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193 de 22 de Agosto
Introduo O sofrimento e os custos causados pelas doenas cardiovasculares, deram-lhes uma marcada preponderncia, de tal forma que estas doenas se podem considerar, hoje, como verdadeiras doenas sociais: doenas com gnese e com repercusso sociali. As doenas cardiovasculares, nomeadamente o acidente vascular cerebral (AVC) e a doena coronria (DC), com o seu carcter multidimensional e as suas graves consequncias, negativas e directas, para o cidado, para a sociedade e para o sistema de sade, determinam que sejam encaradas como um dos mais importantes problemas de sade pblica, se no o mais importante, que urge minorar. Por este facto, a abordagem destas doenas justifica uma actuao planeada e organizada ao longo de todo o sistema de sade, atravs de um Programa Nacional que tente no apenas evitar estas doenas e reduzir as incapacidades por elas causadas c omo prolongar a vida. No entanto e decorrendo do facto dos aspectos cientficos e tcnicos terem progredido, um Programa, como o que agora se apresenta, visa objectivos mais ambiciosos, ultrapassando a preocupao em prolongar a vida, ou seja, promovendo a sade, prolongando a vida activa, comprimindo a morbilidade para o fim da vida e, ainda, melhorando a qualidade de vida em todas as fases da histria natural de evoluo destas doenasii. As doenas cardiovasculares, nomeadamente os AVC e a DC ou doena isqumica do corao (DIC), so a principal causa de mortalidade em Portugal, tal como se verifica em muitos pases ocidentais, sendo considerada, no entanto, das mais elevadas da Europa e do Mundoiii. Estas doenas so responsveis por perto de 50% das mortes ocorridas em 1999 (42 998 num total de 100 252 mortes)iv , contando-se, tambm, entre as principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na populao portuguesav . Estas doenas so, assim, a principal causa de morte em Portugal em ambos os sexos (39% de todos os bitos observados em 1999). Observa-se, no entanto, uma tendncia decrescente a nvel nacional e em todos os grupos etrios, sendo que 52% destes bitos correspondem a doenas cerebrosvasculares e 22% a doena isqumica do coraov i.
1996
1999
Mulheres
Grupo etrio entre os 20 44 anos de idade Grupo etrio entre os 45 64 anos de idade Grupo etrio acima dos 64 anos de idade
Fonte: DEP, DSIA, DGS
Homens
22,8 262,0 2 851,3
Mulheres Homens
9,5 98,5 2 390,7 22,8 223,9 2 585,2
As taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares tm, tambm, vindo a diminuir em Portugal, mas, apesar do notvel decrscimo observado, somos ainda o Pas da Unio Europeia que apresenta a taxa de mortalidade mais elevada para esta causa de morte. Observou-se, tambm, um decrscimo das taxas de mortalidade por doena isqumica cardaca, mas menos pronunciado do que o verificado nas doenas cerebrosvascularesvii .
