Dimenses Psicossociais dos Acidentes de Trabalho Um estudo no setor siderrgico

Maria Elizabeth Antunes Lima "Minha depresso tem a ver com essa coisa de insegurana. Foi vrias coisas de usina: foi problema de acidente, presenciando colegas nossos acidentando, outros morrendo... Ai, com o passar do tempo, tinha tambm colegas nossos com problema de depresso que levou eles at ao suicdo." (trabalhador afastado da Acesita)

Introduo
Neste artigo pretendemos expor parte dos resultados de um diagnstico das ondies de trabalho e de sade, realizado entre 2002 e 2003, com trabalhadores afastados da Cia de Aos Especiais Itabira ACESITA . A demanda partiu do Metasita, sindicato da categoria, e foi motivada pela constatao de um aumento assustador de casos de fastamento por problemas mentais entre os trabalhadores dessa empresa, sobretudo, a partir de 1998. Ao iniciarmos o trabalho, obtivemos informaes pouco precisas a respeito do total de afastados e das causas reais desses afastamentos, uma vez que os responsveis pelo INSS na regio se recusaram a fornec-Ias. O pessoal do sindicato calculava algo em torno de 270 trabalhadores (cerca de 10% do total de empregados), mas sem saber ao certo. No entanto, uma coisa no deixava dvidas: era grande a 1 _ Doutora em Psicossociologia do Trabalho e professora adjunta do
Departamento de Psicologia da UFMG. Os psiclogos Manoel Deusdedit Jnior, Matilde Agero '8atista e Maria Rita Tenaglia, alm de diversos estudantes do curso de graduao em Psicologia da UFMG, participaram deste diagnstico.

Inquietao dos responsveis pelo Departamento de Sade do Metasita a respeito do aumento e da gravidade dos distrbios mentais apresentados pelos trabalhadores dessa empresa. Tais distrbios se caracterizavam, principalmente, por quadros de depresso, acompanhados de suas seqelas mais comuns: o alcoolismo e o suicdio. Nosso diagnstico baseou-se, inicialmente, em um questionrio, respondido por 70 trabalhadores. A partir da anlise de suas respostas, identificamos os aspectos mais problemticos e realizamos diversas reunies com os prprios afastados e com suas esposas, durante as quais esses aspectos eram aprofundados. Elaboramos cerca de 20 casos clnicos com aqueles cujos quadros eram mais graves.

Para enriquecer o diagnstico, tivemos acesso a diversos documentos, sendo alguns fornecidos pelo prprio sindicato e outrosobtidos atravs de pesquisas em bibliotecas. Assim, consultamos trs monografias e uma dissertao de mestrado sobre a empresa, alm de um Inqurito Civil realizado por dois professores da UFMG e um banco de dados sobre os afastamentos fornecido pelo sindicato. Entrevistamos tambm dois mdicos: um deles contratado pelo prprio sindicato e o outro j havia trabalhado na Acesita. Os primeiros resultados foram discutidos com os trabalhadores e familiares em assemblia realizada no sindicato. Na ocasio, eles tiveram portunidade de ,valid-los ou no, sugerindo modificaes, corrigindo os aspectos que consideravam equivocados e acrescentando novas informaes. Pretendemos fazer aqui um pequeno recorte nos resultados finais desse diagnstico, a fim de expor os

aspectos relativos segurana no trabalho. Constatamos uma forte presena de casos de Estresse Ps-Traumtico decorrentes de acidentes sofridos pelos prprios trabalhadores ou do fato de terem testemunhado algum colega se acidentando. Este dado sugere que, alm de adotar uma poltica de preveno inadequada, a empresa em questo deixa de dar o suporte psicolgico necessrio para aqueles que se acidentam ou presenciam acidentes. As conseqncias disto no poderiam ser mais graves, conforme veremos no decorrer dessa exposio.

1 - Os impactos da privtizao no "perfil de aCidentabilidade" Em sua dissertao de mestrado a respeito do perfil de acidentabilidade entre trabalhadores efetivos e terceirizados da Acesita, Sampaio (2000), aponta para algumas mudanas introduzidas ou intensificadas com a privatizao dessa empresa, aumentando a sua produtividade, mas, em contrapartida, aumentando proporcionalmente o risco de acidentes, sobretudo, entre os trabalhadores terceirizados. A partir da privatizao ocorreu uma reduo drstica dos empregados efetivos da Acesita. ao mesmo tempo, em que foi mantida (ou mesmo incrementada) a produo total de ao. Apesar de ter ocorrido um maior investimento em inovaes tcnicas e organizacionais, i~to no impediu o aumento excessivo da carga de trabalho. Tudo isso veio acompanhado de um aumento da terceirizao, condio tambm essencial para que a empresa apresentasse essa melhoria na sua performance. (Sampaio, idop. 40) Como nosso objetivo aqui o mesmo que mobilizou a autora a realizar sua pesquisa, cabe-nos interrogar, sobretudo, sobre os reflexos de tais transformaes na sade e na segurana dos trabalhadores dessa empresa. Neste artigo, pretendemos privilegiar a questo da segurana e, para isto, os resultados da anlise de Sampaio so importantes: ao verificar as CATs (Comunicaes de Acidentes de Trabalho) emitidas no perodo de 1992-1998, a autora concluiu que "houve um aumento substancial do nmero de acidentes tanto relativo, quanto absoluto, apresentando reduo desses nmeros apenas em 1998." (p. 41) De forma mais precisa, enquanto, em 1992 e 1993, foram emitidas 72 e 53 CATs, respectivamente, a partir de 1994, comeou a ocorrer um aumento gradativo, embora com ligeira oscilao (123, em 1994, 231 em 1995, 214 em 1996 e 1997). Este padro s foi rompido, em 1998 (com 101 CATs) e, em 1999 (com 45 CATs). Um total de 1.053 CATS. Tais resultados revelam que os anos de 1994, 1995, 1996 e 1997 foram particularmente srios do ponto de vista da quantidade de acidentes e no nos parece coincidncia que, ao comparar com o grfico de produtividade, a autora tenha constatado que, nesse mesmo perodo, "a produtividade T/homem/ano duplicou, enquanto o objetivo de reduzir a fora de trabalho era tenaz e concretamente alcanado." (p. 42) Um dado importante que
essa estatistica, ao ser analisada do ponto de vista da gravidade dos acidentes, revelou que, nos anos de 1992 e 1993, embora tenha ocorrido um nmero relativamente menor de acidentes, estes apresentam ndices de gravidade maiores do que nos anos subseqentes. Ao considerar os acidentes fatais, a autora observou, entre 1987 e 1997, uma tendncia a aumentar, mesmo considerando que, em 93, 95 e 96, esse ndice foi zero. Ou seja, enquanto, em 1987 (5 anos antes da privatizao) ocorreu um acidente fatal, em 1988 ocorreram 3, 1989 e 1990 ocorreram 2, em 1991, novamente 1 e, em 1992, ocorreram 2; aps um perodo de relativa calma (entre 1993 e 1996), quando no houve qualquer acidente fatal, observou-se um aumento drstico em 1997, com 7 mortes de trabalhadores na empresa. Estes ltimos casos foram objeto de um Inqurito Civil Pblico sobre o qual falaremos mais adiante. Parece-nos inegvel o papel dos acidentes nos altos ndices de afastamento dos trabalhadores da Acesita repercutindo, tanto entre os prprios acidentados, quanto entre suas testemunhas. Os resultados do questionrio foram bastante

