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1- Me presento, soy Jun Jos Vilaprio mdico psiquiatra que ejerce la profesin en Mendoza

desde hace 15 aos. Quera agradecer en primer lugar a IntraMed por el espacio que me ha concedido al captulo de drogodependencia de APSA con lo cual nos hace asumir un riesgo y un desafo muy importante como es formar parte del staff educativo de IntraMed.

2- Con respecto al tema que nos convoca que es el manejo del paciente intoxicado en el mbito de
las adicciones, no podemos comenzar sin hacer algn tipo de conceptualizacin desde de lo que es la emergentologa. Emergentologa es la ciencia que estudia la emergencia, y la emergencia entendida en un plano mdico tiene que ver con un evento abrupto que necesita una inmediata resolucin porque si no se puede terminar con consecuencias trgicas como el fallecimiento del paciente. La urgencia en cambio es otro evento que en realidad requiere de un mayor tiempo de resolucin, se permite algo de demora tanto en el diagnstico como en el abordaje aunque esta no puede sr mayor a las 24 o 48 Hs. La emergencia mdica es una situacin de suma urgencia, entre las 4 a 6 horas, donde si no se acta o interviene el riesgo de muerte del paciente es muy alto lo cual implica un gran monto de estrs para el mdico como para el personal que acta en la emergencia en la guardia mdica. En el caso de la emergencia psiquitrica si bien hemos mencionado con anterioridad algunos conceptos, tambin se cumpliran ac pero no con los mismo tiempos, ya que tanto en la urgencia como en la emergencia psiquitrica se puede permitir una resolucin un poco ms prolongada en el tiempo, por ejemplo una emergencia en psiquiatra es dentro de las primeras 10 a 12 horas y urgencias entre las primeras 48 y las 72 horas. S implica un grado de estrs muy importante para el equipo actuante y a diferencia de la emergencia y urgencia mdica, en la psiquitrica se incluye un riesgo que es riesgo del entorno, riesgo de terceros. O sea la conducta que va a tomar el equipo de guardia, el equipo de emergencias en psiquiatra no solo va a depender de las condiciones generales del paciente sino tambin de la condiciones de situacin del entorno. Por eso en la urgencia en adicciones importa mucho el riesgo para si pero tambin para terceros.

3- En relacin a las emergencias en general, tendramos en s dos grandes columnas, las urgencias
que tienen relacin a la causa, o sea urgencias por abstinencia o intoxicacin y las urgencias de la forma en que se manifiestan, es decir cules son las manifestaciones predominantes. En ese caso tenemos con ansiedad predominante, con crisis de angustia, con crisis de excitacin y con conducta autoltica. Esta ltima puede ser por una conducta suicida explcita, con consumo excesivo deliberado, que pasa con mucha frecuencia con el tema de la cocana y del alcohol, pero tambin por intoxicacin que implica de alguna manera una autolisis pero no deliberado o un intento de autolisis no deliberada.

4- En relacin al paciente intoxicado en general, sabemos que la intoxicacin siempre hay un


consumo de sustancias que exceden la tolerancia individual pero que adems exceden la capacidad del organismo de metabolizarlo y de eliminarlo con cierto grado de prontitud sta acumulacin de la sustancia en la clula es otra forma de entender la intoxicacin desde el punto de vista mdico, puede llevar a anormalidades tanto en la conducta como a nivel corporal, a nivel fsico como mental Es importante aclarar que por ah se confunde intoxicacin con sobredosis, y no es lo mismo, ya que en una sobredosis no siempre hay intoxicacin. La sobredosis tiene que ver con un consumo que no es el habitual en el paciente, lo cual no siempre implica una intoxicacin. El paciente puede estar consumiendo 5 Gr. de cocana y estrictamente una sobredosis podra ser el consumo de 8 Gr de cocana y que eso no llegar a ser una intoxicacin. La intoxicacin y esto es muy importante dejarlo aclarado, siempre implica un consumo excesivo y de riesgo que requiere la inmediata intervencin mdica y su inmediata derivacin a una guardia para que en ese mbito se proceda al diagnstico y al tratamiento o no de complicaciones clnicas y luego su derivacin al mbito psiquitrico o centro de adicciones para su tratamiento en cuento al problema adictivo de base.

