Creado Por M a la 4

La mayora de las fracturas plvicas son lesiones estables que pueden ser tratadas de forma conservadora. Sin embargo, el pequeo porcentaje de fracturas inestables constituyen un reto para el cirujano ortopdico por su naturaleza potencialmente mortal y por sus secuelas si no son tratadas correctamente.

La

pelvis es un anillo sea cerrado. constituido por los siguientes huesos:

Esta

Isquion Ilio Cresta

Estas 2

iliaca

se juntan en tres articulaciones que son :

Articulaciones saxroiliacas posteriores . del pubis.

Snfisis

En

la porcin lateral de cada hueso plvico donde se unen los tres componentes seos esta el espacio que sirve de articulacin a la cadera.
Estas

depresiones, en la cual la cabeza femoral cmodamente se llama "acetbulo".

se ajusta

La

cavidad plvica esta limitada en la parte superior por un plano imaginario que va desde la snfisis del pubis hasta la parte superior el sacro.
Las

paredes laterales estn formadas por los bordes interiores de huesos plvicos y su limite inferior es el estrecho inferior de la pelvis, una capa de msculos con aberturas para las vas gastrointestinales (el recto), el aparato reproductor femenino(la vagina) , las vas urinarias(la uretra)

LOS PUNTOS DE REFERENCIA ANTERIORES DE LA PELVIS :

Son

SEOS

la snfisis del pubis, en la lnea media y las espinas iliacas anteriores y superiores.
El

ligamento inguinal se fija a estas dos prominencias seas y pueden palparse en una persona delgada.

CARASTERISTICAS POSTERIORES:
La

pelvis aparece plana en su punto poster, y en el tercio medio puede palparse el hueso sacro.
Inmediatamente

lateral al sacro , en cada lado, esta una articulacin con la porcin iliaca del hueso plvico (articulacin sacroiliaca).

CARASTERISTICAS POSTERIORES:
En

la posicin sentada , se siente fcilmente una prominencia sea en la parte media de cada nalga.
Esta

estas prominencias son las tuberosidades isquiticas.

El

nervio citico que es el nervio mayor de la extremidad inferior, esta en un punto apenas lateral a la tuberosidad, a entrar al muslo.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Marvin Tile. Toronto. 1987. Esta clasificacin considera el mecanismo productor as como la direccin de la energa cintica que provoco el traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile A
Estables (rasgos de fractura, fracturas sin desplazamiento o arrancamientos seos a nivel de las espinas ilacas, la tuberosidad isquitica, la snfisis pubiana o del sacro y cccix) Generalmente no requieren tratamiento quirrgico solo reposo por cuatro semanas.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica.

Tile A2: Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento .
Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano .
Tile A1 Tile A2 Tile A3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile B Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Tile B1: Libro abierto, rotacin externa.

Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna.

B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde) BTile B3: Bilateral
Tile B1 Tile B2 Tile B3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile C Inestabilidad rotacional y vertical . Implica disrupcin del piso pelviano incluyendo el complejo sacro-ilaco, los ligamentos sacroespinosos y sacro-tuberoso, la lesin anterior puede ser la snfisis, ramas ileo-isquio-pubianas, o ambas.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile C1: Unilateral . C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyuncin sacroilaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral . Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo .
Tile C1 Tile C2 Tile C3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO. AO. A:Compromiso de una columna. A1: Pared posterior. A2: Columna posterior. A3: Pared anterior y/o columna anterior.
A1 A2 A3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

B: Componente transversal. El techo del cotilo o parte de el permanece unido al hueso iliaco. B1: Transversa con o sin compromiso de la pared posterior.

B2: Fractura en T.
B3: Pared o columna anterior con fractura hemitransversal posterior.
B1 B2 B3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

C: Fractura de ambas columnas. Todos los componentes articulares se desprenden del leon.

C1: Columna anterior con proyeccin hacia la cresta ilaca.

