PARTE 1 DEL ENSAYO DE COLLIERE (HISTORIA DEL CUIDADO A LO LARGO DE LA HISTORIA) Tengo que hacer un ensayo sobre la percepcin

de Colliere y los elementos que participan en la construccin del proceso de cuidado pero. para comprender la realidad actual, es necesario una revisin de la evolucin de la profesin a lo largo de los siglos, porque Enfermera es una profesin antigua y joven a la vez: Antigua porque en la lucha por la supervivencia del hombre siempre ha habido una persona (suele ser la mujer) que ha cuidado a los nios, enfermos, heridos; pero tambin es una profesin joven porque hasta el siglo XIX de nuestra era, no se ha dispuesto escuelas para la formacin especfica de enfermeras. EVOLUCION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA Si se aceptan las premisas de que "todo grupo humano, todo pueblo tiene la obligacin moral y estricta de reconstruir su pasado, de hacerse su historia, mxime si este pasado tiene un valor paradigmtico y de que en la Enfermera, el pasado ha condicionado fuertemente el presente. PREHISTORIA Desde tiempos remotos, los hombres se preocuparon de asegurar la continuidad de la vida de grupo y perpetuarla especie, organizando las tareas para asegurar la cobertura de una serie de necesidades: alimentacin, proteccin de intemperies, defensa del territorio, salvaguarda de los recursos y de las enfermedades. La Paleopatologa ha permitido demostrar que el hombre ha sufrido enfermedades desde que existe en la tierra, al constatar que en la Prehistoria ya existan algunas de las enfermedades que siguen afectando al ser humano en la actualidad, como la osteomielitis que dej su huella en el crneo de Homo Habilis, los tumores como lo seala el maxilar de Ganan. Se supone que la expectativa de vida era baja, ya que existen pocos vestigios de hombres y mujeres de ms de 50 aos. Se realizaban trepanaciones, algunas con xito (el paciente sobreviva) demostrado por el hallazgo de crneos con seales de haber sufrido trepanacin, en los que se observa el nuevo callo seo que creci tras la misma. A nivel de hiptesis se supone que debido a la divisin del trabajo, la mujer tuvo un papel destacado en la prctica de los cuidados durante la Prehistoria, un papel que tiene el objetivo de "asegurar el

mantenimiento y la continuidad de la vida" (Collire). La mujer se convierte en cuidadora de los nios o enfermos, tomando el concepto de cuidar en el amplio sentido: alimentar, proteger del fro y calor, movilizacin..., es decir que" Cuidar, velar representa una serie de actos para asegurar la satisfaccin de una serie de necesidades indispensables para la vida, con el objetivo de hacer retroceder a la muerte," utilizndose mtodos elementales para responder a las necesidades de los individuos. EDAD ANTIGUA En este perodo se consigui el progreso y mejora de las condiciones de vida para los seres humanos. En la orientacin teraputica se dieron dos lneas de conducta principales que se repiten en todas las culturas: El empirismo, que se traduca en tratamientos quirrgicos, frmacos, recursos dietticos, masajes y baos; la magia, representada por encantamientos, exorcismos, ofrendas a dioses, plegarias y sacrificios. Dos culturas (griega y romana) contribuyeron significativamente en la consolidacin de la Medicina y de otras profesiones sanitarias y el cristianismo impuls a muchas personas a cuidar a enfermos y favoreci tambin la creacin de enfermeras en monasterios y hospitales. En la cultura griega se destaca la figura de Hipcrates (460 a. J.C.), considerado el "padre de la Medicina", por su contribucin al nacimiento de las Ciencias Mdicas. El hipocratismo propugna la observacin del enfermo desde la cabecera de la cama. Se haca una anamnesis y una exploracin. As se lograron las primeras historias clnicas conocidas que constan en el CORPUS HIPOCRATICUM. La historia clnica conduce a la relacin de Sntomas y esta relacin a la formacin de Sndromes, que permitirn un diagnstico. La experiencia acuar el concepto de Prognosis cuando los sndromes muestren a los mdicos el curso que las enfermedades van a seguir. El hipocratismo se basaba en una idea naturista de la enfermedad. Hipcrates y sus discpulos crean que siendo el hombre una parte de la naturaleza, la Enfermedad no es ms que un fallo, un desequilibrio, un disturbio y el deber del mdico es restablecer el equilibrio y ayudar a la naturaleza en la correccin de ste camino equivocado. En el estilo de trabajar hipocrtico coexistan los tres aspectos que se consideran imprescindibles para que el conocimiento sea cientfico:

metodologa, sistematizacin y teorizacin. Un ltimo aspecto a destacar de este gran personaje es que elabor un cdigo tico que los mdicos que seguan la lnea hipocrtica, deban jurar. Algunos de los puntos de este cdigo se mantienen en los mismos trminos, en la mayora de cdigos deontolgicos mdicos y de enfermera: "Juro por Apolo, mdico, por Asclepios, Higea y Panacea y tomo por testigo a todos los dioses y diosas, cumplir segn mi poder y mi razn el juramento cuyo texto es: "1 Amar igual que a mis padres al que me ense este arte, hacer vida comn y, si es necesario, partir mis bienes con l. Considerar a sus hijos como a mis propios hermanos, ensearles el arte si necesitan aprenderlo, sin salarios ni promesas escritas. Hacer participar en los preceptos y en las lecciones y en todo el resto de la enseanza a mis hijos, a los de mis maestros, segn reglamentos de la profesin, pero a stos solamente. 2 Aplicar los regmenes para el bien de los enfermos segn mi poder y mi juicio, nunca para hacer dao a nadie. 3 Nunca dar a nadie, para complacer, un remedio mortal ni un consejo que le induzca a su prdida; asimismo, nunca dar a una mujer un pesario abortivo. Me conservar para mi vida y mi arte. 4 Nunca practicar la talla a un calculoso; dejar esta operacin a los prcticos. 5 En cualquier casa que vaya entrar para el bien de los enfermos, mantenindome alejado de todo dao voluntario y de toda seduccin y sobre todo, lejos de los placeres del amor con las mujeres o con los hombres, sean libres o esclavos. 6 Lo que en ejercicio o al margen del ejercicio y en el comercio de la haya visto u odo que no debe ser divulgado, lo callar, as como los secretos confiados a mi custodia. Si cumplo este juramento con fidelidad, que pueda gozar de mi vida y de mi arte en buena reputacin entre los hombres y para siempre. Si me separo de l y lo quebranto, que me ocurra lo contrario. La ciudad de Roma, fundada aproximadamente el 753 a. J.C. en poco tiempo domin a los pueblos cercanos, extendiendo ampliamente su cultura. Alrededor de 146 a. J.C. Grecia cay bajo su control y los sabios griegos (entre ellos mdicos) fueron esclavizados. La gran contribucin de la cultura romana son las obras que beneficiaron la salud pblica (alcantarillado, baos de agua caliente, sepultura a los muertos y control de alimentos). Las aportaciones importantes fueron: la organizacin y el funcionamiento de escuelas de mdicos, la presencia de profesiones

sanitarias menores (masajista, obstetra) casas de algunos patricios, reservados para militares y gladiadores heridos o Enfermos. Es destacable la presencia de mujeres en el ejercicio de la Medicina y una legislacin muy completa de la profesin mdica y colaboradores. En esta poca los emperadores, reyes, personajes ilustres tenan acceso a los mdicos formados, pero la mayora de y la existencia de "Valetudinarios" especie de hospitales ubicados en las grandes la poblacin estaban al cuidado de la mujer quien a partir de las propias experiencias de su cuerpo, saberes transmitidos de madres a hijas y del empirismo adquirido por la observacin, fue cuidando una serie de enfermedades a partir de regmenes y de extractos de plantas que se administraban de diferentes maneras (vahos, enemas, gargarismos, cataplasmas, infusiones, etc.). A esta Enfermera incipiente se la Podra denominar "Enfermera intuitiva. El cristianismo fue un acontecimiento que influy sin duda en el cuidado de los enfermos, a partir de una nueva filosofa de la vida- desprecio de las riquezas, ayuda al pobre y desvalido- que indujo a muchas personas a dedicarse con gran abnegacin y escasos conocimientos a los enfermos sin recursos, quienes eran considerados desechos de la sociedad y moran solos y sin ayuda. Las epstolas de San Pablo mencionan a Febe mujer nombrada diaconisa a quienes algunos autores la consideran primera enfermera de la historia. Febe, al igual que las diaconisas de su poca cuidaba de los enfermos en sus domicilios. Otras organizaciones que se dedicaron al cuidado de los enfermos fueron las "Viudas y Vrgenes" y las "Matronas romanas", entre las ltimas destacan Fabiola que fund el primer hospital de Roma en el ao 390. Los cuidados de Enfermera prodigados por estas organizaciones se limitaban a cuidados elementales de higiene, alimentacin, abrigo y confort al paciente en su sufrimiento. EDAD MEDIA Con la cada de Roma en 476 por la invasin de los brbaros se destruye toda la cultura clsica y se inicia la Edad Media en la Europa Occidental, una etapa que durar hasta 1453, ao en los turcos conquistaron Constantinopla. En La Edad Media naci una estructuracin social nueva: el sistema feudal. La gente se agrup para defenderse de las invasiones, alrededor

de los castillos y los monasterios, pero el sistema feudal con sus continuas guerras, comport que las tierras estuvieran descuidadas y las cosechas escasas, por lo que las enfermedades hicieron su aparicin favorecidas por la mala nutricin. Los monasterios se convirtieron en centros de cultura y de asistencia a los enfermos. En cada uno de ellos exista un hospital con salas de hombres a cargo de hombres y sala de mujeres a cargo de mujeres. Poco a poco los monjes y monjas fueron desplazando a las mujeres que siempre haban prodigado los cuidados de Enfermera, comenzando la etapa que Collire denominada "Mujer Consagrada". A partir de aqu se pierden unas prcticas y Rituales que durante siglos haban sido tiles. La filosofa de estas mujeres y hombres ordenados comportaba dar mucho valor al aspecto espiritual (dualismo cuerpo alma), por medio de la oracin, mientras que tcnicas de Enfermera eran muy elementales: abrigar a los pacientes, alimentarlos, lavarlos, colocarles agua fra de rosas para la fiebre, transportar y curar heridos. Estos cuidados, estaban dirigidos a enfermos pobres y humildes quienes se beneficiaron del aumento del nmero de personas dedicado a la atencin de los enfermos. A medida que las ciudades crecen se van construyendo nuevos Hospitales alejados del monasterio como el Hotel Dieu Lyon , Pars , Santo Spirito . Los rabes favorecieron el resurgir de la cultura al traer de nuevo las obras clsicas de los griegos por medio de sus recopilaciones y traducciones, lo que Permiti conocer de nuevo a Hipcrates y a Galeno. Tambin mdicos destacados como Rhazes o Avicena con su obra Canon de la Medicina, contribuyeron a dar un impulso en el conocimiento de las enfermedades y su tratamiento. Construyeron asimismo hospitales como el de Crdoba o Bagdad que disponan adems de las salas de los pacientes ingresados, un dispensario para los enfermos ambulantes, cuatro patios con una fuente central cada uno y distintas habitaciones con narradores de cuentos, msicos y lectura ininterrumpida del Corn da y noche, para distraer a los pacientes, a quienes al ser dados de alta, se le ofrecan unas monedas de oro, para que no hubiesen de trabajar inmediatamente despus del alta. Las Cruzadas, que duraron casi dos siglos (1096- 1271), fueron un acontecimiento que tuvo muchas consecuencias y repercusiones en el

