infecciosa materna e neonatal; entretanto no h benefcio estatisticamente comprovado que o seu uso melhora a mortalidade neonatal; ! Administrao de analgsicos opiceos me para controle da dor durante o trabalho de parto pode ter efeitos prejudiciais ao RN prematuro e devem ser evitados; ! Apresentaes anmalas so freqentes e podem favorecer a ocorrncia da cabea derradeira; ! Requisitar antes do parto a assistncia neonatal;

2.8.3. PROFILAXIA INTRAPARTO DA INFECO PELO ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO DO GRUPO B (GBS)
Critrios para a profilaxia: ! Todas as mulheres com um RN anteriormente infectado por GBS; ! Mulheres com cultura de urina positiva para GBS na gravidez mesmo com tratamento anterior; ! Grvidas com cultura vaginal ou retal positiva para GBS; ! Bolsa rota por mais de 18 horas; ! Temperatura materna >38C; ! Trabalho de parto prolongado; ! Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.

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Tratamento profiltico: ! Penicilina G cristalina (1 escolha) 5.000.000 UI E.V. inicialmente, e 2.500.000 UI E.V. a cada 4 horas at o parto, ou; ! Ampicilina 2 g E.V. inicialmente, seguida de 1 g E.V. a cada 4 horas at o parto. ! Em caso de alergia penicilina: Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto. Como a profilaxia intraparto da infeco por GBS, reduz o risco de infeco neonatal em 85% dos casos, a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenas (CDC), recomendam a antibioticoterapia profiltica para todas as gestantes com fatores de risco

Recomendaes a serem observadas no recm-nascido de me suspeita ou confirmada de infeco por GBS: RN com sintomas ou abaixo de 35 semanas de gestao cuja me no recebeu profilaxia para GBS: ! Deve ser realizada uma avaliao completa para sepse neonatal com: - Hemograma completo, hemocultura; - Raios X de trax; - Puno lombar se possvel; - Iniciar antibioticoterapia emprica para o RN enquanto aguarda-se os resultados da cultura (48 a 72 horas). RN com sintomas ou acima de 35 semanas de gestao e a me recebeu profilaxia para GBS com menos de 4 horas anterior ao parto: ! Avaliao parcial para sepse neonatal com: - Hemograma completo, hemocultura e observao rigorosa do RN at a chegada dos resultados. RN com sintomas ou acima de 35 semanas de gestao, e a me recebeu profilaxia para GBS com mais de 4 horas anterior ao parto, ! Observao por pelo menos 48 horas.

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2.8.4. FLUXOGRAMA DA CONDUTA NO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Gestante com suspeita de TPP

Avaliao na urgncia clnico-obsttrica pelo mdico da US

Sim Encaminhamento imediato para servio de referncia

TPP

No orientar e medicar quando necessrio

Avaliao das condies do colo uterino, das membranas e da contratilidade uterina

Dilatao < 2cm apagamento do colo < 80% membranas ntegras. PARTO EVITVEL Monitorao fetal Identificao e tratamento das causas do TPP sedao, hidratao, toclise e corticoterapia

Dilatao de 3 a 5 cm apagamento do colo > 80%, membranas ntegras. PARTO POTENCIALMENTE EVITVEL Monitorizao fetal Identificao e tratamento das causas Toclise e corticoterapia

Dilatao > 6cm e/ou amniorrexe e/ou contraes efetivas PARTO INEVITVEL

Inibio do TPP Sim No

Alta hospitalar, Monitoramento pela US e alterao da vinculao para hospital de referncia de alto risco

Hospital com recurso para atender o RN prematuro No Sim

Encaminhar para servio de referncia tercirio

Assistncia diferenciada ao parto e ao RN

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SNDROMES HEMORRGICAS

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3. SNDROMES HEMORRGIC AS DA HEMORRGICAS GEST AO E DO PUERPRIO GESTAO

As sndromes hemorrgicas na gravidez, parto e puerprio correspondem a um quarto das mortes maternas no mundo e em nosso meio correspondem terceira causa de mortalidade materna, mostrando assim sua importncia na preveno e conduo adequada dos casos com hemorragias. Consideraes a serem feitas no internamento de pacientes com Sndrome Hemorrgica: prudente pensar que qualquer sangramento vaginal durante a gravidez potencialmente fatal; ! A gestante pode no mostrar alterao significativa em seus sinais vitais at que 25% a 30% do volume intravascular tenha sido comprometido, em virtude das adaptaes fisiolgicas da gravidez; ! Freqentemente as alteraes na freqncia cardaca fetal so mais precoces que os sinais clnicos de depleo intravascular na gestante; ! O decbito lateral esquerdo desloca o tero aumentando o dbito cardaco materno e melhora o fluxo tero-placentrio, esta manobra sempre aconselhada quando ocorre sangramento no terceiro trimestre; ! Deve-se administrar imunoglobulina anti-RhD em mulher RhD negativa com sangramento na gestao a partir da sexta semana de gestao, quando submetida conduta expectante.
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Diagnstico diferencial das hemorragias no ciclo grvido-puerperal Durante a gestao: ! Descolamento prematuro da placenta (DPP); ! Placenta prvia (PP); ! Neoplasia trofoblstica gestacional; ! Rotura uterina (RU). Durante o trabalho de parto ! Descolamento prematuro da placenta (DPP); ! Placenta prvia (PP); ! Rotura uterina (RU); ! Rotura da vasa prvia; ! Trauma no trajeto de parto. Ps parto: ! Reteno de placenta (formas de acretismo); ! Atonia uterina; ! Traumatismo no trajeto do parto; ! Inverso uterina; ! Coagulao intravascular disseminada (CIVD).

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3.1. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

a separao abrupta da placenta em gestaes com 20 ou mais semanas. Incide em 0,5 a 3% de todas as gestaes. Fatores predisponentes: ! Hipertenso arterial crnica (HAS) e/ou doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG); ! Fatores mecnicos traumas; ! Alteraes placentrias : placenta circunvalada, infartos placentrios decorrentes do tabagismo, m nutrio, alcoolismo e Diabetes Mellitus com vasculopatias; ! Reduo uterina abrupta ps-parto com polidrmnio e macrossomia fetal; ! Hiperestimulao com ocitocina. Avaliao clnica materno-fetal : ! Dor abdominal de intensidade varivel; ! Hemorragia externa em 80% dos casos, com sangramento escuro e cogulos; ! Tem incio com taquissistolia,evoluindo para hipertonia uterina; ! Freqncia cardaca fetal alterada ou ausente; ! Palidez, hipotenso, taquicardia, taquisfigmia e sudorese; ! Quadro clinico com hemorragia oculta: grande hematoma retro-placentrio pode invadir a cavidade amnitica e o miomtrio, dando origem ao tero de Couvelaire; ! Choque hipovolmico. Conduta no DPP: ! Avaliao do estado geral da gestante (PA, FC, FR e diurese); ! Venclise com cateter n16 ou 18, sondagem vesical; ! Oxigenioterapia (5 l/min); ! Fluidoterapia: com solues cristalides e ou colides (preferencialmente cristalides, podendo chegar a 2.000ml em infuso rpida); ! Avaliao da vitalidade fetal; ! Amniotomia: comprime a rea do sangramento prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual circulao materna; ! Anlise Sangnea: ! Tipagem sangunea ABO-RhD; ! Uria , creatinina, sdio e potssio; ! Hemograma com contagens de plaquetas; ! Coagulograma:

Parmetros normais do Coagulograma

Parmetros avaliados Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativada Relao Internacional Normatizada Siglas TP KTTP ou TTPA RNI - TP paciente/TP controle Valor normal 12/15 segundos 20-40 segundos at 1,2 150-300 mg/dl

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Fibrinognio

Na CIVD sub-clnica o fibrinognio est abaixo de 150 mg/dl e em casos graves abaixo de 100 mg/dl; Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos, se cogulo firme e estvel, o fibrinognio superior a 100mg/dl). Conduta no DPP: Resoluo da gravidez : ! Feto vivo deve ser pela via mais rpida; ! Feto morto em condies especiais e se o estado clinico materno permitir e o colo estiver favorvel pode-se aguardar algumas horas (4-6hs) para a resoluo via vaginal; Conduta no puerprio do DPP: ! Manter a purpera em observao no centro obsttrico ou no centro de cuidados intensivos at a estabilizao hemodinmica (24 a 48h); ! Independentemente da via de parto, manter ocitocina endovenosa, 20 a 40 UI diludos em SG ou SF por no mnimo 24hs, pelo maior risco de atonia uterina; ! Reavaliar laboratorialmente em 4 a 6h para melhor interpretao dos resultados do hematcrito, plaquetas e fatores de coagulao; ! Repor hemocomponentes de acordo com quadro clinico e fazer imunoglobulina anti RhD se necessrio.
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Reposio de Hemocomponentes Deve basear-se na situao clnica e dados laboratoriais 1 unidade de concentrado de hemcias: eleva o VG em 3-4% e aumenta a Hemoglobina em1,5g/dl, 1 unidade de plaquetas eleva o nmero de plaquetas em 5.000-10.000/mm3. Ver critrios para reposio de hemoderivados (pg. 23)

3.2. PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO

Placenta prvia est geralmente inserida no segmento inferior do tero at 7 cm do orifcio interno aps a 28 semana. Classificao da Placenta Prvia: ! Centro-total:recobre totalmente o orifcio interno do colo uterino; ! Centro-parcial:recobre parcialmente o orifcio cervical interno; ! Marginal:bordo placentrio margeia o orifcio cervical interno. Fatores predisponentes: Multiparidade e intervalo interpartal curto; ! Curetagem uterina prvia; ! Endometrite; ! Cirurgia uterina prvia; ! Malformaes uterinas e miomas.
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Avaliao clnica : ! Sangramento vaginal indolor, podendo ser repetitivo, progressivo, com maior gravidade a cada novo episdio e geralmente vivo e sem cogulos;

