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ANEXO l
5OLlClTUD PARA PARTlClPAR EN LO5 PREMlO5 EXTRAORDlNARlO5 DE FORMAClON
PROFE5lONAL DE GRADO 5UPERlOR DE LA COMUNlDAD AUTONOMA DE EXTREMADURA
CUR5O 2012/2013
Apellloos: Nombre:
Fecba oe naclmlento: N.|.F.: Ttno:
Domlclllo:
Localloao: Provlncla: C.P.:
Centro en el que tlnallz los estuolos Publlco Prlvaoo
Localloao: Provlncla: C.P.
Famllla Proteslonal:
Clclo Formatlvo: Horas oe currlculo:
Aslmlsmo, oeclara
Que no esta lncurso en las problblclones para obtener la conolcln oe benetlclarlo oel apartaoo 2 oel artlculo 12 oe
la Ley 6/2011, oe 23 oe marzo, oe Subvenclones oe la Comunloao Autnoma oe Ltremaoura.
Que se balla al corrlente oe sus obllgaclones trlbutarlas y con la Segurloao Soclal.
Ln , a oe oe 2013.
Foo.
Autorlzo al rgano gestor para:
Pecabar la certltlcacln a emltlr por la Aomlnlstracln Autonmlca que acreolte que el benetlclarlo se balla al
corrlente oe sus obllgaclones trlbutarlas. Ln caso oe no otorgarla el benetlclarlo oebera aportar, junto con la
sollcltuo, los certltlcaoos que acreolten ballarse al corrlente oe olcbas obllgaclones.
Comprobar los oatos oe loentloao oel sollcltante (Dlcba autorlzacln no es obllgatorla. De no presentarse sera
necesarlo aportar totocopla compulsaoa oe oocumento o tarjeta oe loentloao.
Obtener mls oatos acaoemlcos a traves oe la Platatorma Loucatlva Payuela. Dlcba autorlzacln no es obllgatorla.
Caso oe no prestarse, sera necesarlo aportar certltlcacln acaoemlca epeoloa por el centro eoucatlvo.
Foo.
Se lntorma que los oatos oe caracter personal que bago constar en el presente lmpreso seran objeto oe tratamlento automatlzaoo a los tlnes oe tramltar su sollcltuo por
parte oe la Aomlnlstracln Publlca eoucatlva, aooptanoose las meoloas oportunas para asegurar un tratamlento contloenclal oe los mlsmos. La cesln oe oatos oe caracter
personal se bara en la torma y con las llmltaclones y oerecbos que otorga la Ley Organlca 15/1999, oe 13 oe olclembre, oe proteccln oe oatos oe caracter personal. Se
pooran ejercltar los oerecbos oe acceso, rectltlcacln, cancelacln y oposlcln contemplaoos en la cltaoa Ley, ante la Secretarla General oe Loucacln (Avoa. oe valbonoo,
s/n, moulo 5, 4 planta, 06800- Merloa)