desarrollo de la sociedad y en campo sanitario. Estas expediciones destinadas a liberar Tierra Santa de manos de los turcos favorecieron una serie de problemas sanitarios, mdicos y sociales a causa de la extensin de enfermedades como la lepra y epidemias por la gran movilizacin de masas no Siempre bien alimentadas, presencia de hurfanos y abandono de los cultivos, con la escasez de alimentos que comporta. Existieron diversos tipos de rdenes, como los Hospitalarios-militares en las que los hermanos hospitalarios acogan a peregrinos y cruzados, mientras que los Hospitalarios estaban dedicados nicamente a la atencin de los enfermos hospitalizados. Entre el grupo de las rdenes Mendicantes (mendigan para sobrevivir), destacan los dominicos (Santo Domingo 1170-1221) y franciscanos (Fco. de Ass 1182-1226).Estos ltimos contribuyeron al control de la lepra, ya que se dedicaban a detectar leprosos, llevarlos y cuidarlos a los leprosarios, con lo que evitaron la extensin de esta terrible enfermedad. La enseanza de la Medicina se hizo inicialmente en los monasterios y las escuelas catedralicias (Salerno s. XI), hasta la llegada a la Universidad en el s. XIII, pero para ejercer como enfermera/o no se le exiga formacin, la vocacin se consideraba suficiente. Una de las primeras referencias escritas de la profesin de Enfermera (en Espaa) aparece en las "Ordinacions" (reglamento) del Hospital de la Santa Creu de Barcelona en 1417, donde se definen las funciones y responsabilidades del "Infermer" (enfermero) que llevan a considerar que la "Gnesis de la profesin "se ha iniciado . El contenido de las funciones detalladas tena en cuenta aspectos tan variados y completos como la dieta, higiene de los pacientes, prescripciones mdicas, relacin con el enfermo, el respeto por sus pertenencias y por su libertad (referida a aceptar el tratamiento en el hospital) y la observacin del enfermo. Tambin de describen de la "Dona que ha crreh de les dones malaltes" (mujer a cargo de las mujeres enfermas y "Dona que ha crreh dels infants" (mujer a cargo de los nios). RENACIMIENTO Y DECADENCIA DE LA ENFERMERIA Este perodo histrico europeo, fijado entre mediados del siglo XV y mediados del XVI, significa el resurgimiento de la civilizacin, artes, estudios y un redescubrimiento de los saberes clsicos. Es una etapa de grandes descubrimientos en todos los campos especialmente en Medicina. Los avances en el conocimiento de la anatoma del cuerpo humano se

debieron a Vesalio (1514-1564), que con su obra "Corporis Fbrica libri septem", ilustrada con ms de trescientos dibujos, acaba con los errores de anatoma de la poca. Tambin contribuyeron Server (1511- 1553) con el descubrimiento de la circulacin menor de la sangre, Harvey (15781657) que descubri la circulacin mayor y Malpigio (1628-1694) que descubri vasos capilares y hemates . A Sydenham (1624-1689), se le considera el iniciador de la nosografa moderna. Mientras los progresos de la Medicina, son constantes y evidentes, la Enfermera va a entrar en perodo de decadencia debido a la Reforma protestante que se desarroll a lo largo del s.XVI ya que en los paises que se adhirieron a la Reforma, desaparecieron las rdenes religiosas, quedando los cuidados de Enfermera en manos de sirvientas y asistentas sin preparacin que trabajaban 48 horas seguidas, cobraban salarios de miseria y daban un atencin nfima al enfermo. Los hospitales se convirtieron en lugares de desesperacin y horror . El concilio de Trento (1545) fue una respuesta a la Reforma protestante. El problema de la asistencia a los enfermos fue estudiado cuidadosamente, siendo el punto de partida para nuevas rdenes religiosas, tales como la orden fundada por San Juan de Dios (14951550), que en su Reglamento de 1540, quedaban delimitadas las funciones de los enfermeros y la orden de las "Hnas. de la Caridad" fundada por San Vicente de Paul (1576-1660), considerado como el precursor de la Enfermera moderna al exigir que las hermanas que cuidaban enfermos adems de leer y escribir, recibieran clases impartidas por mdicos sobre los rudimentos de Enfermera. A partir del s. XVI se empez a sentir una preocupacin para organizar los cuidados destinados a los partos y se editaron los primeros manuales dirigidos a mujeres (comadronas y parteras) que ejercan esta actividad. Tambin aparecieron manuales e instrucciones dedicados a las personas que administraban los cuidados de Enfermera. En los primeros aos del s. XVII surge una obra de autor desconocido titulada: "Instruccin de Enfermera y modo de aplicar los remedios a todo gnero de enfermedades y acudir en los accidentes que sobrevienen en ausencia de los mdicos". En l se describen como hacer los cuidados y la aplicacin de tratamientos (gargarismos, pomadas, fomentos, enemas , purgas...) manera de admitir a los enfermos, de hacer la cama etc. De esta obra se hicieron cuatro ediciones a lo largo del s. XVIII .