C2: Columna anterior con proyeccin hacia el borde anterior del hueso ilaco. C3: Fractura proyectada hacia la articulacin sacro-ilaca.

C1

C2

C3

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO
JUDET Y LETOURNEL. PARIS. 1981.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO. AO
A: Compromiso de una columna. A1: Pared posterior. A2: Columna posterior. A3: Pared anterior y/o columna anterior.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO
A: Fracturas simples o elementales. Fractura de pared posterior. 24 30 %. Fractura de columna posterior. 4 %. Fractura de pared anterior. 2 %: Fractura de columna anterior. 4 %. Fracturas transversas. 20 % B:Fracturas asociadas o combinadas. Fracturas en T. 14%. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%. Fracturas transversa y de pared posterior. 30%. Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversa posterior. Fracturas de doble columna. 2%.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO B:Fracturas asociadas o combinadas. Fracturas en T. 14%. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%. Fracturas transversa y de pared posterior. 30%. Fracturas de columna hemitransversa posterior. o pared anterior con

Fracturas de doble columna. 2%.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE ACETBULO
Para la descripcin de las fracturas sacras en el contexto de una inestabilidad de pelvis se utiliza la clasificacin de Denis 4. Dichas fracturas se consideran inestables cuando tienen un desplazamiento mayor o igual de 1 cm.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

DIAGNSTICO
Inspeccione buscando signos obvios de lesin,

hemorragia o deformidad. Si el paciente no manifiesta dolor, presione suavemente, hacia abajo y hacia adentro, los huesos de la pelvis.

DIAGNSTICO
No columpie la pelvis, pues ese movimiento puede causar que se mueve la columna vertebral. Si siente algn movimiento o crepitacin, el paciente manifiesta dolor o hipersensibilidad, puede estar presente una lesin grave.

DIAGNSTICO
Las lesiones de la piel y el abdomen circundante, pueden sangrar profusamente, por lo que debe continuar vigilando el color de la piel y los signos vitales del paciente y asegurarse de dar oxigeno suplementario para minimizar los efectos del choque.

DIAGNSTICO
El paciente con fractura plvica puede ser un paciente con otras lesiones asociadas y riesgo vital. La exploracin inicial debe ir orientada al estado general del paciente, siguiendo las pautas ABC y de soporte vital avanzado. Una vez evaluado el conjunto y establecidas las primeras medidas se puede afrontar el examen fsico de la pelvis.

EXPLORACIN
Examen de piel y partes blandas: Pueden aparecer erosiones, equimosis, lesiones por arrollamiento o heridas en perin, escroto, labios mayores o menores. En los flancos puede notarse el acmulo de un hematoma retroperitoneal.

DIAGNSTICO
Prueba de estabilidad: Se palpan las espinas iliacas antero-superiores, observando primero la posible discrepancia en altura; luego se realiza una compresin suave de ambas iliacas para evaluar inestabilidad en rotacin interna; finalmente se empujan ambas espinas para evaluar la inestabilidad en rotacin externa. Esta exploracin debe realizarse con especial precaucin y slo una vez, ya que puede inestabilizar el hematoma y aumentar la prdida sangunea provocada por la fractura.

DIAGNSTICO
Tacto rectal y vaginal: Su realizacin es fundamental para identificar fracturas abiertas de pelvis e imperativa cuando existe sangrado franco rectal o vaginal. Si se palpan lesiones estn indicadas la exploracin mediante un espculo vaginal y la sigmoidoscopia. En hombres se debe palpar la prstata y anotar posibles anomalas.

