Aborto: Aborto Teraputico y tica Cientfica Introduccin

La amplia confusin que hay en los medios de difusin tanto nacional como internacional sobre el aborto teraputico me motiva a escribir este artculo. Tambin la tica Mdica e incluso la Biotica (1) no parecen haber incorporado una gran cantidad de conocimiento sobre la naturaleza humana adquirido recientemente en materia de genmica y biologa de la reproduccin, sea por ignorancia, sea por refractariedad o prejuicio sobre el conocimiento cientfico, sea por una posicin filosfica que establece que la ciencia slo puede aportar datos, pero el anlisis vlido slo puede darlo la racionalidad (sin establecer siquiera qu es la racionalidad) filosfica. Tal confusin puede disiparse completamente con la ciencia y este nuevo conocimiento incluirse desde una perspectiva de tica Cientfica (2), de all que, este artculo me resulta obligatorio. Desafortunadamente la definicin de aborto es distinta para el lego, para las leyes en los diferentes pases y estados, en algunos mbitos cientficos, ticos, bioticos, filosficos y teolgicos. La Real Academia Espaola de la Lengua define "abortar: Dicho de la hembra, interrumpir en forma natural o provocada, el desarrollo del feto durante el embarazo" (3). En embriologa se define como la interrupcin del embarazo antes de que el feto sea viable "ex utero" (4). De inmediato surgen problemas con estas definiciones. Es aborto interrumpir el embarazo en el estado de embrin?. Es aborto interrumpir el embarazo cuando el feto es viable, por ejemplo a los 6,5 meses? Segn la lengua castellana s, segn la embriologa no; en clnica se hablara de un parto prematuro. Es aborto interrumpir el embarazo cuando el fetono es viable ni "in tero" ni "ex tero"? Es aborto interrumpir el embarazo de un ser que no tiene sistema nervioso (o cualquier sistema orgnico) funcional humano o no es un ser humano?. Ahora tenemos un problema mayor Qu es un ser humano? Y como si fuera poco Desde cundo un ser humano es individuo humano? Las definiciones filosficas como "animal racional" o "animal inteligente" son falsas y no pueden ayudarnos, puesto que han sido refutadas al encontrar que los animales son, en algunos aspectos, ms racionales e inteligentes que el ser humano. Adems racionalidad no tiene una precisin cientfica y no puede ponerse a prueba porque carece de operacionalidad no ambigua. Hegel la define como la divinidad misma (5). Para la Biologa ser humano es un proceso que surge de la interaccin del Genoma de Homo sapiens con sus circunstancias o medio ambiente. Esta definicin es ms bien una nocin abierta operacional y puede ser sometida a prueba de hiptesis factual y formal; est cimentada en las tres grandes teoras de la Biologa: celular, de la herencia y de la evolucin (6).

Es una condicin necesaria, pero aun no suficiente para precisar el desarrollo de un ser humano, como veremos. Otro punto semntico conflictivo es el estado de embarazo. Por convencin se ha aceptado que, para que haya embarazo es necesario que el embrin est implantado; proceso que ocurre al da 6 postconcepcional (4). Luego no podra (convencionalmente) denominarse aborto matar a un cigoto humano o impedir a un embrin implantarse. Tambin hay discrepancias en el mundo mdico y biotico por el inicio del estado de embrin; para algunos es desde la concepcin (embrin unicelular), desde el estado de mrula, desde la implantacin, de la aparicin del tubo neural u otras convenciones. Todas estas ambigedades surgen porque se realizan convenciones sobre los estados embrionarios que suceden independientemente de las concepciones, racionalidades o convenciones humanas. La tica Cientfica no hace convenciones sobre procesos que pueden ser investigados cientficamente y, si las hace "a priori" es porque toda convencin sobre procesos la convierte en una proposicin que se prueba como hiptesis con la metodologa cientfica. Deja a la naturaleza que nos ensee lo que ella es y en ese ser cul es el comienzo de la individuacin. As la convencin que el individuo humano empieza cuando el embrin se implanta en el tero, se refuta cientficamente porque hay seres humanos que han nacido de gestaciones extrauterinas y porque el ornitorrinco, que es un mamfero (no hay implantacin en esta especie), no tiene tero y se reproduce por huevos. Hemos demostrado cientficamente que el nico estado queresiste toda refutacin como origen de la individualidad humana o no humana es la integracin programtica del citoplasma ovular con el material hereditario que alberga, en una unidad autnoma constituyendo el cigoto (7).