5- En la intoxicacin la manifestaciones tienen relacin directa con lo que se consume, es decir no


es lo mismo consumir o intoxicarse con un inhalante y con un opiceo que con un alucingeno, un ansioltico; con la cantidad que se ingiere y algo sumamente importante a la hora del manejo clnico con las caractersticas clnicas propias de cada individuo, ya que como ustedes sabrn las velocidades de metabolizacin pueden variar segn las personas y las razas. Ahora los que se caracterizan por ser metabolizadores rpidos como son los nacidos en Bolivia, la raza quechua y en cambio hay otro tipo de razas que se caracterizan por ser metabolizadores lentos. Por lo tanto cuando un paciente sea un metabolizador lento va a tener un impacto mucho mayor que un metabolizador rpido que elimina la droga mucho ms rpido de su organismo. En el caso de intoxicacin, ya lo habamos dicho antes, la posibilidad de complicaciones clnicas es muy importante y puede suceder de forma brusca un evento clnico de riesgo, por lo tanto la derivacin al mbito clnico en donde pueda ser manejado de forma ms conveniente es urgente. En cuanto a las manifestaciones es ms frecuente dentro de las formas que yo mencion en la 2diapositiva.

6- En general y en relacin a cada droga en particular, si bien todas pueden producir intoxicacin,
del listado que ven en esta diapositiva tanto el tabaco como los cannabinoides son indicados en el DSMIV como drogas, en donde si bien la intoxicacin puede darse, es bastante improbable sobre todo ms en el caso de marihuana que en el tabaco. En el caso de la cafena hay una polmica, una disyuntiva en relacin a si es o no una sustancia adictiva, en donde las opiniones no estn todas a favor de eso.

7- En general el manejo del paciente tiene que ver con 4 pasos que son claves:
Lo principal, el paso prioritario es la evaluacin clnica de cada paciente. En segundo lugar, el examen psiquitrico Y en el caso de que se presente con entorno, con una red, preguntar no solo por como hallaron al paciente intoxicado sino las circunstancias que mediaron y rodearon ese episodio de intoxicacin. Por ejemplo si fue en el mbito de un boliche, si fue en la casa. Y en el caso de que se posea poder utilizar tambin el screeming para identificar la droga, sobre todo a nivel diagnstico que es vital para verificar lo que aporta el paciente y las personas que lo acompaan que sea realmente fiable.

8- Park y Park en el 2008 tuvieron 4 ideas claves para el manejo del paciente en emergencia:
a) Apelar y procurar todos los medio para la seguridad del paciente, riesgo de conducta suicida y/o agresiva, por lo tanto hay normas generales como tener el escritorio en un lugar que haya poco acceso. tratar de no irritar al paciente, no entrevistarlo con mucha luz o sea todas situaciones ambientales que pueden empeorar el estado del paciente. b) Hay que tratar de evaluar rpidamente si aparece o no un cuadro de excitacin y prevenirlo en caso de que pudiera hacerlo y manejarlo de una manera rpida y eficiente. c) El manejo de problemas clnicos es prioritario como lo mencionamos previamente d) La Evaluacin primera y manejo ulterior de la intoxicacin en un hospital general.

9- En el caso de que hay una excitacin hay que tratar de que el paciente siempre permanezca
sentado tratando de dejar que no se levante. Hay que tener una actitud calma, estar sereno, contenedor, dar seguridad al paciente, escucharlo en el caso de que esto pudiera ser viable ms que retarlo o advertirlo. Tratar de no juzgarlo por lo que ha hecho, tenemos que tratar de no juzgar para poder evaluar el cuadro ya que todos sabemos que las adicciones no son un vicio ni son un defecto moral sino que es una enfermedad. La mirada debera ser directa sin ser incisiva donde el paciente no nos vea como un enemigo sino como alguien que es confiable y que le puede ayudar. Evitar movimientos bruscos que pueda exaltar al paciente y en caso de necesidad, habra que recurrir a la sujecin fsica. La sujecin fsica hay que resaltar que solo se destina en los casos que se vea que el paciente pueda daarse a s mismo o a los dems.