elucidativos a este respeito: 53% percebiam risco de acidente no seu ambiente de trabalho, sendo que 34% j tinham sofrido algum acidente; 50% presenciaram algum colega sofrer acidente; 37% disseram que os acidentes aumentaram na empresa; 31% avaliaram a poltica de segurana adotada pela empresa como regular ou ruim e 50% confessaram que tinham medo de sofrer algum acidente. Quanto aos possveis fatores que possam ter contribudo para o problema, vimos que, entre os que afirmaram terem se acidentado, 29% faziam vrias coisas ao mesmo tempo, 26% avaliaram o tempo para realizar as tarefas como insuficiente, 24% faziam tudo com pressa, 26% sofriam presso da chefia, 30% afirmaram que no podiam errar, 31% constataram um aumento na produo no decorrer dos ltimos anos e 33% avaliaram como excessiva sua responsabilidade na empresa. 2 - A "camuflagem" das estatsticas de acdentes Com base nas informaes acima, observamos que o ano de 1995 foi responsvel pela emisso de 231 CAT's. Nos dois anos subseqentes, tivemos uma ligeira reduo para 214. Em 1998, esse nmero caiu bruscamente para 101 e, em 1999, caiu para 45. Esses dados parecem sugerir uma reduo do nmero de acidentes em 1998 e 1999. Entretanto, uma anlise mais cuidadosa feita a partir de 'depoimentos dos prprios trabalhadores, nos permite verificar que exatamente a 6 .partir de 1998, a empresa passou a sub-registrar os acidentes de trbalho, alegando que, na maioria dos casos, no se tratava efetivamente de acidentes, mas sim, de "incidentes de trabalho". Essa estratgia fez com que vrias ocorrncias no fossem registradas, no aparecendo, portanto, em estatsticas como aquela qual tivemos acesso. Os seguintes relatos esclarecem melhor essa questo: "De 98 pra c ela implantou esse negcio de incidente e ai todo mundo passou a sofrer incidentes. Ento, o cara tava com um corte na mo, dava l 5 ou 6 pontos, pra ela, era incidente. Pra maquilar a estatistica dela, ela pegava e colocava incidente, quando na verdade era um acidente. Ento, essa diminuio de acidentes, a, era por causa disso. Aqueles 3 anos ali, 95, 96 e 97, a Acesita pegava muito pesado e no tinha esse negcio de incidente. A, de 98 pra c que eles entraram com esse negcio de incidente." "Porque tem um outro problema tambm, esse negcio de incidente: a Acesita briga hoje, se voc falar que foi acidente. Se acontecer um caso do cara perder a vida l com alguma coisa e o cara conseguir levantar e balanar a poeira e sair meio tonto, eles falam que incidente, no foi acidente. Ento o que acontece com o funcionrio hoje l dentro, como ele t to pressionado l dentro, (que) fica com medo de fazer a folha de acidente. Vai l e preenche uma folha de incidente." "Acidente, assim, eu j tive vrios. O nome que eles colocam incidente, entendeu? E incidente. Simplesmente mudaram o nome de acidente pr incidente. Ento, por isso que voc no v folha hoje de CAT" "As reunies de segurana, s vezes, era fachada. O acidente que acontecia era camuflado, chegava l e pra no levar para o Ministrio da Sade que tantas pessoas foram acidentadas. Pra camuflar aquilo ali, ela falava que era incidente. O cara dava uma pancada no vidro l e... sofreu um incidente. Ele machucou, cortou ... foi um incidente. A, ela passava um curativinho l e foi um incidente." Eles falaram tambm sobre a forma pela qual a empresa lida com os acidentes graves, isto , com aqueles que ela no pode camuflar sob o nome de "incidente': "Eu acho que um problema maior, um trauma maior foi em 99 que eu participei de uma anlise de um acidente de um rapaz que perdeu o brao e por azar meu, dois acidentes em que eu tava na usina e vi o cara que teve o brao amputado e o cara que morreu. Tudo isso t na minha cabea at hoje. E pra usina ele morreu

no hospital. Morreu foi no local mesmo, eu vi ele morto l, quando eu cheguei eles tavam acabando de tirar, gastaram mais de 40 minutos pra tirar o cara do local onde ele morreu esmagado e o cara morto, esmagado e eles falaram que ele morreu a caminho do hospital. Ento, essas estatsticas deles pra mim tudo falsa. O cara chega l com um acidente e eles falam que incidente. Eles mascaram esse negcio tudo ai.""Eu presenciei um acidente que um homem caiu uns 30 metros de altura, ele caiu nas minhas costas, quase que ele me matou. Eu estava olhando ele consertando uma telha l em cima, e cheguei a pensar: 'gente ele l em cima, sem nada, sem nenhuma proteo'. Por infelicidade, a telha se soltou e caiu junto com ele. Quando ele bateu no piso, deu o maior estralo. Depois eu fiquei sabendo que ele no morreu dentro da empresa, ele morreu l dentro do hospital. O homem saiu morto de dentro da empresa, mentira da empresa: ele morreu l dentro, morreu na hora. Isso pecado. Esse apenas um dos vrios acidentes fatais que aconteceram na Acesita. Nunca o trabalhador morre l dentro. Mentem para defender a empresa. A esposa foi receber o seguro e no recebeu porque o marido morreu fora e no dentro da empresa... Essas atitudes vm martelando dentro do nosso corao. muita injustia, muita tortura." O mais importante nisso tudo, que a empresa considera o incidente como algo sem importncia, quando, na verdade, eles so os melhores indcios e prenunciadores dos acidentes graves, conforme veremos adiante. Outro aspecto relevante concerne ao fato de que o registro de acidentes interfere no plano de metas da empresa, com relao remunerao variada. De acordo com esse plano, o acidente de trabalho diminui a pontuao, afetando a remunerao dos trabalhadores, j que no h o cumprimento da meta estabelecida. Esta situao faz com que os prprios acidentados deixem de registrar o acidente como tal, caracterizando-o como um "incidente". Em muitos casos, a presso vinda dos colegas e da chefia tambm refora o sub-registro dos acidentes de trabalho: "A Acesita tem o plano de metas

dela, o plano de metas uma remunerao variada, oc pega 5, 20, 35 e 50% do salrio de acordo com a pontuao, com a produo porque tem l os pontos de segurana. Se voc perder, se voc tiver um acidente -.'incidente at que no -, voc perde aquele ponto de segurana. Ento, o que acontece? O cara vai l esconde o corte da mo e pra r,eceber fala que incidente. Ele prefere aceitar a presso do chefe pra passar como incidente do que ser um acidente e ele ser pressionado." Diante das ameaas, do medo de serem punidos e
de no receberem os prmios, muitos preferem no registrar os acidentes mais leves o que, sem dvida, representa um srio empecilho para se fazer uma preveno adequada. Em alguns casos, o trabalhador acidentado tem que voltar para a rea e "recuperarse" l. Trata-se de mais uma estratgia para no caracterizar acidente com afastamento e permitir que a empresa reduza suas estatsticas, alm de o setor garantir seus prmios. Isso evidencia tambm os efeitos perversos dessa associao entre preveno de acidentes e premiaes: o mximo que a empresa consegue aumentar o ndice de sub-registros, alm de criar um clima insuportvel para os acidentados que so hostilizados pelos colegas e chefias. Houve tambm muitos casos em que ficava evidente a tentativa de descaracterizao do acidente por parte da empresa, atribuindo o problema do trabalhador a alguma doena anterior sua entrada na Acesita: "Eu fiz um tratamento: fazia fisioterapia porque segundo eles