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Diagnstico: ! Essencialmente clnico; ! Ultrasonografia: um recurso muito usado durante a gestao, para um diagnstico prvio; til no planejamento do parto e preveno da morbi-mortalidade associada a essa condio; entretanto na assistncia emergencial diante de um sangramento profuso no existe tempo hbil para lanar mo deste recurso; ! Dopplerfluxometria: esclarece se pode estar associado o acretismo placentrio. Conduta inicial na Placenta Prvia: ! Avaliao do estado geral da gestante; ! Exame especular: esclarece a origem, define o aspecto e a intensidade do sangramento; ! Puno de duas veias calibrosas, infundir grande quantidade fluidos, at a estabilizao do quadro volmico e sondagem vesical; ! Coletar amostras de sangue: hemograma, tipagem sangunea, prova cruzada, coagulograma; ! Avaliao da altura uterina, contraes uterinas, esttica fetal e frequencia cardaca fetal; ! no primeiro sangramento por placenta prvia em gestante RhD negativo deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh, que poder ser repetida se houver outro sangramento aps 12 semanas da primeiras dose; ! O exame de toque vaginal no deve ser realizado, somente quando necessrio e em ambiente cirrgico, pelo risco de sangramento abrupto e abundante; ! USG para confirmar o diagnstico e idade gestacional em condies de sangramento de volume pequeno a moderado. Conduta no planejamento do parto: Vai depender da intensidade da hemorragia, idade gestacional, localizao da placenta prvia e da ocorrncia de trabalho de parto: Em gestaes pr-termo e com sangramento que no comprometam me e/ou feto a conduta ser expectante, repouso no leito e se entre 24-34 semanas de gestao, fazer uso de corticoterapia para induo de maturidade pulmonar e ou toclise (em pacientes hipovolmicas, os beta-agonistas podem piorar a instabilidade cardiovascular por produzirem vasodilatao indesejada); ! Se a localizao placentria for prvia marginal, e estando a paciente em trabalho de parto a termo, poder ser feita a amniotomia; ! Com apresentaes anmalas ou na presena de risco para feto ou me, ser indicada a cesareana; ! Aps a extrao fetal, proceder a dequitao manual, fazendo reviso da rea de implantao em virtude do risco aumentado de acretismo placentrio.
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Recomendaes no manejo do acretismo placentrio: Se o sangramento do stio placentrio for abundante fazer: ! Compresso mecnica e prolongada do stio placentrio; ! Tamponamento uterino com compressas de gaze longa ou sonda de Foley com balo de 50ml ou condom amarrado ponta de uma sonda de nelaton; ! Avaliar a possibilidade de coagulopatias; ! Se o stio placentrio for pequeno e houver inteno de preservar tero, pode ser realizada a sutura da poro uterina acometida, com fio absorvvel; ! A histerectomia o tratamento padro se o sangramento for intenso e a prole estiver constituda; ! Deve-se ter cuidado com comprometimento de bexiga e ureteres; ! A paciente deve ser mantida no centro obsttrico ou sob cuidados intensivos para monitorar rigorosamente o sangramento vaginal.

Manejo cirrgico associado administrao de metotrexato: ! Nos ltimos anos o metotrexato tem sido usado sistmica ou localmente com excelentes resultados nos casos de placenta increta ou percreta principalmente em pacientes jovens com quadro clnico estvel e sem hemorragia; ! Em casos de placenta prvia increta ou percreta, faz-se a inciso uterina longitudinal, fora do stio de insero placentrio; retira-se o concepto, clampeia-se o cordo o mais prximo possvel da placenta aderida e procede-se a sntese uterina; 2 ! Em seguida procede-se a quimioterapia com metotrexato na dose de 50mg/m IM, dose nica; clculo do m2 = [(peso x 4)+ 7](90 + peso) Controle seriado com ultrasonografia somado a dopplefluxometria colorida que fornecer um parmetro da regresso dos cotildones e da infiltrao placentria nos tecidos adjacentes; ! A dequitao placentria com o uso do metotrexato pode ocorrer em um tempo muito varivel, ou pode no ocorrer e ser necessrio a curetagem uterina evacuadora; ! O metotrexato pode ser repetido; de acordo com o grau de involuo dos cotildones da placenta. ! O metotrexato nefrotxico, hepatotxico e produz mielosupresso necessitando o acompanhamento com uria e creatinina, provas de funo heptica e hemograma.
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3.3. VASA PRVIA

Este quadro est presente quando os vasos umbilicais esto dispersos ao longo das membranas fetais, prximos do orifcio cervical interno. O rompimento dos vasos pode ocorrer no momento da amniotomia, (espontnea ou provocada) e quando lacerados levam a hemorragia eminentemente fetal com taxa de mortalidade fetal aproxima a 90%.

3.4. ROTURA UTERINA

um quadro agudo que ocorre com maior freqncia durante o trabalho de parto,em gestantes com fatores predisponentes. Fatores predisponentes: ! Cicatriz uterina; ! Curetagem uterina prvia; ! Perfurao uterina; ! Uso indevido de ocitocina; ! Trauma; ! Manobras bruscas durante o parto; ! Anomalia uterina congnita; ! Placenta percreta ou acreta. ! Quadros infecciosos graves (necroses) Sinais de iminncia de rotura uterina: ! Pacientes com contraes intensas e excessivamente dolorosas; ! Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel): - Sinal de Bandl: anel prximo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero; - Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para frente;

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Clnica ! Dor intensa no baixo ventre, sinais de irritao peritoneal; ! Parada das contraes uterinas; ! Parada da descida da apresentao fetal; ! Partes fetais palpveis no abdome materno; ! Sinais de sofrimento fetal ou ausncia de batimentos fetais; ! Hemorragia interna ou externa; ! Taquicardia materna importante; ! Hipotenso e choque. Conduta na Rotura uterina ! Avaliar o estado geral da gestante (PA, FC, FR, Diurese com sondagem vesical). Avaliar a vitalidade fetal; ! Venclise com cateter n16 ou 18, oxigenioterapia (5l/min); ! Fluidoterapia com solues cristalides e ou colides (preferencialmentecristalides, podendo chegar a 2.000ml em infuso rpida); ! Coletar amostras sanguneas para: - Tipagem sangunea, ABO-RhD, uria, creatinina sdio e potssio; -Hemograma com contagens de plaquetas; - Coagulograma: ver parmetros normais do coagulograma (pg. 54) Teste de Wiener (pg. 54) e critrios de reposio de hemoderivados (pg. 23).
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O tratamento cirrgico variando desde a sutura uterina at a histerectomia. A abordagem cirrgica destes casos complexa. Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porm os retroperitoneais no devem ser manipulados.

3.5. HEMORRAGIAS PS-PARTO

Causas ! Atonia uterina; ! Fragmentos placentrios retidos; ! Inverso uterina; ! Laceraes do canal do parto; ! Coagulopatias. Fatores de risco ! Corioamnionite; ! Placenta prvia;perodo expulsivo prolongado; ! Parto instrumentalizado; ! Descolamento prematuro de placenta; ! Placenta acreta, increta e percreta; ! Sobredistenso uterina (macrossomia, polihidrmnio , gemelaridade); ! Multiparidade. Manejo das hemorragias puerperais: ! Esvaziamento vesical (a distenso vesical dificulta a involuo uterina); ! Manter sonda de Foley para controle da diurese; ! Massagem uterina; ! Revisar o colo uterino, canal vaginal e suturar laceraes; ! Manobra de Hamilton: comprimir manualmente o tero com a mo direita, palpando-o por cima do abdome, e a mo esquerda fechada, no interior da vagina, levando a poro stmica do tero contra a mo externa;

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Tamponamento uterino com gaze a metro ou sonda de Foley n24 (colocar 60-80ml), ou condom que devero ser removidos aps 24 horas; !Ligadura das artrias uterinas, da anastomose arterial utero-ovariana, da artria hipogstrica bilateralmente, seguindo esta seqncia, de acordo com a gravidade do caso; !Histerectomia.
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Drogas usadas no manejo das hemorragias Preveno da atonia uterina: ocitocina 10UI intramuscular aps o desprendimento do corpo fetal, reduz a incidncia de hemorragia puerperal em 40%, ou; ! Ocitocina 20UI em 500ml de soro glicosado 5% 20-30gts/min ou 10U intra-miometrial transabdominal,ou; ! Metilergometrina - 0,2 mg IM (1 ampola), a dose pode ser repetida em 5-10 min, ou; ! Misoprostol 400g via retal ou no fundo de saco vaginal posterior ou via retal, ou; ! Prostaglandina F 0,25 mg IM ou intramiometrial a cada 15 min, ou; Prostaglandina E 20mg em supositrio via vaginal ou retal, mais; ! Antibioticoterapia profiltica: a anemia um fator predisponente a infeco; ! Reposio de hemoderivados se necessrio, ver pg. 23.
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Inverso uterina: inverso uterina puerperal aguda um distrbio raro, porm potencialmente fatal, onde o fundo uterino colapsa para dentro da cavidade endometrial e pode exteriorizar-se pela vagina. Fatores predisponentes: ! Multiparidade; ! Acretismo placentrio; ! Excesso de trao sobre o cordo umbilical durante a dequitao; ! Compresso do fundo uterino inadequada.
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Classificaoda inverso uterina ! Inverso incompleta: a inverso do fundo uterino para dentro da cavidade endometrial sem exteriorizao pelo canal cervical; ! Inverso completa: com exteriorizao do fundo invertido atravs do canal cervical; ! Inverso prolapsada: com exteriorizao do fundo uterino atravs do intrito vaginal; ! Inverso total: consiste na inverso do tero e da vagina. Diagnstico: Sangramento vaginal intenso, fundo uterino no-palpvel e sinais de choque so manifestaes indiretas que devem levantar suspeita de inverso uterina. Manejo na inverso uterina: Condies que exigem um atendimento individualizado: ! Presena de hemorragia; ! Ausncia de hemorragia; ! Choque neurolgico. Qualquer procedimento requer relaxamento uterino com anestesia geral, vasodilatadores e correo da hemodinmica materna. ! Nitroglicerina (Tridil) ao de relaxamento uterino - 1 ampola com 5 ml , 500 g/ml usar 2/10 de ml = 100g em bolus EV (seringa de insulina); relaxamento ocorre em 30 a 40 segundos, com vida mdia de 60 a 90 segundos, usado para reteno placentria, inverso uterina e auxlio na extrao fetal em posies anmalas.