DIAGNSTICO
Examen uretral y vesical: Es posible la presencia de rotura uretral o vesical. Si existe sangrado uretral franco se realizar una artrografa retrgrada para evaluar la rotura y, tras el sondaje, una cistografa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiologa simple: Las fracturas plvicas se pueden diagnosticar de forma muy fiable por radiologa simple, mediante cuatro proyecciones: Anteroposterior, proyeccin a 40 de entrada (de inclinacin craneal o inlet), proyeccin a 40 de salida (de inclinacin caudal o outlet) y lateral de sacro. La proyeccin inlet informa sobre los desplazamientos anteroposteriores y rotacionales. la proyeccin outlet muestra principalmente sobre los desplazamientos verticales y en menor medida sobre los rotacionales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC: La mayora de los autores recomiendan uso sistemtico de la TAC (con cortes menores de 5 mm) para definir el patrn de fractura (principalmente a nivel posterior), si bien no es una prueba imprescindible para el manejo en urgencias.

Asimismo pueden resultar tiles imgenes de reconstruccin de TAC en 3D.

las

La TAC con contraste puede ayudar a evaluar el sangrado activo en un paciente inestable

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Uretrografa retrgrada: sangrado uretral franco.

Indicada cuando existe

La cistografa: Est indicada hematuria y la uretrografa es normal

cuando

existe

Arteriografa: Indicada en el paciente hemodinmicamente inestable que no tiene otros puntos de sangrado extraplvicos y que se mantiene inestable tras la fijacin externa de la pelvis

TRATAMIENTO
Es fundamental distinguir en el tratamiento dos fases bien diferenciadas y con objetivos distintos.:

Tratamiento de urgencias:
Su objetivo es salvar la vida del paciente, usando para ello una serie de medidas generales y en ocasiones ciruga urgente. Tratamiento del paciente estabilizado: Su objetivo es tratar la lesin plvica (ya sea de forma quirrgica o conservadora) para evitar las secuelas futuras.

TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN PROVISIONAL DE LA PELVIS Existen varios sistemas de estabilizacin provisional de la pelvis para el transporte de los pacientes y su estancia prequirrgica en el hospital. Su finalidad es favorecer el autotaponamiento de la hemorragia intraplvica. El sistema ms usado en la actualidad es la faja plvica. Los MAST (military antishock trousers) se han relacionado con aparicin de sndrome compartimental.

TRATAMIENTO
FIJACIN EXTERNA DE LA PELVIS
La fijacin externa est indicada en pacientes con fracturas plvicas e inestabilidad hemodinmica (TA <100 mmHg mantenida, niveles de lactato srico persistentemente elevados). Su finalidad es controlar el sangrado atribuible a la inestabilidad plvica y contenerlo mediante un mecanismo de auto taponamiento.

TRATAMIENTO
FIJACION DEL MARCO ANTERIOR

Los pines se pueden localizar en la cresta iliaca (en la zona donde sta es ms gruesa, 4-5 cm proximales a la EIAS), o supraacetabulares (bajo control radioscpico).

Los pines supraacetabulares son ms estables pero su colocacin entraa una mayor dificultad tcnica.
Los montajes ms usados son los triangulares y trapezoidales.

Su principal indicacin son las fracturas tipo B por rotacin externa uni o bilaterales.

TRATAMIENTO
FIJACIN DEL MARCO POSTERIOR

Se realiza mediante la colocacin de un fijador externo en c ( c-clamp); consta de 2 pines que se localizan a nivel posterior de la pala iliaca y un montaje en forma de arco que rodea por delante a la pelvis. El punto de entrada de los pines se define por el cruce del eje diafisario femoral con una perpendicular que pase por la EIAS. El marco en c est contraindicado en fracturas sacras transforaminales, fractura-luxacin sacroiliaca y fracturas iliacas a nivel de la insercin de los pines. Su colocacin estara indicada en las fracturas de C que no tengan dichas lesiones 6 .

tipo

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO A
A1:Tratamiento conservador , quirrgicas las mas desplazadas y abiertas. A2:Tratamiento conservador (descarga 4 semana); quirrgicas las muy desplazadas. A3:Tratamiento muy conservador (descarga 6 semana): las fracturas de cccix con gran desplazamiento o luxacin precisan manipulacin transrectal.

