Teraputica

Tratamiento actualizado de la rinitis alrgica. Nuevos antihistamnicos H1

A. Valero-Santiagoa, J. Bartra-Tomsa y J. Mullol-Miretb
aUnidad bUnidad

de Alergia. Servicio de Neumologa y Alergia Respiratoria. ICT. Hospital Clnic i Universitari. Barcelona. de Rinologa. Servicio de ORL. ICEMEQ. Hospital Clnic i Universitari. Barcelona. Espaa.

Puntos clave La rinitis alrgica afecta al 15-25% de la

poblacin general de los pases industrializados.

El tratamiento escalonado de la rinitis alrgica

contempla la evitacin alergnica, la administracin de frmacos segn la intensidad de los sntomas y la administracin de inmunoterapia especfica o vacunas alergnicas.

bre la calidad de vida de los pacientes, por su impacto en la productividad laboral y escolar, por la carga socioeconmica que representa, como por la coexistencia de otras manifestaciones clnicas como el asma, la conjuntivitis, la otitis, la sinusitis y la poliposis. Es por todo ello que, en los ltimos aos, diferentes iniciativas sobre el abordaje de la rinitis se han plasmado en documentos que han pretendido mejorar su comprensin, su diagnstico y su tratamiento. Entre ellos cabe destacar el documento ARIA (Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma)1.

Los antihistamnicos integran uno de los grupos

farmacolgicos ms utilizados en todo el mundo y constituyen un tratamiento eficaz en los pacientes con rinitis alrgica.

Clasificacin y tratamiento general de la rinitis alrgica

Hasta hace poco la rinitis alrgica se clasificaba, segn la presencia ambiental del alergeno desencadenante, en estacional, perenne y ocupacional. El documento ARIA ha modificado esta clasificacin y valora especialmente el tiempo de afectacin y la intensidad de los sntomas, as como su influencia en la calidad de vida del los pacientes (tabla I). El tratamiento de la rinitis alrgica se basa en la administracin tpica y sistmica de frmacos que el documento ARIA clasifica segn su efecto sobre los sntomas nasales: prurito nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal (tabla I). Tambin realiza recomendaciones, basadas en la evidencia, para el tratamiento escalonado de la rinitis alrgica, en las que contempla la evitacin alergnica, la administracin de frmacos segn la intensidad de los sntomas y la administracin de inmunoterapia especfica o vacunas alergnicas (fig. 1), y considera la evitacin alergnica y la administracin de vacunas alergnicas como el tratamiento etiolgico de la enfermedad. Los antihistamnicos orales y los corticoides tpicos nasales son los frmacos ms eficaces y ms ampliamente usados en el tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica.

Su mecanismo de accin consiste en la

estabilizacin de la isoforma inactiva del receptor H1, evitando as la unin de la histamina a la isoforma activa de dicho receptor.

En los ltimos aos la investigacin

farmacolgica ha producido compuestos con mayor potencia, mayor duracin de accin, inicio de accin ms rpido y mejor perfil de seguridad.

En la gran mayora de antihistamnicos se han

demostrado propiedades antiinflamatorias aadidas, y gran parte de ellas se han observado in vitro y en modelos experimentales en animales y humanos.

Constituyen la primera opcin teraputica en

personas cuyo trabajo precise un grado de atencin y psicomotricidad elevado.

Efectos y tipos de antihistamnicos

Desde el descubrimiento de la histamina en 1910 existe una evidencia creciente de que esta amina biognica, sintetizada predominantemente en los mastocitos y basfilos, es liberada en las fases iniciales de los procesos inflamatorios alrgicos y desempea un papel fundamental en la fisiopatologa de la rinitis alrgica. La inhibicin farmacolgica de las acciones de la histamina disminuye notablemente los sntomas nasales en pacientes con esta enfermedad2. En este artculo se abordan aspectos
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La rinitis alrgica afecta al 15-25% de la poblacin general de los pases industrializados, y su prevalencia va en aumento en la sociedad occidental. Se considera que 1 de cada 5 nios y adultos padece rinitis alrgica persistente o intermitente. Por su gran prevalencia, la rinitis ha adquirido una importante relevancia en los ltimos aos, tanto por sus efectos so-

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Tabla I. Efectos de los frmacos sobre los sntomas nasales