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Manobra de Taxe: introduzir a mo fechada (punho) no canal vaginal e empurrar o fundo do tero em direo a cavidade abdominal. Este procedimento exige muita fora e para isso deve-se ter o apoio da mo oposta sobre o abdome auxiliando a reverso da inverso. No momento que ocorrer a correo do tero, manter a mo no seu interior e infundir doses altas de ocitocina at que a contrao forme o anel do colo uterino impedindo a queda do fundo uterino; ! Existe a possibilidade da recorrncia da inverso, por isso se faz necessrio a manuteno de ocitocina. Esta paciente deve ser monitorada no centro obsttrico nas prximas 12 h;
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Manobra de Huntington: procedimento realizado por laparotomia, proporcionando a trao do corpo e fundo uterino por meio de instrumentao cirrgica com pinas de Allis para a trao do fundo uterino invertido.

3.6. CHOQUE HIPOVOLMICO O choque hipovolmico pode ser definido como um distrbio agudo da circulao, comprometendo a relao oferta/demanda de oxignio nos tecidos, causado por uma queda do volume circulante efetivo. ! Os eventos primrios esto diretamente relacionados perda; do volume circulante efetivo e os secundrios se referem compensao desta perda; ! A severidade do choque determinada pela durao e magnitude da perda do volume circulante efetivo; ! Prognstico habitualmente favorvel, se rapidamente reconhecido e tratado; ! potencialmente tratvel podendo tornar-se irreversvel aps perodo crtico; ! O dficit progressivo de oxignio nos tecidos resulta em isquemia celular e posterior morte celular; ! Uma ressuscitao volmica rpida e adequada mandatria e salvadora; ! Durante o choque hipovolmico a perda de volume circulante efetivo pode ser de 15 a 80%; ! A hipotenso ocorre nas perdas a partir de 40%. Causas que predispe ao choque hipovolmico: ! Perda de fludos e eletrlitos: perdas gastrointestinais e renais (diabetes mellitus descompensado, insuficincia adrenal, diabetes insipidus, etc..); ! Perda de sangue: atonia uterina, CIVD, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, rotura uterina, rotura de vasos, bao, fgado, gravidez extra-uterina, laceraes de trajeto; ! Perda de plasma: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarria, leo, pancreatite, etc..).

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Sinais e Sintomas A tabela abaixo mostra os sinais clnicos para cada grau de perda de intravascular, revelando que pequenas perdas tm sinais clnicos pouco sensveis:
Classificao clnica do choque hipovolmico secundrio hemorragia
Perda de Sangue ml % FC PAS Presso de pulso Velocidade de enchimento capilar FR Dbito urinrio ml/h Estado mental Classe I < 750 <15 <100 Normal Normal Demorada 14-20 >30 Ansiedade leve Classe II 750-1500 15-30 >100 Normal Demorada 20-30 20-30 Ansiedade Classe III >1500-2000 >30-40 >120 Diminuda Demorada 30-40 5-15 Confuso Classe IV >2000 >40 >140 Diminuda Diminuda Demorada >35 Mnimo Confuso e letargia

Diminuda Diminuda

FC = Freqncia cardaca PAS = Presso arterial Sistlica FR = Freqncia respiratria

Diagnstico: Avaliao Clnica e Exame Fsico: ! Identificar perdas do intravascular hemorragia, trauma, diarria, vmito, poliria e outras; ! O diagnstico de choque hipovolmico fica facilitado na presena de hipotenso com perda de volume sangneo visvel, como ocorre no trauma e hemorragia gestacional ou puerperal; ! Diagnstico clnico, deve estar presente, a hipotenso e sinais clnicos de hipoperfuso de rgos, tais como oligria e alterao do estado mental; ! Pode-se reconhecer a presena de choque quando a presso arterial sistlica for menor que 90 mmHg ou houver uma queda de 40 mmHg ou mais da presso arterial sistlica habitual, acompanhada de sinais de hipoperfuso de rgos. Avaliao laboratorial Exames de admisso de pacientes com suspeita de choque hipovolmico ! Hemograma, com plaquetas, tipagem sangnea RhD, prova cruzada e testes de coagulao; ! O hematcrito e a hemoglobina imediatamente aps hemorragia costumam estar normais, mas diminuem na seqncia; o choque hipovolmico agudo pode acompanhar-se de leucopenia discreta, seguida de leucocitose; ! Trombocitopenia transitria pode ocorrer aps perdas macias de sangue, com reposio de grande volume de hemceas; ! Eletrlitos, creatinina e lactato; ! Sdio, potssio e cloreto no sangue apresentam-se normais, a menos que o choque seja acompanhado de acidose metablica severa; ! O lactato srico deve ser dosado seriadamente, a cada 2 horas, como critrio prognstico, considerando que um tratamento de sucesso levar a queda contnua do nvel de lactato, aumento do pH e da concentrao de bicarbonato; ! O aumento sucessivo da concentrao do lactato srico est associado com morbidade, incluindo sepse, disfuno de rgos e mortalidade; ! A creatinina srica inicialmente normal; ! A uria pode aumentar por insuficincia renal pr-renal;

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Gasometria; ! A acidose metablica, acompanhada por lactato aumentado comum, o pH subnormal, parcialmente compensado pela hiperventilao, com conseqente queda na PaCO2; ! Outras anormalidades laboratoriais incluem elevao transitria de bilirrubinas e transaminases, elevao de creatinoquinase secundria injria muscular, cardaca ou de tecido cerebral.
!

Princpios gerais do tratamento A reposio volmica adequada deve visar os sinais clnicos e laboratoriais que indiquem melhora da perfuso, tais como diurese efetiva, estado mental normal, queda do lactato srico e compensao da acidose metablica. Diagnstico e o tratamento so realizados simultaneamente; Consiste em restaurar o volume circulante efetivo e abordar a causa subjacente; ! A hipoxemia deve ser tratada e prevenida; a saturao arterial de oxignio deve ser mantida em 90%, no mnimo; ! Dois acessos venosos de grosso calibre devem ser providenciados, um para infuso de lquidos, e outro para os hemoderivados; ! A via de preferncia a perifrica, caso seja impossvel ser obtido acesso central veias jugular interna, femoral ou subclvia; ! A magnitude da infuso de volume, por sua vez, depender da situao clnica, freqncia cardaca, freqncia respiratria, volume urinrio e comportamento do lactato srico e bicarbonato medidos a cada 2 horas.
! !

Reposio Volmica: ! A utilidade da ressuscitao volmica imediata no curso de sangramento no controlado, tem mudado nos ltimos anos; ! Estudos tm mostrado que a reposio volmica com solues no hemoderivadas, com normalizao da presso arterial, na vigncia de sangramento, aumenta a incidncia de coagulopatia, por hemodiluio e aumento da mortalidade; ! Portanto a proposta a utilizao da estratgia da reposio volmica controlada, sem normalizao da presso arterial, enquanto a hemorragia no for controlada. Fluidoterapia O objetivo do tratamento do choque hipovolmico a restaurao do volume circulante efetivo, para a restaurao do dbito cardaco e do transporte de oxignio. Tcnica: A reposio volmica inicial nos paciente crticos inicia-se em conjunto com as outras medi das de ressuscitao bsica (ABC); para a otimizao da fluidoterapia, deve-se sempre ter em mente trs pontos bsicos: 1) O compartimento corporal que interessa para a reposio volmica o Espao Intravascular (EIV), que em adultos corresponde a 70 ml por Kg de peso; ou seja, uma pessoa de 70 kg deve conter 4900 ml no EIV; 2) Aps uma hora da administrao de 1000 ml EV rapidamente, aproximadamente 250 ml das solues cristalides e 600 a 700 ml das solues colides permanecero no EIV; 3) A depleo do EIV pode ser inferida da seguinte forma: ! 10% - paciente agudamente doente sem sinais de perda; ! 20%- paciente com evidncia de perda com PAM superior a 80 mmHg, com hipotenso e taquicardia postural;

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25% ou mais: Pacientes com PAM abaixo de 80 mmHg e sinais clnicos de baixa perfuso perifrica: pele fria, alterao mental, oligria. Exemplo: uma paciente de 70 Kg apresenta-se com quadro de depleo do EIV de 20% . O seu EIV de aproximadamente 5000 ml, e a depleo 1000ml. Para fazermos a reposio da perda com soluo cristalide, seriam necessrios 4000ml da mesma para que se atingisse o objetivo em 1 hora de reposio; uma reposio com 1000 ml de soluo colide mais 1000 ml de soluo cristalide, ao final de uma hora teramos 700 ml + 250 ml no EIV, perfazendo o dficit de 1000 ml.

Para otimizar a expanso no espao intravascular (EIV), algumas normas tcnicas devem ser levadas em considerao: ! Os acessos venosos devem ser de grosso calibre, para maior rapidez de infuso (quanto mais rpida a infuso, maior a compartimentalizao dentro do EIV); ! Esses cateteres devem drenar para territrio de veia cava superior; ! Atentar para a temperatura do soro (no injetar solues frias); ! Monitorizar a eficcia da reposio volmica inferida atravs sinais clnicos: dbito urinrio, FC, FR, PA, pulso, nvel de conscincia, que geralmente so teis , mas pouco acurados; ! Em pacientes selecionados, monitorizar a presso arterial invasiva, associando mtodos de avaliao de metabolismo anaerbio, como dosagem seriada de lactato leva a uma avaliao mais precisa da perfuso tecidual; ! A depleo do EIV deve ser continuamente re-acessada, e novos graus de dficit devem ser corrigidos; ! Avaliar repetidamente a presso venosa jugular e a ausculta pulmonar devem ser feitas continuamente para prevenir hiper-hidratao e o edema pulmonar; ! Realizar prova de volume se a medida da presso venosa central ou da artria pulmonar estiver disponvel, conforme tabela abaixo:
Algoritmo de Weiel e cols, para fluidoterapia
Linha Guia Incio *PVC em cmH2O <8 < 12 > 12 durante infuso aps 10min 5 <2 2 e <5 5 aps esperar 10min At 2 2 **PAPO < 10 < 14 > 14 7 <3 3 e <7 7 At 3 3 Infuso 200ml/10 min 100ml/ 10 min 50ml/10 min Pare Continue espere 10 min Pare Pare Repetir

*presso venosa central **presso da artria pulmonar. Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesth 1979;58:14

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3.7. REPOSIO DE HEMODERIVADOS

O hematcrito o principal determinante da viscosidade sangnea e em ltima anlise, associado s caractersticas geomtricas do leito vascular e do fluxo sanguneo atravs dos diversos rgos. A maioria dos autores, mas no a totalidade deles considera que uma hemodiluio moderada, com hematcrito em torno de 30% pode trazer benefcios para a perfuso tecidual; tanto a hemodiluio severa como a hemoconcentrao so deletrios para o balano oferta/consumo de oxignio.
! !

