1 BAB I LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama/suku Alamat MRS Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESIS Keluhan Utama: Pasien mengeluh badan merasa lemah sejak 1 bulan SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RSHS Bandung dan telah didiagnosis ca mammae. Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi yang ke 5 di RSHS. Pasien awalnya datang ke RSHS untuk menjalani kemoterapi, tetapi keadaan umum pasien tampak lemah dan nilai HB pasien 8.3 gr/dl. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kabupaten Bekasi untuk perbaikan keadaan umum. Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan badan terasa lemah. Pasien memiliki benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan besarnya seperti kelereng lama kelamaan benjolan makin membesar dan payudara kiri tampak berwarna merah. Payudara kanan tampak normal tidak ada kelainan. Benjolan pernah mengeluarkan nanah ketika habis dibiopsi. Pasien mengaku tidak ada pernah ada cairan yang keluar dari payudara. Pasien juga mengeluh nyeri yang menjalar dari benjolan sampai ke tulang belakang. Tampak tangan kiri membengkak. : Ny. M : 57 tahun : Perempuan : IRT : Islam : Kp. Baru RT 007/03 Sukarahayu Tambelang : 2 Juni 2013 : 3 Juni 2013

2 BAB pasien lancer 1x setiap hari, mual (+), muntah (+), sesak nafas (+), pasien telah diberi transfuse darah sebanyak 2 kantong dan telah diberi cairan infuse sebanyak 3 kolf. Riwayat obstetri dan ginekologis : a. Riwayat menstruasi : Pasien mengaku tidak ingat kapan pertama kali haid. Pasien berhenti haid saat berusia 42 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5-7 hari. Pasien pernah memakai KB atau alat kontrasepsi berupa KB implant. b. Riwayat obstetri : Pasien mengandung anak pertama saat berusia 17 tahun. Pasien memiliki 4 orang anak, semua anak hidup, anak pertama berusia 30 tahun dan anak terakhir berusia 26 tahun. pasien menyusui semua anaknya, rata-rata selama 1,5 tahun. selama ini pasien hanya menggunakan KB implant. Pasien mengaku berhenti pemakaian 10 tahun setelah anak terakhirnya lahir. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah memiliki penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat DM (-) Hipertensi (-) Tuberculosis (-) Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: Keadaan umum GCS : lemah : E4V5M6
2

3 TD N RR T BB Kepala - Leher : Kepala : normocephali, bentuk simetris Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor UK 3mm/3mm : 100/60 mmHg : 100 x/menit : 24 x/menit : 36,5 C : 40 Kg

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-) THT Thorax : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), tampak massa (+), fossa supraklavikular kiri dan kanan tidak menonjol. Palpasi Perkusi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (+), massa (+) pada : Paru-paru : jantung Batas atas : sonor pada seluruh lapang paru : pekak : ICS 2 sinistra : tidak ada kelainan.

regio aksila, iktus cordis (-)

Batas bawah: ICS 4 sinistra Batas kanan : linea parasternalis dextra Batas kiri Auskultasi : paru-paru Jantung Abdomen Inspeksi : distensi (-), perut tampak cekung, massa (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-) Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien tidak teraba. : linea midclavikularis sinistra : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: S1-S2 tunggal, reguler, mur-mur (-), gallop (-)

4 Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen.

Genitalia eksterna

Inspeksi : tak tampak adanya kelainan.

Anal-perianal Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-). Edema (+) pada lengan atas

Ekstremitas atas/bawah

Status lokalis

Pemeriksaan payudara Inspeksi : Pada regio mammae sinistra tampak benjolan berbatas tidak tegas, ukuran 8 cm x 6 cm di regio lateral atas. Mammae sinistra membesar 2x ukuran mammae dextra, berwarna merah. Terdapat peau de orange di regio sepanjang regio medial bawah sampai lateral bawah. Retraksi papilla mammae (-) nipple discharge (-) tampak lengan kiri mengalami edema. Pada payudara kanan massa (-), retraksi puting (-), jaringan parut (-), striae (-), kulit payudara seperti warna kulit disekitarnya. Ukuran normal. Pada payudara kanan tidak tampak benjolan ataupun kelainan lain.