De acuerdo a este conocimiento demostrado (y no simplemente dato) el inicio de la duplicacin del material hereditario en el estado de proncleo (8) sera el candidato ptimo para el inicio del embrin (unicelular en este caso). Este proceso es igualmente vlido para los seres humanos obtenidos por clonacin por transferencia nuclear, para la molas hidatidiformes u otros seres generados por las concepciones humanas. Nos quedaremos con la definicin de la Embriologa, para desde ella hacer la reflexin tica cientfica. Por caracteres bien establecidos se ha aceptado que la separacin entre embrin y feto humano es en la dcima semana desde la ltima menstruacin, en el da 56 desde la concepcin o en la 8 semana de desarrollo (4), con todo, la variabilidad poblacional no ha sido establecida, por lo que no deja de tener algo de arbitrario.

Entremos en tica. Matar o poner en condiciones de muerte a un ser humano es un acto contrario a la cualquier paradigma de tica o tica Mdica. Si aceptamos que el ser humano es individuo de la especie desde su concepcin, o sea, desde el estado de zigoto matarlo en cualquier estado es un homicidio.

Matarlo ser un ovicidio, embriocidio o feticidio. Si no aceptamos este conocimiento cientfico tendremos el problema de inconsistencia o incoherencia con la ciencia, adems de tener que fijar un comienzo para el individuo que se tornar siempre convencional y, se le impondr a la naturaleza arbitrariamente una condicin sin sustento factual. La ley chilena reconoce a la persona humana desde que respira autnomamente o se corta el cordn umbilical. Pero, persona no tiene un significado cientfico. La Constitucin Poltica de la Repblica de Chile (9) en su artculo 19 dice "La Constitucin asegura a todas las personas: 1 El derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica de la persona. La ley protege la vida del que est por nacer". Desafortunadamente, contina " La pena de muerte solo podr establecerse por delito..." con lo que introduce el relativismo tico en un tema tan delicado como es el respeto a la vida y una confrontacin irreductible entre la moral o tica ordinaria y la ley. El artculo nico de la Ley N 18.826 (15, Septiembre, 1989) que reemplaz al artculo 119 del Cdigo Sanitario dice "No podr ejecutarse ninguna accin cuyo fin sea provocar un aborto". Queda claro una diferencia insuperable entre la tica Cientfica y la tica Filosfica (Filosofa Moral) o la Biotica. La persona entra en la tica Cientfica como una nocin de algunas posiciones ticas, pero sin contenido factual. Ocurre lo mismo con el alma o espritu, que los toma como una creencia de algunas posiciones especialmente las religiosas. Resulta que para el Hinduismo y el Budismo los animales tienen alma por lo que son personas, lo que es una nocin errnea para el Judasmo, Cristianismo e Islamismo. Ms an la racionalidad, intelectualidad o mente humanas son tan procesos materio-energticos como la duplicacin del ADN en el cigoto al estado de proncleos y por lo tanto no nos pueden ayudar a dirimir el problema. Si aceptamos que la substancia humana o personeidad no es materioenergtica constituimos un dilema insoluble y forzadamente obligamos al interlocutor a vincularse a la posicin espiritualista (10).

Una confusin ampliamente presente en muchos ambientes es entre aborto eugensico y aborto teraputico. Aborto eugensico es la interrupcin del embarazo con la intencin de matar al embrin o feto, dado que presenta una anomala gentica valorada negativamente por la madre o las personas que

pueden tomar esa decisin. Esto se realiza en muchos pases del mundo ante el diagnstico de sndrome de Down, talasemia, u otras anomalas cromosmicas o gnicas puntuales del embrin o feto que puede realizarse durante la vida intrauterina. Nada tiene que ver el aborto teraputico con el aborto eugensico. El llamado aborto teraputico es la interrupcin del embarazo en un estado de inviabilidad del feto o embrin, dado que este embarazo est causando un deterioro grave de la salud de la madre, le puede causar daos severos e irreversibles que pueden producirle la muerte. La intencin del aborto teraputico es eliminar la causa del dao de la salud de la madre y, en ningn caso es matar al producto de la concepcin sea este humano o no humano. No hay ninguna duda tanto en Etica general como en Etica Mdica, porque no hay alternativa: de intervenir se puede salvar al menos la vida de la madre; de no intervenir se morir la madre y el producto de la concepcin. Como para la Etica Cientfica los motivos o intenciones importan mucho de tal modo que cambian la naturaleza de las acciones (porque los motivos o intenciones humanas son hechos neuropsquicos), el aborto teraputico no existe en Etica Cientfica, ya que sera una contradiccin y, esta accin debera llamarse "interrupcin teraputica del embarazo". Como se indic, la situacin en Etica Mdica era conocida y estaba totalmente resuelta.