Prurito nasal Antihistamnicos H1 Orales Intranasales Corticoides nasales +++ ++ ++ +++ ++ +++ + +++ +++ +++ + 0a+ + ++ + Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal

Hasta hace poco tiempo se crea que los antihistamnicos H1 eran bloqueadores (antagonistas) de los receptores H1. Sin embargo, recientemente se ha descubierto que los receptores H1 pueden tener 2 conformaciones diferentes: activa e inactiva. La histamina acta como agonista al combinarse y estabilizar la conformacin activa del receptor, desviando de este modo el equilibrio hacia un estado de activacin. Del mismo modo, los antihistamnicos H1 se combinan con la forma inactiva del receptor y la estabilizan (agonismo inverso), desviando el equilibrio hacia la conformacin inactiva4,5 (fig. 2).

Cromonas intranasales + Descongestionantes Orales Intranasales Anticolinrgicos Antileucotrienos 0 0 0 0

Clasificacin de los antihistamnicos

0 0 0 0 0 0 +++ + + ++ 0 ++

Segn su actividad sobre los receptores H1 y sus efectos secundarios, los antihistamnicos pueden clasificarse en 2 grupos6,7: de primera generacin y de segunda generacin. Antihistamnicos de primera generacin Estos frmacos, adems de unirse al receptor H1, tambin lo hacen a los receptores muscarnicos, as como a otros tipos de receptores. Tienen una gran capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica debido a su alta lipofilidad, a su bajo peso molecular y, en algunos casos, a la falta de reconocimiento del frmaco por parte las bombas de reflujo expresadas en las superficies luminares de las clulas endoteliales. Los principales representantes de este grupo son la clorfeniramina, la difenhidramina, la hidroxicina y la prometazina. En estudios realizados con tomografa por emisin de positrones se ha podido observar que, cuando se utilizan a dosis convencionales, todos ellos son capaces de ocupar ms del 70% de los receptores H1 localizados en el sistema nervioso central (SNC) y producir efectos secundarios. Antihistamnicos de segunda generacin La mayora de antihistamnicos de segunda generacin son altamente especficos por los receptores de histamina y penetran muy poco en el SNC debido a su baja lipofobicidad, su elevado peso molecular y a que son reconocidos por las bombas de reflujo endoteliales. Los principales representantes de este grupo son la cetirizina, la ebastina, la loratadina, la fexofenadina, la rupatadina, la levocetirizina y la desloratadina. Aunque existen diferencias con respecto al porcentaje de ocu-

relacionados con el mecanismo de accin, las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, los efectos antiinflamatorios, las indicaciones y los efectos secundarios.

Mecanismo de accin
La histamina es una amina biognica presente en muchas clulas y tejidos corporales. Su sntesis se realiza a partir del aminocido L-histidina, por accin de la enzima L-histidina descarboxilasa, y su metabolismo, por accin de la enzima histamina Nmetiltransferasa o, alternativamente, por la diamino oxidasa. La histamina es un importante mensajero qumico con actividad estimuladora (agonismo) sobre diferentes tipos de receptores y mltiples funciones reguladoras en los sistemas nervioso, gastrointestinal e inmunolgico. En la actualidad se han descrito 4 tipos de receptores. El receptor ms importante en la respuesta alrgica es el H1. Su estmulo desencadena un aumento de la permeabilidad vascular y de la frecuencia cardaca, la contraccin del msculo liso, la liberacin de leucotrienos y otros mediadores de la inflamacin, el reclutamiento de eosinfilos y otras clulas inflamatorias3.

Figura 2. Mecanismo de accin de los antihistamnicos H1. Figura 1. Tratamiento escalonado de la rinitis alrgica, segn recomendacin del documento ARIA. Intermitente leve Intermitente moderada grave Persistente leve Persistente moderada grave

4 das por semana o 4 semanas

Intermitente

Persistente
> 4 das por semana y > 4 semanas

Corticoide intranasal Cromona tpica Antihistamnica H1 no sedante, oral o tpico Descongestionante intranasal (< 10 das) o descongestionante oral Evitacin de alergenos e irritantes Inmunoterapia

Leve
Sueo normal Sin deterioro de las actividades habituales (deporte, ocio) Normalidad escolar y laboral Sntomas no molestos

Moderada-grave
Uno o ms aspectos Sueo anormal Deterioro de las actividades habituales (deporte, ocio) Limitacin escolar y laboral Sntomas molestos