10- En el diagnstico del paciente con intoxicacin tenemos: Si lo hace con opiceo vamos a tener
una labilidad en el humor, pasan de la disforia a la euforia y por momentos se vuelven apticos. Al comienzo puede haber un ligero grado de activacin pero termina y finaliza en retardo psicomotor que en la medida que sea ms profundo va a ser ms oscuro el pronstico; puede haber una alteracin judicativa en el caso de la aparicin de ideas deliriosas, alteracin de la conciencia o de algn tipo trastornos de conducta ms o menos explcito. Y tambin aparecen los trastornos cognitivos como en la atencin pero predominantemente en la memoria. Entre los signos y sntomas fsicos tenemos la dilatacin de las pupilas u constriccin, dependiendo o no de que aparezca la anoxia, tenemos tambin disartria (traba en el lenguaje) y los mareos.

11- En el caso de la marihuana recordemos que, haba planteado dos diapositivas atrs en relacin a
que est planteada la posibilidad o no de que la marihuana pueda producir intoxicacin, pero en caso de que apareciera se manifestara con los siguientes sntomas: estado de bienestar excesivo (euforia), una ansiedad ms bien generalizada con mucha inquietud .Puede haber tambin ideacin paranoide o autorreferencial, que es un poco como desconfianza en el entorno, sensacin de que el tiempo pasa lento y la alteracin del juicio en su etapa crtica.

12- Con respecto a los sntomas fsicos, muchos de los que ya conocemos pero pronunciados en
relacin al consumo de cannabis, como inyeccin de las conjuntivas, incremento de apetito, sequedad en la boca y taquicardia.

13- Hay que recordar que la marihuana tiene importantes interacciones con el alcohol que produce
disfuncin psicomotora, trastornos de coordinacin y puede aparecer un sndrome confusional, el cual tambin aparece cuando se combina con antipsicticos por la accin anticolinrgicos. Con la cocana hay un aumento de la frecuencia cardaca y tensin arterial que puede llevar a peligrosos eventos cardacos y con anticonvulsivantes funciona como inhibidor metablico por lo tanto aumentara el efecto de los primeros.

14- En relacin a los hipnticos y sedantes, en el caso de intoxicacin vamos a notar agresividad,
mucha impulsividad sea una muy baja latencia entre estmulo y respuesta y conducta, hay una desinhibicin en cuanto al funcionamiento, falta de tacto social. Muchas veces labilidad en el estado de animo de pronto ren, luego lloran despus vuelven a rerse, hay alteracin del juicio, de la atencin fundamentalmente y el pensamiento es incoherente. El trastorno dela conciencia es sumamente manifiesto.

15- Los sntomas fiscos ms relevantes son: la descoordinacin motora y en cuanto la intoxicacin
sea mayor ni siquiera estn coordinados los movimientos ms bsicos, la disartria que es una constante en la intoxicacin desde los niveles ms bajos hasta los ms graves, la hiperreflexia es otra constante, disminucin de la presin arterial, bradicardia y una debilidad general y muscular.

16- Con respecto a la cocana tenemos que los signos y sntomas psicolgicos conductuales estn
asociados a la exaltacin, por momentos hay euforia, por momentos disforia, hay hipervigilancia, las ideas de grandeza aparecen junto a paranoia. Esta y la suceptibilidad hacen que el nimo no sea tan eufrico, tan de bienestar sino con cierto grado de disforia. Como dije hay idea de grandeza, pueden haber ideas paranoides, susceptibilidad, la hipervigilancia que es algo muy relevante, puede llegar haber agitacin psicomotora grave, alteracin del juicio que tiene que ver con lo que yo deca de las ideas paranoides y alucinaciones visuales o tctiles.

17- En relacin a los signos y sntomas fsicos tenemos nuseas, vmitos, escalofros, hipertensin
que es un constante como sntoma fsico, la dilatacin de las pupilas y la vasodilatacin general con taquicardia y la hipernea.