1996
Unio Europeia
1999
Unio
Portugal
Europeia
Portugal
Mortalidade antes dos 65 anos de idade por Doena Isqumi ca Cardaca Mortalidade antes dos 65 anos de idade por Doenas Cerebrovasculares
Fonte: DEP, DSIA, DGS * 1988
26,9
20,5*
24,8*
18,7
9,5
22,9*
9,2*
19,7
Se tivermos em considerao que cerca de 17% da populao portuguesa refere ser hipertensaviii ( 30 % em rastreios realizados), que cerca de 19% da populao com 3
idade igual ou superior a 10 anos refere ser fumadora de mais de 20 cigarros por diaix
x e que 50% da populao portuguesa apresenta excesso de peso , sendo Portugal o
pas da Unio Europeia que mais consome calorias por dia e em que menos se anda a pxi, torna-se prioritria a reviso dos normativos tcnicos, emitidos pela DirecoGeral da Sade em 1989, sobre a abordagem do controlo da hipertenso arterial (HTA). O reconhecimento das doenas cardiovasculares como a principal causa de morte no Pas e o seu lugar cimeiro entre os internamentos hospitalares, confirma a hiptese de que a prevalncia da HTA elevada e o seu controlo insuficientexii. Para alm do objectivo principal de melhor controlo da presso arterial, importa agora considerar, tambm, a abordagem integrada de outros factores de risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular igualmente importantes, como o tabagismo, a dislipidmia, a diabetes, o abuso de lcool, o sedentarismo, a obesidade ou o stress excessivo. A elevada prevalncia nacional dos factores de risco das doenas cardiovasculares obriga a que se tenha uma especial ateno sua efectiva preveno, deteco e correco, tendo em ateno que o conceito subjacente a este termo aglutina no apenas as aces que evitam a perda da sade mas, tambm, todos os cuidados que promovem a sua recuperao. Obriga, ainda, adopo de medidas integradas e complementares que potenciem, na populao portuguesa, a reduo dos riscos de contrair estas doenas, a concretizao do seu rpido e adequado tratamento e a tomada de medidas de preveno secundria que reduzam a sua recorrncia. O desenvolvimento das cincias da sade veio demonstrar que a morte ocorrida em idades precoces, no mundo ocidental, no se deve a uma fatalidade do destino mas a doenas causadas, ou agravadas, pela imprevidncia, ou pela ignorncia, das causas reais que a elas conduzem. Portugal , ainda, o Pas da Unio Europeia com mais elevada taxa de mortalidade por AVCxiii, favorecida pela alta prevalncia da HTA, insuficientemente diagnosticada e tratada, pelo desvirtuamento da nossa tradicional dieta mediterrnica e pelo tabagismo no controlado em homens e mulheres de meia idade e em aumento nas jovens. Acresce a tendncia de aumento do abuso de lcool e da ingesto de calorias alimentares, que agravam o excesso de peso, favorecendo, cada vez mais, a obesidade e a diabetes tipo 2, os quais, por sua vez, contribuem para o aumento da morbilidade cardiovascular e mortalidade precoce.
O somatrio de comportamentos de risco agravado pela falta de actividade fsica diria, ligada ao uso exagerado de transportes e de longos perodos em frente da televiso, que tornam o sedentarismo mais um factor de risco cardiovascular. Por outro lado, a DIC e os enfartes do miocrdio, apesar da baixa taxa de mortalidade observada no nosso Pas comparativamente a outros pases europeus, devem continuar a ser uma preocupao para o nosso sistema de sade, dada a perspectiva de crescimento da sua incidncia, apontada internacionalmente, at ao ano 2025. Apesar de, hoje em dia, grande parte da populao ter memorizado a necessidade de introduzir alteraes nos seus comportamentos de risco, continua a recusar fazer correces alimentares, como reduzir o sal, as gorduras e as calorias. Continua, de facto, a recusar deixar de fumar ou reduzir o lcool, a no controlar os nveis de colesterol e de acar no sangue e continua a no se submeter a exames peridicos de sade, os quais so mandatrios, principalmente quando existe risco gentico ou confirmao de histria familiar de doena cardiovascular ou de morte precoce. Cabe, assim, no apenas aos servios de sade, sejam centros de sade ou hospitais, mas, por ser um imperativo de natureza tica, a todos os agentes informativos e educativos da populao, esclarec-la