En pacientes no tratados

El receptor H1 posee 2 isoformas, una activa y otra inactiva. En estado basal (A), existe un equilibrio entre ambas. La accin de un agonista (p. ej., la histamina) estabiliza la conformacin activa (B), mientras que la accin de un agonista inverso (antihistamnico H1) estabiliza la conformacin inactiva (C)

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pacin de los receptores H1 en el SNC, ninguno de ellos ocupa ms del 20% cuando se utilizan a las dosis recomendadas5. En la actualidad existen muchos antihistamnicos de segunda generacin disponibles en el mercado que a primera vista parecen poco diferentes en trminos de seguridad y eficacia. No obstante, con el paso del tiempo, se ha hecho evidente que los antihistamnicos ms nuevos representan un grupo heterogneo de compuestos, con bastantes diferencias en cuanto a estructura qumica, perfil teraputico, efectos adversos, vida media, distribucin tisular, metabolismo y presencia de efectos antiinflamatorios. Con la aparicin de los ltimos antihistamnicos se propugn su pertenencia a una tercera generacin, pero finalmente, y tras analizar sus caractersticas, se ha descartado la clasificacin de tercera generacin para estos compuestos7,8.

preclnicos, mientras que la eficacia clnica se refiere a la efectividad teraputica de un frmaco y, por ende, es un fiel reflejo de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que determinan la concentracin del frmaco en los lugares de accin. As, el frmaco ms potente no necesariamente es el ms efectivo, ya que puede ser el que tenga menos biodisponibilidad (velocidad y grado de absorcin). Por otro lado, la selectividad y la especificidad tambin desempean un papel muy importante en la eficacia de un antihistamnico. Los compuestos que no discriminan adecuadamente entre los diferentes tipos de receptores pueden desencadenar efectos adversos o toxicidad, y esta relacin puede expresarse por el ndice teraputico (relacin entre la dosis que produce toxicidad y la que produce el efecto deseado)9.

Efectos antiinflamatorios de los antihistamnicos Propiedades farmacolgicas

La mayora de antihistamnicos de primera generacin estn formados por 1 o 2 anillos aromticos unidos a un grupo etilamina por un nitrgeno, un carbono o un oxgeno. La mayora de antihistamnicos tienen estructuras qumicas similares entre s (fig. 3). El trmino farmacocintica hace referencia al paso de un medicamento a travs del organismo, es decir, a su absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin (tabla II). Por otro lado, cuando se habla de farmacodinamia, se hace referencia a propiedades tales como el mecanismo de accin, la potencia, el efecto y la toxicidad. Es importante destacar que casi todos los antagonistas de los receptores H1 tienen una adecuada absorcin oral y pueden alcanzar las concentraciones plasmticas mximas en las 2 h siguientes a la administracin, lo cual hace que el inicio de accin sea relativamente rpido. La mayora de antihistamnicos de segunda generacin, con la excepcin de la cetirizina, la levocetirizina, la levocabastina, la fexofenadina y sus metabolitos activos, experimentan un metabolismo de primer paso heptico, por lo que las concentraciones plasmticas del frmaco original suelen ser indetectables pocas horas despus de la administracin. Sin embargo, los efectos farmacolgicos persisten durante un tiempo variable, lo cual puede deberse a una mayor concentracin tisular o a la presencia de metabolitos activos que mantengan su efecto. La eficacia se define en trminos de selectividad y especificidad por el receptor, potencia e ndice teraputico. Es frecuente que la eficacia y la potencia se utilicen como sinnimos, pero hay que aclarar que no son conceptos intercambiables. La potencia se mide in vitro o in vivo en estudios En la mayora de antihistamnicos H1 se ha comprobado la existencia de efectos antialrgicos y antiinflamatorios que podran ser una propiedad de grupo. Ms recientemente, estos efectos se han clasificado como dependientes o independientes del receptor H1 (tabla III). Su relevancia clnica (particularmente para los que no dependen del receptor) no est muy clara, debido a que muchos de ellos slo se han demostrado al utilizar concentraciones elevadas in vitro, ex vivo o in vivo despus de una provocacin con alergeno, y no en personas con una exposicin natural que tomen dosis usuales de estos frmacos4. Adems, parece ser que la evidencia clnica de los efectos antiinflamatorios (p. ej., la disminucin de la obstruccin nasal) requiere la administracin del frmaco durante perodos de tiempo prolongados. La gran mayora de los antihistamnicos (cetirizina, loratadina, azelastina, ebastina, mizolastina, fexofenadina, desloratadina, levocetirizina, rupatadina) han demostrado poseer actividad antiinflamatoria.