Sin duda los pases en los que los religiosos/as catlicos pudieron continuar ofreciendo la atencin al enfermo (como Espaa), el nivel de cuidados de Enfermera (an siendo bajo), era superior a aquellos pases en los que triunf el protestantismo donde era menor el nmero de personas dedicadas a la atencin de los pacientes, que carecan de preparacin y vocacin. PROGRESO Y PROFESIONALIZACION DE LA ENFERMERIA. Es un perodo del s. XVII a XIX que fue muy agitado polticamente, en el que se sucedieron acontecimientos muy importantes: La guerra de los Siete Aos, la Revolucin Francesa y la guerra de la Independencia de Amrica de Norte. Tambin se realizaron numerosos descubrimientos cientficos. La Medicina progres gracias a la evolucin de la Qumica, Biologa y Ciencias Naturales. Lannec (1781-1826) invent el estetoscopio, Morton la anestesia general, Pasteur (1822- 1895), descubri la vacuna contra la rabia y su teora microbiana es aceptada por todo el mundo, inspir las medidas de asepsia y antisepsia que salvaron muchas vidas y Koch (1843-1910), descubri el bacilo de la tuberculosis. Las revoluciones polticas e industriales dieron paso a dos reformas sociales importantes, John Howard (1726-1790), consigui con su libro "Hospitales y Lazaretos", conmover a la opinin pblica sobre la situacin de los enfermos en los hospitales y los presos en las crceles y Pinel (17451826), consigui quitar las cadenas a los locos internados en el hospital de Bictre (Pars). quien con su labor, inspir al pastor alemn Theodor Fliedner a instalar en Kaiserswerth, una casa refugio para acoger a expresidiarias, un hospital para proporcionar atencin a los enfermos y una casa para la formacin de enfermeras a las que l denominaba "Diaconisas", porque estaba tan desprestigiada la profesin de enfermera que ninguna familia hubiera consentido enviar a su hija para trabajar en su institucin, decidiendo denominarlas como las primeras diaconisas que en los inicios del cristianismo daban atencin al enfermo. Estas diaconisas de Kaiserswerth fueron seleccionadas de entre un grupo de jvenes de buena familia y vida ejemplar. Reciban clases de los mdicos del centro y del propio Fliedner y esposa, l imparta tica y ella clases prcticas. Aunque los conocimientos eran muy limitados su labor fue bastante eficaz y su fama se extendi por toda Europa.

Sin embargo la autntica profesionalizacin de Enfermera, llegara de mano de una mujer inglesa llamada Florence Nightingale (1823-1910). Naci en Florencia durante un viaje de sus padres en esta Ciudad. Creci en una atmsfera de lujo y confort. Inici los estudios de Enfermera, a pesar de la oposicin de su familia y en 1851, estuvo en la Escuela de las Diaconisas de Kaisserwerth donde complet su formacin. De nuevo en Inglaterra dirige una casa de salud en Londres, para institutrices enfermas, donde con la incorporacin de sencillas mejoras como: agua caliente en las habitaciones, timbre para llamar cuando fuera preciso, ascensores, bsqueda de un trabajo tras el alta, consigui elevar de forma significativa los cuidados prestados. En 1854 estall la Guerra de Crimea, donde Inglaterra tena verdaderos problemas en la asistencia a sus heridos. El ministro de la Guerra, conocedor de la labor de F. Nightingale, le confi la mejora de la asistencia a los soldados heridos. LLeg a Scutari con 38 enfermeras. Su llegada fue mal recibida por los mdicos que no queran mujeres en la atencin a los soldados. Sin embargo y tras comprobar que apenas transcurrido un ao, el ndice de mortalidad pas de un 40% al 2%, aplicando unas elementales medidas como: limpieza de las salas, cambio del suministro de agua y sistema de desage, instalacin de una lavandera y una cocina diettica y compra del material bsico necesario como jabn, mantas, peines, cubiertos etc. Todas sus actuaciones fueron recogidas en unos informes, comprobados por peritos, ante los extraordinarios resultados obtenidos, se rindieron ante la evidencia. Despus de esta guerra, qued en delicado estado de salud, pero al regresar a su pas, sigui interesada en las condiciones sanitarias de la poblacin (cuarteles, hospitales...). Un mrito importante de esta mujer es haber comprendido la importancia de la formacin sistemtica, creando as una verdadera profesin: "No vale la intuicin sin educacin, lo mismo que se tiene por charlatn al que cura sin haber estudiado, hay que rechazar a la enfermera sin educacin especfica". En su libro "Notes on Nursing"15, se observa el concepto que tiene del paciente, el objetivo de los cuidados y una aproximacin de las intervenciones. Se puede decir que el primer modelo conceptual de Enfermera ha nacido. Entre otras muchas actividades organiz una escuela de enfermeras segn los principios siguientes: programa de estudios de tres aos, reglamentos referentes a las horas de trabajo y descanso, anexin de la escuela al hospital y fijacin de condiciones de admisin, de los