Ampliemos el panorama. Si el embarazo va a matar a la madre y el feto o embrin son inviables en ese estado, ambos van a morir si no se interrumpe el embarazo.

Luego, por lgica y tica elementales, la interrupcin del embarazo al menos tiene una probabilidad alta de salvar a la madre (en las condiciones actuales de intervencin) y en ese caso morira slo el feto o embrin, pero no habra la intencin de matarlo. Curiosamente, distinguidos bioeticistas consideran que "El aborto teraputico carece prcticamente, en la actualidad, de significado real. No es problema mdico, ni por lo tanto tampoco jurdico o moral" (1). La realidad estmuy lejos de esta opinin, al menos en los pases menos tecnificados.

Hay varias situaciones que continan siendo indicacin del "aborto teraputico". Pero antes de referirnos a ellas debemos aclarar la semntica en forma inambigua. Hemos visto que si no hay intencin de matar al ser humano en gestacin no debera llamarse "aborto". Pero es innegable que si no se tienen los recursos para continuar el desarrollo del feto o embrin "ex tero", una interrupcin del embarazo cuando este ser no es viable es conducente a su

muerte. Luego aunque no se quiera matarlo se detiene su desarrollo y queda en condiciones de muerte.

Por eso contino llamando a esta accin "aborto teraputico" porque fsicamente lo es. Algunos eticistas que valoran mucho la intencin de las acciones insisten en llamarla "interrupcin teraputica del embarazo". El nombre no es trivial ya que en Chile, como se mostr, cualquier accin que lleve al aborto est prohibida. La postura detrs del nombre tampoco es irrelevante. Puede aparecer una intencionalidad de trivializar las acciones cambindoles el nombre (solucionar los problemas por secretara o por decreto de cambio de nombre) o simplemente un fariseismo que da una importancia grande al nombre pero no al fundamento, contenido o espritu de las acciones. Por otra parte es necesario respetar lo que culturalmente ha sido consagrado por el uso tanto mdico como del pueblo. De cambiar el nombre esto debera hacerse por toda la comunidad chilena empezando por la comunidad mdica y, por ley reconocer que la interrupcin teraputica del embarazo no cae dentro de la prohibicin de la Ley 18.826 (lo que va a contravenir el lenguaje comn que no siempre acepta la intencin como cambio sustantivo de las acciones). La otra forma es legislar especialmente para el "aborto teraputico".

Pasemos ahora a las indicaciones de aborto teraputico. Hay condiciones del embarazo mismo: I) La ms frecuente es la infeccin ovular. El producto de la concepcin se infecta y esta infeccin trasciende a la madre en un estado del embarazo donde el embrin es inviable. Esto ocurre espontneamente o ms frecuentemente por intento de aborto en condiciones spticas. Comnmente llega la madre embarazada a un servicio de urgencia obsttrica, con fiebre sobre 40 y frecuentemente con septicemia y shock sptico. Los segundos en la decisin son vitales. Normalmente por el grado de fiebre el feto ya est muerto o agoniza. El vaciamiento uterino es la nica medida para salvar a la madre de secuelas graves o de la muerte. Esto ha ocurrido y ocurre por centenares de miles o millones al ao en el mundo. El uso masivo de mtodos de regulacin de la natalidad, la educacin y el aborto clandestino con tcnicas aspticas han contribuido a disminuir esta patologa. II) El embarazo ectpico. El cigoto o embrin tienen una gran capacidad de inducir las condiciones de anidacin que necesitan en cualquier tejido donde se implantan (argumento fuerte para su condicin de autonoma y por lo tanto individuo humano). Pero slo el tero est adaptado para producir un embarazo con altas probabilidades de llegar a trmino. Los embarazos tubarios, peritoneales o que comprometen rganos o tejidos, pncreas, riones, intestinos