Indicaciones para el uso de antihistamnicos en la rinitis alrgica

Antihistamnicos por va oral
Los antihistamnicos constituyen el tratamiento de primera lnea en la rinitis alrgica. Reducen considerablemente el nmero e intensidad de los estornudos, el prurito nasal, palatino y ocular, la rinorrea y la irritacin conjuntival. Sin embargo, son poco eficaces para corregir la obstruccin nasal. Si la obstruccin es el sntoma predominante, deben aadirse glucocorticoides intranasales o usarlos como primera opcin1. Es importante destacar que cuando se administran por va oral, los antihistamnicos H1 ejercen tambin su efecto sobre los sntomas no nasales (p. ej., sntomas oculares) que suelen acompaar frecuentemente a la rinitis, como es el caso de la conjuntivitis y la otitis media serosa. Se ha demostrado que el tratamiento continuo y prolongado con estos frmacos es ms eficaz que el tratamiento a demanda. La mayora de trabajos en los que se ha comparado la eficacia entre los diferentes antihistamnicos de segunda generacin no han demostrado una superioridad clara de uno sobre el otro. Algunos estudios concluyen que la fexofenadina y la levocetirizina pueden ser ms efectivos que la loratadina en la mejora de sntomas y de la calidad de vida10,11.
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Figura 3. Estructura qumica bsica de los antihistamnicos.

AR1 X-C-C-N AR2

R1 Grupo etilamina R2

AR1 y AR2: anillos aromticos; X: tomo de oxgeno, carbono o nitrgeno; C: carbono; N: nitrgeno; R1, R2: grupos sustitutos.

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Tabla II. Caractersticas farmacocinticas de los diferentes antihistamnicos

Generacin Producto Primera generacin Clorfeniramina Difenhidramina Doxepina Hidroxicina Segunda generacin Acrivastina Cetirizina Desloratadina Ebastina Fexofenadina Rupatadina Levocetirizina Loratadina Mizolastina Ketotifenob 1,4 0,4 1,0 0,5 1-3 2,6 5,7 2,6 0,75 0,8 0,5 1,2 0,3 1,5 3,6 1,6 1,4 - 3,1 6,5 - 10 27 10,3 - 19,3 14,4 5,9 7 1,5 7,8 4,2 12,9 18,3 6,7 0,64 0,5 >100 >100 5,6 143 0,4 120 1,4 56 50 > 95 82 - 87 > 95 60 - 70 > 95 > 95 > 95 > 95 75 59/0 60/10 0 7595/0 12/80 35/60 86 Trazas 0,5/0 1 8/8 10/24 5/24 10/24 180/24 10/24 5/24 10/24 10/24 1-2/12 8 = 24 = 24 = 24 24 24 = 24 24 24 12 2,8 0,8 1,7 1,0 2,0 2,1 0,4 27,9 8,7 9,2 2,5 13 20 4,1 3,0 5,0 9-33 163 72 > 95 75-80 nd nd nd nd nd 8 /12 25-50/8 25-50/8 25-50/8 24 12 nd 24 Tiempo necesario para [mxima] plasmticaa Vida media eliminacin Vd Unin a protenas plasmticas (%) % eliminado sin cambios O/H Dosis (mg)/ intervalo (h) Duracin de accin

Segunda generacin (tpicos) Azelastina Levocabastinac Olopatadina

aTiempo

5,3 1,6, 1-2 <2

22 4 35 - 40 3

14,5 nd nd

78-88 nd nd

2/0 65-70/20 60-70

1 pulsacin/12 1 pulsacin/12 1 gotas/12

12 12 12

expresado en horas. bTambin disponible para adminitracin tpica nasal. cTambin disponible en colirio. O/H: orina/heces; nd: datos no disponibles; Vd: volumen de distribucin expresado en litros/kg de peso. Adaptada de Simons SF 4, Tillement JP. Allergy. 2000;55:5-10, y monografas de los productos.