Reposio de hemocomponentes e substitutos da hemoglobina: No choque hipovolmico secundrio hemorragia a infuso de papa de hemceas crucial para o tratamento;

Tratamento: ! Auto-transfuso de sangue coletado de reas no contaminadas, como o trax, ou pela infuso de sangue O RhD negativo, em situaes de emergncia, utilizada nos casos de choque grau IV, por exemplo, com sangramento ativo ou em situaes mais estveis de sangue tipo especfico; ! Na fase aguda do choque hemorrgico o hematcrito normal, entretanto choques graus III ou IV, provavelmente necessitaro de transfuso; ! A perda de sangue acarreta, a perda de fatores da coagulao, durante a ressuscitao sem utilizao de sangue total, emerge a discusso se fatores da coagulao e plaquetas deveriam ser transfundidos; ! Transfuso de plasma fresco ou plaquetas, a princpio, s dever ser realizada se houver sangramento ativo, no cirrgico, com provas da coagulao alteradas e plaquetas abaixo de 50.000/mm3; ! Uma regra bsica a ser seguida que a cada 4 a 5 unidades de papa de hemceas transfundidas, deve-se realizar a transfuso de 1 unidade de plasma fresco congelado; ! Lembrar que 1 U de papa de hemceas aumenta o hematcrito em torno de 3 a 4 pontos e uma unidade de plaquetas aumenta em 5.000 a 10.000/mm3 a contagem das plaquetas; ! Drogas vasoativas: no esto indicadas no tratamento do choque hipovolmico, a menos quando utilizada como ponte no perodo onde a infuso de fluidos no est disponvel ou a reposio volmica no est sendo suficiente para restaurar a presso arterial e a perfuso; ! Hipotenso persistente apesar da reposio volmica adequada pode ser causada por dbito cardaco diminudo conseqncia de disfuno miocrdica ou por vasodilatao perifrica; nesta circunstncia est indicada monitorizao da artria pulmonar para identificao do padro hemodinmico do choque e escolha da droga mais adequada; ! Administrao da droga deve ser feita atravs de acesso central e sob infuso contnua. Monitorizao: A menos que haja reverso rpida do quadro com a infuso de volume inicial, estes pacientes devem ser monitorizados em Unidade de Tratamento Intensivo; ! Clinicamente sero acompanhados os sinais vitais, alm da ausculta pulmonar para monitorizao do desenvolvimento de congesto pulmonar, secundria reposio volmica; ! A monitorizao no invasiva da presso arterial pode ser suficiente para alguns pacientes com choque, no entanto h grande diferena entre as monitorizaes invasivas e no invasivas da presso arterial, favorecendo a cateterizao arterial radial ou femoral; ! O dbito urinrio deve ser monitorizado a cada hora, com manuteno da diurese acima de 40 ml/h, como um bom indicador de perfuso renal adequada; ! Nos casos de choque persistente, est indicada a monitorizao invasiva da artria pulmonar,
!

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assim como na presena de doena cardaca pr-existente ou como guia para a reposiovolmica e uso de drogas vasoativas; ! Variveis de perfuso devero ser monitorizadas como um ndice de sucesso do tratamento, por exemplo, a melhora do estado mental; ! Alm do quadro clnico, a medida mais usual do estado perfusional a gasometria arterial com a pesquisa da presena de acidose pela medida do lactato srico. Complicaes e prognstico: ! O choque hipovolmico afeta adversamente vrios rgos; mesmo aps ressuscitao volmica adequada, muitos pacientes evoluem com disfuno de mltiplos rgos, evidenciada por SARA, insuficincia renal, hiperbilirrubinemia, colite isqumica, encefalopatia hipxica, perda muscular severa, disabsoro intestinal, coagulopatia, colecistite acalculosa e outros; ! A patognese desta sndrome pouco conhecida e provavelmente multifatorial, secundria politransfuso, isquemia, injria de reperfuso, alteraes inflamatrias e alteraes metablicas; ! O tratamento meramente suportivo e baseia-se na substituio da funo orgnica, quando possvel, por exemplo, ventilao mecnica na presena de SARA, dilise na insuficincia renal; ! Hemorragia, choque e ressuscitao aps trauma alteram temporariamente a imunidade celular, predispondo infeco bacteriana e sepse, causa importante de mortalidade tardia nesta populao de pacientes; ! Como o trauma, por si s produz leucocitose e febre entre outros, o diagnstico de infeco torna-se difcil; infeco suspeita ou confirmada deve ser tratada de acordo com o stio e o perfil microbiolgico da unidade; ! Apesar de medidas suportivas cardiovasculares adequadas, a presena de disfuno de mltiplos rgos acarreta uma mortalidade de 100% na presena de falncia de pelo menos 3 rgos.

3.7.1. REPOSIO DE CONCENTRADO DE HEMCEAS EM PACIENTES CRTICOS I

A transfuso de concentrado de hemceas constitui prtica comum no tratamento de pacientes graves. Mesmo nos pacientes admitidos sem sangramento ativo, observa-se uma queda na concentrao de hemoglobina de 0,5 g/dl/dia, nos primeiros trs dias com estabilizao a partir de ento, excetuando-se os pacientes spticos que mantm a queda proporcional gravidade da disfuno orgnica apresentada. A transfuso de hemceas est envolvida em complicaes microcirculatrias, transmisso de infeces, imunossupresso e aumento do risco de infeco hospitalar. Estudo multicntrico, randomizado e controlado, considera 7g/dl, como limiar inferior para indicar transfuso, o que determinou acentuada mudana no conceito do hematcrito ideal para o doente crtico I:

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Paciente na UTI com anemia

Com sangramento agudo

Sem sangramento agudo

Considerar reposio volmica inicialmente; avaliar a volemia

Hemodinmica estvel

Hemodinmica instvel

Pacientes coronariopatas _ 8,5 g/dl Hb <

Limiar Hb < 7g/dl; Transfundir 1 concentrado de hemceas por vez

Considerar variveis metablicas: BE, lactato, alm do limiar de Hb entre 9 e 10g/dl

3.7.2. REPOSIO DE HEMODERIVADOS EM PACIENTES CRTICOS II

A transfuso de fatores de coagulao est envolvida em complicaes microcirculatrias, com potencial de piorar a perfuso tecidual, na medida em que oferece substrato para formao de trombos na microcirculao. Portanto a deciso de administrar fatores de coagulao deve estar reservada para pacientes crticos II, cujo componente de sangramento seja determinante.

Pacientes com Coagulopatia e Sangramento ativo Plaquetas < 20.000 ou < 50.000 com sangramento severo.

KPTT alargado com fibrinognio < 100mg/dl.

TAP 1,5 X acima do controle.

Repor 10 U de Crio; manter fibrinognio >100

Repor 3 a 4 U de Plasma Fresco ; manter TAP 2 a 3 seg acima do controle

Repor 1 a 3 U de Plaquetas/10kg/dia

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SNDROMES PREVENO HEMORRGICAS DA TRANSMISSO

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4. PREVENO DA TRANSMISSO VER TIC AL DO HIV VERTIC TICAL

A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 20%. Nos pases desenvolvidos, com a ampla implementao de intervenes para a reduo da transmisso vertical do HIV principalmente a administrao de anti-retrovirais, a indicao da cesariana eletiva e a substituio do aleitamento materno pela frmula infantil, resultou na reduo significativa da incidncia de casos de aids em crianas. No Brasil, embora essas intervenes estejam disponveis toda populao de gestantes infectadas pelo HIV e seus filhos, as dificuldades em prover diagnstico laboratorial para a infeco pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pr-natal, principalmente nas populaes mais vulnerveis ao HIV, e a baixa qualidade do pr-natal, resultam na administrao de zidovudina injetvel em menos de 50% do total dos partos das mulheres estimadas como infectadas pelo HIV. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos ltimos anos, a incidncia de casos de aids em crianas vem decrescendo progressivamente em nosso Pas. Em Curitiba, no Programa Me Curitibana, no perodo de 1999 a 2003 foram diagnosticadas 600 gestantes HIV+ com transmisso vertical de 3% no acumulado; e em 2003 foi de 0%. Admisso hospitalar da gestante que no realizou o teste anti-HIV: O Teste Rpido Anti-HIV um teste de triagem cuja sensibilidade e especificidade similar ao teste ELISA de terceira gerao, que apresenta o resultado em no mximo 30 minutos; ! Est indicado em casos especficos que requerem deciso teraputica de emergncia. Nas gestantes, o teste preconizado para aquelas que estejam no hospital em pr-parto ou trabalho de parto, que no tenham realizado investigao para HIV/AIDS no pr-natal ou cujo resultado no esteja disponvel (Port.822/03); ! No momento da realizao do teste rpido independente do resultado do mesmo, encaminhar a paciente Unidade de Sade Bsica para realizar o teste do HIV de acordo com as recomendaes tcnicas do Ministrio da Sade (Port n 488/98); ! Fazer o aconselhamento pr e ps-teste; ! Comunicar o resultado do teste rpido atravs de profissional mdico ou enfermeiro devidamente treinado.
!

Conduta: Se o resultado do HIV no pr-natal ou no teste rpido for positivo: ! Orientar a gestante quanto quimioprofilaxia antiretroviral que dever ser realizada durante o trabalho de parto e ou cesrea; ! Explicar a importncia do tratamento e de no amamentar ; ! Administrar a zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e parto, at a ligadura do cordo umbilical e previamente cesria. Ver esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 a seguir:

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Esquema posolgico da Zidovudina durante o Pr-Natal: AZT cpsulas de 100mg, via oral iniciar a partir da 14. semana at o parto. Dose diria: 600mg, divididos em 3 doses de 200mg, ou 600mg, divididos em 2 doses de 300mg (maior adeso teraputica).