eram dores musculares e isso ia passar, eles no queriam fazer folha do

acidente, no queria abrir folha do acidente para mim. Abriram porque eu pedi para abrir, eu insisti, porque no tinha o CAT e nem folha de acidente. E o CAT tambm veio errado, ele veio falando que eu tinha problema de coluna antes, quej tinha problema de coluna. Eu no tinha nada, nunca tive problema de coluna antes." Assim, algo freqentemente denunciado pelos trabalhadores que
participaram deste diagnstico, foi a relutncia da empresa em reconhecer o acidente, sua clara tentativa de descaracteriz-lo" de colocar o trabalhador em descrdito, alm de impor que continuasse a produzir, a despeito das levando ao agravamento do seu quadro, que evolua depresso: seqelas do acidente, quase sempre para a "Eu estou em depresso ... Desde a poca do acidente que eu venho me revoltando. (A) veo a CA T falando que eu j tinha problema e eu no tinha e isso me revoltou demais da conta .." 3- As conseqncias do descaso com os acidentados e com as testemunhas dos acidentes Sobre a relao entre os ndices de afastamento e a emisso de CATs, verificamos que, em 1995, conforme assinalamos acima, foram emitidas 231 CATs sendo que, no ano imediatamente subseqente, houve um crescimento significativo do nmero de afastamentos, que aumentaram de 19 para 49 casos. As 214 CATs de 1996 tambm foram seguidas por um aumento para 61 casos de afastamentos, em 1997. At aqui, podemos levantar a hiptese de que os acidentes tm tido uma repercusso nos afastamentos do ano subseqente. Tal hiptese parece ficar reforada quando vemos que, nos anos de 1998 e 1999, tivemos uma reduo na emisso de CATs, bem como do nmero de afastamentos (43 e 31, respectivamente). Entretanto, conforme j discutimos acima, esta reduo do nmero de CATs no significa, necessariamente, uma reduo do nmero de acidentes. Mas se levarmos em considerao que muitos efeitos dos acidentes s se tornam mais visveis algum tempo depois de sua ocorrncia, podemos levantar uma segunda hiptese: as CATs emitidas nos anos de 1998 e 1999 se referem a acidentes de maior gravidade O que os de menor gravidade passaram a ser camuflados, recebendo a denominao de "incidentes"); neste sentido, o grande aumento do nmero de afastamentos dos anos de 2000, 2001 e 2002 (72, 131 e 76, respectivamente) pode ter sido influenciado pelos acidentes ocorridos nos anos precedentes, j que, mesmo os acidentes graves, s vezes apresentam seus efeitos mais a longo prazo, tanto para as suas vtimas diretas, quanto para aqueles que os testemunharam. comum que esses efeitos . sejam percebidos apenas alguns meses aps a ocorrncia do fato. No caso da Acesita, a pouca ateno da empresa para com aqueles trabalhadores que testemunharam os acidentes fatais ocorridos em 1997, por exemplo, fez com que.:" estes ficassem sofrendo em silncio durante muito tempo, sendo que seus quadros s agravaram e geraram os afastamentos alguns anos depois. Uma medida sugerida no Inqurito Civil Pblico, elaborado, em setembro de 2000, por Lima & Assuno, e que a empresa parece ter desconsiderado ompletamente, concerne necessidade de se oferecer um suporte psicolgico aos acidentados e aos colegas que presenciaram ou participaram, direta ou indiretamente, do acidente. Durante a elaborao do diagnstico, vimos freqentemente, os efeitos devastadores que alguns acidentes tiveram, tanto entre os trabalhadores que sobreviveram, como entre seus colegas e familiares. O Estado de Estresse Ps-Traumtico foi um dos quadros mais freqentes e todos se reportavam aos traumas causados por esses acidentes. Este quadro j reconhecido oficialmente e encontra-se bem descrito no "Manual de Doenas Relacionadas ao Trabalho", publicado em 2001 pelo Ministrio da Sade. Segundo este manual, o Estresse Ps-Traumtico caracteriza-se por "uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica e que,

reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa." (p. 181) Entre os exemplos de situaes que ilustram essa fonte excepcional de angstia, o manual cita os acidentes graves, acrescentando que, frente a tais situaes, "o paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros" (id. p. 181) E esclarece, em seguida, que "fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes para explicar sua ocorrncia." (id. p. 181). Mais adiante, esclarece o referido manual: "em

trabalhadores que .sofreram situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho. o diagnstico de Transtorno de Estresse Pstraumtico, excludas outras causas no ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria." (id. p .182) A forte presena desse
distrbio entre os trabalhadores afastados da Acesita parece estar relacionada com o ndice elevado e, sobretudo, com a gravidade dos acidentes observados na empresa, no decorrer dos ltimos anos. Em muitos casos o prprio trabalhador tinha sido a vtima e, em outros, ele desenvolveu o distrbio aps presenciar colegas se acidentando. A seqncia de acidentes fatais ocorrida em 1997 apresenta seus efeitos perversos at hoje, j que os trabalhadores que os testemunharam no foram devidamente assistidos pelo setor de sade da empresa. Abandonados sua prpria sorte, eles se encontram, hoje, em um estado lamentvel, completamente impregnados por remdios psiquitricos, aps passarem por diversas tentativas de suicdio, sempre seguidas por internaes. Entre os sintomas do Estresse PsTraumtico descritos pelo manual, encontramse vrios constatados por nossa equipe entre os trabalhadores afastados da Acesita: "episdios de repetidas revivescncias do trauma, que se impem conscincia clara ou em sonhos (pesadelos). O paciente apresenta uma sensao persistente de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca, rejeio a atividades e situaes que lembram o

episdio traumtico. (...)Podem ainda apresentar-se sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida. O abuso do lcool e outras drogas pode ser um fator complicador. Podem ocorrer episdios dramticos e agudos de medo, pnico ou agressividade, desencadeados por estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele." (id p. 182) 3 _ Doenas Relacionadas ao Trabalho - Manual de
Procedimentos para os Servios de Sade. Alguns

depoimentos so impressionantes e sem dvida reveladores dos fatores que originaram esse grave problema: "Eu cansei de ver acidentes. Perderam pernas, braos, mos etc. A gente fica traumatizado com o tipo de acidentes e como acontecem. "

"J vi muitos acidentes l. Gente sendo queimado l dentro, prensando mo, cortando mo. Gente caindo l de cima. Gente sendo explodida l dentro. Peas de ferro voando longe, de to forte que foi a exploso. Um rapaz arrancou um brao na correia l e ainda ficou trabalhando l at aposentar. Inclusive o rapaz que morreu l, eu vi o corpo caindo l. Houve um vazamento e ele foi consertar e caiu e morreu intoxicado l. Eu s vi ele morto l no cho. E eu fiquei meio sem saber o que falar."