Palpasi : Pada regio aksilla kiri teraba pembesaran kelenjar getah bening dan terdapat benjolan mobile dengan nyeri tekan (+). Pada payudara kiri terdapat nyeri pada perabaan. Terdapat massa di regio lateral atas dengan batas tidak tegas, terfiksir, terdapat ulkus, pus (-), nipple discharge (-) permukaan tidak rata, padat. Terdapat edema pada regio lengan kiri

IV. RESUME Pasien wanita, 57 tahun datang dengan keluhan badan lemah sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) muntah (+) 1-2 kali sehari. Pasien juga memiliki benjolan di payudara kirinya yang telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil, lama kelamaan semakin membesar. Pasien didiagnosis sebagai Ca Mammae di RSHS dan sudah melakukan kemoterapi sebanyak 4 kali dan akan menjalani kemoterapi yang kelima. HB pasien turun menjadi 8.3 gr/dl. Saat ini pasien dirujuk ke RSUD Kab Bekasi untuk menjalani perbaikan keadaan umum untuk kemudian dilakukan kemoterapi yang kelima di RSHS Bandung. Pasien tidak mengetahui secara pasti kapan ia pertama kali haid. Dan telah mengalami menopause pada umur 42 tahun. Pasien memiliki 4 orang anak, pasien mengandung anak pertama pada umur 17 tahun dan saat ini anak terakhir berusia 26 tahun. V. DIAGNOSIS KERJA Ca mamma dextra stadium IIIB (T4 N1 M0) VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
5

6 Kistosarkoma phylloides Lymphoma maligna VII. USULAN PEMERIKSAAN a. DL, GDS, SGOT SGPT, Ureum Creatinin b. Rontgent Thorax c. FNAB d. USG Hasil pemeriksaan laboratorium Darah Rutin (2 Juni 2013): HB Leu Eri HT : 8.6 gr/dl (12-16 gr/dl) : 8.600/mm (3.500-10.000/mm) : 2.6 jl/mm3 (3.8-5.8 jl/mm3) : 23.9 (35-50)

Trom : 174ribu/mm3 (150-400ribu/mm3) Darah Rutin (3 Juni 2013): HB Leu HT : 12.2 gr/dl (12-16 gr/dl) : 6.600/mm (3.500-10.000/mm) : 34.6 (35-50)

Trom : 191ribu/mm3 (150-400ribu/mm3)

VIII. RENCANA TERAPI Rawat Perbaikan Keadaan Umum Pro transfuse PRC 500 cc IVFD Aminofluid : RL : Dextrose 5% = 1 : 1 : 1 -> 1500cc/24 jam Kemoterapi
6

7 IX. PROGNOSIS Dubia ad malam

8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Payudara Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.1

2.1.1 Anatomi payudara

Gambar 1. Anatomi payudara, potongan tangensial dan melintang (Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition) Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa
8

9 di daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.1

Gambar 2. Aliran pembuluh darah pada payudara, aksila, dan dinding dada (Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition) Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.1

10

Gambar 3. Jalur aliran limfatik payudara (Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition) 2.2 Kanker payudara Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Karsinoma merupakan keganasan pada payudara yang paling umum terjadi dan kanker payudara merupakan jenis kanker non kulit yang paling sering terjadi pada wanita.2 2.2.2 Insidensi dan epidemiologi Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 20-59 3. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Tahun 2001, sebanyak 240.000 wanita terdiagnosis kanker payudara, dan lebih dari 40.000 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Diperkirakan sepertiga dari jumlah tersebut akan bertambah dalam 20 tahun kedepan. Insidensi kanker payudara meningkat terutama pada wanita usia tua, namun tidak ditemukan hubungan antara kejadian kanker payudara dengan lingkungan. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari

2.2.1 Definisi

10

11 rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.2 2.2.3 Faktor resiko Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker payudara berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi. a. Usia. Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh persen kasus terjadi pada usia > 50 tahun. rata-rata usia terdiagnosis kanker payudara adalah 64 tahun. b. Usia saat menarche. Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena kanker payudara sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat usia 14 tahun keatas. Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi c. Usia saat pertama kali melahirkan wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena kanker payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun. d. Faktor keturunan Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker. e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita dengan riwayat biopsi sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal. f. Ras Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker payudara dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya kanker payudara, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.1
11