18- Las interacciones es bueno recordar, que una interaccin muy importante es con el alcohol que
puede llevar al edema pulmonar, convulsiones y muerte. Tambin aparecen con frecuencia ACV y arritmias ventriculares. Con antidepresivos existe el riesgo del sndrome serotonenrgico porque la cocana tiene tiramina que es lo que inhibe la IMAO y por lo tanto se descargan masivamente todos lo transmisores qumicos, incluida la serotonina. Con beta bloqueantes se acenta la isquemia y con antipsicticos hay mayor riesgo de convulsiones y extrapiramidalismos.

19- En los estimulantes, los sntomas psicolgicos y conductuales son muy parecidos a la cocana
pero ah no hay tanta alteracin del nimo pero si la agresividad, los delirios de grandeza, ideas paranoides y la hipervigilancia que nos es tan grande como en la cocana.

20- Los sntomas fsicos son los mismos que en la cocana. 21- Con respecto a los alucingenos los signos y sntomas psicolgicos y conductuales tenemos
cambios de nimo y sntomas depresivos, son cambios muy bruscos o sea ms que nada sbitamente aparece ese nimo depresivo o ansioso, hay muchas ideas de referencia o ideas paranoides de desconfianza, miedo a uno de morir en un episodio de intoxicacin y miedo a perder la razn, miedo a volverse loco. La alteracin del juicio y la despersonalizacin son dos elementos muy importantes de la intoxicacin, los sentimientos de irrealidad que tienen que ver con esa despersonalizacin, las ilusiones que son patolgicas y las alucinaciones que son visuales predominantemente pero que puede haber alucinaciones e ilusiones patolgicas cenestsicas. Sienten que tienen objetos, animales sobre la piel o tienen algn objeto dentro del cuerpo, etc.

22- En relacin a los sntomas fsicos, hay dilatacin de las pupilas, taquicardia, vasodilatacin,
sudoracin, palpitaciones, visin borrosa, temblores y descoordinacin motora.

23- Con respecto a los inhalantes los signos y sntomas psicolgicos y conductuales son: la
beligerancia es decir se vuelven muy agresivos, beligerantes significa muy hostiles con el entorno, apata, euforia, hay gran alteracin del juicio con un severo trastorno de la conciencia, no pueden reconocer donde estn ni quines son los que lo rodean lo cual acompaado por el trastorno de la conducta los vuelve pacientes muy peligrosos para si mismo y para los dems. Por ltimo aparece el pensamiento incoherente que es producto del trastorno.

24- Con respecto al tratamiento de un paciente intoxicado, el A B C es: Verificar, evaluar y mejorar el
estado de alerta , poner mucha atencin en los sntomas que puedan ser letales, observar con muchsima atencin el tema de la respiracin, mantener permeables las vas respiratorias, aflojar prendas ajustadas (sostenes o cinturones) y si es necesario administrar respiracin artificial y oxgeno.

25- Con respecto al aparato cardiovascular, si hay paro cardaco se puede aplicar 0,33 de adrenalina
intracardiaca, masaje cardiaco externo (RCP). Recuerden que ltimamente est de moda y est aconsejado hacer el masaje y no tanto la respiracin. En caso de hipotensin, suero salino en infusin intravenosa. En el coma hay que limpiar las mucosas y se puede hacer suero glucosado en infusin intravenosa y mantener el balance electroltico que es clave. Me parece que est de ms recalcar que todo este tipo de accin debe realizarse en una guardia general.

26- En caso de acidosis de puede administrar bicarbonato de sodio y si hay convulsin Diazepam o
Fenitona intramuscular. Si hay que inducir diuresis se usa la furosemida. El lavado gstrico se puede hacer siempre y cuando la ingestin haya sido dentro de los 90 minutos, sino no tiene sentido y puede producir un riesgo adicional y hasta lesionar un rgano.

27- El lavado no se debe hacer si el paciente ingiri junto con la droga agentes corrosivos o si
presenta conductas psicticas ya que no se lo puede mantener en posicin correcta.