"Desses acidentes, j vi vrios, inclusive, cinco pessoas morreram dentro da empresa - por coincidncia na minha rea e por coincidncia todos eles eram da minha rede. Trabalhava do lado deles, n? Cheguei a ver eles morto. Teve um h mais tempo a, um cara na aciaria mesmo, (...) a panela de 80 toneladas de ao caiu, virou assim o vapor cozinhou ele todo. O vapor cozinhou ele todo por dentro, os rgos dele por dentro tava tudo cozido, no
tinha jeito de tirar a roupa, soltava a pele ... culos, usava culos de proteo, colou aqui assim na orelha dele." Um dado importante que, mesmo quando o trabalhador se queixa e manifesta a impossibilidade de continuar no trabalho aps presenciar um acidente, a chefia parece desconsiderar essa queixa: "Eu tenho um colega que pediu conta depois

das quatro mortes que aconteceram l. Eles eram amigos, ele presenciou aquilo e no agentou. Ele falou com o chefe dele que precisava afastar
porque no conseguia mais trabalhar depois de ter visto aquele acidente. A, falaram com ele que ele no podia afastar, que precisavam dele l. Ele foi e pediu as contas."
Ministrio da Sade do Brasil, 2001.

Ao ser questionado sobre as possveis relaes entre seu quadro de depresso e os acidentes que presenciou, um trabalhador respondeu de forma veemente: "Lgico que tem, u! A gente perde os amigos da gente, no consegue dormir, toma remdio controlado. Eu, tratando com uma mdica psiquiatra [. . .] tomava remdios faixa-preta e mais dois remdios de presso [. ..]. Eu no dormia, nem de noite nem de dia, estava todo 'traumatizado' em minha vida emocional." Um outro que se encontra afastado por depresso, relata sua experincia mais traumtica na Acesita: "Cheguei l o meu amigo estava todo queimado e estavam colocando ele na maca, eu cheguei perto e encostei minha mo no brao dele e a pele dele estava toda soltando. Nesse dia, s lembro de ver o corpo queimado e s acordei depois no hospital. Dois colegas meus que trabalhavam no forno panela l em baixo quase que foram tambm, porque o calor veio todo na cara deles e os derrubaram. Os dois afastaram por depresso e j at aposentaram. A, passou um ms quando eu retornei e fiquei sabendo de mais dois colegas que morreram onde eu trabalho." Um caso analisado por um membro de nossa equipe ilustra bem esse processo de adoecimento. Trata-se de um trabalhador que afirma ter tido boa sade at presenciar um acidente com seu colega, em Janeiro de 1997. Havia uma grande amizade entre eles e a sua morte causou-lhe um forte impacto. "O corpo do amigo foi imprensado contra uma coluna e, em uma distncia de 5 metros, havia partes do seu corpo espalhadas por todo o trajeto: crnio, rgos sexuais, etc. Foi esse trabalhador quem retirou a mquina que havia esmagado o corpo do colega e viu aquela cena chocante, que jamais se apagou de sua memria. At hoje, ee se lembra do acidente e do corpo do amigo completamente despedaado. Cerca de dois anos mais tarde, em 1999, esse mesmo trabalhador estava na empresa quando houve uma exploso em sua rea de trabalho, queimand e matando outro colega seu." 4 No de se estranhar, portanto, que, hoje, ele esteja com um quadro gravssimo de Estresse Ps-Traumtico. O que estranho, na verdade, o fato de a empresa no ter tomado qualquer providncia para dar suporte psicolgico aos colegas e familiares dos trabalhadores acidentados. A este respeito, vale a pena acrescentar que entrevistamos a viva de uma das vtimas

dos acidentes fatais ocorridos em 1997 e constatamos que ela se encontra em um estado lastimvel. A empresa jamais preocupou-se em saber o que ocorreu com ela e com seu filho aps essa trgica perda. Estudamos tambm dois casos de trabalhadores que, aparentemente, reagiram bem aps presenciarem um acidente, mas foram afastados, posteriormente, com depresso, o que evidencia a necessidade de a empresa ficar atenta a todos aqueles que testemunharam acidentes graves, at mesmo os que demonstrarem, de imediato, no terem sido to afetados: "(Foi) um acidente que teve no alto forno 2 com o operador da p mecnica (...) Esse

camarada morreu. Por um minuto ou alguns segundos no acontecia com ns tambm. Porque teve trs exploses ao mesmo tempo e ns j ia passar com a locomotiva debaixo do forno, pra levar a panela de cromo para a aciaria. A, deu uma exploso e a p mecnica entortou toda. A, corremos e samos por trs do forno quando encontramos um rapaz cado num monte de areia, jogando areia no corpo. O corpo dele todo queimado, tava at saindo fumaa e ele jogando areia no corpo, jogando areia no corpo pra poder apagar a fumaa. Tava queimado e, a, ele foi e pediu: 'deixa eu morrer no s, porque'...e foram as ltimas palavras que ele falou: 'Deixa eu morrer no porque eu preciso tratar da minha famlia ainda'. E nisso esse colega meu - segundo ele, a partir desse momento que deu nele um trauma - ele comeou a tomar remdio. Porque ele abriu... ele abriu a boca pra chorar mesmo. Eu no, eu fiquei mais calmo, mas ele, diante do desespero, ficou em prantos." "Eu presenciei um operador que o dedo dele caiu e eu, inclusive, peguei o dedo dele, um pedacinho do dedo dele e coloquei num papel pra levar pro hospital... Na hora, ningum fazia nada, ficou todo mundo parado e alguma pessoa tinha que reagir, n? Eu, mesmo
analisado por Maria Rita Tenaglia nervoso, peguei aquilo e coloquei no pape!. .. mas, depois, noite, eu fiquei s pensando naquilo. Na hora, eu tive coragem, todo mundo ficou nervoso. Eu tambm fiquei, mas eu peguei. Depois que passou... eu fiquei muito impressionado no outro dia.(Depois para voltar ao trabalho) toda hora de pegar corrente, eu ficava com um medo danado." Um outro caso analisado por nossa equipe, deixa claro o impacto de um acidente fatal ocorrido com um colega, sobretudo, porque, o trabalhador em questo, fazia parte da CIPA e teve que enfrentar muita presso, durante as reunies, no sentido de atribuir a responsabilidade ao trabalhador acidentado. Ele afirma que esta foi mais uma tentativa de descaracterizar o acidente por parte da empresa, ao sugerir tratar-se de um ato inseguro e, portanto, culpa do acidentado: "Dia seis de outubro de 2000. Acho que o dia que eu no vou esquecer mais nunca na minha vida. uma linha de produo, e a linha final, a matria sai fina como uma folha de caderno, igual uma gil/ete, material de silcio. Qualquer coisa que tiver no solo, qualquer sujeirinha marca o material pelo fato dele ser muito fino. A, o R. chegou na sada, chegou perto do tcnico e este falou pra ele que estava marcando material: 'vai l e olha'. A, ele foi l em cima onde ficam os rolos pra olhar. E nisto tem aquela presso: 'vai sucatar o material, mais dois mil quilos para sucatar'. A, ele subiu l pra cima e foi encontrado no meio dos rolos, parece que ele tentou limpar o negcio com a linha rodando, com uma vassoura ou coisa assim, ele caiu e o rolo puxou ele. A, ele morreu esmagado. A, veio uma discusso muito forte na CIPA porque realmente se voc for olhar por um lado assim: por que ele subiu l? Tem uma linha rodando, at ento no se achava que era uma prtica. Agora, se ele subiu l porque o pessoal j tinha o costume de subir. Agora, por que o pessoal fazia isto? A, na discusso o pessoal alega que tem uma anlise de risco que fala que no podia subir. S que na prtica voc tem uma presso de tempo, tem um monte de
4 _ Caso