exmenes y entrega de diploma. Asimismo Florence Nightingale prepar el terreno para la participacin de la Enfermera en la investigacin. Sus conocimientos de estadstica quedaron demostrados por la competencia con que reuni, analiz e interpret datos sobre la prctica de salud en su poca.Al escribir acerca las elevadas tasas de mortalidad en los hospitales, se planteaba la cuestin de porque ocurran las defunciones y porque las tasas variaban de un hospital a otro. Sus estudios, concebidos desde un punto de vista epidemiolgico, permitieron conocer mejor los factores asociados a las variaciones de las tasas de morbilidad, mortalidad y restablecimiento. Para defender sus ideas sobre el mejoramiento de la atencin de salud y persuadir a los gobiernos que modificaran sus sistemas de servicios de salud, utiliz estos datos de morbilidad y mortalidad (1859) . CONSOLIDACION DE LA PROFESION. La experiencia de Kaiserswerth, muestra el inters de ofrecer una formacin sistemtica a un grupo de enfermeras, pero no puede hablarse de autnticas escuelas de Enfermera hasta a mediados del siglo XIX, cuando Miss Nightingale fund una escuela para enfermeras en 1860, en el convencimiento que la reforma de la Enfermera, deba afrontarse desde la formacin de las futuras enfermeras. Cre una escuela modelo gracias al denominado "Fondo Nightingale", constituido por la donacin de una importante suma de dinero recibida como agradecimiento a los servicios prestados en la Guerra de Crimea . La ubicacin de la escuela se hizo en el hospital Santo Toms (Londres), establecimiento antiguo que tena mucho prestigio y estaba en conexin con una escuela de Medicina. Las alumnas se eligieron entre jvenes bien educadas de 25 y 35 aos. Las aspirantes deban rellenar una solicitud de ingreso en la que haba un cuestionario con una curiosa pregunta: "Sabe Vd. leer y escribir?". Las aspirantes deban superar un mes de prueba. Estaban internas y su entrenamiento duraba de 3 a 4 aos. Seguan clases tericas impartidas por mdicos y prcticas en las salas del hospital. La duracin de los estudios era de tres aos si la alumna pagaba la matrcula (unas 30 libras al ao) y de 4 aos si no lo haca. Uno de los objetivos de esta Escuela era que concluidos los estudios, las nuevas enfermeras se dispersaran por todos los hospitales del pas, para

extender la nueva concepcin de Enfermera. Durante los 25 aos primeros se graduaron unas 500 enfermeras, cincuenta de las cuales fueron directoras-matronas de diferentes centros. En este contexto se puede considerar que la Enfermera moderna ha sido creada. Poco a poco se abren escuelas de enfermeras en Europa y Amrica, y en algunas de ellas tambin debe aceptarse un cdigo tico de forma similar a los mdicos. Este es el caso del "Juramento Nightingale" redactado por una comisin especialmente nombrada por el Colegio Farrand del Hospital Harper, de Detroit en el ao 1893, que decidi darle este nombre porque simboliza la enfermera ideal17 "Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesin dignamente. Me abstendr de todo cuanto sea nocivo o daino , y no tomar ni suministrar cualquier substancia o producto que sea perjudicial para la salud. Har todo lo que est a mi alcance para elevar el nivel de la enfermera y considerar como confidencial toda informacin, as como todos los asuntos familiares de mis pacientes. Ser una fiel asistente de los mdicos y dedicar mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado" La consideracin que recoge este cdigo que la enfermera "ser un fiel asistente del mdico" en lugar de ayudante, no es ms que el reflejo del sentir de una poca que influy negativamente para alcanzar la autonoma e identidad profesional. Tambin el aspecto de "dedicar mi vida al bienestar de las personas confiadas" Juramento para enfermeras Florence Nightingale" en Dilemas de las enfermeras. Consideraciones ticas del ejercicio de la a mi cuidado, implica un compromiso que supera los niveles de una profesin, compromiso que obligaba a considerar la Enfermera como una especie de sacerdocio no comparable con el resto de las profesiones. Segunda parte del ensayo sobre Colliere ( EL CUIDADO DE ENFERMERIA SIGLO XX Y XXI) La pregunta por el ser y hacer de Enfermera ha sido abordada por diferentes tericos de enfermera desde la dcada de los 50 hasta nuestros das, identificndose el cuidado como la esencia de la profesin. Este cuidado se caracteriza por la relacin de ayuda a la persona, familia y grupos comunitarios con el fin de promover la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en la rehabilitacin y aliviar el dolor. En el proceso de conceptualizacin del cuidado se han identificado