28- En el caso de que un paciente intoxicado curse un estado de pnico o ansiedad hay que adoptar
como primera medida dialogar con el paciente y como primera indicacin farmacolgica, una muy buena alternativa, es la prescripcin de Pregabalina en dosis de hasta 450-600 mg/da dada su escasa interaccin a nivel de Citocromo P450 y al efecto eficiente que sobre la ansiedad tiene. Si es necesario se puede administrar Lorazapan 4 a 30mg/da en la urgencia (esto no debe mantenerse por muchos das) por va intramuscular teniendo en cuenta que el Lorazepam no tiene paso renal y en ese sentido es un medicamento bastante seguro a la hora de administrar.

29- Si hay excitacin psicomotriz severa se puede indicar Haloperidol 5 mg intramuscular (la ampolla
ya viene de 5 mg) cada 30 minutos si hace falta, en las primeras 6 a 8 horas. La Cloropromazina a 100 mg intramuscular cada 6 horas o la Levomepromazina intramuscular tambin, pero cuidado con la tensin arterial porque es alfaltica, baja la presin. Una alternativa muy buena y muy indicada si la intoxicacin es leve o moderada es la Olanzapina 10mg cada 6 a 12 horas por va intramuscular. Se pueden asociar todos estos medicamentos entre ellos o con Lorazapam y/o Pregabalina. No hay que administrar este tipo de antipsicticos si el paciente tomo alucingenos o derivados de las anfetaminas porque puede haber efecto paradojal.

30- En el caso de las benzodiacepinas el tratamiento especfico sera con Flumazenil endovenoso de
0,3 a 1 mg porque desplaza a las benzodiacepinas a su receptor y el lavado gstrico como dije antes de los 30 minutos de ingeridas.

31- Si la intoxicacin ha sido con opiceos habra que usar Naloxone de 0,4mg monitoreando la
respiracin, mucho cuidado con el edema pulmonar y si es necesarios se puede readministrar Naloxone 0,4mg hasta que la respiracin se normalice, o sea baje el riesgo de complicaciones respiratorias potencialmente letales.

32- Con respecto a los sndromes de abstinencia, ya pasando la etapa de intoxicacin, estos
comprenden un grupo variable de sntomas de diverso grado de severidad que ocurren cuando se suprime absolutamente la sustancia o hay una reduccin de ms de la mitad de la dosis diaria despus de que ya se adquiri la tolerancia. Sin tolerancia no hay abstinencia. Los sntomas son los opuestos a los que genera el consumo, o sea el efecto deseado de la sustancia y como dije con la intoxicacin, ac las manifestaciones ms all de la sustancia que uno ingiere depende de factores individuales, como por ejemplo la metabolizacin de cada individuo Por ltimo, a mayor dependencia fsica, mayor gravedad del sndrome de abstinencia y ms complejo va a ser el tratamiento farmacolgico.

33- La aparicin y curso del sndrome de abstinencia est limitado en el tiempo y depende del tipo
de sustancia y de la dosis previa a la aparicin de la abstinencia. Los sntomas ms severos de supresin ocurren con los depresores del SNC como el alcohol pero fundamentalmente opiceos, tambin con los sedantes hipnticos. Tenga muchsimo cuidado cuando hay un uso con conjunto de alcohol y sedantes porque son casos potencialmente letales por la depresin respiratoria que potencialmente producen. En el caso de la cocana y otros estimulantes, ms que sndrome de abstinencia hay un sndrome conductual caracterizado no tanto por temblores sino por cuadros de desinhibicin motora con muchsima emocionalidad, impulsividad y una gran carga afectiva.

34- En el caso de los opiceos el sndrome de abstinencia se caracteriza por lagrimeo, secrecin
nasal, sudoracin y bostezos al comienzo. A Las 12 a 14 horas los sntomas alcanzan su punto mximo. Al segundo o tercer da el paciente presenta alteraciones en el sueo y aparecen otros sntomas: pupilas dilatadas, prdida del apetito, escalofros, dolores que no son difusos sino especficos y muy intensos, temblores, insomnio. Probablemente uno de las peores sndromes de abstinencia en cuanto a su severidad, es el que aparece con los opiceos y aparecen sntomas que casi constituyen un trastorno gripal con sntomas de trastornos gastrointestinal tambin, y en los casos en los que el sndrome de abstinencia se vuelve mas grave puede hacer espasmos musculares que generan vmitos y dolor abdominal. En cuanto a lo psicolgico aparece depresin, mucha ansiedad y hasta desasosiego.