fatores, estava sucatando material. Ns fizemos mais de um ms de reunio da CIPA. Na ltima reunio foi onde, a gente j tinha falado que tava errado, que se o cara subiu porque o equipamento estava dando condio pro cara subir l. (...) Ento, a culpa da empresa. Se ele tem uma culpa, se vocs querem colocar uma culpa nele, eu no consigo admitir porque tem todos esses fatores (...) Ento, isto foi muito desgastante Se ficasse provado que a culpa da empresa (os) chefes todos iam ter que responder criminalmente pela morte do cara. Ento, a briga toda essa. Mais, uma estatstica, se voc colocar que o cara cometeu o ato inseguro uma coisa, agora se a empresa que t errada... Ento, a briga foi ferrenha." 4 - A poltica ineficaz de segurana - a busca de "culpados" e a desvalorizao da experincia dos trabalhadores Se observarmos as estatsticas anteriores, veremos que, entre 1993 e 1996, no foi registrado qualquer acidente fatal, o que pode sugerir maiores investimentos da empresa na preveno. No entanto, permanece a interrogao sobre o efeitos desses investimentos, diante dos 7 acidentes fatais ocorridos em 1997 e dos afastamentos por doenas que passaram a ocorrer, de forma crescente, a partir de 1993, tendo dois picos importantes em 1996 e 1997. Um primeiro ponto que nos ocorre mencionar aqui na busca de respostas para essas questes, refere-se provvel ineficcia desses investimentos em segurana e sade efetuados pela Acesita. Ou seja, ao que tudo indica, a empresa tem feito investimentos nessas reas, mas sua efetividade deve necessariamente ser posta em xeque, diante do aumento crescente de afastamentos por doenas profissionais e por acidentes de trabalho, sobretudo, aps 1996. Assim, parece que os esforos de preveno da empresa no tm dado os frutos desejados e, no que concerne ao tema central tratado neste artigo, as medidas de segurana adotadas tm sido pouco eficazes. Mas a melhor resposta a tais questes fomos encontrar no Inqurito Civil j citado. Os autores constatam, de incio, uma falha crucial no modelo de segurana adotado pela empresa: "os registros das situaes acidentognicas" no provocaram mudanas no sistema. Ou seja, eles constataram que "os acidentes leves foram analisados superficialmente e no foram considerados indcios de perturbaes mais srias no futuro." Vimos vrios exemplos disso, durante a realizao deste diagnstico. A empresa parecia no dar a devida importncia aos acidentes mais leves, esperando acontecer um acidente grave para tomar alguma providncia. Foram inmeros os depoimentos que nfirmaram esse descaso com os incidentes ou acidentes leves, sendo j sobejamente conhecido entre os esquisadores do assunto que, esses fenmenos tm que ser vistos como indcios de problemas mais graves no futuro. Ou seja, o especialista em segurana no trabalho tem que compreender que todo acidente tem uma histria e que no existem acontecimentos deste tipo que sejam sbitos ou espontneos. Eles so sempre antecedidos por indicios, conforme vimos em diversos depoimentos como este: "Antes d'eu me acidentar teve um camarada que tomou uma pancada na boca. Sempre acidentava um l. Mas no martelete, que deu azar mesmo foi s eu Ele pegou na minha cabea de uma forma, que at hoje eu t sentindo dor." Ou seja, ao negligenciar os pequenos acidentes, os quase acidentes, alm dos incidentes, a Acesita parece ter dificultado ainda mais o controle dos riscos. Na maioria das vezes, vimos que o acidente era apenas o ponto culminante de um processo de desgaste que j estava a caminho h bastante tempo, levando, inclusive, a acidentes menores, sem que fosse tomada qualquer providncia: "(O mdico) ia receitar umas vitaminas e eu ia ficar bom. S que no adiantava nada. Aquilo me dava fora uns dias e depois no adiantava nada. A, a situao foi complicando, complicando. A, teve um acidente l com a mquina e eu me queimei todo. E nesta poca, euj no estava fazendo coisa com coisa. (...)." "Em 1994, eu me acidentei. Antes desse acidente, eu j tinha me acidentado outras vezes. Eu tomei uma lombada no brao, e passei a sentir muita dor

no brao. Foi feita uma infiltrao no meu brao, com isso, a dor sumiu. Depois de um tempo, a dor voltou de novo Eu no estava conseguindo mais fazer o meu servio direito. Ento eles comearam a me perguntar o que estava acontecendo. Eu no tinha mais fora no braO, fazer o qu? Fizeram outra infiltrao, sumiu a dor. Sempre doia, mas eu estava trabalhando assim mesmo. Eu fiz vrios exames, vrios radiografias, e me deram o diagnstico de LER. Eu no agentava meu brao, doia demais, mas eu continuei trabalhando mesmo sentindo muita dor. Quando foi em 1994, a mangueira soltou l e a eu fiquei ruim mesmo. Eu acordei no hospital." A anlise elaborada pelos autores do Inqurito Civil, os levou a concluir que "o atual programa de segurana da Acesita muito mais voltado para identificar culpados pelos problemas do que para evidenciar os compromissos cognitivos, as micro-regulaes, as variabilidades do processo e os incidentes." Eles concluem, com toda razo, que "uma anlise superficial, leva elaborao de medidas preventivas banais". (p. 21) o presente diagnstico s veio confirmar essas concluses, pois foram inmeras as situaes de acidentes diante das quais a nica preocupao da empresa foi com a identificao dos "culpados": "(...) Eles nunca gostaram de emitir CAT, sempre eles queria punir era o funcionrio. Qualquer acidente que acontece dentro da empresa, nunca que eles v excesso de servio, nunca que eles v o lado errado da empresa. Sempre que acontecer um acidente eles acha que falha humana. Se um acidente grave, eles abrem o CAT, como acidente de trabalho, mas sempre tentando jogar as conseqncias pra cima da pessoa." interessante ver como, em muitos casos, o trabalhador acidentado tem uma noo exata de todos os fatores envolvidos no seu acidente, revelando-se muito mais capaz de compreender a somatria de causas constatada em toda anlise cuidadosa de um acidente. A empresa, ao contrrio, parece achar mais cmoda a concluso superficial e reducionista da culpa do trabalhador. Um exemplo ilustra bem essa busca de culpados e a pouca importncia atribuda pela empresa aos sinais de desgaste apresentados pelos trabalhadores: "Quando eu tava trabalhando na semana francesa, eu mudei o estado de nervo. Eu consultei o Dr. A. e ele falou: 'C., voc t com comeo de depresso'. Ele me receitou Rivotril e eu passei a tomar (...) Eu trabalhava na linha de produo. O meu gerente sempre caando produo. S que um dia eu num tinha dormido e a j passou pra 12 horas e eu piorei mais ainda. A, ns tinha que cortar 30 toneladas e a gente num tinha cortado nem 5 toneladas ej era uma hora da tarde. J tinha passado a hora de almoar, eu tava preocupado com aquele trem. O que aconteceu? Eu fui e agarrei minha mo no rolo l. O rolo comeu minha mo todinha l. Depois eles fizeram uma reunio l e eles considerou o acidente como se fosse culpa foi minha. Por isso que eu fiquei mais desesperado. (Falou) que foi culpa minha, que eu vacilei l, no sei o qu... Mas, na verdade, no foi vacilo meu (...)E sempre a gente faz reunio relmpago e fala como que o kanban t. Eu falei: 'oh, eu tou meio amarelo porque psicologicamente eu no tou bem, no.' Falei que eu tava no amarelo porque tava tomando Rivotril, aquele negcio todo ... No sei o que aconteceu, no. S sei que deu um escuro nas minhas vista, l e quando assustei, eu tava com a mo