4.1. PREPARAO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSO ANTES DO PARTO

Esquema posolgico da Zidovudina na Parturiente Zidovudina injetvel frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml) A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Dose : Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infuso, contnua com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. ! Diluir em 100ml de soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela abaixo: ! A concentrao no deve exceder 4mg/ml; ! Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que nessa se inicia a zidovudina EV trs horas antes da interveno cirrgica. Diluir a Zidovudina para infuso intravenosa em 100ml de Soro glicosado a 5% de acordo com o peso da gestante:

Preparao da Zidovudina antes do parto

Peso da paciente ATAQUE (2mg/kg) Correr na primeira hora 40kg 50kg 60kg 12ml 70kg 80kg 90kg 14ml 16ml 18ml

Quantidade de zidovudina

8ml 10ml

Nmero(gotas/min) MANUTENO Quantidade de (1mg/kg/ hora) zidovudina Em infuso contnua Nmero(gotas/min)

36 4ml

37 5ml

37 6ml

38 7ml

39 8ml

39 9ml

35

35

35

36

36

36

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Esquema alternativo com Zidovudina oral recomendado em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto: 300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada trs horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

4.2. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECM-NASCIDO

Quando o diagnstico de infeco pelo HIV realizado em gestantes e parturientes: O recm-nascido deve receber zidovudina soluo oral nas primeiras 8 horas aps o nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias). (ver esquema teraputico abaixo) Quando o diagnstico de infeco pelo HIV realizado na Purpera: Administrar zidovudina soluo oral no recm-nascido o mais cedo possvel, preferencialmente nas 2 (duas) primeiras horas aps o nascimento, devendo ser mantida durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias). Obs: No existem evidncias de benefcio quando a administrao da Zidovudina . para o neonato iniciada aps 48 horas de vida

Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 para recm-nascido: Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml ! Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 8. hora), na dose de 2mg/ kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias). ! Excepcionalmente quando a criana no tiver condies de receber o AZT via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel na mesma dose do esquema recomendado acima Esquema posolgico para crianas prematuras: A dose de AZT recomendada para recm-nascidos
!

Entre 30 e 34 semanas de gestao: 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas; Abaixo de 30 semanas espera-se quatro semanas para modificar este esquema. nas situaes de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteride;

Consideraes gerais sobre a via de parto: ! Os conhecimentos acerca da patogenia da transmisso vertical do HIV, dados clnicos, virolgicos e imunolgicos, mostram que pelo menos 40% e provavelmente, at 80% das transmisses ocorrem durante ou prximo ao perodo intraparto, sugerindo que intervenes obsttricas, como o parto cesreo, pudessem reduzir essas taxas; ! A partir de 1998, vrios estudos demonstraram o benefcio adicional do parto cesreo na reduo da transmisso vertical em mulheres em uso de zidovudina; ! Em 1999, Read et al., em um estudo de metanlise (15 estudos prospectivos), referiu taxas de transmisso perinatal do HIV em mulheres submetidas cesareana eletiva, respectivamente, de 8,2% nas mulheres sem uso de zidovudina e de 2% nas mulheres sob uso de zidovudina.

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Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmisso de 1,8% (3 de 170) em crianas nascidas de parto cesreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianas nascidas de parto vaginal; ! Diversos trabalhos cientficos relatam no haver maior incidncia de complicaes puerperais e anestsicas aps partos cesreos em mulheres com HIV comparadas s soronegativas; ! Embora existam evidncias de que a cesareana possa colaborar para a reduo da transmisso perinatal do HIV, mesmo quando a carga viral menor que 1.000 cpias/ml, existem dvidas se nessa situao o benefcio adicional ultrapassaria o risco de complicaes associadas a esse procedimento; ! Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que acompanham a mulher, recomenda-se que os servios tenham por regra, informar os riscos/benefcios da via de parto recomendada; ! Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante HIV+, devero ser includos exames para o monitoramento das situaes: -Imunolgica contagem do n. de linfcitos CD4 -Virolgica quantificao da carga viral realizados no incio do pr-natal e pelo menos no perodo prximo ao parto (34. semana), com o objetivo de definir, entre outras coisas, a via de parto; ! Com base nas evidncias cientficas acima mencionadas, a definio da via de parto dever seguir as seguintes recomendaes:
!

Critrios para escolha da via de parto Cenrios Carga Viral 1 1.000 cpias/ml (A) ou desconhecida 1.000 cpias/ml ou indetectvel Idade Gestacional (na ocasio da aferio) 34 semanas Recomendaes Parto por operao (B) cesariana eletiva* Via de parto por indicao obsttrica.

34 semanas

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4.3. CRITRIOS PARA A ESCOLHA DA VIA DE PARTO

* Conceitua-se que a cesareana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
(A)

Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm carga viral desconhecida, como aquela que tenha sido aferida antes da 34. semana de gestao. Nesse grupo de mulheres, a operao cesareana dever ser a via de parto de escolha desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4cm e as membranas amniticas ntegras.

(B)

Consideraes Gerais: manejo na operao cesareana: Uma vez decidido pela operao cesareana, as seguintes consideraes devem ser observadas: Confirmar a idade gestacional por parmetros clnicoobsttricos: estes critrios auxiliam na determinao do dia do parto operatrio, que deve ser realizado entre a 38. e 39. semana, a fim de evitar o nascimento de recm-nascidos prematuros ! Data da ltima menstruao; ! Altura de fundo uterino; ! Ultra-som realizado abaixo de 20 semanas de gestao; ! O servio referncia de pr-natal de alto risco deve agendar o dia e a hora para a interrupo da gestao; ! No internamento, deve estar includo o tempo necessrio para a administrao prvia da zidovudina injetvel, que deve prever trs horas antes do incio da cesareana, considerando que a concentrao intracelular mxima atingida neste perodo, e mantido at a ligadura do cordo umbilical; ! A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser imediatamente aps a retirada do recm-nascido; ! Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo a bolsa das guas ntegras); ! Realizar troca dos campos secundrios antes da realizao da histerotomia para reduzir a quantidade de secrees com a qual o recm nascido ir entrar em contato; ! A paciente deve ser alertada a procurar o hospital de referncia caso entre em trabalho de parto antes da data prevista para a interrupo da gestao; ! As equipes devem estar alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos, visto que a indicao do parto, atravs da operao cesariana, s ser mantido estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical em at 3 a 4cm; ! Prescrever antibitico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g administrada em dose nica imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical; esta recomendao tambm se aplica na operao cesareana de emergncia; ! No h necessidade de se isolar a mulher HIV positivo. Manejo do parto vaginal : Se condies favorveis para o parto vaginal, devem ser observadas: ! Administrar AZT por via intravenosa desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical (ver esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076); ! Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto, at o clampeamento do cordo umbilical; ! A ligadura do cordo umbilical sem ordenha, deve ser realizada imediatamente aps a expulso do recm-nascido;

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Devem ser evitados, sempre que possvel, todos os procedimentos invasivos durante a gestao, no trabalho de parto e no parto (amniocentese, amniotomia, episiotomia, frceps e vcuo- extrator); ! Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente com partograma; ! Evitar toques repetidos; ! Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais de quatro horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmisso aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora at 24 horas), devendo portanto, ser indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho de parto, respeitando as contra-indicaes para seu uso e o correto manuseio; ! Manter ntegra a bolsa amnitica at o perodo expulsivo, sempre que possvel; ! Recomenda-se a prescrio de antibiticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g EV em dose nica nas situaes de manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrncia de amniorrexe por mais de seis horas; ! No h necessidade de isolar a mulher HIV positivo; ! Mesmo pacientes submetidas cesareana, com bloqueio raquidiano ou peridural, desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos medicamentos; Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade: ! Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas prolongado esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV; ! No existem dados que possam definir com segurana a conduta a ser tomada na gestante HIV+ quando ocorre a rotura prematura de membranas antes da 34.a semana; ! A conduta deve ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver captulo 9 pp.63 a 65 do Manual Tcnico Gestao de Alto Risco 4 edio, 2000 do Ministrio da Sade), buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna; ! A conduta deve ser individualizada; no havendo recomendaes especficas para a gestante HIV+ no trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura pr-termo.
!

Recomendaes especficas: ! Usar sempre seringas de plstico (para o bloqueio pudendo); ! Preferir o uso de tesouras, em vez de bisturi (nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); ! Preferir fios de sutura agulhados; ! Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo; ! Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessria), durante o fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos; ! Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico; ! A passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal; ! Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande; ! Adotar os EPI (luvas, capote, avental, mscara e gorro) nos cuidados imediatos do recmnascido, por causa da possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico. Recomendaes no puerprio s mulheres infectadas pelo HIV ! Est contra-indicada a amamentao; ! Inibir a lactao com medidas clnicas ou farmacolgicas; a medida clnica mais simples consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto,

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com cuidado para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno ; essa medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos. O enfaixamento recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas; ! Informar sobre os riscos de transmisso do HIV atravs da amamentao e como deve se conduzir quando interrogada por outras gestantes no alojamento conjunto ; ! importante que a purpera receba suporte da equipe de sade para no se sentir discriminada por no estar amamentando; ! Orientar como obter e preparar a frmula infantil disponibilizada pelo Ministrio da Sade;a supresso farmacolgica da lactao poder ser obtida com cabergolina (dois comprimidos de 0,5mg, em dose nica); ! Orientar para retornar ao hospital na ocorrncia de sinais de infeco puerperal (febre, dor e sangramento); ! A purpera deve ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e ginecolgico, e do acompanhamento da criana at a definio de sua situao sorolgica; ! Aps a alta encaminhar a me US de origem para consulta puerperal at o 7 dia ps parto e a consulta puerperal tardia at 40 dia ps parto, para planejamento familiar e encaminhamento da mulher referencia em HIV para controle e tratamento; ! Aps o parto costuma haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio; ! Orientar sobre a preveno das DST e re-infeco pelo HIV, orientando-a quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais; ! No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro; ! Pacientes em uso de TARV combinada devem, sempre que possvel, manter o uso dos antiretrovirais no ps-parto imediato. para tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser feita com quantidade pequena de gua, respeitando ao mximo os horrios regulares da tomada dos medicamentos; ! No h contra-indicao para a administrao da vacina para hepatite B ou da antitetnica, durante a gestao; sendo contra-indicadas as vacinas com vrus vivo atenuado, como a da rubola e sarampo; ! Para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no momento do parto, a equipe de sade dever se preocupar em levantar a situao no que se refere a suporte familiar, oferecendo-lhes apoio psicolgico e social; ! Ao Hospital compete o preenchimento de todos os campos cabveis da ficha epidemiolgica e o envio da ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo hospital. Cuidados com o Recm-nascido na sala de parto: Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas; ! Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo; ! Iniciar a quimioprofilaxia do recm nascido; ! Est contra-indicada a amamentao; ! contra-indicado o aleitamento cruzado; ! Prescrever e orientar o aleitamento artificial e proceder a orientao para o recebimento do leite para o RN; ! Em recm-nascido prematuro ou de baixo peso, que no possa ser alimentado com frmula infantil fornecida pelo ministrio, alimentar com leite pasteurizado de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade); ! O RN deve permanecer no alojamento conjunto com a sua me;
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Devido possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido pelo uso de zidovudina na gestao recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando o monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas; ! Realizar a vacina contra hepatite B; ! Em caso de me com diagnstico prvio de hepatite B; prescrever vacina e imunoglobulina especfica para hepatite B; ! No anotar na carteira de vacinao do RN o diagnstico de exposio ao HIV (protocolo HIV/AIDS da SMS); ! Ainda na maternidade, agendar consulta no servio de referncia para HIV/AIDS para a me e para o RN e escrever na carteira a data, hora e local; ! Na alta recomendar o retorno US de origem para consulta de puericultura at o 7 dia de vida e o agendamento para o servio de referncia para AIDS peditrica at os 40 dias de vida; ! Ao Hospital compete o preenchimento de todos os campos cabveis da ficha epidemiolgica e o envio da ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo hospital. ! Compete Unidade de Sade acompanhar o RN para que a partir da sexta semana de vida, at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana receba quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m 2/dia, em dose nica diria, trs vezes por semana (segunda,quarta e sexta-feira) ou em 3 dias consecutivos por semana; frmula para clculo do m2 = [(peso x 4)+ 7](90 + peso).
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Precaues bsicas e Universais: As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem ser adotadas com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas, na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade, em especial os cirurgies, pessoal de limpeza, de laboratrio e todos profissionais do hospital que lidam com materiais prfuro-cortantes, devem tomar outros cuidados especiais para se prevenirem contra acidentes.