Antihistamnicos tpicos
La azelastina y la levocabastina estn disponibles tanto en presentacin intranasal como en colirio oftlmico. Recientemente la olopatadina y el ketotifeno se han comercializado en colirio. Su principal ventaja es que tienen un comienzo de accin ms rpido que los antihistamnicos administrados por va oral. Sin embargo, sus efectos se limitan al rgano tratado.

Importancia del volumen de distribucin

En trminos farmacocinticos, es deseable que un frmaco tenga el menor volumen de distribucin compatible con el objetivo teraputico de interaccionar con determinados receptores a concentraciones efectivas, mientras se evita el depsito en tejidos donde ste es inefectivo o txico. Muchos de los medicamentos disponibles hoy en da se distribuyen extensamente por todo el organismo debido a que son liposolubles, lo cual les permite difundir pasivamente a travs de la mayora de membranas celulares. As, la distribucin de un medicamento es con frecuencia mayor de lo requerido para alcanzar su efecto teraputico, con la capacidad potencial de perder una parte significativa de su actividad. De todos los antihistamnicos disponibles, la levocetirizina, la cetirizina y la fexofenadina son los que exhiben menor volumen de distribucin, lo cual explica en parte su buen perfil de seguridad. A concentraciones teraputicas, estos frmacos exhiben una baja penetracin en el corazn, el hgado y el cerebro. Su baja biotransformacin por el sistema de citocromos hepticos suprime cualquier riesgo de toxicidad dependiente de la dosis y determina una mnima variabilidad interindividual en la respuesta teraputica, as como una reduccin en la frecuencia de interacciones medicamentosas no deseadas13.

Efectos adversos de los antihistamnicos

Estos medicamentos, administrados de forma tpica y a las dosis recomendadas, no suelen mostrar ningn efecto adverso significativo. En cuanto a los antihistamnicos orales y sistmicos, se han descrito diversos adversos, que se detallan a continuacin.

Importancia de su metabolismo
Todos los antihistamnicos clsicos y muchos de segunda generacin son metabolizados en mayor o menor medida en el hgado por la enzima citocromo (CYP) P450 (isoenzima CYP 3A4), que es responsable del metabolismo y la destoxificacin de frmacos. En contraste, la mayor parte de la dosis de cetirizina, levocetirizina y fexofenadina es eliminada sin cambios, ya sea en heces o en orina. Por otro lado, la mayora de antihistamnicos de segunda generacin exhiben un aclaramiento renal significativo12.
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Efectos secundarios sobre el sistema nervioso central

El efecto secundario ms desagradable y ms frecuente de los antiguos antihistamnicos H1 es la sedacin. sta puede defi-

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nirse objetivamente como un deterioro global del rendimiento psicomotor, y subjetivamente como inclinacin al sueo. Su espectro de presentacin puede variar desde una somnolencia leve hasta el sueo profundo y la depresin del SNC (incoordinacin, vrtigos, incapacidad para concentrarse). Hay una correlacin significativa entre la sedacin causada por los antihistamnicos y el grado de unin a los receptores cerebrales. No obstante, hay que tener en cuenta que la sedacin, a veces, es una consecuencia inherente de la rinitis en s8.

Tabla III. Efectos antiinflamatorios de los antihistamnicos

Independientes del receptor H1 Inhibicin de la liberacin de mediadores preformados Inhibicin de la activacin de clulas inflamatorias Inhibicin de la produccin y la liberacin de novo, por enzimas asociadas a la membrana, de metabolitos del cido araquidnico, radicales superxido, y productos contenidos en los grnulos de eosinfilos y neutrfilos Dependientes del receptor H1 Disminucin de la expresin de molculas de adhesin Disminucin de la expresin de NF-kB Inhibicin de la generacin de citocinas Disminucin de la activacin de clulas inflamatorias Disminucin de radicales superxido, LT B4, LT C4, elastasa de los neutrfilos y ECP Disminucin de la regulacin de la migracin, acumulacin, y activacin de eosinfilos, neutrfilos, basfilos, y otras clulas inflamatorias Inhibicin de los efectos de la bradicinina

Efectos secundarios cardacos

Durante los 10 ltimos aos se ha encontrado una asociacin importante entre el uso de terfenadina y astemizol y la presencia de arritmias y mortalidad, por lo cual estos frmacos se han retirado del mercado en muchos pases. El mecanismo molecular por el cual se producen estos efectos consiste en el bloqueo de algunos canales de potasio en los miocitos ventriculares durante la repolarizacin, dando lugar a una prolongacin del intervalo QT (fig.