12 2.2.4 Patofisiologi Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker payudara adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1 pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium. Secara umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan peningkatan resiko terjadinya kanker payudara sebesar 83% dan resiko terjadinya kanker ovarium sebesar 63% pada usia lebih dari 70 tahun. sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker payudara pada laki-laki dan memiliki resiko terkena kanker ovarium sebesar 10%. Pada suatu penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000 dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun
4,5

Namun hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.1 2.2.5 Gejala Klinis Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut : a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir. b. Tarikan pada kulit di atas tumor. c. Ulserasi atau koreng. d. Peaud orange. e. Discharge dari puting susu. f. Asimetri payudara. g. Retraksi puting susu. h. Elovasi dari puting susu. i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak. j. Satelit tumor di kulit. k. Eksim pada puting susu. l. Edema.2
12

13 2.2.6 a. Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya Stadium Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).5,6 b. 2002) T = ukuran primer tumor. Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx To Tis Tis(DCIS) Tis(LCIS) Tis(Pagets) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 : Tumor primer tidak dapat dnilai. : Tidak terdapat tumor primer. : Karsinoma in situ. : Ductal Carcinoma In Situ. : Lobular Carcinoma In Situ. : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor. : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang. : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
13

Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC,

Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

14 T3 T4 T4a T4b T4c T4d : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. : Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. : Mencakup kedua hal di atas. : inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional. Nx N0 N1 N2 : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). : Tidak terdapat metastasis kgb. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. N2a N2b N3 : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna. N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis ke kgb supraklavikula. luar limfoscintigrafi). M = metastasis jauh. Mx M0 : Metastasis jauh belum dapat dinilai. : Tidak terdapat metastasis jauh.
14

Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di

15 M1 : Terdapat metastasis jauh.

Tabel 1. Klasifikasi stadium carcinoma mammae 5

Stage 0 Stage I Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 T (semua) T (semua) N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N (semua) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stage IIIB Stage IIIC Stage IV

Gambar 5. Stadium carcinoma mamma (kankerpayudara.wordpress.com) 2.2.7 Jalur Penyebaran a. Invasi lokal Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2 b. Metastasis kelenjar limfe regional

15

16 Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.6 c. Metastasis hematogen Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostalvertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.6 2.2.8 Diagnosis kanker payudara Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara yang tidak simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus atau kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sewaktu haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan pun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai 7. a. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat mempercepat penyebaran. 1) Inspeksi

16

17 Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit harus diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk (peau doranges) pada kanker payudara. Selain itu, Dapat dilihat Puting susu tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada axilla.6,7 2) Palpasi Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian perifer sampai areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi tentang : Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada perlengketan, Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular. Adanya tumor satelit 6,7 Pemeriksaan sitologi Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil negatif palsu sering terjadi 3. Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara : Pemeriksan sekret dari puting susu. Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint). Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
17

18 Biopsi Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. 6 USG (Ultrasonografi) USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadangkadang sulit dinilai dengan mammografi.6 Mammografi Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun2. Pemeriksaan mammografi adalah pemeriksaan terpenting dalam diagnosa kelainan payudara. Mammografi sampai saat ini masih menjadi pemeriksaan dasar dalam program deteksi dini kanker payudara. Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan mammografi sebagai alat penapisan telah mampu menurunkan mortalitas akibat kanker payudara pada wanita yang berusia lebih dari 50 tahun, dan banyak penelitian terbaru didapatkan secara statistik terdapat keuntungan yang signifikan pada wanita dengan usia 40-49 tahun.5 Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan mediolateral atau oblique medio-lateral, dengan pesawat khusus mammografi dengan target dari Molybdenum. Tandatanda malignitas yang dapat dideteksi dengan mamografi adalah : a. b. c. d. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata, radial, seperti isi kedondong). Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya mikrokalsifikasi saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type) Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit
18

19 e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4

2.2.8 Tatalaksana kanker payudara a. Terapi operatif Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah sebagai berikut : 1) Mastektomi radikal Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi. 2) Mastektomi radikal modifikasi Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. 3) Mastektomi total Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. 4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. 5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi
19