dimensiones como la interaccin, la participacin, el afecto y la tica como esenciales en el acto de cuidar; para este trabajo el anlisis crtico se centr en las tres primeras dimensiones. Interaccin. Los autores que han abordado el concepto de interaccin como elemento esencial en el cuidado de enfermera, asocian en sus teoras algunas caractersticas como empata, respeto, responsabilidad, comunicacin, reciprocidad, relacin de ayuda, compasin y apoyo, como se presenta a continuacin: Kash (1986) en referencia a la dimensin interaccin enfermera-paciente considera que la enfermera es un proceso de interaccin social mediante la cual la enfermera induce una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado del dilogo teraputico; "la enfermera es una estratega de la comunicacin que controla el comportamiento interpersonal para aumentar la probabilidad de alcanzar objetivos e intenta satisfacer las necesidades de comunicacin de un paciente realizando diversas funciones" Lamongtane (1988) plantea que la relacin de ayuda es una herramienta en el proceso de enfermera y es una condicin necesaria para cuidar verdaderamente y acompaar al paciente durante todo su proceso de recuperacin o de acercamiento a la muerte con dignidad y autenticidad. King Imogene (1990), considera que "la interaccin es un proceso de percepcin y comunicacin entre una persona y el entorno o entre una persona y otra que se manifiesta por conductas verbales dirigidas hacia un objetivo", para ella esta relacin se constituye en una experiencia de aprendizaje a travs de la cual dos personas interaccionan para enfrentarse a un problema de salud presente para colaborar en su evolucin y para buscar formas de adaptarse a la situacin. Gala E. Daz (1990) dice que una enfermera socialmente hbil, es capaz de interactuar y comunicarse eficazmente entablando una interaccin con sus pacientes y dems profesionales, convencida de la importancia de ellos. Pike (1990) considera que la empata es la clave para la comunicacin del inters y apoyo al paciente; se puede establecer una relacin de empata mirando al mundo desde el punto de vista del paciente y sintiendo el mundo del paciente. Bizier (1992) considera que como la enfermera est habitualmente en contacto con personas que tienen necesidad de ayuda, es importante que establezca relaciones de calidad, de tal manera que permita al paciente expresarse abiertamente sin tener miedo a ser juzgado ni

rechazado. Se debe velar para aplicar siempre este principio con la preocupacin constante de prodigar los cuidados con carcter humano. Hobble, Lasinger y otros, basadas en los planteamientos de Travelbee (1994), consideran que la enfermera en la interaccin de humano a humano vive la socializacin como la transmisin de saberes y valores, como adaptacin al medio, costumbres y normas en el encuentro existencial de un yo con un tu y un nosotros en condiciones de igualdad, respeto y afecto. Henderson (1994) plantea que el proceso de cuidado de enfermera no puede efectuarse sin un enfoque de relacin de ayuda con el paciente; es necesario que se establezca una relacin significativa en la que la enfermera debe adoptar actitudes de respeto, comprensin, empata, autenticidad y consideracin positiva. Al explorar con las personas sus vivencias acerca de la interaccin enfermera-paciente todas identifican al personal de enfermera como proveedor del cuidado y establecen diferencias entre el desempeo de la enfermera y el del auxiliar de enfermera. Refieren: "gracias a la toca y a la cinta que hacen parte del uniforme de las jefes, es que las diferenciamos, adems por el grado de responsabilidad frente al cuidado". Reconocen adems que hay una diferencia en el tipo de acercamiento y relacin que establecen; la enfermera tiene una "actitud distante, fra e impersonal, porque tienen mayor carga administrativa, con responsabilidades de planeacin, control y evaluacin, que les resta tiempo para atender al paciente". Atribuyen esta actitud al lenguaje especializado que utilizan "las jefes" y a algunos rasgos propios de personalidad. Algunos pacientes opinan que la relacin con la enfermera fue ms cercana por cuanto: "se presentan, son ms delicadas y brindan ms apoyo moral". La mayora de los pacientes identifican en el auxiliar de enfermera una actitud "ms clida, cercana y agradable" que atribuyen a su permanencia y continuidad en "la cabecera del paciente"; sin embargo algunos consideran que "su labor es un tanto mecnica y hacen acciones rutinarias, brindan un cuidado estndar sin tener en cuenta las diferencias individuales". Respecto a los estudiantes de enfermera los pacientes que han sido cuidados por ellos manifiestan "son ms abiertos, facilitan la comunicacin, estn menos a la defensiva, preguntan, consultan, no se han endurecido". Algunos pacientes manifestaron: "las otras pacientes que uno conoce son a veces las mejores enfermeras que uno puede encontrar". De acuerdo con lo anterior la interaccin se entiende como el

intercambio de sentimientos, pensamientos, acciones y experiencias entre la enfermera y el paciente, en la cual se ejerce una influencia recproca con el objeto de lograr una intervencin teraputica de calidad; Chacn y Giraldo (2000) consideran que es una dimensin bsica en el cuidado de enfermera, porque al centrarse en el contacto entre personas, se constituye en mvil indispensable para llevarlo a cabo. El profesional de enfermera penetra en la intimidad del paciente por medio de la interaccin, la cual se convierte en una puerta de entrada para reconocer al otro como persona. Las caractersticas de la interaccin que estn presentes son: comunicacin, empata, respeto, responsabilidad, apoyo y ayuda, stas se convierten en condiciones indispensables para que esta interaccin sea realmente significativa generando beneficios para los participantes. Participacin. En relacin a la dimensin de participacin del paciente en su cuidado Brill y Gil (1986) consideran que sta se inicia desde la valoracin que hace la enfermera de la situacin del paciente; en conjunto y mediante el dilogo, identifican sus necesidades y posibles soluciones; as mismo y cuando sea necesario la enfermera orienta los cambios que el paciente tendr que realizar para alcanzar los objetivos que el mismo se ha propuesto para recobrar su salud. Dicha participacin le permite ser actor activo de su propio cuidado. Domnguez, (1990) retoma a Henderson y afirma que la relacin que establece la enfermera con el paciente debe promover la participacin de ste en su cuidado. Orem (1994), en su Teora del Dficit de Auto cuidado, plantea que la enfermera vincula sus acciones a las de las personas que estn asistiendo y promueve en ellas su participacin en acciones de auto cuidado. Pender (1994) propone un modelo en donde el individuo participa activamente en la toma de decisiones sobre su cuidado en conjunto con la enfermera, teniendo en cuenta elementos cognitivo preceptales que son modificados por caractersticas situacionales, personales e interpersonales. Durn de Villalobos (1994) manifiesta que en aquella participacin donde existe el dilogo, existe tambin una relacin profunda enfermerasujeto, un acuerdo de parte y parte, un trabajo en equipo que permite el fortalecimiento del bienestar y la confianza. Snchez (1999) en su aproximacin al modelo de Orem asegura que "las personas tienen capacidad de ser agentes de su propio cuidado, pero cuando aparece un problema de salud es posible que esta capacidad sea insuficiente para afrontar la situacin, siendo necesaria la orientacin de otras personas, entre stas la enfermera". Para lograr la participacin la enfermera debe tener en cuenta que la