da forma como pode cada pessoa escolher, adaptar e assumir, as opes mais saudveis e desejveis dentro do seu prprio estilo de vida. Todos gostaramos, em boa verdade, de saber evitar a doena. Todavia, temos que aprender a lutar para vivermos com mais sade, mais bem-estar e melhor qualidade de vida, at ao fim. Da decorre uma das necessidades que justifica o presente Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, cuja aco ser potenciada se for cruzada e articulada com outros programas ou planos j existentes. Deve, contudo, referir-se que, numa expresso mais pura de preveno primordial ou primria, abrangente e integrada, multidisciplinar e intersectorial, a preveno cardiovascular deve ser antecedida por uma mobilizao geral da sociedade, expressa nas diversas polticas sectoriais, para uma luta pela promoo e preservao da sade. Esta luta deve tentar evitar, em simultneo, a maioria dos factores de risco comuns s mais prevalentes doenas no transmissveis e de evoluo prolongada e incapacitante, como , alis, defendido pela Organizao Mundial de Sade,
nomeadamente atravs do Programa CINDI* , o qual, sem dvida, consubstancia, ao centrar-se na promoo da sade, a estratgia mais rentvel em termos de ganhos de sade. Atravs de uma sensibilizao permanente para a adopo de estilos de vida mais saudveis e para a preveno primordial dos factores, atitudes e comportamentos de risco cardiovascular, como, por exemplo, os erros alimentares, o uso de tabaco, o abuso de lcool e o stress, como recomenda a filosofia CINDI, consegue-se, atravs da aplicao de uma estratgia populacional, preservar a sade, reduzindo a incidncia no apenas das doenas cardiovasculares, como de muitas outras doenas crnicas. A estratgia populacional compreende um conjunto de medidas destinadas populao em geral, ou a grupos sociais especficos, tendo como objectivo no apenas diminuir a prevalncia de determinados factores de risco, como aumentar a prevalncia de factores de proteco. De facto, dever ter-se presente que grande parte dos hbitos lesivos para a sade so adquiridos durante a adolescncia e incio da idade adulta, pelo que dever ser dada uma particular ateno a este grupo etrio. Por outro lado, quer as cidades, quer os locais de trabalho, devero ser considerados como espaos privilegiados de sensibilizao para a adopo de estilos de vida mais saudveis e para a reduo de comportamentos de risco. Esta sensibilizao impe estratgias de mobilizao geral da sociedade para a promoo e preservao da sade, atravs da educao, informao e formao dirigida, em termos gerais, a todos os grupos etrios e profissionais, fazendo recurso: 1. dos meios de comunicao social nacionais, regionais e locais; 2. dos lderes de opinio; 3. dos educadores; 4. dos artistas e animadores; 5. das sociedades cientficas e associaes profissionais; 6. das associaes de doentes.
CINDI - Countrywide Integrated Non Communicable Diseases Intervention Program. Programa criado pela OMS, na Europa, a partir da experincia inicial com as doenas cardiovasculares.
I Apresentao
O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, que agora se apresenta, obriga a uma abordagem nacional abrangente e integrada que potencie na populao portuguesa, tendo em considerao as especificidades ligadas ao gnero, a reduo dos riscos de contrair estas doenas e a concretizao do seu adequado tratamento. O grande investimento na actuao preventiva, seja primria, secundria, terciria ou de reabilitao, impe um apelo especial congregao de esforos no apenas dos centros de sade e hospitais, mas, tambm, de todos os interlocutores dos servios de sade. Nesta abrangncia, principalmente dirigida s populaes-alvo e aos profissionais de sade, atravs dos servios de prestao de cuidados de sade, no podem deixar de estar includas as administraes regionais de sade, as autarquias e todos os parceiros que, regional ou localmente, possam contribuir para a obteno de ganhos em sade cardiovascular. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares pretende, assim, atravs de uma abordagem integrada, enfatizar quer a educao para a sade como a educao teraputica, enquanto processos que visam contribuir para que mulheres e homens sejam capazes de gerir a sua prpria sade de modo mais informado e, quando for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doena de forma mais autnoma. Este Programa visa, assim, a reduo global dos riscos cardiovasculares, articulandose sobre cinco plos fundamentais: 1. melhorar a vigilncia epidemiolgica dos factores de risco e das patologias cardiovasculares; 2. promover a preveno cardiovascular, actuando especificamente sobre cada um dos factores de risco; 3. encorajar o cidado a ser responsvel pela sua prpria sade; 4. melhorar a organizao da prestao de cuidados, nomeadamente em relao ao exame peridico de sade e abordagem da dor pr-cordial e dos acidentes vasculares cerebrais;
5. promover o respeito por boas prticas clnicas e teraputicas. Embora se estime que a maioria da populao portuguesa j sabe identificar os factores de risco que mais contribuem para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, tanto a educao para a sade, como a educao teraputica, compreendem, no contexto do presente Programa, um conjunto diversificado de aces de informao, educao, comunicao e treino, que devem ser colocadas, de forma activa, ao servio da promoo de estilos de vida favorveis sade e da luta efectiva contra aquelas doenas. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares aplicarse-, fundamentalmente, atravs da implementao de estratgias de interveno, de estratgias de melhoria de qualidade e de estratgias de melhoria dos sistemas de informao, atravs do desenvolvimento de produtos e de aces a nvel nacional, os quais devero sofrer replicao e adequao regional e local, atravs das adaptaes e da criatividade que as caractersticas particulares, em cada local, aconselharem. Para concretizar estas estratgias a Direco-Geral da Sade elege, no mbito do presente Programa, a Sociedade Portuguesa de Cardiologia como seu interlocutor cientfico permanente, sem prejuzo de fazer recurso das necessrias colaboraes cientficas e tcnicas de outras Sociedades e Instituies, assim como de Associaes de Doentes e de Associaes de Profissionais.
e acompanhamento dos portadores de factores de risco e de diagnstico, tratamento, recuperao e controlo dos doentes cardiovasculares, como a melhoria dos resultados obtidos, quantificados em termos de ganhos de sade.
O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares assume-se como o polo dinamizador e aglutinador dos contributos nacionais para o Heart Plan for Europe.
II - Horizonte Temporal
O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, que dever se desenvolvido de forma sustentada e consistente, visa abranger um horizonte temporal de 10 anos aps a sua aprovao, sem prejuzo de eventuais correces que o desenvolvimento do mesmo, entretanto, aconselhar.
III - Finalidade
O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares visa atingir os seguintes objectivos finais: Reduzir a incidncia de enfarte do miocrdio, particularmente abaixo dos 65 anos Reduzir a incidncia de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos
Para serem atingidos este objectivos finais, ter-se-o que atingir os seguintes objectivos intermdios: Aumentar a proporo de hipertensos que se encontram diagnosticados e controlados Aumentar a proporo de dislipidmicos que se encontram diagnosticados e controlados Reduzir a prevalncia de fumadores Reduzir a prevalncia de obesos Aumentar a prevalncia de indivduos com hbitos regulares de exerccio fsico Melhorar as prticas profissionais na rea cardiovascular
IV - Factores de risco
Consideram-se como principais factores de risco individuais para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, a combater no mbito do presente Programa, os seguintes: Tenso arterial elevada
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Dislipidmia Hbitos tabgicos Alimentao inadequada (por ex. excesso de sal, gordura e, acar, ou carncia de vegetais e leite)
V - Populao alvo
Sem prejuzo de uma ateno mais especialmente dedicada aos portadores de factores de risco, ou de histria pessoal ou familiar de doena cardiovascular, deve considerar-se como populao-alvo, a atingir prioritariamente e ab initio no desenvolvimento do presente Programa, a populao geral.