20 tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi mammae.6 b. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada saat ini, radiasi post mastektomi ( postmastectomy radiation) dilakukan pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau lebih limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 5,6 c. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi 6. Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup pada semua kelompok (penurunan angka rekurensi = 23.5% 2% dan penurunan mortalitas = 15.3% 2%). Hal tersebut sangat menonjol pada wanita premenopausal dan pada reseptor esterogen negatif. Kemajuan terapi akan tampak pada 5 tahun pertama dan 5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan mortalitas tampak sama pada wanita pre maupun post menopause dan pada metastase limfonodi positif maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy). Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah diketahui meningkatkan angka harapan hidup pada penderita. Kemoterapi ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun penderita berkisar antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium dini dan sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun 10. Pilihan kemoterapi lini pertama : Anthracycline-based. Taxanes. Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)
20

fungsi dan kontur

21 Pilihan kemoterapi lini kedua : Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF, obat lini keduanya adalah taxane. Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah anthracycline-based atau CMF. Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine, dan mitoxantrone. Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern Cooperative Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi suportif saja. 10 Pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan HER2/neu, dapat dipertimbangkan pemberian trastuzumab yang dikombinasikan dengan paclilaxel, docetaxel atau vinorelbine. Trastuzumab juga dapat dikombinasikan dengan doxorubicin dan cyclophosphamide (AC), namun penggunaan trastuzumab dengan AC sering dihubungkan dengan efek toksik pada jantung. Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal (humanized monoclonal antibody) yang berfungsi menduduki reseptor gen HER-2/neu pada domain ekstraseluler. Sebagai agen tunggal, trastuzumab berhasil meningkatkan respon terapi sebesar 15% pada kanker payudara stadium lanjut (advanced breast cancer), sebagai terapi lini kedua 11. d. Terapi hormonal Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae. Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika diberikan dengan dosis tinggi 8. Manipulasi hormonal dapat dilakukan dengan cara : a. Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic oophorectomy telah diketahui mampu menurunkan resiko terjadinya kanker payudara. Pada sebuah penelitian prospektif, pemberian HRT (hormone replacement therapy) pada pasien post ooforektomi bilateral tidak mampu menurunkan resiko kanker payudara pada penderita yang memiliki gen mutasi BRCA1.8
21

22 b. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x 10 mg selama 2 tahun. Tamoxifen merupakan obat anti kanker non steroid yang memiliki efek anti-esterogen pada payudara. Obat ini bekerja menghambat esterogen berikatan dengan reseptor esterogen pada sel kanker yang sensitif esterogen. Obat ini digunakan pada ca mamma dengan reseptor esterogen positif. Selain itu, obat ini juga diduga memiliki efek preventif pada wanita yang memiliki resiko tinggi terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi ajuvan pada terapi ca mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), bahwa pada terapi tamoxifen selama 5 tahun pada wanita penderita kanker payudara dengan esterogen receptor positive (ER+) berhasil menurunkan rasio kematian akibat kanker payudara per tahun sebesar 31%, tidak tergantung usia, cara pemberian kemoterapi, status reseptor progesteron, maupun karakteristik tumor 4,8,9,12 2.2.9`Prognosis Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat menentukan prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan dalam penentuan strategi terapi pada tiap individu penderita. Prognosis karsinoma mamma tergantung dari : Usia Ukuran tumor. Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam memprediksi rekurensi penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa metastase ke kelenjar limfe angka harapan hidup 10 tahun mencapai 70%-80%, dan prognosis akan mebih buruk pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe. Derajat kanker secara histologis. Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR). Pasien dengan tumor dengan reseptor positif memiliki resiko kekambuhan yang lebih rendah dan harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan dengan tumor reseptor negatif. HER2-neu (C-erb B2). 10 Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup

22

23 pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate berikut ini : Stage 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV 5-year survival rate 93% 88% 81% 74% 67% 41% 49% 15% (Sumber : American Cancer Society, 2011) 2.3 Kanker payudara metastase ke limfonodi axillaris Meskipun pada saat ini, penegakan diagnosis dini dan terapi kanker payudara telah banyak tersedia, namun mekanisme terjadinya metastase masih sangat sedikit diketahui. Kanker payudara menyebar pertama kali melalui sistem limfatik. Limfonodi regional merupakan tempat pertama terjadinya penyebaran, kemudian menyebar lebih jauh ke organ lainnya seperti paru, hepar, dan tulang. Meskipun telah banyak faktor prognosis yang telah diketahui, namun status limfonodi regional merupakan faktor prognosis tunggal yang paling penting pada kanker payudara. Pasien yang telah terdiagnosis kanker payudara disertai dengan metastasis ke kelenjar axilla memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingakan tanpa adanya metastase.14 Ditemukannya kanker pada limfonodi axilla dapat disebabkan oleh karsinoma primer dari jaringan kelenjar heterotrofik (glandular heterotopic tissue) atau merupakan metastase neoplasma. Kanker yang berasal dari jaringan kelenjar heterotopik seharusnya disertai dengan adanya komponen kelenjar yang bersifat non neoplastik (pre-existing non-neoplastic) dan jaringan ektopik tersebut akan tampak pada limfonodi yang lain 15 . 2.3.1 Patofisiologi Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstitial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot dan tulang. Meskipun jaringan-jaringan tersebut mempunyai pembuluh interstitial kecil yang disebut prelimfatik yang dapat dialiri cairan interstitial, namun pada akhirnya cairan ini akan mengalir ke
23

24 pembuluh limfe atau pada otak akan mengalir ke cairan serebrospinal dan kemudian langsung kembali ke peredaran darah. Cairan limfe dari sisi kanan kepala dan leher, lengan kanan, dan sebagian thoraks memasuki duktus limfatikus dekstra, yang kemudian bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antara vena subklavia kanan dan vena jugularis interna. Oleh karena itu, bila terjadi pendesakan vena ataupun aliran limfe di bagian proksimal lengan akibat metastase kanker pada limfonodi dapat menyebabkan terjadinya gangguan drainase limfe yang kemudian menimbulkan penumpukan cairan di bagian distal yang kita sebut sebagai edema. Ditambah lagi dengan menumpuknya molekul-molekul protein di jaringan interstitial yang tidak bisa masuk kembali ke kapiler vena pembuluh darah, sehingga memperberat edema akibat tekanan osmotik interstitial yang meningkat 16. Penelitian klinis dan patologis sudah banyak dilakukan mengenai mekanisme penyebaran tumor, namun jalur metastase yang paling umum dari kanker adalah melalui sistem limfatik via pembuluh darah aferen dan mengikuti drainase limfatik. Sehingga pada saat ini, penyebaran kanker melalui mekanisme limfatik dikatakan lebih banyak dikemukakan para peneliti dibandingkan mekanisme angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru). Dimana angiogenesis telah diterima secara luas berkaitan dengan pertumbuhan dan penyebaran tumor yang bersifat padat (solid tumor). Seperti sebuah penelitian yang dilakukan oleh Cunnick et al (2008) yang mengemukakan bahwa pada kanker payudara pembentukan pembuluh limfe baru (limfangiogenesis) lebih banyak terbentuk dibandingkan pada jaringan normal. Selain itu, pada kanker payudara yang telah metastase ke kelenjar limfe regional mengekspresikan lebih banyak marker pembentukan saluran limfatik (VEGF-C, VEGF-D) dibandingkan kanker yang belum metastase. Dimana adanya ekspresi berlebih dari marker tersebut juga menunjukkan prognosis yang lebih buruk 14.

24

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402 3. Brunicardi CF. Schwartzs principles of surgery. Ninth edition. USA : McGraw-Hills, 2010.

25

26 4. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5 5. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer, 2002. p. 655-68 6. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses April 10, 2013 7. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan sarwono prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81. 8. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54 9. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and trevors pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002. p.483-86 10. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In: Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
11. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article) Chemotherapy in

elderly patients with advanced breast cancer. Cancer Therapy 2003; 1: 71-79. 12. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731 13. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available from : http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survivalby-stage. Accessed : June 10, 2013 14. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10.
26

27 15. Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(4).p 185-87 16. Setiawan I (editor). 1997. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. EGC, Jakarta. Hal. 243-247. 17. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, Maissonneuve P et al. Size of breast cancer metastases in axillary lynph nodes: clinical relevance of minimal lymph node involvement. Journal of clinical oncology 2005; 23(7). p. 1379-1388.

27