Figura 4. Efecto de los antihistamnicos sobre la conduccin cardaca.

Agonista

4). La tendencia a bloquear los canales inicos depende de la estructura molecular del frmaco y se manifiesta clnicamente cuando existe una concentracin anormal del frmaco en plasma, ya sea debida a una sobredosis del frmaco o a un defecto en su metabolismo. Esto es importante en el caso de frmacos metabolizados por la CYP P450, puesto que la administracin simultnea de compuestos que compiten por la enzima (macrlidos, antifngicos, azoles, sulfamidas, inhibidores de proteasa, antagonistas del calcio, paracetamol) puede reducir el metabolismo del antihistamnico H1 y aumentar su concentracin plasmtica1.

Otros efectos adversos

B

Agonista inverso

Algunos antihisamnicos (especialmente los ms antiguos) pueden tener efecto anticolinrgico, produciendo sequedad de boca, taquicardia y aumento de la diuresis. Pueden producir alteraciones gastrointestinales como nuseas, vmito, diarrea y trastornos epigstricos1.

Situaciones especiales en el uso de antihistamnicos

I A

Insuficiencia heptica y renal Prcticamente todos los antihistamnicos disponibles actualmente requieren ajuste de la dosis cuando se administran por va oral a pacientes con disfuncin renal y/o heptica. Edad avanzada El envejecimiento se asocia a cambios importantes de los parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos. Debido a ello, el perfil de seguridad puede modificarse y dar lugar a la aparicin de efectos adversos. En pacientes de edad avanzada es preferible usar alguno de segunda generacin. Embarazo y lactancia Los antihistamnicos atraviesan la barrera placentaria y algunos estudios realizados en animales de experimentacin han
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Receptor H1

Estado inactivo

Estado activo

Algunos de estos frmacos tienen la capacidad de bloquear los canales de potasio IKr e IK1 durante la fase 3 (repolarizacin) del potencial de accin cardaco (A). Dicho bloqueo se traduce en un aumento del intervalo QT (perodo comprendido entre el inicio del QRS y el final de la onda T) (B), lo cual genera un enlentecimiento del ritmo cardaco, predisponiendo al desarrollo de taquicardia ventricular del tipo torsade des pointes (C).

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demostrado que poseen cierta capacidad teratognica. Por este motivo, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha incluido a la mayora de antihistamnicos dentro de la categora C, lo que quiere decir que slo deben utilizarse en casos de mxima necesidad y cuando los beneficios para la madre superen los riesgo potenciales para el feto. No obstante, la cetirizina y la loratadina estn incluidos en la categora B, es decir, estn clasificados como de bajo riesgo. Todos los antihistamnicos son excretados por la leche materna, pero los de segunda generacin se han mostrado seguros durante la lactancia. Uso en pacientes peditricos Los antihistamnicos no deben administrarse a prematuros o neonatos a trmino, ya que existe mayor riesgo de que aparezcan efectos en el SNC. La cetirizina y la fexofenadina han sido aprobadas por la FDA para uso peditrico (nunca vehiculados con zumos o alcohol). En nios en edades comprendidas entre los 6 y 12 aos, la dosis habitual recomendada es la mitad del adulto, y en nios de 12 aos o ms, la dosis es igual que en el adulto. Pilotos de avin Los pilotos comerciales y militares tienen prohibido el uso de antihistamnicos H1 de primera generacin antes o durante los vuelos. Se ha comunicado un aumento de las concentraciones de estas sustancias en cadveres de pilotos despus de accidentes areos14. Por otro lado, en otro estudio se ha encontrado que la fexofenadina y la loratadina parecen ser los antihistamnicos ms seguros en las personas que desempean actividades que requieren un nivel elevado de seguridad15. Conductores de vehculos En un interesante estudio16 se ha descrito que la ingesta de difenhidramina produce una alteracin en la capacidad de conducir vehculos superior a una ingesta de alcohol suficiente para dar valores del 0,1%. En este mismo trabajo se observ que la fexofenadina produca el mismo efecto sobre la capacidad de conduccin que el placebo.J

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Bibliografa
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JANO 31 MARZO-6 ABRIL 2006. N. 1.601

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