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO B
B1: Tratamiento quirrgico si distasis >2,5 cm.

Se realiza mediante un abordaje de Pfannestiel y la colocacin de una placa de 3,5 mm a nivel superior de 7 orificios (dejando tres tornillos a cada lado de la snfisis y un orificio vaco en el centro). La lesin posterior se corrige al cerrar la distasis y no precisa intervencin.

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO B

B2: tratamiento de las lesiones anteriores:

Snfisis trabada: si no se logra la reduccin cerrada por medio de rotacin externa mxima (postura en 4) es necesaria RAFI con placa de 3,5 mm .
Tilt fracture: se define como una epifisiolisis de la rama ilio-isquio-pubiana. Puede provocar dispareunia en las mujeres. lesin intraabdominal, y

Se puede hacer RAFI percutnea con tornillos canulados

osteosntesis

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

TRATAMIENTO DE LESIONES POSTERIORES

Fractura del margen anterior de sacro: no requiere ciruga.

Fractura de Crescent: RAFI si el fragmento posterior del iliaco es grande.

Se colocan placas iliaco-iliaco e iliaco-sacro por ventana superior de la va ilioinguinal. Si el fragmento posterior es pequeo se colocan tornillos iliaco-sacros percutneos. Fractura-luxacin posterior SI: requiere RAFI por va anterior (ventana superior de va ilioinguinal)

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO B

B3
En las tipo B3.1 se realizar RAFI por abordaje de Pfannestiel con 2 placas, una a nivel superior y otra a nivel anterior (de 4 5 orificios, dos a cada lado de la snfisis). En las tipo B3.2 la lesin anterior se tratar mediante RAFI si afecta la snfisis o mediante tornillos percutneos si afecta a las ramas ilioisquiopubianas. A nivel posterior slo es necesario tratar (mediante RAFI o tornillos percutneos iliacosacros) la fractura del lado que ha sufrido rotacin interna.

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO C

C1: a nivel anterior se realiza RAFI con 2 placas para las lesiones sinfisarias y fijacin con tornillos percutneos en caso de fracturas de ramas pbicas. A nivel posterior, si hay fractura iliaca se puede realizar RAFI o fijacin mediante tornillo LC2. Para las fracturas luxaciones sacroiliacas se realiza RAFI o fijacin con tornillos percutneos iliacosacros segn el tamao del fragmento iliaco.

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO C

Las fracturas sacras se pueden tratar en general mediante tornillos percutneos iliacosacros (rosca parcial en extraforaminales y rosca total en transforaminales), aunque tambin se puede realizar RAFI por va posterior.

En caso de fracturas transforaminales con afectacin neurolgica est indicada la ciruga por va posterior con descompresin radicular y fijacin.

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

FRACTURAS TIPO C C2: la lesin a nivel anterior precisa estabilizacin quirrgica. A nivel posterior precisa ciruga el lado que ha sufrido cizallamiento vertical; el lado que ha sufrido rotacin slo precisa intervencin a nivel posterior si la lesin se ha producido por rotacin interna. Las tcnicas usadas, dependiendo del patrn especfico de lesin, son las que ya se han descrito anteriormente .

C3: en el cizallamiento vertical bilateral se precisa RAFI a nivel anterior y correccin quirrgica de ambas hemipelvis a nivel posterior (RAFI va anterior, RAFI va posterior o tornillos canulados iliacosacros) .

TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA

TRATAMIENTO POST OPERATORIO

Se realizar profilaxis antibitica con cefazolina 1 g cada 8 horas durante 24-48 horas en pacientes con fracturas cerradas. El rgimen de vida conllevar descarga durante 3 meses de la extremidad del lado afecto, comenzando la fisioterapia lo antes posible tras la intervencin quirrgica. Los pacientes precisan tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (primera dosis a las 36 horas de la entrada del paciente al hospital para evitar complicaciones inciales) .