primera fuente de informacin es el paciente: l es el experto sobre s mismo, conoce sus propias necesidades y capacidades aunque a veces lo ignore y es la enfermera quien facilita su descubrimiento y promueve el auto cuidado, basndose en la escucha y el dilogo continuo. La participacin desde la experiencia de los pacientes es percibida de la siguiente manera: "la participacin se inicia con la informacin pero sta desafortunadamente no es la mejor ya que cuando la familia pregunta por uno reciben evasivas y dicen que estas preguntas deben ser respondidas por el mdico"; otros afirman "en las ocasiones que sta se dio fue por iniciativa propia y con poco apoyo por parte del personal de enfermera", adems, "el personal de enfermera tiene mucho trabajo y no es suficiente para el volumen de pacientes que hay, por eso mi familia tiene que venir a cuidarme". La participacin del paciente en su cuidado hace mucho ms humana la prctica de enfermera pues permite reconocer al otro como persona, con el derecho y la obligacin de ser actor de su salud y no simplemente el receptor de actividades planeadas por el profesional que lo atiende. Por lo anterior se puede concluir, como lo afirman Barrera y Miranda (2000) que la participacin permite que el paciente tome parte en el cuidado apropindose del mismo, con la orientacin del profesional de enfermera. Dicha participacin puede hacerse evidente a diferentes niveles que van desde la informacin y realizacin de actividades bsicas hasta la toma de decisiones, permitiendo el derecho a estar informado, opinar, proponer y rehusar determinadas actividades, procedimientos y tratamientos. Afecto. En relacin a la dimensin de afecto en el cuidado de enfermera, Darle Forest (1989) en su investigacin La experiencia de Cuidar afirma que: "el cuidar es primero una experiencia mental y emocional que emerge de sentimientos profundos frente a la experiencia del paciente . Poder ponerse en la posicin del paciente, es la fuente para que el sentimiento profundo que le permite a la enfermera poner al paciente primero tanto en sus acciones como en su mente, al actuar en el cuidado emerja". Para ella el acto de cuidar lleva a la formulacin de las siguientes preguntas: Qu es el Cuidado? Qu afecta el Cuidado? Cmo se lleva a la prctica? Cules son las medidas de confort y apoyo que realiza la enfermera en el acto de cuidar? Enfatiza que el apoyo involucra una actitud de afecto entre la enfermera y el paciente, da relevancia a los sentimientos individuales e innatos del profesional que se reflejan en su actuar frente al paciente.

Partera Mara Jos y Torralba Mara Jos (1999), plantean que la prctica de enfermera exige que la relacin de ayuda caracterice todos los encuentros entre la enfermera y el cliente, implica "una actitud emptica que predispone a la enfermera a captar los sentimientos, deseos, intereses y necesidades de la persona que cuida, para vivir en cierto modo su experiencia, sin confundir nuestros propios sentimientos". Watson, Burckhardt, Brown y cols (1988) describieron cinco categoras de cuidado de enfermera, dos de ellas se relacionan con el afecto: tratar al individuo como persona, que incluye animarlo para que se involucre en su cuidado, atender a todos sus requerimientos por mnimos que estos parezcan y hacer presencia emocional. Demostrar preocupacin y empata hacia la persona que se cuida, genera confianza en el profesional de enfermera. Watson Jean (1988) plantea que la enfermera es una profesin que tiene responsabilidades ticas y sociales tanto para con los individuos que cuida como para la sociedad en general. Pone como punto de partida lo afectivo, los sentimientos y las emociones realizando una perfecta unin entre las creencias tradicionales y las ciencias humanas; para ella el "cuidado humano es una idea moral que transciende el acto y va ms all de la accin de una enfermera produciendo actos colectivos de la profesin de enfermera que tienen consecuencias importantes para la civilizacin humana". Montes Valverde (1999) afirma que la enfermera como profesin se inici como un acto de amor que se expresa mediante acciones de cuidado que permitan compartir las emociones y expresar los sentimientos, esto conlleva a la humanizacin del cuidado. Colliere (1999) clasifica los cuidados en funcin de la finalidad que persiguen de la siguiente manera: de estimulacin, de conservacin y continuidad de la vida, de compensacin, de confirmacin, de auto imagen y de sosiego; la dimensin de afecto se relaciona con los tres ltimos. Los cuidados de confirmacin animan, permiten ganar seguridad y fortalecen la construccin del sentimiento de confianza en s mismo. Los cuidados de auto imagen son el soporte de la comunicacin no verbal, stos contribuyen a construir y valorar la imagen de s mismo. Los cuidados de sosiego, llamados en la actualidad "cuidados de relajacin", aportan tranquilidad, liberacin de tensiones y de ste modo contribuyen a apaciguar las turbulencias emocionales. Garca y Romero (2001) plantean que el afecto se identifica como una vivencia humana referida al tono emocional y al estado de nimo, se traduce en los sentimientos y emociones de cada persona, que matiza sutilmente la interaccin y se hacen evidentes en la relacin