35- Hay un intenso craving, en los primeros 4 das las posibilidad de recadas son muy altas porque
hay gran necesidad de consumo de la morfina, herona u otro opiceo. Hay cambios bruscos de humor con mucha labilidad, incontinencia afectiva la personas empiezan a llorar y no pueden frenar ese estado anmico y aparecen dolores en toda su dimensin por que disminuye el umbral doloroso.

36- Aparece como primera medida el sndrome de abstinencia apenas se interrumpe abruptamente
el consumo, entre las 4 a 5 horas para la morfina y la herona y un da o ms, para la metadona. La intensidad del sndrome aumenta directamente con la dosis, duracin de consumo y tiempo de asistencia y esto es comn con otras sustancias. E l malestar fsico se inicia en las primeras 12 horas y los sntomas alcanzan su mximo nivel de intensidad el tercer da, disminuye al 5 y desaparece a la semana o dcimo da.

37- Una de las alternativas al tratamiento es el reemplazo con metadona que se hace muchas veces
en mbitos como centros de da y se disminuye progresivamente la dosis. Si se hace luego un retiro, se puede planificar en 14 a 28 das de reemplazo de metadona, siendo la metadona 1 mg el equivalente a 2 mg de herona o 20 de Meperidina. Casi el 90% de los pacientes alcanzan un buen estado de bienestar al administrarle 20 mg de metadona el primer da. Se divide en 2 tomas diarias, con una disminucin diaria de 10% al 20% de la dosis inicial dependiendo de la evolucin. Igualmente el reemplazo con metadona en algunos lugares de Europa se realiza en forma sostenida y se hace en el mbito de un hospital de da.

38- Con respecto a si se decide retirar el opiceo se podra usar, Clonidina iniciando con 0.2mg V.O
de inicio y 0,1 mg V.O. 4 horas (10 dosis), 0,1 mg cada 6 horas (4dosis) y luego se disminuye lentamente en 6 o ms das. Otra alternativa es sumar a la Pregabalina en dosis hasta 600 mg/da, con el objetivo de reducir la ansiedad, que en estos pacientes es notable. Tambin habra que evaluar el uso de IRSS y antipsicticos atpicos para la modulacin del nimo, el control de la exaltacin que a veces ocurre y la atenuacin de la conducta compulsiva. Este sndrome de abstinencia es, probablemente el ms grave e intenso de todos, por lo tanto ac la polifarmacia es la regla.

39- Con respecto al cannabis, no existen datos que indiquen con certeza la presencia de un
sndrome de abstinencia significativo con el consumo de la marihuana y el hachs. Si llegara a aparecer, no habra que tomar mayores medidas, ya que se autolimitara.

40- Cules seran los sntomas si llegara a aparecer? Nauseas, prdida del apetito, ansiedad
moderada, aumento del REM, insomnio, temblores y aumento moderado de la temperatura. Tambin puede aparecer algo de irritabilidad, intranquilidad, vmitos, diarrea y prdida de peso.

41- Con Benzodiazepinas e hipnticos el cuadro del sndrome de abstinencia es notable, temblores,
trastornos gastrointestinales, dolores musculares, aumento del pulso y la frecuencia respiratoria, fiebre y labilidad en la presin arterial, nuseas y vmitos, debilidad. Tambin puede haber irritabilidad, agitacin inquietud, disforia, depresin, trastornos perceptuales e insomnio. El sndrome atpico puede sumar cefaleas, malestar y prdidas abruptas de peso. Si hablamos de barbitricos, un 5% a 20% de los individuos pueden desarrollar crisis convulsivas, que es lo que denominamos sndrome de abstinencia mayor. Entre un 5% y 15% de los individuos desarrollan un sndrome orgnico cerebral y/o un estado de delirio con alucinaciones.