yque raras veces pueden llegar a trmino (algunos peritoneales lo han hecho). El problema crtico es, a menudo, el compromiso de grandes vasos que puede llevar a hemorragia y a shock hipovolmico a la madre, en estado de inviabilidad "exoorganon" del feto. La intervencin quirrgica tiene como objetivo la reparacin delos vasos de la madre lo que lleva a la extraccin del embrin o feto con su consecuente muerte. III) La formacin de una concepcin anmala desde la fertilizacin. Hay muchos casos, pero aqu trataremos dos. La mola hidatidiforme que se produce frecuentemente por una fecundacin normal por un espermio X en un ovocito que luego pierde su ncleo. El espermio se endoduplica y constituye un cigoto con informacin paterna exclusiva. Tiene por lo tanto un genoma humano completo y un cariotipo humano normal 46, XX. Es necesario recordar que durante la espermatognesis el material hereditario nuclear sufre el proceso de activacin o desactivacin gnica (imprinting o programacin molecular) y lo mismo pasa a los vulos durante la ovognesis. Este imprinting es distinto en ambos sexos de tal modo que los gametos tienen genomas funcionalmente complementarios. Un cigoto con material hereditario exclusivo de la madre o del padre no logra constituir un embrin en mamferos. El imprinting del padre es necesario para formar preferencialmente los anexos del embrin y es deficitario para formar al embrin propiamente tal, el de la madre preferencialmente participa en la formacin del embrin pero es deficitario para formar anexos. Con todo ambos se necesitan para formar tanto anexos como embrin. La mola constituye un tejido preferentemente anexial aracimado sin forma humana embrionaria. Se maligniza frecuentemente (coriocarcinomas) y origina metstasis en la madre precozmente.

La mola ha sido considerada como no humana por la clnica mdica y dada su malignidad se hacen esfuerzos para detectarla lo ms precozmente y proceder al "aborto molar" que nadie llama aborto sino vaciamiento uterino por embarazo molar. La mola "masculina" 46 YY es menos daina ya que no es viable. Un caso mas complejo es el triploide, producido frecuentemente por la fecundacin de un ovocito por dos espermios y menos frecuentemente por la fecundacin por un espermio de un ovocito con dos ncleos (no expulsin de algn corpsculo polar).

Se produce (cuando sobrevive al primer mes) una "mola embrionada" con tejido molar y un embrin anmalo que puede tener partes de su anatoma molar. El embrin es anatomopatolgicamente anmalo. Todos sus tejidos y clulas muestran anomalas severas. Aunque no hay unanimidad, creo que hay suficientes anomalas para considerar al triploide (tetraploide y otros emergidos por fecundaciones anmalas) como un ser no humano. Cromosmicamente en su

estructura es an ms anmalo que la mola. Su tejido molar es tambin invasivo y, por esto debera vaciarse el tero inmediatamente hecho el diagnstico. Hay numerosos casos de anomalas cromosmicas que no es posible tratar por extensin del trabajo. Hay situaciones no directamente involucradas en el embarazo. IV) Las insuficiencias sistmicas u orgnicas desencadenadas por el embarazo. Las ms frecuentes son la cardiaca, la respiratoria, la endocrina y la renal. Hay tambin la insuficiencia de la regulacin de la autoinmunidad que lleva al desencadenamiento o agravamiento de una enfermedad autoinmune en la madre; un ejemplo es el penfigoide del embarazo que afortunadamente sucede con severidad en etapas tardas y una terapia mdica prolonga el embarazo hasta la viabilidad del feto (11, 12). Hay enfermedades generales como la miastenia gravis (tambin autoinmune) que se agravan con el embarazo; una paciente con esta enfermedad y penfigoide del embarazo eligi el aborto teraputico (13).

Quin toma la decisin del "aborto teraputico?" Tomando como invariante al paciente que es la mujer embarazada cuando est consciente examinar, los miembros del equipo de profesionales tratantes. Las variables que deben tomarse en cuenta para la decisin son principalmente y crticamente tres. El compromiso vital o de la salud de la paciente embarazada y la inminencia de su muerte. El estado del proceso gestacional, el diagnstico de embrin o feto humano (o no humano), su carcter de invasivo o su peligrosidad de continuar en la embarazada.

La viabilidad del embrin o feto humano con las tcnicas con que se cuenta para hacerlo vivir ex tero. El nico que puede conocer e integrar mejor estas variables es el mdico tratante o responsable (que en general es un obstetra) con el equipo de profesionales que ha contribuido a los diagnsticos y a la evaluacin de las variables vitales de la paciente. Estas variables necesitan de una evaluacin fina y de un clculo clnico que slo los que estn directamente vinculado a la paciente pueden hacer. De all que es mi conviccin que la decisin de proponer el "aborto teraputico" debe tomarla el mdico tratante o el equipo de la salud directamente a cargo de la paciente con la tica mdica y criterio comunes. Excepcionalmente (como en el caso de miastenia gravis y pemfigoide del embarazo) deberan participar los Comits de Etica o Biotica de los hospitales. Es necesario recuperar y dar crdito a la Etica Mdica habitual que tiene los recursos para lograr la prescripcin correcta, en estos casos.