VI Estratgias de Interveno
Pretende-se que o desenvolvimento do presente Programa evolua num processo de melhoria contnua de qualidade, sendo implementados, para este efeito, ciclos de melhoria de qualidade no controlo do risco cardiovascular.
repercusses nos orgos alvo e a obter, a longo prazo, a diminuio da morbilidade e da mortalidade cardiovascular. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria das prticas profissionais no que se refere efectivao do diagnstico, tratamento e vigilncia do doente hipertenso, aderncia teraputica, assim como a autovigilncia e o autocontrolo da HTA e dos riscos associados. A associao da HTA diabetes mellitus e s dislipidmias, bem como a o utros factores de risco vascular como o tabagismo, excesso de lcool, sedentarismo e obesidade, aumenta, de forma significativa, o risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular, tornando-se, assim, particularmente importante, para alm do diagnstico e controlo adequados dos valores tensionais, dar uma ateno especial a todos os outros riscos referidos. Para este efeito, sero adoptadas, adaptadas ou criadas e publicadas pela DirecoGeral da Sade: orientaes tcnicas, com base em consensos internacionais adoptadas pela comunidade cientfica, sobre diagnstico e tratamento da HTA, destinadas aos profissionais de sade; manual de auto-ajuda para vigilncia e controlo da tenso arterial, destinado ao doente hipertenso.
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Para este efeito, sero criadas ou adaptadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre diagnstico, tratamento e controlo das
orientaes tcnicas sobre aconselhamento e acompanhamento de fumadores em medicina geral e familiar e sobre organizao e prtica em consultas de referncia para desabituao tabgica, destinadas aos gestores e profissionais de sade;
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7. Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, atravs da realizao do Exame Peridico de Sade EPS
As doenas cardiovasculares, em particular a doena cerebrovascular e a DC, so a principal causa de mortalidade e uma das principais causas de morbilidade, sendo que, na sua larga maioria, podem ser evitadas atravs de aces preventivas activas. Ao longo dos ltimos anos a evidncia cientfica tem demonstrado que muitas das atitudes dos profissionais de sade so determinantes para o sucesso de uma efectiva preveno cardiovascular. Dado o carcter multifactorial destas doenas, torna-se fundamental, na prtica profissional diria, o clculo sistemtico do risco global cardiovascular, avaliando, em cada indivduo, o seu risco cardiovascular relativo, absoluto e projectado, de forma a, atempadamente, poder ser induzida a modificao de um ou mais factores de risco. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria das prticas profissionais no que se refere efectivao do EPS, atravs d a sua incluso nos critrios de qualidade assistencial a desenvolver na prtica profissional de rotina da clnica geral/medicina familiar e medicina interna, criando, na populao, o hbito pela vigilncia regular de sade. Devero ser alvo particular desta estratgia, para alm da populao em geral, as crianas e jovens, as mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, os homens com idade igual ou superior a 40 anos e todos os indivduos com histria familiar de doena cardiovascular precoce ou morte sbita, ou factores de risco conhecidos. Para este efeito, sero criadas e divulgadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre EPS, na rea cardiovascular, destinadas aos profissionais de sade.
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enfarte do miocrdio, nos casos em que pode ser feita atempadamente, para menos de 10% xxii. No entanto, a teraputica de reperfuso coronria, englobando a angioplastia directa, utilizada em Portugal em apenas 41% dos doentesxxiii, o que nos coloca abaixo dos valores obtidos em outros pases europeus. O desenvolvimento nacional da Via Verde Coronria ir permitir a melhoria do atendimento dos doentes em situao de doena cardaca aguda, esperando-se que contribua, de forma decisiva, para a diminuio da mortalidade por doena cardaca isqumica em Portugal. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria do acesso do doente vtima de dor pr-cordial rpida confirmao diagnstica e instituio da melhor teraputica, mais adequadas s sndromes coronrias agudas. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: normas sobre organizao de servios, que facilitem o acesso de doentes com risco cardiovascular aos cuidados de sade, nomeadamente, consultas programadas ou exames auxiliares de diagnstico, reduo dos tempos de espera e criao de horrios de atendimento compatveis com a actividade laboral. Ser, ainda: desenvolvida e avaliada a implementao nacional da Via Verde Coronria, coordenada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica; promovida a divulgao de informao, destinada populao em geral, sobre a melhor forma de utilizao da Via Verde Coronria; promovido o mais rpido acesso possvel, no mximo de uma semana, a consulta de referncia dos doentes com hiptese diagnstica de cardiopatia isqumica ou outra manifestao aterosclertica, nomeadamente cerebral, colocadas pelo Clnico Geral.