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4.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes e crianas expostas, torna obrigatria(*) a notificao das gestantes em que for detectada a infeco pelo HIV (diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade). Da mesma forma, ser obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas para a notificao padronizada, que pode ser conseguida em qualquer maternidade. (* Portaria n 993, de 4/9/2000, Ministrio da Sade, DOU Seo 1 p. 1). Compete ao hospital de referncia: Realizar acompanhamento de pr-natal de todas as gestantes HIV positivo, seguindo as recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes de acordo com as normas do Ministrio da Sade; ! Realizar ecografia entre a 12 e 24 semanas de gestao para a confirmao da idade gestacional; ! Programar cesareana eletiva quando indicada ou seguir a orientao para o parto normal quando indicado; ! Realizar o parto das grvidas HIV positivas e dar assistncia aos seus recm-nascidos conforme as normas tcnicas descritas neste protocolo; ! Agendar ainda na maternidade consulta com o infecto-pediatra para o beb aos 40 dias de vida; ! Encaminar o RN para consulta com pediatra na unidade de sade bsica at o 7 dia de vida; ! Encaminhar a me para a Unidade Bsica de Sade para consulta puerperal; e avaliao e seguimento conforme Protocolo de Atendimento inicial ao portador do HIV em Unidade Bsica de Sade; SMS- 2002.
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Compete aos outros servios hospitalares: Nos casos de emergncia, em que no for possvel a transferncia da gestante HIV positivo para um Hospital de Referncia, considerando que todos os servios hospitalares vinculados ao programa Me Curitibana possuem o kit especfico para assistncia s parturientes HIV positivas e aos seus recm-nascidos as mesmas devem ser atendidas e devem ser observadas as normas tcnicas descritas neste protocolo.

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SNDROMES DOENAHEMORRGICAS TROMBOEMBLICA

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5. DOENA TROMBOEMBLIC A DA TROMBOEMBLICA GEST AO E PUERPRIO GESTAO

Os fenmenos tromboemblicos da gravidez e do puerprio esto entre as causas mais importantes de mortalidade materna em todo o mundo. Em Curitiba correspondem quinta causa de morte materna. As mulheres grvidas tm um risco 5 vezes maior de desenvolverem fenmenos tromboemblicos quando comparadas s mulheres de mesma idade no grvidas. No transcorrer da gravidez, ocorrem diversas alteraes que podem predispor a fenmenos tromboemblicos graves, no entanto o risco no puerprio maior que durante a gravidez em funo da liberao de tromboplastina durante a dequitao. Os fenmenos tromboemblicos que sero estudados so: Trombose Venosa Profunda (TVP); ! Embolia Pulmonar (EP); ! Embolia do Liquido Amnitico (ELA).
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A incidncia exata da doena tromboemblica desconhecida devido falta de mtodos clnicos e complementares objetivos para o diagnstico. Entre as estatsticas mais aceitas est a ocorrncia de 3 a 20 casos por 10.000 gestaes (Rutherford et al. 1991; Chan et al. 2001; Lindquist et al. 1999). Estudos anteriores mostram ndice de recorrncia, em gestaes subseqentes, estimada entre 5 e 15 %, portanto recomenda-se a profilaxia em mulheres de risco. Fatores de risco: Na gestao ocorre a interao de mltiplos fatores: ! Hipercoagulao: aumento dos fatores de coagulao (principalmente III, VII, X e fibrinognio), combinado com aumento na resistncia aos anticoagulantes endgenos, aumento da adesividade plaquetria e da protena C; decrscimo na concentrao do cofator protena S e da fibrinlise; ! Estase venosa: aumento da distenso venosa devido ao hormonal e mecnica, em decorrncia da obstruo da veia cava inferior pelo tero gravdico, ocorrendo estase venosa nos membros inferiores; ! Alteraes da parede vascular: podem ocorrer na pelve, durante o trabalho de parto e parto, seja ele vaginal ou cesrea; ! Alteraes genticas e ou adquiridas: o estado tromboemblico na gravidez particularmente ameaador em mulheres que tm uma histria pessoal ou familiar de doena tromboemblica, bem como aquelas com prtese de vlvula cardaca. Os maiores riscos so encontrados nas pacientes com vlvula mecnica na posio mitral, tempo prolongado de uso das vlvulas cardacas, diminuio da funo sistlica ventricular esquerda, histria de fibrilao atrial, merecendo estas pacientes uma anticoagulao mais agressiva. Dentre as trombofilias destacam-se: ! Trombofilias congnitas: deficincia de anti-trombina III, protena C e protena S, alm de presena de Fator V de Leiden, gen variante da protrombina e gen variante da metilina tetrahidrofolato redutase; ! Trombofilias adquiridas: anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipinas. Fatores de risco importantes na gestao: ! Obesidade; ! Imobilidade no leito;

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Idade maior que 35 anos; ! Multiparidade e gemelaridade; ! Trabalho de parto prolongado; ! Infeco/septicemia; ! Pr-eclampsia; ! Sndrome nefrtica; ! Lquido amnitico meconial; ! Doenas crnicas, colagenoses; ! Resistncia protena C ativada; ! Cesarianas. Isoladamente a cesariana apresenta maior risco relativo para TEP # 4,9. (Lindquist et al. 2002; Toglia e Nolan,1997; Gates et al.2000).
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5.1.TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:

O diagnstico de TVP mais comum durante a gestao que no ps-parto, e ocorre com igual freqncia em todos os trimestres. Sinais e sintomas: ! Dor local intensa; ! Amortecimento e desconforto nas pernas (mais comum na esquerda); ! Aumento na circunferncia da perna afetada, pelo menos 2cm em relao a outra; ! Dor dorsoflexo do p # sinal de Homan positivo; ! Sinais superficiais inflamatrios - flebite. Manifestaes clnicas na TVP: Flebite superficial: ! Dor compresso; ! Cordo venoso palpvel com rubor e calor; ! Amortecimento e desconforto nas pernas; ! Edema com diferena de mais de 2 cm em relao outra perna; ! Sinal de Homan positivo (dorsoflexo do p dolorosa); ! Dor precoce no arco plantar, panturrilha, cncavo poplteo e face interna da coxa (trombose crural). Flebite profunda (pelve ou veia peri-ovariana): ! Dor em regio inguinal (trombose ileofemoral); ! Dor em baixo ventre (trombose plvica); ! Febre moderada e leucocitose. Flebite leo femoral: Grandes edemas com subseqente cianose; ! Diminuio ou ausncia de pulsos; ! Baixa temperatura das extremidades; ! Palidez da pele entremeadas com manchas azuladas (phlegmatia alba dolens).
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Diagnstico O diagnstico predominantemente clnico, muitas vezes difcil, pois edemas e dilataes venosas so comuns na gestao. Entre as mulheres com sinais e sintomas sugestivos, menos de 50% tm o diagnstico confirmado com testes objetivos.

Exames complementares: O ultra-som doppler atualmente o mais empregado para o diagnstico de trombose venosa. Tratamento:
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Repouso no leito; Elevao do membro afetado; Compressas quentes e midas sobre o local afetado; Terapia anticoagulante ver ten 5.3; Administrao de analgsicos; Antiinflamatrios, quando a TVP ocorrer no ps parto.