agarrada. Eu lembro que eu puxei minha mo, o rolo acabou de comer a luva e eu vi minha mo, ela tava parecendo um sapo, sabe?

Eu at desmaiei!" Esse trabalhador relatou que o tratamento dado ao seu caso foi
sempre no sentido de atribuir a ele toda a responsabilidade pelo acidente. Mesmo quando sentiu coragem de apontar um dos problemas cruciais do seu setor - a forma de atuao da gerncia - ao invs de conseguir uma apurao cuidadosa dos fatos, passou a ser vtima de todo tipo de retaliao: "No outro dia, eles me chamaram l pra participar da reunio pra falar como que foi. A, tava uma mesa redonda:

tinha diretor de sindicato, tinha tcnico de segurana da Acesita, tinha um monte de gente. Mas no final das conta quem ficou como ruim, foi eu. Mas s que o seguinte: l na rea tinha um problema de presso de gerente, sabe? S que todo mundo tava com medo de falar. Eu falei: 't na hora d'eu falar, d'eu soltar os bicho aqui. Eles to me culpando aqui, mas num to sabendo o que t acontecendo, l'. O G. perguntou: 'o que voc sentiu psicologicamente?' Eu falei: 'psicologicamente, eu senti o seguinte: meu gerente esse aqui. Ele pressionava a gente demais pra trabalhar, preocupava com produo. Ele chegava e a primeira coisa que ele olhava era se a gente tinha produzido o tanto que ele tava querendo e se num produziu, ele marcava reunio pra ver o que tava acontecendo e eu num tava me sentindo bem. Falei aquele trem todo e todo mundo foi contra mim: 'mas voc num pode falar isso, no.' Eu falei: 'eu tou falando, sim, porque na rea o que t acontecendo isso. Hoje, o que t acontecendo na usina isso: eles to preocupado com produo e esquecendo do ser humano.' Depois disso a, foi aquela polmica na rea, eles queria crucificar eu. Passou eu pra trabalhar na semana inglesa. O chefe falou comigo: 'a partir de amanh, voc vai participar das reunies l dentro com a gente, l dentro da sala do chefe.' Eu fui participar das reunies e eles s me cutucando. No tem cabea que genta isso, no, n?"
No caso desse trabalhador, a tentativa de culpabiliz-Io foi de tal forma evidente, que seu estado, que j era depressivo, antes mesmo do acidente, foi se agravando cada vez mais. Percebemos, aqui, algo que repetiu-se algumas vezes nos depoimentos: alm de descaracterizar o acidente e retirar sua responsabilidade em relao s condies inseguras impostas aos empregados, a empresa passava a sugerir que o ocorrido foi proposital, ou seja, que tratava-se de uma teniativa de autoextermnio. Neste caso, a presso foi to grande que o quadro depressivo do trabalhador agravou-se e ele chegou a ser internado e at mesmo a pensar em suicdio. Ou seja, ao que parece, a empresa foi bem sucedida em seu intento:

"Teve um dia, que eu fui trabalhar de 8 s 17:30 e fui participar de uma reunio com gerente e a, eles falaram: 'o C. vacilou e enfiou a mo no rolo.' Eu falei: 'enfiou a mo no rolo, no.' Eles estavam colocando eu tipo um suicida, sabe? Quem enfia a mo no rolo suicida. Eu num sou suicida, no. Foi um acidente. O que aconteceu comigo podia acontecer com qualquer um. S6 que eles num aceitavam O ruim era eu. A, teve um dia l que veio uma psicloga de Belo Horizonte e eles falaram: 'oh, C. tem uma reunio pra voc l no escritrio central'. A, tinha umas 50 pessoas na sala. Voc acredita que eu j tava com minha cabea to ruim e aquele negcio todo, sabe? O chefe do GPA fez questo de abrir a porta l e no meio de 50 pessoas ele falou: ' aquele ali, oh'. E apontou eu. 'Aquele ali que deu problema com ele l e ele enfiou a mo no rolo.' Eu falei: 'enfiou a mo no rolo, no.' A, eu passei mal,

desmaiei e fiquei 20 dias no hospital internado com depresso. E tou (com depresso) at hoje. Porque eu senti que eles me pressionaram muito, me culpou de um acidente que no foi culpa minha. Foi onde eu ca, onde eu touhoje: eu num durmo se no tomar remdio, j tive poca que eu andava assim e num sabia nem aonde que eu tava. Eu fiquei numa sala escura, isolado numa sala do hospital, igual bicho. At em suicidar eu pensei. Nem visita da minha famlia, num podia receber de to ruim que eu tava No Inqurito Civil
acima referido, os autores observam que a empresa no tem levado em conta, nem nas suas anlises dos acidentes, nem na elaborao de medidas preventivas, aspectos que envolvem situaes potencialmente perigosas, tais como: "inovaes tecnolgicas e organizacionais, transferncia de tecnologia, mudanas de procedimentos e de processos, corridas por aumento de produtividade". Eles constatam tambm que os programas de segurana adotados por ela "no revalorizam a intuio, nem a experincia dos trabalhadores." (p. 21) Ns tambm identificamos esse problema, sendo que diversos trabalhadores afastados disseram que a sua percepo sobre os riscos no era levada em conta pela empresa: "O perigo que a gente trabalha l ficar sozinho, porque se acontecer qualquer acidente, no tem ningum pra te socorrer. Eu j cheguei a trabalhar uma semana sozinho, numa escurido. Cansei de falar pra eles pra iluminar o ptio. E a gente trabalha noite. E as instalaes correm o risco de incndio porque l muito quente e se cair alguma coisa dentro aquilo pode incendiar. J aconteceu exploso l. A gente levanta muito peso tambm." "J vi um companheiro morrer prensado e outras coisas piores, tambm. Colega morrer por exploso, l dentro. E no foi por falta de aviso das condies de trabalho." "E no adianta ver falhas no servio e falar, porque ningum presta ateno." "Esse martelete, a gente sempre pedia o pessoal pra colocar um engate na corrente. A, eles falaram que ia fazer, ia fazer, ia fazer, e nunca fazia." 5 - A conscincia do risco e a expectativa do acidente J bastante conhecido o risco presente no trabalho da siderurgia e isto no escapa aos trabalhadores do setor. Assim, foi muito comum ouvi-los dizer que, ao sarem para trabalhar, jamais tinham certeza de que iriam retornar ilesos para casa. O sentimento de insegurana era onipresente, revelando a conscincia que tinham do perigo ao qual estavam expostos, o que s refora a necessidade de medidas mais adequadas de preveno: "Na usina no tem rea que no de risco. Depois que fechou aquele porto ali... caminho cheio de escria,

caindo sucata... Qualquer lugar que voc entrar ali na usina perigoso."
Outros depoimentos so ainda mais elucidativos e reveladores desse sentimento onipresente de perigo, sendo que vrios trabalhadores j passaram por situaes que colocaram em risco sua integridade fsica. No difcil entender que o nervosismo acarretado pela exposio constante a tais situaes, tambm contribuiu para o processo de adoecimento desses indivduos:

"J aconteceu demais (de) cabo l arrebentar e cair em cima da gente... Duas vezes quase fui esmagado l dentro. Uma vez eu tava construindo a panela e o ( ..) acionou l para panela baixar e a panela no parou no. Continuou descendo e foi baixando, baixando e eu debaixo da panela. At hoje eu tenho trauma disso (...) eu

choro, torno a chorar ...(Outra vez) a panela tava toda suja de escria. Eles apoiou a tampa na panela e eu tava em p assim e a escria quebrou e caiu um bolo desse tamanho assim, do meu lado. Se batesse na cabea, tinha matado. Duas vez aconteceu e at hoje isso num sai da cabe. Eu sempre fazendo aquelas coisa, mas com medo, com medo. (...) Era tudo perigoso, demais da conta. Eu at hoje tenho trauma. ( ..) Todo mundo l na aciaria fala isso: 'ns entramos, mas no sabemos se saimos. '" ., "Eu fiquei to impressionado quando sa da Acesita, eu mexia nesse controle remoto, e ele perigoso, perigosssimo! A gente tinha de pegar bobina de at 10 toneladas, levantara bobina... s vezes, tinha hora que eu tava to impressionado j, com medo de acidentar (".)Um segundo que eu errasse ali, conforme o erro, podia jogar numa pessoa, numa carreta, num equipamento. Tinha dia que eu pensava: 'e se a gente esquecer uma bobina daquela e o controle prensar a gente l? Vamos supor, t mandado pra l e manda pro lado contrrio?' J aconteceu isso comigo, tirar o corpo fora, entendeu? At morrer mesmo eu j pensei sim. Eu sempre falava com minha esposa que eu num tava gostando do lugar que eu tava trabalhando. Tava nervoso demais!"
O nexo causal entre o acidente, o adoecimento e o trabalho Um aspecto importante que esses trabalhadores tm conscincia de que seus problemas de sade foram adquiridos na empresa, isto , para eles, no h dvida quanto ao nexo causal entre sua doena e o trabalho: "Quando eu entrei para a companhia no tinha doena nenhuma. E, agora, no consigo ficar de p e nem sentado muito tempo. No consigo dormir bem, no consigo comer direito. Eu tomo muito caf. E fico mais nervoso. Minha vida um problema." Vale a pena repetir aqui um pequeno trecho de um depoimento j citado, uma vez que ele bastante revelador de que o acidente sofrido pelo trabalhador foi conseqncia' de uma somatria de fatores especficos da empresa em questo Ou seja, no d, por exemplo, para atribuir esse acidente apenas ao turno noturno e de revezamento, uma vez que ele j havia exercido outra atividade com a mesma organizao do horrio. Na verdade, trata-se de uma somatria perversa de turno, jornada demasiadamente extensa (de 12 horas) 5 e presso gerencial, como bem percebe o prprio acidentado: "(..)0 que aconteceu? Eu fui e agarrei minha mo no rolo l. O rolo comeu minha mo todinha l. (...)isso (a depresso) comeou foi depois das 12 horas. Na semana francesa, eu j tava sentindo mal porque eu num dormia, mas quando entrou as 12 horas que eu piorei. Fiquei 8 anos l. Eu chegava pra trabalhar l, j tava nervoso, num tinha dormido nada. Sempre trabalhei em turno, porque eu trabalhava em padaria. s vezes, tinha que revezar de noite, esse negcio todo .. Mas eu num tinha esse problema, no. Fui ocasionar esse problema quando eu entrei l (na Acesita) porque a presso l muita, Era presso demais da chefia." Fica patente, ao analisar os depoimentos, um aspecto contraditrio presente nas anlises de acidentes feitas pela empresa e que foi tambm apontado no Inqurito Civil Pblico j citado: ao mesmo tempo em que ela conclui que o acidente foi de
5 _ Essa

jomada de 12 horas, demasiadamente extensa, foi estabelecida, de forma gradativa, a partir de 1998, mas, recentemente, foi reduzida em decorrncia da reao dos trabalhadores que sentiram seus efeitos nocivos.

total responsabilidade do acidentado, acaba adotando, aps o mesmo, uma srie

de medidas de segurana relativas ao equipamento e ao ambiente de trabalho em geral. Fica ento uma dvida: se o erro foi do acidentado, ento porque adotar novas estratgias de preveno? Porque intervir nas condies de trabalho? No estaria, dessa forma, a empresa admitindo que, pelo menos uma parcela da responsabilidade sua? Os trabalhadores percebem essa contradio e apontaram-na diversas vezes em seus depoimentos: "Depois deste acidente todas as entradas de rolos foi cercada, voc s entra l se voc parar a linha. A discusso era a seguinte: se foram feitas todas estas modificaes porque alguma coisa estava errado, no era s o cara que estava errado." "Porque l na companhia assim: eles tomam a precauo, tomam a deciso de colocar proteo depois que acontece. Igual no meu caso: depois que aconteceu comigo, colocou tanta barreira l ... Hoje, o equipamento l t seguro, depois que aconteceu comigo." Concluso A anlise das condies de trabalho na Acesita, assim como o resgate da histria de diversos acidentes ocorridos nesta empresa, revelam que, muitos afastamentos foram decorrentes dos perigos a que seus empregados esto expostos. Mesmo se admitirmos que a siderurgia um sistema complexo que envolve riscos considerados por alguns como incontornveis, no podemos deixar de ressaltar os problemas presentes na poltica de preveno adotada pela empresa. Alm disso, a ausncia de um acompanhamento psicolgico do trabalhador acidentado e dos que presenciaram os acidentes, tem contribuido para agravar ainda mais o problema. Sobre a questo da preveno, Michel L10ry (1999) abordou com pertinncia alguns aspectos que devem estar sempre presentes. O primeiro deles so os sinais precursores dos acidentes, isto , os acontecimentos que sempre os antecedem e que poderiam ter sido entendidos como sinais de alerta. De acordo com ele, "existem certos elementos patognicos nas instituies suscetveis de degenerar em situaes pr-acidentais ou acidentais." (p. 311) Ou seja, uma anlise da segurana adequada "consiste em identificar e reduzir esses fatores de riscos: sobrecarga de trabalho, contradies entre produtividade e segurana, falta de meios tcnicos e/ou efetivos, ausncia de regulao dos desvios entre segurana prescrita e prticas reais, falta de cooperao e de comunicao, etc." (id., p. 311). Vimos que vrios desses problemas existem na Acesita, mas so sistematicamente ignorados, no servindo como alerta, nem sendo incorporados sua poltica de segurana. Ao contrrio, ficou claro que existe uma poltica sistematicamente voltada para minimizar ou mesmo ignorar esses dados, alm de negligenciar os incidentes que deveriam servir de alerta. Em segundo lugar, esto o que LIory (id.) chama de "zonas problemticas", isto , os problemas que ficam muito tempo sem serem percebidos e que acabam por constituir em erros latentes, isto , aqueles que so cometidos, preferencialmente, . pelos que esto distantes da interface do controle direto, tanto no tempo quanto no espao: os planejadores, os que decidem nos altos escales da empresa, os operrios que constrem os sistemas, os diretores e o pessoal da manuteno. So os erros cujas conseqncias nefastas podem ficar durante longo tempo sem serem reconhecidas no sistema. Normalmente, diz o autor, as anlises de risco e as pesquisas sobre causas de acidentes fecham os olhos para os erros latentes e se concentram nos erros ativos, isto , naqueles que so cometidos pelos executores, aparecendo na primeira linha e cujos efeitos so quase imediatos. Assim, LIory(id.) criticou o que chama de "paradigma dominante da segurana", considerado por ele repleto de lacunas e que consiste em 3 aspectos principais: na atribuio das causas dos acidentes ao "erro humano"; na atribuio desses erros, exclusivamente, aos operadores, isto , aqueles que se encontram na extremidade inferior da hierarquia, desconsiderando que eles so os herdeiros dos defeitos do sistema gerados por uma m concepo, uma m aplicao, uma manuteno defeituosa e ms decises tomadas pela direo;