sociedade. A avaliao e o tratamento global dos doentes com AVC, de causa isqumica (os mais frequentes) ou causa hemorrgica, passa pelo seu diagnstico rpido e seguro, pela elaborao de lista de problemas e definio das suas prioridades, pela prestao de cuidados gerais e especficos e pela reabilitao precoce, intra-hospitalar e continuada aps a alta hospitalar. Isto s possvel atravs de um esquema organizativo especialmente dirigido ao doente vtima de acidente vascular cerebral, consubstanciado nas recomendaes para o desenvolvimento de Unidades de AVC, aprovadas, em Agosto de 2001, pela Direco-Geral da Sade e recentemente divulgadasxxiv . Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria do acesso do doente vtima de AVC a um rpido diagnstico e tratamento adequado, incluindo a precocidade e continuidade de reabilitao. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre reabilitao no ps AVC, destinadas aos profissionais de sade; normas sobre circuitos de referenciao para reabilitao aps AVC, de forma a ser evitada a descontinuidade no processo de reabilitao. Ser, ainda: desenvolvida a implementao nacional de uma Via Verde para os AVC, coordenada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica; promovido o acesso rpido a consulta de referncia dos doentes com hiptese diagnstica de acidente isqumico transitrio, colocada pelo Clnico Geral.
VII - Estratgias de Melhoria dos Sistemas de Informao 1. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Hipertenso Arterial
A HTA e a hipertenso sistlica isolada so factores de risco, para a doena cerebrovascular, a DC, a insuficincia cardaca e outras complicaes cardiovasculares, relativamente aos quais urge conhecer o diagnstico actual da situao em Portugal.
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Pretende-se, atravs desta estratgia, conhecer a evoluo da alta prevalncia da HTA em Portugal, assim como conhecer a prevalncia da ocorrncia de AVC na populao hipertensa. Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da HTA em Portugal.
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Pretende-se, atravs desta estratgia, para alm de conhecer a prevalncia da insuficincia cardaca em Portugal e caracterizar os recursos existentes, a nvel intra e extra-hospitalar, para o seu diagnstico e teraputica, caracterizar as reais necessidades de acompanhamento continuado destes doentes. Para este efeito, sero:
desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da insuficincia cardaca em Portugal.
Prevalncia de hipertensos identificados Proporo de hipertensos controlados Prevalncia de dislipidmicos identificados Proporo de dislipidmicos controlados Prevalncia de fumadores identificados Proporo de fumadores sob tratamento anti-tabgico Prevalncia de doentes coronrios identificados Proporo de internamentos em Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios Prevalncia de doentes com insuficincia cardaca identificados Proporo de internamentos por insuficincia cardaca Proporo de utilizadores da Via Verde Coronria Proporo de utilizadores da Via Verde para o Acidente Vascular Cerebral Proporo de internamentos em Unidades de Acidente Vascular Cerebral
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A monitorizao do seu impacto nacional na obteno de ganhos de sade cardiovascular ser efectuada por uma Comisso Nacional de Acompanhamento, a criar por Despacho do Alto Comissrio da Sade, atravs dos seguintes indicadores por sexo:
Incidncia de Enfarte do Miocrdio abaixo dos 65 anos Incidncia de Acidente Vascular Cerebral abaixo dos 65 anos Mortalidade anual por DC aguda Mortalidade anual por DC aguda em indivduos com idade inferior a 65 anos Mortalidade anual por AVC Mortalidade anual por AVC em indivduos com idade inferior a 65 anos Nmero de anos perdidos por DC aguda Nmero de anos perdidos por AVC
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Referncias Bibliogrficas
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