5.2. EMBOLIA PULMONAR:

A principal complicao da TVP a embolia pulmonar, com mbolos provenientes principalmente dos membros inferiores. A maioria dos casos de embolia pulmonar (66%) ocorre no ps-parto com uma incidncia de 1 a 5 para cada 10.000 partos. Entre os sintomas os mais freqentes so: ! Dispnia sbita; ! Taquipnia; ! Dor torcica ou de membros inferiores; ! Tosse, sudorese, hemoptise; ! Pode evoluir para um dramtico colapso cardiopulmonar; ! Porm, 50% dos casos no apresentam sinal ou sintoma de trombose venosa anterior. Exames complementares: ! Gasometria do sangue arterial: em 90% das vezes o tromboembolismo pulmonar est presente quando a PaO2 apresentar um decrscimo(< 80mmHg); ! Eletrocardiograma e RX de trax: O ECG pode apresentar irregularidades inespecficas. Entretanto a radiografia torcica na grande maioria das vezes est normal, apesar de paradoxal, nos faz pensar na confirmao do diagnstico; ! Angiografia pulmonar: um mtodo invasivo, porm considerado padro ouro na pesquisa do tromboembolismo pulmonar, podendo detectar mbolos a partir de 3mm de dimetro. No rotineiro, pelo seu preo e pelo risco aumentado de morbimortalidade materna. Conduta na Embolia Pulmonar: Internar em ambiente com cuidados intensivos, UTI; ! Cateterizar dois acessos venosos; ! Corrigir a hipxia com oxigenoterapia; ! Monitorar vias areas superiores e a respirao; ! Instituir a terapia anticoagulante (ver no tem 5.3).
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5.3. TERAPIA ANTICOAGULANTE NA GRAVIDEZ E PUERPRIO 5.3.1. HEPARINA

A heparina um glicosaminoglicano sulfatado. um componente intracelular dos mastcitos, juntamente com a histamina, e tm como ao predominante a de anticoagulante e agente antilipmico. Ela impede a ativao dos fatores de coagulao, embora no age diretamente sobre eles, interagindo com o fator inibidor da coagulao, evitando que este participe do processo. um bom agente anticoagulante para uso na gestao porque no atravessa a placenta e no excretada no leite . Heparina fracionada e no fracionada - categoria C. Mecanismo de ao: a heparina catalisa a reao de inibio da anti-trombina III sobre a trombina e fatores IXa, Xa, XIa, XIIa e calicrena. Tem um efeito anticoagulante rpido, em cerca de um minuto, porm os nveis plasmticos reduzem consideravelmente duas horas aps a aplicao. a)Heparina endovenosa (heparina sdica = de alto peso molecular = no fracionada). Apresentao: Actparin (Brgamo), Cellparin (Cellofarm), Disotron (Ariston), Heparin (Cristlia), Heptar (Eurofarma), Liquemine (Roche), Heparina Sdica (Organon) : ampolas de 5ml/25.000UI (5.000UI/ml) para uso endovenoso.
! Dose de ataque : heparina sdica, no fracionada, infuso endovenosa: 5.000 a 10.000 UI EV em bolus; (100 UI/kg); seguida de infuso de 1.500 UI/h (25.000 UI=1 ampola de 5ml de heparina no fracionada, em 500 ml de soro glicosado 5% ou soro fisiolgico a 0,9%; gotejando 10 gotas/min).

Dose de manuteno endovenosa: manter a heparina sdica na dose total diria de 200 a 500 UI/kg EV, em infuso contnua e lenta diluda em 500 ml de soro glicosado 5% ou soro fisiolgico a 0,9%, em mdia 25.000 UI/dia, por 7 a 14 dias at a regresso dos sinais e sintomas; ! Administrao da heparina sdica (no fracionada) endovenosa contnua e lenta resulta em nveis mais estveis e menor risco de hemorragias do que a infuso intermitente; ou ! Infuso endovenosa intermitente heparina sdica (no fracionada): fazer 10.000 a 15.000 UI EV, diluda em 250 a 500ml de soro glicosado a 5% a cada 8 horas, por 7 a 14 dias, at a regresso dos sinais e sintomas.
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Manuteno do tratamento com heparina: Aps o tratamento endovenoso, a heparina no fracionada (heparina sdica) pode ser administrada por via subcutnea. b) Heparina no fracionada (heparina sdica) por via subcutnea: Na dose de 8.000 a 10.000 UI a cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 UI a cada 12 horas. Apresentaes comerciais: Heparin (Cristlia); Liquemine subcutneo (Roche); Heparina Sdica (Organon): ampolas com 0,25 ml = 5.000 UI # para uso subcutneo Controle laboratorial da heparina no fracionada: O controle da ao anticoagulante da heparina deve ser feita com o TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), e mantido entre 1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal. Este controle deve ser feito 1 a 3 horas do incio da teraputica ou mudana de dose e o teste deve ser realizado imediatamente aps a coleta. Nunca colher a amostra de sangue da mesma veia onde esteja sendo infundido a heparina. Se no houver disponibilidade do TTPA, podese utilizar o TC (Tempo de Coagulao) que deve ser mantido acima de 15 minutos.

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Aps o stimo dia de tratamento endovenoso pode-se usar heparina de baixo peso molecular (HBPM) com o objetivo de evitar a ocorrncia de plaquetopenia. c) Heparina de baixo peso molecular (HBPM - heparinas fracionadas) As HBPM so produzidas a partir destruio enzimtica ou qumica da heparina no fracionada, oferecendo vantagens em relao a no fracionada, principalmente na obstetrcia. Elas so compostas por molculas menores e mais leves que as da heparina no fracionada, todavia elas ainda so relativamente grandes e no ultrapassam a placenta. As heparinas de baixo peso molecular apresentam biodisponibilidade acima de 90% enquanto que a no fracionada (heparina sdica) tem biodisponibilidade cerca de 30%. Ela tambm tem um efeito estvel, maior nmero de receptores para anti-trombina III e uma potente inibio do fator X ativado (Xa). Tempo de ao em torno de 24 horas. Vantagens do uso de HBPM: Fcil aplicao, uso subcutneo (SC), o que leva comodidade de aplicao diria, no requer controle laboratorial, a dose pode ser corrigida para pacientes obesas, apresenta menor nmero de complicaes hemorrgicas, diminui a trombocitopenia induzida pela heparina e diminui tambm o risco de osteoporose provocada pela heparinizao longo prazo. Os estudos tm demonstrado que ela no atravessa a placenta. Desvantagem: alto custo quando comparada a heparina no fracionada. Apresentaes comerciais e posologia da heparina fracionada, de baixo peso molecular (HBPM) - Enoxaparina (Clexane /Aventis-Farma Ltda): Apresentao : seringa de 0,2 ml com 20mg e 0,4 ml com 40mg,SC; Dose : 1 mg/kg/dia SC durante os dez primeiros dias de tratamento; Dose de manuteno: 20 a 40 mg/dia SC. - Nadroparina (Fraxiparina / Sanofi-Synthelabo): Apresentao : seringa de 0,3 ml com 7.500 UI e 0,6 ml com 15.000 UI, SC Dose: 7.500 a 15.000 UI/dia SC - Dalteparina (Fragmin /Pharmacia Brasil): Apresentao: ! Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 2.500 UI (anti-Xa)/0,2 ml; ! Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 5.000 UI (anti-Xa)/0,2 ml; ! Frasco ampola de 10 ml , com 10.000 UI/ml para mltiplas doses SC ou EV. Dose: 200 UI/kg/dia SC ou 100UI/kg divididas a cada12h, SC. Dose mxima diria:18.000 UI SC.

5.3.2. VARFARINA
Apresentao: (Warfarin): comprimidos de 5 mg ! Os anticoagulantes orais cumarnicos (varfarina e femprocumona) inibem a sntese heptica da vitamina K da qual dependem os fatores de coagulao ll, Vll, lX, e X e as protenas anticoagulantes C e S; a varfarina atinge o seu efeito anticoagulante mximo em 72 horas de uso e aps a sua suspenso mantm o efeito anticoagulante por 2 a 4 dias; ! A femprocumona contra-indicada na gestao; ! Tambm contra-indica-se a varfarina na gestao em virtude da sua associao com

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embriopatias, principalmente administrado entre 6 e 12 semanas,com uma incidncia que varia entre 16.2% a 44%; ! O tratamento com a varfarina durante a gestao est restrito a pacientes com vlvula cardaca mecnica: nestes casos o American College of Chest Physicians 2002; recomenda duas possibilidades: 1) No usar varfarina durante toda a gravidez; lembrando que com a heparina no fracionada, h uma significante taxa de falha da teraputica anticoagulante nestas gestantes, e riscos de hemorragias, ou; 2) Usar varfarina entre a 14 e 34 semana de gestao, aps discusso sobre os riscos e benefcios deste tratamento com a paciente e seu parceiro. ! A varfarina atravessa a barreira placentria e tem sido associada anormalidades do sistema nervoso central quando em uso em todos os trimestres; estas alteraes parecem ser dose dependentes, ocorrendo tambm aumento da incidncia de aborto espontneo, prematuridade e natimortos. ! H maior risco de hemorragia cerebral fetal durante o trabalho de parto e parto, pois o feto cuja me usou varfarina mantm a anticoagulao por 7 a 10 dias aps a parada da administrao da droga pela me ; ! Este risco aumenta se o trabalho de parto tem incio prematuramente, enquanto a me ainda est tomando cumarnicos, sendo indicada uma cesareana para proteger o feto do perigo de desenvolver hemorragia cerebral associada ao trauma de um parto vaginal; ! Cuidados necessrio quando o trabalho de parto ocorre nas gestantes em uso de varfarina: administrar vitamina K e plasma fresco. Uma nica dose de 5mg de vitamina K normaliza o TP ( tempo de protrombina) em 6h, e altas doses (25 a 50mg) normalizam mais rapidamente porm tornam a paciente refratria a nova anticoagulaco por 10 a 14 dias; ! Em pacientes que j fazem o uso de anticoagulantes orais antes da gestao, o ideal que este seja substitudo pela heparina subcutnea antes da gravidez, se isto no for possvel, fazer a substituio logo aps o diagnstico; ! O tratamento do tromboembolismo ps-parto similar ao da mulher no grvida. A varfarina pode ser administrada por um perodo de pelo menos trs meses para reduzir o risco de recorrncia. ! A varfarina parece ser segura na amamentao, alguns estudos no encontraram nenhuma atividade no leite de pacientes tratadas ou na circulao de seus bebs; entretanto, devido sua ao teratogncica o uso de contracepo torna-se essencial; ! Uma das complicaes decorrentes do tratamento com a varfarina a necrose de pele, quadro raro, e que pode ocorrer em pacientes que apresentam deficincia de protena C ou S. A necrose de pele decorrente da obstruo de pequenos vasos, e geralmente aparece de 3 a 8 dias aps o incio do tratamento.