no aumento de regras e de procedimentos no trabalho como fundamento da segurana e da preveno de riscos. Sobre o acidente de Three Mile Island, por exemplo, L10ry (id.) afirmou que ele ainda tem muito a nos ensinar. Ao analis-lo o autor percebeu alguns problemas fundamentais: a voz dos operadores foi ignorada; havia uma grande distncia entre a gerncia e os operadores; a gerncia tinha uma abordagem tecnicista que negava a dos operadores e existiam srios importncia do fator humano; havia pouca preocupao com a formao problemas de concepo. Ele chama nossa ateno para fato de que todas essas causas so completamente independentes dos operadores. Elas dependem, sobretudo, das escolhas feitas pela direo. Outro aspecto fundamental abordado por esse autor, diz respeito distncia entre a segurana prescrita pela gerncia e a segurana praticada no cotidiano pelos operadores. Ele conclui a partir da constatao dessa distncia, que no possvel prescrever motivao, confiana e outros aspectos cruciais para a preveno e que so da ordem da organizao real de trabalho. Segundo ele, no se prescreve jamais os gestos espontneos. Em resumo, L10ry prope um trabalho de preveno que seja baseado no estudo dos incidentes, dos acidentes e, sobretudo, na compreenso das disfunes, fazendo com que estas sejam identificadas, analisadas e levadas ao conhecimento dos niveis de deciso. Ele chama de "condies psicolgicas da segurana", "o clima de confiana, a autenticidade da palavra, fluidez e densidade da comunicao (...) ausncia de medo, dominio dos ritmos de trabalho, mobilizao subjetiva." (id. pp. 314-315) O autor considera fundamental tambm que se leve em conta o choque psicossocial provocado pelos acidentes, isto , seus impactos nos campos psicolgico e social, dizendo que no h uma relao direta entre os distL!fbios psicossociais e a gravidade do acidente ou incidente avaliada de forma objetiva pelos especialistas: "A vivncia subjetiva dos atores pode ser intensa nas situaes de incidentes de grande incerteza." (id. ib. p. 308). Em conferncia realizada no Brasil, em 1999, Anick L10ryanalisou as perturbaes das relaes interpessoais, a vivncia da ruptura e a desorientao temporal que atingem as equipes vitimas de um acidente6 Segundo ela, preciso considerar tambm na anlise psicossocial dos acidentes, as "vtimas secundrias", isto , aquelas que no foram diretamente afetadas, mas que sofrem suas conseqncias: os colegas do acidentado, a famlia e, em certos casos, a sociedade em geral. Considera igualmente necessria a anlise dos efeitos psicolgicos dos acidentes ao lado dos seus efeitos fsicos. Os primeiros, geralmente se manifestam atravs das neuroses traumticas e de sinais desestabilizadores no cotidiano de trabalho, tais como: emergncia do medo e de desconfianas; desestabilizao dos coletivos de trabalho; retorno s estratgias individuais de defesas; surgimento de uma dinmica de acusaes; revelao de disfunes organizacionais. Sobre a forma de lidar com esses problemas, ela prope: a criao de mecanismos que possibilitem ao grupo compreender sua experincia, j que o acidente uma ruptura cujo reconhecimento fundamental para a sade mental; a tentativa de romper com o silncio que se instala com freqncia pois, segundo ela, "no h nada mais mortal numa crise do que o som do silncio"; e, finalmente, a tentativa de contextualizar o acidente no tempo e no espao. Conferncia no Seminrio sobre Segurana no Trabalho realizado no Rio de Janeiro, em 1999
e organizado pela MultiMais Editorial.

Mas ela chama tambm nossa ateno pra o fato de que no se trata de um tratamento psicoterpico e sim de uma mediao atravs do trabalho e do coletivo deirabalhadores. Alm disso,.enfatiza a necessidade de se compreender o melhor possvel as causas do acidente e de reconhecer as dificuldades reveladas por ele, a fim de restabelecer os coletivos de trabalho. E tudo isso deve ser feito, sem se perder de vista os sinais precursores de um nov acidente. Finalmente, gostaramos de explicitar nossa inteno ao divulgar parte dos resultados deste diagnstico

realizado pela nossa equipe: o que nos move o de~ejo de contribuir para o avano das reflexes no campo da segurana do trabalho e, sobretudo,. para a compreenso dos impactos psicossociais dos acidentes ainda to mal ,conhecidos at 'mesmo pelos prprios psiclogos. Se conseguirms aperfeioar nossas prticas nesse campo, talvez possamos evitar dores e -sofrimentos desnecessrios. Os efeitos devastadores dos acidentes ocorridos na Acesita nos impem a tarefa de refletir sobre suas verdadeiras causas e de pensar em medidas de segurana mais adequadas. Eles nos obrigam, sobretudo, a adotar uma perspectiva mais ciente da complexidade dos J problemas, ao invs daquela que se volta exclusivamente para a busca da explicao fcil, reducionista e, acima de tudo, injusta do "erro humano." Bibliografia LIMA & ASSUNO (2000) Anlise dos acidentes - Cia de Aos Especiais Itabira - Inqurito Civil Pblico. Liory, M. (1999) - Os acidentes industriais - o custo do silncio Rio de Janeiro. MultiMais Editorial. SAMPAIO, M. R (2000) O processo de qualificao real e o perfil de acidentabilidade entre trabalhadores efetivos e terceirizados: o caso dos pedreiros refrataristas de uma indstria de ao. Dissertao apresentada ao Mestrado do Departamento de Engenharia de Produo da UFMG .
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