42- Los sntomas comienzan aproximadamente a las 12 horas de haber suspendido o reducido la
medicacin, y el mximo de intensidad es a las 24 a 72 horas para las Bezodiazepinas de accin corta. Empieza lentamente en un perodo de horas y alcanza el punto mximo a los 7 das, si hablamos de las de accin intermedia o larga. Dura ms o menos entre 3 a 7 das para las de duracin corta y entre 7 a 10 das para las de larga duracin. El tiempo de duracin de la abstinencia es mucho mayor para los barbitricos pudiendo prolongarse hasta 14 das, y sntomas de menor severidad como ligeros mareos, cefaleas pueden continuar por mesas hasta un ao.

43- El manejo de las primeras 24 horas y dependiendo del grado de consumo de ansiolticos es
como ms seguro en un hospital general., dada la posibilidad de convulsiones, puede perderse la presin diferencial y puede haber depresin respiratoria. De todas maneras se puede suplantar la Benzodiazaepina por Pregabalina en dosis de hasta 600 mg/da o por IRSS o antipsicticos atpicos o una combinacin de estos. En los casos en que la gravedad del caso no permita la sustitucin, readministrar e ir disminuyendo luego paulatinamente y/o reemplazar por una benzodiacepina de vida media mayor, y luego s proceder al retiro definitivo. Este este ltimo caso puede hacerse con un lapso de retiro corto, sistema americano (disminucin de media dosis diaria total cada 7 das) o prolongado (un cuarto de dosis diaria total cada 15 das).

44- En la cocana los signos y sntomas en la fase temprana son: intensa agitacin, sentimiento de
depresin y disminucin del apetito con fatiga insomnio, reduccin del peso, sensacin de estar exhausto y una intensa necesidad de dormir. En la segunda fase el sueo tiende a normalizarse, el deseo de consumo es relativamente leve, y el estado de nimo es casi normal. En fase de recurrencia aparece la fatiga, ansiedad y anhedonia que ayudan a la aparicin de recadas.

45- La evolucin puede darse solapadamente pero si aparece en forma aguda, durante las primeras
9 horas aparecen todos los sntomas y a los 14 das el craving es intenso. Usualmente los sntomas alcanzan el mximo al segundo y al cuarto da pero la depresin puede durar meses hasta aos sino se trata adecuadamente.

46- En cuanto al tratamiento hay reportes que indican que el uso de Bromocriptina en dosis de
0,625 de 2,5 mg por da puede disminuir o reducir la depresin, mejorar el sueo y disminuir la perdida de energa y diminucin del craving. Pero estos datos no han podido aun ser corroborados. Se est utilizando adems el Disulfiram como aversivo y sobre todo para el tratamiento para el craving. Est en fase 4 de desarrollo la vacuna para la adiccin a la cocana, siendo sus resultados preliminares, muy alentadores. Como tratamiento complementario, sobre todo cuando hay mucha labilidad en el humor o problemas de nimo, se impone el uso de antidepresivos (preferible el uso de VLF, SERTR, PAROX), de antipsicticos en bajas dosis, sobre todos los que tienen ms accin sedativa por ejemplo quetiapina y de Pregabalina para el manejo del nimo, la impulsividad y la ansiedad.

47- Con respecto a la nicotina, los signos y sntomas ms frecuentes son: irritabilidad, desasosiego,
insomnio, animo depresivo temblores, parestesias, aumento de apetito, cefaleas, mareos y dolores difusos. Aparecen entre las 12 y 24 horas de abstinencia y se hacen ms intensos en la primera semana, desapareciendo ms o menos a 1 mes o 2 meses. Es probablemente, debido a todo esto y la intensidad de estos sntomas, la adiccin con mayor tasa de recadas.

48- En el tratamiento de la abstinencia puede indicarse BZD, Pregabalina y/o antipsicticos en


bajas dosis. Y el tratamiento sustitutivo con Vareniclina tiene excelente resultados, se prescribe en 2 tomas diarias durante 2 a 3 meses. La asociacin de esta ltima con parches de Nicotina suele ser muy eficaz para prevenir recadas.

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