5.3.3. RECOMENDAES GERAIS SOBRE O USO DE ANTICOAGULANTES:

Nas gestantes com doenas hepticas e renais, a dose de heparina deve ser riteriosamente reduzida; Anticoagulao no parto: ! Manter a heparina at 6 a 8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa, para no haver efeito anticoagulante no momento do procedimento; ! Dose a heparina utilizada no final da gestao for a de baixo peso molecular: tendo em vista sua ao prolongada deve ser suspensa 24 horas antes da induo do parto ; ! Se a grvida estiver recebendo heparina subcutnea e entrar em trabalho de parto espontneo, deve-se suspender as injees de heparina e usar o sulfato de protamina se o TTPA estiver muito alto (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina sdica);
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Anticoagulao no puerprio: ! Aps o parto, a anticoagulao deve ser reiniciada em 6 a 8 horas. ! Retorna-se dosagem j usada da heparina endovenosa ou subcutnea, mantendo-a por 48 a 72 horas. Durante este perodo, pode ser introduzido o anticoagulante oral (preferencialmente a varfarina), e mantido no perodo de amamentao; Esquema para a substituio( 3:2:1) da heparina pelo anticoagulante oral e no pode ser abrupta. 1. dia: heparina e 3 comprimidos de anticoagulante oral; 2. dia: heparina e 2 comprimidos de anticoagulante oral; 3. dia: heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral; > 4o dia: usa-se apenas o anticoagulante oral # (Warfarin): ( 5 mg) Dose inicial de 15 mg/ dia Dose de manuteno: 5 mg/dia; manter por no mnimo 5 a 6 semanas; Controle laboratorial do anticoagulante oral deve ser feito pelo TP (tempo de Protrombina) e o RNI deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 unidade RNI # Relao Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle) normal at 1,2; ! RNI > 4.5 sem hemorragia: suspender o anticoagulante oral por dois dias e fazer controle; ! Lembrar da potencializao dos anticoagulantes com o uso concomitante de drogas como: aspirina, cido mefenmico, alopurinol; acetaminofen, amiodarona, cimetidina, clofibrato, clorpropamida, clorpromazina, ciprofloxacina, eritromicina, fenitona, fenilbutazona, fluconazol, isoniazida, metildopa, metronidazol, miconazol, piroxicam, propanolol, tamoxifen, tetraciclina, trimetropim, sulfametoxazol; ! Pensar na inibio dos anticoagulantes pelos anticoncepcionais hormonais, fenobarbital, carbamazepina, digitlicos, etanol, griseofulvina, haloperidol e prednisona; ! Fazer reposio clcio na gestao quando o uso da anticoagulao for prolongado por levar osteopenia; ! Se houver sangramento inesperado com nveis teraputicos, investigar patologia renal ou gastro-intestinal associadas.
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5.3.4. ANTDOTOS DOS ANTICOAGULANTES

Antdoto da heparina: Sulfato de Protamina (ampolas de 5ml = 50mg = 10mg/ml) ! Dose:1 mg para cada100 UI de heparina utilizada nas ltimas 4 horas; infundir EV lentamente por 20 minutos; Antdoto do anticoagulante oral, (warfarin ): Fitomenadiona -vitamina K1 (Kanakion MM) ! Apresentao: ampola com 1 ml com10mg; ! Dose:10-20 mg (1 a 2 ampolas) EV, lentamente em 30 segundos; ! Avaliar nvel de Protrombina 3 horas aps a administrao e se a resposta for inadequada, a dose de Fitomenadiona deve ser repetida; ! Dose mxima diria de 50 mg. Obs: Se o sangramento for grave, associar vitamina K o plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg de peso.

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5.3.5. PROFILAXIA DA DOENA TROMBOEMBLICA NA GESTAO E PUERPRIO

Prover medidas e recomendaes s gestantes e s purperas em ps operatrio: ! Deambulao precoce; ! Movimentao ativa dos membros; ! Uso de meias elsticas; ! Exerccios respiratrios; ! Boa hidratao; ! Evitar a posio sentada; ! Evitar leito de Fawler. Indicaes para uso do anticoagulante profiltico na gravidez pelo Ministrio da Sade: ! Portadoras ou com antecedentes de fenmenos trombticos (TVP, embolizaes e tromboflebite plvica); ! Pr e ps-operatrio em gestantes de risco; ! Gestantes com sndrome antifosfolpide; ! Grvidas com doena cardaca: prteses valvares, dilataes atriais, fibrilao atrial crnica e trombos cardacos. Profilaxia em gestantes com distrbios tromboemblicos hereditrios: ! controversa, a conduta em mulheres com histria prvia ou com trombofilias: deficincias de antitrombina III, protena C, protena S e presena do fator V de Leiden; ! As com antecedentes de TVP ou EP que esto recebendo anticoagulao prolongada, o anticoagulante oral deve ser substiudo pela heparina preferencialmente antes da gravidez ou to logo o diagnstico de gestao for confirmado; ! A conduta ideal nas gestantes assintomticas no est firmada, porm vrios estudos sugerem que a anticoagulao vantajosa no perodo ps-parto; ! A individualizao do caso deve ser considerado, porm mulheres com histria familiar de trombose merecem anticoagulao profiltica; ! Nas gestantes com hiperhomocistenemia por mutao gentica est indicada a suplementao com cido flico.

5.3.6. ANTICOAGULAO NA GRAVIDEZ E PUERPRIO EM GESTANTES COM DOENA TROMBOEMBLICA

a) Gestantes de baixo risco para doena tromboemblica no incio da gestao: Com apenas um episdio tromboemblico prvio (TVP,EP), sem outros fatores de risco; Tratamento preventivo: ! Aspirina em baixa dosagem : 75mg/dia a partir da 14 semana de gestao, ou; ! Heparina sdica, no fracionada: (ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutneo) 5.000 a 10.000 UI SC a cada 12 horas; A heparinizao deve ter incio no diagnstico da gestao, ser mantida at 6 a 8 horas antes do parto e re-introduzida 6 a 8 horas aps o parto; com manuteno por mais 6 semanas aps o parto; ou ser substituda pela varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. b) Gestantes de alto risco para doena tromboemblica no incio da gestao: ! Com mais de um episdio tromboemblico prvio ou um episdio tromboemblico mais histria familiar de tromboembolismo ou teste positivo para traos tromboflicos;

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Tratamento preventivo: Iniciar a Heparina no diagnstico da gestao ou 4 a 6 semanas antes da idade gestacional em que ocorreu o evento na gestao anterior e manter at 6 a 8 horas antes do parto. ! Heparina sdica, no fracionada: ( ampola de 0,25ml com 5.000 UI) para uso subcutneo) - Aplicar 7500 a 10.000 UI SC cada 12 horas, deve ser reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto e mantida por 6 a 12 semanas ou substituda por varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas, ou; ! Heparina de baixo peso molecular, opes: - Enoxaparina (Clexane) 40 mg SC/dia; - Dalteparina (Fragmin) - 200 UI SC/kg/dia, mx. 18.000 UI/dia; - Nadroparina (Fraxiparina) - (0,3 a 0,6ml) 7.500 a 15.000 UI/SC/dia. - A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto; podendo ser substituda pela varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. c) Avaliao do perfil de risco da gestante para embolia pulmonar na cesareana: Baixo risco: ! Cesariana eletiva no complicada sem fator de risco; Moderado risco: ! Idade 35 anos; ! Obesidade; ! Paridade 4; ! Varizes de membro inferior de grosso calibre; ! Infeces; ! Pr-eclampsia/eclampsia; ! Permanncia no leito 4 dias; ! Cncer, sndrome nefrtica e doena cardaca; ! Cesariana de emergncia aps trabalho de parto prolongado. Alto risco: ! Presena de 3 fatores de risco moderados; ! Cesariana seguida de histerectomia Histria anterior de EP, TVP, Trombofilia hereditria, sndrome antifosfolpide. De acordo com o grau de risco definido, algumas propostas de tratamento profiltico que podem ser usadas no ps-parto imediato, esto descritas abaixo: Baixo risco: ! Mobilizao precoce e hidratao Moderado risco: ! Heparina sdica 5.000 UI SC a cada 12 h por 3 dias, ou; ! Enoxaparina (Clexane) - 20 mg SC por 3 dias, ou; ! Dalteparina (Fragmin) - 200 UI/SC/kg/dia por 3 dias, mx./dia 18.000 UI, ou; ! Nadroparina (Fraxiparina) - 0,3 ml (7.500 UI) SC/dia por 3 dias, mais; !Uso das meias elsticas de alta compresso.
!

Alto risco: Heparina sdica 5.000 UI SC a cada 8 h por 5dias, ou; Enoxaparina (Clexane) - 40 mg/SC/dia por 5 dias, ou; ! Dalteparina(Fragmin) - 200 UI/SC/kg/dia por 5 dias, mx./dia 18.000 UI, ou; ! Nadroparina (Fraxiparina ) - 0,6 ml (15.000 UI) SC/dia por 5 dias, mais; ! Uso das meias elsticas de alta compresso.
! !

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5.4. EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO:

uma sndrome complexa, caracterizada pelo surgimento agudo de insuficincia respiratria, colapso cardiovascular e coagulopatia de consumo no final da gravidez, especialmente no perodo peri-parto. Apesar de rara, apresenta um curso devastador, sendo uma das principais causas de mortalidade materna nos pases desenvolvidos (25% de morte materna na primeira hora); ! A sndrome ocorre em 70% das mulheres durante o parto, 11% aps o parto vaginal e 19% durante a cesariana, depois da extrao fetal. ! O fenmeno deflagrador a entrada na circulao materna no s do lquido amnitico, mas tambm de escamas, lanugem, mecnio, gordura, mucina e bile fetais; ! O diagnstico se baseia na diversidade dos sinais e sintomas caractersticos, sendo portanto eminentemente clnico.
!

Quadro clnico: tpico e se instala de maneira aguda no final ou imediatamente aps o parto: ! Angstia respiratria e cianose; ! Evoluo rpida com convulses e/ou parada cardaca numa segunda fase, pode haver hemorragia decorrente da CIVD em 40% das sobreviventes do perodo inicial do colapso cardiovascular; ! Podem tambm estar presentes: sensao de mal-estar, angstia, astenia; tremores, dor retro-esternal, nuseas e vmitos; Tratamento: Apesar de ser uma intercorrncia rara, necessrio conhecer suas roupagens clnicas, facilitando seu reconhecimento precoce. No existe teraputica especfica, basicamente realizam-se medidas de suporte avanado de vida: ! Ressuscitao cardiopulmonar se necessrio; ! O por mscara se a paciente consciente, ou entubao e ventilao com O a 100%; 2 2 ! Monitorizao da freqncia cardaca fetal e considerar interveno obsttrica por sofrimento fetal agudo se o feto for vivel; ! Administrao de solues cristalides para otimizar o dbito cardaco, seguida de dopamina se a paciente permanecer hipotensa; ! Inserir um cateter na artria pulmonar para guiar o manejo hemodinamico; ! Repor fatores de coagulao (plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado) e concentrado de hemceas para corrigir o dficit produzido pela CIVD.Ver critrios para reposio de hemoderivados pg. 23.

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SNDROMES HEMORRGICAS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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