interpersonal que se establece, imprimindole un carcter humano y teraputico a la vez. Se caracteriza por la empata, la comunicacin, el respeto, el apoyo y los sentimientos que emergen del acto de cuidar, entre stos: amor, ternura y compasin. El afecto, es una de las dimensiones del cuidado que contribuyen a la satisfaccin tanto del paciente como de la enfermera, sin embargo aunque la mayora de tericas y de enfermeras la consideran fundamental, ha sido poco explorada. Manifiestan: "no existe un canal de comunicacin abierta, sta se limita a aspectos de la enfermedad que el personal de salud necesita conocer", esto se refuerza con la vivencia de una relacin que se limita "a la toma de muestras, administracin de medicamentos y toma de signos vitales", otros expresan: "me siento solo y no tengo con quien compartir mis sentimientos, expectativas y temores". Una paciente relata claramente: "me sent incomprendida y a veces maltratada por la desconsideracin y reaccin violenta del personal auxiliar ante los problemas de mi enfermedad, lo que me hizo sentir vergenza y humillacin". En sus vivencias, los pacientes coinciden en sealar que el cuidado de enfermera est ms orientado hacia la parte fsica y a los tratamientos, refieren: "me explicaban que deba estar vigilante para avisar cuando el suero se me acabar, y que observara los cambios en la herida", "se preocupan ms de la herida, eso me genera malestar, deseaba que alguien de la institucin, sin importar quien fuera me dedicara atencin, me aconsejara o me dijera una palabra cariosa", "la enfermera debe preocuparse por el saludo, tocarle a uno el hombro y mirarlo a la cara, eso demuestra inters por la persona". Otras manifestaciones de los pacientes fueron "me cuidan fsicamente pero la parte emocional queda relegada, si acaso una lo hace y es como una isla, cuando se ocupa de esta parte es excepcional". En general, los pacientes relacionan el afecto como un elemento fundamental del cuidado de enfermera, asocindolo con "el inters, contacto, apoyo, responsabilidad y respeto que debe superar el aspecto fsico". Por otra parte al no haber espacios que permitan la comunicacin y por tanto una real interaccin enfermerapaciente, el establecimiento de una relacin teraputica es muy limitada. Los pacientes sealan que el afecto se da en relacin con las caractersticas personales del profesional y su inters personal, es decir de acuerdo con las caractersticas humanas de quien cuida. Por ser el cuidado de enfermera un acto que implica el abordaje integral de la persona, el tratar de establecer lmites precisos entre sus

dimensiones, es una tarea intil que impide apreciar la riqueza del acto mismo de cuidar. Al hacer el anlisis se observ que diferentes tericas y autores en enfermera han contemplado la interaccin, la participacin y el afecto como elementos bsicos en el cuidado de enfermera, pero el nfasis que hacen en cada dimensin vara de acuerdo con la perspectiva y posicin en donde se sitan con respecto al cuidado y a la profesin misma. Es importante resaltar que los conceptos de interaccin, participacin y afecto han sufrido cambios en su concepcin, significado y aplicacin de acuerdo al momento en que los diferentes autores han planteado sus teoras, a las tendencias en salud y al desarrollo mismo de la prctica profesional. Contrastando las vivencias expresadas por las personas que recibieron el cuidado, frente al discurso terico sustentado por los diversos autores y tericos consultados, se empieza a evidenciar un distanciamiento entre lo terico y lo prctico, entendido este ltimo como las vivencias personales en el mbito hospitalario. Es necesario profundizar mediante la investigacin y desde la mirada no slo de quien recibe el cuidado, sino del profesional de enfermera, cmo se presentan en la prctica los elementos conceptuales del cuidado. Otro aspecto a resaltar en este estudio es que se reconocen diferentes niveles de prcticas relacionadas con el cuidado, entre las cuales podemos mencionar las realizadas por profesionales como la enfermera y el mdico, otras como las de los auxiliares de enfermera, los mismos pacientes y familiares quienes en muchos casos se constituyen en cuidadores primarios. El cuidado del profesional de enfermera hace relacin "al conjunto de acciones fundamentadas en la relacin interpersonal y en el dominio de lo cientfico tcnico orientadas a comprender al otro en el entorno en que se desenvuelve", lo cual implica una mirada cuidadosa, un acercarse a las personas en una relacin de proximidad, que est atenta a establecer una relacin interpersonal, individualizada y fundamentada en una actitud de apertura al dilogo, respeto por los dems, sensibilidad ante las experiencias propias y las de otros. Es este tipo de relacin la que orienta la aplicacin de conocimientos y habilidades, llevando siempre a suscitar en el otro aquellos motivos que lo induzcan a asumir el papel central en la optimizacin de la vida. En este estudio queda cuestionado el cuidado de enfermera desde las dimensiones de interaccin, participacin y afecto desde las vivencias de los pacientes. Lo que pone de manifiesto el debilitamiento del sentido humano en la relacin enfermerapaciente, y favorece la valoracin de

la tcnica por encima del componente integral e individual del cuidado. Los resultados de todas nuestras experiencias en la vida laboral dejan abierta la posibilidad de seguir investigando la manera como se puede construir un puente que permita la integracin entre lo que conceptualizamos a cerca del ser de enfermera y el quehacer de los profesionales en el contexto de la sociedad actual.